- Acest calea cu doi neuroni (2 neuroni centrali si periferici) , care leagă scoarța cerebrală cu mușchii scheletici (striați) (cale corticomusculară). Calea piramidală este un sistem piramidal, sistemul care asigură mișcări voluntare.

Central neuron

Central neuronul este situat în stratul Y (stratul marilor celule piramidale ale lui Betz) al girusului central anterior, în secțiunile posterioare ale girului frontal superior și mijlociu și în lobulul paracentral. Există o distribuție somatică clară a acestor celule. Celulele situate în partea superioară a girusului precentral și în lobulul paracentral inervează membrul inferior și trunchiul, situat în partea sa mijlocie - membrul superior. În partea inferioară a acestui girus există neuroni care trimit impulsuri către față, limbă, faringe, laringe și mușchii masticatori.

Axonii acestor celule sunt sub forma a doi conductori:

1) tractul corticospinal (altfel numit tractul piramidal) - din cele două treimi superioare ale girusului central anterior

2) tractul corticobulbar - din partea inferioară a girusului central anterior) trec din cortex adânc în emisfere, trec prin capsula internă (tractul corticobulbar - în zona genunchiului, iar tractul corticospinal prin cele două treimi anterioare ale coapsei posterioare ale capsula internă).

Apoi trec pedunculii cerebrali, puțul și medula oblongata, iar la marginea medulei oblongate și măduva spinării, tractul corticospinal suferă o decusație incompletă. Partea mare, încrucișată a tractului trece în coloana laterală a măduvei spinării și se numește fascicul piramidal principal sau lateral. Partea mai mică neîncrucișată trece în coloana anterioară a măduvei spinării și se numește fascicul direct neîncrucișat.

Fibrele tractului corticobulbar se termină în nuclee motorii nervii cranieni (Y, YII, IX, X, XI, XII ), iar fibrele tractului corticospinal - in coarnele anterioare ale măduvei spinării . Mai mult decât atât, fibrele tractului corticobulbar suferă decusare secvenţial pe măsură ce se apropie de nucleii corespunzători. nervi cranieni decusație („supranucleară”). Pentru mușchii oculomotori, masticatori, mușchii faringelui, laringelui, gâtului, trunchiului și perineului, există inervație corticală bilaterală, adică fibrele neuronilor motori centrali se apropie de o parte a nucleilor motori ai nervilor cranieni și de unele niveluri ale coarnelor anterioare. a măduvei spinării nu numai din partea opusă, ci și cu a propriei, asigurând astfel apropierea impulsurilor din cortex nu numai a opusului, ci și a emisferei. Membrele, limba și partea inferioară a mușchilor faciali au inervație unilaterală (numai din emisfera opusă). Axonii neuronilor motori ai măduvei spinării sunt direcționați către mușchii corespunzători ca parte a rădăcinilor anterioare, apoi nervii spinali, plexurile și, în final, trunchiurile nervoase periferice.

Neuronul periferic

Neuronul perifericîncepe din locurile în care s-a terminat primul: fibrele tractului cortico-bulbar se terminau la nucleii nervului cranian, ceea ce înseamnă că merg ca parte a nervului cranian, iar tractul corticospinal se termina în coarnele anterioare ale coloanei vertebrale. cordonul, ceea ce înseamnă că merge ca parte a rădăcinilor anterioare ale nervilor spinali, apoi a nervilor periferici, ajungând la sinapsă.

Paralizia centrală și periferică se dezvoltă cu afectarea neuronilor cu același nume.

Întrebări de examen:

1.5. Tractul piramidal (neuron motor central): anatomie, fiziologie, simptome de afectare.

1.6. Neuronul motor periferic: anatomie, fiziologie, simptome de afectare.

1.15. Inervația corticală a nucleilor motori ai nervilor cranieni. Simptome de deteriorare.

Abilitati practice:

1. Luarea anamnezei la pacienții cu boli ale sistemului nervos.

2. Studiul tonusului muscular si evaluarea tulburarilor motorii la pacient.

Sfera reflexo-motorie: concepte generale

1. Terminologie:

- Reflex- - reacția organismului la un stimul, realizată cu participarea sistemului nervos.

- Ton- tensiune musculara reflexa, asigurand pastrarea posturii si echilibrului, pregatirea pentru miscare.

2. Clasificarea reflexelor

- După origine:

1) necondiționat (care apare în mod constant la indivizii unei anumite specii și vârstă, cu stimularea adecvată a anumitor receptori);

2) condiționat (dobândit în timpul vieții unui individ).

- După tipul de stimul și receptor:

1) exteroceptive(atingere, temperatură, lumină, sunet, miros),

2) proprioceptor(adânci) sunt împărțite în tendon, care apar atunci când mușchii sunt întinși, și tonic, pentru a menține poziția corpului și a părților sale în spațiu.

3) interoreceptor.

- După nivelul de închidere a arcului:spinal; tulpina; cerebelos; subcorticală; cortical.

- După efectul cauzat: motor; vegetativ.

3. Tipuri de neuroni motori:

- Neuroni motori mari alfa- efectuarea de mişcări rapide (fazice) (din cortexul motor);

- Neuronii motori mici alfa- mentinerea tonusului muscular (din sistemul extrapiramidal), sunt prima veriga a buclei gamma;

- Neuroni motori gamma- menținerea tonusului muscular (de la receptorii fusului muscular), sunt ultima verigă a buclei gamma - participă la formarea reflexului tonic.

4. Tipuri de proprioceptori:

- Fusuri musculare- consta din fibre musculare intrafusale(asemănător fibrelor embrionare) și aparat receptor, sunt excitați când mușchii se relaxează (se lungesc pasiv) și sunt inhibați când se contractă(activare paralelă cu mușchiul) :

1) fazic (1 tip de receptori - anulo-spiral, „lanț central”), activat ca răspuns la prelungirea bruscă a mușchiului - baza reflexelor tendinoase,

2) tonic (receptori de tip 2 - în formă de struguri, „bursa-nuclei”), activat ca răspuns la alungirea lentă a mușchiului - baza pentru menținerea tonusului muscular.

- receptorii Golgi- fibra aferenta situata intre fibrele tesutului conjunctiv ale tendonului - Emoționat când mușchiul este încordat și inhibat când se relaxează(activare secvenţială cu muşchiul) - inhibă supraîntinderea muşchiului.

Sfera reflexo-motorie: morfofiziologie

1. Caracteristici generale ale căilor cu doi neuroni pentru implementarea mișcării

- Primul neuronul (central) este localizat în cortexul cerebral (girusul precentral).

- Axonii primului neuronii trec pe partea opusă.

- Al doilea neuronul (periferic) este situat în coarnele anterioare ale măduvei spinării sau în nucleii motori ai trunchiului cerebral (alfa major)

2. Tractul corticospinal (piramidal).

Lobuli perechi și precentrali, secțiuni posterioare ale girusului frontal superior și mediu (corpul I - celulele Betz din stratul V al cortexului cerebral) - corona radiată - două treimi anterioare din membrul posterior al capsulei interne - baza creierului ( pedunculi cerebrali) - decusatie incompleta la marginea medulei alungite și a măduvei spinării: fibre încrucișate (80%) – în cordoanele laterale ale măduvei spinării(la neuronii motori alfa majori ai mușchilor membrelor) , fibre neîncrucișate (mănunchiul lui Turc, 20%) - în cordoanele anterioare ale măduvei spinării (până la neuronii motori mari alfa ai mușchilor axiali).

- Nucleii cornului anterior al măduvei spinării(corpul II, motoneuroni mari alfa) din partea opusă - rădăcini anterioare - nervi spinali - plexuri nervoase - nervi periferici - mușchii scheletici (striați).

3. Coloanei vertebraleinervația musculară (Forster):

- Nivelul cervical (C): 1-3 - mușchii mici ai gâtului; 4 - muschii romboizi si diafragmatici; 5 - mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brahials, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoral major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpi radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor lung al pulgarului, extensor lung al pulgarului, lung palmar, flexor digital superficial și profund, flexor lung al pulgarului;

- Nivelul toracic (Th): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - muschii abdominali oblici si transversali;

- nivelul lombar (L): 1 - m.Iliopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - adductori de șold; 2-4 - m.cvadruceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- Nivel sacru (S): 1-2 - muschii gambei, flexorii degetelor si ai policelui; 3 - muschii talpii, 4-5 - muschii perineului.

4. Calea corticonucleară

- Girusul central anterior(partea inferioară) (corpul I - celulele Betz din stratul V al cortexului cerebral) - corona radiată - genunchiul capsulei interne - baza creierului (pedunculi cerebrali) - cruce direct deasupra nucleelor corespondente ( incomplet- inervație bilaterală pentru nervii cranieni III, IV, V, VI, ½ superiori VII, IX, X, XI; deplin- inervație unilaterală pentru nervii cranieni inferiori ½ VII și XII - regula 1.5 nuclee).

- Nucleii nervilor cranieni(corp II, motoneuroni mari alfa) de aceeași parte și/sau opusă - nervii cranieni - mușchii scheletici (striați).

5. Reflexarcurile reflexelor de bază:

- Tendon și periostal(locul și metoda de evocare, parte aferentă, nivel de închidere, parte eferentă, efect) :

1) Superciliar- percuția crestei sprâncenelor - - [ trompă] - - închiderea pleoapelor;

2) Mandibulare(Bekhterev) - percuție de bărbie - - [ trompă] - - închiderea fălcilor;

3) Carporradial- din procesul stiloid al razei - - [ C5-C8] - - flexie la nivelul articulației cotului și pronație a antebrațului;

4) Bicipital- de la tendonul bicepsului - - [ C5-C6] - - flexie la nivelul articulației cotului;

5) Tricipital- de la tendonul tricepsului - - [ C7-C8] - - extensie la articulatia cotului;

6) Genunchi- cu ligamentum patellae - - - [ n.femural] - extensie în articulația genunchiului;

7) Ahile- din tendonul muschiului gastrocnemian - - [ S1-S2] - - flexia plantară a piciorului.

- Reflexe posturale tonice(reglați tonusul muscular în funcție de poziția capului):

1) Cervical,

2) Labirint;

- Din piele și mucoase(La fel) :

1) Corneean (cornean)- din corneea ochiului - - [ trompă

2) Conjunctivala- din conjunctiva ochiului - - [ trompă] - - închiderea pleoapelor;

3) Faringian (palatinal)- din peretele din spate al faringelui (palatul moale) - - [ trompă] - - act de a înghiți;

4) Abdominal superior- iritație linie a pielii paralelă cu arcul costal în direcția din exterior spre interior - - [ Th7-Th8

5) Mijloc abdominal - iritație linie a pielii perpendiculară pe linia mediană în direcția din exterior spre interior - - [ Th9-Th10] - - contractia muschiului abdominal;

6) Inferior abdominal- iritație linie a pielii paralelă cu pliul inghinal în direcția de la exterior spre interior - - [ Th11-Th12] - - contractia muschiului abdominal;

7) Cremasteric- iritație liniară a pielii interioarei coapsei în direcția de jos în sus - - [ L1-L2] - - ridicarea testiculului;

8) Plantar- iritație cu dungi a pielii suprafeței plantare exterioare a piciorului - - [ L5-S1] - - flexia degetelor de la picioare;

9) Anal (superficial și profund)- iritație cu dungi a pielii zonei perianale - - [ S4-S5] - - contractia sfincterului anal

- Vegetativ:

1) Reflexul pupilar- iluminarea ochilor - [ retina (corpul I si II) - n.opticus - chiasma - tractus opticus ] - [ corp geniculat lateral (corp III) - coliculul superior al cvadrigemenului (corp IV) - Nucleul Yakubovich-Edinger-Westphal (corp V) ] - [ n.oculomotorius (preganglionar) - gang.ciliare (corp VI) - n.oculomotorius (postganglionar) - sfincterul pupilei ]

2) Reflex pentru acomodare și convergență- tensiunea mușchilor drepti interni - [ același fel ] - mioza (reacție directă și prietenoasă);

3) Cervical-inima(Chermak) - vezi Sistem nervos autonom;

4) Ocular-inima(Danyini-Aschner) - vezi Sistem nervos autonom.

6. Mecanisme periferice pentru menținerea tonusului muscular (bucla gamma)

- Formațiuni tonogenice ale creierului(nuclei roșii, nuclei vestibulari, formațiune reticulară) - tract rubrospinal, vestibulospinal, reticulospinal [efect inhibitor sau excitator]

- neuronul gama(coarnele anterioare ale măduvei spinării) [activitate ritmică intrinsecă] - fibre gamma ca parte a rădăcinilor și nervilor anterioare

Partea musculară a fibrei intrafuzale - lanțuri nucleare (statice, tonice) sau pungi nucleare (dinamice)

Terminații anulospirale - neuron senzorial(ganglionul dorsal)

- neuron motor mic alfa

Fibre extrafusale (contracție).

7. Reglementareorganele pelvine

- Vezica urinara:

1) centru parasimpatic(S2-S4) - contractia detrusorului, relaxarea sfincterului intern (n.splanchnicus inferior - ganglion mezenteric inferior),

2) centru simpatic(Th12-L2) - contracția sfincterului intern (n.splanchnicus pelvinus),

3) centru arbitrar(sensibil - girusul fornixului, motor - lobul paracentral) la nivelul S2-S4 (n.pudendus) - contractia sfincterului extern,

4) arc de urinare automată- proprioceptori de tracţiune- ganglioni spinali - radacini dorsale S2-S4 - centrul parasimpatic este activat(contracția detrusorului) și tomozita simpatică (relaxarea sfincterului intern) - proprioceptori din pereții uretrei în zona sfincterului extern- sensibilitate profundă la girusul fornixului - lobul paracentral - calea piramidei(relaxarea sfincterului extern) ,

5) înfrângere - paralizie centrală(retenție acută de urină - incontinență periodică (automatismul MP) sau impulsuri imperative), ischurie paradoxală(MP este plin, picătură cu picătură din cauza supraîntinderii sfincterului), paralizie periferică(denervarea sfincterelor - incontinență urinară adevărată).

- Rect:

1) centru parasimpatic(S2-S4) - creșterea peristaltismului, relaxarea sfincterului intern (n.splanchnicus inferior - ganglion mezenteric inferior),

2) centru simpatic(Th12-L2) - inhibarea peristaltismului, contracția sfincterului intern (n.splanchnicus pelvinus),

3) centru arbitrar(sensibil - girusul fornixului, motor - lobul paracentral) la nivelul S2-S4 (n.pudendus) - contractia sfincterului extern + muschii abdominali,

4) arc de defecare automată- vezi MP ,

5) înfrângere- vezi MP.

- Organe genitale:

1) centru parasimpatic(S2-S4) - erecție (nn.pudendi),

2) centru simpatic(Th12-L2) - ejaculare (n.splanchnicus pelvinus),

3) arc automat;)

4) înfrângere - neuronul central- impotență (poate fi priapism reflex și ejaculare involuntară), periferic- impotenta persistenta.

Sfera reflexo-motorie: metode de cercetare

1. Reguli pentru studierea sferei reflex-motorie:

Nota subiectiv senzațiile pacientului (slăbiciune, stângăciune la nivelul membrelor etc.),

La obiectiv studiul este în curs de evaluare absolut[forța musculară, magnitudinea reflexelor, severitatea tonusului muscular] și indicatori relativi[simetria forței, tonusului, reflexelor (anisoreflexie)].

2. Gama de mișcări active și pasive în articulațiile principale

3. Studiul forței musculare

- Rezistenta musculara activa, voluntara(după volumul mișcărilor active, dinamometru și nivelul de rezistență la forța externă pe o scară în șase puncte): 5 - păstrarea completă a funcției motorii, 4 - scăderea ușoară a forței musculare, complianței, 3 - mișcări active în totalitate în prezența gravitației, greutatea membrului sau a segmentului său depășește, dar există o conformare pronunțată, 2 - mișcări active în totalitate eliminând gravitația, 1 - păstrarea mișcării, 0 - lipsa totala de miscare. Paralizie- lipsa mișcării (0 puncte), pareză- scaderea fortei musculare (4 - usoara, 3 - moderata, 1-2 - profunda).

- Grupuri musculare(verificați grupurile după sistem ISCSCI cu cor.) :

1) grupul proximal al mâinii:

1) ridicarea brațului la orizontală

2) ridicarea brațului deasupra orizontalei;

2) grupa musculară a umărului:

1) flexie la nivelul articulației cotului

2) extindere în articulația cotului ;

3) grupa musculară a mâinii:

1) flexia mâinii

2) extindere perii ,

3) flexia falangei distale degetul III ,

4) plumb degetul V ;

4) grupul piciorului proximal:

1) flexia șoldului ,

2) extensia șoldului,

3) abducția șoldului;

5) grupmuşchiitibie:

1) flexia piciorului inferior,

2) extensie tibie ;

6) grupmuşchiipicioarele:

1) spate îndoire picioarele ,

2) extindere mare deget ,

3) plantare îndoire picioarele ,

- Corespondenţă nivelul de afectare a măduvei spinării și pierderea mișcărilor:

1) îngroșarea colului uterin

1) C5 - flexie la nivelul articulației cotului

2) C6 - extensie pentru încheietura mâinii,

3) C7 - extensie la articulația cotului;

4) C8 - flexia falangei distale a celui de-al treilea deget

5) Th1 - abducția primului deget

2) îngroșarea lombară

1) L2 - flexia soldului

2) L3 - extensie picior

3) L4 - flexia dorsală a piciorului

4) L5 - extensie pentru degetul mare

5) S1 - flexia plantară a piciorului

- Teste pentru pareza ascunsă:

1) eșantion superior Barre(brațele drepte în fața ta, ușor deasupra orizontalei - mâna slabă „se scufundă”, adică cade sub orizontală),

2) Testul Mingazzini(similar, dar mâinile sunt în poziție supinată - mâna slabă „se scufundă”)

3) Testul Panchenko(brațele deasupra capului, palmele față în față - mâna slabă „se scufundă”),

4) eșantion Barre inferior(pe stomac, picioarele îndoite la articulațiile genunchiului la 45 de grade - piciorul slab „se scufundă”),

5) Simptomul lui Davidenkov(simptomul inelului, împiedicând inelul să se „rupă” între index și degetul mare - slăbiciunea musculară duce la o rezistență scăzută la „ruperea” inelului),

6) Simptomul lui Venderovich(ținând degetul mic în timp ce încerci să-l îndepărtezi de al patrulea deget al mâinii - slăbiciunea musculară duce la răpirea ușoară a degetului mic).

4. Studiul reflexelor

- Reflexele tendinoase: carporradial, bicipital, tricipital, genunchi, Ahile.

- Reflexe de la suprafața pielii și a membranelor mucoase: cornean, faringian, abdominal superior, mijlociu, inferior, plantar.

5. Studiul tonusului muscular - se evalueaza rezistenta musculara involuntara in timpul miscarilor pasive la nivelul articulatiilor cu relaxare maxima voluntara:

Flexie-extensie în articulația cotului (tonul storcătoarelor și extensorilor antebrațului);

Pronația-supinația antebrațului (tonul pronatorilor și supinatorilor antebrațului);

Flexie-extensie la nivelul articulației genunchiului (tonus cvadriceps și ischio-jambiere, mușchi fesieri etc.).

6. Schimbarea mersului (un set de caracteristici ale posturii și mișcărilor la mers).

- Steppage(„steppage” francez - trap, mers peronier, mers cocoș, barză) - ridicare mare a piciorului cu aruncarea lui înainte și coborâre bruscă - cu pareză periferică a grupului muscular peronier.

- Mers de rață- rularea corpului dintr-o parte în alta - cu pareza mușchilor profundi ai pelvisului pelvin și flexorilor șoldului.

- Mers hemiplegic(tuns, tuns, circumducere) - abducție excesivă a piciorului paretic în lateral, în urma căreia descrie un semicerc cu fiecare pas; in acest caz bratul paretic este indoit la cot si adus la corp - pozitia Wernicke-Mann - cu hemiplegie.

Sfera reflexo-motorie: simptome de deteriorare

1. Simptome de pierdere

- Paralizie periferică se dezvoltă atunci când un neuron motor periferic este deteriorat în orice zonă, simptomele sunt cauzate de o slăbire a nivelului activității reflexe segmentare:

1) scăderea forței musculare,

2) areflexie musculară(hiporeflexie) - reducerea sau absența completă a reflexelor profunde și superficiale.

3) atonia musculară- scăderea tonusului muscular,

4) atrofie musculară- scaderea masei musculare,

+ spasme fibrilare sau fasciculare(simptom de iritație) - contracții spontane ale fibrelor musculare (fibrilare) sau grupelor de fibre musculare (fasciculare) - un semn specific de deteriorare corp neuron periferic.

- Paralizie centrală (leziune unilaterală a tractului piramidal) se dezvoltă atunci când neuronul motor central este deteriorat în orice zonă, simptomele sunt cauzate de o creștere a nivelului activității reflexe segmentare:

1) scăderea forței musculare,

2) hiperreflexia reflexelor tendinoase cu extinderea zonelor reflexogene.

