Procesele patologice care apar în organism pot duce la acumularea de lichid. Gardul și studiul ei au mare importanțăîn stadiul diagnosticului. Scopul aici este de a determina dacă materialul extras este un exudat sau un transudat. Rezultatele acestei analize ne permit să identificăm natura bolii și să alegem tacticile de tratament potrivite.
Definiție
Exudat- un lichid, a cărui origine este asociată cu procese inflamatorii în curs.
transudat- un revărsat format din cauze care nu au legătură cu inflamația.
Comparaţie
Astfel, prin determinarea tipului de lichid se pot trage concluzii importante. La urma urmei, dacă punctate (material extras din corp) este un exudat, atunci apare inflamația. Acest proces este însoțit, de exemplu, de reumatism sau tuberculoză. Transudatul indică, de asemenea, o încălcare a circulației sângelui, probleme cu metabolismul și alte anomalii. Inflamația este exclusă aici. Acest fluid se adună în cavități și țesuturi, de exemplu, insuficiența cardiacă și anumite boli hepatice.
Trebuie spus că diferența dintre exudat și transudat nu este întotdeauna prezentă în aparență. Ambele pot fi transparente și au o nuanță gălbuie. Cu toate acestea, exudatul are adesea o culoare diferită și este, de asemenea, tulbure. Există destul de multe variante ale acestui lichid. Varietatea seroasă este deosebit de apropiată în caracteristicile sale de transudat. Alte mostre sunt mai specifice. De exemplu, exudatul purulent este vâscos și verzui, hemoragic - cu o tentă roșie din cauza numărului mare de celule roșii din sânge, chilos - conține grăsime și, atunci când este evaluat vizual, seamănă cu laptele.
Când se compară densitatea exsudatului și a transudatului, parametrii săi inferiori sunt notați în punctate de al doilea tip. Principalul criteriu distinctiv este conținutul de proteine din lichide. De regulă, exudatul este foarte saturat cu acesta, iar cantitatea acestei substanțe în transudat este mică. Testul Rivalta ajută la obținerea de informații cu privire la componenta proteică. Picături de material de testat sunt adăugate în recipientul cu compoziția acetică. Dacă, căzând, se transformă într-un nor tulbure, atunci există un exudat. Fluidul biologic de al doilea tip nu dă o astfel de reacție.
Determinarea proprietăților fizico-chimice
Determinarea proprietăților fizico-chimice ale efuziunii pleurale începe cu o evaluare a aspectului materialului obținut și determinarea culorii, transparenței, consistenței și mirosului acestuia. În funcție de aceste semne, se pot distinge mai multe varietăți de revărsat pleural:
Transudat - revărsare neinflamatoare în cavitatea pleurală, rezultată din creșterea presiunii hidrostatice (insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă sau biventriculară) sau scăderea presiunii coloidoosmotice a plasmei sanguine (sindrom nefrotic cu glomerulonefrită, amiloidoză renală și nefroză lipoidă). , cu ciroză hepatică cu o încălcare a funcțiilor proteine-sintetice etc.). În aparență, transudatul este un lichid limpede gălbui, inodor.
Exudate - revărsare pleurală de origine inflamatorie (geneza infecțioasă și neinfecțioasă). Toate exsudatele se caracterizează printr-un conținut ridicat de proteine, în special fibrinogen, și o densitate relativă ridicată. Aspectul exudatului depinde de natura procesului inflamator din pleura, de compoziția celulară a lichidului pleural și de alți factori.
Există mai multe tipuri principale de exsudate:
Exudatul seros este un lichid limpede gălbui, inodor, la aspect care amintește foarte mult de transudatul. La pacienții cu revărsări pleurale de diverse etiologii, exudatul seros apare în 70% din cazuri (N.S. Tyukhtin). Cele mai frecvente cauze ale exudatului seros sunt tuberculoza, pneumonia și tumorile.
Exudat purulent - tulbure (datorită abundenței leucocitelor), de culoare gălbui-verzui sau cenușiu-alb, consistență groasă, cremoasă, de obicei inodoră. Exudatul purulent este de obicei detectat în pleurezia cauzată de flora bacteriană. cu cangrenă sau abces pulmonar, complicat de revărsat pleural putrefactiv, acesta din urmă capătă un miros fetid neplăcut, care se datorează descompunerii proteinelor sub acțiunea bacteriilor anaerobe.
exudat hemoragic. În funcție de amestecul de sânge și de durata șederii acestuia în cavitatea pleurală, are o culoare sângeroasă de intensitate variabilă - de la roz transparent la roșu închis și maro, lichid tulbure și conține un amestec semnificativ de eritrocite alterate și nemodificate. Odată cu hemoliza lor, exudatul capătă un aspect deosebit de lac. Exudatul hemoragic se observă mai des cu revărsări pleurale asociate cu un proces tumoral la nivelul pleurei și plămânilor (tumoare pleurală primară - mezoteliom, metastaze tumorale la pleureză), cu pleurezie traumatică și tuberculoză. Mai rar, diferite variante de revărsat hemoragic, inclusiv sero-hemoragic, sunt detectate în pneumonie și alte boli.
Exsudatele chile și asemănătoare chilelor sunt un lichid tulbure, albicios, care seamănă cu laptele, datorită conținutului ridicat de grăsimi. Exsudatele chilose se formează atunci când scurgerea limfei prin ductul limfatic toracic este obstrucționată din cauza compresiei de către o tumoare, ganglioni limfatici măriți sau când ductul este rupt (traumatism, tumoră). Exsudatele asemănătoare chilusului conțin, de asemenea, o cantitate mare de grăsime, dar nu datorită amestecului de limfă (chil), ci datorită degradarii abundente a celulelor care suferă degenerare grasă, care se observă mai des cu inflamație cronică membrane seroase.
Exsudatele de colesterol sunt un lichid gros cu o nuanță gălbuie închisă sau maronie și se găsesc de obicei în efuziunile cronice enchistate vechi de câțiva ani.
Transudatele și exsudatele seroase sunt transparente, au o culoare caracteristică ușor gălbuie. Exsudatele purulente, hemoragice, chiloase, asemănătoare chilelor și colesterolului sunt în cele mai multe cazuri tulbure și diferă ca culoare de transudatele și exsudatele seroase.
Tabelul 6.2 prezintă câteva dintre caracteristicile diagnostice importante care pot fi identificate prin examinarea macroscopică a conținutului pleural.
masa 2 .
Valoarea diagnostică a unor semne macroscopice de revărsat pleural
|
semne |
Valoarea diagnostica |
|
Sânge în revărsatul pleural |
Pleurezie tumorală (aproximativ 44%) Pleurezie posttraumatică Pleurezie tuberculoasă Pleurezie parapneumonică etc. |
|
efuziune albă |
Revărsat chilos Revărsat chilos Revărsare de colesterol |
|
Culoarea sirop de ciocolata |
Abces hepatic amibian cu ruptură în cavitatea pleurală |
|
Culoare neagră |
Efuziune în aspergiloză |
|
Revărsare gălbuie-verzuie |
Pleurezie în artrita reumatoidă |
|
Empiem pleural |
|
|
Miros putred |
empiem pleural (agenti patogeni anaerobi) |
|
Revărsare cu vâscozitate foarte mare |
mezoteliom |
|
miros de amoniac |
Revărsat uremic |
Studiul de laborator al proprietăților fizico-chimice ale efuziunilor pleurale în majoritatea cazurilor face posibilă diferențierea transudatului și exsudatului.
Densitate relativa transudatele variază de la 1,002 la 1,015, iar exsudatele - peste 1,018.
