Medicamentele antibacteriene sunt o componentă importantă și adesea principala a terapiei complexe pentru patologia infecțioasă în practica obstetrică; utilizarea lor rațională și justificată în majoritatea cazurilor determină eficacitatea tratamentului și rezultatele obstetricale și neonatale favorabile.

În Rusia, în prezent sunt utilizate 30 de grupuri diferite de antibiotice, iar numărul de medicamente (cu excepția celor neoriginale) se apropie de 200. În SUA, s-a demonstrat că antibioticele sunt unul dintre cele mai frecvent prescrise medicamente femeilor însărcinate: 3 din 5 medicamente utilizate în timpul sarcinii sunt agenți antibacterieni. Deși un număr mic de studii au identificat posibile efecte negative ale terapiei antimicrobiene în timpul sarcinii, incidența utilizării antimicrobiene în timpul gestației rămâne în mare parte necunoscută. Un studiu de cohortă pe populație, realizat în Danemarca între 2000 și 2010, a constatat că antibioticele au fost prescrise în 33,4% din toate nașterile și 12,6% din toate avorturile induse din 2000 până în 2010. . prescripția antimicrobiană a crescut de la 28,4% la 37,0%. Într-un studiu realizat de L. de Jonge et al. s-a demonstrat că la 20,8% dintre paciente li s-a prescris cel puțin un medicament antibacterian în timpul sarcinii, antibioticele β-lactamice fiind cele mai frecvent utilizate. Este demn de remarcat faptul că tendințe similare sunt observate în multe țări din întreaga lume.

Trebuie spus că caracteristica microbiologică a bolilor purulent-inflamatorii în obstetrică, ginecologie și neonatologie este etiologia polimicrobiană a acestor boli. Printre agenții cauzali ai bolilor purulent-inflamatorii ale tractului urogenital la femeile însărcinate și postpartum, domină enterobacteriile oportuniste ( E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), adesea în asociere cu anaerobi obligatorii din familia Bacteroides - Prevotella spp. și coci anaerobi. În ultimii ani, rolul enterococilor în etiologia bolilor purulent-inflamatorii în obstetrică și neonatologie a crescut, ceea ce se datorează aparent rezistenței acestor bacterii la cefalosporine, utilizate pe scară largă în practica obstetrică. Modelele generale ale dinamicii structurii etiologice a bolilor purulent-inflamatorii ne permit să spunem că în fiecare spital există o anumită situație epidemiologică, caracteristicile biologice ale agenților patogeni și sensibilitatea acestora la antibiotice și, prin urmare, monitorizarea locală a compoziției speciilor și a rezistenței la antibiotice. de microorganisme izolate este necesar, ceea ce determină alegerea medicamentelor pentru prevenirea și tratamentul bolii.

Utilizarea medicamentelor antibacteriene în practica obstetrică are o serie de caracteristici care ar trebui luate în considerare pentru tratamentul eficient al bolilor infecțioase și inflamatorii la femeile însărcinate și postpartum. Terapia antibacteriană pentru bolile purulent-inflamatorii în obstetrică și ginecologie poate fi eficientă doar ținând cont de tabloul clinic, etiologia, patogeneza și o serie de caracteristici care apar în corpul femeilor însărcinate și determină alegerea corectă și utilizarea adecvată a medicamentelor antibacteriene.

În timpul sarcinii, terapia antibacteriană ar trebui să vizeze eliminarea infecției, prevenirea infecției fătului și a nou-născutului, precum și dezvoltarea bolilor purulente-inflamatorii postpartum. Utilizarea rațională și eficientă a antibioticelor în timpul sarcinii necesită următoarele condiții:

utilizarea medicamentelor numai cu siguranță stabilită pentru utilizare în timpul sarcinii, cu căi metabolice cunoscute (criterii Food and Drug Administration (FDA));
la prescrierea medicamentelor, trebuie luată în considerare durata sarcinii; este necesar să fiți deosebit de atenți atunci când prescrieți medicamente antimicrobiene în primul trimestru de gestație;
monitorizarea atentă a stării mamei și a fătului în timpul tratamentului.

Medicamentele antibacteriene utilizate în practica obstetrică nu trebuie să aibă nici proprietăți teratogene sau embriotoxice; ori de câte ori este posibil, cu eficiență maximă, să fie scăzut de toxicitate, cu o frecvență minimă a efectelor secundare. O serie de antibiotice moderne satisfac pe deplin aceste cerințe, în special penicilinele, cefalosporinele și macrolidele protejate cu inhibitori. Terapia antibacteriană modernă a anumitor forme nosologice începe cu un tratament empiric, când antibioticele sunt administrate imediat după diagnosticarea bolii, ținând cont de posibilii agenți patogeni și de sensibilitatea acestora la medicamente. Atunci când alegeți un medicament pentru terapia inițială, se iau în considerare datele din literatura cunoscută privind spectrul său de acțiune asupra microorganismelor, caracteristicile farmacocinetice, structura etiologică a acestui proces inflamator și structura rezistenței la antibiotice. Înainte de începerea terapiei, materialul trebuie obținut de la pacient pentru testarea microbiologică.

Încă din primele zile ale bolii, este indicat să se prescrie un antibiotic sau o combinație de antibiotice care să acopere la maximum spectrul posibililor agenți patogeni ai bolii. Pentru a face acest lucru, este necesar să se utilizeze combinații de antibiotice cu acțiune sinergică cu un spectru complementar de acțiune sau un medicament cu un spectru larg de acțiune. Dacă dinamica bolii este pozitivă, pe baza rezultatelor unui studiu microbiologic, puteți trece la medicamente cu un spectru de acțiune mai restrâns. După izolarea agentului patogen și determinarea sensibilității acestuia la medicamentele antimicrobiene, în absența unui efect clinic din terapia empirică începută, se recomandă continuarea tratamentului cu medicamentul la care, conform analizei, agentul cauzal este sensibil. Monoterapia țintită este adesea mai eficientă și mai rentabilă. O combinație de medicamente antibacteriene este indicată în tratamentul bolilor cu etiologie polimicrobiană pentru a reduce posibilitatea dezvoltării rezistenței la antibiotice a anumitor tipuri de bacterii, pentru a profita de acțiunea combinată a antibioticelor, inclusiv reducerea dozei de medicamente utilizate și a acestora. efecte secundare. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că terapia combinată este de obicei mai puțin rentabilă decât monoterapia.

Terapia antibacteriană pentru bolile purulent-inflamatorii în obstetrică și ginecologie ar trebui să fie sistemică și nu locală. Cu tratamentul sistemic, este posibil să se creeze concentrația necesară de antibiotice în sânge și leziune, menținând-o pentru timpul necesar. Utilizarea locală a medicamentelor antibacteriene nu permite obținerea acestui efect, care, la rândul său, poate duce la selectarea tulpinilor rezistente de bacterii și la o eficacitate insuficientă a antibioticoterapiei locale.

Rezistența la antibiotice a microorganismelor este una dintre cele mai stringente probleme ale medicinei moderne. Rezistența microorganismelor se distinge în două tipuri: primară (specie), datorită absenței unei ținte pentru medicament, impermeabilității membranei celulare și activității enzimatice a agentului patogen; și secundar, dobândit, atunci când se utilizează doze incorecte de medicament.

„...Dacă medicina modernă... nu își reconsideră radical atitudinea față de utilizarea antibioticelor, mai devreme sau mai târziu va veni o eră post-antibiotică, în care nu va exista nici un tratament pentru multe boli infecțioase comune și vor fi din nou. pretind multe vieți omenești. Chirurgia, transplantologia și multe alte ramuri ale medicinei vor deveni imposibile.” Aceste cuvinte emoționante ale directorului general al OMS, dr Margaret Chan, de Ziua Mondială a Sănătății 2011, sună și mai adevărat astăzi. Bacteriile rezistente la medicamente se răspândesc rapid pe întreaga planetă. Din ce în ce mai multe medicamente esențiale nu mai sunt eficiente împotriva bacteriilor. Arsenalul de agenți terapeutici se micșorează rapid. Astăzi, în Uniunea Europeană, Norvegia și Islanda, aproximativ 25 de mii de oameni mor în fiecare an din cauza infecțiilor cauzate de bacterii rezistente, majoritatea acestor cazuri având loc în spitale. Problema internă a rezistenței la medicamente a microorganismelor este, de asemenea, privită ca o amenințare la adresa securității naționale, ceea ce este confirmat de Forumul Economic Mondial, care a inclus Rusia pe lista țărilor cu risc global, deoarece 83,6% dintre familiile rusești iau medicamente antimicrobiene în mod necontrolat. (Dobretsova T. A., Makletsova S. A. , 2015). Potrivit Ministerului rus al Sănătății, aproximativ 16% dintre ruși au în prezent rezistență la antibiotice. În același timp, 46% din populația rusă este convinsă că antibioticele ucid virușii în același mod ca bacteriile și, prin urmare, își prescriu antibiotice la primele simptome ale infecțiilor virale respiratorii acute și gripei. În prezent, 60-80% dintre medicii din Federația Rusă prescriu antibiotice pentru reasigurare, fără a verifica dacă va acționa asupra unei anumite tulpini de bacterii la un anumit pacient. Creștem monștri cu propriile noastre mâini - superbacterii. În același timp, în ultimii 30 de ani, nu a fost descoperită o singură clasă nouă de antibiotice, dar în același timp, rezistența unor agenți patogeni la anumite antibiotice a exclus complet posibilitatea utilizării lor în prezent.

