Schema cursului
Definiție, relevanța pneumoniei
Patogenia pneumoniei
Clasificarea pneumoniei
Criterii de diagnosticare a pneumoniei
Principii de tratament: organizarea regimului, aeroterapie, terapie antibacteriană, imunoterapie și metode fizioterapeutice de tratament, prevenire
Pneumonia este o inflamație nespecifică a țesutului pulmonar, care se bazează pe toxicoză infecțioasă, insuficiență respiratorie, hidroelectroliți și alte tulburări metabolice cu modificări patologice în toate organele și sistemele corpului copilului.
Relevanţă:
Incidența pneumoniei variază de la 4 la 20 de cazuri la 1000 de copii cu vârsta cuprinsă între 1 lună și 15 ani.
În Ucraina, s-a înregistrat o creștere a prevalenței pneumoniei în rândul copiilor în ultimii trei ani (de la 8,66 la 10,34).
Mortalitatea prin pneumonie în rândul copiilor în primul an de viață este de la 1,5 până la 6 cazuri la 10.000 de copii, ceea ce reprezintă 3-5% în structura globală a mortalității la copiii sub 1 an.
În fiecare an, aproximativ 5 milioane de copii mor din cauza pneumoniei în întreaga lume.
Etiologie
În spital (nozocomial) Pneumonia în majoritatea cazurilor este cauzată de Ps. aeruginosa, de asemenea – Kl. pneumonie, St. aureus, Proteus spp. etc. Acești agenți patogeni sunt rezistenți la antibiotice, ceea ce duce la boli severe și mortalitate.
Pneumonie dobândită în comunitate(acasă, non-spital). Spectrul agenților patogeni depinde de vârsta pacienților.
Nou-născuți: depinde de spectrul infecţiilor urogenitale la femei.
Pneumonie postnatală mai des cauzate de streptococi de grup B, mai rar de E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, Sf. epidermală.
Antenatal– streptococi din grupele G, D, Ch. frachomatis, ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponeta pallidum.
Copii din prima jumătate a anului: stafilococi, flora intestinală gram-negativă, rar - Moraxella catarrhalis, Str. pneumoniae, H. influenzae, Ch. trachomatis.
De la 6 luni la 5 ani Str. iese pe deasupra. Pneumoniae (70-88% din toate pneumoniile) și H. influenzae tip b (infectie cu Hib) - până la 10%. Acești copii izolează adesea virusul sincițial respirator, virusurile gripale, paragripa, rino- și adenovirusurile, dar majoritatea autorilor le consideră factori care contribuie la infectarea tractului respirator inferior cu flora bacteriană.
Pentru copii 6-15 ani: pneumoniile bacteriene reprezintă 35-40% din toate pneumoniile și sunt cauzate de pneumococi Str. piogene; M. pneumoniae (23-44%), Ch. Pneumoniae (15-30%). Rolul infecției cu Hib este redus.
În caz de insuficiență a imunității umorale, se observă pneumonie pneumococică, stafilococică și citomegalovirus.
Pentru imunodeficiențe celulare primare, cu terapie cu glucocorticoizi pe termen lung - P. carinii, M. avium, ciuperci din genul Candida, Aspergilus. Adesea asociații viral-bacteriene și bacterio-fungice (65-80%).
Patogeneza
În patogeneza dezvoltării pneumoniei acute, V.G. Maidannik distinge șase faze.
Prima este contaminarea cu microorganisme și distrugerea edemato-inflamatoare a tractului respirator superior, disfuncția epiteliului ciliat și răspândirea agentului patogen de-a lungul arborelui traheobronșic.
A doua este alterarea primară a țesutului pulmonar, activarea proceselor de peroxidare a lipidelor și dezvoltarea inflamației.
În al treilea rând: deteriorarea de către prooxidanți nu numai a structurilor agentului patogen, ci și a macroorganismului (surfactant), destabilizarea membranelor celulare→faza de autoagresiune toxică secundară. Zona de deteriorare a țesutului pulmonar crește.
În al patrulea rând: perturbarea respirației tisulare, reglarea centrală a respirației, ventilația, schimbul de gaze și perfuzia plămânilor.
În al cincilea rând: dezvoltarea DN și perturbarea funcției non-respiratorii a plămânilor (curățare, imunitar, excretor, metabolic etc.).
În al șaselea rând: tulburări metabolice și funcționale ale altor organe și sisteme ale corpului. Cele mai severe tulburări metabolice sunt observate la nou-născuți și copiii mici.
Există 4 moduri de contaminare a plămânilor cu flora patogenă:
aspiratia continutului orofaringian (microaspiratia in timpul somnului) este calea principala;
în aer;
răspândirea hematogenă a agentului patogen dintr-o sursă extrapulmonară de infecție;
Răspândirea infecției din țesuturile adiacente ale organelor învecinate.
Clasificare
Pneumonie
primar (necomplicat)
secundar (complicat)
Forme:
focal
segmentare
lobară
interstițial
Localizare
unilateral
bilateral
segment pulmonar
lobul pulmonar
plămâni
curgere
acută (până la 6 săptămâni)
prelungit (de la 6 săptămâni la 6 luni)
recurent
Insuficiență respiratorie
0 lingura.
I art.
II Art.
III Art.
Pneumonie complicată:
Încălcări generale
stare toxico-septică
şoc infecţios-toxic
sindrom cardiovascular
sindromul DVZ
modificări ale sistemului nervos central - neurotoxicoză, encefalopatie hipoxică
Procesul pulmonar purulent
distrugere
abces
pleurezie
pneumotorax
Inflamația diferitelor organe
sinuzita
pielonefrită
meningita
osteomielita
Codul pneumoniei conform MKH-10:
J11-J18 – pneumonie
P23 – pneumonie congenitală
Criterii clinice pentru pneumonie la nou-născut
anamneză împovărată ante și intrapartum;
paloare, perioral și acrocianoză;
respirație gemetă;
tensiune și umflarea aripilor nasului; retracția zonelor flexibile ale pieptului;
aritmie respiratorie;
creșterea rapidă a insuficienței cardiace pulmonare și a toxicozei;
hipotonie musculară, inhibarea reflexelor nou-născutului;
sindrom hepatolienal;
pierdere în greutate;
tuse; tuse mai puțin frecventă;
creșterea temperaturii corpului; poate fi normal la nou-născuții imaturi;
Raze X: infiltrate de țesut pulmonar, de obicei pe ambele părți; model pulmonar crescut în zonele perifocale.