3) reducerea sau absența reflexelor superficiale (abdominale, cremasterice și plantare).

4) clonus picioare, mâini și rotule - contracții ritmice ale mușchilor ca răspuns la întinderea tendoanelor.

5) reflexe patologice:

- Reflexe de flexie a picioarelor-flexia reflexa a degetelor de la picioare:

- Rossolimo- o scurtă lovitură sacadată în vârful celor 2-5 degete de la picioare,

- Jukovski- o scurtă lovitură sacadată cu un ciocan în mijlocul piciorului pacientului,

- Goffman- iritație prin ciupire a falangei unghiei de la degetele II sau III,

- Behtereva- o scurtă lovitură sacadată cu un ciocan pe spatele piciorului în zona 4-5 metatarsiene,

- Behterev calcaneal- o lovitură scurtă, sacadată, la călcâi cu un ciocan.

- Reflexele extensorii piciorului- aspect de extensie a degetului mare și divergență în formă de evantai de 2-5 degete:

- Babinsky- deplasarea mânerului ciocanului de-a lungul marginii exterioare a piciorului,

- Oppenheim- alergare de-a lungul marginii anterioare a tibiei,

- Gordon- compresia muschilor gambei,

- Schaeffer- compresia tendonului lui Ahile,

- Chaddock- iritație cu dungi în jurul gleznei exterioare,

- Analogii carpieni ai reflexelor de flexie-flexia reflexa a degetelor (degetul mare):

- Rossolimo- o lovitură sacadată în vârful celor 2-5 degete ale mâinii în poziție pronată,

- Goffman- iritație prin ciupire a falangei unghiei de la degetele II sau III ale mâinii (1), degetele IV sau V ale mâinii (2),

- Jukovski- o scurtă lovitură sacadată cu un ciocan în mijlocul palmei pacientului,

- Behtereva- o scurtă lovitură sacadată cu un ciocan pe dosul mâinii,

- Galanta- o scurtă lovitură sacadată cu un ciocan pe tenar,

- Jacobson-Lask- o scurtă lovitură sacadată cu un ciocan asupra procesului stiloid.

6) reflexe protectoare: Bekhterev-Marie-Foy- cu flexia dureroasă ascuțită a degetelor de la picioare, apare „flexia triplă” a piciorului (în articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei).

7) hipertensiune musculară - tonus muscular crescut de tip spastic (este determinat simptomul „jackknife” - la extinderea pasivă a unui membru îndoit, rezistența se simte doar la începutul mișcării), dezvoltarea contracturilor, Poza Wernicke-Mann(flexia bratelor, extensia picioarelor)

8) sinkineza patologică- mișcări prietenoase involuntare care însoțesc desfășurarea acțiunilor active ( fiziologic- balansarea bratelor in timpul mersului, patologic- apar la un membru paralizat ca urmare a pierderii influentelor inhibitoare ale cortexului asupra automatismelor intraspinale:

- global- modificarea tonusului membrelor rănite ca răspuns la tensiunea musculară prelungită pe partea sănătoasă (strănut, râs, tuse) - scurtarea brațului (flexia degetelor și antebrațului, abducția umerilor), alungirea piciorului (aducția șoldului). , extensia tibiei, flexia piciorului),

- coordonator- contractii involuntare ale muschilor paretici cu contractia voluntara a muschilor asociati functional acestora (fenomenul tibial Strumpel - flexia dorsala este imposibila, dar apare la indoirea articulatiei genunchiului; simptomul Raymist - nu aduc piciorul la sold, ci cand piciorul sanatos). este adus, mișcarea are loc în cel paretic; fenomenul Babinski - ridicarea în picioare fără ajutorul mâinilor - un picior sănătos și paretic se ridică),

- imitație- mișcări involuntare ale unui membru paretic, imitând mișcări voliționale ale unuia sănătos.

- Paralizie centrală (leziune bilaterală a tractului piramidal):

+ disfuncție a organelor pelvine de tip central- retenție acută de urină atunci când tractul piramidal este afectat, urmată de incontinență urinară periodică (golirea reflexă a vezicii în timpul supradistensiei), însoțită de un impuls imperativ de a urina.

- Paralizie centrală (leziune unilaterală a căii corticonucleare): conform regulii de 1,5 nuclei, doar ½ nucleu inferior al nervului facial și nucleul nervului hipoglos au inervație corticală unilaterală:

1) netezimea pliului nazolabialși căderea colțului gurii pe partea opusă leziunii,

2) abaterea limbiiîn direcția opusă leziunii (abaterea este întotdeauna spre mușchii slabi).

- Paralizie centrală (leziune bilaterală a căii corticonucleare):

1) scăderea forței musculare mușchii faringelui, laringelui, limbii (disfagie, disfonie, disartrie);

2) întărirea reflexului bărbiei;

3) reflexe patologice = Reflexe de automatism oral:

- Suge(Oppenheim) - mișcări de aspirație cu iritare a liniilor buzelor,

- Proboscis- lovirea buzei superioare cu un ciocan determină tragerea buzelor înainte sau contractarea mușchiului orbicular oris;

- Nazolabiala(Astvatsaturova) - o lovitură cu un ciocan în spatele nasului face ca buzele să fie trase înainte sau mușchiul orbicular oris să se contracte,

- Distanta-oral(Karchikyan) - aducerea ciocanului la buze face ca buzele să fie trase înainte,

- Palmomental(Marinescu-Radovici) - iritația de linie a pielii tenare determină contracția mușchiului mental pe aceeași parte.

2. Simptome de iritație

- epilepsia jacksoniană - paroxistic spasme clonice ale grupelor musculare individuale, cu posibilă răspândire și generalizare secundară (cel mai adesea de la degetul mare (zona maximă de reprezentare în girusul precentral) - alte degete - mână - membru superior - față - întreg corpul = marș jacksonian)

- epilepsia Kozhevnikovskaya (epilepsiepartialiscontinua)- convulsii constante (mioclonie în combinație cu distonie de torsiune, coreoatetoză) cu generalizare periodică (encefalită cronică transmisă de căpușe)

Sfera reflexo-motorie: niveluri de deteriorare

1. Niveluri de afectare în paralizia centrală:

- Cortexul prefrontal - zona 6(monopareză la nivelul brațului sau piciorului contralateral, tonus normal cu creștere rapidă),

- Girusul precentral - zona 4(monopareză în brațul sau piciorul controlateral, ton scăzut cu recuperare lungă, marș jacksonian - un simptom de iritație),

- Capsulă interioară(hemipareză contralaterală cu afectare a tractului corticonuclear, mai pronunțată la nivelul brațului, creștere marcată a tonusului muscular),

- Trunchiul cerebral(hemipareza contralaterală în combinație cu leziuni ale nucleilor trunchiului cerebral - sindroame alternante)

- Trecerea piramidei(leziune completă - tetraplegie, leziune a părților externe - hemiplegie alternantă [pareză contralaterală în picior, pareză ipsilaterală în braț]),

- Măduva laterală și anterioară a măduvei spinării(paralizie ipsilaterală sub nivelul leziunii).

2. Niveluri de afectare în paralizia periferică:

- Procornean(pareza musculara in zona segmentului + fasciculatii).

- Koreshkovy(pareza mușchilor din zona de inervație a rădăcinii),

- Polineuritic(pareza musculară în secțiuni distale membre),

- Mononeuritic(pareza mușchilor din zona de inervație a nervului, plexului).

Diagnosticul diferențial al sindroamelor motorii

1. Hemipareza centrală sau mixtă- paralizie musculară care s-a dezvoltat la braț și picior pe o parte.

- se dezvoltă brusc sau progresează rapid:

1) Accident cerebrovascular acut (accident vascular cerebral)

2) Leziuni cerebrale traumatice și traumatisme coloana cervicală coloana vertebrală

3) Tumora pe creier (cu curs pseudo-accident vascular cerebral)

4) Encefalită

5) Stare postictală (după o criză epileptică, paralizia lui Todd)

6) Scleroza multiplă

7) Migrenă cu aură (migrenă hemiplegică)

8) Abces cerebral;

- progresiv progresiv

1) Accident cerebrovascular acut (accident vascular cerebral aterotrombotic)

2) Tumora pe creier

3) Hematom subdural subacut și cronic

4) Abces cerebral;

5) Encefalită

6) Scleroza multiplă

- metode de examinare necesare:

1) minim clinic (OAC, OAM, ECG)

2) neuroimagistică (RMN, CT)

3) electroencefalografie

4) hemostaziograma / coagulogramă

2. Parapareza spastică inferioară- paralizia muschilor extremitatilor inferioare, simetrica sau aproape simetrica:

- compresia măduvei spinării (combinată cu tulburări senzoriale)

1) Tumori ale măduvei spinării și ale joncțiunii cranio-vertebrale

2) Boli ale coloanei vertebrale (spondilită, hernie de disc)

3) Abces epidural

4) Malformația Arnold-Chiari

5) Siringomielie

- boli ereditare

1) Paraplegia spastică familială Strumpel

2) Degenerescenţe spinocerebeloase

- boli infecțioase

1) Spirochetoze (neurosifilis, neuroborrelioză)

2) Mielopatie vacuolară (SIDA)

3) Mielita transversală acută (inclusiv post-vaccinare)

4) Parapareza spastică tropicală

- boală autoimună

1) Scleroza multiplă

2) Lupus eritematos sistemic

3) optomielita lui Devic

- boli vasculare

1) Condiții lacunare (ocluzia arterei spinale anterioare)

2) Hematom epidural

3) Mielopatie cervicală

- alte boli

1) Mieloza funiculară

2) Boala neuronului motor

3) Mielopatie prin radiații

Sfera reflexo-motorie: caracteristici ale copiilor mici

1. Volumul mișcărilor active și pasive:

Volumul mișcărilor active - prin evaluare vizuală: simetria și completitudinea mișcărilor

Gama de mișcări pasive - flexia și extensia membrelor

2. Forța musculară- evaluat prin observarea activității spontane și testarea reflexelor necondiționate.

3. Studiul reflexelor:

- Reflexele „adultilor”- apar și sunt salvate în viitor:

1) de la naștere - genunchi, bicipital, anal

2) de la 6 luni - tricipital și abdominal (din momentul așezarii)

- Reflexe" copilărie» - prezent la naștere și dispar în mod normal la o anumită vârstă:

1) grupa orală de reflexe= reflexe de automatism oral:

- Suge- cu iritarea liniilor buzelor - mișcări de aspirație (până la 12 luni),

- Proboscis- atingerea buzelor - tragerea buzelor înainte (până la 3 luni),

- Motor de căutare(Kussmaul) - când mângâiați colțul gurii - întoarceți capul în această direcție și deschideți ușor gura (până la 1,5 luni)

- Palmo-oral(Babkina) - apăsare pe ambele palme - deschiderea gurii și aducerea ușor a capului la piept (până la 2-3 luni)

2) grupul spinal de reflexe:

- pe partea din spate:

- apucarea(Robinson) - apăsarea palmelor - apucarea degetelor (simetria este importantă) (până la 2-3 luni)

- apucarea(Moro) - ridicarea brațelor cu o coborâre bruscă (sau lovirea mesei) - prima fază: ridicarea brațelor - a doua fază: strângerea propriului trunchi (până la 3-4 luni)

- plantare- apăsare pe picior - flexie plantară ascuțită a degetelor de la picioare (până la 3 luni)

- Babinsky- iritație a marginii exterioare a piciorului - extensie în formă de evantai a degetelor de la picioare (până la 24 de luni)

- reflex tonic simetric cervical (CTSR)- flexia capului - flexia bratelor si extensia picioarelor (pana la 1,5-2,5 luni)

- reflex tonic asimetric cervical (ASTR, Magnus-Klein)- întoarcerea capului - îndreptarea brațului și a piciorului pe partea opusă a virajului, aplecarea pe partea opusă - „poziție de gardă” (dispare vizual la 2 luni, dar la testarea tonului, urmele acestuia pot fi simțite până la 6 luni ).

- pe burta:

- protectoare- atunci când este culcat pe burtă - întoarcerea capului în lateral (până la 1,5-2 luni), apoi se înlocuiește prin ținerea voluntară a capului cu coroana în sus),

- tonic labirintic(LTR) - atunci când este poziționat pe stomac - flexia brațelor și picioarelor, apoi după 20-30 s mișcări de înot (până la 1-1,5 luni),

- crawling(Bauer) - sprijinirea picioarelor în palma cercetătorului - extensia piciorului ("târâș") (până la 3 luni),

- Galanta- iritație de linie paraventral - flexie în direcția iritației, flexie a brațului și a piciorului pe aceeași parte (până la 3 luni),

- Pereza- iritația liniei de-a lungul proceselor spinoase de la coccis la gât - extinderea coloanei vertebrale, ridicarea capului și a pelvisului, mișcări ale membrelor (până la 3 luni),

- vertical:

- suporturi- picioarele pe masă - prima fază: retragere cu flexie, a doua fază: sprijin pe masă - îndreaptă picioarele, trunchiul și aruncă ușor capul înapoi, cercetătorul are senzația unui „arbor de îndreptare” (până la 3 luni, dar dispare doar fenomenul „primăvară”, iar suportul real pe picior nu dispare și ulterior devine baza formării mersului independent),

- mers automat- la aplecarea in lateral - faza 3: flexia/extensia picioarelor (“mers”) (pana la 2 luni).

3) lanț de reflexe simetrice- pași spre verticalizare:

- îndreptarea de la corp la cap- picioarele pe sprijin - îndreptarea capului (de la 1 lună la 1 an),

- erector cervical- întoarceți capul - întoarceți corpul în aceeași direcție (vă permite să vă întoarceți din spate în lateral, de la 2-3 luni - până la 1 an)

- îndreptarea trunchiului- la fel, dar cu rotație între umeri și pelvis (vă permite să vă răsturnați din spate în lateral, de la 5-6 luni la 1 an)

- Landau de sus- în poziția pe stomac - accent pe brațe și ridicarea jumătății superioare a corpului (de la 3-4 luni - la 6-7 luni)

- Landau mai jos- aceeași + extensie în spate sub formă de întărire a lordozei lombare (de la 5-6 luni - la 8-9 luni)

4. Tonus muscular:

- Particularitati: La copiii din primul an de viață, tonusul flexorului este crescut („poziția embrionară”); tehnica corectă de examinare este importantă în timpul examinării (temperatura ambientală confortabilă, contact nedureros).

- Variante ale modificărilor patologice ale tonusului la copii:

1) opistoton- în lateral, capul dat pe spate, membrele îndreptate și încordate,

2) poza „broaștei”.(hipotonie musculară) - membre în stare de extensie și abducție, "picioare de foca"- mâinile căzute, „picioare de călcâi”- degetele de la picioare sunt aduse pe suprafața frontală a tibiei.

3) poza „scrimătorului”.(hemipareza centrală) - pe partea afectată - brațul este extins, rotit intern în umăr, pronat în antebraț, îndoit în palmă; pe partea opusă - brațul și piciorul sunt îndoiți.

4.1. Sistem piramidal

Există două tipuri principale de mișcări - involuntare și voluntare. Mișcările involuntare includ mișcări automate simple efectuate de aparatul segmentar al măduvei spinării și al trunchiului cerebral ca un simplu act reflex. Mișcările voluntare cu scop sunt acte ale comportamentului motor uman. Mișcările voluntare speciale (comportamentale, travaliului etc.) sunt efectuate cu participarea principală a cortexului cerebral, precum și a sistemului extrapiramidal și a aparatului segmentar al măduvei spinării. La oameni și animalele superioare, implementarea mișcărilor voluntare este asociată cu un sistem piramidal format din doi neuroni - centrali și periferici.

Neuronul motor central. Mișcările musculare voluntare apar ca urmare a impulsurilor care călătoresc de-a lungul fibrelor nervoase lungi de la cortexul cerebral până la celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Aceste fibre formează tractul motor (corticospinal) sau piramidal.

Corpurile neuronilor motori centrali sunt localizate în girusul precentral în zonele citoarhitectonice 4 și 6 (Fig. 4.1). Această zonă îngustă se întinde de-a lungul fantă centrală de la fisura laterală (Sylviană) până la partea anterioară a lobulului paracentral de pe suprafața medială a emisferei, paralel cu zona sensibilă a cortexului girus postcentral. Marea majoritate a neuronilor motori se află în al 5-lea strat cortical al zonei 4, deși se găsesc și în zonele corticale adiacente. Predomină celulele piramidale mici sau fusiforme (în formă de fus), care asigură baza pentru 40% din fibrele tractului piramidal. Celulele piramidale uriașe ale lui Betz au axoni cu teci groase de mielină care permit mișcări precise și bine coordonate.

Orez. 4.1. Sistem piramidal (diagrama).

A- Tractul piramidal: 1 - scoarta cerebrala; 2 - capsulă internă; 3 - peduncul cerebral; 4 - pod; 5 - intersecția piramidelor; 6 - tractul corticospinal (piramidal) lateral; 7 - măduva spinării; 8 - tractul corticospinal anterior; 9 - nervul periferic; III, VI, VII, IX, X, XI, XII - nervii cranieni. B- Suprafața convexită a cortexului cerebral (câmpurile 4 și 6); proiecția topografică a funcțiilor motorii: 1 - picior; 2 - trunchi; 3 - mână; 4 - perie; 5 - fata. ÎN- Sectiune orizontala prin capsula interna, localizarea cailor principale: 6 - radiatii vizuale si auditive; 7 - fibre temporopontine și fascicul parieto-occipital-pontin; 8 - fibre talamice; 9 - fibre corticospinale până la membrul inferior; 10 - fibre corticospinale la mușchii trunchiului; 11 - fibre corticospinale până la membrul superior; 12 - calea cortical-nucleară; 13 - tract frontal-pontin; 14 - tractul corticotalamic; 15 - piciorul anterior al capsulei interne; 16 - cotul capsulei interne; 17 - piciorul posterior al capsulei interne. G- Suprafata anterioara a trunchiului cerebral: 18 - decusatia piramidelor

Axonii neuronilor motori formează două căi descendente - corticonucleare, care se îndreaptă către nucleii nervilor cranieni și tractul corticospinal mai puternic, care merge spre coarnele anterioare ale măduvei spinării. Fibrele tractului piramidal, părăsind cortexul motor, trec prin corona radiata materie albă creierul și converg către capsula internă. În ordine somatotopică, trec prin capsula internă (în genunchi - tractul corticonuclear, în 2/3 anterioare ale coapsei posterioare - tractul corticospinal) și merg în partea mijlocie a pedunculilor cerebrali, coborând prin fiecare jumătate a baza punții, fiind înconjurată de numeroase celule nervoase ale punții nucleelor și fibre ale diverselor sisteme.

La marginea medulei oblongate și a măduvei spinării, tractul piramidal devine vizibil din exterior, fibrele sale formând piramide alungite de fiecare parte a liniei mediane a medulei oblongata (de unde și numele). În partea inferioară a medulei oblongata, 80-85% din fibrele fiecărui tract piramidal trec pe partea opusă, formând tractul piramidal lateral. Fibrele rămase continuă să coboare în funiculele anterioare homolaterale ca parte a tractului piramidal anterior. În secțiunile cervicale și toracice ale măduvei spinării, fibrele sale se conectează cu neuronii motori, oferind inervație bilaterală mușchilor gâtului, trunchiului și mușchilor respiratori, datorită cărora respirația rămâne intactă chiar și cu leziuni unilaterale severe.

Fibrele care au trecut pe partea opusă coboară ca parte a tractului piramidal lateral în funiculele laterale. Aproximativ 90% din fibre formează sinapse cu interneuroni, care, la rândul lor, se conectează cu motoneuroni mari α și γ ai cornului anterior al măduvei spinării.

Fibrele care formează tractul corticonuclear sunt direcționate către nuclee motorii, situat în nervii cranieni ai trunchiului cerebral (V, VII, IX, X, XI, XII) și asigură inervație motorie mușchilor faciali. Nucleii motori ai nervilor cranieni sunt omologi ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

Un alt mănunchi de fibre este, de asemenea, demn de atenție, începând din zona 8, care asigură inervația corticală a privirii, și nu în girusul precentral. Impulsurile care călătoresc de-a lungul acestui pachet asigură mișcări prietenoase ale globilor oculari în direcția opusă. Fibrele acestui mănunchi de la nivelul coroanei radiate se unesc cu tractul piramidal. Apoi trec mai ventral în piciorul posterior al capsulei interne, se întorc caudal și merg spre nucleii nervilor cranieni III, IV, VI.

Trebuie avut în vedere că doar o parte din fibrele tractului piramidal constituie o cale oligosinaptică cu doi neuroni. O parte semnificativă a fibrelor descendente formează căi polisinaptice care transportă informații din diferite părți ale sistemului nervos. Alături de fibrele aferente care intră în măduva spinării prin rădăcinile dorsale și care transportă informații de la receptori, fibrele oligo- și polisinaptice modulează activitatea neuronilor motori (Fig. 4.2, 4.3).

