Oprirea finală a sângerării. Metode mecanice de oprire a sângerării Metode mecanice de oprire a sângerării

Există 3 grupuri de cauze care provoacă sângerare.

Grupa 1 include deteriorare mecanică peretele vascular. Aceste leziuni pot fi deschise, atunci când canalul plăgii pătrunde în piele cu dezvoltarea sângerării externe, sau închise (de exemplu, ca urmare a leziunilor vaselor de sânge cu fragmente osoase în timpul fracturi închise, rupturi musculare traumatice si organe interne), conducând la dezvoltarea sângerării interne.

Al 2-lea grup de cauze care provoacă sângerare include stări patologice peretele vascular. Astfel de afecțiuni se pot dezvolta ca urmare a aterosclerozei, topirii purulente, necrozei, inflamației specifice sau a unui proces tumoral. Ca urmare, peretele vascular este distrus treptat, ceea ce poate duce în cele din urmă la apariția „brustă” a sângerării arozive.

Al 3-lea grup de motive include tulburări ale diferitelor părți ale sistemului de coagulare a sângelui(sângerare coagulopatică). Astfel de tulburări pot fi cauzate nu numai de boli ereditare (hemofilie) sau dobândite (purpură trombocitopenică, icter prelungit etc.), ci și de șocul traumatic decompensat, ducând la dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată (coagulopatie consumativă).

În funcție de locul în care se varsă sângele, există extern sângerare, în care sângele este vărsat în mediul extern (fie direct, fie prin orificiile naturale ale corpului) și intern, când sângele se acumulează în cavitățile corpului, spațiile interstițiale, îmbibarea țesutului.

În funcție de momentul apariției, se disting sângerarea primară și secundară.

Primar sângerarea este cauzată de deteriorarea vasului în momentul rănirii și apare imediat după aceasta.

Secundar-timpuriu sângerarea (de la câteva ore până la 2-3 zile după leziune) poate fi cauzată de deteriorarea vaselor de sânge sau de separarea cheagurilor de sânge din cauza imobilizării inadecvate în timpul transportului, manipulărilor brutale în timpul repoziționării fragmentelor osoase etc.

Secundar-mai târziu sângerarea (5-10 zile sau mai mult după leziune), de regulă, este o consecință a distrugerii peretelui vasului ca urmare a presiunii prelungite a unui fragment osos sau a unui corp străin (escare de decubit), topirea purulentă a unui cheag de sânge, aroziunea. , sau ruptura unui anevrism.

Depinzând de structura anatomică sângerarea vaselor deteriorate poate fi arteriale, venoase, capilare (parenchimoase) și mixte.

Opriți sângerarea.

Există o oprire temporară (cu scopul de a crea condiții pentru transportul suplimentar al victimei) și definitivă a sângerării.

Oprirea temporară a sângerării externe

produse la acordarea primului ajutor medical, premedical și a primului ajutor îngrijire medicală. Se folosesc următoarele metode:

Presiunea arterei cu degetul;

Flexie maximă a membrelor;

Aplicarea unui garou;

Aplicarea unui bandaj de presiune;

Aplicarea unei cleme pe o rană (primul ajutor medical);

Ambalarea plăgii (primul ajutor medical).

Atunci când se acordă îngrijiri chirurgicale calificate în caz de deteriorare a unui vas mare, se efectuează șunturi temporare (restabilirea fluxului sanguin printr-o proteză temporară) - singura metodă de oprire temporară a sângerării inerente acestei

tip de ajutor.

Oprirea finală a sângerării

(externă și internă) este sarcina de îngrijire chirurgicală calificată și specializată. Se folosesc următoarele metode:

Aplicarea unei ligaturi pe un vas care sângerează (ligarea unui vas într-o rană);

Ligarea vasului peste tot;

Aplicarea unei suturi vasculare laterale sau circulare;

Autoplastie vasculară (atunci când se acordă îngrijiri specializate).

Prim ajutor:

Controlul hemostazei; revizuirea garoului (deplasarea garoului, al cărui timp de rezidență se apropie de maxim, presiunea degetelor); aplicarea de cleme hemostatice, ligaturi. Pentru bolile venoase și capilare se folosește un bandaj sub presiune.

Ajutor calificat:

Oprirea finală a sângerării externe se efectuează în dressing, unde sunt trimise victimele cu șoc compensat sau sângerare externă în curs de desfășurare, precum și cu garoul în scopul revizuirii și îndepărtarii acestuia. Victimele cu șoc decompensat și o oprire temporară completă a sângerării fără utilizarea unui garou sunt trimise la departamentul anti-șoc; oprirea finală a sângerării la ele este amânată până la recuperarea din șoc.

Oprirea finală a sângerării este de obicei efectuată în paralel cu primară tratament chirurgical răni și constă în aplicarea de ligaturi pe vasele lezate.

Vasele mici pot fi coagulate.

Metode fizice pentru a opri sângerarea

Metodele fizice sunt altfel numite termice, deoarece se bazează pe utilizarea de scăzut sau temperatura ridicata.

EXPUNEREA LA TEMPERATURĂ JOSĂ

Mecanismul efectului hemostatic al hipotermiei este spasmul vaselor de sânge, încetinirea fluxului sanguin și tromboza vasculară.

Hipotermie locală

Pentru a preveni sângerarea și formarea de hematoame în perioada postoperatorie timpurie, puneți o pungă de gheață pe rană timp de 1-2 ore. Aceeași metodă poate fi utilizată pentru sângerările nazale (pachet de gheață pe puntea nasului) și sângerările gastrice (pachet de gheață pe regiunea epigastrică).

În caz de sângerare gastrică, este posibilă și introducerea în stomac de soluții reci (+4°C) printr-o sondă (de obicei se folosesc agenți hemostatici chimici și biologici).

Criochirurgie

Criochirurgia este un domeniu special al chirurgiei. Aici se folosesc foarte temperaturi scăzute. Congelarea locală este utilizată în operații la creier, ficat și în tratamentul tumorilor vasculare.

EXPUNEREA LA TEMPERATURĂ ÎNALTĂ

Mecanismul efectului hemostatic al temperaturii ridicate este coagularea proteinei peretelui vascular, accelerarea coagularii sângelui.

Folosind soluții fierbinți

Metoda poate fi aplicată în timpul intervenției chirurgicale. De exemplu, cu sângerare difuză dintr-o rană, cu hemoragii parenchimatoase din ficat, patul vezicii biliare etc. se introduce în rană un șervețel cu apă fierbinte soluție salinăși țineți timp de 5-7 minute; după îndepărtarea șervețelului, fiabilitatea hemostazei este monitorizată.

Diatermocoagulare

Diatermocoagularea este metoda fizică cea mai frecvent utilizată pentru a opri sângerarea. Metoda se bazează pe utilizarea curenților de înaltă frecvență, care conduc la coagularea și necroza peretelui vascular la locul de contact cu vârful dispozitivului și formarea unui cheag de sânge. Diatermocoagularea vă permite să faceți rapid, fără a lăsa ligaturi ( corp strain) opresc sângerarea de la vasele mici și operează în acest fel o rană uscată.

Dezavantajele metodei de electrocoagulare: nu se aplică pe vasele mari; dacă coagularea excesivă este incorectă, apare necroză extinsă, care poate complica vindecarea ulterioară a rănilor.

Metoda poate fi utilizată pentru sângerarea din organele interne (coagularea unui vas hemoragic în mucoasa gastrică printr-un fibrogastroscop), etc. Electrocoagularea poate fi folosită și pentru a separa țesuturile cu coagularea simultană a vaselor mici (instrumentul este un cuțit electric), ceea ce facilitează foarte mult o serie de operații, cum ar fi efectuarea inciziei, în esență, fără sângerare.

Pe baza considerentelor antiblastice, cuțitul electric este utilizat pe scară largă în practica oncologică.

Fotocoagulare cu laser, bisturiu cu plasmă

Metodele se referă la noile tehnologii în chirurgie. Acestea se bazează pe aceleași principii (crearea necrozei coagulative locale) ca și diatermocoagularea, dar permit oprirea mai dozată și blândă a sângerării. Acest lucru este deosebit de important pentru sângerarea parenchimatoase.

Metoda poate fi folosită și pentru separarea țesuturilor (bisturiul cu plasmă). Fotocoagularea cu laser și bisturiul cu plasmă sunt extrem de eficiente și sporesc capacitățile chirurgiei tradiționale și endoscopice.

3.3.Metode chimice pentru oprirea definitivă a sângerării

Metode chimice pentru oprirea sângerării sunt utilizate numai pentru sângerarea din vasele mici, parenchimatoase și capilare, deoarece sângerarea dintr-o venă medie sau mare, și mai ales o arteră, poate fi oprită numai mecanic.

În funcție de metoda de aplicare, toate metodele chimice sunt împărțite în locale și generale (sau acțiune de resorbție).

Agenți hemostatici locali sunt utilizate pentru a opri sângerarea într-o rană, în stomac și pe alte membrane mucoase.

Principalele medicamente:

1. Peroxid de hidrogen. Folosit pentru sângerare în rană, acționează prin accelerarea formării trombilor.

2. Vasoconstrictoare (adrenalină). Folosit pentru prevenirea sângerării în timpul extracției dintelui, injectat în stratul submucos în timpul sângerării gastrice etc.

3. Inhibitori de fibrinoliză – acid epsilon-aminocaproic. Se injectează în stomac pentru sângerare gastrică.

4. Preparate din gelatina (gelaspon). Sunt bureți din gelatină spumă. Ele accelerează hemostaza, deoarece la contactul cu gelatina, trombocitele sunt deteriorate și factorii care accelerează formarea unui cheag de sânge sunt eliberați. În plus, au un efect de tamponare. Folosit pentru a opri sângerarea într-o sală de operație sau o rană accidentală.

5. Ceară. Se folosește efectul său de tamponare. Oasele plate deteriorate ale craniului sunt „acoperite” cu ceară (în special, în timpul operației de craniotomie).

6. Carbazocrom. Folosit pentru hemoragii capilare și parenchimatoase. Reduce permeabilitatea vasculară, normalizează microcirculația. Aplicați șervețele umede cu soluția pe suprafața rănii.

Substanțe hemostatice cu acțiune de resorbție sunt introduse în corpul pacientului, determinând accelerarea procesului de tromboză în vasele deteriorate.

Principalele medicamente:

1. Inhibitori ai fibrinolizei (acid epsilon-aminocaproic).

2. Clorura de calciu - folosita pentru hipocalcemie, deoarece ionii de calciu sunt unul dintre factorii sistemului de coagulare a sangelui.

3. Substanțe care accelerează formarea tromboplastinei - dicinonă, etamsilat (în plus, normalizează permeabilitatea peretelui vascular și microcirculația).

4. Substanțe cu acțiune specifică. De exemplu, folosind pituitrina la sângerare uterină: medicamentul determină contracția mușchilor uterini, ceea ce reduce lumenul vaselor uterine și astfel ajută la oprirea sângerării.

5. Analogi sintetici ai vitaminei K (vicasol). Promovează sinteza protrombinei. Indicat în special pentru disfuncția ficatului (de exemplu, sângerare colemică).

6. Substanțe care normalizează permeabilitatea peretelui vascular ( acid ascorbic, rutina, carbazocrom).

Acestea sunt realizate prin metode mecanice, fizice, chimice și biologice. Metode mecanice:

Ligarea unui vas într-o plagă se realizează cu o ligatură din material de sutură. Metoda este utilizată pe scară largă în timpul operațiilor; vasele pe care au fost aplicate cleme hemostatice (o metodă de oprire temporară a sângerării) sunt ligaturate. Metoda întrerupe minim alimentarea cu sânge a țesuturilor.
Ligarea vasului de-a lungul lungimii sale - folosit când foarte răni infectate sau dacă este dificil de găsit un vas sângerând în rană. În acest caz, un vas mare de sângerare este legat, ceea ce perturbă în mod semnificativ alimentarea cu sânge a țesuturilor.
Sutura vasculara - se realizeaza cu un ac atraumatic cu material de sutura neresorbabil sau cu un dispozitiv de capsare vasculara. Sutura este plasată de-a lungul întregii circumferințe a vasului sau a unei părți a acestuia. În acest caz, folosesc și ei diferite căi reconstrucție vasculară. Metoda este cea mai bună, deoarece nu perturbă alimentarea cu sânge a țesuturilor.
Metode speciale- aceasta este îndepărtarea splinei sau plămânului în timpul sângerării parenchimatoase; acestea sunt metode folosite în chirurgia endovasculară etc.
Dintre metodele temporare, un bandaj de presiune (tromboza are loc în a 2-3-a zi) și tamponarea strânsă a plăgii (tromboza are loc în a 4-a-a zi) devin definitive.
Chirurgie by-pass și protezare vasculară.