Criterii clinice pentru diagnosticul pneumoniei la copiii mici:
tuse umedă sau neproductivă;
dificultăți de respirație, respirație cu participarea mușchilor auxiliari;
respirație șuierătoare la distanță în sindromul bronho-obstructiv;
slăbiciune generală, refuz de a mânca, creștere în greutate întârziată;
piele palidă, cianoză periorală, se agravează cu efortul fizic;
încălcarea termoreglării (hiper- sau hipotermie, toxicoză);
respirație bronșică dură sau slăbită, după 3-5 zile apar rafale umede;
scurtarea sunetului de percuție în proiecția infiltratului;
hemograma: leucocitoză neutrofilă, deplasarea formulei la stânga;
Raze X: infiltrate de țesut pulmonar, model pulmonar crescut în zonele perifocale.
Criterii pentru gradul de DN
Tratamentul pneumoniei
Copiii cu pneumonie acută pot fi tratați acasă sau în spital. Indicațiile pentru spitalizare sunt următoarele:
1) indicatii vitale - sunt necesare masuri de terapie intensiva si resuscitare;
2) reactivitate scăzută a corpului copilului, amenințarea cu complicații;
3) condiții de viață nefavorabile ale familiei, nu există posibilitatea organizării unui „spital la domiciliu”.
Într-un spital, copilul ar trebui să fie într-o cameră separată (cutie) pentru a preveni infecția încrucișată. Până la vârsta de 6 ani, mama trebuie să fie alături de copil.
Camera trebuie curățată umedă, cuarțată și ventilată (de 4-6 ori pe zi).
Capul patului trebuie ridicat.
Nutriție
Depinde de vârsta copilului. Într-o stare gravă a unui pacient în primul an de viață, numărul de hrăniri poate fi crescut cu 1-2, în timp ce hrănirea complementară poate fi exclusă pentru câteva zile. Hrana principală este laptele matern sau formula de lapte adaptată. Dacă este necesară rehidratarea orală, se prescriu rehydron, gastrolit, ORS 200, ceai de plante, în fracțiuni.
Tratamentul insuficientei respiratorii
Asigurați căile respiratorii curate.
Microclimat al camerei: aer proaspăt, destul de umed, temperatura în cameră ar trebui să fie de 18-19ºС.
În cazul insuficienței respiratorii în stadiul 2, se adaugă oxigenoterapie: prin tub nazal - 20-30% utilizare oxigen; printr-o mască - 20-50%, într-un incubator - 20-50%, într-un cort de oxigen - 30-70%.
Pentru gradul III DN este necesară ventilația artificială.
Terapie antibacteriană
Principii de bază ale terapiei antibacteriene raționale la copii.
Tratamentul începe după diagnostic. Este recomandabil să se efectueze culturi de floră pentru a determina sensibilitatea la antibiotice. Rezultatele vor fi disponibile în 3-5 zile. Selectăm terapia inițială în mod empiric, ținând cont de vârsta pacientului, pneumonia la domiciliu sau spital și caracteristicile regionale.
Fel întâi – se prescriu antibiotice cu spectru larg (în principal β-lactamine).
Felul principal – (înlocuirea antibioticului selectat empiric) depinde de rezultatul culturii sau tabloul clinic.
Selectarea dozei – depinde de severitate, vârstă, greutate corporală.
Alegerea căii de administrare: în cazuri severe, se administrează de preferinţă parenteral.
Alegerea frecvenței de administrare: este necesar să se creeze o concentrație constantă a antibioticului în organism.
Alegerea unei combinații raționale: se cere sinergism, numai bactericid sau numai bacteriostatic. Medicamentele nu ar trebui să sporească efectele toxice ale celuilalt.
Condiții pentru oprirea tratamentului: nu mai devreme de 3 zile de temperatura normală și starea generală a copilului.
Precizia terapiei empirice poate fi de 80-90%.
Z.K. Zeinulina
GKP la RVC City Clinic Nr. 4, medic pediatru
Apariția pe scară largă a pneumoniei acute reprezintă un mare pericol pentru copii. Diagnosticul corect în timp util al pneumoniei acute la copii, evaluarea severității bolii, luând în considerare bolile concomitente, alegerea potrivita Terapia antibacteriană permite copiilor să se recupereze complet după pneumonie, să reducă complicațiile și mortalitatea cauzată de pneumonie.
Bibliografie: 5.
Cuvinte cheie: copii, pneumonie, etiologie, antibiotice.
Pneumonia este un grup de boli acute care diferă ca etiologie, patogeneză și morfologie. boli infecțioase(procese infecțioase) caracterizate prin afectarea părților respiratorii ale plămânilor cu prezența obligatorie a exsudației intra-alveolare.
În fiecare an, în Rusia, 1,5 milioane de oameni se îmbolnăvesc de pneumonie, iar diagnosticul corect este pus la 1/3 dintre pacienți (3).
Pneumonia acută (PA) este o boală respiratorie acută cu manifestări locale la nivelul plămânilor, confirmată prin radiografie.
Tendințele actuale în pneumonia acută (5):
Frecvența crescută a microorganismelor intracelulare;
Supra- (56%) și subdiagnostic (33%);
Preferință pentru admitere medicamente antibacteriene interior;
Cursuri mai scurte de terapie antibacteriană;
Refuzul fluidelor intravenoase și gama globulinei;
Inadecvarea kinetoterapiei.