Neuronul motor periferic. Coarnele anterioare ale măduvei spinării conțin neuroni motori - celule a și 7 mari și mici. Neuronii coarnelor anterioare sunt multipolari. Dendritele lor au mai multe sinaptice

conexiuni cu diverse sisteme aferente si eferente.

Celulele α mari cu axoni groși și conducători rapid efectuează contracții musculare rapide și sunt asociate cu celule gigantice ale cortexului cerebral. Celulele a mici cu axoni mai subțiri îndeplinesc o funcție tonică și primesc informații de la sistemul extrapiramidal. 7-Celulele cu un axon subțire și lent conducător inervează fusurile musculare proprioceptive, reglându-le starea funcțională. 7-Motoneuronii sunt influențați de tractul descendent piramidal, reticulo-spinal și vestibulo-spinal. Influențele eferente ale celor 7 fibre asigură o reglare fină a mișcărilor voluntare și capacitatea de a regla puterea răspunsului receptorului la întindere (sistemul 7-motoneuroni-fus).

Pe lângă neuronii motori înșiși, în coarnele anterioare ale măduvei spinării există un sistem de interneuroni care asigură

Orez. 4.2. Tracturi conducătoare ale măduvei spinării (diagrama).

1 - mănunchi în formă de pană; 2 - fascicul subțire; 3 - tractul spinocerebelos posterior; 4 - tractul spinocerebelos anterior; 5 - tractul spinotalamic lateral; 6 - tractul tegmental dorsal; 7 - tractul dorso-măslin; 8 - tractul spinotalamic anterior; 9 - fascicule proprii anterioare; 10 - tractul corticospinal anterior; 11 - tractul tegnospinal; 12 - tractul vestibulospinal; 13 - tractul olivo-spinal; 14 - tractul spinal nuclear roșu; 15 - tractul corticospinal lateral; 16 - grinzi proprii spate

Orez. 4.3. Topografia substanței albe a măduvei spinării (diagrama). 1 - cordonul anterior: albastrul indica traseele din segmentele cervicale, toracice si lombare, violet - dinspre sacral; 2 - cordon lateral: albastrul indica traseele dinspre segmentele cervicale, albastru - dinspre torac, violet - dinspre lombar; 3 - cordonul posterior: albastrul indica traseele de la segmentele cervicale, albastru - de la toracic, albastru inchis - de la lombar, violet - de la sacral

reglarea transmisiei semnalului din părțile superioare ale sistemului nervos central, receptorii periferici responsabili de interacțiunea segmentelor adiacente ale măduvei spinării. Unele dintre ele au un efect facilitator, altele au un efect inhibitor (celule Renshaw).

În coarnele anterioare, neuronii motori formează grupuri organizate în coloane în mai multe segmente. Aceste coloane au o anumită ordine somatotopică (Fig. 4.4). În regiunea cervicală, neuronii motori localizați lateral ai cornului anterior inervează mâna și brațul, iar neuronii motori ai coloanelor distale inervează mușchii gâtului și ai pieptului. În regiunea lombară, neuronii motori care inervează piciorul și piciorul sunt de asemenea localizați lateral, iar cei care inervează mușchii trunchiului sunt medial.

Axonii neuronilor motori părăsesc măduva spinării ca parte a rădăcinilor anterioare, se unesc cu rădăcinile posterioare, formând o rădăcină comună și, ca parte a nervilor periferici, sunt direcționați către mușchii striați (Fig. 4.5). Axonii bine mielinizați, conducători rapid ai celulelor α mari se extind direct la mușchii striați, formând joncțiuni neuromusculare sau plăci terminale. Nervii includ, de asemenea, fibre eferente și aferente care emană din coarnele laterale ale măduvei spinării.

O fibră musculară scheletică este inervată de axonul unui singur motoneuron α, dar fiecare motoneuron α poate inerva un număr diferit de fibre musculare scheletice. Numărul de fibre musculare inervate de un motoneuron α depinde de natura reglării: de exemplu, la mușchii cu abilități motorii fine (de exemplu, mușchii oculari, articulari), un motoneuron α inervează doar câteva fibre, iar în

Orez. 4.4. Topografia nucleelor motorii din coarnele anterioare ale măduvei spinării la nivelul segmentului cervical (diagrama). În stânga este distribuția generală a celulelor cornului anterior; pe dreapta - nuclei: 1 - posteromedial; 2 - anteromedial; 3 - fata; 4 - central; 5 - anterolateral; 6 - posterolateral; 7 - posterolateral; I - fibre gamma eferente de la celulele mici ale coarnelor anterioare la fusurile neuromusculare; II - fibre eferente somatice, care dau colaterale celulelor Renshaw localizate medial; III - substanță gelatinoasă

Orez. 4.5. Secțiune transversală a coloanei vertebrale și a măduvei spinării (diagrama). 1 - procesul spinos al vertebrei; 2 - sinapsa; 3 - receptor cutanat; 4 - fibre aferente (sensibile); 5 - mușchi; 6 - fibre eferente (motorii); 7 - corp vertebral; 8 - nodul trunchiului simpatic; 9 - nodul spinal (sensibil); 10 - substanța cenușie a măduvei spinării; 11 - substanța albă a măduvei spinării

mușchii membrelor proximale sau în mușchii dreptului dorsal, un motoneuron α inervează mii de fibre.

Motoneuronul α, axonul său motor și toate fibrele musculare inervate de acesta formează așa-numita unitate motorie, care este elementul principal al actului motor. În condiții fiziologice, descărcarea unui motoneuron α duce la contracția tuturor fibrelor musculare ale unității motorii.

Fibrele musculare scheletice ale unei unități motorii se numesc unitate musculară. Toate fibrele unei unități musculare aparțin aceluiași tip histochimic: I, IIB sau IIA. Unitățile motorii care se contractă lent și sunt rezistente la oboseală sunt clasificate ca lente (S - încet)și constau din fibre de tip I. Unitățile musculare din grupa S furnizează energie prin metabolismul oxidativ și se caracterizează prin contracții slabe. unități motrice,

care conduc la contracții rapide de un singur mușchi, sunt împărțite în două grupe: oboseală rapidă (FF - rapid obosit)și rapid, rezistent la oboseală (FR - rezistent la oboseală rapid). Grupa FF conține fibre musculare de tip IIB cu metabolism energetic glicolitic și contracții puternice dar oboseală. Grupa FR include fibre musculare de tip IIA cu metabolism oxidativ și rezistență ridicată la oboseală, iar forța lor contractilă este intermediară.

Pe lângă α-motoneuronii mari și mici, coarnele anterioare conțin numeroși 7-motoneuroni - celule mai mici, cu un diametru soma de până la 35 μm. Dendritele motoneuronilor γ sunt mai puțin ramificate și orientate predominant în plan transversal. 7-Motoneuronii proiectați către un anumit mușchi sunt localizați în același nucleu motor ca și α-motoneuronii. Axonul subțire, lent conducător al motoneuronilor γ inervează fibrele musculare intrafusale care alcătuiesc proprioceptorii fusului muscular.

Celulele a mari sunt asociate cu celulele gigantice ale cortexului cerebral. Celulele a mici au o legătură cu sistemul extrapiramidal. Starea proprioceptorilor musculari este reglată prin 7 celule. Dintre diverșii receptori musculari, cei mai importanți sunt fusurile neuromusculare.

Fibrele aferente, numite spirală inelară sau terminații primare, au o acoperire de mielină destul de groasă și sunt fibre conductoare rapide. Fibrele extrafusale în stare relaxată au o lungime constantă. Când un mușchi este întins, fusul este întins. Terminațiile spiralate inelare răspund la întindere prin generarea unui potențial de acțiune, care este transmis neuronului motor mare de-a lungul fibrelor aferente cu conducere rapidă și apoi din nou prin fibre eferente groase cu conducție rapidă - mușchii extrafuzali. Mușchiul se contractă și lungimea inițială este restabilită. Orice întindere a mușchiului activează acest mecanism. Atingerea unui tendon muscular face ca acesta să se întindă. Fusoarele reacţionează imediat. Când impulsul ajunge la neuronii motori din cornul anterior al măduvei spinării, aceștia răspund provocând o scurtă contracție. Această transmisie monosinaptică este de bază pentru toate reflexele proprioceptive. Arcul reflex acoperă nu mai mult de 1-2 segmente ale măduvei spinării, ceea ce este important atunci când se determină locația leziunii.

fibre subțiri care comunică cu interneuronii responsabili de acțiunile reciproce ale mușchilor antagoniști corespunzători.

Doar un număr mic de impulsuri proprioceptive ajung la cortexul cerebral, majoritatea sunt transmise prin inele de feedback și nu ajung la nivelul cortical. Acestea sunt elemente de reflexe care servesc drept bază pentru mișcările voluntare și de altă natură, precum și reflexe statice care contracarează forța gravitațională.

Atât în timpul efortului voluntar, cât și în timpul mișcării reflexe, cei mai subțiri axoni intră în activitate mai întâi. Unitățile lor motorii generează contracții foarte slabe, ceea ce permite reglarea fină a fazei inițiale a contracției musculare. Pe măsură ce sunt recrutate unitățile motorii, α-motoneuronii cu axoni cu diametru din ce în ce mai mare sunt recrutați treptat, ceea ce este însoțit de o creștere a tensiunii musculare. Ordinea de implicare a unităților motorii corespunde ordinii de creștere a diametrului axonului lor (principiul proporționalității).

Metodologia de cercetare

Se efectuează inspecția, palparea și măsurarea volumului muscular, se determină volumul mișcărilor active și pasive, forța musculară, tonusul muscular, ritmul mișcărilor active și al reflexelor. Pentru a stabili natura și localizarea tulburărilor motorii cu nesemnificative clinic simptome severe utilizați metode electrofiziologice.

Studiul funcției motorii începe cu o examinare a mușchilor. Atenție la atrofie sau hipertrofie. Măsurând circumferința musculară cu o bandă de centimetru, puteți evalua severitatea tulburărilor trofice. Uneori pot fi observate contracții fibrilare și fasciculare.

Mişcările active sunt verificate secvenţial în toate articulaţiile (Tabelul 4.1) şi sunt efectuate de subiect. Ele pot fi absente sau limitate în volum și slăbite. Absența completă a mișcărilor active se numește paralizie sau plegie, în timp ce limitarea gamei de mișcări sau scăderea forței lor se numește pareză. Paralizia sau pareza unui membru se numește monoplegie sau monopareză. Paralizia sau pareza ambelor brațe se numește paraplegie superioară, sau parapareză, paralizie sau parapareză a picioarelor - paraplegie inferioară sau parapareză. Paralizia sau pareza a două membre cu același nume se numește hemiplegie, sau hemipareză, paralizia a trei membre - triplegie, paralizia a patru membre - tetraplegie, sau tetraplegie.

Tabelul 4.1. Inervația periferică și segmentară a mușchilor

Continuarea tabelului 4.1.

Sfârșitul tabelului 4.1.

Mișcările pasive sunt determinate atunci când mușchii subiectului sunt complet relaxați, ceea ce face posibilă excluderea unui proces local (de exemplu, modificări ale articulațiilor) care limitează mișcările active. Studiul mișcărilor pasive este principala metodă de studiere a tonusului muscular.

Se examinează volumul mișcărilor pasive în articulațiile membrului superior: umăr, cot, încheietura mâinii (flexie și extensie, pronație și supinație), mișcări ale degetelor (flexie, extensie, abducție, adducție, opoziția degetului i cu degetul mic). ), mișcări pasive în articulațiile extremităților inferioare: șold, genunchi, gleznă (flexie și extensie, rotație spre exterior și spre interior), flexia și extensia degetelor.

Forța musculară este determinată în mod constant în toate grupele cu rezistență activă a pacientului. De exemplu, atunci când studiază forța mușchilor centurii scapulare, pacientului i se cere să ridice brațul la un nivel orizontal, rezistând încercării examinatorului de a-și coborî brațul; apoi sugerează ridicarea ambelor mâini deasupra liniei orizontale și ținerea lor, oferind rezistență. Pentru a determina puterea mușchilor antebrațului, pacientul este rugat să-și îndoaie brațul la articulația cotului, iar examinatorul încearcă să-l îndrepte; Se evaluează și rezistența abductorilor și adductorilor umărului. Pentru a evalua puterea mușchilor antebrațului, pacientului i se dă sarcina

permițându-vă să efectuați pronația și supinația, flexia și extensia mâinii cu rezistență în timpul mișcării. Pentru a determina puterea mușchilor degetelor, pacientului i se cere să facă un „ineel” de la primul deget și succesiv fiecare dintre celelalte, iar examinatorul încearcă să-l rupă. Forța este verificată prin deplasarea degetului V departe de IV și aducerea celorlalte degete împreună, în timp ce strângeți mâna într-un pumn. Forța centurii pelvine și a mușchilor șoldului este examinată prin îndeplinirea sarcinii de ridicare, coborâre, aductie și răpire a șoldului în timp ce exerciți rezistență. Puterea mușchilor coapsei este examinată cerând pacientului să îndoaie și să îndrepte piciorul la articulația genunchiului. Pentru a testa forța mușchilor inferiori ai piciorului, pacientului i se cere să îndoaie piciorul, iar examinatorul îl ține drept; apoi li se dă sarcina de a îndrepta piciorul îndoit la articulația gleznei, depășind rezistența examinatorului. Forța mușchilor degetelor de la picioare este determinată și atunci când examinatorul încearcă să îndoaie și să îndrepte degetele și separat să îndoaie și să îndrepte degetul i.

Pentru identificarea parezei membrelor se efectuează un test Barre: brațul paretic, întins înainte sau ridicat în sus, este coborât treptat, piciorul ridicat deasupra patului este și el coborât treptat, iar cel sănătos este ținut în poziția dată (Fig. 4.6). Pareza ușoară poate fi depistată prin testarea ritmului mișcărilor active: pacientul este rugat să-și pronaze și să supineze brațele, să-și strângă mâinile în pumni și să-i dezclețeze, să-și miște picioarele, ca atunci când merge pe bicicletă; puterea insuficientă a membrului se manifestă prin faptul că acesta obosește mai repede, mișcările se execută mai puțin rapid și mai puțin distracție decât la un membru sănătos.

Tonusul muscular este o tensiune musculară reflexă care asigură pregătirea pentru efectuarea unei mișcări, menținerea echilibrului și a posturii, precum și capacitatea unui mușchi de a rezista întinderii. Există două componente ale tonusului muscular: propriul tonus al mușchilor, care

depinde de caracteristicile proceselor metabolice care au loc în el și de tonusul neuromuscular (reflex), care este cauzat de întinderea musculară, adică. iritația proprioceptorilor și este determinată de impulsurile nervoase care ajung la acest mușchi. Reacțiile tonice se bazează pe un reflex de întindere, al cărui arc se închide în măduva spinării. În acest ton se află

Orez. 4.6. Testul Barre.

Un picior paretic coboară mai repede

baza diferitelor reacții tonice, inclusiv cele antigravitaționale, efectuate în condiții de menținere a conexiunii dintre mușchi și sistemul nervos central.

Tonusul muscular este influențat de aparatul reflex spinal (segmental), de inervația aferentă, de formarea reticulară, precum și de centrii tonici cervicali, inclusiv de centrii vestibulari, cerebelul, sistemul de nucleu roșu, ganglionii bazali si etc.

Tonusul muscular se evaluează prin simțirea mușchilor: cu scăderea tonusului muscular, mușchiul este flasc, moale, aluotos; cu tonusul crescut, are o consistență mai densă. Factorul determinant este însă studiul tonusului muscular prin mișcări ritmice pasive (flexori și extensori, adductori și abductori, pronatori și supinatori), efectuate cu relaxare maximă a subiectului. Hipotonia este o scădere a tonusului muscular, în timp ce atonia este absența acesteia. O scădere a tonusului muscular este însoțită de apariția simptomului lui Orshansky: atunci când ridicați în sus (la un pacient întins pe spate) piciorul îndreptat la articulația genunchiului, acesta se hiperextinde în această articulație. Hipotonia și atonia musculară apar cu paralizie periferică sau pareză (tulburarea părții eferente a arcului reflex cu afectarea nervului, rădăcinii, celulelor cornului anterior al măduvei spinării), afectarea cerebelului, a trunchiului cerebral, a striatului și a posteriorului. cordoanele măduvei spinării.

Hipertensiunea musculară este tensiunea resimțită de examinator în timpul mișcărilor pasive. Există hipertensiune arterială spastică și plastică. Hipertensiune arterială spastică - creșterea tonusului flexorilor și pronatorilor brațului și extensorilor și adductorilor piciorului din cauza leziunilor tractului piramidal. În cazul hipertensiunii arteriale spastice, în timpul mișcărilor repetate ale membrului, tonusul muscular nu se modifică sau scade. În cazul hipertensiunii arteriale spastice, se observă un simptom „cuțit” (un obstacol în calea mișcării pasive în faza inițială a studiului).

Hipertensiune arterială plastică - o creștere uniformă a tonusului mușchilor, flexorilor, extensorilor, pronatorilor și supinatorilor apare atunci când sistemul palidonigral este deteriorat. În timpul studiului hipertensiunii plastice, tonusul muscular crește și se observă simptomul „roată dințată” (o senzație de mișcare sacadată, intermitentă în timpul studiului tonusului muscular la nivelul membrelor).

Reflexe

Un reflex este o reacție la stimularea receptorilor din zona reflexogenă: tendoanele musculare, pielea unei anumite zone a corpului.

la, mucoasa, pupila. Natura reflexelor este folosită pentru a judeca starea diferitelor părți ale sistemului nervos. La examinarea reflexelor, se determină nivelul, uniformitatea și asimetria acestora; la niveluri ridicate se observă o zonă reflexogenă. La descrierea reflexelor se folosesc următoarele gradații: reflexe vii; hiporeflexie; hiperreflexie (cu o zonă reflexogenă extinsă); areflexie (lipsa reflexelor). Există reflexe profunde sau proprioceptive (tendon, periostal, articular) și superficiale (cutanate, mucoase).

Reflexele tendinoase și periostale (Fig. 4.7) sunt evocate prin lovirea tendonului sau a periostului cu un ciocan: răspunsul se manifestă prin reacția motorie a mușchilor corespunzători. Este necesar să se studieze reflexele pe extremitățile superioare și inferioare într-o poziție favorabilă reacției reflexe (lipsa tensiunii musculare, poziție fiziologică medie).

Membrele superioare: reflexul de la tendonul mușchiului biceps brahial (Fig. 4.8) este cauzat de lovirea tendonului acestui mușchi cu un ciocan (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de aproximativ 120°). Ca răspuns, antebrațul se flexează. Arc reflex - fibre senzitive și motorii ale nervilor musculocutanați. Închiderea arcului are loc la nivelul segmentelor C v -C vi. Reflexul de la tendonul mușchiului triceps brahial (Fig. 4.9) este cauzat de lovirea tendonului acestui mușchi deasupra olecranului cu un ciocan (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90°). Ca răspuns, antebrațul se extinde. Arc reflex: nervul radial, segmentele C vi -C vii. Reflexul radial (carporadial) (Fig. 4.10) este cauzat de percuția procesului stiloid al radiusului (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90° și să fie într-o poziție intermediară între pronație și supinație) . Ca răspuns, apar flexia și pronația antebrațului și flexia degetelor. Arc reflex: fibre ale nervilor median, radial și musculocutanat, C v -C viii.

Membre inferioare: reflexul genunchiului (Fig. 4.11) este cauzat de lovirea tendonului cvadricepsului cu un ciocan. Ca răspuns, piciorul inferior este extins. Arc reflex: nervul femural, L ii -L iv. Când se examinează reflexul în decubit dorsal, picioarele pacientului trebuie să fie îndoite la articulațiile genunchiului la un unghi obtuz (aproximativ 120 °), iar antebrațul trebuie sprijinit de examinator în zona fosei poplitee; atunci când se examinează reflexul în poziție șezând, tibiele pacientului trebuie să fie la un unghi de 120° față de șolduri sau, dacă pacientul nu își sprijină picioarele pe podea, libere.

Orez. 4.7. Reflexul tendonului (diagrama). 1 - cale gamma centrală; 2 - cale alfa centrală; 3 - nodul spinal (sensibil); 4 - Celula Renshaw; 5 - măduva spinării; 6 - alfamotoneuronul măduvei spinării; 7 - neuron motor gamma al măduvei spinării; 8 - nervul alfa eferent; 9 - nervul gamma eferent; 10 - nervul aferent primar al fusului muscular; 11 - nervul aferent al tendonului; 12 - mușchi; 13 - fusul muscular; 14 - sac nuclear; 15 - stâlp ax.

Semnul „+” (plus) indică procesul de excitare, semnul „-” (minus) indică inhibiția.