Metode fizice:

Temperatură scăzută: pungă cu gheață pentru sângerare capilară, nazală, uterină etc., criochirurgie - congelare folosită în neurochirurgie și oncologie.
Temperatura ridicată - electrocoagularea, care se realizează cu ajutorul unui electrocoagulator pentru a opri sângerarea de la vasele mici în timpul intervenției chirurgicale. Temperatura ridicată este creată de curentul de înaltă frecvență. Vasul este cauterizat și în el se formează un cheag de sânge.

În chirurgie abdominală, toracică și neurochirurgie, cald soluție izotonă sare de masă(60-80 °C). În el se scufundă șervețele sterile și se aplică pe suprafața sângerândă a organului timp de aproximativ 5 minute pentru hemostază.

Un fascicul laser este utilizat pentru a opri sângerarea parenchimatoase și provoacă coagularea proteinei tisulare.

Metode chimice:

Substanțe care cresc coagularea sângelui (peroxid de hidrogen, clorură de calciu, vikasol, acid aminocaproic).
Vasoconstrictoare (adrenalină, ergot, pituitrină).
Substanțe care reduc permeabilitatea peretelui vascular (carbazocrom, rutina, acid ascorbic, rutamină).

Metode biologice:

Aplicarea locală a țesutului viu - mușchi, epiploon (lambou pedicular) - sunt folosite pentru a opri sângerarea în timpul operațiilor în cavitatea abdominală și oase, deoarece sunt bogate în trombokinază.
Aplicarea locală a substanțelor de origine biologică: burete hemostatic, burete gelatină, film de fibrină, trombina.
Utilizarea intravenoasă a agenților hemostatici: sânge (150-200 ml), plasmă, masă trombocitară, fibrinogen, trasilol.

V. Dmitrieva, A. Koshelev, A. Teplova

„Modalități definitive de a opri sângerarea” și alte articole din secțiune

Sângerarea este una dintre cele mai dramatice situații din medicină și de aceea ocupă un loc special în chirurgie. Capacitatea unui chirurg de a face față sângerării este un indicator al profesionalismului său.

Sângerarea este o complicație a multor boli și răni aparent inofensive, precum și o consecință a acțiunilor chirurgului.

Sângerarea continuă este o amenințare imediată pentru viața pacientului.

În caz de sângerare, viteza de luare a deciziilor și asistență este extrem de importantă.

Sângerare: definiție, clasificare Definiție

Sângerare(hemoragie)- scurgerea (ieșirea) sângelui din lumenul unui vas de sânge din cauza deteriorarii acestuia sau a perturbării permeabilității peretelui acestuia.

În acest caz, se disting trei concepte - sângerare în sine, hemoragie și hematom.

DESPRE sângerare se spune când sângele curge activ dintr-un vas (vase) în mediul extern, un organ gol sau cavitățile corpului. În cazurile în care sângele, părăsind lumenul vasului, pătrunde și îmbibă țesuturile din jur, vorbim de hemoragie. Volumul său este de obicei mic, rata fluxului sanguin scade. Dacă sângele vărsat determină stratificarea țesuturilor, împinge organele și, ca urmare, se formează o cavitate artificială plină cu sânge, vorbim de hematom. Dezvoltarea ulterioară a hematomului poate duce la resorbție, supurație sau organizare. Dacă hematomul comunică cu lumenul arterei lezate, se vorbește despre un hematom pulsatoriu. Clinic, aceasta se manifestă prin depistarea pulsației hematomului în timpul palpării și prezența suflului sistolic în timpul auscultației.

Clasificarea sângerării

Exista diverse clasificări sângerare.

Clasificarea anatomică

Toate sângerările se disting după tipul de vas deteriorat și sunt împărțite în arteriale, venoase, capilare și parenchimatoase.

Sângerare arterială. Sângele curge rapid, sub presiune, adesea într-un flux pulsatoriu și este de culoare stacojie strălucitoare. Rata pierderii de sânge este destul de mare. Volumul pierderii de sânge depinde de calibrul vasului și de natura leziunii (laterală, completă etc.).

Sângerare venoasă. Sângerare constantă de sânge de culoarea cireșului. Rata pierderii de sânge este mai mică decât în cazul sângerării arteriale, dar cu un diametru mare al venei deteriorate poate fi foarte semnificativă. Numai atunci când vena deteriorată este situată lângă o arteră mare este posibilă pulsația jetului datorită pulsației de transmisie. Când sângerați din venele gâtului, trebuie să vă amintiți pericolul de embolism aerian.

Sângerare capilară. Sângerare mixtă cauzată de afectarea capilarelor, arterelor mici și venelor. În acest caz, de regulă, întreaga suprafață a rănii, după uscare, devine din nou acoperită cu sânge. O astfel de sângerare este de obicei mai puțin masivă decât atunci când vasele mai mari sunt deteriorate.

Sângerări parenchimatoase apare din cauza afectarii organelor parenchimatoase: ficat, splina, rinichi, plamani. În esență, este o sângerare capilară, dar este de obicei mai periculoasă, care este asociată cu caracteristicile anatomice și fiziologice ale organelor.

După mecanismul de apariţie

În funcție de cauză, există trei tipuri de sângerare:

Hemoragie per rexină- hemoragii datorate deteriorării mecanice (rupturii) peretelui vasului - cel mai frecvent tip de sângerare.

Hemoragie per diabrosin- sângerări în timpul aroziunii (distrugerea, ulcerația, necroza) peretelui vascular din cauza oricărui proces patologic. O astfel de sângerare apare atunci când proces inflamator, dezintegrarea tumorii, peritonita enzimatica etc.

Hemoragie per diapedezină- sangerari cand permeabilitatea peretelui vascular este afectata la nivel microscopic. Crește

Deteriorarea permeabilității peretelui vascular apare în boli precum deficitul de vitamina C, vasculită hemoragică, insuficiență renală cronică, scarlatina, sepsis etc.

Starea sistemului de coagulare a sângelui joacă un anumit rol în dezvoltarea sângerării. Formarea afectată de tromb în sine nu duce la sângerare, dar complică semnificativ situația. Dacă o venă mică este deteriorată, sistemul de hemostază spontană este declanșat, dar dacă starea sistemului de coagulare este afectată, atunci orice, chiar și cea mai mică leziune poate duce la sângerare fatală. Boală cunoscută cu o încălcare a procesului de coagulare a sângelui - hemofilie.

În raport cu mediul extern

Pe baza acestui criteriu, toate sângerările sunt împărțite în două tipuri principale: externe și interne.

În cazurile în care sângele dintr-o rană curge în mediul extern, vorbim despre în aer liber sângerare. O astfel de sângerare este evidentă și este rapid diagnosticată. Sângerarea externă include, de asemenea, sângerarea prin drenajul unei plăgi postoperatorii.

Internnumită sângerare în care sângele pătrunde în lumenul organelor goale, țesuturilor sau cavităților interne ale corpului. Există sângerări interne evidente și ascunse. Intern evident sunt acele sângerări în care sângele, chiar și într-o formă alterată, apare afară după o anumită perioadă de timp și, prin urmare, diagnosticul poate fi pus fără o examinare complexă și identificarea unor simptome speciale. De exemplu, atunci când sângerează dintr-un ulcer de stomac, sângele intră în lumenul său și, dacă se acumulează suficient, apar vărsături. Sânge în stomac la contactul cu acid clorhidricîși schimbă culoarea și consistența - așa-numitele vărsături apar în funcție de „ zaț de cafea" Dacă sângerarea nu este masivă sau ulcerul este localizat în duoden, sângele trece pe calea naturală pentru conținutul intestinal și iese prin anus sub formă de scaun negru (melena). Sângerarea internă evidentă include și sângerarea din sistemul biliar - hemomobilie, din rinichi si tractului urinar - hematurie.

La ascunsÎn sângerările interne, sângele intră în diferite cavități și, prin urmare, nu este vizibil. Se numește fluxul de sânge în cavitatea abdominală hemoperitoneu,în piept - hemotorax,în

cavitatea pericardică - hemopericard,în cavitatea articulară - hemtroza. Când sângerează în cavitățile seroase, fibrina plasmatică se depune pe capacul seros, sângele vărsat devine defibrinat și, de obicei, nu se coagulează.

Diagnosticul sângerării ascunse este dificil. În același timp, sunt determinate simptomele locale și generale și sunt utilizate metode speciale de diagnosticare.

După momentul apariției

În funcție de momentul apariției, sângerarea poate fi primară sau secundară.

Apariție primar sângerarea este asociată cu afectarea directă a vasului în timpul vătămării. Apare imediat sau în primele ore după deteriorare.

Secundarsângerarea poate fi precoce (de obicei de la câteva ore până la 4-5 zile după accidentare) și tardivă (la mai mult de 4-5 zile după accidentare).

Există două motive principale pentru dezvoltare din timp sângerare secundară:

Alunecarea ligaturii aplicate pentru a opri sângerarea primară din vas;

Înroșirea unui cheag de sânge dintr-un vas din cauza creșterii presiunii sistemice și a accelerării fluxului sanguin sau datorită scăderii contracției spastice a vasului care apare atunci când pierdere acută de sânge.

Târziusecundar, sau arogant, sângerarea este asociată cu distrugerea peretelui vascular ca urmare a dezvoltării unui proces infecțios în rană. Astfel de cazuri sunt printre cele mai dificile, deoarece întregul perete vascular din această zonă este modificat și sângerarea recurentă este posibilă în orice moment.

Cu fluxul

Toate sângerările pot fi acute sau cronice. La acut sângerare, sângerarea are loc într-o perioadă scurtă de timp și când cronic- apare treptat, in portiuni mici, uneori se observa sangerari minore, periodice timp de mai multe zile. Sângerarea cronică poate apărea cu un ulcer gastric și duoden, tumori maligne, hemoroizi, fibroame uterine etc.

În funcție de severitatea pierderii de sânge

Evaluarea severității pierderii de sânge este extrem de importantă, deoarece determină natura tulburărilor circulatorii din corpul pacientului și pericolul de sângerare pentru viața pacientului. Moartea în timpul sângerării apare din cauza tulburărilor circulatorii (insuficiență cardiovasculară acută) și, de asemenea, mult mai rar, din cauza pierderii proprietăților funcționale ale sângelui (transfer de oxigen, dioxid de carbon, nutriențiși produse metabolice). Doi factori sunt de importanță decisivă în dezvoltarea rezultatului sângerării: volumul și rata pierderii de sânge. O pierdere bruscă de aproximativ 40% din volumul sanguin circulant (CBV) este considerată incompatibilă cu viața. În același timp, există situații în care, pe fondul sângerării cronice sau periodice, pacienții pierd o cantitate semnificativă de sânge, numărul de sânge roșu este redus brusc, iar pacientul se ridică, merge și uneori chiar munceste. De asemenea, contează boli somatice, pe fondul căreia apare sângerarea [prezența șocului (traumatic), anemie, epuizare, insuficiență a sistemului cardiovascular], precum și sexul și vârsta.

Există diferite clasificări ale severității pierderii de sânge. Este convenabil să distingem patru grade de severitate a pierderii de sânge:

Grad ușor - pierderea de până la 10% a bcc (până la 500 ml);

Grad mediu - pierdere de 10-20% bcc (500-1000 ml);

Grad sever - pierdere de 21-30% bcc (1000-1500 ml);

Pierdere masivă de sânge - pierdere a mai mult de 30% din volumul de sânge (mai mult de 1500 ml). Determinarea severității pierderii de sânge este extrem de importantă pentru a decide cu privire la alegerea tacticii de tratament.

Modificări în organism în timpul pierderii acute de sânge

Mecanisme compensatorii și adaptative

Datorită scurgerii de sânge din patul vascular, apare hipovolemie în corpul pacientului - o scădere a volumului fluidului circulant. Ca răspuns la aceasta, sunt activate anumite mecanisme compensatorii și adaptative:

Venospasm;

Aflux de lichid tisular;

tahicardie;

Oliguria;

Hiperventilație;

Arteriolospasm periferic.

Mecanismul modificărilor vasculare este asociat cu o reacție reflexă, începând cu volumo-, baro- și chemoreceptori ai vaselor de sânge. Stimularea sistemului simpatico-suprarenal joacă un rol important în acest sens. Iritarea receptorilor de volum ai inimii și a vaselor mari duce la activarea structurilor hipotalamusului și apoi a glandei pituitare și a glandelor suprarenale. Diagrama de activare a sistemului simpato-suprarenal este prezentată în Fig. 5-1.