Clasificarea pneumoniei astăzi (2):
După formă - focal, focal-confluent, lobar, segmentar, interstițial;
După locul de apariție și etiologie - comunitar, spitalicesc, perinatal, cu imunodeficiență, atipic, pe fondul gripei, aspirație;
Conform cursului – acută până la 6 săptămâni, prelungită în absența rezoluției pe o perioadă de la 6 săptămâni până la 8 luni;
În funcție de prezența complicațiilor - necomplicat, complicat.
Criterii de diagnosticare a pneumoniei: încălcare starea generala, creșterea temperaturii corpului, tuse, dificultăți de respirație de severitate diferită, modificări fizice caracteristice la nivelul plămânilor. Confirmarea cu raze X se bazează pe identificarea modificărilor infiltrative pe o radiografie. Următorii factori sunt de mare importanță în patogeneza pneumoniei:
microaspirația secrețiilor nazofaringiene apare la 70% dintre indivizii sănătoși (autocurățare afectată);
inhalare de aerosoli cu microorganisme: 60% dintre copii sub varsta scolara iar 30% dintre copiii și adulții de vârstă școlară sunt purtători de pneumococ;
20-40% dintre copiii din instituțiile preșcolare sunt purtători de Haemophilus influenzae;
poate exista răspândire hematogenă a infecției și răspândire directă a infecției din organele învecinate.
Standarde de aur diagnosticul clinic (4):
Creșterea temperaturii corpului;
Dificultăți de respirație (până la 2 luni - 60; 2 - 12 luni - 50; 1 - 5 ani - 40);
Simptome locale auscultatorii și de percuție;
Leucocitoză în analiza sângelui periferic;
modificări de raze X;
Toxicoza.
Odată pus diagnosticul, alegerea antibioticului inițial este importantă (1).
Alegerea antibioticului inițial depinde de situația clinică, spectrul de acțiune antimicrobian al antibioticului selectat, rezultatele bacterioscopiei frotiului de spută, farmacocinetica medicamentului antimicrobian, severitatea pneumoniei, siguranța și costul medicamentului, spectru de acțiune antibacteriană, inclusiv potențiali agenți patogeni, eficacitate clinică și microbiologică dovedită, ușurință în utilizare, acumulare la locul inflamației, tolerabilitate și siguranță bună, preț accesibil.
Varsta 1-6 luni. Spitalizarea este obligatorie!
Pneumonie „tipică”: amoxicilină, amoxicilină/clavulanat, ampicilină/sulbactam, cefalosporine de generația a 3-a.
Pneumonie „atipică” – macrolide.
Pneumonie neseveră la copii cu vârsta cuprinsă între 6 luni și 6 ani
medicamente de elecție: amoxicilină, macrolide, medicamente alternative amoxicilină/clavulanat, cefuroximaxetil.Peste 7 ani amoxicilină, macrolide.
Mergi la administrare orală antibioticele sunt posibile cu
normalizarea stabilă a temperaturii, reducerea dificultății de respirație și a tusei, reducerea leucocitozei și a neutrofiliei sanguine (5-10 zile de terapie).
Dacă există o dinamică clinică pozitivă clară, nu este necesară o radiografie de control la externare, dar este necesar un control radiografic ambulatoriu la 4-5 săptămâni.
Următoarele nu sunt indicații pentru continuarea terapiei antibacteriene: febră scăzută, tuse uscată, persistență a respirației șuierătoare în plămâni,
accelerarea VSH, slăbiciune persistentă, transpirație, persistența modificărilor reziduale pe radiografie (infiltrare, îmbunătățire a modelului)
Terapia este considerată ineficientă dacă nu există nicio ameliorare în 24 până la 48 de ore: semnele de insuficiență respiratorie cresc; o scădere a presiunii sistolice, care indică dezvoltarea șocului infecțios; o creștere a dimensiunii infiltrației pneumonice cu peste 50% față de datele inițiale; apariția altor manifestări ale insuficienței de organ. În aceste cazuri, este necesară trecerea la AB alternative și consolidarea suportului funcțional al organelor și sistemelor.
Erori în terapia antibacteriană: prescrierea gentamicinei, co-trimoxazol, ampicilină orală și antibiotice în combinație cu nistatina, modificări frecvente ale antibioticelor în timpul tratamentului,
continuarea terapiei antibacteriene până când toți parametrii clinici și de laborator dispar complet (2,3).
Cerințe de spitalizare (3):
Copilul are mai puțin de 2 luni. indiferent de severitatea și amploarea procesului
Vârsta de până la 3 ani cu leziuni pulmonare lobare
Vârsta de până la 5 ani cu leziuni la mai mult de un lob al plămânului
leucopenie< 6 тыс., лейкоцитоз >20 de mii
Atelectazie
Localizare nefavorabilă (C4-5)
Copii cu encefalopatie severă de orice origine
Copii din primul an de viață cu infecții intrauterine
Copii cu defecte congenitale dezvoltarea, în special a inimii
Copii cu concomitent astm bronsic, diabet zaharat, boli ale sistemului cardiovascular, rinichi, oncohematologie
Copii din condiții sociale precare
Fără execuție garantată masuri terapeutice acasă
O indicație directă pentru spitalizare este evoluția toxică a pneumoniei: dificultăți de respirație peste 60 pe minut pentru copiii din primul an de viață și mai mult de 50 pe minut pentru copiii cu vârsta peste un an; retracția spațiilor intercostale și în special a fosei jugulare în timpul respirației; respirație gemetă, ritm respirator neregulat; semne de insuficiență cardiacă acută; hipertermie intratabilă; tulburări de conștiență, convulsii.
Curs complicat de pneumonie: toxicoză pneumonică de severitate variabilă; pleurezie; distrugere pulmonară, abces pulmonar; pneumotorax; piopneumotorax.