Proteină. Transudatele conțin nu mai mult de 5-25 g / l de proteine, exsudatele - de la 30 g / l sau mai mult. Exsudatele purulente (până la 70 g/l) se disting printr-o concentrație deosebit de mare de proteine. Raportul dintre proteina revărsată pleurală și proteina serică este adesea determinat. (proteinăcoeficient). Transudatele se caracterizează printr-un coeficient proteic relativ scăzut (sub 0,5). Exudatele au un raport mai mare (>0,5).
Testul Rivalta folosit pentru a distinge aproximativ exsudatele de transudate. Se bazează pe faptul că atunci când la o soluție de acid acetic se adaugă o picătură de exudat cu o concentrație relativ mare de proteine, acesta devine tulbure (Fig. 32). Apa distilata se toarna intr-un cilindru de 100 ml si se aciduleaza cu 2-3 picaturi de apa rece ca gheata. acid acetic. Lichidul de testare este apoi adăugat prin picurare în cilindru. Dacă în același timp apare o turbiditate particulară a soluției sub forma unui nor alb care coboară la fundul cilindrului (Fig. 32, a), eșantionul este considerat pozitiv care este tipic pentru exudat. Dacă căderea scade rapid și se dizolvă complet (Fig. 32, b), proba este considerată ca negativ(transudat).
Orez. 32. Pozitiv (a) și negativ (b) Testul Rivalta.
Glucoză. Determinarea glucozei în revărsatul pleural se realizează simultan cu studiul concentrației de glucoză în sânge. O scădere a raportului dintre nivelurile de glucoză din lichidul pleural și din sânge sub 0,5 este caracteristică exsudatelor, ceea ce indică adesea o blocare a transferului de glucoză în revărsatul pleural. În plus, în focarul inflamației, sub influența leucocitelor și bacteriilor polimorfonucleare, este activat metabolismul anaerob al glucozei, care este însoțit de o scădere a concentrației de glucoză în cavitatea pleurala, formarea acidului lactic și a dioxidului de carbon. O scădere a glucozei sub 3,3 mmol / l apare în tuberculoză, artrita reumatoidă, tumori maligne, pneumonie (revărsat parapneumonic), ruptura esofagului, precum și în stadiile incipiente ale pleureziei lupice acute. Cea mai pronunțată scădere a concentrației de glucoză se observă odată cu dezvoltarea pleureziei purulente (empiem pleural).
scăderea pH-ului lichidul pleural sub 7,3 este detectat în aceleași condiții patologice. Valoarea pH-ului revărsat pleural se corelează de obicei bine cu nivelurile scăzute de glucoză. Scăderea pH-ului lichidului pleural în pleurezia purulent-inflamatoare și neinfecțioasă se datorează unei creșteri a metabolismului glucozei anaerobe, care are ca rezultat creșterea conținutului de acid lactic și CO 2 și se dezvoltă acidoză.
Activitatea lactat dehidrogenazei (LDH). permite aproximativ de a izola intensitatea procesului inflamator din pleura. Exsudatele, în general, se caracterizează printr-un nivel ridicat de LDH (mai mult de 1,6 mmol / l x h, iar pentru transudate - scăzut (mai puțin de 1,6 mmol / l x h). Uneori așa-numitele coeficientul enzimatic - raportul dintre conținutul de LDH din efuziune și LDH din serul sanguin, care în exsudate depășește 0,6, iar în transudate - mai puțin de 0,6.
Astfel, determinarea proprietăților fizico-chimice ale revărsării pleurale în majoritatea cazurilor (deși nu întotdeauna) face posibilă diferența dintre transudat și exsudat, ale căror diferențe cele mai caracteristice sunt prezentate în Tabelul 6.3.
Tine minte: Pentru transudatele densitate relativă scăzută (1,002-1,015), conținut scăzut de proteine (până la 25 g/l), activitate LDH scăzută (3,3 g/l), test Rivalta negativ, scădere a proteinei (
Exudatele se caracterizează prin valori mai mari ale densității relative (> 1,018) și conținutului de proteine (30 g/l și peste), activitate ridicată a LDH (> 1,6 mmol/l x h), o scădere a concentrației de glucoză (0,5) și coeficienții enzimatici (> 0,6).
Trebuie adăugat că un nivel ridicat de amilază în lichidul pleural este caracteristic efuziunilor cauzate de boli ale pancreasului - acute sau exacerbarea pancreatitei cronice. În plus, o creștere a amilazei în lichidul pleural are loc cu rupturi ale esofagului și (foarte rar) cu adenocarcinomul pulmonar. În mod caracteristic, în aceste cazuri, nivelul amilazei în revărsatul pleural este mai mare decât în serul sanguin.
Studii imunologice conținutul pleural face posibilă detectarea agentului cauzal al bolii și/sau a anticorpilor la aceasta. În acest scop, de regulă, se utilizează imunotestul enzimatic cu o mare informație și reacția în lanț a polimerazei (PCR).
Tabelul 3
Principalele diferențe dintre transudat și exsudat
|
Indicatori |
transudat |
Exudat |
|
Densitate relativa pH-ul efuziunii |
||
|
„Protein ratio” - raport: proteina de efuziune/proteina serică |
||
|
Testul Rivalta |
negativ |
Pozitiv |
|
fibrinogen |
Prezent |
Absent |
|
Sediment |
Densitatea relativă a fluidelor din cavitate este determinată cu ajutorul unui urometru. Transudatele au o densitate relativă mai mică decât exsudatele. Densitatea relativă a transudaților variază de la 1005 la 1015; densitatea relativă a exsudatelor este de obicei mai mare decât 1018.
Conținutul de proteine și determinarea acestuia se efectuează prin aceleași metode ca în urină sau în mod similar cu determinarea proteinei în serul sanguin folosind un refractometru; Exprimați rezultatele în grame pe litru.
Transudatele conțin 5-25 g/l de proteine, iar exsudatele conțin mai mult de 30 g/l. Calitatea proteinelor este, de asemenea, importantă. Deci, raportul dintre albumine și globuline în transudate și exsudate este diferit: în transudate, indicele albumină-globuline este de 2,5-4,0; în exsudate este de 0,5-2,0.
Pentru un studiu mai detaliat al fracțiilor proteice se folosește metoda electroforezei.
Metoda unificată pentru cuantificarea proteinelor
Principiul metodei se bazează pe faptul că acid salicilic determină denaturarea proteinelor (încețoșarea). Intensitatea ceață este proporțională cu concentrația de proteine.
Echipament special: colorimetru fotoelectric.
Progresul cercetării
Datorită conținutului ridicat de proteine în transudate și exsudate, acestea sunt diluate cu soluție de clorură de sodiu 0,9% înainte de studiu. Gradul de diluție este stabilit aproximativ prin reacția cu acidul sulfosalicilic. După aceea, se prepară diluția principală a fluidelor de efuziune 1: 100, pentru care se adaugă 9,9 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% la 0,1 ml de exudat sau transudat. Dacă este necesar (conținut ridicat de proteine), gradul de diluție poate fi crescut.
În eprubetă se adaugă 1,25 ml de lichid diluat și 3,75 ml de soluție 3% de acid sulfosalicilic, conținutul este amestecat. După 5 minute, se efectuează fotometria la o lungime de undă de 590-650 nm (filtru de lumină portocalie sau roșie) într-o cuvă cu o lungime a drumului optic de 0,5 cm față de o probă martor, în care se adaugă 3,75 ml soluție de clorură de sodiu 0,9% în loc de acid sulfosalicilic .