Venospasm

Venele sunt partea capacitivă principală a patului vascular; ele conțin 70-75% din bcc. Efectul venomotor care se dezvoltă în timpul pierderii de sânge (creșterea tonusului venos) compensează pierderea de până la 10-15% din volumul sanguin. În acest caz, întoarcerea venoasă către inimă este practic neafectată.

Aflux de lichid tisular

Din cauza hipovolemiei, precum și datorită dezvoltării ulterioare a simptomului de debit cardiac scăzut și spasm arteriolar, presiunea hidrostatică în capilare scade, ceea ce duce la transferul de lichid intercelular în ele. În primele 5 minute de pierdere de sânge, un astfel de mecanism poate asigura un aflux de până la 10-15% din volumul de sânge în vase. Astfel, se dezvoltă hemodiluția, în urma hemoconcentrației pe termen scurt. Principalii indicatori ai gradului de hemodiluție sunt greutatea specifică a sângelui, hematocritul, nivelul hemoglobinei și numărul de globule roșii. Acești indicatori sunt utilizați în clinică atunci când se evaluează volumul și severitatea pierderii de sânge.

Autohemodiluția care se dezvoltă în timpul pierderii acute de sânge are următoarele efecte:

Compensează hipovolemiei;

Îmbunătățește proprietățile reologice ale sângelui;

Promovează scurgerea globulelor roșii din depozit și restabilește capacitatea de oxigen a sângelui.

Depozitele fiziologice ale corpului includ capilare nefuncționale (90% din toate capilarele), în principal rețeaua capilară a mușchilor scheletici, precum și ficatul (până la 20% din bcc este depus) și splina (până la 16). % din Bcc).

În pierderea acută de sânge, mișcarea transcapilară a lichidului poate atinge jumătate sau o treime din volumul lichidului extracelular, adică. 4-7 l. Compoziția lichidului intercelular diferă de sânge

Orez. 5-1.Schema de stimulare a sistemului simpato-suprarenal. TPR - rezistenta periferica totala; SV - volumul stroke al inimii; MOC - volumul minut al circulației sanguine; VCP - volumul plasmei circulante; TCE - volumul de globule roșii circulante

Tabelul 5-1.Condiții de compensare pentru volumul pierderilor de sânge

lipsa elementelor formate și conținut scăzut de proteine. Prin urmare, în ciuda reaprovizionării rapide a BCC, compoziția sa calitativă este restabilită treptat, ceea ce este prezentat în tabel. 5-1.

tahicardie

Dezvoltarea hipovolemiei duce la o scădere a fluxului venos către inimă și, în consecință, a debitului cardiac. Tahicardia în curs de dezvoltare, asociată cu influența sistemului simpato-suprarenal, permite pentru un anumit timp menținerea debitului cardiac la un nivel normal.

Oliguria

În cazul hipovolemiei, secreția de hormon antidiuretic din glanda pituitară și aldosteron este stimulată. Acest lucru duce la o creștere a reabsorbției apei, reținerea ionilor de sodiu și clorură și dezvoltarea oliguriei.

Hiperventilația

În primul rând, hiperventilația adaptivă are ca scop creșterea acțiunii de aspirație cufărși o creștere compensatorie a fluxului sanguin către inimă. Apoi, dezvoltarea sa este în mare parte asociată cu modificări metabolice în organe și țesuturi și cu perturbarea echilibrului acido-bazic.

Arteriolospasm periferic

Spasmul arterelor periferice este o etapă de tranziție între reacțiile compensatorii și cele patologice în timpul pierderii de sânge, cel mai important mecanism pentru menținerea tensiunii arteriale sistemice și a alimentării cu sânge a creierului.

ha, inima si plamanii. În cazurile în care aceste mecanisme compensatorii sunt suficiente pentru a menține volumul normal de sânge și sângerarea se oprește, starea tuturor organelor și sistemelor se normalizează treptat. Dacă volumul pierderii de sânge depășește capacitățile compensatorii ale organismului, apare un complex de tulburări patologice.

Modificări ale sistemului circulator

Centralizarea circulației sanguine

Pierderea acută de sânge duce la hipovolemie, scăderea întoarcerii venoase și scăderea debitului cardiac. Ulterior, apare o creștere a tonusului venos și a arteriolospasmului periferic, care este asociată cu influența sistemului simpato-suprarenal și are loc stimularea α-adrenergică. Prin urmare, arteriolele pielii, cavității abdominale și rinichilor, unde numărul de receptori α-adrenergici este mare, se îngustează într-o măsură mai mare. Dimpotrivă, vasele coronare și cerebrale, sărace în acești receptori, practic nu sunt supuse vasoconstricției. În acest fel, se dezvoltă centralizarea circulației sanguine.

Centralizarea circulaţiei sanguine este mecanism de aparare, susținând hemodinamica sistemică în timpul pierderii de sânge și hipovolemiei și cel mai mult

flux sanguin mai optim în creier, plămâni și inimă pentru a asigura funcțiile vitale ale organismului. Cu toate acestea, dacă această situație persistă mult timp, o creștere a rezistenței vasculare periferice duce la o scădere suplimentară a debitului cardiac, perturbarea proprietăților reologice ale sângelui, sechestrarea acestuia și progresia hipovolemiei. Așa are loc formarea unui cerc vicios hipovolemic (fig. 5-2).

Orez. 5-2.Cercul vicios hipovolemic (după A.P. Zilber, 1984)

Descentralizarea circulației sanguine

Centralizarea circulației sanguine este însoțită de o scădere pronunțată a fluxului sanguin în ficat, rinichi și țesutul subcutanat, ceea ce duce la insuficiență de organ și tulburări metabolice. În țesuturile a căror perfuzie este redusă semnificativ, crește conținutul de histamină și acid lactic, se dezvoltă acidoza, care contribuie la extinderea capilarelor și la sechestrarea a 10% din bcc sau mai mult în ele. Astfel, descentralizarea înlocuiește centralizarea circulației sanguine și duce la pierderea CBC efectiv, incontrolabil. hipotensiune arterială si moartea.

Cea mai importantă legătură în dezvoltarea hipovolemiei este o încălcare a microcirculației și a proprietăților reologice ale sângelui.

Încălcarea proprietăților reologice ale sângelui

Fluxul sanguin periferic depinde nu numai de tensiunea arterială de perfuzie, volumul sanguin și tonusul vascular. Un rol important revine proprietăților reologice ale sângelui și, în primul rând, vâscozității acestuia.

Îngustarea pre- și post-capilare reduce semnificativ fluxul de sânge prin capilare, ceea ce creează condiții pentru agregarea eritrocitelor, trombocitelor și dezvoltarea așa-numitului „nămol” al elementelor formate. Ca urmare, vâscozitatea sângelui crește. Pe măsură ce acidoza crește din cauza hipoxiei tisulare, sfincterii precapilari se deschid, în timp ce sfincterii postcapilari sunt încă închise. În aceste condiții, fluxul de sânge către capilare determină o creștere a presiunii intracapilare, eliberarea de lichid în spațiul interstițial și crearea unei hemoconcentrații locale, care crește și mai mult vâscozitatea sângelui. Astfel, hemoconcentrația, staza sanguină, acidoza și hipoxia contribuie la formarea agregatelor intravasculare ale elementelor formate - „nămol” de eritrocite și trombocite, care provoacă blocarea capilarelor și le oprește din fluxul sanguin. Pe lângă hipoxia progresivă a țesuturilor, aceasta duce la un fel de sechestrare a sângelui (așa-numita pierdere indirectă de sânge), care reduce și mai mult volumul volumului de sânge.

Modificări metabolice

Tulburările în hemodinamica sistemică, microcirculația și proprietățile reologice ale sângelui duc la o deteriorare semnificativă a perfuziei tisulare, o scădere a livrării de oxigen către țesuturi și dezvoltarea hipoxiei. Există o schimbare în natura metabolismului de la aerob la anaerob. Mai puțin piruvat intră în ciclul Krebs și trece

se transformă în lactat, care, împreună cu hipoxia, duce la dezvoltarea acidozei tisulare. Acidoza, la rândul său, perturbă microcirculația și, în general, funcțiile organelor și sistemelor majore. În plus, sistemul kininei joacă un anumit rol, care este activat de enzimele proteolitice care intră în sânge în timpul hipoxiei pancreasului, intestinelor și rinichilor.

Modificări ale organelor

Tulburările de microcirculație și metabolism duc la dezvoltarea proceselor patologice în toate organele, cele mai importante fiind modificări ale inimii, plămânilor, ficatului și rinichilor.

În inimă se observă o scădere a activității contractile miocardice și o scădere a debitului cardiac.

În plămâni, rezultatul final al acestor modificări în metabolism și microcirculație este dezvoltarea edemului interstițial progresiv și formarea așa-numitului „plămân de șoc” din cauza permeabilității afectate a membranei capilare pulmonare.

La rinichi se observă o scădere predominantă a fluxului sanguin cortical, ceea ce duce la o scădere a presiunii glomerulare și la scăderea sau încetarea filtrării glomerulare, adică. apare oligo- sau anurie. Acest lucru, la rândul său, poate duce la dezvoltarea insuficienței renale acute.

În ficat, pierderea de sânge determină o scădere a fluxului sanguin, în special a fluxului arterial, și se dezvoltă necroza centrilobulară. Din cauza funcției hepatice afectate, activitatea transaminazelor crește, cantitatea de protrombină și albumină scade și uneori apare icter.

Diagnosticul de sângerare

Pentru a identifica sângerarea la un pacient, trebuie să cunoașteți simptomele locale și generale ale acesteia și să utilizați metode speciale de diagnosticare.

Simptome locale

Cu sângerare externă, diagnosticul este ușor de pus. Este aproape întotdeauna posibil să se identifice natura sa (arterială, venoasă, capilară) și să se determine în mod adecvat, pe baza cantității de sânge scurs,

volumul pierderilor de sânge. Este ceva mai dificil de diagnosticat o sângerare internă evidentă, atunci când sângele într-o formă sau alta intră în mediul extern nu imediat, ci după un anumit timp. Cu hemoragie pulmonară, se observă hemoptizie sau scurgere de sânge spumant din gură și nas. Cu sângerări esofagiene și gastrice, apar vărsături de sânge sau „zaț de cafea”. Sângerarea de la stomac, duoden și căile biliare poate fi sub formă de scaune gudronate - melena,și din colon sau rect - sub formă de zmeură, cireș, sânge stacojiu în scaun. Culoarea stacojie a urinei (hematurie) indică sângerare de la rinichi. Trebuie remarcat faptul că, în caz de sângerare internă evidentă, sângerarea nu devine evidentă imediat, ci ceva mai târziu, ceea ce face necesară utilizarea simptome comuneși utilizarea unor metode speciale de diagnosticare.

Cel mai dificil diagnostic este hemoragia internă ascunsă. Simptomele locale ale acestora pot fi împărțite în două grupuri:

Detectarea scurgerilor de sânge;

Modificări ale funcțiilor organelor afectate.

Semnele scurgerii de sânge pot fi detectate în diferite moduri, în funcție de locația sursei de sângerare. Când sângerează în cavitatea pleurală (hemotorax) observați tocitatea sunetului de percuție pe suprafața corespunzătoare a toracelui, slăbirea respirației, deplasarea mediastinului, precum și fenomenul insuficiență respiratorie. Pentru sângerare în cavitatea abdominală (hemoperitoneu)- balonare, peristaltism slăbit, tonalitate a sunetului de percuție în zonele înclinate ale peretelui abdominal anterior și uneori simptome de iritație peritoneală. Sângerare în cavitatea articulară (hemartroza) manifestată prin creșterea volumului articulațiilor, dureri severe și disfuncție. Cu hemoragii și hematoame, apar umflături și dureri severe.

În unele cazuri, modificările funcțiilor organelor rezultate din sângerare, și nu pierderea de sânge în sine, sunt cauza deteriorării și chiar a morții pacienților. Acest lucru se aplică, de exemplu, sângerării în cavitatea pericardică. Apare tamponada cardiacă, ceea ce duce la scădere bruscă debitul cardiac și stopul cardiac, deși cantitatea de pierdere de sânge este mică. Sângerările la nivelul creierului, hematoamele subdurale și intracerebrale sunt extrem de dificile pentru organism. Pierderea de sânge aici este nesemnificativă și toate simptomele sunt asociate cu tulburări neurologice. Astfel, hemoragia în bazinul arterei cerebrale medii

duce de obicei la hemipareză contralaterală, tulburări de vorbire, semne de deteriorare nervi cranieni etc.

Pentru diagnosticul hemoragiilor, în special interne, metodele speciale de diagnostic sunt de mare valoare.