Un motiv cheie pentru dezvoltarea rezistenței este utilizarea inadecvată a antimicrobienelor, cum ar fi:

utilizarea medicamentelor în mod inutil sau împotriva unei boli pe care medicamentul nu o tratează;
luarea de medicamente fără prescripție medicală de către un medic specialist;
nerespectarea regimului de antibiotice prescris (utilizarea insuficientă sau excesivă a medicamentelor);
prescrierea excesivă de antibiotice de către medici;
transferarea antibioticelor altora sau utilizarea medicamentelor eliberate pe bază de rețetă rămase.

Rezistența amenință progresele medicinei moderne. O întoarcere la era pre-antibiotică ar putea duce la multe boli infecțioase să devină netratabile și incontrolabile în viitor. Multe țări au deja programe guvernamentale pentru combaterea rezistenței la antibiotice.

În ultimii ani, termenul „superbug” a început să apară din ce în ce mai des nu numai în literatura profesională, ci și în mass-media pentru publicul non-medical. Vorbim despre microorganisme care sunt rezistente la toate antibioticele cunoscute. De regulă, superbacoanele sunt tulpini nosocomiale. Apariția rezistenței la antibiotice este un fenomen biologic natural care reflectă legile evolutive ale variabilității și selecției naturale ale lui Charles Darwin în acțiune, singura diferență fiind că factorul „selecție” este activitatea umană și anume utilizarea irațională a antibioticelor. Rezistența bacteriană la antibiotice se dezvoltă din cauza mutațiilor sau ca urmare a achiziționării de gene de rezistență de la alte bacterii care sunt deja rezistente. S-a dovedit că ceea ce distinge superbugurile de altele este prezența enzimei New Delhi metalo-β-lactamase-1 (NDM1; a fost descoperit pentru prima dată în New Delhi). Enzima oferă rezistență la una dintre cele mai eficiente clase de antibiotice - carbapenemele. Cel puțin fiecare a zecea tulpină de bacterii care poartă gena enzimei NDM1 are un set suplimentar de gene, încă nedescifrat, care oferă rezistență pan; niciun antibiotic nu este capabil să acționeze asupra acestui microorganism fie bactericid, fie chiar bacteriostatic. Probabilitatea de transfer al genei NDM1 de la bacterii la bacterii este mare, deoarece se găsește în plasmide - purtători suplimentari de informații genetice extra-cromozomiale. Aceste forme de viață transferă material genetic între ele pe orizontală, fără diviziune: sunt conectate în perechi prin punți citoplasmatice, de-a lungul cărora ARN-urile circulare (plasmidele) sunt transportate de la o celulă la alta (Aleev I. A., 2013). Varietatea bacteriilor implicate în „superprocesul” este în creștere. Aceștia sunt în primul rând agenții cauzatori ai infecțiilor anaerobe și aerobe ale rănilor - clostridia, Staphylococcus aureus (în unele țări, mai mult de 25% dintre tulpinile acestei infecții sunt rezistente la unul sau mai multe antibiotice), Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas. Și, de asemenea, cel mai frecvent agent patogen în bolile inflamatorii ale tractului urinar este Escherichia coli.

Este absolut important în lupta împotriva problemei rezistenței să se respecte regulile de prescriere a antifungicelor și a antibioticelor (Zheltikova-Vostroknutova T.M., 2014). Pe fundalul avansării superbacilor, au început să apară rapoarte optimiste conform cărora s-au găsit căi de combatere a inamicului invincibil. Unii se bazează pe bacteriofagi, alții pe acoperiri cu nanopori care atrag orice bacterie datorită diferenței de încărcare, în timp ce alții caută în mod constant noi antibiotice.

Opțiunile medicale pentru depășirea rezistenței la antibiotice includ utilizarea unor metode alternative de tratare a proceselor infecțioase. În SUA, Europa și Rusia, există o renaștere în terapia țintită a infecțiilor cu ajutorul bacteriofagelor. Avantajele terapiei cu fagi sunt specificitatea sa ridicată, absența suprimării florei normale, efectul bactericid, inclusiv în biofilme, auto-replicarea bacteriofagelor în leziune, adică „dozarea automată”, absența efectelor toxice și teratogene, siguranța în timpul sarcinii, tolerabilitate bună și indice chimioterapeutic foarte scăzut. Administrarea bacteriofagelor poate fi numită, fără exagerare, terapie antibacteriană foarte specifică. Din punct de vedere istoric, singurele medicamente care inhibă creșterea bacteriilor au fost virusurile antibacteriene – bacteriofagii. Preparatele bacteriofage au perspective bune ca alternativă la terapia antibacteriană chimioterapeutică. Spre deosebire de antibiotice, acestea au o selectivitate strictă de acțiune, nu suprimă microflora normală, stimulează factorii de imunitate specifică și nespecifică, ceea ce este deosebit de important în tratamentul bolilor inflamatorii cronice sau al transportului bacterian.

Bacteriofagii terapeutici și profilactici conțin bacteriofagi policlonali virulenți cu o gamă largă de acțiune, care sunt și activi împotriva bacteriilor rezistente la antibiotice. Terapia cu fagi poate fi combinată cu succes cu antibiotice.

În prezent, în Federația Rusă sunt înregistrate bacteriofagi pentru tratamentul și prevenirea infecțiilor intestinale - dizenterie polivalentă, grupe de salmonella A, B, C, D, E, tifoidă; împotriva principalelor agenți patogeni ai bolilor purulent-inflamatorii - stafilococi, streptococi, klebsiella, proteus, pseudomonas, precum și preparate combinate din mai multe tipuri de bacteriofagi: coliproteus, piobacteriofag polivalent, care conțin stafilococi, streptococi, klebsiella, bacteriofagi, proteus, pseudomonas și bacteriofagi. intestine-bacteriofage, inclusiv bacteriofagi dizenterici, salmonella, stafilococi, enterococi, proteus, pseudomonas și coli.

Avantajul medicamentelor polivalente (monocomponente) este specificitatea lor strictă de acțiune, deoarece provoacă moartea numai a tipului lor specific de bacterii și, spre deosebire de antibiotice, nu afectează microbiota normală a vaginului și a intestinelor pacientului. Utilizarea bacteriofagelor a dat rezultate bune în tratamentul și prevenirea infecțiilor intestinale, disbiozei, bolilor purulent-inflamatorii în patologiile chirurgicale, pediatrice, ginecologice, ORL și oftalmologice. Neonatologii domestici au demonstrat eficacitatea ridicată a terapiei cu fagi pentru infecțiile purulente-septice la copiii mici.

Preparatele multicomponente ale bacteriofagelor sunt cele mai convenabile în practica clinică a unui medic obstetrician-ginecolog, ținând cont de existența constantă a asociațiilor bacteriene mixte.

După determinarea sensibilității bacteriilor la un anumit fag, pot fi utilizați bacteriofagi polivalenți monocomponent. Diversitatea mecanismelor de rezistență la antibiotice face posibilă combinarea unui medicament chimioterapic cu activitate antibacteriană cu un bacteriofag (terapie cu antibiotice fagice). Această combinație este eficientă în special pentru distrugerea biofilmelor microbiene. Preparatele bacteriofage pot fi prescrise pentru prevenirea și tratamentul bolilor infecțioase, tulburărilor de microcenoză, precum și pentru prevenirea colonizării membranelor mucoase ale organelor genitale feminine de către bacterii oportuniste. În contextul creșterii rezistenței la antibiotice, bacteriofagii pot fi considerați o alternativă de succes la antibiotice. Preparatele combinate de fagi au o activitate litică mai mare asupra celulei bacteriene datorită sinergismului acțiunii fagilor individuali și oferă un efect terapeutic pentru infecțiile cauzate de asociații microbiene.

În această etapă de cunoștințe acumulate de microbiologie și virologie fundamentale și clinice, experiența clinică existentă, este necesar să se evidențieze avantajele dovedite ale terapiei cu fagi:

specificitate strictă: bacteriofagii afectează numai bacteriile care sunt sensibile la acestea, în timp ce antibioticele afectează bacteriile fără nicio specificitate, provocând inhibarea microflorei normale și formarea rezistenței;
viteză și pătrundere profundă în sursa de infecție: atunci când sunt administrați pe cale orală, bacteriofagii intră în sânge după 1 oră, după 1-1,5 ore sunt detectați din exudatul bronhopulmonar și de la suprafața rănilor de arsuri, după 2 ore - din urină, precum și ca din lichidul cefalorahidian al bolnavilor cu leziuni cranio-cerebrale;
auto-reproducere: ADN-ul bacteriofagului este integrat în cromozomul bacteriei, în urma căruia celula bacteriană începe să producă sute de bacteriofagi care infectează bacteriile până când acestea sunt complet distruse;
autoreglare: în absența bacteriilor necesare reproducerii, bacteriofagii sunt îndepărtați rapid și complet din organism;
siguranța și absența contraindicațiilor: preparatele cu bacteriofagi pot fi prescrise femeilor însărcinate, mamelor care alăptează și copiilor de orice vârstă, inclusiv prematurilor;
compatibilitate deplină cu orice medicamente: eficacitatea dovedită a preparatelor bacteriofage atât în monoterapie, cât și în combinație cu antibiotice;
stimularea imunității specifice și nespecifice: terapia cu fagi este eficientă în special în tratamentul bolilor inflamatorii cronice pe fondul stărilor imunosupresoare;
actualizarea constantă a clonelor de fagi: preparatele de bacteriofagi corespund structurii etiologice moderne a agenților patogeni.