Calculul se face conform programului de calibrare, tinand cont de dilutia probei. Pentru reprezentare grafică, diluțiile sunt preparate din soluția standard de albumină și procesate ca probe experimentale.
Notă
Dependența liniară a curbei de calibrare este menținută până la o concentrație de proteine de 1000 mg/ml.
Exudatele conțin de la 30 la 80 g/l de proteine, în timp ce transudatele conțin 5-25 g/l.
Testul Rivalta a fost propus și pentru diferențierea transudaților și exsudaților.
Principiul metodei
Transudatele conțin seromucină (un compus de natură globulină), care dă un test pozitiv (denaturare) cu o soluție slabă de acid acetic.
Progresul definirii
În cilindru se toarnă 100-150 ml apă distilată, se acidulează cu 2-3 picături de acid acetic glacial, iar lichidul de testare se adaugă prin picurare. O picătură de exsudat care cade formează o turbiditate sub forma unui nor alb care coboară pe fundul vasului. O picătură de transudat nu formează turbiditate sau este nesemnificativă și se dizolvă rapid.
În ciuda acestor diferențe între exsudate și transudate, nu este întotdeauna ușor să se facă distincția între ele în practică, deoarece uneori trebuie să se confrunte cu o serie de fluide de tranziție, precum și cu exsudate, care sunt aproape de transsudate în ceea ce privește conținutul de proteine și relativ. densitate.
Examenul microscopic este de mare importanță pentru a distinge transudatele și exsudatele.
Studiul fluidelor obținute prin puncția de probă a cavităților toracice și abdominale, articulațiilor, abceselor și chisturilor își propune să studieze proprietățile punctatului extras. Datele acestui gen de cercetări sunt de mare valoare diagnostică, în multe cazuri decisive în determinarea naturii procesului bolii care a determinat acumularea de lichid. Cantitatea de punctat extras nu este semnificativă în acest caz. Este important doar în sens prognostic. În timp ce în unele cazuri abia se poate colecta doar câțiva centimetri cubi de efuziune, în altele poate fi îndepărtat cu litri. Întrebarea despre originea punctatelor și natura bolii în fiecare caz separat se hotărăște în esență pe baza datelor studiului fluidelor.
Cu ajutorul unei puncție de testare a cavităților toracice și abdominale, se pot obține diverse tipuri de exsudate, transudate, sânge, conținutul stomacului sau intestinelor, urină, conținut de diferite tipuri de chisturi și vezicule de echinococ.
Studiul punctatelor stabilește sarcina de a determina proprietăți fizice lichide, ea compoziție chimică, studiul elementelor formate amestecate cu revărsatul și, în final, examenul bacteriologic.
La determinarea proprietăților fizice, se acordă atenție culorii efuziunii, transparenței sale, consistenței, greutății specifice și reacției.
În aparență, efuziunile se disting: a) complet incolore, b) vopsite într-o culoare sau alta, c) transparente, d) opalescente, e) tulburi și f) alb lăptos.
Complet incolor și transparent, pur ca apa, este conținutul blisterelor de echinococ și al tumorilor saculare - chisturi; transparent, în plus, includ transudatele și exsudatele seroase, precum și urina care se acumulează în cavitate abdominală când vezica urinară se rupe. Culoarea efuziunii și intensitatea culorii sale pot fi diferite.
Exsudatele și transudatele seroase sunt aproape complet transparente, doar lichide ușor opalescente, de o frumoasă culoare galben-lămâie. Amestecul unei cantități mici de substanță colorantă a sângelui le conferă o nuanță roșiatică; cu o extravazare mai ascuțită, lichidul devine roșu și chiar roșu vișiniu, nediferând în mod semnificativ culoarea de sânge.
Lichidele tulburi includ exsudatele sero-fibrinoase, purulente și ichore, exsudatele hemoragice care se acumulează în leziunile tuberculoase ale membranelor seroase, precum și în neoplasmele maligne ale toracelui și organelor abdominale, conținutul stomacului și intestinelor și, în final, transudatele hemoragice. care se acumulează în cavitatea abdominală în timpul colicilor tromboembolice și a unor forme de ileus.
Exsudatele albe lăptoase sunt chiloase, asemănătoare chilului și pseudochiloase.
Culoarea alb-lăptoasă a exudatului chilos, care se acumulează în cavitatea abdominală atunci când vasele limfatice ale cavității sunt rupte, se datorează amestecului unei cantități mari de grăsime, care se acumulează sub forma unei mase cremoase groase pe ea. suprafata la tasare. După adăugarea câțiva centimetri cubi de eter, alcalinizat cu o picătură de potasiu caustic, lichidul, datorită dizolvării complete a grăsimii, devine complet transparent. În 111 preparate tratate cu Sudan, examenul microscopic arată o masă de granule de grăsime de culoare roșie intens. În inflamația cronică a membranelor seroase, de exemplu, tuberculoza, exsudatele asemănătoare chilelor se acumulează în cavități, a căror culoare caracteristică depinde de acumularea unui număr mare de celule degenerate grase descompuse. Acest tip de exsudate conțin mult mai puține grăsimi; după adăugarea de eter, lichidul, doar puțin clarificat, rămâne tulbure datorită amestecului unui număr mare de celule endoteliale și leucocite suspendate în el.
Exsudatele pseudo-chiloase, care seamănă cu laptele diluat la culoare, conțin doar o cantitate foarte mică de grăsime. Ele nu se limpezesc după adăugarea de eter și nu formează un strat cremos la depunere. Unii își explică culoarea caracteristică prin prezența globulinelor care conțin lecitină, alții - prin nucleide și mucoizi.
Prin consistența lor, efuziunile obținute prin puncție sunt cel mai adesea complet lichide; aceasta include exsudatele, transudatele, lichidul din vezica echinococică, urina etc.; numai conținutul chisturilor uterine are o consistență mucoasă clară. Datorită amestecului unei cantități mari de pseudomucină, punctele chisturilor ovariene prezintă o consistență clar mucoasă și se pot întinde în fire lungi și subțiri. Conținutul uterului, care intră în cavitatea abdominală atunci când se rupe, este o masă groasă, vâscoasă, care se întinde și în fire lungi. Examinarea microscopică a sedimentului relevă multe leucocite și celule epiteliale.
La determinarea Gravitație specifică Punctarea se bucură de obicei Avarie Detre, Care este doar o modificare a testului Hammershlyag. Determinarea cu un hidrometru nu este întotdeauna posibilă din cauza coagulării rapide a lichidului; în plus, necesită o cantitate mare (până la 25 cm cubi) de punctate. Pentru a întârzia coagularea, se recomandă colectarea punctiformei într-un vas scufundat în apă încălzită la 38 °. Studiul trebuie efectuat cu hidrometre setate la o temperatură de 36 °.
Metoda Detre se bazează pe diferența de greutate specifică a soluției stoc și a lichidului de testare. Dacă o picătură de exudat este coborâtă într-un lichid cu greutate specifică mai ușoară, aceasta se scufundă rapid în fund; într-o soluție mai grea, picătura plutește la suprafață. Cu aceeași greutate specifică, este suspendat într-o soluție, plutește în ea, fără să se ridice, nici să coboare.