Orez. 4.8. Inducerea reflexului de flexie a cotului

Orez. 4.9. Inducerea reflexului de extensie ulnar

dar atârnă peste marginea scaunului la un unghi de 90° față de șolduri, sau unul dintre picioarele pacientului este aruncat peste celălalt. Dacă reflexul nu poate fi evocat, atunci se folosește metoda Jendraszik: reflexul este evocat în timp ce pacientul își întinde mâinile strâns strânse în lateral. Reflexul călcâiului (Achile) (Fig. 4.12) este cauzat de lovirea tendonului lui Ahile. In raspuns,

Orez. 4.10. Inducerea reflexului radial metacarpian

favorizează flexia plantară a piciorului ca urmare a contracției mușchilor gambei. Pentru un pacient întins pe spate, piciorul trebuie să fie îndoit la articulațiile șoldului, genunchiului și gleznei la un unghi de 90°. Examinatorul ține piciorul cu mâna stângă și bate tendonul lui Ahile cu mâna dreaptă. Cu pacientul întins pe burtă, ambele picioare sunt îndoite la articulațiile genunchiului și gleznei la un unghi de 90°. Examinatorul ține piciorul sau talpa cu o mână și lovește cu ciocanul cu cealaltă. Reflexul călcâiului poate fi examinat punând pacientul în genunchi pe canapea, astfel încât picioarele să fie îndoite la un unghi de 90°. La un pacient care stă pe un scaun, puteți să vă îndoiți piciorul la articulațiile genunchiului și gleznei și să evocați un reflex prin lovirea tendonului călcâiului. Arc reflex: nervul tibial, segmente S I -S II.

Reflexele articulare sunt cauzate de iritația receptorilor articulațiilor și ligamentelor de pe mâini: Mayer - opoziție și flexie în metacarpofalangian și extensie în articulația interfalangiană a primului deget cu flexie forțată în falangea principală a degetului al treilea și al patrulea. Arc reflex: nervi ulnar și median, segmente C VIII - Th I. Leri - flexia antebrațului cu flexia forțată a degetelor și a mâinii în poziție supinată. Arc reflex: nervi ulnar și median, segmente C VI -Th I.

Reflexe ale pielii. Reflexele abdominale (Fig. 4.13) sunt cauzate de stimularea rapidă a liniei de la periferie spre centru în zona corespunzătoare a pielii, cu pacientul întins pe spate cu ușor picioarele îndoite. Se manifestă prin contracția unilaterală a mușchilor peretelui abdominal anterior. Reflexul superior (epigastric) este cauzat de iritația de-a lungul marginii arcului costal. Arc reflex - segmente Th VII - Th VIII. Mediu (mezogastric) - cu iritație la nivelul buricului. Arc reflex - segmente Th IX -Th X. Coborâți (hipogastric) când iritația este aplicată paralel cu pliul inghinal. Arc reflex - nervii ilioinguinal și iliohipogastric, segmente Th IX -Th X.

Orez. 4.11. Inducerea reflexului genunchiului cu pacientul asezat (A) si culcat (6)

Orez. 4.12. Inducerea reflexului călcâiului cu pacientul în genunchi (A) si culcat (6)

Orez. 4.13. Inducerea reflexelor abdominale

Reflexul cremasteric este cauzat de stimularea accidentului vascular cerebral a suprafeței interioare a coapsei. Ca răspuns, testiculul este tras în sus din cauza contracției mușchiului testicul ridicator. Arc reflex - nervul femural genital, segmente L I - L II. Reflex plantar - flexia plantară a piciorului și a degetelor de la picioare la stimularea loviturii marginii exterioare a tălpii. Arc reflex - nervul tibial, segmente L V - S III. Reflex anal - contracția sfincterului anal extern atunci când pielea din jurul acestuia furnică sau este iritată. Se numește în poziția subiectului întins pe o parte cu picioarele aduse la stomac. Arc reflex - nervul pudendal, segmente S III -S V.

Reflexe patologice apar atunci când tractul piramidal este deteriorat. În funcție de natura răspunsului, se disting reflexele extensoare și de flexie.

Reflexe patologice extensoare la nivelul extremităților inferioare. Cel mai important este reflexul Babinski (Fig. 4.14) - extinderea primului deget de la picior atunci când marginea exterioară a tălpii este iritată de lovituri. La copiii cu vârsta sub 2-2,5 ani, este un reflex fiziologic. Reflexul Oppenheim (Fig. 4.15) - extensia primului deget de la picior ca răspuns la degetele cercetătorului care trec de-a lungul crestei tibiei până la articulația gleznei. Reflexul lui Gordon (Fig. 4.16) - extinderea lentă a primului deget de la picior și răspândirea în evantai a celorlalte degete atunci când mușchii gambei sunt comprimați. Reflexul Schaefer (Fig. 4.17) - extinderea primului deget de la picior atunci când tendonul lui Ahile este comprimat.

Reflexe patologice de flexie la nivelul extremităților inferioare. Cel mai adesea este detectat reflexul Rossolimo (Fig. 4.18) - flexia degetelor de la picioare cu o lovitură tangenţială rapidă la pernutele degetelor de la picioare. Reflexul Bekhterev-Mendel (Fig. 4.19) - flexia degetelor de la picioare atunci când sunt lovite cu un ciocan pe suprafața sa dorsală. Reflexul Jukovski (Fig. 4.20) - pliat

Orez. 4.14. Inducerea reflexului Babinski (A)și diagrama acesteia (b)

Lovirea degetelor de la picioare atunci când loviți suprafața plantară a piciorului cu un ciocan direct sub degetele de la picioare. Reflexul Bekhterev (Fig. 4.21) - flexia degetelor de la picioare la lovirea suprafeței plantare a călcâiului cu un ciocan. Trebuie avut în vedere că reflexul Babinski apare cu afectarea acută a sistemului piramidal, iar reflexul Rossolimo este o manifestare ulterioară a paraliziei spastice sau parezei.

Reflexe patologice de flexie la nivelul membrelor superioare. Tremner reflex - flexia degetelor ca răspuns la stimularea tangenţială rapidă cu degetele examinatorului examinând suprafaţa palmară a falangelor terminale ale degetelor II-IV ale pacientului. Reflexul Jacobson-Lask este o flexie combinată a antebrațului și a degetelor ca răspuns la o lovitură cu un ciocan asupra procesului stiloid al radiusului. Reflexul Jukovski este flexia degetelor mâinii atunci când lovește suprafața palmară cu un ciocan. Reflex de spondilită anchilozantă carpian-digitală - flexia degetelor la lovirea dosului mâinii cu un ciocan.

Reflexe patologice de protecție, sau reflexe de automatism spinal, la nivelul extremităților superioare și inferioare - scurtarea sau prelungirea involuntară a unui membru paralizat în timpul unei injecții, ciupirea, răcirea cu eter sau stimulare proprioceptivă conform metodei Bekhterev-Marie-Foy, atunci când examinatorul realizează o flexie activă ascuțită a degetelor de la picioare. Reflexele de protecție sunt adesea flexia (flexia involuntară a piciorului la articulațiile gleznei, genunchiului și șoldului). Reflexul de protecție extensor se manifestă prin extensie involuntară

Orez. 4.15. Inducerea reflexului Oppenheim

Orez. 4.16. Inducerea reflexului Gordon

Orez. 4.17. Inducerea reflexului Schaefer

Orez. 4.18. Inducerea reflexului Rossolimo

Orez. 4.19. Inducerea reflexului Bekhterev-Mendel

Orez. 4.20. Inducerea reflexului Jukovski

Orez. 4.21. Inducerea reflexului călcâiului lui Bekhterev

Îmi mănânc picioarele la șold, articulațiile genunchiului si flexia plantara a piciorului. Reflexele de protecție încrucișate - flexia piciorului iritat și extensia celuilalt se observă de obicei cu afectarea combinată a tractului piramidal și extrapiramidal, în principal la nivelul măduvei spinării. Când descrieți reflexele de protecție, rețineți forma răspunsului reflex, zona reflexogenă, adică. zona de evocare a reflexului și intensității stimulului.

Reflexele tonice cervicale apar ca răspuns la iritația asociată cu o schimbare a poziției capului în raport cu corpul. Reflexul Magnus-Klein - la întoarcerea capului crește tonusul extensor în mușchii brațului și piciorului, spre care se întoarce capul cu bărbia, iar tonusul flexor în mușchii membrelor opuse; flexia capului determină o creștere a tonusului flexor, iar extinderea capului - tonul extensor în mușchii membrelor.

Reflexul lui Gordon - ține piciorul inferior în poziția de extensie în timp ce induce reflexul genunchiului. Fenomenul piciorului (Westphalian) - „înghețarea” piciorului în timpul dorsiflexiei pasive. Fenomenul tibiei Foix-Thevenard (Fig. 4.22) este extensia incompletă a tibiei la articulația genunchiului la un pacient culcat pe burtă după ce tibia a fost ținută în flexie extremă de ceva timp; manifestare a rigiditatii extrapiramidale.

Reflexul de prindere al lui Janiszewski asupra extremităților superioare - apucarea involuntară a obiectelor în contact cu palma; pe extremitățile inferioare - flexia crescută a degetelor de la mâini și de la picioare la mișcare sau altă iritare a tălpii. Reflex de apucare la distanță - o încercare de a apuca un obiect afișat la distanță; observată cu afectarea lobului frontal.

Apare o creștere bruscă a reflexelor tendinoase clonus- o serie de contracţii ritmice rapide ale unui muşchi sau grup de muşchi ca răspuns la întinderea acestora (Fig. 4.23). Clonusul piciorului este cauzat de pacientul culcat pe spate. Examinatorul îndoaie piciorul pacientului la articulațiile șoldului și genunchiului, îl ține cu o mână și cu cealaltă

Orez. 4.22. Studiul reflexului postural (fenomenul tibia)

Orez. 4.23. Clonus inductor al rotulei (A) si picioarele (b)

apucă piciorul și, după flexia plantară maximă, smuciază piciorul în flexie dorsală. Ca răspuns, mișcările ritmice clonice ale piciorului au loc în timp ce tendonul călcâiului este întins.

Clonusul rotulian este cauzat la un pacient întins pe spate cu picioarele îndreptate: degetele I și II apucă vârful rotulei, o trag în sus, apoi o deplasează brusc distal.

direcția și menținerea în această poziție; ca răspuns, apar contracții ritmice și relaxări ale mușchiului cvadriceps femural și contracții ale rotulei.

Sinkineza- mișcarea reflexă prietenoasă a unui membru (sau a altei părți a corpului), care însoțește mișcarea voluntară a altui membru (parte a corpului). Există sinkinezie fiziologice și patologice. Sinkineza patologică este împărțită în globală, imitație și coordonator.

Global(spastic) - sincinezie a tonusului flexorilor brațului paralizat și extensorilor piciorului atunci când se încearcă deplasarea membrelor paralizate, cu mișcări active ale membrelor sănătoase, tensiune în mușchii trunchiului și gâtului, la tuse sau strănut. Imitaţie sinkinezie - repetarea involuntară de către membrele paralizate a mișcărilor voluntare ale membrelor sănătoase pe cealaltă parte a corpului. Coordonarea sinkinezie - efectuarea unor mișcări suplimentare de către membrele paretice în procesul unui act motor complex intenționat (de exemplu, flexia articulațiilor încheieturii mâinii și ale cotului atunci când încercați să strângeți degetele într-un pumn).

Contracturi

Tensiunea persistentă a mușchilor tonici, care provoacă o mișcare limitată în articulație, se numește contractură. Există contracturi de flexie, extensie, pronator; prin localizare - contracturi ale mâinii, piciorului; mono-, para-, tri- și tetraplegic; după metoda de manifestare - persistentă și instabilă sub formă de spasme tonice; în funcție de perioada de apariție după dezvoltarea procesului patologic - precoce și târziu; în legătură cu durerea - protector-reflex, antalgic; în funcție de afectarea diferitelor părți ale sistemului nervos - piramidal (hemiplegic), extrapiramidal, spinal (paraplegic). Contractura hemiplegica tardiva (pozitia Wernicke-Mann) - aductia umarului la corp, flexia antebratului, flexia si pronatia mainii, extensia soldului, piciorul inferior si flexia plantara a piciorului; la mers, piciorul descrie un semicerc (Fig. 4.24).

Hormetonia se caracterizează prin spasme tonice periodice în principal la nivelul flexorilor superioare și extensorilor extremităților inferioare și se caracterizează prin dependență de stimuli intero- și exteroceptivi. În același timp, există reflexe de protecție pronunțate.

Semiotica tulburărilor de mișcare

Există două sindroame principale de afectare a tractului piramidal - cauzate de implicarea neuronilor motori centrali sau periferici în procesul patologic. Deteriorarea neuronilor motori centrali la orice nivel al tractului corticospinal provoacă paralizie centrală (spastică), iar afectarea neuronilor motori periferici cauzează paralizie periferică (flacidă).

Paralizie periferică(pareza) apare atunci când neuronii motori periferici sunt afectați la orice nivel (corpul neuronului în cornul anterior al măduvei spinării sau nucleul motor al nervului cranian din trunchiul cerebral, rădăcina anterioară a măduvei spinării sau rădăcina motoră a nervului cranian, plexul). și nervul periferic). Leziunile pot implica coarnele anterioare, rădăcinile anterioare și nervii periferici. Mușchilor afectați le lipsește atât activitatea voluntară, cât și cea reflexă. Mușchii nu sunt doar paralizați, ci și hipotonici (hipo sau atonie musculară). Există inhibarea reflexelor tendinoase și periostale (areflexie sau hiporeflexie) datorită întreruperii arcului monosinaptic al reflexului de întindere. După câteva săptămâni, se dezvoltă atrofie, precum și o reacție de degenerare a mușchilor paralizați. Acest lucru indică faptul că celulele coarnelor anterioare au un efect trofic asupra fibrelor musculare, care stă la baza funcției musculare normale.

Alături de caracteristicile generale ale parezei periferice, există caracteristici ale tabloului clinic care fac posibilă determinarea cu exactitate unde este localizat procesul patologic: în coarnele anterioare, rădăcini, plexuri sau nervi periferici. Când cornul anterior este deteriorat, mușchii inervați din acest segment suferă. Adesea în atrofiere

Orez. 4.24. Poza Wernicke-Mann

La nivelul mușchilor, se observă contracții involuntare rapide ale fibrelor musculare individuale și ale fasciculelor acestora - smucituri fibrilare și fasciculare, care este o consecință a iritației prin procesul patologic al neuronilor care nu au murit încă. Deoarece inervația mușchilor este polisegmentară, paralizia completă se observă numai atunci când sunt afectate mai multe segmente adiacente. Deteriorarea tuturor mușchilor membrului (monopareza) este rar observată, deoarece celulele cornului anterior, care furnizează diverși mușchi, sunt grupate în coloane situate la o oarecare distanță unele de altele. Coarnele anterioare pot fi implicate în procesul patologic în poliomielita acută, scleroza laterală amiotrofică, atrofia musculară spinală progresivă, siringomielia, hematomielia, mielita și tulburările de alimentare cu sânge a măduvei spinării.

Când sunt afectate rădăcinile anterioare (radiculopatie, radiculită), tabloul clinic este similar cu cel când este afectat cornul anterior. Are loc și răspândirea segmentară a paraliziei. Paralizia de origine radiculară se dezvoltă numai atunci când mai multe rădăcini adiacente sunt afectate simultan. Deoarece deteriorarea rădăcinilor anterioare este adesea cauzată de procese patologice, implicând simultan rădăcinile posterioare (sensibile), tulburările de mișcare sunt adesea combinate cu tulburări senzoriale și durere în zona de inervație a rădăcinilor corespunzătoare. Cauza sunt bolile degenerative ale coloanei vertebrale (osteocondroza, spondiloza deformanta), neoplasmele si bolile inflamatorii.

Deteriorarea plexului nervos (plexopatie, plexită) se manifestă prin paralizia periferică a unui membru în combinație cu durere și anestezie, precum și tulburări autonome la acest membru, deoarece trunchiurile plexului conțin fibre nervoase motorii, senzoriale și autonome. Se observă adesea leziuni parțiale ale plexurilor. Plexopatiile sunt de obicei cauzate de leziuni traumatice locale, efecte infecțioase și toxice.

Când nervul periferic mixt este deteriorat, apare paralizia periferică a mușchilor inervați de acest nerv (neuropatie, nevrite). De asemenea, sunt posibile tulburări senzoriale și autonome cauzate de întreruperea fibrelor aferente și eferente. Deteriorarea unui singur nerv este de obicei asociată cu stres mecanic (compresie, leziune acută, ischemie). Lezarea simultană a multor nervi periferici duce la dezvoltarea parezei periferice, cel mai adesea bilaterală, în principal în zona distală.

segmentele tale ale extremităților (polineuropatie, polinevrita). În același timp, pot apărea tulburări motorii și autonome. Pacienții constată parestezii, dureri, o scădere a sensibilității de tip „șosete” sau „mănuși” și sunt detectate leziuni trofice ale pielii. Boala este de obicei cauzată de intoxicație (alcool, solvenți organici, săruri de metale grele), boli sistemice (cancer de organe interne, Diabet, porfiria, pelagra), expunerea la factori fizici etc.

Clarificarea naturii, severității și localizării procesului patologic este posibilă folosind metode de cercetare electrofiziologică - electromiografie, electroneurografie.

La paralizie centrală afectarea zonei motorii a cortexului cerebral sau a tractului piramidal duce la încetarea transmiterii impulsurilor pentru mișcări voluntare din această parte a cortexului către coarnele anterioare ale măduvei spinării. Rezultatul este paralizia mușchilor corespunzători.

Principalele simptome ale paraliziei centrale sunt o scădere a forței în combinație cu o limitare a gamei de mișcări active (hemi-, para-, tetrapareză; creșterea spastică a tonusului muscular (hipertonicitate); creșterea reflexelor proprioceptive cu creșterea reflexelor tendinoase și periostale, extinderea zonelor reflexogene, apariția clonului; scăderea sau pierderea reflexelor cutanate (abdominale, cremasterice, plantare); apariția reflexelor patologice (Babinsky, Rossolimo etc.); apariția reflexelor de protecție; apariția sinkinezei patologice; lipsa reacției de degenerare.

Simptomele pot varia în funcție de localizarea leziunii în neuronul motor central. Afectarea girusului precentral se manifestă printr-o combinație de crize epileptice parțiale motorii (epilepsie jacksoniană) și pareze centrale (sau paralizie) ale membrului opus. Pareza piciorului, de regulă, corespunde leziunii treimii superioare a girusului, brațului treimii sale medii, jumătate a feței și limbii treimii inferioare. Convulsiile, începând de la un membru, se răspândesc adesea în alte părți ale aceleiași jumătăți a corpului. Această tranziție corespunde ordinii de localizare a reprezentării motorii în circumvoluția precentrală.

Leziunea subcorticală (corona radiata) este însoțită de hemipareză contralaterală. Dacă focarul este situat mai aproape de jumătatea inferioară a girusului precentral, atunci brațul este mai afectat, dacă este mai aproape de jumătatea superioară, piciorul este mai afectat.

Deteriorarea capsulei interne duce la dezvoltarea hemiplegiei contralaterale. Datorita implicarii simultane a fibrelor corticonucleare, pareza centrala a facialului contralateral si nervii hipoglosi. Deteriorarea căilor senzoriale ascendente care trec în capsula internă este însoțită de dezvoltarea hemihipesteziei contralaterale. În plus, conducerea de-a lungul tractului optic este perturbată cu pierderea câmpurilor vizuale contralaterale. Astfel, afectarea capsulei interne poate fi descrisă clinic de „sindromul celor trei hemi” - hemipareză, hemihipestezie și hemianopsie pe partea opusă leziunii.

Deteriorarea trunchiului cerebral (peduncul cerebral, pons, medula oblongata) este însoțită de afectarea nervilor cranieni pe partea leziunii și hemiplegie pe partea opusă - dezvoltarea de sindroame alternante. Când pedunculul cerebral este deteriorat, există leziuni ale nervului oculomotor pe partea leziunii, iar pe partea opusă există hemiplegie spastică sau hemipareză (sindrom Weber). Afectarea puțului creierului se manifestă prin dezvoltarea unor sindroame alternative care implică nervii cranieni V, VI, VII. Când piramidele medulei oblongate sunt afectate, se detectează hemipareza contralaterală, în timp ce grupul bulbar al nervilor cranieni poate rămâne intact. Când decusația piramidală este deteriorată, se dezvoltă un sindrom rar de hemiplegie cruciantă (alternantă) (brațul drept și piciorul stâng sau vice versa). In cazul leziunilor unilaterale ale cailor piramidale din maduva spinarii sub nivelul leziunii se detecteaza hemipareza spastica (sau monopareza), in timp ce nervii cranieni raman intacti. Afectarea bilaterală a căilor piramidale din măduva spinării este însoțită de tetraplegie spastică (paraplegie). În același timp, sunt detectate tulburări senzoriale și trofice.