Concluzii: În ultimii 3 ani, pediatrii au efectuat depistarea precoce a pneumonie acutăși internarea la timp în spitale. După externarea din spital, se efectuează măsuri de reabilitare și examen medical. Nu au fost decese pentru că au fost diagnosticați în întâlniri timpuriiși a fost prescrisă terapia adecvată.
Pentru cotatie: Pneumonie dobândită în comunitate. Interviu cu prof. L.I. Butler // RMJ. 2014. Nr. 25. S. 1816
Interviu cu șeful Departamentului de Medicină Internă, Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova, numită după I.M. Sechenov”, doctor în științe medicale, profesorul L.I. Majordom
Pneumonia, care a fost o boală severă, adesea fatală de secole, continuă să fie o problemă clinică serioasă, multe aspecte ale căreia necesită o analiză atentă astăzi. Ce determină relevanța problemei pneumoniei astăzi?
- Incidența pneumoniei comunitare (PAC) în țara noastră ajunge la 14-15%, iar numărul total bolnavii depăşesc anual 1,5 milioane de oameni. În Statele Unite, peste 5 milioane de cazuri de CAP sunt diagnosticate anual, dintre care peste 1,2 milioane de persoane necesită spitalizare, iar peste 60 de mii dintre ei mor. Dacă rata mortalității pentru CAP în rândul persoanelor tinere și de vârstă mijlocie fără boli concomitente nu depășește 1-3%, atunci la pacienții de peste 60 de ani cu patologie concomitentă gravă, precum și în cazurile de boală severă, această cifră ajunge la 15. -30%.
Există factori de risc pentru pneumonia severă care ar trebui luați în considerare? medici practicieni, în primul rând îngrijire în ambulatoriu?
- Factorii care, din păcate, nu sunt întotdeauna luați în considerare de medici includ sexul masculin, prezența unor boli concomitente grave, prevalența ridicată a infiltrației pneumonice, conform examenului cu raze X, tahicardia (>125/min), hipotensiunea (<90/60 мм рт. ст.), одышка (>30/min), unele date de laborator.
Unul dintre aspectele importante ale problemei pneumoniei este diagnosticul corect și în timp util. Care este situația actuală în ceea ce privește diagnosticul de pneumonie?
- Nivelul de diagnostic al pneumoniei, din păcate, se dovedește a fi scăzut. Astfel, din 1,5 milioane de cazuri de pneumonie, boala este diagnosticată la mai puțin de 500 de mii, adică doar la 30% dintre pacienți.
De acord că situația actuală ar trebui considerată în mod clar nesatisfăcătoare, dacă nu pur și simplu alarmantă. La urma urmei, acesta este secolul 21 și ar fi trebuit să facem progrese în îmbunătățirea diagnosticului unei boli precum pneumonia. Care este motivul pentru un astfel de diagnostic nesatisfăcător?
- Alături de factorii subiectivi care determină, într-o oarecare măsură, diagnosticul nesatisfăcător al CAP, este necesar să se țină seama de motive obiective. Stabilirea unui diagnostic de pneumonie este complicată de faptul că nu există un specific semn clinic sau un set de astfel de semne pe care s-ar putea baza în mod sigur pentru a suspecta pneumonie. Pe de altă parte, absența oricărui simptom nespecific, precum și modificările locale ale plămânilor (confirmate de rezultatele examenului clinic și/sau radiologic) fac ca diagnosticul de pneumonie să fie puțin probabil. La diagnosticarea pneumoniei, medicul trebuie să se bazeze pe principalele semne, dintre care trebuie evidențiate următoarele:
1. Debut brusc, febră febrilă, frisoane tremurătoare, durere în interior cufăr sunt caracteristice etiologiei pneumococice a CAP (este adesea posibilă izolarea Streptococcus pneumoniae din sânge), parțial pentru Legionella pneumophila, mai rar pentru alți agenți patogeni. Dimpotrivă, această imagine a bolii este complet atipică pentru infecțiile cu Mycoplasma pneumoniae și Chlamydophila pneumoniae.
2. Semnele „clasice” de pneumonie (debut febril, durere toracică etc.) pot fi absente, în special la pacienții slăbiți și persoanele în vârstă/senile.
3. Aproximativ 25% dintre pacienții cu vârsta peste 65 de ani care suferă de CAP nu au febră, iar leucocitoza se înregistrează doar în jumătate din cazuri. În acest caz, simptomele clinice pot fi adesea reprezentate de manifestări nespecifice (oboseală, slăbiciune, greață, anorexie, tulburări de conștiență etc.).
4. Semnele obiective clasice ale pneumoniei sunt scurtarea (matitate) a tonului de percuție peste zona afectată a plămânului, respirația bronșică auscultată local, un focar de rale sonore fine sau crepitus, bronhofonie crescută și tremor vocal. Cu toate acestea, la o proporție semnificativă de pacienți, semnele obiective ale pneumoniei pot diferi de cele tipice, iar la aproximativ 20% dintre pacienți pot fi complet absente.
5. Luând în considerare variabilitatea clinică semnificativă a tabloului CAP și ambiguitatea rezultatelor examinare fizică Diagnosticul PAC necesită aproape întotdeauna examinare cu raze X, confirmând prezența modificărilor focale infiltrative în plămâni.
Cum este valoare de diagnostic metode de radiație studii, inclusiv cele de înaltă rezoluție, la pacienții cu CAP? Putem pune din nou o întrebare banală care apare adesea: diagnosticul de pneumonie este clinic sau radiologic?
- Unul dintre criteriile de diagnostic pentru pneumonie este prezența infiltrației pulmonare, depistată prin metode diagnosticul radiologic, în special în timpul examinării cu raze X a pacientului. Între timp, o analiză a calității managementului pacienților cu CAP indică o utilizare insuficientă aceasta metoda studii înainte de a prescrie ABP. Potrivit S.A. Rachina, o examinare cu raze X a pacientului înainte de începerea terapiei a fost efectuată la doar 20% dintre pacienți.