În prezent, există un număr limitat de rapoarte privind utilizarea terapiei cu fagi în obstetrică și ginecologie. Răspândirea utilizării bacteriofagelor necesită acumularea unei baze de date de studii clinice multicentre randomizate de înaltă calitate. Cu toate acestea, posibilitățile și perspectivele de utilizare a bacteriofagelor în obstetrică și ginecologie sunt evidente:

monoterapie pentru tulburări de microcenoză vaginală;
monoterapie sau combinație cu antibiotice în tratamentul bolilor inflamatorii ale organelor pelvine, inclusiv endometrita cronică;
prevenirea și tratamentul infecțiilor în timpul sarcinii cu localizarea extragenitală a focarului primar;
prevenirea și tratamentul infecțiilor intrauterine;
prevenirea și tratamentul complicațiilor postoperatorii în timpul intervențiilor ginecologice și operației cezariane.

Astfel, în contextul formării rezistenței antimicrobiene și al formării peliculelor bacteriene rezistente, nevoia de noi tehnologii terapeutice alternative și medicamente antimicrobiene devine din ce în ce mai importantă. Perspectivele de utilizare a bacteriofagelor se referă nu numai la terapia antimicrobiană, ci și la diagnosticarea de înaltă precizie, precum și la oncologie.

Dar toate acestea nu ar trebui să fie liniştitoare. Bacteriile sunt încă mai inteligente, mai rapide și mai experimentate decât noi! Cea mai sigură cale este o schimbare totală a sistemului de utilizare a antibioticelor, înăsprirea controlului, limitarea drastică a disponibilității medicamentelor fără prescripție medicală și interzicerea utilizării neterapeutice a antibioticelor în agricultură. Statele Unite au adoptat programul „Getsmart”, care vizează utilizarea judicioasă a antibioticelor. Programul canadian „Au bug-urile au nevoie de medicamente?” („Microbii au nevoie de medicamente?”) au redus cu aproape 20% utilizarea antibioticelor pentru infecțiile tractului respirator.

În al doilea trimestru al anului 2014, Organizația Mondială a Sănătății (OMS) a publicat un raport privind rezistența la antibiotice în lume. Acesta este unul dintre primele rapoarte detaliate în ultimii 30 de ani despre o problemă globală atât de presantă. Acesta a analizat date din 114 țări, inclusiv Rusia, pe baza cărora s-a ajuns la concluzia că rezistența la antibiotice este observată acum în toate țările lumii, indiferent de nivelul lor de bunăstare și dezvoltare economică. În 2014, Federația Rusă a inițiat, la rândul său, semnarea unui document care prevede că evaluarea situației cu rezistență la antibiotice în țară este o prioritate națională. Situația actuală este de mare importanță socio-economică și este considerată o amenințare la adresa securității naționale. Pentru a depăși această problemă, o serie de summit-uri ale specialiștilor în terapia antibacteriană au avut loc cu succes în 2014 la Samara, Ekaterinburg, Sankt Petersburg și Novosibirsk. Consiliul de experți în domeniul sănătății din cadrul Comitetului de politică socială al Consiliului Federației dezvoltă în mod activ direcții strategice în această problemă. Organizarea unor summituri cu acest format ne va permite să oficializăm și să consolidăm opinia experților de top din toate regiunile Federației Ruse și să transmitem ideile noastre Ministerului Sănătății și Guvernului Federației Ruse. OMS recomandă măsuri acționabile pentru prevenirea infecțiilor de la început, prin îmbunătățirea igienei și accesul la apă curată, controlul infecțiilor în instituțiile de îngrijire a sănătății și vaccinare. OMS atrage, de asemenea, atenția asupra necesității de a dezvolta noi medicamente și teste de diagnostic pentru rezistența microbiană. Războiul împotriva infecțiilor nu poate fi câștigat într-o singură bătălie; această cursă nu se va termina niciodată (Dobretsova T. A., Makletsova S. A., 2015). Principalul lucru este să „alergi mai repede” și să ții sub control bolile. Astăzi, mai mult ca niciodată, este importantă responsabilitatea comună a medicilor, farmaciștilor și pacienților pentru utilizarea medicamentelor antibacteriene, cultura corectă a îngrijirii sănătății. Fiecare țară ar trebui să aibă o agenție guvernamentală sau un mecanism de coordonare pentru supravegherea rezistenței la antibiotice, asigurând înființarea unor sisteme de monitorizare a consumului de antibiotice, elaborarea de recomandări naționale pentru utilizarea rațională a antibioticelor și reglementări naționale pentru monitorizarea respectării acestora. Un exemplu de eficacitate a acestor măsuri sunt Companiile Naționale din țările europene. Iar programul „Antibiotice: O abordare inteligentă” adoptat în Thailanda are ca scop înăsprirea controlului asupra prescrierii și eliberării medicamentelor antibacteriene și se adresează atât medicilor, cât și pacienților. Inițial, au fost elaborate și implementate modificări în principiile prescrierii antibioticelor, ceea ce a dus la o reducere a consumului acestora cu 18-46%. În continuare, au fost create rețele descentralizate care au reunit parteneri locali și centrali pentru a extinde în continuare programul. Australia a adoptat un pachet cuprinzător de măsuri care vizează creșterea consumului de antibiotice. Rolul cheie în reducerea rezistenței antimicrobiene, având în vedere lupta de decenii împotriva acesteia, revine acum guvernelor și factorilor de decizie, precum și educației lucrătorilor din domeniul sănătății. Multe țări implementează programe de educație continuă privind administrarea antibioticelor.

O analiză a surselor literare, rapoartele privind implementarea sarcinilor strategiei globale și rezoluțiile privind rezistența la antibiotice au arătat o cantitate mică de informații despre participarea Rusiei la acest proces global, fapt dovedit de lipsa cercetărilor în acest domeniu. În acest sens, asistența medicală internă se confruntă cu sarcina de a crea un sistem de supraveghere fiabil pentru utilizarea antibioticelor, de a organiza o rețea de monitorizare a rezistenței la antibiotice, de a colecta sistematic datele antibiograme și de a disemina consecințele clinice ale acestui fenomen. Depășirea rezistenței bacteriene la antibiotice necesită o abordare sistemică, intersectorială și o acțiune proactivă la nivel național.