Pentru a recunoaște leziunile cerebrale focale la pacienții în stare comatoasă, este important simptomul unui picior rotit spre exterior (Fig. 4.25). Pe partea opusă leziunii, piciorul este întors spre exterior, drept urmare nu se sprijină pe călcâi, ci pe suprafața exterioară. Pentru a determina acest simptom, puteți utiliza tehnica de rotație maximă spre exterior a picioarelor - simptomul lui Bogolepov. Pe partea sănătoasă, piciorul revine imediat la poziția inițială, în timp ce piciorul din partea hemipareză rămâne întors spre exterior.

Trebuie avut în vedere că dacă tractul piramidal este întrerupt brusc, reflexul de întindere musculară este suprimat. Aceasta înseamnă că noi-

Orez. 4.25. Rotirea piciorului cu hemiplegie

tonusul cervical, reflexele tendinoase și periostale pot fi inițial reduse (stadiul diaschis). Poate dura zile sau săptămâni până când își revin. Când se întâmplă acest lucru, fusurile musculare vor deveni mai sensibile la întindere decât înainte. Acest lucru este evident în special în flexorii brațelor și extensorii picioarelor. Gi-

Sensibilitatea receptorului de întindere este cauzată de deteriorarea tracturilor extrapiramidale care se termină în celulele cornului anterior și activează γ-motoneuronii care inervează fibrele musculare intrafusale. Ca urmare, impulsul prin inelele de feedback care reglează lungimea mușchilor se modifică astfel încât flexorii brațelor și extensorii picioarelor să fie fixați în cea mai scurtă stare posibilă (poziția de lungime minimă). Pacientul își pierde capacitatea de a inhiba voluntar mușchii hiperactivi.

4.2. Sistem extrapiramidal

Termenul „sistem extrapiramidal” (Fig. 4.26) se referă la formațiunile extrapiramidale subcorticale și tulpinilor, căile motorii din care nu trec prin piramidele medulei oblongate. Cea mai importantă sursă de aferentă pentru ei este zona motorie a cortexului cerebral.

Elementele principale ale sistemului extrapiramidal sunt nucleul lenticular (constă din globus pallidus și putamen), nucleul caudat, complexul amigdalian, nucleul subtalamic și substanța neagră. Sistemul extrapiramidal include formațiunea reticulară, nucleii tegmentali, nucleii vestibulari și măslinul inferior, nucleul roșu.

În aceste structuri, impulsurile sunt transmise celulelor nervoase intercalare și apoi coboară ca căi tegmentale, nucleare roșii, reticulare, vestibulo-spinale și alte căi către neuronii motori ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Prin aceste căi, sistemul extrapiramidal influențează activitatea motorie a coloanei vertebrale. Sistemul extrapiramidal, constând din căi nervoase eferente de proiecție care încep în cortexul cerebral, inclusiv nucleii striatului, unele

Orez. 4.26. Sistem extrapiramidal (schemă).

1 - zona motorie a creierului (câmpurile 4 și 6) în stânga; 2 - fibre corticopalidale; 3 - regiunea frontală a cortexului cerebral; 4 - fibre striopalidale; 5 - coajă; 6 - globus pallidus; 7 - nucleu caudat; 8 - talamus; 9 - nucleu subtalamic; 10 - tract frontal-pontin; 11 - tract nuclear-talamic roșu; 12 - mezencefal; 13 - miez roșu; 14 - substanță neagră; 15 - tractul dentat-talamic; 16 - cale nucleară dentat-roșu; 17 - peduncul cerebelos superior; 18 - cerebel; 19 - miez dinţat; 20 - peduncul cerebelos mijlociu; 21 - peduncul cerebelos inferior; 22 - măsline; 23 - informatii proprioceptive si vestibulare; 24 - tracturi tectal-spinal, reticular-spinal și roșu-nucleu-spinal

Acești nuclei ai trunchiului cerebral și cerebelului reglează mișcările și tonusul muscular. Acesta completează sistemul cortical al mișcărilor voluntare. Mișcarea voluntară devine pregătită, reglată fin pentru execuție.

Tractul piramidal (prin interneuroni) și fibrele sistemului extrapiramidal se întâlnesc în cele din urmă pe neuronii motori ai cornului anterior, celulele α și γ și le influențează atât prin activare, cât și prin inhibare. Tractul piramidal începe în zona senzorio-motorie a cortexului cerebral (câmpurile 4, 1, 2, 3). În același timp, în aceste domenii încep căile motorii extrapiramidale, care includ fibre corticostriatale, corticorubrale, corticonigrale și corticoreticulare, mergând către nucleii motori ai nervilor cranieni și către celulele nervoase motorii spinale prin lanțuri descendente de neuroni.

Sistemul extrapiramidal este filogenetic mai vechi (în special partea sa palidală) comparativ cu sistemul piramidal. Odată cu dezvoltarea sistemului piramidal, sistemul extrapiramidal se mută într-o poziție subordonată.

Nivelul de ordin inferior al acestui sistem, cele mai vechi structuri filo- și genetice sunt reti-

formarea culară a tegmentului trunchiului cerebral și măduvei spinării. Odată cu dezvoltarea lumii animale, paleostriatul (globus pallidus) a început să domine aceste structuri. Apoi, la mamiferele superioare, neostriatul (nucleul caudat și putamenul) a căpătat un rol principal. De regulă, centrele filogenetice de mai târziu domină asupra celor anterioare. Aceasta înseamnă că la animalele inferioare inervația mișcărilor aparține sistemului extrapiramidal. Un exemplu clasic de creaturi „pallidar” este peștele. La păsări apare un neostriat destul de dezvoltat. La animalele superioare, rolul sistemului extrapiramidal rămâne foarte important, deși pe măsură ce cortexul cerebral se dezvoltă, centrii motorii mai vechi filogenetic (paleostriat și neostriat) sunt din ce în ce mai controlați de un nou sistem motor - sistemul piramidal.

Striatul primește impulsuri din diferite zone ale cortexului cerebral, în primul rând cortexul motor (câmpurile 4 și 6). Aceste fibre aferente, organizate somatotopic, rulează ipsilateral și sunt inhibitoare (inhibitoare) în acțiune. La striat se ajunge și printr-un alt sistem de fibre aferente care provin din talamus. Din nucleul caudat și putamenul nucleului lentiform, principalele căi aferente sunt direcționate către segmentele laterale și mediale ale globului pallidus. Există conexiuni între cortexul cerebral ipsilateral și substanța neagră, nucleul roșu, nucleul subtalamic și formațiunea reticulară.

Nucleul caudat și învelișul nucleului lentiform au două canale de conexiune cu substanța neagră. Neuronii dopaminergici nigrostriatali au un efect inhibitor asupra funcției striatale. În același timp, calea strionigră GABAergică are un efect inhibitor asupra funcției neuronilor nigrostriatali dopaminergici. Acestea sunt bucle de feedback închise.

O masă de fibre eferente din striat trece prin segmentul medial al globului pallidus. Ele formează mănunchiuri groase de fibre, dintre care unul se numește bucla lenticulară. Fibrele sale trec ventromedial în jurul membrului posterior al capsulei interne, îndreptându-se spre talamus și hipotalamus și, de asemenea, reciproc către nucleul subtalamic. După decusare, se conectează cu formarea reticulară a mezencefalului; lanțul de neuroni care coboară din acesta formează tractul reticulo-spinal (sistemul reticular descendent), care se termină în celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării.

Partea principală a fibrelor eferente ale globului pallidus merge către talamus. Acesta este fasciculul pallidotalamic sau zona Păstrăvului HI. Cea mai mare parte

fibrele se termină în nucleii anteriori ai talamusului, care se proiectează în câmpul cortical 6. Fibrele care încep în nucleul dintat al cerebelului se termină în nucleul posterior al talamusului, care se proiectează în câmpul cortical 4. În cortex, căile talamocorticale formează sinapse cu neuronii corticostriatali și formează inele de feedback. Conexiunile talamocorticale reciproce (cuplate) facilitează sau inhibă activitatea câmpurilor motorii corticale.

Semiotica tulburărilor extrapiramidale

Principalele semne ale tulburărilor extrapiramidale sunt tulburările de tonus muscular și mișcările involuntare. Se pot distinge două grupe de sindroame clinice principale. Un grup este o combinație de hipokinezie și hipertensiune musculară, celălalt este hiperkineză, în unele cazuri în combinație cu hipotonie musculară.

Sindromul akinetic-rigid(sin.: amiostatic, hipocinetico-hipertensiv, sindrom palidonigral). Acest sindrom în forma sa clasică se găsește în boala Parkinson. Manifestari clinice prezentate de hipokinezie, rigiditate, tremor. Cu hipokinezie, toate mișcările faciale și expresive încetinesc brusc (bradikinezie) și se pierd treptat. Începerea mișcării, cum ar fi mersul, trecerea de la un act motor la altul este foarte dificilă. Pacientul face mai întâi câțiva pași scurti; După ce a început să se miște, nu se poate opri brusc și face câțiva pași în plus. Această activitate continuă se numește propulsie. Retropulsia sau lateropulsia este, de asemenea, posibilă.

Întreaga gamă de mișcări se dovedește a fi sărăcită (oligokinezie): la mers, trunchiul se află într-o poziție fixă de anteflexie (Fig. 4.27), brațele nu participă la actul mersului (acheirokineza). Toate mișcările faciale (hipomimie, amimie) și expresive prietenoase sunt limitate sau absente. Vorbirea devine liniștită, slab modulată, monotonă și dizartrică.

Se remarcă rigiditatea musculară - o creștere uniformă a tonusului în toate grupele musculare (tonul plastic); posibilă rezistență „ceroasă” la toate mișcările pasive. Este dezvăluit un simptom al unei roți dințate - în timpul studiului, tonusul mușchilor antagoniști scade treptat, inconsecvent. Capul unui pacient mincinos, ridicat cu grijă de examinator, nu cade dacă este eliberat brusc, ci coboară treptat. Spre deosebire de spastic

paralizia, reflexele proprioceptive nu sunt crescute, iar reflexele patologice si pareza sunt absente.

Tremorul ritmic la scară mică al mâinilor, capului și maxilarului inferior are o frecvență scăzută (4-8 mișcări pe secundă). Tremorul apare in repaus si devine rezultatul interactiunii dintre agonisti si antagonisti musculari (tremor antagonist). A fost descrisă ca un tremur de „rularea pastilelor” sau „numărarea monedelor”.

Sindromul hipercinetic-hipotonic- aparitia unor miscari excesive, necontrolate, in diverse grupe musculare. Există hiperkinezie locale care implică fibre musculare individuale sau mușchi, hiperkinezie segmentară și generalizată. Există hiperkinezie rapide și lente, cu tensiune tonică persistentă a mușchilor individuali

Atetoza(Fig. 4.28) este de obicei cauzată de afectarea striatului. Apar mișcări lente asemănătoare viermilor cu tendința de hiperextensie a părților distale ale membrelor. În plus, există o creștere neregulată a tensiunii musculare la agoniști și antagoniști. Ca urmare, posturile și mișcările pacientului devin pretențioase. Mișcările voluntare sunt afectate semnificativ din cauza apariției spontane a mișcărilor hiperkinetice, care pot implica fața, limba și astfel pot provoca grimase cu mișcări anormale ale limbii și dificultăți de vorbire. Atetoza poate fi combinată cu pareza contralaterală. Poate fi și față-verso.

Paraspasmul facial- hiperkinezia locală, manifestată prin contracții tonice simetrice ale mușchilor faciali, ale mușchilor limbii și ale pleoapelor. Uneori se uită

Orez. 4.27. Parkinsonism

Orez. 4.28. Atetoza (a-e)

blefarospasm izolat (Fig. 4.29) - contractia izolata a muschilor circulari ai ochilor. Este provocată de vorbire, mâncare, zâmbet, se intensifică cu entuziasm, iluminare puternică și dispare în somn.

Hiperkineza coreică- zvâcniri involuntare scurte, rapide, aleatorii ale mușchilor, provocând diverse mișcări, uneori asemănătoare cu cele voluntare. Sunt implicate mai întâi părțile distale ale membrelor, apoi cele proximale. Contracțiile involuntare ale mușchilor faciali provoacă grimase. Mușchii care produc sunet pot fi implicați cu țipete și suspine involuntare. Pe lângă hiperkineză, există o scădere a tonusului muscular.

Torticolis spasmodic(orez.

4.30) și distonia de torsiune (Fig.

4.31) sunt cele mai frecvente forme de distonie musculară. În ambele boli sunt de obicei afectate putamenul și nucleul centromedian al talamusului, precum și alți nuclei extrapiramidali (globus pallidus, substantia nigra etc.). Spastic

torticolisul este o afectiune tonica exprimata prin contractii spastice ale muschilor regiunii cervicale, ducand la intoarcerea si inclinarea lente, involuntara a capului. Pacienții folosesc adesea tehnici compensatorii pentru a reduce hiperkineza, în special sprijinirea capului cu o mână. Pe lângă alți mușchi ai gâtului, mușchii sternocleidomastoidian și trapez sunt implicați în mod deosebit în proces.

Torticolisul spasmodic poate fi o formă locală de distonie de torsiune sau simptom precoce o altă boală extrapiramidală (encefalită, coree Huntington, distrofie hepatocerebrală).

Orez. 4.29. Blefarospasm

Orez. 4.30. Torticolis spasmodic

Distonie de torsiune- implicarea în procesul patologic a mușchilor trunchiului, toracelui cu mișcări de rotație a trunchiului și a segmentelor proximale ale membrelor. Ele pot fi atât de severe încât pacientul nu poate sta sau merge fără sprijin. Posibila distonie de torsiune idiopatica sau distonie ca manifestare a encefalitei, coree Huntington, boala Hallervoorden-Spatz, distrofie hepatocerebrala.

Sindrom balistic(balism) se manifestă prin contracții rapide ale mușchilor proximali ai membrelor, contracții rotaționale ale mușchilor axiali. Cea mai frecventă formă este unilaterală - hemibalism. În cazul hemibalismului, mișcările au amplitudine și forță mai mare („aruncare”, măturare), deoarece grupurile musculare foarte mari sunt contractate. Cauza este afectarea nucleului Lewis subtalamic și a legăturilor acestuia cu segmentul lateral al globului pallidus pe partea contralaterală a leziunii.

Convulsii mioclonice- contractii rapide, neregulate ale muschilor individuali sau ale diferitelor grupe musculare. Ele apar, de regulă, cu afectarea zonei nucleului roșu, măsline inferioare, nucleu dințat al cerebelului, mai rar - cu afectare a cortexului senzoriomotor.

Tiki- contracții musculare rapide, stereotipe, destul de coordonate (cel mai adesea mușchiul orbicularis oculi și alți mușchi faciali). Sunt posibile ticuri motorii complexe - secvențe de acte motorii complexe. Există, de asemenea, simple (lovituri, tuse, suspine) și complexe (involuntare

mormăit de cuvinte, limbaj obscen) ticuri vocale. Ticurile se dezvoltă ca urmare a pierderii efectului inhibitor al striatului asupra sistemelor neuronale subiacente (globus pallidus, substantia nigra).

Acțiuni automate- acte motorii complexe si alte actiuni secventiale care apar fara control constient. Apare cu leziuni localizate în emisferele cerebrale, distrugând conexiunile cortexului cu ganglionii bazali menținând în același timp legătura acestora cu trunchiul cerebral; apar în membrele cu acelaşi nume cu leziunea (Fig. 4.32).

Orez. 4.31. Spasm de torsiune (a-c)

Orez. 4.32. Acțiuni automate (a, b)

4.3. Sistemul cerebelos

Funcțiile cerebelului sunt de a asigura coordonarea mișcărilor, de a regla tonusul muscular, de a coordona acțiunile mușchilor agoniști și antagoniști și de a menține echilibrul. Cerebelul și trunchiul cerebral ocupă fosa craniană posterioară, delimitată de emisferele cerebrale de tentorium cerebel. Cerebelul este conectat la trunchiul cerebral prin trei perechi de pedunculi: pedunculii cerebelosi superiori conectează cerebelul la mijlocul creierului, pedunculii medii trec în pons, iar pedunculii cerebelosi inferiori conectează cerebelul de medula oblongata.

Din punct de vedere structural, funcțional și filogenetic, se disting arhicerebelul, paleocerebelul și neocerebelul. Arhicerebelul (zona flocculonodosa) este o parte antică a cerebelului, care constă dintr-un nodul și un flocculus vermis, strâns legat de vestibularul.

sistem. Datorită acestui fapt, cerebelul este capabil să moduleze sinergic impulsurile motorii ale coloanei vertebrale, ceea ce asigură menținerea echilibrului indiferent de poziția sau mișcarea corpului.

Paleocerebelul (cerebelul vechi) este format din lobul anterior, lobulul simplu și partea posterioară a corpului cerebelului. Fibrele aferente pătrund în paleocerebel în principal din jumătatea omonimă a măduvei spinării prin spinocerebelul anterioară și posterioară și din nucleul sfenoid accesor prin tractul sfenocerebelos. Impulsurile eferente din paleocerebel modulează activitatea mușchilor antigravitaționali și asigură un tonus muscular suficient pentru a sta în picioare și a merge în picioare.

Neocerebelul (cerebelul nou) este format din vermis și regiunea emisferelor situate între prima și fisura laterală posterioară. Aceasta este cea mai mare parte a cerebelului. Dezvoltarea sa este strâns legată de dezvoltarea cortexului cerebral și de efectuarea unor mișcări fine, bine coordonate. În funcție de principalele surse de aferente, aceste regiuni cerebeloase pot fi caracterizate ca vestibulocerebel, spinocerebel și pontocerebel.

Fiecare emisferă cerebeloasă are 4 perechi de nuclei: nucleul de cort, globos, cortical și dintat (Fig. 4.33). Primii trei nuclei sunt localizați în capacul celui de-al patrulea ventricul. Miezul cortului este cel mai vechi din punct de vedere filogenetic și este înrudit cu arhicerebelul. Fibrele sale eferente se deplasează prin pedunculii cerebelosi inferiori până la nucleii vestibulari. Nucleele sferice și corky sunt conectate la cercurile adiacente.

Orez. 4.33. Nuclei cerebelosi și conexiunile lor (diagrama).

1 - scoarța cerebrală; 2 - nucleul ventrolateral al talamusului; 3 - miez roșu; 4 - miez de cort; 5 - nucleu sferic; 6 - miez de plută; 7 - miez dintat; 8 - căile nucleare dentat-roșu și dentat-talamic; 9 - tractul vestibulocerebelos; 10 - căi de la vermisul cerebelos (nucleul cortului) la nucleii subțiri și sfenoidal, măslinul inferior; 11 - tractul spinocerebelos anterior; 12 - tractul spinocerebelos posterior

wem zone ale paleocerebelului. Fibrele lor eferente merg la nucleii roșii contralaterali prin pedunculii cerebelosi superiori.

Nucleul dintat este cel mai mare și este situat în partea centrală a substanței albe a emisferelor cerebeloase. Primește impulsuri de la celulele Purkinje ale cortexului întregului neocerebel și a unei părți a paleocerebelului. Fibrele eferente trec prin pedunculii cerebelosi superiori și trec pe partea opusă la marginea pontului și a mesei creierului. Grosimea lor se termină în nucleul roșu contralateral și nucleul ventrolateral al talamusului. Fibrele din talamus sunt trimise către cortexul motor (câmpurile 4 și 6).

Cerebelul primește informații de la receptorii localizați în mușchi, tendoane, capsule articulare și țesuturi profunde de-a lungul tracturilor spinocerebeloase anterioare și posterioare (Fig. 4.34). Procesele periferice ale celulelor ganglionului spinal se extind de la fusurile musculare la corpii Golgi-Mazzoni, iar procesele centrale ale acestor celule prin cele posterioare.

Orez. 4.34. Căile sensibilității proprioceptive ale cerebelului (diagrama). 1 - receptori; 2 - cordon posterior; 3 - tractul spinocerebelos anterior (partea neîncrucișată); 4 - tractul spinocerebelos posterior; 5 - tractul dorso-măslini; 6 - tractul spinocerebelos anterior (partea încrucișată); 7 - tractul olivocerebelos; 8 - peduncul cerebelos inferior; 9 - peduncul cerebelos superior; 10 - la cerebel; 11 - ansa medială; 12 - talamus; 13 - al treilea neuron (sensibilitate profundă); 14 - scoarța cerebrală

Aceste rădăcini intră în măduva spinării și se împart în mai multe colaterale. O parte semnificativă a colateralelor se conectează cu neuronii nucleului Clark-Stilling, localizați în partea medială a bazei cornului dorsal și extinzându-se pe lungimea măduvei spinării de la C VII la L II. Aceste celule reprezintă al doilea neuron. Axonii lor, care sunt fibre conductoare rapide, creează tractul spinocerebelos posterior (Flexiga). Ele urcă ipsilateral în părțile exterioare ale funiculilor laterali, care, după ce trec prin pedunculul cerebral, intră în cerebel prin pedunculul său inferior.