Pneumonia negativă cu raze X aparent există, deși din punctul de vedere al conceptelor pneumologice moderne, diagnosticul de inflamație a țesutului pulmonar fără examen cu radiații, în primul rând cu raze X, nu poate fi considerat suficient de fundamentat și precis.
Problemele cheie ale terapiei antibacteriene (ABT) la pacienții cu CAP sunt alegerea terapiei antibacteriene optime, momentul administrării, monitorizarea eficacității și tolerabilității, luarea deciziilor privind schimbarea terapiei antibacteriene și durata administrării terapiei antibacteriene. S.A. Rachina, care a analizat calitatea îngrijirii pacienților cu CAP din diferite regiuni ale Rusiei, a arătat că atunci când aleg un ABP, medicii sunt ghidați de diferite criterii. În acest caz, atât pătrunderea ABP în țesutul pulmonar, cât și disponibilitatea acestuia în formă orală, și costul medicamentului și multe altele. Există vreun principiu general, unificat pentru alegerea ABP la pacienții cu CAP?
- Atunci când alegeți un ABP din această categorie de pacienți, trebuie să se concentreze, în primul rând, pe de o parte, pe situația clinică și, pe de altă parte, pe proprietățile farmacologice ale ABP prescrise. Este necesar să se știe că ABT al unui pacient cu CAP începe (cel puțin ar trebui să înceapă) imediat după diagnosticul clinic și radiologic al bolii, în lipsa datelor. cercetare bacteriologică spută. Maximul care se poate face este bacterioscopia probelor de spută colorate cu Gram. Prin urmare, vorbim de un diagnostic etiologic tentativ, adică de probabilitatea prezenței unui anumit agent patogen, în funcție de situația clinică specifică. Arătat, că agent patogen specific de obicei „legat” de situația clinică corespunzătoare (vârsta, natura patologiei concomitente și de fond, istoricul epidemiologic, riscul de rezistență la antibiotice etc.). Pe de altă parte, este important ca medicul să aibă informații cuprinzătoare despre ABP care urmează să fie prescris. Este deosebit de important să putem interpreta corect aceste informații în raport cu un anumit pacient cu CAP.
Astăzi există posibilitatea diagnosticării rapide „antigenice” a pneumoniei folosind determinarea imunocromatografică a antigenelor solubile Streptococcus pneumoniae și Legionella pneumophila în urină. Cu toate acestea, această abordare diagnostică este justificată, de regulă, în cazurile severe ale bolii. În practică, terapia antimicrobiană pentru CAP în marea majoritate a cazurilor este empirică. Sunt de acord că chiar și o analiză scrupuloasă tablou clinic boala cu greu ne permite să determinăm în mod fiabil etiologia pneumoniei, trebuie amintit că în 50-60% din cazuri agentul cauzal al CAP este Streptococcus pneumoniae. Cu alte cuvinte, CAP este în primul rând o infecție pneumococică a tractului respirator inferior. Și de aici este evident concluzie practică- antibioticul prescris trebuie să aibă activitate antipneumococică acceptabilă.
Este corect să vorbim despre medicamentul „cel mai eficient” sau „ideal” dintre arsenalul disponibil de ABP pentru tratamentul CAP, ținând cont de rezultatele studiilor clinice efectuate până în prezent?
- Dorința medicilor de a avea un antibiotic „ideal” pentru toate ocaziile este de înțeles, dar practic greu de realizat. La un pacient tânăr sau de vârstă mijlocie cu NAC fără comorbiditate, antibioticul optim este amoxicilina, pe baza presupusei etiologie pneumococică a bolii. La pacienţii în vârstă grupe de vârstă sau cu boala pulmonară obstructivă cronică, antibioticul optim ar fi amoxicilină/acid clavulanic sau o cefalosporină parenterală de a treia generație – ținând cont de rolul probabil în etiologia NAC, alături de pneumococul, Haemophilus influenzae și alte bacterii gram-negative. La pacienții cu factori de risc pentru infecții cauzate de agenți patogeni rezistenți la antibiotice, comorbiditate și/sau CAP severă, antibioticul optim va fi o fluorochinolonă „respiratorie” - moxifloxacină sau levofloxacină.
Sensibilitatea agenților patogeni respiratori cheie la ABP devine importantă atunci când se alege un ABP de pornire. În ce măsură poate influența prezența rezistenței la antibiotice alegerea antibioticelor?
- Există concepte precum rezistența microbiologică și clinică a agenților patogeni la antibiotice. Și nu întotdeauna coincid pentru unele grupuri de antibiotice. Astfel, cu un nivel scăzut de rezistență a pneumococului la penicilină, amoxicilina și cefalosporinele de generația a treia își păstrează eficacitatea clinică, deși în doze mai mari: amoxicilină 2-3 g/zi, ceftriaxona 2 g/zi, cefotaxima 6 g/zi. În același timp, rezistența microbiologică a pneumococului la macrolide, cefalosporine de a doua generație sau fluorochinolone este însoțită de ineficacitatea clinică a tratamentului.
Ce abordări există pentru alegerea unui medicament antibacterian adecvat pentru tratamentul pacienților cu CAP? Pe ce se bazează și cum sunt implementate în practica clinică?
