Percuția comparativă a plămânilor. Distribuția sonorității tonului de percuție în diferite locuri ale pieptului este normală. Modificări patologice ale sunetului de percuție Liniile de identificare ale toracelui

Reguli generale pentru percuție:

1. Poziția medicului și a pacientului: medicul se află în dreapta, cu fața către pacient.

2.Degetul pesimetrului este apăsat strâns pe piele.

3. Degetul arătător este perpendicular pe degetul pesimetru.

4. Mâna dreaptă este paralelă cu stânga.

5.Se aplică două lovituri bruște de percuție.

6.Mișcări ale mâinii drepte - numai în articulația încheieturii mâinii.

7. Mâinile medicului ar trebui să fie calde.

PERCUSIUNEA COMPARATIVA A PLAMANILOR

Scopul percuției comparative: compararea sunetelor pe zone simetrice ale plămânilor.

Reguli pentru percuția comparativă:

1. Forța de impact – medie (penetrare 6-7 cm).

2. Percuția se realizează de-a lungul spațiilor intercostale.

3. Când executați percuția plămânilor, ar trebui să vă concentrați pe liniile topografice ale suprafeței cufăr.

Orez. 2. Linii topografice pe suprafața anterioară, laterală și posterioară a toracelui:

1- mediana anterioară (linia mediană anterioară),

2- sternal (linia sternalis),

3- periosternal (linia parasternalis),

4- mijloc-claviculară (lineia medioclaviculis),

5- axilară anterioară (linia axilare anterioară),

6- axilară mijlocie (linia axilare media),

7- axilară posterioară (linia axilare posterioară),

8- mediana posterioara (linia mediana posterioara),

9- vertebrale (linia vertebralis),

10-paravertebralis (linia paravertebralis), 11-scapular (linia scapullaris).

În mod normal, tonul de percuție pe întreaga suprafață a plămânilor este pulmonar clar.

La persoanele sănătoase, se poate observa o ușoară scurtare (tocnire) a tonului de percuție:

deasupra apexului drept, deoarece bronhia superioară dreaptă este mai scurtă decât cea stângă, iar apexul drept este oarecum coborât și, de asemenea, ca rezultat dezvoltare mai bună mușchii centurii scapulare drepte;

în zonele suprascapulare (în special pe dreapta) - din același motiv;

în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită locației apropiate a inimii;

deasupra lobilor inferiori în comparație cu cei superiori, ca urmare a grosimii diferite a țesutului pulmonar;

în regiunea axilară dreaptă în comparație cu cea stângă, ca urmare a locației apropiate a ficatului;

o diferență de ton de percuție este posibilă și datorită prezenței spatii Traube, dând o nuanță timpanică.

Modificările tonului de percuție în timpul percuției comparative, care indică prezența unui proces patologic în plămâni, se datorează de obicei următoarelor motive:

scăderea conținutului de aer în țesutul pulmonar (pneumonie, atelectazie, pneumoscleroză, tuberculoză). Acest lucru determină totușirea tonului de percuție;

umplere cavitatea pleurala lichid (transudat, exsudat, sânge). În acest caz, așa-numita matitate „hepatică” sau „femurală” este determinată pe partea afectată;

aerisirea crescută a țesutului pulmonar în timpul emfizemului provoacă apariția unui ton de percuție „boxy”;

aerisirea crescută a plămânului ca urmare a formării unei cavități cu pereți netezi (abces, cavitate tuberculoasă) provoacă un sunet de percuție timpanic.

Interpretarea datelor obținute din percuția comparativă este prezentată în Tabelul 3.

Tabelul 3

INTERPRETAREA REZULTATELOR DE PERCUSIE COMPARATIVA

Sunet de percuție	Grupuri și sindroame patologice
Contondent (scurtat) sau prost	1. cluster de compactare masivă 2. cluster de compactare focală 3. cluster (sindrom) de atelectazie obstructivă 4. sindrom de hidrotorax (matitate femurală)
Mat (scurtat) cu o tentă timpanică - determinată local	1. Stadiile inițiale ale inflamației țesutului pulmonar (edem inflamator al peretelui alveolar + păstrarea aerului alveolelor + scăderea elasticității acestora) 2. Sindromul de atelectazie compresivă
timpanic definite pe o parte	sindrom pneumotorax
timpanic determinată local într-o zonă limitată	sindromul cavității pulmonare, opțiuni de cluster: aglomerat al unei cavități din plămân drenat de o bronhie (diametru > 5 cm) cluster de chisturi pulmonare uscate (cavitate „cu pereți subțiri” din plămân) blebs ciorchine
Boxed se determină pe toată suprafața respiratorie	Sindromul emfizemului opțiuni de cluster: cluster emfizem obstructiv cluster emfizem idiopatic cluster emfizem involutiv
Boxed se determină local într-o zonă limitată	grupare de emfizem local (perifocal, cicatricial). grupare de emfizem interstițial (în unele cazuri) cluster de emfizem vicariu

Tabelul 4

EVALUAREA ȘI INTERPRETAREA INTEGRALĂ A REZULTATELOR PERCUȚIEI COMPARATIVE A PLAMANILOR ȘI TREMULARUL VOCII

Palpare	Percuţie	Dovezi de...
	Sunet de percuție	Sindrom (cluster)
Slăbit		1. Sindromul hidrotorax 2. Sindromul de atelectazie obstructivă 3. Shvarts sau fibrotorax
Câştig		Cluster de compactare masivă a țesutului pulmonar (pneumonie lobară).
Câştig	Mat cu tentă timpanica	1. Cluster de compactare masivă a țesutului pulmonar. Se observă în stadiul inițial (în primele ore) de inflamație, indicând stadiul de bufe al pneumoniei lobare. 2. Sindromul de atelectazie de compresie
Slăbit	Scurtat (tocit)	Cluster de compactare masivă a țesutului pulmonar. Observat la apogeul bolii, indică stadiul de hepatizare în pneumonia lobară.
Slăbire	timpanic	Sindromul pneumotorax
Slăbire	În cutie	Sindromul emfizemului

PERCUSIUNEA TOPOGRAFICĂ A PLAMANILOR

Obiectivele percuției topografice:

1. Determinarea înălțimii apexului plămânului la dreapta și la stânga.

La persoanele sănătoase, acestea ies în față deasupra claviculelor cu 3–4 cm.Pe suprafața posterioară, înălțimea apexelor corespunde nivelului procesului spinos al vertebrei cervicale VII.