Literatură

Pirisi A. Terapia cu fagi – avantaje față de antibiotice? // Lancet. 2000. Vol. 356 (9239). p. 1418.
Thiel K. Dogmă veche, trucuri noi - Terapia cu fagi din secolul 21 // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. Vol. 22(1). P. 31-36.
Hanlon G. W. Bacteriofagi: o evaluare a rolului lor în tratamentul infecțiilor bacteriene // Int. J. Antimicrob. Agenți. 2007. Vol. 30(2). P. 118-128.
Zakharova Yu. A., Nikolaeva A. M., Padrul M. M. Medicamente terapeutice și profilactice ale bacteriofagelor în tratamentul femeilor însărcinate cu pielonefrită: experiență de utilizare practică, rezultate pe termen lung // Consiliul Medical. 2013. Nr 8. P. 58-62.
Guttman B., Raya R., Kutter E. Basic Phage Biology, în Bacteriophages: Biology and Applications/Kutter E., Sulakvelidze A. ed. CRP Press, 2005. FL. P. 29-66.
Samsonov A. A., Plotnikova E. Yu. Antibiotice: prieteni sau dușmani, cum să găsești consens? Viziunea unui gastroenterolog asupra diareei asociate cu antibiotice // Pacient dificil. 2012. Nr 6. P. 16-24.
Raya R. R., Hébert E. M. Izolarea fagului prin inducerea lizogenilor. Bacteriofagi: metode și protocoale, volumul 1: izolare, caracterizare și interacțiune / Martha R. J. Clokie, Andrew M. Kropinski, eds. 2009. Vol. 501. P. 23-32.
Guliy O. I., Bunin V. D., O’Neil D. et al. O nouă abordare electro-optică a testării rapide a viabilității celulare // Biosenzori și bioelectronice. 2007. Vol. 23. P. 583-587.
Gurtova B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. Utilizarea antibioticelor în obstetrică și ginecologie. M.: Triada-X, 2004. 176 p.
Recomandări clinice. Obstetrică și Ginecologie. Ed. a IV-a, revizuită. si suplimentare / Ed. V. N. Serova, G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1024 p.
Kozlov R. S., Golub A. V. Strategia de utilizare a medicamentelor antimicrobiene ca încercare de renaștere a antibioticelor // Klin. microbiol. și antimicrobian. chimioterapie 2011. Nr. 13 (4). p. 322-334.
Kulakov V.I., Gurtovoy B.L., Ankirskaya A.S. Probleme actuale de terapie antimicrobiană și prevenire a infecțiilor în obstetrică, ginecologie și neonatologie // Obstetrică și ginecologie. 2004. Nr 1. P. 3-6.
Medicamente în obstetrică și ginecologie. Ed. a 3-a, spaniolă si suplimentare / Ed. G. T. Sukhikh, V. N. Serova. M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 p.
Ghid practic de chimioterapie antiinfecțioasă / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. Editura NIIAH SGMA, 2007. 384 p.
Balușkina A. A., Tyutyunnik V. L. Principii de bază ale terapiei antibacteriene în practica obstetrică // Russian Medical Journal. Obstetrică și Ginecologie. 2014, nr.19, p. 1425-1427.
Budanov P.V., Novakhova Zh.D., Churganova A.A. O alternativă la terapia antibacteriană în obstetrică și ginecologie // Russian Medical Journal. Obstetrică și Ginecologie. 2015, nr 1. p. 14-18.
Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. Supravegherea europeană a consumului de antimicrobiene (ESAC): utilizarea antibioticelor în ambulatoriu în Europa (1997-2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66(6). P. 3-12.
Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibioticele în sarcină: analiza riscurilor potențiale și a factorilor determinanți într-o populație mare de fonduri statutare germane // Farmacoepidemiol. Drug Saf. 2006. Vol. 15. P. 327-337.
Andrade S. E., Gurwitz J. H., Davis R. L. et al. Utilizarea medicamentelor pe bază de rețetă în timpul sarcinii // Am. J. Obstet. Ginecol. 2004. Vol. 191. P. 398-407.
Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Sistemul național de supraveghere bazat pe registru privind medicamentele și sarcina în Finlanda 1996-2006 // Farmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Vol. 20. P. 729-738.
Broe A., Pottegard A., Lamont R. F. et al. Creșterea utilizării antibioticelor în timpul sarcinii în perioada 2000-2010: prevalență, calendar, categorie și demografie // BJOG. 2014. Vol. 121(8). p. 988-996.
De Jonge L., Bos H. J., van Langen I. M. et al. Antibioticele prescrise înainte, în timpul și după sarcină în Țările de Jos: un studiu de utilizare a medicamentelor // Farmacoepidemiol. Drug Saf. 2014. Vol. 23. P. 60-68.
England A., Bramness J. G., Daltveit A.K. et al. Consumul de medicamente prescrise în rândul taților și mamelor înainte și în timpul sarcinii. Un studiu de cohortă bazat pe populație a 106.000 de sarcini în Norvegia 2004-2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 65. P. 653-660.
Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z. H. Rolul ghidurilor privind durata terapiei în corioamnionita și sepsisul neonatal // Pediatrie. 2014. Vol. 133(6). p. 992-998.
Lapinsky S. E. Infecții obstetricale // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29(3). p. 509-520.
Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Consumul de droguri în timpul sarcinii în Suedia — evaluat de Registrul medicamentelor prescrise și Registrul medical de naștere // Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 3. P. 43-50.
Site-ul web al Ministerului Sănătății al Federației Ruse la link-ul www.rosminzdrav.ru.
Kozlov R. S. Medicamentele antimicrobiene și rezistența microorganismelor: două fețe ale monedei // Buletinul Centrului Științific de Expertiză a Produselor Medicale. M., 2007. Nr 3. P. 30-32.
Planul strategic european de acțiune privind rezistența la antibiotice/Comitetul regional pentru Europa. Baku, Azerbaidjan, 12-15 septembrie 2011. Șaizeci și unu sesiune, 10 iunie 2011. Publicația OMS, 17 p.
Zueva L. P., Polyak M. S., Kaftyreva L. A., Kolosovskaya E. N. si altele.Monitorizarea epidemiologica a rezistentei la antibiotice a microorganismelor folosind programul de calculator WHONET. Instrucțiuni. 2004. 69 p.
Prevalența infecției pneumococice în Europa de Vest. Experiență internațională în utilizarea vaccinului pneumococic conjugat 7-valent // Farmacologie pediatrică. 2008. T. 5, Nr. 2. P. 51-53.
Nithima Sumpradit, Pisonthi Chongtrakul, Kunyada Anuwong, Somying Pumtong, Kedsenee Kongsomboon și colab. Utilizarea înțeleaptă a antibioticelor: un model de lucru pentru asigurarea utilizării raționale a medicamentelor în Thailanda // Buletinul OMS, 2012. Vol. 90. Nr 12. P. 641-944.
Protocol de raportare: Rețeaua europeană de supraveghere a rezistenței la antibiotice (EARS-Net). Versiunea 3. 2013. 43 p.
Îmbunătățirea performanței lucrătorilor din domeniul sănătății: în căutarea unor practici promițătoare / Un raport de Marjolein Dieleman și Jan Willem Harnmeijer, KIT - Royal Tropical Institute Țările de Jos, Evidence and Information for Policy, Department of Human Resources for Health, Geneva, 2006.
Callus A., Kelland K. TB rezistentă la medicamente va afecta 2 milioane până în 2015. Geneva/Londra, 2011.
Utilizarea antibioticelor în Europa de Est: un studiu de bază de date transnațională în coordonare cu Biroul Regional al OMS pentru Europa // Lancet Infectious Diseases. 2014.
Rezoluția summit-ului pentru terapie antimicrobiană: „Mai puține cuvinte, mai multă acțiune!” Novosibirsk, 11 decembrie 2014 // Medic curant. 2015, nr.3, p. 91-95.
Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Krysanov I.S. Analiza farmacoeconomică a inițierii regimurilor empirice de terapie antibacteriană pentru infecțiile nosocomiale severe în unitatea de terapie intensivă // Russian Medical Journal. 2006, vol. 14, nr.21 (273), p. 1505-1509.
Laurent O. B., Sinyakova L. A., Kosova I. V., Dementieva A. V. Profilaxia și terapia antibacteriană în timpul operațiilor uroginecologice // Russian Medical Journal. 2007, vol. 15, nr.7 (288), p. 620-623.
„Cu privire la aprobarea regulilor de prescriere a antibioticelor în secțiile spitalului.” FSBI „Centrul Național Medical și Chirurgical numit după N. I. Pirogov” al Ministerului Sănătății din Rusia. 2014.
Pestrikova T. Yu., Yurasov I. V., Svetachev M. M., Yurakova E. A., Kovaleva T. D. Analiza comparativă a eficacității terapiei antimicrobiene în perioada postoperatorie la femeile cu forme complicate de BIP // Medic curant. 2010, nr.9, p. 104-107.
Kuzmin V.N. Abordări moderne în tratamentul bolilor inflamatorii ale organelor pelvine // Consilium medicinum. 2009, nr. 6, vol. 11, p. 21-23.
Medicamente în obstetrică și ginecologie / Ed. acad. RAMS V. N. Serova, acad. RAMS G. T. Sukhikh. Ed. a 3-a, rev. si suplimentare M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 p.
Tikhomirov A. L., Sarsania S. I. Tactici pentru alegerea unui antibiotic pentru tratamentul bolilor inflamatorii ale organelor pelvine // Ginecologie. 2009, nr.5, p. 34-37.
Utkin E.V. Clinica, diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii ale anexelor uterine de etiologie nespecifică. Kemerovo: IPP „Kuzbass”, 2010. 168 p.
Conley D. Rezistența antimicrobiană: repetarea „tragediei comunelor” // Buletinul OMS. 2010. Problemă. 88. Nr. 11.
Khan A. U., Nordmann P. Răspândirea producătorilor de carbapenemaze NDM-1: Situația din India și ceea ce se poate propune // Scand J. Infect.Dis. 2012. Nr 44 (7). P. 531-535.
Bonnin R. A., Poirel L., Carattoli A. et al. Caracterizarea unei plasmide IncFII care codifică NDM-1 din Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. Nr 7 (4).
Leski T., Vora G. J., Taitt C. R. Determinanți de rezistență la mai multe medicamente din Klebsiellapneumoniae producătoare de NDM-1 în SUA // Int. J. Antimicrob. Agenți. 2012. Nr. 17.
Tateda K. Bacteriile rezistente la antibiotice și noi direcții de chimioterapie antimicrobiană // RinshoByori. 2012. Nr. 60 (5). P. 443-448.
Bolan G. A., Sparling P. F., Wasserheit J. N. Amenințarea emergentă a infecției gonococice netratabile // N. Engl. J. Med. 2012. Nr 9; 366(6). P. 485-487.
Radzinsky V. E. Agresiune obstetricală. M.: Editura revistei StatusPraesens, 2011. P. 603-607.
Volodin N. N. Neonatologie: ghiduri naționale. M.: GEOTAR-Media, 2007. 848 p.
Îngrijire de bază pentru nou-născut - experiență internațională / Comp. acad. RAMS N. N. Volodin, acad. RAMS G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2008. 208 p.
Glandele mamare și bolile ginecologice / Ed. V. E. Radzinsky. M.: Editura revistei StatusPraesens, 2010. P. 73-88.
Prevenirea infecțiilor dobândite în spital // Ghiduri clinice. 2000. P. 42.
Aleev I.A., Kostin I.N. Noile tehnologii obstetrice în legislația sanitară // StatusPraesens. 2011. Nr. 2 (5), p. 10.
Colegiul Regal al Obstetricienilor și Ginecologilor Sepsisul bacterian în timpul sarcinii // Ghidul de top verde. 2012. Nr 64 a.
Rivers E. P., Katranji M., Jaehne K. A. et al. Intervenții timpurii în sepsis sever și șoc septic: o revizuire a dovezilor un deceniu mai târziu // Minerva Anestesiol. 2012. Nr 78 (6). p. 712-724.
Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. et al. Actualizare privind ghidurile actuale de îngrijire. Tratamentul sepsisului sever la adulți // Duodecim. 2009. Nr. 125 (21). R. 2402-2403.
Warren M.L., Ruppert S.D. Managementul unui pacient cu sepsis sever // Crit. Asistente medicale. Q. 2012. Nr. 35 (2). P. 134-143.
Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Reducerea mortalităţii materne datorată sepsisului // J. Obstet. Ginecol. 2005. Nr. 25 (2). R. 140-142.
Mabie W.C., Barton J.R., Sibai B.Șocul septic în sarcină // Obstet. Ginecol. 1997. Nr. 90 (4 Pt 1). R. 553-561.
Munnur U., Bandi V., Guntupalli K. K. Principii de management al pacientului obstetrical critic // Clin Chest Med. 2011. Nr. 32 (1). P. 53-60.
Neligan P. J., Laffey J. G. Revizuire clinică: Populații speciale — boală critică și sarcină // Crit. Îngrijire. 2011. Nr. 12; 15(4). 227 p.
Manual de terapie intensivă obstetrică / M. R. Foley, T. H. Strong, T. J. Garite. ed. a 3-a. McGraw-Hill Comp. 2011. 350 p.
Sheffield J.S. Sepsis și șoc septic în sarcină // Crit. Care Clin. 2004. Nr 20. R. 651-660.
Anestezia obstetrică a lui Chestnut: principii și practică / H. David Chestnut și colab. a 4-a ed. Elsevier Science, 2009. 1222 p.
Sarcina cu risc ridicat. Opțiuni de management / Ediția D. K. James, P. J. Steer și colab. a 4-a ed. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 p.
Lucas D. N., Robinson P. N., Nel M. R. Sepsisul în obstetrică și rolul medicului anestezist // Int. J. Obstet. Anesth. 2012. Nr 21 (1). P. 56-67.
Dare F. O., Bako A. U., Ezechi O. C.. Sepsisul puerperal: o complicație postpartum care poate fi prevenită // Trop. Doctor 1998. Nr. 28 (2). R. 92-95.
franceză L. M., Smaill F. M. Regimuri de antibiotice pentru endometrită după naștere // Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice. 2007. Numărul 1.
Lodi K. B., Carvalho L. F., Koga-Ito C. Y., Carvalho V. A., Rocha R. F. Utilizarea rațională a antimicrobienelor în stomatologie în timpul sarcinii // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2009. Nr 1; 14(1). R. 15-19.
Ghid de practică clinică SOGC Profilaxia cu antibiotice // Proceduri obstetrice. 2010. Nr. 247.
Finkielman J.D., De Feo F.D., Heller P.G., Afessa B. Evoluția clinică a pacienților cu avort septic internați într-o unitate de terapie intensivă // Terapie intensivă Med. 2004. Nr. 30 (6). R. 1097-1102.
Jamieson D.J., Theiler R.N., Rasmussen S.A. Infecții emergente și sarcină // Emerg. Infecta. Dis. 2006. Nr. 12 (11). R. 1638-1643.
Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidența, tratamentul și rezultatul sepsisului peripartum // Acta. Obstet. Ginecol. Scand. 2003. Nr. 82 (8). R. 730-735.
Smalll F., Hofmeyr G.J. Profilaxia antibiotică pentru operația cezariană // Baza de date Cochrane de revizuiri sistematice. 2007. Numărul 1.
Sriskandan S. Sepsis peripartum sever // J. R. Coll. Medicii. Edinb. 2011. Nr 41 (4). P. 339-346.
Mubarashkina O. A., Somova M. N. Boli inflamatorii ale organelor pelvine // Buletinul Medical. 2013. Nr 28 (641).
Îngrijirea ambulatorie în obstetrică și ginecologie: un ghid practic / Ed. Sidorova I. S., Ovsyannikova T. V., Makarova I. O. M.: MEDpress-inform, 2009.
Infecții în obstetrică și ginecologie / Petersen E. E. Per. din engleza Sub redactia generala. Prilepskoy V. N. M.: MEDpress-inform, 2007.
Kuzmin V. N., Adamyan L. V., Pustovalov D. A. Infecții cu transmitere sexuală și sănătatea reproducerii femeilor. M.: „Editura”, 2010.