Metode speciale de diagnosticare

Dintre metodele speciale de cercetare pentru diagnosticarea sângerării, cele mai importante sunt:

Puncții diagnostice;

Endoscopie;

Angiografie;

Ecografie, examinare cu raze X, CT, imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

Trebuie remarcat faptul că acestea trebuie utilizate în cazurile în care diagnosticul de sângerare nu este clar sau natura acesteia trebuie clarificată; acest lucru poate afecta managementul tratamentului. Dacă diagnosticul este clar și tacticile sunt clare, este necesar să începeți să acordați asistență pacientului cât mai curând posibil.

Puncții diagnostice folosit pentru o serie de sângerări interne ascunse. Străpungere cavitatea pleurala- dacă se suspectează hemotorax, puncție articulară - dacă se suspectează hemartroză, puncție abdominală (sau laparocenteză) - dacă se suspectează hemoperitoneu, puncție lombară - pentru diagnosticul hemoragiilor intracraniene și hematoame, puncția boltei vaginale posterioare - dacă există suspiciune a trompelor de chist ovariene sau uterine rupte în timpul sarcinii ectopice. Puncțiile sunt, de asemenea, folosite pentru a diagnostica hematoamele în țesuturile moi, care sunt efectuate cu un ac și o seringă. După ce introduceți acul în cavitatea corespunzătoare, trageți pistonul seringii spre dvs. Apariția sângelui în seringă confirmă diagnosticul de sângerare. În cazul hemoperitoneului, în loc de puncție cu un ac, se folosește introducerea unui tub subțire de drenaj printr-un trocar (laparocenteză), ceea ce reduce probabilitatea de deteriorare a organelor interne,

Metode endoscopice sunt fundamentale în diagnosticul hemoragiilor interne. Când sângerează în lumen tract gastrointestinal efectuați esofagogastroduodenoscopie sau colonoscopie, pentru hematurie - cistoscopie, pentru hemartroză - artroscopie, sângerare în abdomen sau cavitatea toracică- laparoscopică sau respectiv toracoscopie.

Angiografie- un studiu destul de complex. Este utilizat în cazuri de pierderi minore de sânge, localizare și natură neclară

deteriorarea vasului. Deci, cu un hematom retroperitoneal, se poate efectua aortografia. Există o serie de sângerări care sunt foarte greu de diagnosticat fără angiografie (de exemplu, sângerare de la un anevrism al arterelor stomacului sau duodenului în lumenul lor).

Ecografia, raze X, CT, RMN. Toate aceste metode fac posibilă determinarea locației sângerării și a cantității de pierdere de sânge. Astfel, la hemotorax, diagnosticul se poate face prin radiografie simplă, cu hemoperitoneu - prin ecografie a organelor abdominale, hematoamele și hemoragiile din cavitatea craniană sunt bine diagnosticate prin ecolocație, CT și RMN.

Simptome generale

Importanța identificării simptomelor generale de sângerare este foarte mare. În primul rând, este necesar să se diagnosticheze sângerarea internă atunci când starea pacientului este proastă și cauza este neclară. În al doilea rând, identificarea simptomelor generale este necesară pentru a evalua severitatea (volumul) pierderii de sânge, ceea ce este extrem de important pentru determinarea tacticii și naturii tratamentului.

Semne clasice de sângerare:

Piele palidă umedă;

tahicardie;

Scăderea tensiunii arteriale.

Desigur, severitatea simptomelor depinde de cantitatea de sânge pierdută. La o examinare mai atentă tablou clinic sângerarea poate fi reprezentată după cum urmează.

Plângeri ale pacienților:

Slăbiciune;

Amețeli, mai ales la ridicarea capului;

„întuneric în ochi”, „pete” în fața ochilor;

Senzație de lipsă de aer;

Anxietate;

Greaţă.

Date obiective ale cercetării:

Piele palidă, transpirație rece, acrocianoză;

Inactivitate fizica;

Letargie și alte tulburări ale conștiinței;

Tahicardie, puls firid;

Scăderea tensiunii arteriale;

Dispneea;

Scăderea diurezei.

Indicatori de laborator

Studiul datelor de laborator în timpul sângerării este important datorită necesității de diagnosticare, de determinare a volumului pierderii de sânge, precum și pentru monitorizarea dinamicii stării pacientului (sângerarea s-a oprit sau continuă).

Se evaluează următorii indicatori:

Numărul de celule roșii din sânge. Norma este 4-5x10 12 /l.

Hematocrit - raportul dintre volumul elementelor formate și volumul tot sângele. Normal este 44-47%.

Greutatea specifică a sângelui. ÎN medicina practica rar determinat. În mod normal 1057-1060 de unități.

Când apare sângerare, valorile acestor indicatori scad.

Printre alți indicatori de laborator, trebuie remarcată importanța determinării numărului de reticulocite în pierderea cronică de sânge. Pentru a evalua starea sistemului de coagulare, în special în cazul pierderilor masive de sânge, este necesar să se efectueze o coagulogramă.

Estimarea volumului pierderilor de sânge

Componentele BCC și distribuția acestuia în organism

Pe lângă diagnosticarea directă a prezenței sângerării, este important să se determine volumul pierderii de sânge. Acest indicator determină severitatea stării pacientului și tacticile de tratament.

Conform componentelor sale, bcc sunt toate elementele formate și plasmă. Raportul și distribuția lor în patul vascular este prezentat în Fig. 5-3.

Metode de determinare a BCC

Pentru a determina BCC inițial pentru o anumită persoană, există o serie de metode prezentate în tabel. 5-2 și 5-3. În medie, BCC normal este de 5-6 litri.

Orez. 5-3.Componentele bcc și distribuția acesteia în patul vascular

Tabelul 5-2.Metode de determinare a BCC oameni sanatosi

Pentru a determina cu exactitate BCC, coloranți (albastru Evans) sau metoda radioizotopilor folosind I 131 și I 132 și pentru a determina masa eritrocitelor - Cr 51 și Cr 52. Cu toate acestea, în clinică aceste metode sunt utilizate extrem de rar, ceea ce se datorează lipsei de timp pentru examinarea pacientului.

Metode de determinare a volumului pierderii de sânge

Există modalități directe de a evalua volumul pierderii de sânge:

Prin cantitatea directă de sânge vărsat în timpul sângerării externe;

În funcție de greutatea materialului de pansament (în timpul intervenției chirurgicale). Aceste metode sunt inexacte și lipsite de informații. Mult

Este mai valoros să se determine indicatorul relativ - gradul de pierdere a volumului sanguin la un anumit pacient.

Tabelul 5-3.Determinarea CBC la persoanele sănătoase după Moore (în ml)

Clinica a adoptat o evaluare a volumului pierderilor de sânge pe baza parametrilor de bază de laborator (Tabelul 5-4).

În plus, ei folosesc o evaluare a severității pierderii de sânge folosind indicele de șoc Allgover (raportul ritmului cardiac [HR] și tensiunea arterială), care este în mod normal 0,5 și crește odată cu pierderea de sânge (Fig. 5-4).

Este aproximativ posibil să se determine deficitul de volum sanguin prin măsurarea presiunii venoase centrale (CVP). În mod normal, este de 5-15 cm de coloană de apă, iar scăderea acesteia este tipică pentru pierderi de sânge de peste 15-20% din bcc. O serie de clinicieni folosesc așa-numitul test de poliglucină pentru a determina cantitatea de pierdere de sânge: intravenos

Tabelul 5-4.Determinarea gradului de pierdere de sânge prin greutatea specifică a sângelui, conținutul de hemoglobină și hematocrit

Orez. 5-4.Indicele de șoc Allgover. HR - ritmul cardiac

Se injectează 200 ml dextran (greutate moleculară medie 50.000-70.000) într-un curent și se măsoară presiunea venoasă centrală. Dacă presiunea venoasă centrală scăzută crește pe acest fond, pierderea de sânge este moderată; dacă nu există o creștere, pierderea de sânge este masivă.

Corespondenţă simptome clinice grade diferite pierderile de sânge sunt prezentate în tabel. 5-5. Evaluarea clinică a severității pierderii de sânge este încă metoda cea mai frecvent utilizată.

Tabelul 5-5.Simptome clinice cu diferite grade de pierdere de sânge

Conceptul de șoc hemoragic

Șocul hemoragic este unul dintre tipurile de șoc hipovolemic (vezi capitolul 8). Tabloul clinic al șocului poate apărea cu pierderi de sânge de 20-30% din volumul sanguin și depinde în mare măsură de starea inițială a pacientului.

Există trei etape ale șocului hemoragic:

Etapa I - soc reversibil compensat;

Etapa II - soc reversibil decompensat;

Etapa III - șoc ireversibil.

Soc reversibil compensat - volumul pierderii de sânge, care este bine completat de capacitățile compensatorii și adaptative ale corpului pacientului.

Soc reversibil decompensat apare cu tulburări circulatorii mai profunde, spasmul arteriolar nu mai poate menține hemodinamica centrală și tensiunea arterială normală. Ulterior, din cauza acumulării metaboliților în țesuturi, apare pareza patului capilar și se dezvoltă descentralizarea fluxului sanguin.

Șoc hemoragic ireversibil caracterizat prin hipotensiune arterială necontrolată pe termen lung (mai mult de 12 ore), terapie transfuzională ineficientă și dezvoltarea insuficienței multiple de organe.

Tactici chirurgicale pentru sângerare

Sângerarea este un semn obligatoriu al oricărei răni, care, în diferite grade de severitate, însoțește orice intervenție chirurgicală și manipulare. Sângerarea este o afecțiune care acum, în acest moment, amenință viața pacientului și o cere actiune rapida menită să-l oprească.

Chirurgului i se prezintă o soluție la trei probleme principale:

Cât mai curând posibil, cel puțin temporar, opriți sângerarea, opriți pierderea de sânge a pacientului și eliminați astfel amenințarea la adresa vieții sale;

Obțineți un control fiabil al sângerării cu pierdere minimă a funcției diverse organeși sistemele corpului;

Eliminați tulburările din organism care au apărut ca urmare a pierderii de sânge.

Abia după ce sângerarea s-a oprit se poate gândi, raționa, examina în continuare pacientul, ține o consultație, chema un consultant etc. Într-o oarecare măsură, acțiunile chirurgului în timpul sângelui

debitul poate fi comparat cu repararea unei găuri pe o navă: trebuie să o acoperiți rapid cu ceva, să eliminați scurgerea, astfel încât apa să nu curgă înăuntru, iar reparația completă a navei necesită timp. Acest lucru nu înseamnă că sângerarea poate fi oprită temporar și apoi nu există nicio grabă; nu, de îndată ce puteți aplica o metodă adecvată de oprire a sângerării care satisface cerințele celei de-a doua sarcini (fiabilitatea și păstrarea funcțiilor), trebuie să faceți acest.

Există rapid și metode fiabile opri sangerarea. De exemplu, sângerare de la o rană membrului superior- ce să fac? Au bandajat artera brahială - sângerarea sa oprit, simplu și sigur. Dar, în același timp, privezi întregul membru de alimentare cu sânge, se dezvoltă ischemia și aproape întotdeauna gangrena, necesitând amputarea acesteia. Prin urmare, această metodă nu este utilizată. Atunci când se asigură fiabilitatea, disfuncțiile de organ nu pot fi neglijate. Puteți deschide rana, o inspectați cu atenție, izolați ramura arterială deteriorată și bandajați-o. În acest caz, membrul va rămâne viabil și sângerarea se va opri. Dacă un vas principal mare este deteriorat, se poate aplica o sutură vasculară (suturarea defectului în peretele vasului fără a închide lumenul acestuia) și menținerea fluxului sanguin în organ.

Cu toate acestea, chiar și după oprirea sângerării în modul cel mai adecvat, nu se poate vorbi despre recuperarea completă a pacientului. Pierderea de sânge și anemia rezultată pot duce la decompensarea funcțiilor sistemului cardiovascular și la insuficiență multiplă de organe, deci este necesar să se compenseze pierderea de sânge și să se compenseze funcțiile afectate ale organelor.

Toate metodele de oprire a sângerării sunt împărțite în două grupuri: temporarȘi final. Metodele temporare vizează rezolvarea primei probleme, metodele finale vizează rezolvarea celei de-a doua probleme. Uneori sunt folosite mai întâi metode temporare, apoi cele finale. Dacă este posibil, metodele finale sunt aplicate imediat, fără cele provizorii anterioare, ceea ce este cu siguranță optim. Aceasta depinde de locația îngrijirii (pe stradă, într-un spital sau sală de operație), echipamentul spitalului, calificările chirurgului și, bineînțeles, de natura sângerării.

Înainte de a examina metodele de oprire temporară și definitivă a sângerării, ar trebui să acordați atenție sistemului de hemostază spontană.