2. Determinarea lățimii câmpurilor Krenig (sau a lățimii vârfurilor plămânului) se realizează de-a lungul marginii anterioare a m. trapez și în medie de la 3 la 8 cm.

3. Determinarea limitelor inferioare de-a lungul tuturor liniilor topografice. 4. Determinarea mobilității marginii pulmonare inferioare (Tabelul 5).

Reguli pentru percuția topografică:

1. Forța de impact este silentioasă (penetrare 2 - 3 cm).

2. Percuția de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale.

3. Direcția percuției este de la sunetul pulmonar la sunet surd. 4. Marcarea marginii plămânului - de-a lungul marginii degetului în fața sunetului pulmonar (singura excepție este atunci când se determină excursia respiratorie a marginii inferioare a plămânului în timpul expirației).

Lățimea câmpurilor lui Krenig, înălțimea vârfului plămânului, marginile plămânilor și mobilitatea marginii lor inferioare se pot modifica în multe condiții patologice. Interpretarea datelor obținute din percuția topografică este prezentată în Tabelul 5.

Tabelul 5 INTERPRETAREA REZULTATELOR PERCUȚIEI TOPOGRAFICE A PLAMANILOR

Percuția comparativă

Percuția comparativă se realizează într-o anumită secvență. În primul rând, sunetul de percuție este comparat peste vârfurile plămânilor din față. Degetul plesimetru în acest caz, plasat paralel cu claviculă. Apoi, cu un deget-ciocan, se aplică lovituri uniforme pe claviculă, care înlocuiește plesimetrul. La percutarea plămânilor sub clavicule, un deget-pesimetru este plasat în spațiile intercostale paralele cu coastele și strict în zonele simetrice ale jumătăților drepte și stângi ale toracelui. De-a lungul liniilor midclaviculare și mai medial, sunetul lor de percuție este comparat doar cu nivelul coastei IV, sub care se află inima în stânga, schimbând sunetul de percuție. Pentru a efectua percuția comparativă în zonele axilare, pacientul trebuie să ridice brațele în sus și să-și plaseze palmele în spatele capului.

Percuția comparativă a plămânilor din spate începe cu zonele suprascapulare.Degetul pesimetru se instalează orizontal. La percutarea zonelor interscapulare, degetul pesimetru este plasat vertical. În acest moment, pacientul își încrucișează brațele peste piept și, prin urmare, își mută omoplații în afara coloanei vertebrale. Sub unghiul scapulei, degetul plesimetru se aplică din nou pe corp orizontal, în spațiile intercostale, paralel cu coastele.

Cu percuția comparativă a plămânilor, sunetul de percuție în puncte simetrice poate să nu fie exact același ca putere, durată și înălțime.

Modificarea sunetului de percuție persoana sanatoasa datorită atât masei sau grosimii stratului pulmonar cât şi influenţei asupra sunetului de percuţie al organelor învecinate. Sunetul de percuție este oarecum mai liniștit și mai scurt în următoarele locuri: 1) deasupra apexului drept, deoarece este situat puțin mai jos decât apexul stâng din cauza bronhiei superioare drepte mai scurte, pe de o parte, și ca urmare dezvoltare mai mare muschii dreptei centură scapulară o alta; 2) în al doilea și al treilea spații intercostale din stânga datorită locației mai apropiate a inimii; 3) deasupra lobilor superiori ai plămânilor în comparație cu lobii inferiori, ca urmare a grosimilor diferite ale țesutului pulmonar care conține aer; 4) in regiunea axilara dreapta fata de stanga datorita apropierii ficatului. Diferența de sunet de percuție aici se datorează și faptului că stomacul este adiacent diafragmei și plămânului din stânga, al cărui fund este umplut cu aer și, atunci când este percutat, produce un sunet timpanic puternic (așa-numitul semilunar). spatiul Traube). Prin urmare, sunetul de percuție în regiunea axilară stângă, datorită rezonanței din „bula de aer” a stomacului, devine mai puternic și mai înalt, cu o tentă timpanică.