Ca principale sunt folosite 4 soluții sare de masă greutate specifică 1,010 (1,380%), 1,020 (2,76%), 1,030 (4,14%) și 1,040 (5,52%). Soluțiile de bază se prepară în apă distilată, adăugând cantitățile indicate de sare de masă. Greutatea specifică a reactivului trebuie ajustată exact la hidrometru. În primul rând, se determină concentrația soluțiilor limită. În acest scop, o picătură de lichid de testare este scufundată cu o pipetă în soluțiile stoc turnate în eprubete. Dacă într-o soluție cu greutatea specifică de 1,020 o picătură cade pe fund, iar cu o greutate specifică de 1,030 plutește la suprafață, greutatea specifică a lichidului studiat se află undeva în intervalul 1,020-1,030. După ce s-au preparat apoi concentrațiile intermediare prin diluarea adecvată a unei soluții cu o greutate specifică de 1,030 cu apă distilată (9+.1.8 + 2.7 + 3 etc.), se face o determinare finală.
Greutatea specifică a transudatului variază de la 1,005 la 1,018. Cea mai mare greutate specifică se găsește la lunatele cu pneumotorax, când proprietățile lichidului sunt între transudate și exsudate.
Exudatele sunt mai dense. Greutatea lor specifică este de obicei mai mare de 1,018. Cu toate acestea, diferențele în acest sens între exsudate și transudate sunt departe de a fi întotdeauna constante. În multe cazuri, greutatea specifică a exsudatului este sub limită, pe de altă parte, adesea există transudate cu o greutate specifică foarte mare.
Reacția punctatelor este de mare importanță în studiul conținutului stomacului și vezicii urinare. Efuziunile cu hidropizie și inflamația membranelor seroase sunt de obicei alcaline. Fluctuațiile concentrației ionilor de hidrogen observate în acest caz sunt foarte instabile și nu sunt semnificative în diferențierea transsudatelor de exsudate. Conținutul stomacului este puternic acid, cu un miros acru și adesea conține sânge; urina în timpul rupturii vezicii urinare la carnivore este cel mai adesea neutră, uneori acidă, mai rar marcat alcalină.
Determinarea cantității de proteine este punctul principal al studiului efuziunii, deoarece s-au stabilit diferențe destul de semnificative în acest sens, ajutând la diferențierea exsudatelor de transudate. Cele mai precise rezultate se obțin prin cântărirea sedimentului proteic uscat. Pentru precipitare se folosește o soluție 1% de clorură de sodiu acidulată cu o picătură de acid acetic. La 100 cu. vezi fierbinte soluție de NaCl adăugați 10 cu. cm de lichid investigat și se filtrează după agitare temeinică; precipitatul se spală cu apă, se acidulează cu acid acetic, alcool, eter, se usucă în desicator și se cântărește. Scăzând greutatea filtrului din greutatea totală și înmulțind diferența rezultată cu 10, se obține procentul de proteină din lichid.
De mai mult metode simple rezultate destul de precise sunt obținute prin metoda Roberts-Stolnikov (vezi definiția proteinei în urină). Deoarece greutatea specifică a punctatului depinde în principal de cantitatea de proteină dizolvată în acesta, conținutul său în lichid poate fi calculat aproximativ din greutatea specifică folosind formula: x \u003d AD (UD - greutate - 1.000) - 2.88 pentru exsudate Px \u003d r1(UD - greutate - 1.000) -2,72 pentru transudate.
Cea mai simplă și convenabilă metodă care vă permite să determinați nu numai cantitatea totală de proteine, ci și să stabiliți relația dintre fracțiile proteice, este metoda refractometrică.
Conținutul de proteine din transudate, în comparație cu exsudatele, nu este deosebit de ridicat și este de obicei sub 2,5%. Numai în cazuri rare, cum ar fi, de exemplu, cu ascită, hidropizie, din cauza pneumotoraxului, cantitatea acestuia în transudate ajunge la 3 sau chiar 4%. Conținutul de proteine din exsudate este mult mai mare de 2,5% și ajunge adesea la 4 și chiar 5%. Astfel de rapoarte ajută la diferențierea cu ușurință a efuziunilor inflamatorii de cele mecanice. Cu toate acestea, există adesea cazuri în care conținutul de proteine din exudat este puțin sub limita specificată. Servicii semnificative în evaluarea acestui tip de efuziune în astfel de cazuri sunt oferite de reacția lui Rivalt (Rivalt), precum și a lui Moritz (Moritz).
Reacția Rivalta se bazează pe precipitarea unei proteine speciale precipitate de acid acetic diluat. Acest tip de substanțe proteice pot fi stabilite numai în revărsate inflamatorii. Transudatele nu-l conțin deloc. Ca reactiv se folosesc soluții slabe de acid acetic (2 picături la 100 cc de apă distilată). Tehnica este extrem de simplă. Într-un cilindru îngust cu o capacitate de 25 cu. cm se toarnă 20 de metri cubi. vezi reactiv. Apoi, folosind o pipetă, o picătură de lichid de testare este aplicată pe suprafața sa. În prezența proteinei, o picătură, care cade încet, lasă un nor de turbiditate, iar în partea de jos se obține un mic precipitat tulbure. Transudatele se dizolvă rapid în reactiv, fără a da turbiditate.
Reacția lui Moritz. La 2-3 cuburi. cm punctate se adauga cateva picaturi de acid acetic 5%. Exudatul dă turbiditate și sediment, transudatul - ușoară turbiditate.
Pe baza rezultatelor acestor teste, în cazurile în care nu există o diferență semnificativă în greutatea specifică și conținutul de proteine, este posibil să se diferențieze cu precizie exudatul de transudat.
Definiţia pseudomucin. Conținutul de chisturi ovariene, care este un lichid vâscos gălbui sau maro murdar, cu o greutate specifică de 1,005 până la 1,050, se distinge prin prezența unui fel de corp proteic a-pseudomucină. Pseudomucina nu este precipitată nici de acidul acetic, nici de acidul azotic, ci este precipitată de acțiunea alcoolului. Cu toate acestea, această diferență nu este concludentă, deoarece proteinele serice, un constituent constant al efuziunilor, sunt, de asemenea, precipitate de alcool.
Pentru a determina pseudomucină la 25 cu. vezi punctate adauga cateva picaturi soluție alcoolică acidul rosolic, se încălzește până la fierbere și apoi se adaugă cu picături de soluție de acid sulfuric n/10 până când devine ușor acidul. Puțin îngălbenit după acest tratament, lichidul este adus din nou la fierbere și apoi filtrat. Transparență deplină filtratul indică absența pseudomucinei.
Deosebit de importantă în determinarea naturii efuziunii și a originii sale este examinarea microscopică a sedimentului - citoscopii. Studiul elementelor morfologice ale revărsării nu numai că face posibilă distingerea exsudatelor de transudate, dar în același timp permite uneori tragerea de concluzii cu privire la etiologia bolii, însoțită de acumularea de revărsat în cavitățile corpului.
Pentru examinare microscopica utilizaţi sedimentul obţinut prin centrifugare. Pentru a elimina cheagurile de fibrină, care complică foarte mult studiul, este mai bine să defibrinați lichidul. În acest scop, efuziunea se pune într-o sticlă cu pereți groși cu mărgele de sticlă și se agită timp de 30-60 de minute. Lichidul astfel defibrinat este turnat în tuburi conice și centrifugat până când picătura de test prelevată de la suprafață nu mai conține elemente formate. După scurgerea lichidului limpede, precipitatul se agită ușor cu o baghetă de sticlă. Emulsia rezultată este utilizată pentru prepararea frotiurilor și a preparatelor proaspete.
Colorarea preparatelor proaspete se face cel mai adesea cu 1% soluție apoasă albastru de metilen, din care o picătură se amestecă cu o picătură din emulsia luată. După ce amestecați cu grijă amestecul cu o baghetă de sticlă, acoperiți-l cu o lamâie, îndepărtați excesul de lichid care a ieșit dincolo de marginea paharului cu hârtie de filtru și examinați-l imediat. La microscop, este ușor de distins între celule endoteliale mari, libere, compacte, cu un nucleu caracteristic, globule albe, eritrocite nenucleare, celule de diferite neoplasme și o floră microbiană diversă.