- Pentru a optimiza alegerea ABP pentru tratamentul unui pacient cu NAC, trebuie distinse mai multe grupuri de pacienti in functie de severitatea bolii. Aceasta determină prognosticul și luarea deciziilor cu privire la locul tratamentului pentru pacient (pacient ambulatoriu sau internat), ne permite să sugerăm provizoriu cel mai probabil agent patogen și, ținând cont de acest lucru, să dezvoltăm tactici ABT. Dacă la pacienții cu pneumonie ușoară nu există diferențe în ceea ce privește eficacitatea aminopenicilinelor, precum și reprezentanții individuali ai clasei de macrolide sau fluorochinolone „respiratorii”, care pot fi prescrise pe cale orală, iar tratamentul poate fi efectuat în ambulatoriu, atunci în cazurile mai severe de boală este indicată spitalizarea, fiind indicată începerea terapiei cu antibiotice parenterale. După 2-4 zile de tratament, când temperatura corpului se normalizează, intoxicația și alte simptome scad, se recomandă trecerea la antibiotice orale până la finalizarea întregului curs al terapiei (terapie în trepte). Pacienților cu pneumonie severă li se prescriu medicamente care sunt active împotriva microorganismelor „atipice”, ceea ce îmbunătățește prognosticul bolii.
- Cât de des este tratată pneumonia folosind terapie în trepte?
- Practica clinică indică faptul că regimul de terapie în trepte este rar utilizat în tratamentul pacienţilor internaţi cu CAP. Potrivit S.A. Rachina, terapia în trepte se efectuează în cel mult 20% din cazuri. Acest lucru poate fi explicat prin lipsa de conștientizare și inerție a medicilor, precum și prin credința lor subiacentă că medicamentele parenterale sunt în mod evident mai eficiente decât cele orale. Acest lucru nu este întotdeauna și nu în întregime adevărat. Desigur, la un pacient cu insuficiență multiplă de organe, metoda de administrare a antibioticului poate fi doar parenterală. Cu toate acestea, la un pacient stabil clinic fără disfuncție gastrointestinală, nu există diferențe semnificative în farmacocinetica diferitelor forme de dozare de antibiotice. Prin urmare, prezența unui antibiotic într-o formă de dozare orală cu o bună biodisponibilitate este o bază suficientă pentru transferul pacientului de la tratamentul parenteral la tratamentul oral, care poate fi, de asemenea, semnificativ mai ieftin și mai convenabil pentru el. Multe antibiotice parenterale au forme de dozare orală cu biodisponibilitate ridicată (mai mult de 90%): amoxicilină/acid clavulanic, levofloxacină, moxifloxacină, claritromicină, azitromicină. De asemenea, este posibil să se efectueze terapie în etape în cazul utilizării unui antibiotic parenteral care nu are o formă orală similară cu biodisponibilitate ridicată. În acest caz, este prescris un antibiotic oral cu caracteristici microbiologice identice și farmacocinetică optimizată, de exemplu, cefuroximă IV - cefuroximă axetil pe cale orală, ampicilină IV - amoxicilină pe cale orală.
Cât de important este momentul inițierii terapiei antimicrobiene odată ce PAC este diagnosticată?
- A început relativ recent să se acorde o atenție deosebită perioadei de dinaintea primei administrări a unui antibiotic la pacienții cu CAP. În 2 studii retrospective a fost posibil să se demonstreze statistic scadere semnificativa mortalitatea în rândul pacienților internați cu NAC cu inițierea precoce a terapiei antimicrobiene. Autorii primului studiu au propus un timp prag de 8 ore, dar analizele ulterioare au arătat că s-a observat o mortalitate mai scăzută la un timp prag care nu depășește 4 ore.Este important de subliniat faptul că în studiile menționate, pacienții care au primit antibiotice în primele ore. La 2 ore de la examinarea medicală au fost clinic mai severe decât pacienții care au început terapia antimicrobiană la 2-4 ore de la internarea în secția de urgență a spitalului. În prezent, experții, neconsiderând că este posibil să se determine un anumit interval de timp de la începutul examinării pacientului până la administrarea primei doze de antibiotic, solicită începerea cât mai curând posibil a tratamentului după ce a fost diagnosticat preliminar boala. stabilit.
Prescrierea unui ABP, chiar și cât mai devreme posibil, desigur, nu epuizează misiunea medicului supraveghetor și nu rezolvă în cele din urmă toate problemele. Cum se evaluează efectul unui ABP prescris? Care sunt criteriile de performanță? Ce intervale de timp ar trebui considerate critice pentru a lua o decizie cu privire la lipsa efectului și, în consecință, la schimbarea antibioticului?
- Există o regulă de „a treia zi”, conform căreia eficacitatea terapiei antimicrobiene trebuie evaluată la 48-72 de ore după începerea acesteia. Dacă temperatura corpului pacientului s-a normalizat sau nu depășește 37,5 o C, semnele de intoxicație au scăzut, nu există insuficiență respiratorie sau tulburări hemodinamice, atunci efectul tratamentului trebuie considerat pozitiv și antibioticul trebuie continuat. În absența efectului așteptat, se recomandă adăugarea de macrolide orale (de preferință azitromicină sau claritromicină) la medicamentul de primă linie, de exemplu, amoxicilină sau aminopeniciline „protejate”. Dacă această combinație este ineficientă, trebuie utilizat un grup alternativ de medicamente - fluorochinolone „respiratorii”. În cazul unei prescripții de antibiotice inițial iraționale, de regulă, medicamentele de primă linie nu mai sunt utilizate, ci sunt trecute la fluorochinolone „respiratorii”.
O problemă la fel de importantă în tactica ABT la pacienții cu CAP este durata tratamentului. Medicii se îngrijorează adesea de subtratarea bolii. Există același pericol atât în „subtratarea” cât și în „supratratarea” unui pacient?
- Mulți pacienți cu CAP care au obținut un efect clinic pe fondul ABT sunt trimiși la spital pentru a continua tratamentul. Din punctul de vedere al medicului, motivele pentru aceasta sunt febra mica, persistentă, deși redusă în volum, infiltrație pulmonară, conform examenului cu raze X, o creștere a VSH. În acest caz, fie ABT se efectuează ca înainte, fie este prescris un nou ABT.