Schimbarea sunetului de percuție când procese patologice se poate datora scăderii conținutului sau absenței complete a aerului într-o parte a plămânului, umplerii cavității pleurale cu lichid (transudat, exsudat, sânge), aerului crescut al țesutului pulmonar, prezenței aerului în cavitatea pleurală. (pneumotorax).
În procesele patologice, modificările conținutului de aer din plămâni provoacă modificări ale sunetului de percuție. Procesele inflamatorii duc la compactarea țesutului pulmonar. Peste astfel de zone, sunetul de percuție va fi plictisitor sau tern (aproape de un sunet plictisitor). Sunetul de percuție va fi plictisitor și deasupra lichidului din cavitatea pleurală cu pleurezie sau hidrotorax. În cazul emfizemului plămânilor, sunetul de percuție de deasupra lor poate să semene cu sunetul care apare la lovirea unei cutii (sunet de cutie). Când în plămân se formează o cavitate cu pereți netezi (abces, cavernă), când aerul se acumulează în cavitatea pleurală, sunetul de percuție ca urmare a rezonanței va fi timpanic. Peste o cavitate foarte mare (6-8 cm în diametru) și cu pereți netezi din plămân, sunetul de percuție va fi și timpan, dar scăzut, amintind de sunetul lovirii unui vas metalic (sunet metalic). Dacă o astfel de cavitate este situată superficial și comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă, cu P. apare un sunet liniștit și zgomotător - zgomotul unui vas crăpat; la percutarea unui pacient cu deschide gura sunetul timpanic deasupra cavității va fi mai mare și mai scurt, iar cu cel închis mai jos și mai lung (fenomenul Wintrich). Cu P., sunetul timpanic al pacientului deasupra cavității devine mai mare și mai scurt în timpul inhalării și mai scăzut și mai lung în timpul expirației (fenomenul lui Friedreich). Dacă cavitatea este de formă ovoidă, conţinând aer şi lichid, P. pacientului poate produce un sunet timpanic de diferite înălţimi la schimbarea poziţiei corpului (fenomenul Gerhardt). Odată cu o scădere a aerului plămânilor și o scădere a tensiunii elastice a alveolelor, sunetul de percuție devine tern sau capătă un ton timpan (timbre) - un sunet plictisitor-timpanic.

16. Percuția comparativă a plămânilor. Modificări ale sunetului de percuție în procesele patologice ale plămânilor și pleurei.

Întrebarea 16 vezi întrebarea 15.

17. Tipuri diferite sunetele de percuție și lor valoare de diagnostic. Determinarea excursiei marginilor inferioare ale plămânilor în timpul respirației.

Tipuri de sunete de percuție

Când atingeți o zonă a corpului, apar vibrații ale mediilor subiacente. Unele dintre aceste oscilații au o frecvență și amplitudine suficiente pentru perceptia auditiva sunet.

În timpul percuției, există 3 sunete principale de percuție și 2 intermediare.

Sunete de percuție de bază:

1. Un sunet pulmonar clar este produs de torace deasupra țesutului alveolar nemodificat. Acest sunet este scăzut (frecvență 60-90 Hz), puternic, de lungă durată.

2. Sunet de percuție tern (femural). Acest sunet este produs de organe și țesuturi care nu conțin aer, sunt dense: mușchi, oase, inimă, ficat etc. Acest sunet este relativ ridicat (300-500 Hz), liniștit, scurt.

3. Sunet de percuție timpanică. Acest sunet este produs de organele și țesuturile care conțin cavități de aer: abces, cavitate de tuberculoză, chisturi de aer, aer din cavitatea pleurală (pneumotorax) etc. Sunetul timpanic, în funcție de mărimea, forma cavității și natura pereților acesteia, poate fi scăzut (40-60 Hz) și înalt (120-300 Hz). Acest sunet de percuție are tonuri clare și seamănă cel mai mult sunet muzical Tobă

Există 2 sunete de percuție intermediare: tocitură (intermediar între surd și pulmonar) și sunet de percuție boxy (intermediar între sunet clar pulmonar și timpan).

1. Un sunet surd se formează atunci când o formațiune densă este acoperită sau înconjurată de țesut alveolar aerisit al plămânului (limitele relative ale inimii, compactarea limitată a țesutului pulmonar - infiltrat pneumonic, tumoră etc.).

2. Un sunet de percuție cu casetă apare atunci când țesutul pulmonar se umflă și se dezvoltă emfizemul pulmonar. Seamănă cu sunetul produs de o pernă.

Sunetele de percuție au denumiri acceptate.

Un sunet puternic și prelungit, cel mai apropiat de un ton muzical și similar cu sunetul lovirii unei tobe, se numește timpan sau timpanită. Apare în timpul percuției peste cavități umplute cu gaz (sau aer) cu pereți încordați, de exemplu. deasupra intestinelor în timpul flatulenței, o zonă de acumulare de aer în timpul pneumotoraxului tensionat, în mod normal deasupra spațiului lui Traube3.

Un sunet scurt, liniștit și ascuțit care apare peste țesuturile fără aer se numește plictisitor sau tocitură de percuție; expresia extremă a acestor proprietăți este sunetul care apare în timpul percuției masa musculara solduri - matitate femurală.

Alte sunete de percuție reflectă grade intermediare de aerisire și densitate ale mediului între timpanită și tocitura femurală: se detectează un sunet în formă de cutie peste plămâni cu emfizem; tare clar - deasupra aerului liber (sau gazului) în cavități; sunet clar de percuție - deasupra plămânilor cu aerisirea lor normală; sunet plictisitor - peste zone cu aerisire redusă a țesutului (de exemplu, un focar de pneumoscleroză), peste o formațiune densă sau un organ înconjurat de țesut aerisit; sunet de percuție tern - peste organe dense fără aer sau formațiuni patologice, în special acumulări de lichide cu hidrotorax masiv, pleurezie, ascită

Definiția excursiei:
Mobilitatea marginii inferioare a plămânilor este determinată astfel: în primul rând, marginea inferioară a plămânilor se găsește în timpul respirației fiziologice normale și este marcată cu un dermograf. Apoi pacientului i se cere să respire maxim și să-și țină respirația la înălțimea sa. Înainte de inhalare, degetul pesimetrului trebuie să fie pe linia detectată a marginii inferioare a plămânului. După o respirație adâncă, se continuă percuția, mișcând treptat degetul pesimetru în jos cu 1-1,5 cm până când apare un sunet absolut plictisitor, unde se face un al doilea semn cu un dermograf de-a lungul marginii superioare a degetului. Apoi pacientului i se cere să expire cât mai mult posibil și să-și țină respirația la această înălțime. În urma expiraţiei, se execută percuţia în sus până când apare un sunet pulmonar clar şi, la limita cu relativa matitate a sunetului, se face un al treilea marcaj cu un dermograf. Apoi măsurați cu o bandă de centimetru distanța dintre al doilea și al treilea semn, care corespunde mobilității maxime a marginii inferioare a plămânilor.