Sistem de hemostază spontană

Organismul are un sistem de hemostază spontană, care, într-un număr de cazuri, îi permite să facă față singur sângerării, fără niciun ajutor. Este adesea observată sângerare minoră, care uneori este pur și simplu ignorată. Orice vătămare minoră (vânătaie, abraziune, zgârietură, prelevare de sânge pentru analiză, injectare etc.) provoacă deteriorarea vaselor mici, iar dacă nu este pentru sistemul de hemostază spontană, o astfel de deteriorare ar putea duce la moartea victimei.

Hemostaza se realizează prin trei mecanisme principale.

1. Reacție vasculară.

2. Activarea trombocitelor (mecanismul celular).

3. Sistemul de coagulare a sângelui (mecanismul plasmatic).

Reacție vasculară

Când un vas este deteriorat, are loc vasoconstricție - o creștere a tonusului vasului deteriorat. Acest lucru se datorează contracției celulelor musculare netede ale peretelui vascular. În plus, atunci când endoteliul este deteriorat, apar modificări inflamatorii sau alergice în peretele vasului, apar zone edematoase și permeabilitatea peretelui vasului este afectată. Acest lucru reduce proprietățile hidrofobe ale stratului interior al peretelui vascular, care în mod normal previne coagularea intravasculară și promovează dizolvarea rapidă a cheagurilor.

Un punct important în asigurarea hemostazei este starea hemodinamicii. Modificări ale hemodinamicii sistemice din cauza pierderii masive de sânge apar ca urmare a vasoconstricției, perturbării proprietăților reologice ale sângelui și scăderii tensiunii arteriale. Toate acestea duc la o scădere a vitezei fluxului sanguin și îmbunătățesc condițiile pentru tromboza vaselor. În plus, deteriorarea peretelui vascular este cea care declanșează următoarele două mecanisme - celular și plasmă.

Activarea trombocitelor (mecanismul celular al hemostazei)

Mecanismul celular al hemostazei spontane este predominant un proces biofizic, a cărui bază este fenomenele electrocinetice în peretele vascular și acțiunea substanțelor biologic active eliberate.

Există trei faze în mecanismul celular al hemostazei:

Aderența trombocitelor;

Agregarea trombocitară;

Formarea unui cheag de trombocite.

Aderența trombocitelor

Adeziunea trombocitară este aderența și atașarea trombocitelor la peretele vascular în zona de afectare intimă, asociată cu o modificare a potențialului electric în zona afectată și cu expunerea la colagen. Pe lângă colagen, în procesul de aderență a trombocitelor sunt implicați glicoproteina Ib, factorul von Willebrand, ionii de calciu și alți factori (trombospondină, fibronectină).

Aderența trombocitelor la colagenul expus al peretelui vascular are loc în câteva secunde și este însoțită de eliberarea de substanțe biologic active care contribuie la dezvoltarea fazei următoare - agregarea trombocitară.

Agregarea trombocitară

Agregarea trombocitelor durează câteva minute. În această fază se disting etapele inițiale, secundare de agregare și stadiul de formare a eikasonoidelor.

Agregarea inițială. Agregarea este declanșată biologic substanțe active: adenozin difosfat, epinifrină, trombina. Mecanism de agregare: glicoproteină transmembranară IIb-IIIa dependentă de Ca 2+ - receptor de fibrinogen ( factorul plasmatic I) - se leagă de fibrinogen.

Agregare secundară. Pe măsură ce trombocitele se atașează de țesutul conjunctiv subendotelial, ele sunt activate, capătă o formă sferică, formează metaboliți ai acidului arahidonic și secretă serotonină, care limitează fluxul sanguin în zona afectată.

Formarea eicosanoidelor. Acidul arahidonic, eliberat din fosfolipidele plachetare, este transformat de ciclooxigenază în endoperoxizi ciclici instabili (prostaglandine G2 și H2). Tromboxan sintetaza transformă prostaglandina H2 în tromboxan A2, care stimulează eliberarea suplimentară de adenozin difosfat, care îmbunătățește agregarea trombocitelor.

Formarea cheagurilor de trombocite

Când trombocitele agregate interacționează cu trombina și fibrina, se formează un cheag de trombocite, care creează o suprafață pentru asamblarea unui complex de proteine de coagulare.

Sistemul de coagulare a sângelui (mecanismul plasmatic)

Funcționarea sistemului de coagulare a sângelui se bazează pe teoria enzimatică clasică a A.A. Schmidt (1861).

Factorii sistemului de coagulare

Conform schemei moderne, coagularea sângelui este asigurată de treisprezece factori ai sistemului de coagulare (Tabelul 5-6). Cu excepția ionilor de Ca 2+, a factorului VIII, a tromboplastinei și a factorilor plachetari, toți sunt sintetizați în ficat.

Mecanismul de coagulare a sângelui

Procesul de coagulare constă din trei faze.

Primă fază- formarea tromboplastinei din sânge și țesut (durează 3-5 minute, în timp ce următoarele două durează 2-5 secunde). Faza a doua- conversia protrombinei în trombină. A treia fază- formarea fibrinei.

Procesul de coagulare a sângelui are loc ca urmare a contactului cu o suprafață străină - peretele vasului deteriorat. În prima fază, faza de formare a tromboplastinei, apar două reacții paralele: formarea tromboplastinei sanguine (sistemul de hemostază intern) și tromboplastinei tisulare ( sistem extern hemostaza) (Fig. 5-5).

Tranziția protrombinei la trombină (a doua fază a coagulării) are loc sub influența tromboplastinei sanguine și tisulare.

A treia fază - formarea fibrinei are loc în trei etape: mai întâi, ca urmare a unui proces enzimatic, se formează profibrina din fibrinogen, apoi, după scindarea fibrinoplastinelor A și B, se formează monomerul de fibrină, ale cărui molecule suferă. polimerizare în prezenţa ionilor de Ca 2+. Această fază este finalizată cu participarea factorului XIII plasmatic și a trombinei. Întregul proces se încheie cu retragerea cheagului format. Cu toate acestea, prezența doar a unui astfel de sistem ar face apariția unui sistem intern

Tabelul 5-6.Factorii sistemului de coagulare

coagularea vasculară a orezului. Există o serie de mecanisme pentru a preveni acest lucru:

În stare normală, toți factorii sistemului de coagulare sunt într-o stare inactivă, activarea factorului Hageman (XII) este necesară pentru a începe procesul;

Orez. 5-5.Mecanismul de coagulare a sângelui

Pe lângă procoagulante, există și inhibitori ai procesului de hemostază; un inhibitor universal care afectează toate fazele coagulării este heparina de sodiu, sintetizată de mastocite, în principal în ficat;

Sistemul fibrinolitic face parte din sistemul anticoagulant și asigură liza cheagului de fibrină format.

Echilibrul sistemelor enumerate duce la faptul că, în mod normal, sângele curge calm prin vase și practic nu apar cheaguri de sânge intravasculare, deși formarea fibrinei parietale are loc constant.

Când apare sângerare, se formează rapid un cheag de trombocite la locul leziunii peretelui vascular, pe care se „așează” fibrina.

ceea ce duce la o hemostază destul de sigură. În acest fel, sângerarea din vasele mici se oprește destul de repede. Dacă organismul nu poate face față singur sângerării, recurg la metode artificiale pentru a o opri.

Metode de oprire temporară a sângerării

Metodele pentru oprirea temporară a sângerării sunt de natură mecanică. Se utilizează flexia maximă sau poziția ridicată a membrului, un bandaj de presiune, presiunea digitală a arterelor, aplicarea unui garou, tamponarea plăgii, aplicarea unei cleme pe un vas care sângerează și bypass-ul temporar.

Metoda este eficientă pentru sângerarea din vasele coapsei (flexie maximă în articulația șoldului), picior și picior (flexie maximă în articulația genunchiului), mână și antebraț (flexie maximă în articulația cotului) (Fig. 5- 6).

Indicatii

Flexia maximă a membrului este utilizată pentru sângerarea arterială, precum și pentru orice sângerare masivă din rănile extremităților. Metoda este mai puțin fiabilă decât utilizarea unui garou hemostatic (vezi mai jos), dar în același timp este mai puțin traumatizantă. Flexia maximă a cotului este adesea folosită pentru a controla sângerarea după puncția venei antecubitale ( perfuzii intravenoase, prelevare de sânge pentru cercetare).

Orez. 5-6.Flexie maximă a membrelor

Poziția ridicată a membrelor

Metoda este extrem de simplă - trebuie să ridicați membrul deteriorat. Folosit pentru sângerări venoase sau capilare, în special de la rănile extremităților inferioare.

Bandaj de presiune Indicații

Un bandaj de presiune este utilizat pentru sângerare moderată din vasele mici, sângerare venoasă sau capilară. Această metodă este metoda de alegere pentru sângerarea din vene varicoase ale extremităților inferioare. Un bandaj de presiune poate fi aplicat pe rană pentru a preveni sângerarea precoce. perioada postoperatorie(după flebectomie, rezecție sectorială a glandei mamare, mastectomie etc.). Pentru a utiliza această metodă simplă, aveți nevoie doar de un material de pansament.

Tehnică

Pe rană se aplică mai multe șervețele sterile (uneori se formează un sul deasupra) și se bandajează strâns. Înainte de a aplica un bandaj pe membru, este necesar să îi oferiți o poziție ridicată. Bandajul trebuie aplicat de la periferie spre centru.

Apăsarea arterelor cu degetul

Aceasta este o metodă destul de simplă, care nu necesită niciun element auxiliar. Principalul său avantaj este execuția cât mai rapidă, dezavantajul este că este eficient doar timp de 10-15 minute, adică. durata scurta.

Indicatii

Indicația pentru presiunea digitală a arterelor este sângerarea arterială sau masivă din bazinul arterial corespunzător. Metoda este importantă în situații de urgență, pentru a se pregăti pentru utilizarea unei alte metode de hemostază, de exemplu, aplicarea unui garou.

Puncte de presiune vase mari

În tabel Figurile 5-7 prezintă denumirile arterelor principale, reperele externe ale punctului de presiune a acestora și formațiunile osoase de care sunt presate arterele.

În fig. Figurile 5-7 prezintă principalele puncte de presiune ale arterelor principale, care se află cel mai superficial, iar dedesubt există os, ceea ce face destul de ușor blocarea lumenului arterei cu o presiune precisă a degetului.

Apăsarea unui vas care sângerează într-o rană

Apăsarea unui vas într-o rană iese în evidență oarecum diferit. Chirurgii folosesc adesea această tehnică atunci când sângerarea apare în timpul intervenției chirurgicale. Locul de afectare a vasului sau vasului mai proximal este comprimat cu unul sau mai multe degete, sângerarea se oprește, rana este uscată și este selectată cea mai adecvată metodă finală de oprire a sângerării.

Tabelul 5-7.Principalele puncte ale presiunii degetelor ale arterelor

Aplicarea unui garou

Aplicarea unui garou este o modalitate foarte fiabilă de a opri temporar sângerarea. Un ham standard este o bandă de cauciuc lungă de 1,5 m, cu un lanț și cârlig la capete.

Fig.5-7.Principalele puncte de presiune ale arterelor principale

Indicatii

De obicei, metoda este utilizată pentru sângerarea din rănile extremităților (Fig. 5-8 a), deși este posibil să se aplice un garou în zonele inghinale și axilare, precum și pe gât (în acest caz fascicul neurovascular pe partea nedeteriorată sunt protejate cu o atela Kramer, fig. 5-8 b).

Principalele indicații pentru aplicarea unui garou:

Sângerare arterială de la rănile extremităților;

Orice sângerare masivă de la rănile extremităților.

Particularitatea acestei metode este oprirea completă a fluxului sanguin distal de garou. Acest lucru asigură un control fiabil al sângerării, dar în același timp provoacă ischemie tisulară semnificativă. În plus, garoul poate comprima nervii și alte formațiuni.

Orez. 5-8.Aplicarea unui garou: a - pe coapsă, b - pe gât

Reguli generale de aplicare a garoului

Reguli de aplicare a garoului.

1. Înainte de aplicarea unui garou, membrul trebuie ridicat.

2. Se aplica un garou proximal de rana si cat mai aproape de aceasta.

3. Este necesar să se așeze țesătură (îmbrăcăminte) sub garou.

4. La aplicarea unui garou, faceți 2-3 ture, întinzându-l uniform, iar turele nu trebuie să fie așezate una peste alta.

5. După aplicarea garoului, trebuie să indicați momentul exact al aplicării acestuia (de obicei, sub garou se pune o bucată de hârtie cu nota corespunzătoare).