În cele mai multe cazuri, terapia antimicrobiană pentru pacienții cu CAP continuă timp de 7-10 zile sau mai mult. Studii comparative Eficacitatea curelor scurte și obișnuite (ca durată) de antibiotice nu a evidențiat diferențe semnificative atât la pacienții ambulatori, cât și la cei internați, dacă tratamentul a fost adecvat. Conform conceptelor moderne, terapia antimicrobiană pentru CAP poate fi finalizată cu condiția ca pacientul să fi primit tratament timp de cel puțin 5 zile, temperatura corpului să s-a normalizat în ultimele 48-72 de ore și să nu existe criterii de instabilitate clinică (tahipnee, tahicardie, hipotensiune arterială etc.). Tratamentul mai lung este necesar în cazurile în care ABT prescris nu a avut efect asupra agentului patogen izolat sau când apar complicații (formarea abceselor, empiem pleural). Persistența semnelor clinice, de laborator sau radiologice individuale ale CAP nu este o indicație absolută pentru continuarea terapiei antimicrobiene sau modificarea acesteia.
Potrivit unor date, până la 20% dintre pacienții cu CAP non-severă nu răspund corespunzător la tratament. Aceasta este o cifră serioasă, ceea ce face recomandabil să se efectueze o monitorizare mai atentă și, eventual, mai frecventă a radiațiilor a stării plămânilor. Rezolvarea prelungită a modificărilor focale infiltrative în plămâni, descoperite în timpul examinării radiațiilor, chiar și pe fondul unei dezvoltări inverse clare simptome clinice boala servește adesea drept motiv pentru a continua sau a modifica ABT.
Principalul criteriu pentru eficacitatea ABT este dezvoltarea inversă a manifestărilor clinice ale CAP, în primul rând normalizarea temperaturii corpului. Momentul recuperării radiologice, de regulă, rămâne în urmă cu cel al recuperării clinice. Aici, în special, este oportun să reamintim că completitatea și momentul rezoluției radiologice a infiltrației pneumonice depind, de asemenea, de tipul de agent cauzal al CAP. Deci, dacă cu pneumonie cu micoplasmă sau pneumonie pneumococică fără bacteriemie, perioada de recuperare radiologică este în medie de 2 săptămâni. - 2 luni si 1-3 luni. în consecință, în cazurile de boală cauzată de enterobacteriile gram-negative, acest interval de timp ajunge la 3-5 luni.
Ce puteți spune despre pneumonia cu răspuns clinic întârziat și rezoluție radiologică întârziată la pacienții imunocompetenți?
- În astfel de situații, medicii intră adesea în panică. Consultanții, în primul rând specialiști TB și oncologi, sunt chemați să ajute, se prescriu noi antibiotice etc.
La majoritatea pacienților cu CAP, până la sfârșitul a 3-5 zile de la începerea ABT, temperatura corpului se normalizează și alte manifestări ale intoxicației regresează. În acele cazuri când, pe fondul îmbunătățirii stării până la sfârșitul săptămânii a 4-a. de la debutul bolii nu se poate realiza rezoluția radiologică completă, trebuie vorbit de nerezolvare/rezolvare lentă sau VP prelungită. Într-o astfel de situație, ar trebui în primul rând stabiliți posibili factori de risc pentru cursul prelungit al CAP, care includ vârsta înaintată, comorbiditatea, evoluția severă a CAP, infiltrarea multilobară și bacteriemia secundară. În prezența factorilor de risc de mai sus pentru rezoluția lentă a CAP și îmbunătățirea clinică simultană, este recomandabil după 4 săptămâni. efectuați o examinare cu raze X de control a organelor toracice. Dacă nu se observă ameliorare clinică și/sau pacientul nu prezintă factori de risc pentru rezoluția lentă a CAP, atunci în aceste cazuri sunt indicate tomografia computerizată și bronhoscopia cu fibră optică.
În practica clinică, erorile de diagnostic și terapeutice sunt inevitabile. Am discutat despre motivele diagnosticului tardiv sau eronat al pneumoniei. Care sunt cele mai tipice greșeli făcute de ABT la pacienții cu CAP?
- Cel mai greseala comuna antibioticul de pornire trebuie considerat a fi incompatibil cu recomandările clinice acceptate. Acest lucru se poate datora lipsei de familiarizare a medicilor cu disponibile ghiduri clinice fie ignorându-le, fie chiar pur şi simplu neconştient de existenţa lor. O altă greșeală este lipsa modificării în timp util a ABP în cazul ineficienței sale evidente. Trebuie să facem față situațiilor în care ABT este continuat timp de 1 săptămână, în ciuda lipsei efectului clinic. Erorile în dozarea antibioticelor și durata terapiei cu antibiotice sunt mai puțin frecvente. Dacă există riscul apariției pneumococilor rezistenți la antibiotice, penicilinele și cefalosporinele trebuie utilizate în doză crescută (amoxicilină 2-3 g/zi, amoxicilină/acid clavulanic 3-4 g/zi, ceftriaxonă 2 g/zi) , iar unele antibiotice nu trebuie prescrise (cefuroxima, macrolide). În plus, prescrierea practicată de antibiotice pentru CAP în doze subterapeutice împotriva pneumococilor, de exemplu, azitromicină în doză zilnică de 250 mg, claritromicină în doză zilnică de 500 mg, amoxicilină/acid clavulanic în forma de dozare 625 mg (și chiar mai mult 375 mg). În acest moment, creșterea dozei de levofloxacină la 750 mg poate fi justificată.
Asistăm adesea la internarea inutilă a pacienților cu CAP, care, conform unor date, apare în aproape jumătate din cazurile de CAP. Se pare că atunci când iau o decizie privind internarea unui pacient cu CAP, majoritatea medicilor se ghidează după aprecieri subiective, deși există indicații specifice, în primul rând clinice, în acest sens.