În cazul unei afecțiuni grave a pacientului, când acesta nu își poate ține respirația, se folosește o altă metodă pentru a determina mobilitatea marginii inferioare a plămânilor: După primul semn care indică partea inferioară. marginea pulmonarăîn timpul respirației liniștite, cereți pacientului să respire adânc și să expire, timp în care se execută lovituri continue de percuție, mișcând treptat degetul pesimetrului în jos. La început, sunetul de percuție în timpul inhalării este puternic și scăzut, iar în timpul expirației este liniștit și mai ridicat. În cele din urmă, ajung la un punct deasupra căruia sunetul de percuție devine aceeași putere și înălțime atât în timpul inspirației, cât și în timpul expirației. Acest punct este considerat limita inferioară la inspirația maximă.

Apoi, în aceeași secvență, se determină marginea inferioară a plămânului la expirația maximă.

La studierea sistemului respirator, percuția este utilizată pentru a identifica modificări patologice în țesutul pulmonar și cavitățile pleurale (percuție comparativă), precum și pentru a determina limitele pulmonare (percuție topografică). Dacă este posibil, se efectuează cu pacientul în poziție verticală. În timpul percuției pe suprafața frontală a toracelui, pacientul stă (stă) cu brațele în jos, pe suprafețele laterale ale toracelui își ridică mâinile în spatele capului, iar pe suprafața din spate a toracelui se aplecă ușor înainte, coborând. capul și își încrucișează brațele în lateral, punându-și palmele pe umeri... Respirația pacientului în timpul examinării trebuie să fie uniformă și superficială. Medicul execută percuția în picioare sau în șezut, în funcție de poziția și înălțimea pacientului. Când percută pe suprafețele frontale și laterale ale toracelui, medicul se află în fața pacientului, pe suprafața din spate a toracelui - în spatele acestuia.

GPercuția comparativă a plămânilor efectuate secvenţial pe faţă, lateral şi suprafetele din spate cufăr. În acest caz, ele percută alternativ pe zone simetrice ale ambelor jumătăți ale pieptului. Natura sunetului în fiecare punct de percuție este determinată și comparată cu sunetul de percuție de pe partea opusă, precum și cu sunetul din zonele adiacente ale plămânilor. Fiabilitatea rezultatelor percuției comparative depinde în mare măsură de identitatea condițiilor de implementare a acesteia în zone simetrice. Astfel de condiții, în special, includ poziția degetului pesimetru pe peretele toracic, presiunea pe care o exercită asupra suprafeței percutate și forța loviturilor de percuție. De obicei, loviturile de percuție de putere medie sunt folosite mai întâi, dar în cazurile necesare lovituri de percuție de diferite forțe pot fi aplicate alternativ. În special, pentru a detecta zonele patologice aflate adânc în țesutul pulmonar, ar trebui folosite lovituri puternice de percuție, în timp ce leziunile situate superficial și de dimensiuni reduse sunt detectate prin percuție liniștită. Dacă se detectează o schimbare a naturii sunetului de percuție în orice zonă, precum și în cazuri îndoielnice, este recomandabil să se repete percuția, schimbând în același timp ordinea loviturilor de percuție în zonele simetrice.

Mai întâi, medicul stă în fața pacientului și percută alternativ în ambele fose supraclaviculare. Pentru a face acest lucru, degetul pesimetru este plasat direct deasupra claviculei și paralel cu acesta. Apoi percută claviculele cu un deget de ciocan, folosindu-le ca plesimetru. Apoi, percută în primul și al doilea spațiu intercostal de-a lungul liniilor medioclaviculare, plasând degetul pesimetru de-a lungul spațiilor intercostale (Fig. 5, a). În părțile subiacente ale suprafeței anterioare a toracelui, nu se efectuează percuția comparativă, deoarece matitatea cardiacă este situată în stânga sub cel de-al doilea spațiu intercostal, iar în dreapta, natura sunetului de percuție a fost determinată înainte de examinarea marginii drepte. a inimii (vezi subiectul „Sistemul cardiovascular”).

Pe suprafețele laterale ale toracelui, percuția comparativă se efectuează succesiv de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Medicul îi cere pacientului să-și ridice mâinile în spatele capului și percută alternativ pe ambele părți, mai întâi în fosele axilare, iar apoi în al patrulea și al cincilea spațiu intercostal, plasând degetul pleximetrului de-a lungul spațiilor intercostale (Fig. 5, b) . În spațiile intercostale subiacente de-a lungul liniilor axilare, percuția comparativă nu este de obicei efectuată din cauza faptului că zona sunetului timpanic al spațiului Traube este situată aproape de stânga, iar zona de matitate hepatică este situată pe dreapta.

Pentru a efectua percuția comparativă pe suprafața din spate a toracelui (Fig. 5, c), medicul stă în spatele pacientului și îi cere să se aplece ușor înainte, coborând capul și încrucișându-și brațele peste piept, punându-și palmele pe umerii. În același timp, lamele diverg în lateral, extinzând spațiul interscapular. Inițial, percută în zonele suprascapulare. În acest scop, degetul pesimetru este plasat deasupra coloanei vertebrale a scapulei și paralel cu aceasta. Apoi percută secvențial pe zonele simetrice ale secțiunilor superioare, mijlocii și inferioare ale spațiului interscapular, plasând degetul pesimetru alternativ la dreapta și la stânga coloanei vertebrale și paralel cu aceasta (percuția nu se efectuează de-a lungul omoplaților). După aceasta, percută pe ambele părți în zonele subscapulare, în special în al șaptelea, al optulea și al nouălea spații intercostale, mai întâi de-a lungul liniilor paravertebrale și apoi de-a lungul liniilor scapulare. În acest caz, degetul-pesimetru este instalat în direcția transversală de-a lungul spațiilor intercostale.