Preparatele proaspete sunt preparate numai pentru cercetare ex tempore; se deteriorează rapid, este posibil să le păstrezi numai cu ajutorul unui tip special de compoziții conservante.
Mult mai convenabile în acest sens sunt preparatele uscate, care se prepară prin mânjirea unei picături de emulsie pe suprafața unei lame de sticlă.
După uscare, frotiul se fixează cu alcool metilic și se colorează conform Giemsa.
La evaluarea rezultatelor obținute, trebuie amintit că reacția membranelor seroase la iritațiile mecanice (transudatele) se exprimă prin descuamarea abundentă a endoteliului; membranele seroase răspund la infecțiile piogene cu neutrofilie, tuberculoza se caracterizează prin limfocitoză.
În efuzii cu cardiace şi boală de rinichi prin urmare, se găsesc un număr imens de celule endoteliale mari, grupate în grămezi de 5-10 celule. Aceste grupuri sunt uneori atât de abundente încât acopera complet întregul câmp vizual. Ele se disting cu ușurință de leucocite prin nucleul lor mare, foarte vacuolat, de culoare violet și prin protoplasma delicată roz care înconjoară nucleul într-un strat gros. Pe lângă celulele endoteliale, în transudate se găsesc un număr mare de eritrocite, limfocite și neutrofile individuale.
La pleurezie seroasăși peritonita cauzată de acțiunea microbilor piogene, în exsudate se constată o acumulare a unui număr mare de neutrofile segmentate și înjunghiate, precum și eritrocite. Celulele endoteliale și limfocitele sunt slab reprezentate.
Cu pleurezia tuberculoasă, câmpul vizual este acoperit cu o masă de limfocite mici, printre care există celule individuale de dimensiuni medii și mari. La ei uneori în număr mare se adaugă globule roșii. Neutrofilele și eozinofilele sunt slab reprezentate. Potrivit lui Vidal, numărul lor nu trebuie să depășească 10% din masa totală a leucocitelor.
În neoplasmele maligne se găsesc celule de dimensiuni enorme, cu protoplasmă foarte vacuolată, adesea degenerată și cu un nucleu mare reniform sau oval, în care pot fi observați mai mulți (2-3) nucleoli. Acest tip de celule sunt considerate specifice pentru neoplasmele maligne.
Autorii): O.Yu. KAMYSHNIKOV Patolog veterinar, „Centrul veterinar de patomorfologie și diagnosticare de laborator al Dr. Mitrokhina N.V.”
Revistă:
№6-2017
Cuvinte cheie: transudat, exsudat, revărsat, ascita, pleurezie
Cuvinte cheie: transudat, exsudat, revărsat, ascita, pleurezie
adnotare
Studiul fluidelor de efuziune este în prezent de mare importanță în diagnostic stări patologice. Datele obținute în urma acestui studiu permit clinicianului să obțină informații despre patogeneza formării efuziunii și să organizeze corect măsuri medicale. Cu toate acestea, pe calea diagnosticului apar întotdeauna anumite dificultăți care pot duce la o capcană de diagnostic. Necesitatea acestei lucrări a apărut în legătură cu nevoia tot mai mare de dezvoltare și aplicare a metodei de studiere a fluidelor de efuziune în clinică de către medicii de diagnosticare clinică de laborator și citologi. Prin urmare, se va acorda atenție atât principalelor sarcini ale asistenților de laborator - de a diferenția efuziunea în transudat și exsudat, cât și cea mai importantă sarcină a citologilor - de a verifica componenta celulară a fluidului și de a formula o concluzie citologică.
Examinarea fluidelor de efuziune are în prezent o mare importanță în diagnosticul stărilor patologice. Concluziile acestui studiu permit clinicianului să obțină informații despre patogeneza formării efuziunii și să organizeze corect intervențiile medicale. Cu toate acestea, pe calea diagnosticului, există întotdeauna anumite dificultăți care pot duce la o capcană de diagnostic. Necesitatea acestei lucrări a apărut în legătură cu nevoia tot mai mare de stăpânire și aplicare a metodei de examinare a fluidelor exsudate în clinică de către medicii de diagnostic de laborator clinic și citologi. Prin urmare, se va acorda atenție, precum și principalele sarcini ale asistenților de laborator - să diferențieze revărsatul la transudat și exudat, si cea mai importantă sarcină a citologilor este de a verifica componenta celulară a fluidului și de a formula o concluzie citologică.
Abrevieri: ES - exudat, TS - transudat, C - citologie, MK - celule mezoteliale.
fundal
Aș dori să subliniez câteva dintre datele istorice care au format imaginea modernă a diagnosticului de laborator al fluidelor de efuziune. Studiul fluidelor din cavitățile seroase a fost folosit deja în secolul al XIX-lea. În 1875 H.J. Quincke și în 1878 E. Bocgehold au indicat acest lucru caracteristici celulele tumorale precum degenerescenta grasa si dimensiuni mari comparativ cu celulele mezoteliale (MC). Succesul unor astfel de studii a fost relativ mic, deoarece metoda de studiu a preparatelor fixate și colorate nu exista încă. Paul Ehrlich în 1882 și M.N. Nikiforov în 1888 a descris metode specifice de fixare și colorare a fluidelor biologice, cum ar fi frotiuri de sânge, revărsări, scurgeri etc. J.C. Dock (1897) a subliniat că semnele celulelor canceroase sunt o creștere semnificativă a dimensiunii nucleelor, o schimbare a formei și a locației acestora. El a remarcat, de asemenea, o atipie a mezoteliului în timpul inflamației. Patologul și microbiologul român A. Babes a pus bazele metodei citologice moderne folosind pete de azur. Dezvoltarea ulterioară a metodei a avut loc odată cu intrarea în medicina practica diagnostic de laborator, care la noi a inclus citologii în rândurile specialiștilor săi. Citologia clinică în URSS ca metodă de examinare clinică a pacienților a început să fie utilizată în 1938 de către N.N. Schiller-Volkova. Dezvoltarea diagnosticului clinic de laborator în medicina veterinară a rămas în urmă, astfel încât prima lucrare fundamentală a medicilor și oamenilor de știință autohtoni din acest domeniu de cunoaștere a fost publicată abia în 1953–1954. A fost un „Metode de cercetare veterinară în medicina veterinară” în trei volume, editat de prof. SI. Afonsky, D.V.S. MM. Ivanova, prof. Ya.R. Kovalenko, unde pentru prima dată metodele de diagnosticare de laborator, extrapolate fără îndoială din domeniul medicinei umane, au fost prezentate într-un mod accesibil. Din acele vremuri străvechi și până în prezent, metoda de studiere a fluidelor de efuziune a fost îmbunătățită constant, pe baza cunoștințelor dobândite anterior, iar acum ocupă o parte integrantă a oricărui studiu de laborator de diagnostic clinic.
Această lucrare încearcă să evidențieze bazele și esența studiului de laborator al fluidelor de efuziune.
caracteristici generale
Fluidele exudative sunt numite componente ale plasmei sanguine, limfei, lichidului tisular, care se acumulează în cavitățile seroase. Conform credinței general acceptate, efuziunea este un lichid în cavitățile corpului, iar lichidul edematos se acumulează în țesuturi după același principiu. Cavitățile seroase ale corpului sunt un spațiu îngust între două foi ale membranei seroase. Membranele seroase sunt pelicule originare din mezoderm, reprezentate de două foi: parietale (parietale) și viscerale (organ). Microstructura stratului parietal și visceral este reprezentată de șase straturi:
1. mezoteliu;
2. membrană limită;
3. strat superficial fibros de colagen;
4. reţea superficială neorientată de fibre elastice;
5. reţea elastică longitudinală adâncă;
6. strat reticulat profund de fibre de colagen.