- Principala indicație pentru spitalizare este severitatea stării pacientului, care poate fi cauzată atât de inflamația pulmonară în sine, care duce la dezvoltarea insuficienței respiratorii, cât și de decompensarea patologiei concomitente a pacientului (agravarea insuficienței cardiace, insuficiență renală, decompensare diabetul zaharat, tulburări cognitive crescute și o serie de alte semne). Atunci când se decide internarea, este important să se evalueze starea pacientului și să se determine indicațiile de spitalizare în secția de terapie intensivă și terapie intensivă. Există diferite scale pentru evaluarea severității pneumoniei. Scala cea mai potrivită în acest scop este scala CURB-65, care evaluează nivelul de conștiență, frecvența respiratorie, tensiunea arterială sistolica, conținutul de uree în sânge și vârsta pacientului (65 de ani sau mai mult). S-a demonstrat o corelație ridicată între scorurile de severitate CAP pe scara CURB-65 și mortalitate. În mod ideal, ar trebui introdusă o abordare standardizată a managementului unui pacient cu CAP pe baza scorului CURB-65: numărul de puncte este 0-1 - pacientul poate fi tratat în ambulatoriu, mai mare - ar trebui internat și în spital dacă sunt 0-2 puncte pacientul este în secția terapeutică (pneumologie), dacă sunt 3 sau mai multe puncte - trebuie transferat la secția de terapie intensivă.
Exista recomandari practice pentru managementul pacienţilor cu CAP. Cât de important este să urmați aceste recomandări și există dovezi ale unor rezultate mai bune ale tratamentului în astfel de cazuri?
- Recomandările stabilesc principiile examinării pacientului și prezintă o abordare unitară a managementului acestei categorii de pacienți. S-a demonstrat că respectarea anumitor prevederi ale recomandărilor reduce probabilitatea eșecului terapeutic precoce (în primele 48-72 de ore) cu 35% și riscul de deces cu 45%! Prin urmare, pentru a îmbunătăți diagnosticul CAP și tratamentul acestei categorii de pacienți, medicii pot fi încurajați să urmeze recomandările clinice.
Este una dintre cele mai relevante în practica terapeutică modernă. Doar în ultimii 5 ani, rata de incidență în Belarus a crescut cu 61%. Rata mortalității prin pneumonie, conform diverșilor autori, variază de la 1 la 50%. În republica noastră, rata mortalității a crescut cu 52% în 5 ani. În ciuda succeselor impresionante ale farmacoterapiei și a dezvoltării noilor generații de medicamente antibacteriene, ponderea pneumoniei în structura morbidității este destul de mare. Astfel, în Rusia, în fiecare an, peste 1,5 milioane de oameni sunt observați de medici pentru această boală, dintre care 20% sunt internați din cauza severității afecțiunii. Dintre toți pacienții internați cu inflamație bronhopulmonară, fără a număra ARVI, numărul pacienților cu pneumonie depășește 60%.
ÎN conditii moderne Abordarea „economică” a finanțării asistenței medicale, prioritatea este cea mai adecvată cheltuială a fondurilor bugetare alocate, ceea ce predetermina elaborarea unor criterii și indicații clare de spitalizare a pacienților cu pneumonie, optimizarea terapiei în vederea obținerii unor bune rezultat final la costuri mai mici. Bazat pe principii Medicina bazată pe dovezi, considerăm că este important să discutăm această problemă în legătură cu necesitatea urgentă de a introduce în practica de zi cu zi criterii clare de spitalizare a pacienților cu pneumonie, care ar facilita munca terapeutului local, ar economisi fonduri bugetare și ar prezice în timp util posibilele rezultate ale boala.
Mortalitatea prin pneumonie este astăzi unul dintre principalii indicatori ai activității instituțiilor medicale. Organizatorii din domeniul sănătății și medicii sunt obligați să reducă în mod constant acest indicator, din păcate, fără a lua în considerare factorii obiectivi care conduc la rezultat fatal la diferite categorii de pacienţi. Fiecare caz de deces prin pneumonie este discutat în cadrul conferințelor clinice și anatomice.
Între timp, statisticile mondiale indică o creștere a mortalității cauzate de pneumonie, în ciuda progreselor înregistrate în diagnosticul și tratamentul acesteia. În Statele Unite, această patologie ocupă locul șase în structura mortalității și este cea mai frecventă cauză de deces prin boli infecțioase. Peste 60.000 de rezultate fatale ale pneumoniei și complicațiilor acesteia sunt înregistrate anual.
Trebuie să presupunem că în cele mai multe cazuri pneumonia este o boală gravă și gravă. Tuberculoza și cancerul pulmonar sunt adesea ascunse sub mască. Un studiu al rapoartelor de autopsie ale persoanelor care au murit de pneumonie peste 5 ani la Moscova și Sankt Petersburg a arătat că diagnosticul corect a fost pus în prima zi după admiterea la spital la mai puțin de o treime dintre pacienți și în prima săptămână - în 40%. 27% dintre pacienți au murit în prima zi de spitalizare. Coincidența diagnosticelor clinice și anatomopatologice a fost observată în 63% din cazuri, subdiagnosticul pneumoniei fiind de 37%, iar supradiagnosticul - 55% (!). Se poate presupune că rata de detecție a pneumoniei în Belarus este comparabilă cu cea din cele mai mari orașe rusești.
Poate că motivul pentru astfel de cifre deprimante este schimbarea în stadiul actual în „standardul de aur” pentru diagnosticarea pneumoniei, care include debutul acut al bolii cu febră, tuse cu spută, durere în piept, leucocitoză și mai rar leucopenie cu neutrofil. schimbare în sânge, infiltrat detectabil radiologic în țesutul pulmonar , care nu a fost definit anterior. Mulți cercetători remarcă, de asemenea, atitudinea formală, superficială a medicilor față de problemele diagnosticului și tratamentului unei boli atât de „cunoscute și bine studiate” precum pneumonia.