Orez. 5. Schema de percuție comparativă a plămânilor pe suprafețele anterioare (a), laterale (b) și posterioare (c) ale toracelui

În mod normal, cu percuție comparativă pe întreaga suprafață a ambilor plămâni, este detectat A sunet clar pulmonar practic la fel pe zonele simetrice ale pieptului. În același timp, trebuie avut în vedere că peste vârful stâng sunetul de percuție poate fi puțin mai „clar” decât peste cel drept, ceea ce se datorează în principal grosimii mai mari a mușchilor centurii scapulare din dreapta ( la un pacient „stângaci”, un sunet de percuție mai clar poate fi detectat peste apexul drept).

Dacă găsiți o zonă peste care, în timpul percuției, în loc de un sunet pulmonar clar, se observă o modificare a sunetului de percuție, ar trebui să indicați coordonatele acestei zone și, de asemenea, să determinați aproximativ în ce lob al plămânului se află. După cum știți, ambii plămâni au un lob superior și cel inferior, iar plămânul drept, în plus, are un lob mijlociu. Lobii superior și inferior sunt proiectați pe suprafața posterioară a toracelui pe ambele părți, granița dintre care trece de-a lungul liniei care leagă punctul de intersecție al coastei IV cu linia axilară posterioară și procesul spinos al III-lea. vertebrei toracice. Pe suprafețele laterale și anterioare ale jumătății stângi a toracelui, granița dintre lobii superior și inferior ai plămânului stâng se desfășoară de-a lungul liniei care leagă punctul indicat cu locul de atașare a coastei VI de stern. O linie similară pe suprafețele laterale și anterioare ale jumătății drepte a toracelui corespunde graniței dintre lobii mijlocii și inferiori ai plămânului drept, în timp ce granița dintre lobii superiori și mijlocii se desfășoară orizontal de-a lungul coastei IV de la axilara posterioară. linie până la marginea dreaptă a sternului.

G Local atenuarea sunetului de percuție indică compactarea și scăderea aerului în zona țesutului pulmonar din zona de percuție (pneumonie, tuberculoză, tumoră, atelectazie, infarct pulmonar). Tonalitatea sunetului de percuție în spațiul interscapular de la nivelul vertebrelor toracice IV-VI poate fi cauzată de o expansiune a mediastinului, de exemplu, din cauza unei măriri a ganglionilor limfatici din acesta. Spre deosebire de sunetul pulmonar clar, sunetul tern este mai liniștit, înălțime mai înaltă și mai scurtă ca durată, totuși, cu procesele patologice indicate, nu atinge caracterul sunetului tern obținut prin percuție asupra organelor dense fără aer. Totodată, atunci când lichidul se acumulează în cavitățile pleurale (pleurezie exsudativă, hidrotorax, hemotorax), percuția peste revărsat evidențiază un sunet tern, care amintește de sunetul obținut prin percuția peste mușchii coapsei („matitate femurală”). De obicei, în acest caz, un sunet de percuție plictisitor este detectat deasupra părții inferioare a cavității pleurale, unde se acumulează lichid. Cu toate acestea, în cazul pleureziei enchistate, zona sonoră surdă poate fi localizată atipic.

B La pacienții cu emfizem pulmonar, peste toate părțile toracice în timpul percuției se determină sunet cutie datorită aerului crescut al țesutului pulmonar. Când apare încrețirea cicatricială sau rezecția unui plămân, apare emfizemul compensator (de înlocuire) al plămânului sănătos, peste care va fi detectat un sunet timpanic prin percuție. Acumularea de aer în cavitatea pleurală (pneumotorax) duce, de asemenea, la apariția unui sunet cutie pe toată suprafața jumătății corespunzătoare a toracelui. Detectarea unui sunet de cutie într-o zonă limitată indică de obicei prezența în plămân a unei cavități superficiale, mari, pline de aer, cu pereți netezi, cum ar fi un abces sau o cavitate tuberculoasă. În acest caz, se poate observa o creștere a tonalității sunetului dacă în timpul percuției pacientul deschide gura (fenomenul Wintrich) sau respiră adânc (fenomenul Friedreich). Dacă cavitatea comunică cu bronșia printr-o deschidere îngustă asemănătoare unei fante, atunci la percuția deasupra ei apare un sunet intermitent de zgomot timpanic, ca atunci când se lovește un vas gol închis cu un perete crăpat („zgomotul unui vas crăpat”). Acest sunet poate fi reprodus lovind genunchiul cu mâinile, pliându-le într-o „lacăt”, dar fără a apăsa strâns palmele.

IIPercuția topografică a plămânilor include determinarea secvențială a marginii lor inferioare, mobilitatea marginii pulmonare inferioare, înălțimea în picioare și lățimea apexelor. Determinarea fiecărui parametru specificat se efectuează mai întâi pe o parte și apoi pe cealaltă. În toate cazurile, degetul pesimetru este plasat paralel cu marginea determinată a plămânului, iar falangea mijlocie a degetului ar trebui să se afle pe linia de-a lungul căreia se efectuează percuția într-o direcție perpendiculară pe aceasta. Folosind lovituri de percuție liniștite, ei percută din zona sunetului pulmonar clar până în locul în care acesta devine plictisitor (sau plictisitor), care corespunde graniței plămânului. Fixați limita găsită cu un deget pesimetru și determinați-i coordonatele. În acest caz, marginea degetului pesimetru în fața zonei de sunet pulmonar clar este luată ca graniță a organului. În cazurile în care este necesar să se efectueze măsurători, este convenabil să se folosească lungimea sau lățimea cunoscută anterior a falangelor degetelor.