V. N. Kuzmin,Doctor în Științe Medicale, Profesor

FDPO GBOU HE MGMSU im. A. I. Evdokimova, Moscova

Rezistența la antibiotice în obstetrică și ginecologie ca problemă epidemiologică a timpului nostru / V. N. Kuzmin

Pentru citare: Medic curant Nr. 12/2017; Numerele paginilor emise: 17-22

Tags: sarcina, nastere, antibiotice, terapie antibacteriana

Catad_tema Patologia sarcinii - articole

Catad_tema Coagulopatii si sangerari - articole

Principii moderne de tratament al hemoragiei obstetricale

Articolul prezintă principiile moderne de tratament al hemoragiei obstetricale masive, care ar trebui să fie precoce, cuprinzătoare și să vizeze oprirea sângerării, normalizarea hemodinamicii și corectarea tulburărilor de hemostază. Se prezintă secvența acțiunilor de oprire a sângerării și regulile terapiei prin perfuzie-transfuzie. Dacă terapia este ineficientă sau pacientul dezvoltă insuficiență multiplă de organ, este necesar să se utilizeze metode eferente de terapie, care să permită nu numai eliminarea mecanică a „factorilor dăunători”, ci și restabilirea parțială a funcțiilor vitale ale organelor afectate (plasmafereza). , hemofiltrare, utilizarea componentelor și produselor sanguine, metode de donare de autoplasmă, autotransfuzie, hemodiluție controlată, reinfuzie sanguină intraoperatorie, utilizarea medicamentelor care cresc potențialul de coagulare al sângelui). I.I. Baranov
Centrul Științific de Obstetrică, Ginecologie și Trinatologie al Academiei Ruse de Științe Medicale
(directorul centrului - academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, prof. V.I. Kulakov), Moscova.

Problema strategiei și tacticii pentru refacerea pierderilor acute de sânge în practica obstetricală este deosebit de relevantă. După modul în care este rezolvată, se poate judeca calificările personalului medical și organizarea îngrijirilor de urgență într-o anumită instituție obstetrică. Hemoragia obstetricală este una dintre cauzele principale ale mortalității materne, reprezentând 20-25% din structura sa în forma sa pură, ca cauză concurentă - 42%, și ca cauză de fond - până la 78%. Rata hemoragiei obstetricale variază de la 3 la 8% în raport cu numărul total de nașteri. În același timp, 2-4% din cazurile de sângerare sunt asociate cu hipotensiunea uterină în perioada placentă și postpartum, aproximativ 1% apare cu desprinderea prematură a unei placente localizate în mod normal și a placentei previa. În același timp, imaginea din structura sângerării masive este diferită (pierderea masivă de sânge obstetricală este înțeleasă ca pierdere de sânge care depășește 1,5% din greutatea corporală sau 25% din bcc). Hipotensiunea uterină izolată nu este aproape niciodată cauza pierderii masive de sânge. Sângerarea masivă este cauzată de o serie de alte motive și cel mai adesea de o combinație a acestora. Recent, a existat o tendință clară de scădere a numărului de sângerări în perioada placentă și postpartum pe fondul unei creșteri a procentului de sângerare. asociate cu detașarea prematură a unei placente situate în mod normal: reprezintă 45%. In plus, sangerarea masiva apare in gestoza severa, placenta previa, conditii post-soc (embolie de lichid amniotic, soc pleuropulmonar, soc anafilactic cauzat de administrarea de solutii, sange donator, corioamnionita, soc septic). Acest grup de sângerări se caracterizează printr-o intensitate semnificativă, necesită mai multă asistență și are un prognostic mai prost. Se caracterizează prin deficiență acută a volumului sanguin, disfuncție cardiacă, forme anemice și circulatorii de hipoxie. Principalele cauze ale tulburărilor hemodinamice sunt deficitul de volum sanguin și discrepanța dintre acesta și capacitatea patului vascular. Hipoxia tisulară rezultată duce la întreruperea proceselor redox cu afectare primară a sistemului nervos central, rinichi, ficat, glandele suprarenale și alte sisteme ale corpului. Există o încălcare a echilibrului apă-electroliți, a CBS, a raporturilor hormonale și a proceselor enzimatice. Hemoragiile obstetricale masive apar aproape întotdeauna pe fondul proprietăților afectate de hemocoagulare ale sângelui. Chiar și cu o pierdere de sânge relativ mică (15-20% din volumul total de sânge), sunt adesea menționate modificări în două faze ale sistemului hemostatic. O fază de hipercoagulare pe termen scurt este înlocuită cu o fază de hipocoagulare.

Tratamentul pentru hemoragia obstetricală trebuie să fie precoce și cuprinzător. Se desfășoară în următoarele direcții principale:

opri sangerarea
normalizarea hemodinamicii,
corectarea tulburărilor de hemostază.

Ele încep cu metode conservatoare de oprire a sângerării (administrare de agenți uterotonici, masaj extern al uterului, examinare manuală sau instrumentală a cavității uterine, introducerea unui tampon cu eter în fornixul vaginal posterior, suturarea rupturilor în țesutul moale al nașterii). canal). Dacă metodele enumerate sunt eficiente, acest lucru se manifestă imediat; dacă nu, atunci numeroasele manipulări duc doar la o pierdere de timp. Trebuie amintit că examinarea manuală (instrumentală) a cavității uterine se efectuează o singură dată și se efectuează sub anestezie de înaltă calitate, pentru a nu adăuga o componentă a durerii și pentru a nu agrava șocul. Cu cât este efectuată mai devreme, cu atât este mai mare eficacitatea acestei manipulări; pierderea de sânge de peste 800 ml, hipotensiunea care durează mai mult de 30 de minute îi reduc drastic eficacitatea și eficiența. Lipsa efectului de la examinarea manuală indică cel mai adesea natura coagulopatică a sângerării și necesitatea trecerii la metode de tratament chirurgical și corectarea urgentă a tulburărilor în sistemul de hemocoagulare. Utilizarea agenților uterotonici pentru sângerare este obligatorie. Ele pot fi introduse înainte de examinarea manuală a uterului, în timpul acestei operații pot fi completate pe aceasta din urmă. Se recomandă administrarea intravenoasă de oxitocină prin jet sau picurare, prostaglandine intravenos sau în grosimea colului uterin. Introducerea metilergometrinei (dacă nu a fost folosită anterior pentru profilaxie) nu și-a pierdut semnificația. O greșeală este administrarea repetată a medicamentelor uterotonice. Dacă nu există niciun efect după prima injecție (sau se observă un efect slab și pe termen scurt), atunci doza nu trebuie crescută, deoarece aparatul neuromuscular deteriorat al uterului nu va răspunde oricum. După examinarea manuală a cavității uterine, este necesară o inspecție amănunțită a tractului genital și suturarea rupurilor existente. Acest lucru nu numai că oprește sângerarea, dar, de asemenea, promovează în mod reflex contracția uterului. Compresia temporară a aortei la coloana vertebrală este acceptabilă.