Unele dintre fibrele care ies din nucleul Clark-Stilling trec prin comisura albă anterioară spre partea opusă și formează tractul spinocerebelos anterior (Gowers). Ca parte a părții periferice anterioare a cordoanelor laterale, se ridică până la tegmentul medulei oblongate și al pontului; Ajuns la mezencefal, revine pe partea cu același nume în velul medular superior și intră în cerebel prin pedunculii săi superiori. Pe drumul spre cerebel, fibrele sunt supuse unei a doua decusații.

În plus, o parte din colateralele fibrelor care sosesc de la proprioceptorii din măduva spinării este direcționată către motoneuronii α mari ai coarnelor anterioare, formând legătura aferentă a arcului reflex monosinaptic.

Cerebelul are conexiuni cu alte părți ale sistemului nervos. Căi diferite de la:

1) nuclei vestibulari (tractul vestibulocerebelos care se termină în zona floculo-nodulară asociată cu miezul cortului);

2) măsline inferioare (tractul olivocerebelos, începând în măslinele contralaterale și terminând pe celulele Purkinje ale cerebelului);

3) ganglioni spinali de aceeași parte (tractul spinocerebelos posterior);

4) formarea reticulară a trunchiului cerebral (reticular-cerebelos);

5) nucleu cuneat accesoriu, fibre din care se unesc tractul spinocerebelos posterior.

Calea cerebelobulbară eferentă trece prin pedunculii cerebelosi inferiori și merge spre nucleii vestibulari. Fibrele sale reprezintă partea eferentă a inelului de feedback modulator vestibulocerebelos, prin care cerebelul influențează starea măduvei spinării prin tractul vestibulocerebelos și fasciculul longitudinal medial.

Cerebelul primește informații de la cortexul cerebral. Fibrele din cortexul lobilor frontal, parietal, temporal și occipital sunt trimise către pons, formând tractul corticocerebelos. Fibrele frontopontine sunt localizate în membrul anterior al capsulei interne. În mijlocul creierului ei ocupă sfertul medial al pedunculilor cerebrali în apropierea fosei interpedunculare. Fibrele care provin din lobii parietal, temporal și occipital ai cortexului trec prin partea posterioară a membrului posterior al capsulei interne și partea posterolaterală a pedunculilor cerebrali. Toate fibrele corticopontine formează sinapse cu neuronii la baza pontului, unde se află corpurile neuronilor secunde, trimițând axoni către cortexul cerebelos contralateral, intrând în acesta prin pedunculii cerebelosi medii (tractul corticopontin).

Pedunculii cerebelosi superiori contin fibre eferente care isi au originea in neuronii nucleilor cerebelosi. Cea mai mare parte a fibrelor este direcționată către nucleul roșu contralateral (decusația lui Forel), unele dintre ele către talamus, formațiunea reticulară și trunchiul cerebral. Fibrele din nucleul roșu fac o a doua decusație (Werneckin) în tegmentum, formând tractul cerebelos-roșu-nuclear-măduva spinării (dentorubrospinal), îndreptându-se către coarnele anterioare ale aceleiași jumătăți a măduvei spinării. În măduva spinării, această cale este situată în coloanele laterale.

Fibrele talamocorticale ajung în cortexul cerebral, din care coboară fibrele corticopontine, completând astfel o importantă buclă de feedback de la cortexul cerebral la nucleii pontini, cortexul cerebelos, nucleul dintat, iar de acolo înapoi către talamus și cortexul cerebral. O buclă suplimentară de feedback merge de la nucleul roșu la măslina inferioară prin tractul tegmental central, de acolo la cortexul cerebelos, nucleul dintat, înapoi la nucleul roșu. Astfel, cerebelul modulează indirect activitatea motrică a măduvei spinării prin conexiunile sale cu nucleul roșu și formațiunea reticulară, de la care pornesc tractul descendent nucleu roșu-spinal și reticulo-spinal. Datorită dublei decusări a fibrelor din acest sistem, cerebelul exercită un efect ipsilateral asupra mușchilor striați.

Toate impulsurile care sosesc în cerebel ajung la cortexul acestuia, sunt supuse procesării și recodării multiple datorită comutării repetate a circuitelor neuronale din cortex și nuclei cerebelosi. Datorită acestui fapt și, de asemenea, datorită conexiunilor strânse ale cerebelului cu diferite structuri ale creierului și măduvei spinării, își îndeplinește funcțiile relativ independent de cortexul cerebral.

Metodologia de cercetare

Ei examinează coordonarea, netezimea, claritatea și consistența mișcărilor, tonusul muscular. Coordonarea mișcărilor este participarea secvențială fin diferențiată a unui număr de grupe musculare în orice act motor. Coordonarea mișcărilor se realizează pe baza informațiilor primite de la proprioceptori. Coordonarea afectată a mișcărilor se manifestă prin ataxie - pierderea capacității de a efectua mișcări diferențiate țintite cu forța musculară păstrată. Există ataxie dinamică (performanță afectată a mișcărilor voluntare ale membrelor, în special cele superioare), statică (deteriorarea capacității de menținere a echilibrului în poziție în picioare și șezând) și static-locomotorie (tulburări ale stării în picioare și mersului). Ataxia cerebeloasă se dezvoltă cu o sensibilitate profundă păstrată și poate fi dinamică sau statică.

Teste pentru identificarea ataxiei dinamice.Testul degetelor(Fig. 4.35): pacientului, stând sau stând în picioare cu brațele întinse în fața sa, i se cere să atingă vârful nasului cu degetul arătător cu ochii închiși. Test călcâi-genunchi(Fig. 4.36): pacientului, întins pe spate, i se cere să aseze călcâiul unui picior pe genunchiul celuilalt cu ochii închiși și să miște călcâiul în jos pe tibia celuilalt picior. Testul deget-deget: pacientului i se oferă sfaturile degetele aratatoare atingeți vârfurile degetelor examinatorului care stă vizavi. În primul rând, pacientul efectuează teste cu cu ochii deschisi, apoi - cu cele închise. Ataxia cerebeloasă nu se agravează cu ochii închiși, spre deosebire de ataxia cauzată de afectarea măduvei posterioare a măduvei spinării. Trebuie instalat

Orez. 4.35. Testul degetelor

Fig.4.36. Test călcâi-genunchi

pacientul lovește cu precizie ținta dorită (există o ratare sau o ratare) și există vreun tremor de intenție?

Teste pentru detectarea ataxiei statice și static-locomotorii: pacientul merge cu picioarele desfăcute larg, clătinându-se dintr-o parte în alta și deviând de la linia de mers - „un mers beat” (Fig. 4.37), nu poate sta, deviând în lateral.

Testul Romberg(Fig. 4.38): pacientul este rugat să stea în picioare cu ochii închiși, degetele de la picioare și călcâiele trase împreună și se acordă atenție direcției în care se abate trunchiul. Există mai multe opțiuni pentru testul Romberg:

1) pacientul stă în picioare cu brațele întinse înainte; abaterea trunchiului crește dacă pacientul stă în picioare, închizând ochii, întinzându-vă brațele înainte și așezându-vă picioarele unul în fața celuilalt în linie dreaptă;

2) pacientul stă cu ochii închiși și capul aruncat pe spate, în timp ce deviația trunchiului este mai pronunțată. Se observă o abatere laterală, iar în cazurile severe, o cădere la mers sau la efectuarea testului Romberg, în direcția leziunii cerebeloase.

Încălcarea netezirii, clarității și coerenței mișcărilor se manifestă în teste de identificare dismetrie (hipermetrie). Dismetria este o disproporție a mișcărilor. Mișcarea are o amplitudine excesivă, se termină prea târziu, se execută impulsiv, cu viteză excesivă. Prima programare: pacientul este rugat să ia obiecte de diferite dimensiuni. Nu își poate aranja în avans degetele în funcție de volumul obiectului care trebuie luat. Dacă pacientului i se oferă un obiect de volum mic, acesta întinde degetele prea larg și le închide mult mai târziu decât este necesar. A doua tehnică: pacientul este rugat să-și întindă brațele înainte cu palmele în sus și, la comanda medicului, să-și rotească sincron brațele cu palmele în sus și în jos. Pe partea afectată, mișcările sunt efectuate mai încet și cu amplitudine excesivă, adică. Este detectată adiadococineza.

Alte mostre.Asynergy Babinsky(Fig. 4.39). Pacientul este rugat să stea din decubit dorsal cu brațele încrucișate peste piept. Dacă cerebelul este deteriorat, este imposibil să vă așezați fără ajutorul mâinilor, în timp ce pacientul face o serie de mișcări auxiliare în lateral, ridică ambele picioare din cauza necoordonării mișcărilor.

testul lui Schilder. Pacientul este rugat să-și întindă mâinile în fața sa, închizând ochii, să ridice o mână vertical în sus, apoi să o coboare la nivelul celeilalte mâini și să repete testul cu cealaltă mână. Dacă cerebelul este deteriorat, este imposibil să efectuați testul cu precizie; mâna ridicată va cădea sub cea întinsă.

Orez. 4,37. Un pacient cu mers ataxic (A), scrierea de mână și macrografie neuniformă (b)

Orez. 4,38. Testul Romberg

Orez. 4.39. Asynergy Babinsky

Când cerebelul este deteriorat, apare tremurături intenționate(tremor), atunci când se efectuează mișcări voluntare intenționate, se intensifică cu apropierea maximă de obiect (de exemplu, la efectuarea unui test deget-nas, pe măsură ce degetul se apropie de nas, tremurul se intensifică).

Dereglarea coordonării mișcărilor fine și tremurăturile se manifestă și prin tulburări de scriere de mână. Scrisul de mână devine neuniform, liniile devin în zig-zag, unele litere sunt prea mici, altele, dimpotrivă, sunt mari (megalografie).

Mioclonie- tresărirea clonică rapidă a mușchilor sau a fasciculelor lor individuale, în special a mușchilor limbii, faringelui, palatului moale, apar atunci când formațiunile tulpinilor și conexiunile lor cu cerebelul sunt implicate în procesul patologic din cauza unei încălcări a sistemului de conexiuni între nucleii dinţaţi - nuclei roşii - măsline inferioare.

Discursul pacienților cu leziuni cerebeloase devine lent, întins, iar silabele individuale sunt pronunțate mai tare decât altele (devin stresate). Acest tip de discurs se numește scandat.

Nistagmus- miscari bifazice ritmice involuntare (cu faze rapide si lente) ale globilor oculari cu afectare a cerebelului. De regulă, nistagmusul are o direcție orizontală.

Hipotensiune durerea musculară se manifestă prin letargie, flacabilitate a mușchilor, excursie excesivă în articulații. Reflexele tendinoase pot fi diminuate. Hipotonia se poate manifesta printr-un simptom al absenței unui impuls invers: pacientul își ține brațul în fața lui, îndoindu-l la articulația cotului, în care se confruntă cu rezistență. Când rezistența încetează brusc, mâna pacientului lovește cu forță pieptul. La o persoană sănătoasă, acest lucru nu se întâmplă, deoarece antagoniștii - extensorii antebrațului - intră rapid în acțiune (împingere inversă). Hipotensiunea arterială provoacă, de asemenea, reflexe asemănătoare pendulului: la examinarea reflexului genunchiului în poziția așezată a pacientului cu tibia atârnând liber de canapea, se observă câteva mișcări de balansare a tibiei după ce a fost lovită cu un ciocan.

Modificări ale reflexelor posturale este, de asemenea, unul dintre simptomele leziunilor cerebeloase. Fenomenul degetelor lui Doinikov: dacă unui pacient așezat i se cere să-și țină mâinile în poziție supinată cu degetele depărtate (poziția în genunchi), atunci pe partea leziunii cerebeloase apar flexia degetelor și pronația mâinii.

Subestimarea greutății unui obiectținut de mână, este, de asemenea, un simptom particular pe partea laterală a leziunii cerebeloase.

Semiotica tulburărilor cerebeloase Când viermele este afectat, se observă dezechilibru și instabilitate în picioare (astazie) și mers (abasia), ataxie a trunchiului, tulburări statice și pacientul cade înainte sau înapoi.

Datorită funcțiilor comune ale paleocerebelului și neocerebelului, înfrângerea lor provoacă un singur tablou clinic. În acest sens, în multe cazuri, este imposibil să se considere cutare sau cutare simptomatologie clinică ca o manifestare a leziunii unei zone limitate a cerebelului.

Deteriorarea emisferelor cerebeloase duce la afectarea performanței testelor locomotorii (degetul la nas, călcâiul-genunchi), tremor de intenție pe partea afectată și hipotonie musculară. Deteriorarea pedunculilor cerebelosi este însoțită de dezvoltarea simptomelor clinice cauzate de deteriorarea conexiunilor corespunzătoare. Dacă picioarele inferioare sunt afectate, se observă nistagmus și mioclon al palatului moale; dacă picioarele mijlocii sunt afectate, testele locomotorii sunt afectate; dacă sunt afectate picioarele superioare, apar coreoatetoză și tremor rubral.

După ce a stabilit că un pacient are paralizie (sau pareză) cauzată de o boală a sistemului nervos, încearcă în primul rând să afle natura paraliziei (sau parezei): depinde oare de leziuni ale neuronului motor central poteci sau periferic. Să vă reamintim că neuronul central calea principală pentru mișcările voluntare începe în motor zona cortexului cerebral, lângă celulele piramidale, trece prin bursa internă și trunchiul cerebral și se termină la celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării sau la nuclei motor nervi cranieni.

Periferic neuron merge de la celula cornului anterior al măduvei spinării sau nucleul nervului cranian la mușchi.

Oriunde aceasta a fost întreruptă motor cale, va apărea paralizia. Înfrângere neuronul central va da central paralizie, afectarea neuronilor periferici- periferic paralizie.

Caracteristici clinice centralȘi periferic paraliziile sunt atât de diferite unele de altele încât în marea majoritate a cazurilor este posibil să se diferențieze cu ușurință un tip de paralizie de altul.

Semne central paralizia - creșterea reflexelor tendinoase și periostale, tonusul muscular, apariția reflexelor patologice, de protecție, clonus și mișcări prietenoase neobișnuite - sunt ușor de explicat prin esența procesului.

Intensitatea parezei poate fi foarte diferită. În cazurile ușoare, este necesar să se recurgă la unele tehnici speciale pentru a identifica slăbiciunea existentă a membrului. Bănuind, de exemplu, că subiectul are slăbiciune într-o mână, îi poți cere să-și strângă mâinile în pumni și să le desprindă de mai multe ori la rând, mângând în mod repetat degetele ambelor mâini cu degetul mare.

Semiotica leziunilor neuronului motor periferic.

Semiotica tulburărilor de mișcare. După identificarea, pe baza unui studiu al volumului mișcărilor active și al forței lor, prezența paraliziei sau parezei cauzate de o boală a sistemului nervos, se determină natura acesteia: dacă apare din cauza leziunilor neuronilor motori centrali sau periferici. Deteriorarea neuronilor motori centrali la orice nivel al tractului corticospinal cauzează paralizie centrală sau spastică. Atunci când neuronii motori periferici sunt afectați în orice loc (corn anterior, rădăcină, plex și nervul periferic), apare paralizia periferică sau flască.

Neuronul motor central

: afectarea zonei motorii a cortexului cerebral sau a tractului piramidal duce la încetarea transmiterii tuturor impulsurilor pentru mișcările voluntare din această parte a cortexului către coarnele anterioare ale măduvei spinării. Rezultatul este paralizia mușchilor corespunzători. Dacă tractul piramidal este întrerupt brusc, reflexul de întindere musculară este suprimat. Aceasta înseamnă că paralizia este inițial flască. Poate dura zile sau săptămâni pentru ca acest reflex să revină.

Când se întâmplă acest lucru, fusurile musculare vor deveni mai sensibile la întindere decât înainte. Acest lucru este evident în special în flexorii brațelor și extensorii picioarelor. Hipersensibilitatea receptorilor de întindere este cauzată de afectarea tracturilor extrapiramidale, care se termină în celulele cornului anterior și activează neuronii motori gamma care inervează fibrele musculare intrafusale. Ca urmare a acestui fenomen, impulsul prin inelele de feedback care reglează lungimea mușchilor se modifică astfel încât flexorii brațelor și extensorii picioarelor să fie fixați în cea mai scurtă stare posibilă (poziția de lungime minimă). Pacientul își pierde capacitatea de a inhiba voluntar mușchii hiperactivi.

Paralizia spastică indică întotdeauna leziuni ale sistemului nervos central, adică. creierul sau măduva spinării. Rezultatul leziunii tractului piramidal este pierderea celor mai subtile mișcări voluntare, care se observă cel mai bine în mâini, degete și față.

Principalele simptome ale paraliziei centrale sunt: 1) scăderea forței combinată cu pierderea mișcărilor fine; 2) creșterea spastică a tonusului (hipertonicitate); 3) reflexe proprioceptive crescute cu sau fără clonus; 4) reducerea sau pierderea reflexelor exteroceptive (abdominale, cremasterice, plantare); 5) apariția reflexelor patologice (Babinsky, Rossolimo etc.); 6) reflexe protectoare; 7) mișcări patologice prietenoase; 8) absența reacției de degenerare.

Simptomele variază în funcție de localizarea leziunii în neuronul motor central. Afectarea girusului precentral se caracterizează prin două simptome: focală Crize de epilepsie(Epilepsie jacksoniană) sub formă de crize clonice și pareze (sau paralizii) centrale ale membrului de pe partea opusă. Pareza piciorului indică înfrângere treimea superioara gyri, mâini - treimea sa mijlocie, jumătatea feței și limba - treimea sa inferioară. Este important din punct de vedere diagnostic să se determine unde încep crizele clonice. Adesea, convulsiile, începând de la un membru, apoi se deplasează în alte părți ale aceleiași jumătăți a corpului. Această tranziție are loc în ordinea în care centrii sunt localizați în circumvoluția precentrală. Leziune subcorticală (corona radiata), hemipareză contralaterală la nivelul brațului sau piciorului, în funcție de care parte a girusului precentral este mai aproape de leziune: dacă este în jumătatea inferioară, atunci brațul va suferi mai mult, iar în jumătatea superioară, piciorul. Lezarea capsulei interne: hemiplegie contralaterală. Datorită implicării fibrelor corticonucleare, există o întrerupere a inervației în zona nervilor faciali contralaterali și hipogloși. Majoritatea nucleelor motorii craniene primesc inervație piramidală pe ambele părți, complet sau parțial. Afectarea rapidă a tractului piramidal determină paralizie contralaterală, inițial flasc, deoarece leziunea are un efect asemănător șocului asupra periferiei.

Sindromul leziunii transversale a îngroșării cervicale a SM.

Când măduva spinării este întreruptă la nivelul cervical superior (C I– C IV) apărea:

tetraplegie spastică (paralizia spastică a tuturor celor patru membre) din cauza leziunii bilaterale a tractului motor descendent, paralizia bilaterală periferică (flacidă) a mușchilor miotomului corespunzător (mușchii regiunii occipitale) din cauza leziunii neuronilor motori periferici ai coarnele anterioare, precum si paralizia flasca a muschilor sternocleidomastoidieni si secțiunile superioare mușchii trapezi ca urmare a lezării porțiunii spinale a nucleului perechii XI (n. accesorius), paralizie periferică bilaterală a diafragmului din cauza leziunii neuronilor motori periferici ai coarnelor anterioare ale măduvei spinării la nivelul C III –C IV, ai căror axoni formează nervul frenic (n. phrenicus) cu dezvoltarea sindromului acut insuficiență respiratorie sau apariția tip paradoxal de respirație(la inspiratie, peretele abdominal anterior se retrage, iar la expirare iese in afara;
pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de tip conductor, adică sub nivelul leziunii conform principiului „totul de dedesubt” cu afectare bilaterală a tuturor conductoarelor sensibile, precum și a tipului segmentar în sclerotomii corespunzători (scalpul de regiunea occipitală);
anestezie bilaterală disociată a zonelor laterale ale feței, adică pierderea tipurilor superficiale de sensibilitate – temperatura ( termanestezie) și durere ( analgezie) cu păstrarea tipurilor profunde de sensibilitate (sensibilitate spațială a pielii) în posterior dermatoame Zelder(tip „bulbos”. tulburări senzoriale) cu afectarea segmentului inferior al nucleului tractului spinal al nervului trigemen (nucl. spinalis n. trigemini);
disfuncții ale organelor pelvine de tip central, care se manifestă prin retenție acută de urină (retentio urinae), fecale (retentio alvi) sau incontinență periodică de urină (incontinentio intermittens urinae) și fecale (incontinentio intermittens alvi). Acest lucru se întâmplă deoarece influența neuronilor centrali ai girusului precentral, localizați pe suprafața medială a lobului frontal, în lobul paracentral, se pierde, iar reglarea somatică periferică a funcției organelor pelvine se realizează la nivel. a segmentelor S III - S V ale măduvei spinării, unde neuronii motori sunt localizați în coarnele anterioare ale substanței cenușii, inervând mușchii striați ai organelor pelvine (sfincterii externi). Mai mult, cu o leziune transversală completă a măduvei spinării se pierde principiul inervației corticale bilaterale a organelor pelvine.