6. Partea corpului în care se aplică garoul trebuie să fie accesibilă pentru inspecție.

7. Victimele cu garou sunt transportate și tratate mai întâi.

Criterii pentru un garou aplicat corect:

Opriți sângerarea;

Terminarea pulsației periferice;

Membru palid și rece.

Este extrem de important ca garoul să nu poată fi ținut mai mult de 2 ore pe extremitățile inferioare și 1,5 ore pe extremitățile superioare. În caz contrar, se poate dezvolta necroza membrelor din cauza ischemiei prelungite. Dacă este necesară transportarea victimei pentru o perioadă lungă de timp, garoul este eliberat la fiecare oră timp de aproximativ 10-15 minute, înlocuind această metodă cu o altă metodă temporară de oprire a sângerării (presiunea cu degetul). Garoul trebuie îndepărtat treptat prin slăbirea lui, cu administrarea prealabilă de analgezice.

Tamponarea plăgii

Metoda este indicată pentru sângerare moderată din vasele mici, sângerare capilară și venoasă în prezența unei cavități a plăgii. Această metodă este adesea folosită în timpul intervenției chirurgicale: cavitatea plăgii este umplută strâns cu un tampon și lăsată pentru ceva timp. În acest caz, sângerarea se oprește, apoi se folosește o metodă mai adecvată.

Aplicarea unei cleme pe un vas care sângerează

Metoda este indicată pentru oprirea sângerării în timpul intervenției chirurgicale. Chirurgul plasează o clemă hemostatică specială (Billroth clamp) pe vasul care sângerează, iar sângerarea se oprește. Apoi se folosește metoda finală, cel mai adesea ligatura vasului. Metoda este foarte simplă, eficientă și fiabilă, motiv pentru care a devenit foarte răspândită. Când aplicați o clemă, trebuie să vă amintiți că acest lucru trebuie făcut cu mare atenție, altfel, pe lângă cel deteriorat, în clemă poate intra și un vas sau nerv major.

Bypass temporar

Utilizarea metodei este necesară atunci când sunt afectate vasele mari mari, în principal arterele, oprirea fluxului sanguin prin care poate duce la consecințe nedorite și chiar amenință viața pacientului.

Să explicăm acest lucru cu un exemplu. Un tânăr chirurg primește un pacient cu o arteră femurală rănită în urma unui accident de mașină. La locul incidentului a fost aplicat un garou, au trecut 1,5 ore.Chirurgul efectuează PSO plagii și la inspecție descoperă o intersecție completă a arterei femurale cu strivirea capetelor acesteia. Dacă artera este ligată, există riscul de a dezvolta gangrenă a membrului. Pentru a efectua o intervenție vasculară complexă pentru a repara un vas, sunt necesare instrumente speciale și experiență adecvată. Aplicarea unui garou și transportul pacientului în centrul vascular este periculoasă din cauza perioadei deja destul de lungi de ischemie. Ce să fac? Chirurgul poate introduce un tub (polietilenă, sticlă) în capetele deteriorate ale vasului și îl poate fixa cu două ligaturi. Circulația sângelui în membru este păstrată, nu există sângerare. Astfel de șunturi temporare funcționează timp de câteva ore sau chiar câteva zile, ceea ce face apoi posibilă aplicarea unei suturi vasculare sau înlocuirea vasului.

Metode pentru a opri în sfârșit sângerarea

Metodele de oprire definitivă a sângerării, în funcție de natura metodelor utilizate, se împart în mecanice, fizice (termice), chimice și biologice.

Metode mecanice

Metodele mecanice de oprire a sângerării sunt cele mai fiabile și sunt utilizate pentru deteriorarea vaselor mari, a vaselor de dimensiuni medii și a arterelor.

Ligarea vaselor

Ligarea (ligarea) unui vas este o metodă foarte veche, propusă pentru prima dată de Cornelius Celsus în zorii erei noastre (secolul I). În secolul al XVI-lea, metoda a fost reînviată de Ambroise Pare, de atunci metoda principală

metoda de oprire a sângerării. Vasele sunt ligaturate în timpul PSO al rănilor, în timpul oricărei operatii chirurgicale. Există două tipuri de ligatură vasculară:

Ligarea unui vas într-o rană;

Ligarea vasului peste tot.

Ligarea unui vas într-o plagă

Ligarea vasului din rană, direct la locul leziunii, este cu siguranță de preferată. Această metodă de oprire a sângerării întrerupe alimentarea cu sânge a unei cantități minime de țesut. Cel mai adesea, în timpul operației, chirurgul aplică o clemă hemostatică pe vas și apoi o ligatură (metoda temporară este înlocuită cu cea finală - Fig. 5-9 a). În unele cazuri, când vasul este vizibil înainte de deteriorare, acesta este încrucișat între două ligaturi aplicate anterior (Fig. 5-9 b). O alternativă la ligatură poate fi tăierea vaselor - plasarea clemelor metalice pe vas folosind un dispozitiv special de tuns. Această metodă este utilizată pe scară largă în chirurgia endoscopică.

Ligarea vasului peste tot

Ligarea unui vas peste tot este fundamental diferită de ligatura unei plăgi. Vorbim despre ligatura unui trunchi mare, adesea principal, proximal de locul leziunii. În acest caz, ligatura blochează foarte fiabil fluxul sanguin prin vasul principal, dar sângerarea, deși mai puțin gravă, poate continua din cauza colateralelor și a fluxului sanguin invers.

Orez. 5-9.Metoda ligaturii vaselor: a - ligatura vasului dupa aplicarea unei cleme hemostatice; b - intersectia vasului dupa ligatura prealabila

Cel mai dezavantajul principal ligatura unui vas în întregime - privarea de alimentare cu sânge la un volum mai mare de țesut decât atunci când ligați o rană. Această metodă este fundamental mai proastă; este folosită ca măsură forțată.

Există două indicații pentru ligatura vasului de-a lungul lungimii sale.

1. Un vas deteriorat nu poate fi detectat, ceea ce se întâmplă atunci când sângerează dintr-o masă musculară mare (sângerare masivă de la limbă - artera linguală de pe gât este legată în triunghiul lui Pirogov, sângerare de la mușchii fesei - interiorul artera iliacă si etc.).

2. Sângerare arrozivă secundară dintr-o rană purulentă sau putrefactivă (bandarea plăgii este nesigură, deoarece aroziunea ciotului vasului și sângerarea recurentă sunt posibile, în plus, manipulările într-o rană purulentă vor contribui la progresul procesului inflamator).

În aceste cazuri, în conformitate cu datele topografice și anatomice, vasul este expus și ligat de-a lungul lungimii proximale zonei afectate.

Cuserea vasului

În cazurile în care vasul care sângerează nu iese deasupra suprafeței rănii și este imposibil să-l prindeți cu o clemă, se aplică un șnur de poșetă sau o sutură în formă de Z în jurul vasului prin țesutul din jur, urmată de strângerea firului. - așa-numita sutură a vasului (Fig. 5-10).

Orez. 5-10.Cusatura unui vas care sangereaza

Răsucirea, zdrobirea vaselor de sânge

Metoda este rar folosită pentru sângerarea din vene mici. O clemă este plasată pe venă, care este îndepărtată după un timp. În plus, puteți roti clema de mai multe ori în jurul axei sale, ceea ce provoacă leziuni maxime ale peretelui vasului și tromboză sigură.

Tamponarea plăgii, bandaj de presiune

Tamponarea plăgii și aplicarea unui bandaj de presiune sunt metode de oprire temporară a sângelui

curente, dar pot deveni și definitive. După îndepărtarea bandajului de presiune (de obicei în ziua a 2-3-a) sau îndepărtarea tampoanelor (de obicei în ziua a 4-5-a), sângerarea se poate opri din cauza trombozei vaselor deteriorate.

Separat, trebuie remarcată tamponarea în operațiile abdominale și sângerările nazale.

Tamponadă în chirurgia abdominală

În timpul operațiilor asupra organelor abdominale, în cazurile în care este imposibil să opriți în mod fiabil sângerarea și să „scăpați de abdomen” cu o rană uscată, un tampon este plasat la locul scurgerii de sânge, care este scos, suturând principalul răni. Acest lucru se întâmplă extrem de rar cu sângerare din țesutul hepatic, sângerare venoasă sau capilară din zona de inflamație etc. Tampoanele sunt păstrate timp de 4-5 zile, iar după îndepărtarea lor sângerarea de obicei nu se reia.

Tamponadă pentru sângerări nazale

Pentru epistaxis, tamponarea este tratamentul de elecție. Este aproape imposibil să opriți sângerarea folosind orice altă metodă mecanică. Există tamponare anterioară și posterioară: cea anterioară se efectuează prin căile nazale externe, tehnica de realizare a celei posterioare este prezentată în Fig. 5-11. Tamponul se scoate în a 4-5-a zi. Aproape întotdeauna apare hemostaza stabilă.

Orez. 5-11.Metoda tamponării nazale posterioare: a - trecerea unui cateter prin nas și îndepărtarea acestuia prin cavitatea bucală afară; b - atașarea unui fir de mătase cu un tampon pe cateter; c - retragerea inversă a cateterului cu retragerea tamponului

Embolizare vasculară

Metoda este clasificată drept chirurgie endovasculară. Folosit pentru sângerare din ramurile arterelor pulmonare, ramuri finale aorta abdominală etc. În acest caz, conform metodei Seldinger, se cateterizează artera femurală, se aduce cateterul în zona de sângerare, se injectează un agent de contrast și, efectuând raze X, identificați localizarea avariei (etapa de diagnosticare). Apoi o embolie artificială (spirală, Substanta chimica: alcool, polistiren), închizând lumenul vasului și provocând tromboză rapidă. Metoda este puțin traumatică și permite evitarea unei intervenții chirurgicale majore, dar indicațiile pentru aceasta sunt limitate; în plus, sunt necesare echipamente speciale și specialiști calificați.

Embolizarea este utilizată atât pentru a opri sângerarea, cât și în perioada preoperatorie pentru a preveni complicațiile (de exemplu, embolizarea arterei renale pentru o tumoare renală pentru nefrectomie ulterioară pe un „rinichi uscat”).

Metode speciale de combatere a sângerării

Metodele mecanice de oprire a sângerării includ specii individuale operatii: splenectomie pentru hemoragii parenchimatoase din splina, rezectie gastrica pentru sangerari de la un ulcer sau tumora, lobectomie pentru hemoragie pulmonara etc.

Una dintre metodele mecanice speciale este utilizarea unei sonde obturatoare pentru sângerarea de la varicele esofagiene - o complicație destul de comună a bolilor hepatice însoțite de sindromul de hipertensiune portală. Se folosește o sondă Blackmore echipată cu două manșete, cea inferioară este fixată în partea cardiacă a stomacului, iar cea superioară, atunci când este umflată, comprimă venele sângerânde ale esofagului.

Sutura vasculară și reconstrucția vasculară

Sutura vasculară este suficientă metoda complexa, necesitând pregătire specială a chirurgului și a anumitor instrumente. Este utilizat pentru deteriorarea vaselor principale mari, oprirea fluxului sanguin prin care ar duce la consecințe negative asupra vieții pacientului. Există cusături manuale și mecanice. ÎN În ultima vreme Cusăturile de mână sunt mai des folosite.

Orez. 5-12.Tehnica suturii vasculare Carrel

Metoda de aplicare a unei suturi vasculare conform lui Carrel este prezentată în Fig. 5-12. În mod obișnuit, se utilizează material de sutură atraumatic neabsorbabil (fire?? 4/0-7/0 în funcție de calibrul vasului).

La caracter diferit Deteriorarea peretelui vascular utilizează diverse opțiuni pentru intervenția reconstructivă asupra vaselor de sânge: sutură laterală, plasture lateral, rezecție cu anastomoză cap la cap, protezare (înlocuirea vaselor), intervenția chirurgicală bypass (crearea unui bypass pentru sânge).

La reconstrucția vaselor de sânge, vena autovenoasă, autoartera sau materialul sintetic sunt de obicei folosite ca proteze și șunturi. Pentru o astfel de operație vasculară, trebuie îndeplinite următoarele cerințe:

Grad ridicat de etanșeitate;

Fără tulburări ale fluxului sanguin (constricții și turbulențe);

Cât mai puțin material de sutură în lumenul vasului;

Potrivirea precisă a straturilor peretelui vascular.

Trebuie remarcat faptul că dintre toate metodele de oprire a sângerării, cea mai bună este aplicarea unei suturi vasculare (sau reconstrucția vasului). Doar cu această metodă se păstrează complet alimentarea cu sânge a țesuturilor.