Metodele chirurgicale de oprire a sângerării sunt utilizate în următoarele cazuri: ruptura uterină, placenta previa, desprinderea prematură a unei placente situate în mod normal și ineficacitatea metodelor conservatoare. Cea mai frecventă greșeală este întârzierea operației. Ar trebui pusă întrebarea dacă sângerarea nu se oprește și pierderea de sânge este de aproximativ 30% din bcc. Îndepărtarea uterului - amputație sau extirpare - este indicată. Îndepărtarea uterului este eliminarea sursei de sângerare și a substanțelor tromboplastice, precum și una dintre verigile în patogeneza sindromului DIC. Este important să alegeți volumul corect de intervenție chirurgicală. Amputația uterină este indicată numai atunci când componenta hipotonă joacă rolul principal. În alte cazuri, în special în cazul coagulopatiei primare (de exemplu, cu gestoză), este necesară histerectomia.

Normalizarea hemodinamicii începe cu terapia prin perfuzie-transfuzie, care se efectuează în conformitate cu o serie de reguli.

La inceputul terapiei este obligatorie administrarea de solutii cu greutate moleculara mare: amidon etoxilat (6 si 10% HAES-steril, Infucoll-hes, Volecam). Aceste medicamente au afinitate pentru glicogenul uman și sunt descompuse de amilaza din sânge. Spre deosebire de dextrani, moleculele lor au o structură ramificată mai degrabă decât o structură liniară, ceea ce împiedică pătrunderea chiar parțială a moleculelor în spațiul interstițial. In plus, efectul lor hemodinamic este de 2-3 ori mai mare decat acela la administrarea unei solutii de albumina, durata efectului de hemodilutie este de 4-6 ore.In absenta preparatelor de amidon se folosesc coloizi sintetici.
Refuzul categoric de a administra heparină în scopul întreruperii coagulării intravasculare din cauza tranziției și lipsei diagnosticului clar al fazei I a sindromului DIC și a momentului trecerii acesteia la faza a II-a de hipocoagulare, când heparina este contraindicată.
Utilizarea inhibitorilor de protează (contrical, gordox) pentru suprimarea fibrinolizei excesive și prevenirea progresiei coagulării intravasculare, acțiune antiplachetă.
Administrarea precoce și rapidă de plasmă proaspătă congelată dintr-un singur grup. Când se utilizează doze mari de plasmă (mai mult de 1,5-2 l), reonoliglucina este indicată ca dezagregant. Scopul principal al utilizării plasmei nu este de a compensa bcc, ci de a restabili potențialul hemostatic al sângelui prin echilibrarea stării de proteaze și antiproteaze, factori de coagulare și anticoagulante, componente ale sistemelor kalikrein-kinină și fibrinolitice cu inhibitorii lor.
Stimularea componentei vasculo-plachetare a hemostazei (dicinonă, etamsilat etc.).
Datorită dezvoltării hipoglicemiei cu pierderi masive de sânge, este recomandabil să se includă soluții concentrate (10-20%) de carbohidrați în terapia prin perfuzie-transfuzie. Introducerea acestor soluții nu numai că contribuie la refacerea resurselor energetice, ci și potențează efectul hemodinamic.
Terapia de perfuzie-transfuzie specificată este recomandată pe fondul administrării de glucocorticoizi în caz de hemodinamică instabilă și sângerare continuă.
Dacă această terapie este ineficientă sau pacientul dezvoltă insuficiență multiplă de organ, este necesar să se utilizeze metode eferente. Alegerea metodei de detoxifiere extracorporală depinde de severitatea leziunii și de manifestările clinice ale unei anumite funcții ale corpului. Aceste metode vizează nu numai îndepărtarea mecanică a „factorilor dăunători”. dar şi pentru refacerea parţială a funcţiilor vitale ale organelor afectate.

Plasmafereza se efectuează în primele ore după realizarea hemostazei chirurgicale. În acest caz, cel puțin 70% din volumul de plasmă circulantă este exfuzat cu o înlocuire adecvată cu plasmă proaspătă congelată de la donator. Motivul pentru utilizarea plasmaferezei este că, pe fondul restabilirii microcirculației, produsele metabolice suboxidate și așa-numitele toxine neidentificate intră în fluxul sanguin, provocând formarea insuficienței multiple de organe. Plasmafereza asigură eliminarea endotoxinelor și a produselor metabolice suboxidate din fluxul sanguin. Înainte de sesiune, se efectuează corectarea preliminară a tulburărilor identificate, în special în prezența hipovolemiei și a hipoproteinemiei severe. Plasmafereza duce la normalizarea hemodinamicii sistemice, care se reflectă într-o creștere a tensiunii arteriale medii și o scădere a ritmului cardiac. Există o îmbunătățire a indicatorilor cronometrici ai hemostazei, conținutul de fibrinogen este restabilit, iar nivelul markerilor sindromului DIC scade. Diureza este restabilită. Plasmafereza contribuie la transferul timpuriu al pacienților la respirația spontană, deoarece până la sfârșitul procedurii, de regulă, se observă normalizarea microcirculației, a stării acido-bazice și a gazelor sanguine.

Când se dezvoltă „plămânul de șoc”, metoda de alegere este hemofiltrarea, care ajută la îndepărtarea mediatorilor și a toxinelor cu molecul mediu care determină dezvoltarea permeabilității crescute a microvaselor plămânilor, reducând volumul de lichid intravascular din plămâni și îmbunătățind funcția de transport de oxigen a sângelui. Volumul filtratului trebuie să fie de cel puțin 20 de litri cu un deficit de reaprovizionare de cel puțin 3 litri.

Cu toate acestea, cu pierderi masive de sânge, o femeie poate fi salvată numai cu restabilirea adecvată a volumului globular, deoarece funcția de transport de oxigen a sângelui este realizată de celulele roșii din sânge. Transfuzia de globule roșii este obligatorie atunci când nivelul hemoglobinei scade sub 80 g/l și hematocritul sub 25%.

Să ne oprim mai în detaliu asupra aspectelor legate de transfuzia de sânge ale tratamentului. Până de curând, sângele integral de la donator era considerat singurul, cel mai eficient și universal mijloc de tratament. Acest lucru s-a explicat atât prin lipsa componentelor extrem de eficiente și a produselor sanguine, precum și a diverșilor înlocuitori de sânge și hemocorectori, cât și prin studiul insuficient al mecanismului efectului terapeutic al transfuziei de sânge. Un studiu aprofundat al proprietăților medicinale ale sângelui integral și al mecanismului de acțiune al acestuia asupra organismului primitorului a condus la concluzia că transfuziile de sânge prezintă un risc crescut.

Cu fiecare transfuzie de sânge donator, există 7 grupe principale (factori de risc: 1) imunologici; 2) infecțioase (virusuri ale hepatitei B și C, virusul imunodeficienței umane - HIV, parvovirus, citomegalovirus, virusuri ale leucemiei cu celule T, Epstein-Barr, herpes simplex, ESPO, Coxsackie, Dengue, febră galbenă, febră hemoragică, agenți patogeni ai sifilisului, malarie și etc.); 3) metabolice (acidoză, citrat, intoxicație cu potasiu și amoniac); 4) microbulgări; 5) frig; 6) posibile erori în determinarea grupei sanguine și afilierii Rh a donatorului și pacientului; 7) erori în tehnicile de transfuzie de sânge.

Odată cu răspândirea HIV, transfuziile de sânge au devenit deosebit de periculoase. În Statele Unite, au fost descrise mai multe cazuri de transmitere HIV prin transfuzie; cazuri similare au fost înregistrate în Franța, Spania, Japonia, ca să nu mai vorbim de țările continentului african. Potrivit oamenilor de știință americani, riscul de infectare al unui beneficiar în Statele Unite este de 1:225.000 de unități de sânge. Asistența medicală din Rusia are o experiență tristă similară.

Astfel, sângele integral al donatorului este un mediu de transfuzie, a cărui utilizare este asociată cu o rată foarte impresionantă de complicații și o mortalitate considerabilă. Trebuie recunoscut faptul că transfuzia de sânge este un transplant de țesut și ar trebui echivalată cu o intervenție chirurgicală. Utilizarea sângelui integral conservat a făcut loc utilizării pe scară largă a componentelor și produselor din sânge și soluțiilor moderne de înlocuire a sângelui extrem de eficiente.

Terapia cu componente are următoarele avantaje:

prevenirea stărilor hipervolemice și a insuficienței cardiovasculare acute;
efectuarea corectării selective a deficienței elementelor formate și a fracțiilor proteice din sânge, factori ai hemostazei plasmatice;
scăderea sensibilizării corpului pacientului la antigenele celulelor sanguine și proteinele plasmatice;
prevenirea reacțiilor și complicațiilor grave post-transfuzie, inclusiv insuficiența renală acută;
obținerea unui efect clinic maxim și rapid, sporind efectul medicamentelor.