Marginea inferioară a plămânilor determinate de linii verticale de identificare. Determinarea începe de-a lungul liniilor axilare anterioare, deoarece de-a lungul liniei medii claviculare drepte, marginea inferioară a plămânului a fost deja găsită mai devreme înainte de percuția marginii drepte a inimii (vezi subiectul „ Sistemul cardiovascular"), iar inima este situată pe partea stângă a peretelui toracic anterior. Medicul stă în fața pacientului, îi cere să-și ridice mâinile în spatele capului și percută secvențial de-a lungul liniilor axilare anterioare, mijlocii și posterioare. Degetul pesimetru este plasat în fosa axilară paralel cu coastele și percută de-a lungul coastelor și spațiilor intercostale în direcția de sus în jos până când este detectată granița dintre trecerea unui sunet pulmonar clar la unul plictisitor (Fig. 6, A). După aceasta, medicul stă în spatele pacientului, îi cere să-și coboare brațele și, în mod similar, percută de-a lungul liniei scapulare, începând de la unghiul inferior al scapulei (Fig. 6, b), apoi percută de-a lungul liniei paravertebrale de la acel nivel. . Trebuie avut în vedere faptul că determinarea marginii inferioare a plămânului stâng de-a lungul liniei axilare anterioare poate fi dificilă din cauza locației apropiate a zonei sonore timpanice în spațiul lui Traube.

Orez. 6. Poziția inițială a degetului pesimetru și direcția mișcării acestuia în timpul determinarii percuției a marginii inferioare a plămânului drept de-a lungul liniilor axilare anterioare (a) și scapulare (b)

Pentru a indica locația marginilor inferioare găsite ale plămânilor, se folosesc coaste (spații intercostale), care sunt numărate de la claviculă (la bărbați - de la mamelonul situat pe coasta V), din unghiul inferior al scapulei (al șaptelea). spaţiul intercostal) sau din coasta a XII-a cea mai de jos aflată liber. În practică, după ce s-a determinat localizarea marginii inferioare a plămânului de-a lungul liniei axilare anterioare, este posibil să o marcați cu un dermograf și să folosiți acest marcaj ca ghid pentru a determina coordonatele marginii inferioare a acestui plămân de-a lungul altor linii. Localizarea marginii inferioare a plămânilor de-a lungul liniilor paravertebrale este de obicei desemnată în raport cu procesele spinoase ale vertebrelor, deoarece mușchii spatelui interferează cu palparea coastelor. La numărarea proceselor spinoase ale vertebrelor, acestea sunt ghidate de faptul că linia care leagă colțurile inferioare ale omoplaților (cu brațele în jos) traversează vertebra toracică VII (tabel).

PERCUSIUNEA COMPARATIVA A PLAMANILOR

1. Studiul trebuie efectuat în poziție ortostatică 2. Se mișcă numai brațele. 3. Percuția începe din partea sănătoasă 4. Loviturile de percuție trebuie să fie egale ca putere și durată. 5. Pentru comparație, se folosește mai întâi percuția puternică Deasupra secțiunilor anterioare ale plămânilor. Primul punct - deasupra claviculei. Al 2-lea punct - sub claviculă, al 3-lea punct - II spațiu intercostal al 4-lea punct - III spațiu intercostal al 5-lea punct - fosa Morenheim Deasupra secțiunilor laterale ale plămânilor. Pacientului i se cere să-și pună mâinile pe cap și să-și îndepărteze coatele. Punctul 1 - înălțimea fosei axilare; Punctul 2 - V spațiu intercostal Deasupra părților posterioare ale plămânilor. 1 punct - deasupra omoplaților; Punctul 2 - între omoplați; Punctul 3 - sub omoplați; Punctul 4 - pe omoplat; Percuția se schimbă spre tonalitate 1. compactare (exudat, distrugere, tumoră, fibroză, colaps, compresie) 2. Distanța plămânului față de peretele toracic(acumulare de exudat, tumoră pleurală)3. Modificări ale peretelui toracic (proces inflamator în coastă, în tesuturi moi, umflarea țesuturilor). Schimbări de la percuție la timpan 1) de la o creștere a aerului lor (emfizem, cavități în plămâni) 2) pneumotorax (distanța plămânului de peretele toracic prin gaz); 3) apariția gazelor (în cazul leziunilor toracice). Modificări complexe ale sunetului de percuție peste plămâniSe determină timpanita mată pentru următoarele afecțiuni pulmonare: 1. stadiul inițial infiltratie pulmonara. 2. Atelectazie pulmonară incompletă. 3. cu cangrenă pulmonară. 4. O cavitate în plămân, înconjurată de un infiltrat inflamator perifocal. 5. Pneumotorax valvular. Sunet de percuție metalic apare deasupra cavităților marime mare, cel puțin 6 cm, cu pereții netezi, și cu pneumotorax. „zgomotul unei oale crăpate”. Acest sunet apare peste cavitățile situate aproape de suprafața toracelui și comunicând cu bronșia printr-un gol îngust.