Mezoteliul este un epiteliu scuamos cu un singur strat, format din celule poligonale strâns adiacente unele cu altele. În ciuda formei sale epiteliale, mezoteliul este de origine mezodermică. Celulele sunt foarte diverse în proprietățile lor morfologice. Se pot observa celule binucleare și trinucleare. Mezoteliul secretă în mod constant un fluid care îndeplinește o funcție de alunecare-absorbție a șocurilor, este capabil de o proliferare extrem de intensivă, prezintă caracteristici țesut conjunctiv. Pe suprafața MC există multe microviloli care măresc suprafața întregii membrane a cavității seroase de aproximativ 40 de ori. Stratul fibros al țesutului conjunctiv al foilor membranelor seroase determină mobilitatea acestora. Alimentarea cu sânge a membranei seroase a foii viscerale se realizează datorită vaselor organului pe care îl acoperă. Iar pentru frunza parietală, baza sistemului circulator este o rețea cu buclă largă de anastomoze arterio-arteriolare. Capilarele sunt situate imediat sub mezoteliu. Drenajul limfatic din membranele seroase este bine dezvoltat. Vasele limfatice comunică cu spațiile seroase prin deschideri speciale - stomatame. Din acest motiv, chiar și o ușoară blocare a sistemului de drenaj poate duce la acumularea de lichid în cavitatea seroasă. Și proprietățile anatomice ale aportului de sânge sunt favorabile apariției rapide a sângerării cu iritare și deteriorare a mezoteliului.
Diagnosticul clinic de laborator al fluidelor de efuziune
Într-un studiu de laborator, se rezolvă problema dacă revărsatul aparține unui transudat sau exsudat, se evaluează proprietățile generale (aspectul macroscopic al lichidului): culoare, transparență, consistență.
Lichidul care se acumulează în cavitățile seroase fără o reacție inflamatorie se numește transudat. Dacă lichidul se adună în țesuturi, atunci avem de-a face cu edem ( edem). Transudatul se poate acumula în pericard ( hidropericard), cavitate abdominală ( ascita), cavitatea pleurala ( hidrotorax), între învelișurile testiculului ( hidrocel Transudatul este de obicei transparent, aproape incolor sau cu o nuanță gălbuie, mai rar ușor tulbure din cauza amestecului de epiteliu descuamat, limfocite, grăsime etc. Greutatea specifică nu depășește 1,015 g/ml.
Formarea unui transudat poate fi cauzată de următorii factori.
- Crește presiunea venoasă, care apare cu insuficienta circulatorie, boli de rinichi, ciroza hepatica. Extravazarea este rezultatul unei creșteri a permeabilității vaselor capilare ca urmare a leziunilor toxice, hipertermiei și tulburărilor de alimentație.
- Prin reducerea cantității de proteine din sânge, presiunea osmotică a coloizilor scade cu o scădere a albuminei plasmatice sub 25 g/l (sindrom nefrotic de diverse etiologii, afectare hepatică severă, cașexie).
- Blocarea vaselor limfatice. În acest caz, se formează edem chilos și transudate.
- Încălcarea metabolismului electrolitic, în principal o creștere a concentrației de sodiu (insuficiență cardiacă hemodinamică, sindrom nefrotic, ciroză hepatică).
- Creșterea producției de aldosteron.
Într-o frază, formarea transudatului poate fi caracterizată după cum urmează: transudatul are loc atunci când presiunea hidrostatică sau coloid osmotică se modifică în măsura în care fluidul care se filtrează în cavitatea seroasă depășește volumul de reabsorbție.
Caracteristicile macroscopice ale exsudatelor ne permit să le raportăm la următoarele tipuri.
1. Exudatul seros poate fi transparent sau tulbure, gălbui sau incolor (după cum este determinat de prezența bilirubinei), cu diferite grade de turbiditate (Fig. 1).
2. Exudat seros-purulent și purulent - lichid tulbure, de culoare verde gălbui, cu sediment abundent. Exudatul purulent apare cu empiem pleural, peritonită etc. (Fig. 2).
3. Exudat putred - un lichid tulbure de culoare gri-verde, cu un miros putrefactiv ascuțit. Exudatul putred este caracteristic gangrenei pulmonare și altor procese însoțite de degradarea țesuturilor.
4. Exudat hemoragic - un lichid limpede sau tulbure, rosiatic sau maro maronie. Numărul de eritrocite poate fi diferit: de la o impuritate mică, când lichidul are o culoare roz slab, până la abundent, când este asemănător cu sângele integral. Cel mai cauza comuna revărsatul hemoragic este un neoplasm, cu toate acestea, natura hemoragică a lichidului nu are o mare valoare diagnostică, deoarece se observă și într-o serie de boli non-tumorale (traume, infarct pulmonar, pleurezie, diateză hemoragică). În același timp, în procesele maligne cu diseminare extinsă a tumorii de-a lungul membranei seroase, poate exista un revărsat seros, transparent (Fig. 3).
5. Exudatul chilos este un lichid tulbure de culoare lăptoasă, care conține în suspensie cele mai mici picături de grăsime. Când se adaugă eter, lichidul este limpezit. Un astfel de revărsat se datorează pătrunderii limfei în cavitatea seroasă din vasele limfatice mari distruse, un abces, infiltrarea vaselor de către o tumoare, filarioză, limfom etc. (Fig. 4).
6. Exudat asemănător chilusului - un lichid lăptos-tulbur care apare ca urmare a defalcării abundente a celulelor cu degenerare grasă. Deoarece, pe lângă grăsime, acest exudat conține un număr mare de celule transformate în grăsime, adăugarea de eter lasă lichidul tulbure sau îl clarifică ușor. Un exudat asemănător chilului este caracteristic fluidelor de efuziune, al căror aspect este asociat cu ciroza hepatică atrofică, neoplasme maligne etc.
7. Exudat de colesterol - un lichid gros, gălbui sau maroniu, cu o nuanță sidefată, cu fulgi strălucitori format din ciorchini de cristale de colesterol. Un amestec de eritrocite distruse poate da efuziunii o tentă de ciocolată. Pe pereții eprubetei umezite cu revărsare sunt vizibile turnuri de cristale de colesterol sub formă de sclipici minuscule. Revărsatul încapsulat are acest caracter, care există de mult timp (uneori câțiva ani) în cavitatea seroasă. În anumite condiții - reabsorbția apei și a unor componente minerale ale exudatului din cavitatea seroasă, precum și în absența fluxului de lichid într-o cavitate închisă - exudatul de orice etiologie poate dobândi caracterul de colesterol.
8. Exudatul mucos – conține o cantitate semnificativă de mucină și pseudomucină, poate apărea cu mezoteliom, tumori formatoare de mucus, pseudomixom.
9. Exudat fibrinos - contine o cantitate semnificativa de fibrina.
Exista si forme mixte de exudat (seros-hemoragic, muco-hemoragic, seros-fibrinos).
În lichidul de efuziune nativ, este necesar să se efectueze un studiu al citozei. Pentru a face acest lucru, imediat după puncție, lichidul este luat într-o eprubetă cu EDTA pentru a preveni coagularea acestuia. Citoza sau celularitatea (în această metodă se determină numai numărul de celule nucleate) se efectuează conform metodei standard într-o cameră Goryaev sau pe un analizor hematologic în modul de numărare a sângelui întreg. Pentru numărul de celule nucleare, valoarea WBC (globulele albe sau leucocite) este luată în mii de celule per mililitru de lichid.