Componentele sanguine și produsele derivate din sânge includ:

Diferite tipuri de medii care conțin eritrocite (masă de eritrocite, concentrat de eritrocite, suspensie de eritrocite, masă de eritrocite sărăcite de leucocite și trombocite, masă de eritrocite spălate),
- plasma (nativa, proaspat congelata, bogata in trombocite),
- diverse tipuri de medii care conțin trombocite (masă trombocitară, concentrat de trombocite).

Produsele sanguine includ albumina, proteinele, medicamentele imune, crioprecipitatul, concentratele purificate ale factorilor VIII și IX, hemostaza locală (burete de fibrină și film).

Cu toate acestea, produsele din sânge donate nu sunt identice cu sângele primitorului. Cea mai sigură metodă de transfuzie de sânge poate fi considerată metoda autotransfuziei.

În condițiile moderne, au apărut modalități alternative de rezolvare a problemei de prevenire și tratare a pierderii de sânge:

colectarea preoperatorie a componentelor sanguine,
- hemodilutie controlata,
- reinfuzie sanguină intraoperatorie,
- utilizarea medicamentelor care cresc potenţialul de coagulare al sângelui.

Obținerea preoperatorie a componentelor sanguine include prelevarea dozată unică sau multiplă a sângelui sau a componentelor acestuia, urmată de depozitarea și transfuzia acestora în timpul intervenției chirurgicale.

În obstetrică, pierderea de sânge de rutină în timpul operației cezariane, de obicei, nu necesită transfuzii de sânge integral sau de celule roșii din sânge. În acest moment, este necesară înlocuirea factorilor de coagulare a sângelui, fibrinogenul, antitrombina III, care sunt consumați ca urmare a pătrunderii substanțelor tromboplastice în fluxul sanguin și a dezvoltării manifestărilor subclinice ale sindromului DIC. Principala sursă a factorilor de coagulare este plasma proaspătă congelată. Prin urmare, are sens să se producă autoplasmă fracționată folosind metoda plasmaferezei în cantitate de 600 ml în 2 extrageri cu un interval de o săptămână. Puteți începe recoltarea cu 1-2 luni înainte de data estimată a livrării. Femeile însărcinate care plănuiesc o naștere abdominală planificată sunt trimise pentru plasmafereză: cu o cicatrice pe uter, miopie mare, placenta previa, caracteristici anatomice ale pelvisului care împiedică nașterea vaginală, precum și femeile cu o serie de indicații relative. Femeile însărcinate trebuie să fie sănătoase din punct de vedere somatic (nivelul hemoglobinei nu mai mic de 100 g/l, hematocritul nu mai puțin de 30%, celulele roșii nu mai puțin de 2,5 * 10 12 / l, nivelul total de proteine nu mai puțin de 60 g/l). Monitorizarea stării fătului se realizează cu ajutorul cardiotocografiei. Înlocuirea plasmatică se realizează prin administrarea de reopoliglucină și soluție izotonică de clorură de sodiu. Plasma trebuie păstrată la o temperatură de -18°C timp de până la 3 luni.

Tehnica de crioconservare a globulelor roșii, care pot fi păstrate până la 5 ani, deschide perspective mari. În acest caz, se creează o bancă de sânge autolog, care poate fi folosită după cum este necesar, adică. Globulele roșii din sânge sunt prelevate de la o femeie înainte de o sarcină planificată, iar în timpul nașterii, dacă apare sângerare, sunt transfuzate.

Un exemplu de noi tehnologii în obstetrică este reinfuzia sanguină intraoperatorie. Din 1914, această tehnică este folosită în operațiile pentru sarcini tubare întrerupte, când sângele colectat într-o cană este filtrat prin tifon. În străinătate, sisteme simple și economice sunt încă folosite pentru a colecta sânge nu numai în timpul intervenției chirurgicale, ci și după acesta din cavitățile drenate. Cu toate acestea, în acest caz, apar probleme asociate cu nespălarea globulelor roșii, transfuzia de hemoglobină liberă, resturi tisulare și procoagulante, în principal tromboplastina.

Reinfuzia a fost adusă la un nou nivel prin apariția unor dispozitive speciale - „cell savers” - economizoare de celule care fac posibilă primirea de globule roșii spălate. Spălarea globulelor roșii reduce semnificativ nivelul de hemoglobină liberă, reducând astfel riscul de a dezvolta o posibilă nefrotoxicitate a autoeritrocitelor reinfuzate. La sfârşitul anilor '70, reinfuzia intraoperatorie s-a răspândit în chirurgia cardiacă și vasculară, când dispozitivele au fost incluse în sistemul de circulație artificială, iar apoi în chirurgia ortopedică. În 1994, pentru prima dată în țară, reinfuzia a fost efectuată în timpul unei operații cezariane la Centrul Științific pentru AGiP al Academiei Ruse de Științe Medicale. Din păcate, această tehnică nu s-a răspândit încă în alte instituții obstetricale. Nu există încă un echipament casnic de înaltă calitate pentru reinfuzie. Pe piața mondială sunt reprezentați economisitori de celule din producția americană, suedeză și italiană. Setul include și linii de unică folosință.

Schema schematică a dispozitivelor de reinfuzie este următoarea. Sângele din rana chirurgicală este aspirat prin aspirație sterilă într-un recipient special, unde este amestecat cu un anticoagulant, trece printr-un filtru care reține bucăți de țesut, apoi intră într-un separator, în care este spălat cu o soluție izotonă de clorură de sodiu în timpul rotatie, apoi are loc hemoconcentrarea si produsul final sunt globulele rosii o suspensie care poate fi imediat returnata in fluxul sanguin al pacientului. Ciclul tehnologic durează doar 3-5 minute, deci întoarcerea este posibilă în orice ritm de pierdere de sânge. Este posibil să crească hematocritul suspensiei de eritrocite de la 40 la 60% dacă este necesar. Heparina este folosită cel mai adesea ca anticoagulant. Conținutul de heparină din produsul final este neglijabil (aproximativ 0,01 U/ml). Utilizarea liniilor de unică folosință și prezența fotocelulelor în dispozitiv fac procedura sigură.

Trebuie remarcat faptul că prezența în cavitatea abdominală a lichidelor precum soluția de furasilină, cantități mici de alcool, iod, conținut de chisturi, chisturi ovariene nu este o contraindicație pentru reinfuzie, deoarece aceste substanțe vor fi spălate cu o soluție izotonă de clorură de sodiu. . O contraindicație la reinfuzie este prezența conținutului intestinal, puroi sau neoplasme maligne în cavitatea abdominală, în special în cavitatea pelviană. În timpul unei operații cezariane, este necesar să ne amintim prezența substanțelor tromboplastice în lichidul amniotic și posibilitatea transferului lor în patul vascular al pacientului. Prin urmare, înainte de operație, este recomandabil să se efectueze o amniotomie unei femei însărcinate; puteți utiliza oa doua pompă imediat după îndepărtarea fătului pentru a aspira lichid amniotic, lubrifiant asemănător brânzei și meconiu. După aceasta, puteți folosi pompa pentru a colecta sânge și reinfuzie. În plus, în obstetrică, este recomandabil să folosiți un mod special în funcționarea unui aparat de spălat de înaltă calitate cu o cantitate mare de soluție care face procedura sigură (150 ml de sânge recoltat sunt spălate cu 1000 ml de clorură de sodiu izotonică soluţie). Examinarea microscopică electronică a arătat că lichidul reinfuzat era o suspensie pură de globule roșii aproape 100%.

Desigur, nu toate cazurile de operație cezariană necesită utilizarea acestei tehnici. Am identificat următoarele indicații pentru reinfuzia sanguină intraoperatorie în obstetrică: prezentarea și desprinderea prematură a unei placente situate normal, defecte congenitale și dobândite ale sistemului hemostatic, sarcină multiplă, aderențe în cavitatea abdominală, varice ale uterului, hemangioame ale organe pelvine, fibroame, anomalii de dezvoltare a uterului, ruptură uterină, extinderea domeniului de intervenție chirurgicală. Recent, miomectomia conservatoare în timpul operației cezariane a devenit larg răspândită ca alternativă la amputație sau histerectomie. Dreptul de a exista pentru astfel de operații a fost deja dovedit, dar sângerarea din patul ganglionilor miomatoși reprezintă adesea o problemă foarte serioasă care poate fi rezolvată cu succes prin reinfuzie.

Avem 10 cazuri de cezariană la gravide cu fibrom uterin. Jumătate dintre femei au reușit să facă miomectomie conservatoare, patru au suferit amputație supravaginală a uterului, iar una a suferit histerectomie din cauza localizării scăzute a nodului miomatos. Pierderea de sânge a variat între 1000 și 2500 ml în timpul miomectomiei și 2800 ml în timpul histerectomiei. În ciuda faptului că transfuziile de globule roșii donatoare nu au fost efectuate la nicio femeie, nu a existat o scădere semnificativă a nivelului de hemoglobină în perioada postoperatorie.