PERCUSIUNEA TOPOGRAFICĂ A PLAMANILOR

Percuția topografică se efectuează și pentru a determina localizarea focarului patologic în plămâni sau cavitatea pleurală. Determinarea înălțimii vârfului plămânii în față -Degetul pesimetru este situat paralel cu claviculă. Loviturile ușoare de percuție măsoară înălțimea acestui punct deasupra claviculei. ÎN conditii normale este de 3-4 cm. Posterior, marginea superioară a plămânului este determinată de la mijlocul coloanei vertebrale a scapulei spre un punct situat la 2-4 cm lateral de vertebra cervicală VII. În condiții normale, apexul posterior poate fi cu 1-2 cm sub nivelul vertebrei cervicale VII. Câmpurile Kroenig- zona de sunet de percuție pulmonară deasupra vârfurilor. Degetul pesimetru este plasat peste mușchiul trapez la marginea anterioară în centru. În timp ce percutați, plesimetrul este mișcat spre exterior, apoi spre interior până când apare un sunet plictisitor. Distanța dintre puncte este lățimea câmpurilor Krenig (5-6 cm.) Marginea inferioară a plămânilor. Percuția se efectuează de-a lungul tuturor liniilor de sus în jos. Degetul pesimetru este plasat paralel cu coaste. Margini: Linii ale ambilor plămâni (Axilară anterioară - coasta VII, Coasta mijlocie - VIII, Posterior - coasta IX, Scapulară - coasta X, Circumvertebrală - vertebra toracică a XI-a). Plămânul drept are încă două linii (Peristernal - V spațiu intercostal, Midclavicular - VI coasta). Mobilitatea marginii inferioare a plămânilorPrima metodă atunci când se studiază pacienții care pot efectua manevre respiratorii și sunt utilizați atât în pozițiile clinostatice, cât și în cele ortostatice ale pacientului: marginea inferioară a plămânului este determinată de-a lungul liniei axilare medii și marcată cu un punct, apoi la fel cu inhalarea profundă și expirație profundă. Obțineți trei puncte. A doua metodă pentru pacientii care nu pot efectua manevre de respiratie, moment 1: cu pacientul culcat mana dreapta este ușor retras, iar marginea inferioară a plămânilor este determinată prin percuție de-a lungul liniei axilare medii. Al 2-lea moment: se instalează degetul plesimetru la aproximativ 2-3 cm sub chenarul găsit și se aplică lovituri ușoare ritmice. Sunetul de percuție aici este plictisitor.

Al 3-lea punct: cereți pacientului să inspire cât de profund poate fără să-și țină respirația și, în același timp, continuă să percuți în punctul dorit. Dacă, la inhalare, marginea inferioară a plămânilor atinge nivelul degetului pesimetru, atunci sunetul de percuție se limpezește și devine pulmonar. Se face un semn de-a lungul marginii exterioare a degetului pesimetru. În consecință, mobilitatea plămânilor este destul de satisfăcătoare.

Modificări ale limitelor plămânilor din cauza patologiei O creștere a limitelor inferioare ale plămânilor este posibilă cu o cupolă înaltă a diafragmei de diverse origini: sarcină, obezitate, flatulență, ascită, mărirea ficatului, afectarea mușchiului diafragmei, proces de micșorare în plămâni. Scădea mobilitatea pulmonară se observă cu emfizem pulmonar, congestie pulmonară, sindrom de durere, aderențe pleurale.

Printre metodele de diagnostic primar al bolilor respiratorii se distinge percuția pulmonară. Aceasta metoda constă în atingerea anumitor zone ale corpului. Cu o astfel de atingere, apar anumite sunete, ale căror caracteristici determină dimensiunea și limitele organelor și identifică patologiile existente.

Volumul și înălțimea sunetelor depind de densitatea țesuturilor.

În ciuda dezvoltării multor noi metode de diagnostic, percuția pulmonară este încă utilizată pe scară largă în practică. Un specialist cu experiență este adesea capabil să facă un diagnostic precis fără utilizarea mijloacelor tehnologice, astfel încât tratamentul poate începe mult mai devreme. Cu toate acestea, cu percuție, pot apărea îndoieli cu privire la diagnosticul dorit și apoi sunt utilizate alte instrumente de diagnosticare.

Percuția pieptului poate fi diferită. De exemplu:

Direct (direct). Se efectuează folosind degetele direct pe corpul pacientului.
Indirect. Efectuat cu un ciocan. În acest caz, loviturile trebuie lovite pe o placă atașată de corp, care se numește plesimetru.
Deget-deget. Cu această metodă de efectuare a percuției pulmonare, degetul unei mâini acționează ca un plesimetru, iar loviturile se fac cu degetul celeilalte mâini.

Alegerea tehnicii depinde de preferințele medicului și de caracteristicile pacientului.

Caracteristici de execuție

În timpul percuției, medicul trebuie să analizeze sunetele auzite. Din ele se pot determina limitele organelor respiratorii și se pot stabili proprietățile țesuturilor interne.

Se disting următoarele tipuri de sunete detectate în timpul percuției:

Sunet plictisitor. Poate apărea atunci când este detectată o zonă întărită în plămâni.
Sunet în cutie. Acest tip de sunet apare atunci când există o aerisire excesivă în organul examinat. Numele a apărut din asemănarea cu sunetul unui gol cutie de carton când este lovit ușor.
Sunet timpanic. Este tipic pentru atingerea zonelor plămânilor cu cavități cu pereți netezi.

Pe baza caracteristicilor sunetelor, sunt dezvăluite proprietățile de bază ale țesuturilor interne, determinând astfel patologiile (dacă există). În plus, în timpul unei astfel de examinări, se stabilesc limitele organelor. Dacă sunt detectate abateri, se poate presupune un diagnostic specific pacientului.

Tehnica deget la deget este folosită cel mai adesea pentru percuție.

Se efectuează după următoarele reguli:

La aceasta metoda diagnosticul sa dovedit a fi cât mai eficient posibil, medicul trebuie să urmeze tehnica de execuție. Acest lucru este imposibil fără cunoștințe speciale. În plus, este necesară experiența, deoarece fără ea va fi foarte dificil să tragi concluziile corecte.

Caracteristici ale percuției comparative și topografice

Una dintre varietățile acestui procedura de diagnosticare este percuția comparativă a plămânilor. Acesta are ca scop determinarea naturii sunetelor care apar la atingerea în zona de deasupra plămânilor. Se efectuează în zone simetrice, iar loviturile trebuie să aibă aceeași forță. În timpul implementării sale, ordinea acțiunilor și poziția corectă a degetelor sunt foarte importante.