Neurologie și neurochirurgie Evgeniy Ivanovich Gusev

3.1. Sistem piramidal

Există două tipuri principale de mișcări: involuntarȘi arbitrar.

Mișcările involuntare includ mișcări automate simple efectuate de aparatul segmentar al măduvei spinării și al trunchiului cerebral ca un simplu act reflex. Mișcările voluntare cu scop sunt acte ale comportamentului motor uman. Mișcările voluntare speciale (comportamentale, travaliului etc.) sunt efectuate cu participarea principală a cortexului cerebral, precum și a sistemului extrapiramidal și a aparatului segmentar al măduvei spinării. La oameni și animalele superioare, implementarea mișcărilor voluntare este asociată cu sistemul piramidal. În acest caz, impulsul de la cortexul cerebral către mușchi are loc printr-un lanț format din doi neuroni: central și periferic.

Neuronul motor central. Mișcările musculare voluntare apar datorită impulsurilor care călătoresc de-a lungul fibrelor nervoase lungi de la cortexul cerebral până la celulele coarnelor anterioare ale măduvei spinării. Aceste fibre formează motorul ( corticospinale), sau piramidal, cale. Sunt axonii neuronilor situati in girusul precentral, in zona citoarhitectonica 4. Aceasta zona este un camp ingust care se intinde de-a lungul fisurii centrale de la fisura laterala (sau silviana) pana la partea anterioara a lobulului paracentral de pe suprafata mediala a emisfera, paralelă cu zona sensibilă a cortexului girus postcentral.

Neuronii care inervează faringele și laringele sunt localizați în partea inferioară a girusului precentral. Apoi, în ordine crescătoare, vin neuronii care inervează fața, brațul, trunchiul și piciorul. Astfel, toate părțile corpului uman sunt proiectate în circumvoluția precentrală, parcă cu capul în jos. Neuronii motori sunt localizați nu numai în zona 4, ci se găsesc și în câmpurile corticale învecinate. În același timp, marea majoritate a acestora ocupă al 5-lea strat cortical al celui de-al 4-lea câmp. Ei sunt „responsabili” pentru mișcările individuale precise, direcționate. Acești neuroni includ și celule piramidale uriașe Betz, care au axoni cu teci groase de mielină. Aceste fibre conductoare rapide reprezintă doar 3,4-4% din toate fibrele tractului piramidal. Majoritatea fibrelor tractului piramidal provin din celule mici piramidale, sau fusiforme (fusiforme), din câmpurile motorii 4 și 6. Celulele din câmpul 4 furnizează aproximativ 40% din fibrele tractului piramidal, restul provin din celulele altora. câmpurile zonei senzorio-motorii.

Neuronii motori din zona 4 controlează mișcările voluntare fine ale mușchilor scheletici din jumătatea opusă a corpului, deoarece majoritatea fibrelor piramidale trec în partea opusă în partea inferioară a medulei oblongate.

Impulsurile celulelor piramidale ale cortexului motor urmează două căi. Una, calea corticonucleară, se termină în nucleii nervilor cranieni, a doua, mai puternică, tractul corticospinal, comută în cornul anterior al măduvei spinării pe interneuroni, care la rândul lor se termină pe motoneuronii mari ai coarnelor anterioare. Aceste celule transmit impulsuri prin rădăcinile ventrale și nervii periferici către plăcile de capăt motorii ale mușchilor scheletici.

Când fibrele tractului piramidal părăsesc cortexul motor, ele trec prin corona radiata a substanței albe a creierului și converg către membrul posterior al capsulei interne. În ordine somatotopică, trec prin capsula internă (genunchiul acesteia și cele două treimi anterioare ale coapsei posterioare) și merg în partea mijlocie a pedunculilor cerebrali, coborând prin fiecare jumătate a bazei pontului, fiind înconjurate de numeroase celulele nervoase ale nucleilor pons și fibrele diferitelor sisteme. La nivelul joncțiunii pontomedulare, tractul piramidal devine vizibil din exterior, fibrele sale formând piramide alungite de ambele părți ale liniei mediane a medulei oblongate (de unde și numele). În partea inferioară a medulei oblongate, 80-85% din fibrele fiecărui tract piramidal trec în partea opusă la decusația piramidelor și formează tractul piramidal lateral. Fibrele rămase continuă să coboare neîncrucișate în funiculele anterioare ca tractul piramidal anterior. Aceste fibre se încrucișează la nivel segmentar prin comisura anterioară a măduvei spinării. În părțile cervicale și toracice ale măduvei spinării, unele fibre se conectează cu celulele cornului anterior al părții lor, astfel încât mușchii gâtului și ai trunchiului primesc inervație corticală pe ambele părți.

Fibrele încrucișate coboară ca parte a tractului piramidal lateral în funiculele laterale. Aproximativ 90% din fibre formează sinapse cu interneuronii, care la rândul lor se conectează cu neuronii alfa și gama mari ai cornului anterior al măduvei spinării.

Se formează fibre calea corticonucleară, sunt direcționate către nucleii motori (V, VII, IX, X, XI, XII) ai nervilor cranieni și asigură inervația voluntară a mușchilor faciali și orali.

Un alt mănunchi de fibre, care începe în zona „ochilor” 8, și nu în circumvoluția precentrală, merită de asemenea atenție. Impulsurile care călătoresc de-a lungul acestui pachet asigură mișcări prietenoase ale globilor oculari în direcția opusă. Fibrele acestui mănunchi de la nivelul coroanei radiate se unesc cu tractul piramidal. Apoi trec mai ventral în piciorul posterior al capsulei interne, se întorc caudal și merg spre nucleii nervilor cranieni III, IV, VI.

Neuronul motor periferic. Fibrele tractului piramidal și diferitele căi extrapiramidale (reticulare, tegmentale, vestibulare, spinale nucleare roșii etc.) și fibrele aferente care intră în măduva spinării prin rădăcinile dorsale se termină pe corpurile sau dendritele celulelor alfa și gama mari și mici (direct). sau prin neuronii intercalari, asociativi sau comisurali ai aparatului neuronal intern al măduvei spinării) Spre deosebire de neuronii pseudounipolari ai ganglionilor spinali, neuronii coarnelor anterioare sunt multipolari. Dendritele lor au multiple conexiuni sinaptice cu diverse sisteme aferente și eferente. Unele dintre ele sunt facilitatoare, altele sunt inhibitoare în acțiunea lor. În coarnele anterioare, motoneuronii formează grupuri organizate în coloane și nu împărțiți segmentar. Aceste coloane au o anumită ordine somatotopică. În regiunea cervicală, neuronii motori laterali ai cornului anterior inervează mâna și brațul, iar neuronii motori ai coloanelor mediale inervează mușchii gâtului și ai pieptului. În regiunea lombară, neuronii care inervează piciorul și piciorul sunt de asemenea localizați lateral în cornul anterior, iar cei care inervează trunchiul sunt localizați medial. Axonii celulelor cornului anterior ies ventral din măduva spinării sub formă de fibre radiculare, care se adună în segmente pentru a forma rădăcinile anterioare. Fiecare rădăcină anterioară se conectează cu una posterioară distală de ganglionii spinali și împreună formează nervul spinal. Astfel, fiecare segment al măduvei spinării are propria sa pereche de nervi spinali.

Nervii includ și fibre eferente și aferente care emană din coarnele laterale ale substanței cenușii spinale.

Axonii bine mielinizați, conducători rapid ai celulelor alfa mari se extind direct la mușchiul striat.

Pe lângă neuronii motori alfa majori și minori, cornul anterior conține numeroși neuroni motori gamma. Dintre interneuronii coarnelor anterioare, trebuie remarcate celulele Renshaw, care inhibă acțiunea neuronilor motori mari. Celulele alfa mari cu axoni groși și conducători rapid produc contracții musculare rapide. Celulele alfa mici cu axoni mai subțiri îndeplinesc o funcție tonifică. Celulele gamma cu axoni subțiri și conductivi lenți inervează proprioceptorii fusului muscular. Celulele alfa mari sunt asociate cu celulele gigantice ale cortexului cerebral. Celulele alfa mici au conexiuni cu sistemul extrapiramidal. Starea proprioceptorilor musculari este reglată prin celule gamma. Dintre diverșii receptori musculari, cei mai importanți sunt fusurile neuromusculare.

Fibre aferente numite inel-spirală, sau terminațiile primare, au o acoperire de mielină destul de groasă și aparțin fibrelor cu conducție rapidă.

Multe fusuri musculare au nu numai terminații primare, ci și secundare. Aceste terminații răspund și la stimuli de întindere. Potențialul lor de acțiune se extinde în direcția centrală de-a lungul fibrelor subțiri care comunică cu interneuronii responsabili de acțiunile reciproce ale mușchilor antagoniști corespunzători. Doar un număr mic de impulsuri proprioceptive ajung la cortexul cerebral, majoritatea sunt transmise prin inele de feedback și nu ajung la nivelul cortical. Acestea sunt elemente de reflexe care servesc drept bază pentru mișcările voluntare și de altă natură, precum și reflexe statice care rezistă gravitației.

Fibrele extrafusale în stare relaxată au o lungime constantă. Când un mușchi este întins, fusul este întins. Terminațiile spiralate inelare răspund la întindere prin generarea unui potențial de acțiune, care este transmis neuronului motor mare prin fibre aferente cu conducție rapidă și apoi din nou prin fibre eferente groase cu conducție rapidă - mușchii extrafuzali. Mușchiul se contractă și lungimea inițială este restabilită. Orice întindere a mușchiului activează acest mecanism. Percuția asupra tendonului muscular determină întinderea acestui mușchi. Fusoarele reacţionează imediat. Când impulsul ajunge la neuronii motori din cornul anterior al măduvei spinării, aceștia răspund provocând o scurtă contracție. Această transmisie monosinaptică este de bază pentru toate reflexele proprioceptive. Arcul reflex acoperă nu mai mult de 1-2 segmente ale măduvei spinării, ceea ce este de mare importanță în determinarea locației leziunii.

Neuronii gamma sunt influențați de fibrele care coboară din neuronii motori ai sistemului nervos central ca parte a unor tracturi precum piramidal, reticular-spinal și vestibular-spinal. Influențele eferente ale fibrelor gamma fac posibilă reglarea fină a mișcărilor voluntare și oferă capacitatea de a regla puterea răspunsului receptorului la întindere. Acesta se numește sistemul gamma neuron-fus.

Metodologia de cercetare. Se efectuează inspecția, palparea și măsurarea volumului muscular, se determină volumul mișcărilor active și pasive, forța musculară, tonusul muscular, ritmul mișcărilor active și al reflexelor. Metodele electrofiziologice sunt utilizate pentru a identifica natura și localizarea tulburărilor de mișcare, precum și pentru simptome nesemnificative clinic.

Studiul funcției motorii începe cu o examinare a mușchilor. Se atrage atenția asupra prezenței atrofiei sau hipertrofiei. Măsurând cu un centimetru volumul mușchilor membrelor, se poate determina gradul de severitate al tulburărilor trofice. Când se examinează unii pacienți, se observă contracții fibrilare și fasciculare. Prin palpare, puteți determina configurația mușchilor și tensiunea acestora.

Mișcări active sunt verificate consecvent în toate articulațiile și efectuate de subiect. Ele pot fi absente sau limitate în volum și slăbite în putere. Absența completă a mișcărilor active se numește paralizie, limitarea mișcărilor sau slăbirea forței lor se numește pareză. Paralizia sau pareza unui membru se numește monoplegie sau monopareză. Paralizia sau parapareza ambelor brațe se numește paraplegie superioară sau parapareză, paralizia sau parapareza picioarelor se numește paraplegie inferioară sau parapareză. Paralizia sau pareza a două membre cu același nume se numește hemiplegie sau hemipareză, paralizia a trei membre - triplegie, paralizia a patru membre - tetraplegie sau tetraplegie.

Mișcări pasive sunt determinate atunci când mușchii subiectului sunt complet relaxați, ceea ce face posibilă excluderea unui proces local (de exemplu, modificări ale articulațiilor) care limitează mișcările active. Alături de aceasta, determinarea mișcărilor pasive este principala metodă de studiere a tonusului muscular.

Se examinează volumul mișcărilor pasive în articulațiile membrului superior: umăr, cot, încheietura mâinii (flexie și extensie, pronație și supinație), mișcări ale degetelor (flexie, extensie, abducție, adducție, opoziție a primului deget față de degetul mic). ), mișcări pasive în articulațiile extremităților inferioare: șold, genunchi, gleznă (flexie și extensie, rotație spre exterior și spre interior), flexia și extensia degetelor.

Putere musculara determinată constant în toate loturile cu rezistență activă a pacientului. De exemplu, atunci când studiază forța mușchilor centurii scapulare, pacientului i se cere să ridice brațul la un nivel orizontal, rezistând încercării examinatorului de a-și coborî brațul; apoi sugerează ridicarea ambelor mâini deasupra liniei orizontale și ținerea lor, oferind rezistență. Pentru a determina puterea mușchilor umărului, pacientul este rugat să-și îndoaie brațul la articulația cotului, iar examinatorul încearcă să-l îndrepte; De asemenea, este examinată puterea abductorilor și adductorilor umărului. Pentru a studia forța mușchilor antebrațului, pacientul este instruit să efectueze pronația, apoi supinația, flexia și extensia mâinii cu rezistență în timpul efectuării mișcării. Pentru a determina puterea mușchilor degetelor, pacientul este rugat să facă un „ineel” de la primul deget și fiecare dintre celelalte, iar examinatorul încearcă să-l rupă. Rezistența este verificată prin îndepărtarea celui de-al cincilea deget de al patrulea și adunarea celorlalte degete, în timp ce strângeți mâinile într-un pumn. Forța centurii pelvine și a mușchilor șoldului este examinată prin îndeplinirea sarcinii de ridicare, coborâre, aductie și răpire a șoldului în timp ce exerciți rezistență. Puterea mușchilor coapsei este examinată cerând pacientului să îndoaie și să îndrepte piciorul la articulația genunchiului. Rezistența mușchilor inferiori ai picioarelor se verifică astfel: pacientului i se cere să îndoaie piciorul, iar examinatorul îl ține drept; apoi se dă sarcina de a îndrepta piciorul îndoit la articulația gleznei, depășind rezistența examinatorului. Puterea mușchilor degetelor de la picioare este de asemenea examinată atunci când examinatorul încearcă să îndoaie și să îndrepte degetele de la picioare și separat să îndoaie și să îndrepte primul deget.

Pentru identificarea parezei membrelor se efectuează un test Barre: brațul paretic, întins înainte sau ridicat în sus, coboară treptat, piciorul ridicat deasupra patului coboară și el treptat, în timp ce cel sănătos este ținut în poziția dată. Cu pareza usoara, trebuie sa apelezi la un test pentru ritmul miscarilor active; pronați și supinați brațele, strângeți mâinile în pumni și desfaceți-le, mișcați picioarele ca pe o bicicletă; puterea insuficientă a membrului se manifestă prin faptul că acesta obosește mai repede, mișcările se execută mai puțin rapid și mai puțin distracție decât la un membru sănătos. Forța mâinii se măsoară cu un dinamometru.

Tonusului muscular– tensiunea musculară reflexă, care asigură pregătirea pentru mișcare, menținerea echilibrului și a posturii, precum și capacitatea mușchiului de a rezista întinderii. Există două componente ale tonusului muscular: tonusul propriu al mușchilor, care depinde de caracteristicile proceselor metabolice care au loc în acesta, și tonusul neuromuscular (reflex), tonusul reflex este adesea cauzat de întinderea musculară, de exemplu. iritația proprioceptorilor, determinată de natura impulsurilor nervoase care ajung la acest mușchi. Tocmai acest ton stă la baza diferitelor reacții tonice, inclusiv cele antigravitaționale, efectuate în condiții de menținere a conexiunii dintre mușchi și sistemul nervos central.

Reacțiile tonice se bazează pe un reflex de întindere, a cărui închidere are loc în măduva spinării.

Starea tonusului muscular se apreciaza prin examinarea si palparea muschilor: cu scaderea tonusului muscular, muschiul este flasc, moale, aluos. cu ton sporit, are o consistență mai densă. Factorul determinant este însă studiul tonusului muscular prin mișcări pasive (flexori și extensori, adductori și abductori, pronatori și supinatori). Hipotonia este o scădere a tonusului muscular, atonia este absența acesteia. O scădere a tonusului muscular poate fi detectată prin examinarea simptomului lui Orshansky: la ridicarea (la un pacient întins pe spate) piciorul îndreptat la articulația genunchiului, este detectată hiperextensia în această articulație. Hipotonia și atonia musculară apar cu paralizie periferică sau pareză (tulburarea părții eferente a arcului reflex cu afectarea nervului, rădăcinii, celulelor cornului anterior al măduvei spinării), afectarea cerebelului, a trunchiului cerebral, a striatului și a posteriorului. cordoanele măduvei spinării. Hipertensiunea musculară este tensiunea resimțită de examinator în timpul mișcărilor pasive. Există hipertensiune arterială spastică și plastică. Hipertensiune arterială spastică - creșterea tonusului flexorilor și pronatorilor brațului și extensorilor și adductorilor piciorului (dacă este afectat tractul piramidal). În cazul hipertensiunii spastice, se observă un simptom „cuțit” (un obstacol în calea mișcării pasive în faza inițială a studiului), cu hipertensiune plastică - un simptom „roată dințată” (o senzație de tremur în timpul studiului tonusului muscular la nivelul membrelor) . Hipertensiunea plastică este o creștere uniformă a tonusului mușchilor, flexorilor, extensorilor, pronatorilor și supinatorilor, care apare atunci când sistemul palidonigral este deteriorat.

Reflexe. Un reflex este o reacție care are loc ca răspuns la iritația receptorilor din zona reflexogenă: tendoane musculare, piele dintr-o anumită zonă a corpului, mucoasă, pupilă. Natura reflexelor este folosită pentru a judeca starea diferitelor părți ale sistemului nervos. La studierea reflexelor, se determină nivelul, uniformitatea și asimetria acestora: cu un nivel crescut, se observă o zonă reflexogenă. La descrierea reflexelor se folosesc următoarele gradaţii: 1) reflexe vii; 2) hiporeflexie; 3) hiperreflexie (cu o zonă reflexogenă extinsă); 4) areflexie (lipsa reflexelor). Reflexele pot fi profunde, sau proprioceptive (tendon, periostal, articular) și superficiale (piele, mucoase).

Reflexele tendinoase și periostale sunt cauzate de percuția cu ciocanul asupra tendonului sau periostului: răspunsul se manifestă prin reacția motorie a mușchilor corespunzători. Pentru a obtine reflexe tendinoase si periostale la extremitatile superioare si inferioare este necesara evocarea acestora intr-o pozitie corespunzatoare favorabila reactiei reflexe (lipsa tensiunii musculare, pozitie fiziologica medie).

Membrele superioare. Reflexul tendonului bicepsului cauzată de o lovitură de ciocan la tendonul acestui mușchi (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de aproximativ 120°, fără tensiune). Ca răspuns, antebrațul se flexează. Arc reflex: fibre senzitive și motorii ale nervului musculocutanat, CV-CVI. Reflexul tendonului triceps brahial este cauzată de o lovitură de ciocan asupra tendonului acestui mușchi deasupra olecranului (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la aproape un unghi de 90°). Ca răspuns, antebrațul se extinde. Arc reflex: nervul radial, CVI-CVI. Reflex de radiație este cauzată de percuția procesului stiloid al radiusului (brațul pacientului trebuie să fie îndoit la articulația cotului la un unghi de 90° și să fie într-o poziție intermediară între pronație și supinație). Ca răspuns, apar flexia și pronația antebrațului și flexia degetelor. Arc reflex: fibre ale nervilor median, radial și musculocutanat, CV-CVIII.

Membrele inferioare. Reflexul genunchiului cauzată de lovirea unui ciocan de tendonul cvadricepsului. Ca răspuns, piciorul inferior este extins. Arc reflex: nervul femural, LII-LIV. Când se examinează reflexul în poziție orizontală, picioarele pacientului trebuie să fie îndoite la articulațiile genunchiului la un unghi obtuz (aproximativ 120°) și să se sprijine liber pe antebrațul stâng al examinatorului; atunci când se examinează reflexul în poziție șezând, picioarele pacientului trebuie să fie la un unghi de 120° față de șolduri sau, dacă pacientul nu își sprijină picioarele pe podea, să atârne liber peste marginea scaunului la un unghi de 90°. ° la șolduri, sau unul dintre picioarele pacientului este aruncat peste celălalt. Dacă reflexul nu poate fi evocat, atunci se folosește metoda Jendraszik: reflexul este evocat atunci când pacientul trage spre mână cu degetele strâns încleștate. Reflexul călcâiului (Achile). cauzate de percuţia tendonului calcanean. Ca răspuns, flexia plantară a piciorului are loc ca urmare a contracției mușchilor gambei. Arc reflex: nervul tibial, SI-SII. Pentru un pacient culcat, piciorul trebuie să fie îndoit la articulațiile șoldului și genunchiului, piciorul trebuie să fie îndoit la articulația gleznei la un unghi de 90°. Examinatorul ține piciorul cu mâna stângă, iar cu mâna dreaptă percută tendonul călcâiului. Cu pacientul întins pe burtă, ambele picioare sunt îndoite la articulațiile genunchiului și gleznei la un unghi de 90°. Examinatorul ține piciorul sau talpa cu o mână și lovește cu ciocanul cu cealaltă. Reflexul este cauzat de o lovitură scurtă la tendonul călcâiului sau la talpă. Reflexul călcâiului poate fi examinat punând pacientul în genunchi pe canapea, astfel încât picioarele să fie îndoite la un unghi de 90°. La un pacient care stă pe scaun, puteți să vă îndoiți piciorul la articulațiile genunchiului și gleznei și să evocați un reflex prin percutarea tendonului călcâiului.