Metode fizice

Când se încep să se prezinte alte metode nemecanice de oprire a sângerării, trebuie remarcat faptul că acestea sunt utilizate numai pentru sângerarea vaselor mici, parenchimatoase și capilare, deoarece sângerarea dintr-o venă medie sau mare, și în special dintr-o arteră, poate fi numai oprit mecanic.

Metodele fizice sunt altfel numite termice, deoarece se bazează pe utilizarea temperaturii scăzute sau ridicate.

Expunerea la temperaturi scăzute

Mecanismul efectului hemostatic al hipotermiei este spasmul vaselor de sânge, încetinirea fluxului sanguin și tromboza vasculară.

Hipotermie locală

Pentru a preveni sângerarea și formarea de hematoame în perioada postoperatorie timpurie, așezați o pungă de gheață pe rană timp de 1 - 2 ore.Metoda poate fi utilizată pentru sângerări nazale (pachet de gheață pe puntea nasului), sângerare gastrică (pachet de gheață). pe regiunea epigastrică). În caz de sângerare gastrică, este posibil să se introducă în stomac soluții reci (+4 ? C) printr-o sondă (de obicei se folosesc agenți hemostatici chimici și biologici).

Criochirurgie

Criochirurgia este un domeniu special de chirurgie bazat pe utilizarea temperaturilor foarte scăzute. Congelarea locală este utilizată în operații la creier, ficat și în tratamentul tumorilor vasculare.

Expunerea la temperaturi ridicate

Mecanismul efectului hemostatic al temperaturii ridicate este coagularea proteinei peretelui vascular, accelerarea coagularii sângelui.

Folosind soluții fierbinți

Metoda poate fi aplicată în timpul intervenției chirurgicale. De exemplu, cu sângerare difuză dintr-o rană, sângerare parenchimoasă din ficat, patul vezicii biliare etc. În rană se introduce o cârpă umezită cu soluție salină fierbinte. După 5-7 minute, șervețelele sunt îndepărtate și fiabilitatea hemostazei este monitorizată.

Diatermocoagulare

Diatermocoagularea este metoda fizică cea mai frecvent utilizată pentru a opri sângerarea. Metoda se bazează pe utilizarea de

unde de înaltă frecvență care duc la coagularea și necroza peretelui vascular la locul de contact cu vârful dispozitivului și formarea unui cheag de sânge. Fără diatermocoagulare, nu se poate concepe o singură operație serioasă. Metoda vă permite să opriți rapid sângerarea de la vasele mici și să operați pe o „rană uscată”, fără a lăsa ligaturi (corp străin) în corp. Dezavantajele metodei de electrocoagulare: nu se aplică pe vasele mari; dacă coagularea excesivă este incorectă, apare necroză extinsă, care complică vindecarea ulterioară a rănilor. Metoda poate fi utilizată pentru sângerarea din organele interne (coagularea unui vas de sângerare în mucoasa gastrică printr-un fibrogastroscop) etc. De asemenea, este folosit pentru a separa țesuturile cu coagularea simultană a vaselor mici (instrumentul este un „cuțit electronic”), ceea ce facilitează foarte mult o serie de operații, deoarece incizia nu este în esență însoțită de sângerare.

Pe baza considerentelor antiblastice, cuțitul electric este utilizat pe scară largă în practica oncologică.

Fotocoagulare cu laser, bisturiu cu plasmă

Metodele sunt clasificate drept tehnologii noi în chirurgie și se bazează pe același principiu ca și diatermocoagularea (crearea necrozei locale de coagulare), dar permit o oprire mai dozată și mai blândă a sângerării. Acest lucru este deosebit de important pentru sângerarea parenchimatoase. Această metodă este folosită și pentru separarea țesuturilor (bisturiul cu plasmă). Fotocoagularea cu laser și bisturiul cu plasmă sunt extrem de eficiente și sporesc capacitățile chirurgiei tradiționale și endoscopice.

Metode chimice

După metoda de aplicare, totul metode chimiceîmpărțit în local și general (sau acțiune de resorbție).

Agenți hemostatici locali

Agenții hemostatici locali sunt utilizați pentru a opri sângerarea într-o rană, din membranele mucoase ale stomacului și ale altor organe interne. Principalele medicamente sunt următoarele:

1. Peroxidul de hidrogen este folosit pentru sângerarea unei plăgi. Medicamentul determină accelerarea formării trombilor.

2. Vasoconstrictoarele (epinefrina) sunt folosite pentru prevenirea sângerării în timpul extracției dentare, injectate în stratul submucos în timpul sângerării gastrice etc.

3. Inhibitorii de fibrinoliză (acid aminocaproic) sunt injectați în stomac pentru sângerare gastrică.

4. Preparatele din gelatina (gelaspon) sunt bureti din gelatina spumata. Ele accelerează hemostaza, deoarece la contactul cu gelatina, trombocitele sunt deteriorate și factorii care accelerează formarea unui cheag de sânge sunt eliberați. În plus, au un efect de tamponare. Folosit pentru a opri sângerarea într-o sală de operație sau o rană accidentală.

5. Ceara are proprietăți de tamponare. Este utilizat pentru a acoperi oasele plate deteriorate ale craniului (în special, în timpul operației de craniotomie).

6. Carbazocromul este utilizat pentru sângerări capilare și parenchimatoase. Reduce permeabilitatea vasculară și normalizează microcirculația. Aplicați șervețele umede cu soluția pe suprafața rănii.

7. Caprofer este utilizat pentru irigarea mucoasei gastrice în timpul sângerării de la eroziuni și ulcere acute (în timpul endoscopiei).

Substanțe hemostatice cu acțiune de resorbție

Substanțele hemostatice cu efect de resorbție sunt introduse în corpul pacientului, provocând o accelerare a procesului de tromboză a vaselor deteriorate. Principalele medicamente sunt enumerate mai jos.

1. Inhibitori ai fibrinolizei (acid aminocaproic). În prezent, eficacitatea acestui medicament ca agent hemostatic de resorbție este considerată discutabilă.

2. Clorura de calciu - folosita pentru hipocalcemie, deoarece ionii de calciu sunt unul dintre factorii sistemului de coagulare a sangelui.

3. Substanțele care accelerează formarea tromboplastinei (de exemplu, etamsilat de sodiu) normalizează și permeabilitatea peretelui vascular și microcirculația.

4. Substanțe cu acțiune specifică. De exemplu, utilizarea oxitocinei pentru sângerarea uterină: medicamentul provoacă contracția mușchilor uterului, ceea ce reduce lumenul vaselor uterine și astfel ajută la oprirea sângerării.

5. Analogii sintetici ai vitaminei K (bisulfit de sodiu de menadionă) promovează sinteza protrombinei. Indicat pentru disfuncții hepatice (de exemplu, sângerare colemică).

6. Substante care normalizeaza permeabilitatea peretelui vascular (acid ascorbic, rutozid, carbazocrom).

Metode biologice

Metodele biologice de oprire a sângerării pot fi, de asemenea, locale sau generale.

Metode locale

Metodele biologice locale sunt împărțite în două tipuri:

Folosind țesuturile proprii ale corpului;

Utilizarea produselor de origine biologică.

Folosind țesuturile proprii ale corpului

Cele mai frecvent utilizate sunt cele adipoase (parte din epiploon) și țesutul muscular bogat în tromboplastină. O bucată liberă din aceste țesuturi sau o șuviță (lambou) pe un pedicul vascular este fixată în zona dorită. În acest caz, apare un anumit efect de tamponare. Astfel, în cazul sângerării capilare în cavitatea abdominală (de exemplu, în sângerarea parenchimatosă din ficat), un lambou de epiploon este fixat pe locul sângerării; în timpul trepanării unui os tubular, cavitatea rezultată este umplută cu mușchi deplasat din apropiere. , etc.

Utilizarea produselor biologice

Se folosesc componente homo- și eterogene ale plasmei sanguine (în primul rând factori de coagulare), uneori cu adaos de colagen, care are propria activitate hemostatică.

Principalele medicamente sunt enumerate mai jos.

1. Trombina se folosește numai local (!) sub formă de pulbere sau în soluție. Inclus în alți agenți hemostatici (bureți hemostatici, vată hemostatică etc.). În combinație cu alți agenți biologici și chimici, este utilizat pentru sângerare gastrică (introducerea unui amestec răcit de acid aminocaproic, trombină și fibrinogen printr-un tub).

2. Fibrinogenul în forma sa pură nu este utilizat ca agent hemostatic local. Împreună cu trombina, face parte din agenții hemostatici locali și adezivii cu fibrină.

Acestea din urmă constau de obicei din trombină, fibrinogen, săruri de calciu, factor XII al sistemului de coagulare, sunt preparate din componente individuale ex tempore. Adezivii medicali sunt utilizați pentru a sigila abraziunile, pentru a opri sângerarea din ficat, spline și plămâni (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).

3. Buretele hemostatic este plasmă liofilizată. Diferitele sale tipuri conțin, de asemenea, trombină, ioni de calciu, uneori inhibitori de fibrinoliză (burete hemostatic cu acid aminocaproic), antiseptice (tampon antiseptic biologic) și pot avea o bază de țesut (tifon hemostatic). Sunt folosite pentru a opri sângerările parenchimatoase și capilare și au o activitate hemostatică destul de mare.

Metode uz general

Metodele biologice de uz general sunt agenți de origine biologică care intensifică formarea trombilor. Principalele medicamente sunt enumerate mai jos.

1. Inhibitori ai fibrinolizei (aprotinina).

2. Fibrinogen.

3. Transfuzie de produse sanguine (doza hemostatică 250 ml).

4. Transfuzie de plasmă sanguină.

5. Transfuzia de masă trombocitară (mai ales în bolile care afectează numărul și funcția trombocitelor - boala Werlhof etc.).

6. Plasmă antihemofilă, crioprecipitat antihemofil (utilizat în tratamentul hemofiliei A și B, bolii von Willebrand).

Conceptul de tratament complex

Tactici pentru sângerare

În principiu, tratamentul unui pacient cu sângerare constă în următorii pași:

1. Decizia asupra indicațiilor de intervenție chirurgicală și a posibilității opririi mecanice a sângerării.

2. Decizia asupra posibilității de a asigura un efect hemostatic local (coagularea unui vas la fundul ulcerului, administrarea de răceală

soluții hemostatice, utilizarea factorilor locali de natură biologică).

3. Cuprinzător tratament conservator.

Terapie hemostatică complexă

Tratamentul conservator complex include patru părți: 1. Terapia de substituție (înlocuirea volumului sanguin și a masei eritrocitelor). Atunci când se efectuează terapia de substituție, trebuie luat în considerare mai întâi volumul pierderii de sânge (Tabelul 5-8).

Tabelul 5-8.Terapie de substituție pentru pierderea de sânge:

* La vârstnici și cu boli concomitente Este posibilă transfuzia de până la 500 ml de sânge.

2. Terapia hemostatică în sine (utilizarea metodelor chimice și biologice de acțiune generală).

3. Combaterea acidozei (transfuzie a 150-300 ml solutie de bicarbonat de sodiu 4%).

4. Terapia simptomatică care vizează menținerea funcțiilor principalelor organe și sisteme ale corpului (în primul rând sistemul cardiovascular, plămânii și rinichii).

Metodele de oprire definitivă a sângerării, în funcție de natura metodelor utilizate, se împart în mecanice, fizice (termice), chimice și biologice.

Metode mecanice

Metodele mecanice de oprire a sângerării sunt cele mai fiabile. Când vasele mari, vasele de dimensiuni medii sau arterele sunt deteriorate, numai utilizarea metodelor mecanice duce la hemostază fiabilă.

Ligarea vaselor

Ligarea unui vas este o metodă foarte veche. Cornelius Celsus a fost primul care a propus ligatura unui vas atunci când sângera în zorii erei noastre (secolul I). În secolul al XVI-lea, metoda a fost reînviată de Ambroise Pare și de atunci a fost principala metodă de oprire a sângerării. Vasele sunt legate în timpul tratamentului postchirurgical al rănilor, în timpul oricăror operații chirurgicale. În timpul unei intervenții este necesar să se aplice ligaturi pe vase de mai multe ori.

Există două tipuri de ligatură vasculară:

Ligarea unui vas într-o rană,

Ligarea vasului peste tot.

a) Ligarea unui vas într-o plagă

Ligarea vasului din rană, direct la locul leziunii, este cu siguranță de preferată. Această metodă de oprire a sângerării întrerupe alimentarea cu sânge a unei cantități minime de țesut.

Cel mai adesea, în timpul operațiilor, chirurgul aplică o clemă hemostatică pe vas și apoi o ligatură (metoda temporară este înlocuită cu cea finală). În unele cazuri, când vasul este vizibil înainte de deteriorare, chirurgul îl traversează între două linii aplicate anterior.