O astfel de percuție poate fi profundă (dacă se presupune prezența unor zone patologice adânc în interior), superficială (când zonele patologice sunt apropiate) și obișnuită. Atingerea se efectuează pe suprafețele din față, din spate și laterale ale pieptului.

Percuția topografică a plămânilor are scopul de a determina limitele superioare și inferioare ale organului. Rezultatele obținute sunt comparate cu norma (a fost elaborat un tabel special pentru aceasta). Pe baza abaterilor existente, medicul poate sugera unul sau altul diagnostic.

Acest tip de percuție a organelor respiratorii se realizează doar superficial. Granițele sunt determinate de tonalitatea sunetelor. Medicul trebuie să urmeze cu strictețe tehnica de efectuare a procedurii și să aibă grijă să nu rateze detalii importante examenele.

Indicatori normali

Această metodă de examinare a organelor respiratorii face posibilă detectarea fenomenelor patologice fără utilizarea unor proceduri de diagnosticare mai complexe. Cel mai adesea, razele X sau RMN sunt folosite pentru a identifica caracteristici similare, dar utilizarea lor nu este întotdeauna recomandabilă (din cauza expunerii la razele UV sau a costului ridicat). Datorită percuției, medicul poate detecta deplasarea sau deformarea organelor în timpul examinării.

Cele mai multe dintre concluzii se bazează pe care sunt limitele plămânilor pacientului. Există un anumit standard după care sunt ghidați experții. Trebuie spus că indicatorul normal al limitelor pulmonare la copii și adulți este aproape același. O excepție pot fi indicatorii copilului vârsta preșcolară, dar numai în raport cu vârfurile organului. Prin urmare, la copiii preșcolari această limită nu este determinată.

Măsurătorile marginii superioare a plămânilor se efectuează atât în fața pieptului, cât și în spatele acestuia. Există repere de ambele părți pe care se bazează medicii. Reperul de pe partea din față a corpului este clavicula. În stare normală, marginea superioară a plămânilor se află la 3-4 cm deasupra claviculei.

Definiție limite superioare plămânii

Din spate, această graniță este determinată de a șaptea vertebrei cervicale(se deosebește ușor de altele printr-un mic proces spinos). Apexul plămânilor este aproximativ la același nivel cu această vertebră. Această margine se găsește apăsând de la claviculă sau de la omoplat în sus până când apare un sunet plictisitor.

Pentru a identifica marginea inferioară a plămânilor, trebuie să țineți cont de locația liniilor topografice ale pieptului. Atingerea se efectuează de-a lungul acestor linii de sus în jos. Fiecare dintre aceste linii va da un rezultat diferit, deoarece plămânii au formă de con.

În starea normală a pacientului, această graniță se va afla în zona de la al 5-lea spațiu intercostal (când se deplasează de-a lungul liniei topografice parasternale) până la a 11-a vertebră toracică (de-a lungul liniei paravertebrale). Vor exista discrepanțe între marginile inferioare ale plămânului drept și stâng din cauza inimii situată lângă unul dintre ele.

De asemenea, este important să se țină cont de faptul că localizarea limitelor inferioare este influențată de fizicul pacienților. Cu o construcție subțire, plămânii au o formă mai alungită, datorită căreia limita inferioară este puțin mai mică. Dacă pacientul are un fizic hiperstenic, atunci această limită poate fi puțin mai mare decât în mod normal.

Încă una indicator important Ceea ce trebuie acordată atenție în timpul unei astfel de examinări este mobilitatea frontierelor inferioare. Poziția lor se poate schimba în funcție de faza procesului respirator.

Când inhalați, plămânii se umplu de aer, determinând deplasarea marginilor inferioare în jos; atunci când expirați, ei revin la starea lor normală. Indicator normal mobilitatea în raport cu liniile medii claviculare și scapulare este de 4-6 cm, față de linia axilară mijlocie - 6-8 cm.

Ce înseamnă abaterile?

Esența acestei proceduri de diagnostic este asumarea unei boli bazate pe abateri de la normă. Abaterile sunt cel mai adesea asociate cu o deplasare a limitelor organului în sus sau în jos.

Dacă părțile superioare ale plămânilor pacientului sunt deplasate mai sus decât ar trebui, aceasta indică faptul că țesuturile pulmonare sunt excesiv de aerisite.

Cel mai adesea acest lucru se observă cu emfizem, când alveolele își pierd elasticitatea. De mai jos nivel normal apexele plămânilor sunt localizate dacă pacientul dezvoltă boli precum pneumonie, tuberculoză pulmonară etc.

Când marginea inferioară se schimbă, acesta este un semn de patologie toracică sau cavitate abdominală. Dacă marginea inferioară este situată sub nivelul normal, aceasta poate indica dezvoltarea emfizemului sau prolapsului organelor interne.

Dacă doar un plămân este deplasat în jos, se poate presupune dezvoltarea pneumotoraxului. Localizarea acestor limite deasupra nivelului necesar se observă în pneumoscleroză, obstrucție bronșică etc.

De asemenea, trebuie să acordați atenție mobilității plămânilor. Uneori poate arăta diferit de normal, indicând o problemă. Puteți detecta astfel de modificări care sunt caracteristice ambilor plămâni sau unuia - și acest lucru trebuie luat în considerare.

Dacă pacientul se caracterizează printr-o scădere bilaterală a acestei valori, putem presupune dezvoltarea:

emfizem;
obstrucție bronșică;
formare modificări fibroticeîn ţesuturi.

O modificare similară, caracteristică doar unuia dintre plămâni, poate indica faptul că în sinusul pleural se acumulează lichid sau se formează aderențe pleurodiafragmatice.

Medicul trebuie să analizeze toate caracteristicile detectate pentru a trage concluziile corecte. Dacă acest lucru eșuează, suplimentar metode de diagnostic pentru a evita greșelile.