Reflexele articulare sunt cauzate de iritația receptorilor din articulațiile și ligamentele mâinilor. 1. Mayer - opoziție și flexie în metacarpofalangiană și extensie în articulația interfalangiană a primului deget cu flexie forțată în falangea principală a degetului al treilea și al patrulea. Arc reflex: nervii ulnari și mediani, СVII-ThI. 2. Leri – flexia antebraţului cu flexia forţată a degetelor şi mâinii în poziţie supinată, arc reflex: nervii ulnari şi mediani, CVI-ThI.

Reflexe ale pielii sunt cauzate de iritația liniei cu mânerul unui ciocan neurologic în zona de piele corespunzătoare în poziția pacientului pe spate cu picioarele ușor îndoite. Reflexele abdominale: superioare (epigastrice) sunt cauzate de iritația pielii abdomenului de-a lungul marginii inferioare a arcului costal. Arc reflex: nervi intercostali, ThVII-ThVIII; mediu (mezogastric) – cu iritare a pielii abdomenului la nivelul buricului. Arc reflex: nervi intercostali, ThIX-ThX; inferior (hipogastric) – cu iritație a pielii paralelă cu pliul inghinal. Arc reflex: nervi iliohipogastric și ilioinguinal, ThXI-ThXII; muschii abdominali se contracta la nivelul corespunzator iar buricul deviaza spre iritatie. Reflexul cremasteric este cauzat de iritația interioară a coapsei. Ca răspuns, testiculul este tras în sus datorită contracției mușchiului testicul ridicator, arc reflex: nervul femural genital, LI-LII. Reflex plantar - flexia plantara a piciorului si a degetelor de la picioare atunci cand marginea exterioara a talpii este stimulata de lovituri. Arc reflex: nervul tibial, LV-SII. Reflex anal - contracția sfincterului anal extern atunci când pielea din jurul acestuia furnică sau este iritată. Se numește în poziția subiectului pe o parte cu picioarele aduse la stomac. Arc reflex: nervul pudendal, SIII-SV.

Reflexe patologice . Reflexele patologice apar atunci când tractul piramidal este afectat, când automatismele coloanei vertebrale sunt perturbate. Reflexele patologice, în funcție de răspunsul reflex, se împart în extensie și flexie.

Reflexe patologice extensoare la nivelul extremităților inferioare. Cel mai important este reflexul Babinski - extensia primului deget de la picior atunci când pielea marginii exterioare a tălpii este iritată de accidente vasculare cerebrale; la copiii sub 2-2,5 ani - un reflex fiziologic. Reflexul Oppenheim - extinderea primului deget de la picior ca răspuns la trecerea degetelor de-a lungul crestei tibiei până la articulația gleznei. Reflexul lui Gordon - extinderea lentă a primului deget de la picior și divergența în formă de evantai a celorlalte degete atunci când mușchii gambei sunt comprimați. Reflexul Schaefer - extensia primului deget de la picior atunci când tendonul călcâiului este comprimat.

Reflexe patologice de flexie la nivelul extremităților inferioare. Cel mai important reflex este reflexul Rossolimo - flexia degetelor de la picioare in timpul unei lovituri tangentiale rapide la pernutele degetelor de la picioare. Reflexul Bekhterev-Mendel - flexia degetelor de la picioare atunci când este lovit cu un ciocan pe suprafața sa dorsală. Reflexul Jukovski este flexia degetelor de la picioare atunci când un ciocan lovește suprafața plantară direct sub degetele de la picioare. Reflex de spondilită anchilozantă - flexia degetelor de la picioare la lovirea suprafeței plantare a călcâiului cu un ciocan. Trebuie avut în vedere că reflexul Babinski apare cu afectarea acută a sistemului piramidal, de exemplu cu hemiplegie în cazul accidentului vascular cerebral, iar reflexul Rossolimo este o manifestare ulterioară a paraliziei spastice sau a parezei.

Reflexe patologice de flexie la nivelul membrelor superioare. Tremner reflex - flexia degetelor ca răspuns la stimularea tangenţială rapidă cu degetele examinatorului examinând suprafaţa palmară a falangelor terminale ale degetelor II-IV ale pacientului. Reflexul Jacobson-Weasel este o flexie combinată a antebrațului și a degetelor ca răspuns la o lovitură cu un ciocan asupra procesului stiloid al radiusului. Reflexul Jukovski este flexia degetelor mâinii atunci când lovește suprafața palmară cu un ciocan. Reflex de spondilită anchilozantă carpian-digitală - flexia degetelor în timpul percuției dosului mâinii cu un ciocan.

Reflexe patologice de protecție sau automatism spinal la extremitățile superioare și inferioare– scurtarea sau prelungirea involuntară a unui membru paralizat în timpul injectării, ciupirii, răcirii cu eter sau stimulare proprioceptivă conform metodei Bekhterev-Marie-Foy, când examinatorul efectuează o flexie activă ascuțită a degetelor de la picioare. Reflexele de protecție sunt adesea de natură de flexie (flexia involuntară a piciorului la articulațiile gleznei, genunchiului și șoldului). Reflexul de protecție extensor se caracterizează prin extensia involuntară a piciorului la articulațiile șoldului și genunchiului și flexia plantară a piciorului. Reflexele de protecție încrucișate - flexia piciorului iritat și extensia celuilalt - se observă de obicei cu afectarea combinată a tractului piramidal și extrapiramidal, în principal la nivelul măduvei spinării. Când se descriu reflexele de protecție, se notează forma răspunsului reflex, zona reflexogenă. zona de evocare a reflexului și intensității stimulului.

Reflexe tonice cervicale apar ca răspuns la iritațiile asociate cu modificările poziției capului în raport cu corpul. Reflexul Magnus-Klein - la întoarcerea capului crește tonusul extensor în mușchii brațului și piciorului, spre care se întoarce capul cu bărbia, iar tonusul flexor în mușchii membrelor opuse; flexia capului determină o creștere a tonusului flexor, iar extinderea capului - tonul extensor în mușchii membrelor.

Reflexul Gordon– întârzierea piciorului în poziția de extensie în timp ce inducerea reflexului genunchiului. Fenomenul piciorului (Westphalian)– „înghețarea” piciorului în timpul flexiei dorsale pasive. Fenomenul tibiei Foix-Thevenard– extensia incompletă a piciorului în articulația genunchiului la un pacient culcat pe burtă, după ce piciorul a fost ținut de ceva timp în flexie extremă; manifestare a rigiditatii extrapiramidale.

Reflexul de apucare al lui Janiszewski pe membrele superioare - apucarea involuntară a obiectelor în contact cu palma; pe extremitățile inferioare - flexia crescută a degetelor de la mâini și de la picioare la mișcare sau altă iritare a tălpii. Reflexul de apucare la distanță este o încercare de a prinde un obiect afișat la distanță. Se observă cu afectarea lobului frontal.

O expresie a unei creșteri accentuate a reflexelor tendinoase este clonus, manifestată printr-o serie de contracții ritmice rapide ale unui mușchi sau grup de mușchi ca răspuns la întinderea acestora. Clonusul piciorului este cauzat de pacientul culcat pe spate. Examinatorul îndoaie piciorul pacientului la articulațiile șoldului și genunchiului, îl ține cu o mână, iar cu cealaltă apucă piciorul și, după flexia plantară maximă, smuciază piciorul în flexie dorsală. Ca răspuns, mișcările ritmice clonice ale piciorului au loc în timp ce tendonul călcâiului este întins. Clonusul rotulei este cauzat de un pacient întins pe spate cu picioarele îndreptate: degetele I și II apucă vârful rotulei, o trag în sus, apoi o deplasează brusc în direcția distală și o țin în această poziție; ca răspuns, există o serie de contracții ritmice și relaxări ale mușchiului cvadriceps femural și contracții ale rotulei.

Sinkineza– o mișcare reflexă prietenoasă a unui membru sau a unei alte părți a corpului, care însoțește mișcarea voluntară a unui alt membru (parte a corpului). Sinkineza patologică este împărțită în globală, imitație și coordonator.

Globală, sau spastică, se numește sincineză patologică sub formă de contractură de flexie crescută la un braț paralizat și contractură de extensie la un picior paralizat atunci când se încearcă mișcarea membrelor paralizate sau în timpul mișcărilor active cu membrele sănătoase, tensiune în mușchii trunchiului și gâtului. , când tușiți sau strănutați. Sinkineza imitativă este repetarea involuntară de către membrele paralizate a mișcărilor voluntare ale membrelor sănătoase de pe cealaltă parte a corpului. Sinkineza coordonativă se manifestă sub forma unor mișcări suplimentare efectuate de membrele paretice în procesul unui act motor complex, intenționat.

Contracturi. Tensiunea persistentă a mușchilor tonici, care provoacă o mișcare limitată în articulație, se numește contractură. Se disting prin formă ca flexie, extensie, pronator; prin localizare - contracturi ale mâinii, piciorului; monoparaplegic, tri- și tetraplegic; după metoda de manifestare - persistentă și instabilă sub formă de spasme tonice; în funcție de perioada de apariție după dezvoltarea procesului patologic - precoce și târziu; în legătură cu durerea – protector-reflex, antalgic; în funcție de afectarea diferitelor părți ale sistemului nervos - piramidal (hemiplegic), extrapiramidal, spinal (paraplegic), meningian, cu afectare a nervilor periferici, cum ar fi nervul facial. Contractura precoce – hormetonia. Se caracterizează prin spasme tonice periodice la toate extremitățile, apariția unor reflexe de protecție pronunțate și dependență de stimuli intero- și exteroceptivi. Contractura hemiplegică tardivă (poziția Wernicke-Mann) – aducția umărului la corp, flexia antebrațului, flexia și pronația mâinii, extensia șoldului, piciorului inferior și flexia plantară a piciorului; la mers, piciorul descrie un semicerc.

Semiotica tulburărilor de mișcare. După identificarea, pe baza unui studiu al volumului mișcărilor active și al forței lor, prezența paraliziei sau parezei cauzate de o boală a sistemului nervos, se determină natura acesteia: dacă apare din cauza leziunilor neuronilor motori centrali sau periferici. Deteriorarea neuronilor motori centrali la orice nivel al tractului corticospinal determină apariția central, sau spastică, paralizie. Când neuronii motori periferici sunt afectați în orice loc (corn anterior, rădăcină, plex și nervul periferic), periferic, sau lent, paralizie.

Neuronul motor central : afectarea zonei motorii a cortexului cerebral sau a tractului piramidal duce la încetarea transmiterii tuturor impulsurilor pentru mișcările voluntare din această parte a cortexului către coarnele anterioare ale măduvei spinării. Rezultatul este paralizia mușchilor corespunzători. Dacă tractul piramidal este întrerupt brusc, reflexul de întindere musculară este suprimat. Aceasta înseamnă că paralizia este inițial flască. Poate dura zile sau săptămâni pentru ca acest reflex să revină.

Simptomele variază în funcție de localizarea leziunii în neuronul motor central. Afectarea girusului precentral se caracterizează prin două simptome: crize epileptice focale (epilepsie jacksoniană) sub formă de crize clonice și pareze centrale (sau paralizie) a membrului pe partea opusă. Pareza piciorului indică deteriorarea treimii superioare a girusului, brațul în treimea medie, jumătatea feței și limba în treimea inferioară. Este important din punct de vedere diagnostic să se determine unde încep crizele clonice. Adesea, convulsiile, începând de la un membru, apoi se deplasează în alte părți ale aceleiași jumătăți a corpului. Această tranziție are loc în ordinea în care centrii sunt localizați în circumvoluția precentrală. Leziune subcorticală (corona radiata), hemipareză contralaterală la nivelul brațului sau piciorului, în funcție de care parte a girusului precentral este mai aproape de leziune: dacă este în jumătatea inferioară, atunci brațul va suferi mai mult, iar în jumătatea superioară, piciorul. Lezarea capsulei interne: hemiplegie contralaterală. Datorită implicării fibrelor corticonucleare, există o întrerupere a inervației în zona nervilor faciali contralaterali și hipogloși. Majoritatea nucleelor motorii craniene primesc inervație piramidală pe ambele părți, complet sau parțial. Afectarea rapidă a tractului piramidal determină paralizie contralaterală, inițial flască, deoarece leziunea are un efect asemănător șocului asupra neuronilor periferici. Devine spastic după câteva ore sau zile.

Afectarea trunchiului cerebral (peduncul cerebral, pons, medula oblongata) este însoțită de afectarea nervilor cranieni pe partea leziunii și hemiplegie pe partea opusă. Peduncul cerebral: Leziunile din această zonă duc la hemiplegie spastică contralaterală sau hemipareză, care poate fi combinată cu leziuni ipsilaterale (pe partea leziunii) a nervului oculomotor (sindrom Weber). Pontine cerebri: Dacă această zonă este afectată, se dezvoltă hemiplegie contralaterală și posibil bilaterală. Adesea nu toate fibrele piramidale sunt afectate.

Deoarece fibrele care coboară către nucleii nervilor VII și XII sunt situate mai dorsal, acești nervi pot fi cruțați. Posibilă implicare ipsilaterală a nervului abducens sau trigemen. Lezarea piramidelor medulei oblongate: hemipareză contralaterală. Hemiplegia nu se dezvoltă, deoarece numai fibrele piramidale sunt deteriorate. Tracturile extrapiramidale sunt situate dorsal în medula oblongata și rămân intacte. Când decusația piramidală este deteriorată, se dezvoltă un sindrom rar de hemiplegie cruciantă (sau alternantă) (brațul drept și piciorul stâng și invers).

Pentru a recunoaște leziunile cerebrale focale la pacienții în stare comatoasă, este important simptomul unui picior rotit spre exterior. Pe partea opusă leziunii, piciorul este întors spre exterior, drept urmare nu se sprijină pe călcâi, ci pe suprafața exterioară. Pentru a determina acest simptom, puteți utiliza tehnica de rotație maximă spre exterior a picioarelor - simptomul lui Bogolepov. Pe partea sănătoasă, piciorul revine imediat la poziția inițială, în timp ce piciorul din partea hemipareză rămâne întors spre exterior.

Dacă tractul piramidal este afectat sub chiasmă în regiunea trunchiului cerebral sau a segmentelor cervicale superioare ale măduvei spinării, apare hemiplegia cu afectarea membrelor ipsilaterale sau, în cazul leziunii bilaterale, tetraplegia. Leziunile măduvei spinării toracice (implicarea tractului piramidal lateral) provoacă monoplegie spastică ipsilaterală a piciorului; afectarea bilaterală duce la paraplegie spastică mai mică.

Neuronul motor periferic : afectarea poate implica coarnele anterioare, rădăcinile anterioare, nervii periferici. În mușchii afectați nu este detectată nici activitate voluntară, nici cea reflexă. Mușchii nu sunt doar paralizați, ci și hipotonici; areflexia se observă datorită întreruperii arcului monosinaptic al reflexului de întindere. După câteva săptămâni, apare atrofia, precum și o reacție de degenerare a mușchilor paralizați. Acest lucru indică faptul că celulele coarnelor anterioare au un efect trofic asupra fibrelor musculare, care stă la baza funcției musculare normale.

Este important să se determine exact unde este localizat procesul patologic - în coarnele anterioare, rădăcini, plexuri sau nervi periferici. Când cornul anterior este deteriorat, mușchii inervați din acest segment suferă. Adesea, în mușchii care se atrofiază, se observă contracții rapide ale fibrelor musculare individuale și ale fasciculelor acestora - smuciri fibrilare și fasciculare, care sunt o consecință a iritației prin procesul patologic al neuronilor care nu au murit încă. Deoarece inervația musculară este polisegmentară, paralizia completă necesită deteriorarea mai multor segmente adiacente. Implicarea tuturor mușchilor membrului este rar observată, deoarece celulele cornului anterior, care furnizează diverși mușchi, sunt grupate în coloane situate la o oarecare distanță unele de altele. Coarnele anterioare pot fi implicate în procesul patologic în poliomielita acută, scleroza laterală amiotrofică, atrofia musculară spinală progresivă, siringomielia, hematomielia, mielita și tulburările de alimentare cu sânge a măduvei spinării. Când rădăcinile anterioare sunt afectate, se observă aproape aceeași imagine ca atunci când sunt afectate coarnele anterioare, deoarece apariția paraliziei aici este și segmentară. Paralizia radiculară se dezvoltă numai atunci când sunt afectate mai multe rădăcini adiacente.

Fiecare rădăcină motorie are în același timp propriul mușchi „indicator”, ceea ce face posibilă diagnosticarea leziunii sale prin fasciculații în acest mușchi pe electromiogramă, mai ales dacă regiunea cervicală sau lombară este implicată în proces. Deoarece deteriorarea rădăcinilor anterioare este adesea cauzată de procese patologice la nivelul membranelor sau vertebrelor, care implică simultan rădăcinile posterioare, tulburările de mișcare sunt adesea combinate cu tulburări senzoriale și durere. Leziunile plexului nervos se caracterizează prin paralizia periferică a unui membru în combinație cu durere și anestezie, precum și tulburări autonomeîn acest membru, deoarece trunchiurile plexului conțin fibre nervoase motorii, senzoriale și autonome. Se observă adesea leziuni parțiale ale plexurilor. Când nervul periferic mixt este deteriorat, apare paralizia periferică a mușchilor inervați de acest nerv, combinată cu tulburări senzoriale cauzate de întreruperea fibrelor aferente. Deteriorarea unui singur nerv poate fi explicată de obicei prin cauze mecanice (compresie cronică, traumatisme). În funcție de faptul că nervul este complet senzorial, motor sau mixt, apar tulburări, respectiv senzoriale, motorii sau autonome. Un axon deteriorat nu se regenerează în sistemul nervos central, dar se poate regenera în nervii periferici, ceea ce este asigurat de conservarea tecii nervoase, care poate ghida axonul în creștere. Chiar dacă nervul este complet tăiat, aducerea capetele sale împreună cu o sutură poate duce la regenerarea completă. Afectarea multor nervi periferici duce la tulburări senzitive, motorii și autonome pe scară largă, cel mai adesea bilaterale, în principal în segmentele distale ale membrelor. Pacienții se plâng de parestezie și durere. Sunt detectate tulburări senzoriale de tip „șosete” sau „mănuși”, paralizii musculare flasce cu atrofie și leziuni trofice ale pielii. Se notează polinevrita sau polineuropatia, apărute din mai multe motive: intoxicație (plumb, arsenic etc.), deficiență nutrițională (alcoolism, cașexie, cancer de organe interne etc.), infecțioasă (difterie, tifoidă etc.), metabolică ( diabet zaharat, porfirie, pelagra, uremie etc.). Uneori cauza nu poate fi determinată și această afecțiune este considerată polineuropatie idiopatică.

Din cartea Anatomia umană normală: Note de curs autorul M. V. Yakovlev

Din cartea Psihologia schizofreniei autor Anton Kempinski

autor Evgheniei Ivanovici Gusev

Din cartea Neurologie și Neurochirurgie autor Evgheniei Ivanovici Gusev

autor

Din cartea Kinetoterapie a articulațiilor și a coloanei vertebrale autor Leonid Vitalievici Rudnițki

autor

Din cartea Ce spun testele. Secrete indicatori medicali– pentru pacienti autor Evgenii Alexandrovici Rânjit

Din cartea Cum să oprești îmbătrânirea și să devii mai tânăr. Rezultat în 17 zile de Mike Moreno

Din cartea Asana, pranayama, mudra, bandha de Satyananda

Din cartea Su Jok pentru toată lumea de Park Jae-woo

Din cartea Caracteristici ale tratamentului național: în poveștile pacienților și răspunsurile avocatului autor Alexander Vladimirovici Saversky

Din cartea Sfaturi de Blavo. NU atacului de cord și accidentului vascular cerebral de Ruschelle Blavo

Din cartea Totul va fi bine! de Louise Hay

Din cartea Tratamentul bolilor oculare + curs de exerciții terapeutice autor Serghei Pavlovici Kashin

Din cartea capilare vii: cel mai important factor de sănătate! Metodele lui Zalmanov, Nishi, Gogulan de Ivan Lapin