Orez. 5. Tehnica ligaturii vaselor

A. ligatura vasului dupa aplicarea unei cleme hemostatice

B. intersecţia vasului după ligatura sa prealabilă.

gaturami (Fig. 5.). O alternativă la o astfel de ligatură este tăierea vaselor - plasarea clemelor metalice pe vas folosind un dispozitiv de tuns special. Această metodă este utilizată pe scară largă în chirurgia endoscopică.

b. Ligarea vasului peste tot

Ligarea unui vas peste tot este fundamental diferită de ligatura unei plăgi. Aici vorbim despre ligatura unui trunchi destul de mare, adesea principal, proximal de locul leziunii. În acest caz, ligatura blochează foarte fiabil fluxul sanguin prin vasul principal, dar sângerarea, deși mai puțin gravă, poate continua din cauza colateralelor și a fluxului sanguin invers.

Principalul dezavantaj al ligaturii unui vas pe lungimea sa este că mult mai mult țesut este lipsit de alimentare cu sânge decât atunci când ligați o rană. Această metodă este fundamental mai proastă și este folosită ca măsură forțată.

Există două indicații pentru ligatura vaselor pe tot parcursul:

Capetele vasului nu pot fi detectate, ceea ce se întâmplă atunci când sângerează dintr-o masă musculară mare (sângerare masivă de la limbă - artera linguală de pe gât este legată în triunghiul lui Pirogov, de la mușchii fesei - artera iliacă internă este legată pe lungime etc.).

Sângerare arozivă secundară dintr-o rană purulentă sau putrefactivă (bandarea plăgii este nesigură, deoarece este posibilă aroziunea ciotului vasului și sângerarea recurentă, în plus, manipulările într-o rană purulentă vor contribui la progresul procesului inflamator).

În aceste cazuri, în conformitate cu datele topografice și anatomice, vasul este expus și ligat de-a lungul lungimii proximale zonei afectate.

Căptușeala vasului

În cazurile în care vasul care sângerează nu iese deasupra suprafeței rănii și nu este posibil să îl apuci cu o clemă, se aplică o sutură în formă de Z în jurul vasului prin țesutul din jur, urmată de strângerea fir - așa-numita sutură a vasului (Fig. 6.).

Orez. 6. Acoperirea unui vas de sângerare.

Răsucirea, zdrobirea vaselor de sânge

Metoda este rar folosită pentru sângerarea din vene mici. Se aplică o clemă pe venă, rămâne pe vas o perioadă de timp, apoi este îndepărtată, după care este mai întâi rotită de mai multe ori în jurul axei sale. În acest caz, peretele vasului este rănit maxim și este trombozat în mod fiabil.

Tamponarea plăgii, bandaj de presiune

Tamponarea plăgii și aplicarea unui bandaj sub presiune sunt metode de oprire temporară a sângerării, dar pot deveni și permanente. După îndepărtarea bandajului de presiune (de obicei în zilele 2-3) sau îndepărtarea tampoanelor (de obicei în zilele 4-5), sângerarea se poate opri din cauza trombozei vaselor deteriorate.

Orez. 7. Metoda tamponării nazale posterioare.

A. trecerea cateterului prin nas și gură spre exterior; b. atașarea unui fir de mătase la cateter; V. introducerea inversă a cateterului cu un tampon.

Mențiune specială trebuie făcută despre tamponarea în operațiile abdominale și sângerările nazale.

a) Tamponadă în chirurgia abdominală

În timpul operațiilor asupra organelor abdominale, în cazurile în care nu este posibilă oprirea fiabilă a sângerării și „scăpați de abdomen” cu o rană uscată, un tampon este plasat la locul scurgerii de sânge, care este scos, suturând rana principala. Acest lucru se întâmplă extrem de rar cu sângerare din țesutul hepatic, sângerare venoasă sau capilară din zona de inflamație etc. Tampoanele sunt păstrate timp de 4-5 zile și după îndepărtarea lor sângerarea de obicei nu se reia.

b) Tamponadă pentru sângerări nazale. Pentru epistaxis, tamponarea este tratamentul de elecție. Este aproape imposibil să opriți sângerarea aici folosind orice altă metodă mecanică. Există tamponare anterioară și posterioară. Cea anterioară se realizează prin căile nazale externe, tehnica de realizare a celei posterioare este prezentată în diagramă (Fig. 7.). Tamponul se scoate dupa 4-5 zile. Este aproape întotdeauna posibil să se obțină o hemostază stabilă.

Embolizare vasculară

Metoda se referă la chirurgia endovasculară. Folosit pentru sângerare de la ramuri arterelor pulmonareși ramurile terminale ale aortei abdominale. În acest caz, conform tehnicii Seldinger, artera femurală este cateterizată, cateterul este adus în zona de sângerare, se injectează un agent de contrast și, cu ajutorul raze X, se identifică locul afectarii (stadiul diagnosticului). Apoi, un embol artificial (coil, substanță chimică: alcool, polistiren) este adus printr-un cateter la locul leziunii, închizând lumenul vasului și provocând tromboză rapidă.

Metoda este puțin traumatică și vă permite să evitați majore intervenție chirurgicală, dar indicațiile pentru aceasta sunt limitate, în plus, sunt necesare echipamente speciale și personal calificat.

Metode speciale de combatere a sângerării

Metodele mecanice de oprire a sângerării includ anumite tipuri de operații: splenectomia pentru sângerare parenchimoasă din splină, rezecția gastrică pentru sângerare de la un ulcer sau tumoră, lobectomia pentru sângerare pulmonară etc.

Una dintre metodele speciale este utilizarea unei sonde obturatoare pentru sângerarea de la varicele esofagiene - o complicație destul de comună a bolilor hepatice însoțite de sindromul de hipertensiune portală. În mod obișnuit, se utilizează o sondă Blackmore, echipată cu două manșete, dintre care cea inferioară este fixată în cardia, iar cea superioară, atunci când este umflată, comprimă venele sângerânde ale esofagului.

Sutura vasculară și reconstrucția vasculară

Sutura vasculară este o metodă destul de complexă care necesită o pregătire specială a chirurgului și a anumitor instrumente. Este utilizat în caz de deteriorare a vaselor principale mari, oprirea fluxului sanguin prin care ar duce la consecințe negative asupra vieții pacientului. Există cusături manuale și mecanice. Recent, cusătura manuală a fost folosită în principal.

Metoda de aplicare a unei suturi vasculare conform lui Carrel este prezentată în Fig. 8. La aplicarea unei suturi manuale se foloseste material de sutura atraumatic neabsorbabil (fire nr. 4/0-7/0 in functie de calibrul vasului).

În funcție de natura leziunii peretelui vascular, utilizați diverse opțiuni interventii vasculare: sutura laterala, plasture lateral, rezectie cu anastomoza cap la cap, protetica (inlocuirea vaselor), operatie bypass (crearea unui bypass pentru sange).

Orez. 8. Tehnica suturii vasculare Carrel.

La reconstrucția vaselor de sânge, venele autologe sau materialul sintetic sunt de obicei folosite ca proteze și șunturi. Pentru o astfel de operație vasculară, trebuie îndeplinite următoarele cerințe:

Grad ridicat de etanșeitate,

Fără tulburări ale fluxului sanguin (constricții și turbulențe),

Cât mai puțin material de sutură! în lumenul vasului

Potrivirea precisă a straturilor peretelui vascular.

Trebuie remarcat faptul că dintre toate metodele de oprire a sângerării, cea mai bună este aplicarea unei suturi vasculare (sau reconstrucția vasului) - numai cu această metodă se păstrează complet alimentarea cu sânge a țesuturilor.

Metode fizice

Începând să prezinte alte metode, nemecanice, de oprire a sângerării, trebuie spus că toate sunt folosite numai pentru sângerarea vaselor mici, parenchimatoase și capilare, deoarece sângerarea dintr-o venă de calibru mediu sau mare, și mai ales o arteră, poate fie oprit doar mecanic.

Metodele fizice sunt altfel numite termice, deoarece se bazează pe utilizarea temperaturii scăzute sau ridicate.

Expunerea la temperaturi scăzute

Mecanismul efectului hemostatic al hipotermiei este spasmul vaselor de sânge, încetinirea fluxului sanguin și tromboza vasculară.

a) Hipotermie locală

În caz de sângerare gastrică, este posibilă și introducerea în stomac de soluții reci (+4°C) printr-o sondă (de obicei se folosesc agenți hemostatici chimici și biologici).

b) Criochirurgie

Criochirurgia este un domeniu special al chirurgiei. Aici se folosesc temperaturi foarte scăzute. Congelarea locală este utilizată în operații la creier, ficat și în tratamentul tumorilor vasculare.

Expunerea la temperaturi ridicate

Mecanismul efectului hemostatic al temperaturii ridicate este coagularea proteinei peretelui vascular, accelerarea coagularii sângelui.

a) Utilizarea soluţiilor fierbinţi

Metoda poate fi aplicată în timpul intervenției chirurgicale. De exemplu, în cazul sângerării difuze dintr-o rană, în cazul sângerării parenchimatoase din ficat, patul vezicii biliare etc., se introduce în rană un șervețel cu o soluție salină fierbinte și se ține timp de 5-7 minute; după îndepărtare. șervețelul, fiabilitatea hemostazei este monitorizată.

b) Diatermocoagulare

Orez. 9. Diatermocoagularea vasului plăgii.

Fără diatermocoagulare, nicio operație serioasă nu este acum de neconceput. Vă permite să opriți rapid sângerarea de la vasele mici fără a lăsa ligaturi (corp străin) și astfel să operați pe o rană uscată. Dezavantajele metodei de electrocoagulare: nu se aplică pe vasele mari; dacă coagularea excesivă este incorectă, apare necroză extinsă, care poate complica vindecarea ulterioară a rănilor.

Metoda poate fi utilizată pentru sângerarea din organele interne (coagularea unui vas hemoragic în mucoasa gastrică printr-un fibrogastroscop), etc. Electrocoagularea poate fi folosită și pentru a separa țesuturile cu coagularea simultană a vaselor mici (instrumentul este un electron), care facilitează foarte mult o serie de operații, cum ar fi efectuarea inciziei, în esență, fără sângerare.

Pe baza considerentelor antiblastice, cuțitul electric este utilizat pe scară largă în practica oncologică.

c) Fotocoagulare cu laser, bisturiu cu plasmă.

d) Hemostaza de coagulare.

Căldura duce la hemostază prin denaturarea proteinelor. Cum se furnizează energie termică celulelor? Cel mai adesea, curent alternativ de înaltă frecvență este utilizat pentru aceasta. Monopolarii coagulează eficient vasele cu diametrul mai mic de 1,5 mm. Bipolari – până la 2 mm în diametru. Vasele sunt mai mari, dar la fel este și aderența, depozitele de carbon și distribuția căldurii. Tehnologie nouă, folosit de Wallilab (SUA), permite hemostaza țesuturilor care conțin vase cu un diametru de până la 7 mm. Acest lucru oferă chirurgului o alternativă la toate metodele standard de ligatură existente - ligaturi, cleme, capse, precum și instrumente electrochirurgicale, ultrasunete și alte tehnologii energetice. Mai mult, tehnologia presupune abandonarea standardului tehnica chirurgicala mobilizarea organelor, care presupune izolarea unui vas de diametru mediu și mare de țesuturile înconjurătoare cu ligatura sa ulterioară. Tehnologia este în multe privințe similară cu cea bipolară: curent alternativ de înaltă frecvență (470 kHz) cu o tensiune de max.120 V, putere de 4 A și putere de max. 150 W (Fig. 10).

Fig. 10. Dispozitiv LigaShur

Curentul este furnizat în cicluri (pachete); la sfârșitul ciclului, nu este furnizată energie (țesutul se răcește), dar fălcile instrumentului comprimă mecanic țesutul. Ciclurile de alimentare cu curent electric alternează cu pauze până la denaturarea proteinelor și colagenizarea, apoi se aude un semnal de finalizare. Întregul proces durează, în medie, 5 secunde. Țesuturile plasate între fălcile instrumentului (până la 5 cm) sunt sudate, apoi nu rămâne decât să le traversăm (Fig. 11, 12).

Fig. 11. Schema hemostazei folosind aparatul LigaShur

Fig. 12. Vedere a vasului înainte de (a) și după (b) utilizarea dispozitivului LigaSure

Avantajele tehnologiei LigaSure:

· Fiabilitatea, consistența, rezistența etanșării pereților vasului

Răspândire minimă a căldurii

Lipire și funingine reduse

· Rezistența de etanșare este mai mare decât altele metode energetice

· Rezistență de etanșare comparabilă cu metodele mecanice existente