Odată ce citoza este determinată, fluidul poate fi centrifugat pentru a obține o granulă pentru examinare microscopică. Supernatantul sau supernatantul poate fi de asemenea testat pentru proteine, glucoză etc. Cu toate acestea, nu toți parametrii biochimici pot fi determinați din lichidul EDTA, de aceea se recomandă, de asemenea, ca, împreună cu luarea efuziunii într-un tub cu un anticoagulant, se recomandă, de asemenea, să se preia lichidul într-un tub curat și uscat (pentru de exemplu, centrifugare sau pt cercetare biochimică). Rezultă că pentru studiul lichidului de efuziune în laborator este necesar să se obțină material în cel puțin două recipiente: o eprubetă cu EDTA și o eprubetă curată uscată, iar lichidul să fie plasat acolo imediat după ce a fost evacuat. din cavitatea corpului.
Examinarea sedimentului este efectuată în laborator de către un asistent de laborator sau un citolog. Pentru a precipita revărsatul, acesta trebuie centrifugat la 1500 rpm timp de 15-25 de minute. În funcție de tipul de efuziune, se formează un sediment diferit cantitativ și calitativ (poate fi cenușiu, gălbui, sângeros, cu un singur strat sau cu două straturi, ocazional cu trei straturi). Într-o efuziune seroasă transparentă, poate exista foarte puțin sediment, caracterul său este cu granulație fină, culoarea este alb-cenușie. Într-un revărsat purulent sau chilos tulbure, cu un număr mare de celule, sedimentul este abundent, cu granulație grosieră. Într-un revărsat hemoragic cu un amestec mare de eritrocite se formează un sediment cu două straturi: stratul superior sub formă de peliculă albicioasă și cel inferior sub forma unei acumulări dense de eritrocite. Și atunci când sedimentul este împărțit în 3 straturi, cel superior este reprezentat mai des de o componentă de celule distruse și detritus. La pregătirea frotiurilor pe lamele de sticlă, materialul din sediment este prelevat din fiecare strat și se prepară cel puțin 2 frotiuri. Cu un tiraj cu un singur strat, se recomandă producerea a cel puțin 4 pahare. Cu o cantitate mică de sediment, se prepară 1 frotiu cu cantitatea maximă de material în el.
Frotiurile uscate la aer la temperatura camerei sunt fixate și colorate cu azur-eozină conform metodei standard (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nokht, Wright etc.).
Diagnosticul diferențial al transudatelor și exsudatelor
Pentru a diferenția transudatul de exudat, pot fi utilizate mai multe metode, care se bazează pe determinarea parametrilor fizici și biochimici ai fluidului. Distincția se bazează pe conținutul de proteine, tipul de celule, culoarea fluidului și greutatea specifică.
Transudatul, spre deosebire de exudat, este un revărsat de origine neinflamatoare și este un lichid care se acumulează în cavitățile corpului ca urmare a influenței factorilor sistemici care reglează homeostazia asupra formării și resorbției lichidului. Greutatea specifică a transudatului este mai mică decât cea a exsudatului și este mai mică de 1,015 g/ml față de 1,015 sau mai mult pentru exsudate. Conținutul de proteine totale în transudate este mai mic de 30 g/l față de o valoare care depășește 30 g/l în exsudate. Există un test calitativ care vă permite să verificați transudatul din exsudat. Acesta este binecunoscutul test Rivalta. A intrat în practica de laborator în urmă cu mai bine de 60 de ani și a ocupat un loc important în diagnosticarea fluidelor de efuziune până la dezvoltarea metodelor biochimice și simplificarea și accesibilitatea acestora, ceea ce a făcut posibilă trecerea de la metoda calitativă a testului Rivalta la caracteristicile cantitative. a continutului de proteine. Cu toate acestea, mulți cercetători sugerează acum utilizarea testului Rivalta pentru a obține rapid și destul de precis date despre efuziune. Prin urmare, este necesar să descriem puțin acest test.
Eșantion Rivalta
Într-un cilindru îngust cu o soluție slabă de acid acetic (100 ml apă distilată + 1 picătură de acid acetic glacial) se adaugă prin picurare lichidul exudativ de studiat. Dacă această picătură, căzând în jos, dă o fâșie de turbiditate care se întinde în spatele ei, atunci lichidul este un exudat. Transudatele nu dau un test pozitiv sau dau o reacție slab pozitivă de tulburare pe termen scurt.
„Atlasul citologic al câinilor și pisicilor” (2001) R. Raskin și D. Meyer propun să distingă următoarele tipuri de fluide seroase: transudate, transudate modificate și exsudate.
Transudatul modificat este o formă de tranziție de la transudat la exudat, conține „valori intermediare” ale concentrației proteice (între 25 g/l și 30 g/l) și greutate specifică (1,015–1,018). În literatura casnică modernă, termenul „transudat modificat” nu este dat. Cu toate acestea, „mai multe date pentru transudat” sau „mai multe date pentru exudat” sunt permise pe baza rezultatelor parametrilor caracteristici diferențiale.
În tabel. 1 prezintă parametrii, a căror definiție vă permite să verificați transudatul din exsudat.
Tab. 1. Caracteristici diferențiale ale transudatelor și exsudatelor
|
Transudatele |
Exudatele |
|
|
Greutate specifică, g/ml |
peste 1.018 |
|
|
Proteine, g/l |
mai putin de 30 g/l |
peste 30 g/l |
|
Coagulare |
de obicei absentă |
se întâmplă de obicei |
|
Bacteriologie |
Steril sau conține microfloră „de călătorie”. |
Examenul microbiologic evidențiază microfloră (streptococi, stafilococi, pneumococi, Escherichia coli etc.) |
|
citologiei sedimentelor |
Mezoteliu, limfocite, uneori eritrocite („călătorii”) |
Neutrofile, limfocite, plasmocite, macrofage și eritrocite în abundență, eozinofile, mezoteliu reactiv, celule tumorale |
|
Raportul dintre efuziune totală de proteine/ser |
||
|
LDH, relație LDH revărsat/LDHser |
||
|
Concentrația glucozei, mmol/l |
mai mult de 5,3 mmol/l |
mai puțin de 5,3 mmol/l |
|
Concentrația colesterolului, mmol/l |
mai puțin de 1,6 mmol/l |
mai mult de 1,6 mmol/l |
|
Citoza (celule nucleate) |
mai puţin de 1×10 9 /l |
mai mult de 1×10 9 /l |
Examinarea microscopică a exsudatelor
Descrierea citogramelor lichidelor exudative
Pe fig. 5 prezintă o micrografie a sedimentului efuziunii reactive. În sediment se observă celule mezoteliale, adesea binucleare, cu citoplasmă abundentă intens bazofilă și nuclei hipercromici rotunjiți. Marginea citoplasmei este neuniformă, viloasă, adesea cu o tranziție bruscă de la colorarea bazofilă la oxifilă strălucitoare de-a lungul marginii celulei. Nucleii conțin heterocromatină compactă densă, nucleolii nu sunt vizibili. Macrofagele și neutrofilele segmentate sunt prezente în micromediu. Fundalul medicamentului nu este determinat.
Pe fig. 6 prezintă o micrografie a sedimentului efuziunii reactive. În sediment se observă macrofage (figura arată 2 celule într-un aranjament apropiat). Celulele formă neregulată, au citoplasmă abundentă neomogenă „ajurata” cu multe vacuole, fagozomi, incluziuni. Nucleii celulari au o formă neregulată și conțin cromatina delicat reticulata și buclă. Sunt vizibile resturi de nucleoli din nuclei. Există 2 limfocite în micromediu. Fundalul preparatului conține eritrocite.
Pe fig. 7 prezintă o micrografie a sedimentului efuziunii reactive. În sediment, celulele mezoteliale sunt observate cu semne pronunțate de modificări reactive: hipercromie atât a citoplasmei, cât și a nucleelor, umflarea citoplasmei și figuri mitotice. Macrofagele din micromediu prezintă semne de eritrofagocitoză, care se observă adesea în hemoragiile acute din cavitățile seroase.
Pe fig. 8 prezintă o micrografie a sedimentului efuziunii reactiv-inflamatorii. Sedimentul conține macrofage, limfocite și neutrofile segmentate cu semne de modificări degenerative. Modificări degenerative neutrofilele sunt considerate ca un indicator al duratei existenței inflamației și al activității reacției inflamatorii. Cu cât inflamația „mai veche”, cu atât semnele degenerative sunt mai pronunțate. Cum proces mai activ, cel mai des celulele tipice se găsesc pe fondul neutrofilelor modificate.
O mare problemă în interpretarea citogramelor este creată de celulele mezoteliale, care, sub influența factorilor adversi și a iritației, sunt capabile să dobândească semne de atipie, care pot fi confundate cu semne de malignitate.
Criteriile de malignitate (atipie) a celulelor din efuziune sunt comparate în tabel. 2.
Tab. 2. Trăsături distinctive celule mezoteliale reactive și celule neoplazice maligne.
Tumorile maligne ale membranelor seroase pot fi primare (mezoteliom) și secundare, adică. metastatic.
Metastaze frecvente ale tumorilor maligne la nivelul membranelor seroase:
1. pentru cavitatea pleurală și abdominală - cancer de sân, cancer de plamani, cancer al tractului gastrointestinal, ovare, testicule, limfom;
2. pentru cavitatea pericardică – cel mai adesea cancer pulmonar și mamar.
Este posibil ca metastazele de carcinom spinocelular, melanom etc. să fie găsite și în cavitățile seroase ale corpului.
Pe fig. 9 prezintă o micrografie a sedimentului lichidului de efuziune în cazul înfrângerii cavității abdominale cu metastaze ale cancerului glandular. În centrul microfotografiei este vizibil un complex multistrat de celule epiteliale atipice - o metastază a cancerului mamar glandular. Granițele dintre celule nu se disting, citoplasma hipercromă ascunde nucleii. Fundalul preparatului conține eritrocite și celule inflamatorii.
Pe fig. 10 prezintă o micrografie a sedimentului lichidului de efuziune în înfrângerea cavității abdominale cu metastaze ale cancerului glandular. În centrul micrografiei, este vizualizată o structură sferică a epiteliocitelor atipice. Complexul de celule are o structură glandulare. Granițele celulelor învecinate nu se pot distinge. Nucleii celulari se caracterizează printr-un polimorfism moderat. Citoplasma celulelor este moderată, intens bazofilă.
Pe fig. Figurile 11 și 12 prezintă microfotografii ale sedimentului lichid de efuziune în cazul leziunilor cavității pleurale cu metastaze de cancer glandular. Figurile prezintă complexe de celule polimorfe atipice de origine epitelială. Celulele conțin nuclei polimorfi mari cu cromatina dispersată cu granulație fină și 1 nucleol mare. Citoplasma celulelor este moderată, bazofilă, conține granularitate oxifilă fină - semne de secreție.
Pe fig. 13 prezintă o micrografie a sedimentului lichidului de efuziune atunci când cavitatea abdominală este afectată de metastaze ale cancerului glandular. Este prezentată o mică mărire a microscopului - complexul celular este foarte mare. Iar în fig. 14 prezintă o structură mai detaliată a celulelor canceroase. Celulele formează un complex glandular - iluminarea componentei necelulare din centrul complexului este înconjurată de șiruri de epiteliocite tumorale atipice.
Formarea unei concluzii despre apartenența celulelor tumorale găsite la focalizarea primară este posibilă pe baza datelor anamnezei și a structurii specifice a celulelor și a complexelor acestora. Cu o focalizare tumorală primară nediagnosticată, fără date istorice, diferențiere celulară scăzută și atipie severă, este dificil să se determine țesutul care aparține celulelor tumorale.
Orez. 15 prezintă o celulă canceroasă gigantică atipică în efuziune. focus primar în acest caz neidentificat. Celula conține un nucleu mare, „bizar”, citoplasmă bazofilă moderată cu incluziuni și fenomenul de empiriopoleză.
Odată cu diseminarea limfomului de-a lungul membranelor seroase, multe celule limfoide atipice vor intra în efuziune (Fig. 16). Aceste celule au adesea tipul de celule blastice, diferă prin polimorfism și atipie: conțin nucleoli polimorfi, au o caryolema neuniformă cu impresii și cromatina neuniformă (Fig. 17).
Mezoteliom creează dificultăți semnificative în stadiul de diagnosticare a leziunilor membranelor seroase de către tumorile maligne.
mezoteliom – primar neoplasm malign membrane seroase. Conform statisticilor, este mai frecventă în cavitatea pleurală decât în cavitatea peritoneală. Mezoteliomul este extrem de dificil pentru diagnosticul histologic și cu atât mai mult citologic, deoarece devine necesară diferențierea lui de mezoteliul reactiv și de aproape toate tipuri posibile cancer găsit în cavitățile seroase.
Pe fig. 18–19 sunt micrografii ale celulelor mezoteliomului într-o efuzie. Celulele se caracterizează prin atipie ascuțită, polimorfism, dimensiune uriașă. in orice caz caracteristici morfologice celulele mezoteliale sunt atât de diverse încât este aproape imposibil pentru un citolog să „recunoaște” mezoteliom fără o experiență practică vastă.
Concluzie
Pe baza celor de mai sus, se poate concluziona că examinarea citologică a exsudatelor din cavitățile seroase este singura metodă de diagnosticare a naturii efuziunii. Un studiu de rutină al fluidelor de efuziune pentru a determina dacă acestea aparțin exsudatului ar trebui completat de o examinare citologică a sedimentului.
Literatură
1. Abramov M.G. Citologie clinică. M.: Medicină, 1974.
2. Balakova N.I., Zhukhina G.E., Bolshakova G.D., Mochalova I.N. Cercetarea fluidelor
din cavitățile seroase. L., 1989.
3. Volcenko N.N., Borisova O.V. Diagnosticul tumorilor maligne prin exsudate seroase. M.: GEOTAR-Media, 2017.
4. Dolgov V.V., Shabalova I.P. etc.Lichide exudative. Cercetare de laborator. Tver: Triada, 2006.
5. Klimanova Z.F. Examinarea citologică a exsudatelor în leziunile metastatice ale peritoneului și pleurei cu cancer: Instrucțiuni. M., 1968.
6. Kost E.A. Manual de metode de cercetare de laborator clinic. Moscova: Medicină, 1975.
7. Ghid pentru diagnosticul citologic al tumorilor umane. Ed. LA FEL DE. Petrova, M.P. Ptohov. M.: Medicină, 1976.
8. Strelnikova T.V. Fluide exudative (revizuire analitică a literaturii). Buletinul Universității RUDN, seria: Agronomie și zootehnie. 2008; 2.
9. Raskin R.E., Meyer D.J. Atlas de citologie canină și felină. W.B. Sanders, 2001.