În 6 cazuri s-a administrat plasmă proaspătă congelată. Totuși, acest lucru a fost făcut nu cu scopul de a înlocui volumul de plasmă circulantă, ci de a reumple factorii de coagulare a sângelui și de a preveni coagulopatia. Prin urmare, este clară necesitatea unei combinații de reinfuzie de sânge cu obținerea preoperatorie de autoplasmă la gravidele cu risc crescut de sângerare. Combinația acestor tipuri de autodonare va reduce sau va elimina complet utilizarea componentelor sanguine donatoare. La femei, după reinfuzia de sânge, parametrii hemostasiogramei se îmbunătățesc, iar riscul de complicații tromboembolice în perioada postoperatorie scade. Eficiența ridicată, ușurința de implementare și absența complicațiilor deschid oportunități largi pentru metoda de reinfuzie intraoperatorie a sângelui în obstetrică.

Utilizarea medicamentului "Transamcha" este promițătoare în prevenirea și tratamentul hemoragiei obstetricale. Medicamentul „Transamcha” (acid tranexamic) în fiole cu soluție 5% (5 ml) și tablete (250 mg) este produs de compania japoneză „Daichi Pharmaceutical Co., Ltd” și este înregistrat de Comitetul Farmacologic al Ministerului Sănătatea Federației Ruse. Am investigat eficacitatea clinică a utilizării profilactice și terapeutice a medicamentului în condiții hemoragice și situații asociate cu riscul dezvoltării acestora. În scopuri profilactice, medicamentul a fost utilizat pentru următoarele afecțiuni patologice:

în timpul nașterii femeilor cu izocoagulare care nu este tipică pentru durata sarcinii (conform tromboelastogramei) - 250-500 mg intravenos la începutul primei etape a travaliului (grupa 1);
în timpul nașterii femeilor cu hipocoagulare - 500 mg intravenos la începutul primei etape a travaliului (grupa 2);
în timpul nașterii gravidelor cu boala von Willebrand - 250 mg intramuscular în ajunul nașterii și 500 mg intravenos în prima etapă a travaliului (grupa 3);
în timpul nașterii gravidelor cu purpură trombocitopenică idiopatică - 250 mg intramuscular în ajunul nașterii și 500 mg intravenos în prima etapă a travaliului (grupa 4).

Sângerarea nu s-a dezvoltat la niciuna dintre aceste femei (în grupul al 3-lea s-au administrat suplimentar 4-6 doze de crioprecipitat și 500-800 ml de plasmă proaspătă congelată, în al 4-lea grup - 500-600 ml de plasmă bogată în trombocite). În scopuri terapeutice, medicamentul a fost utilizat în perioada postpartum timpurie, complicată de sângerare - 500 ml intravenos, pierderea de sânge a fost de 600-700 ml. Pierderea de sânge în grupul de control, cărora nu li s-a administrat medicamentul, a fost mai mare - 900-950 ml. Studiile noastre ne permit să concluzionam că transamcha este extrem de eficient din punct de vedere clinic atât în scopuri preventive, cât și terapeutice și recomandă acest medicament pentru utilizare în practica obstetrică.

Trebuie concluzionat că principiile enumerate de tratare a sângerării, metodele de donare de autoplasmă, reinfuzia de sânge și administrarea transamchiului nu trebuie să fie opuse unele cu altele. Utilizarea fiecăruia dintre ele are propriile indicații și contraindicații, dar utilizarea lor rațională permite în marea majoritate a cazurilor oprirea sângerării, utilizarea mult mai rar sânge de la donator, evitarea riscului de a contracta infecția HIV și hepatită și reducerea numărului de complicatii postoperatorii.

Femeile însărcinate sunt considerate una dintre cele mai vulnerabile categorii de pacienți, care sunt susceptibile nu numai la boli infecțioase și respiratorii, ci și la diferite tulburări în funcționarea organelor interne. Femeile însărcinate pot prezenta complicații ale sistemului nervos, vascular și digestiv, precum și tulburări endocrine care se dezvoltă pe fondul modificărilor nivelurilor hormonale. Modificări negative pot apărea și în sistemul hematopoietic, precum și hemostaza - un sistem biologic care asigură funcțiile vitale ale organismului, menține starea lichidă a sângelui și promovează refacerea rapidă a pielii și a mucoaselor după deteriorare.

O patologie destul de comună a hemostazei în timpul sarcinii este sindromul DIC. Acesta este procesul de leșiere activă a tromboplastinei (un stimulator extern al procesului de coagulare) din țesuturi și organe, ceea ce duce la afectarea coagularii sângelui. În practica medicală, această afecțiune se numește „coagulare intravasculară diseminată”. Sindromul este periculos din cauza evoluției sale asimptomatice și a dezvoltării rapide a coagulopatiei sistemice, prin urmare toate femeile însărcinate ar trebui să fie observate de un ginecolog sau obstetrician-ginecolog la locul lor de reședință pe toată durata sarcinii.

Tulburările minore ale hemostazei, semnele însoțitoare ale coagulării intravasculare diseminate, pot fi explicate prin procese fiziologice care apar în corpul unei femei în timpul sarcinii, dar în marea majoritate a cazurilor (mai mult de 94%), astfel de simptome sunt rezultatul anumitor patologii.

Moartea fetală

Unul dintre motivele care provoacă sindromul DIC acut în orice stadiu al gestației este moartea fetală intrauterină și pierderea sarcinii. Acest lucru se poate întâmpla din mai multe motive, dar cele mai comune sunt:

aportul matern de medicamente toxice și medicamente puternice;
embolie de lichid amniotic (lichidul amniotic care intră în arterele pulmonare și ramurile acestora);
placenta previa sau abruptie;
intoxicație acută cu alcool sau droguri a fătului;
tumori ale stratului celular exterior al placentei (trofoblast).

Una dintre cauzele patologiei este moartea fetală

Avortul spontan al sarcinii poate apărea în orice stadiu, dar sindromul de coagulare intravasculară diseminată apare la numai 4-6 săptămâni după moartea fetală antenatală. Patologia este complicată de intoxicația acută și de un risc ridicat de intrare a produselor toxice în fluxul sanguin sistemic, ceea ce poate duce la dezvoltarea sepsisului și a inflamației măduvei osoase.

Este posibilă determinarea unei sarcini înghețate în stadiile incipiente numai cu ajutorul unui examen cu ultrasunete, precum și al unui test de sânge pentru nivelul gonadotropinei corionice umane, care va fi semnificativ mai scăzut decât norma gestațională. După 20-22 de săptămâni, moartea fetală poate fi suspectată prin absența mișcărilor și a bătăilor inimii.

Important! Sindromul DIC de gradul 4 poate duce la moartea unei femei, prin urmare, dacă există semne care indică o posibilă întrerupere a sarcinii, trebuie să contactați imediat departamentul de patologie a sarcinii de la maternitatea regională.

Preeclampsie și semne inițiale de preeclampsie

Preeclampsia („toxicoza tardivă”) este cea mai frecventă patologie a gravidelor, întâlnită de aproape 60% dintre femei. Preeclampsia are trei semne principale care permit diagnosticarea patologiei într-un stadiu incipient:

o creștere stabilă a tensiunii arteriale cu un răspuns slab la corectarea medicamentului;
detectarea proteinelor sau a urmelor acestora în urină;
umflarea feței și a membrelor, cel mai adesea având o formă generalizată.

Femeile diagnosticate cu gestoză ar trebui să fie sub supravegherea constantă a specialiștilor, deoarece formele progresive de patologie pot provoca dezvoltarea preeclampsiei - o tulburare de circulație cerebrală pe fondul toxicozei târzii în a doua jumătate a sarcinii. Un alt pericol al gestozei este deteriorarea celulelor endoteliale (celule plate cu un singur strat care acoperă suprafața cavității cardiace, limfatice și a vaselor de sânge). Dacă integritatea endoteliului este compromisă, se poate dezvolta sindromul de coagulare intravasculară diseminată, care necesită o monitorizare atentă și îngrijire de urgență în timp util.

Alte motive

Cauzele sindromului DIC pot fi de origine infecțioasă. Infecția lichidului amniotic, infecțiile bacteriene prelungite ale organelor interne ale mamei, care cresc riscul de pătrundere a bacteriilor și a toxinelor lor în fluxul sanguin - toate acestea pot provoca tulburări de coagulare și coagulopatie sistemică, deci este important să se trateze orice boli ale unui natura infecțioasă în timp util și urmați toate ordinele medicului. Unele femei refuză să ia antibiotice, crezând că pot dăuna copilului nenăscut, dar s-a dovedit de mult că consecințele utilizării medicamentelor antimicrobiene sunt mult mai blânde în comparație cu posibilele complicații în cazul în care infecția ajunge la făt.

Alte cauze de coagulare intravasculară diseminată acută pot include:

operații chirurgicale efectuate în timpul sarcinii cu transfuzie de sânge sau plasmă (riscul crește dacă pentru transfuzie s-a folosit sânge incompatibil cu grupul sau factorii Rh);
deteriorarea celulelor roșii din sânge sau a trombocitelor;
sângerare uterină prelungită care duce la dezvoltarea șocului hemoragic;
ruptura uterină;
atonia mușchilor uterini (scăderea tonusului muscular);
masaj medical al uterului.

Bolile infecțioase, arsurile, leziunile cutanate, stările de șoc de diverse origini, patologiile placentei pot provoca și coagulopatii, de aceea este important ca o femeie însărcinată să se supună la timp la examinările prescrise de un medic și să facă analizele necesare.

Simptome: când ar trebui să vedeți un medic?

Pericolul sindromului DIC constă în cursul său aproape asimptomatic.. În cele mai multe cazuri, patologia poate fi determinată numai după diagnosticarea de laborator, care poate determina tulburări hematologice (modificări ale parametrilor chimici din sânge). Cu sindromul de coagulare intravasculară diseminată de gradul 3 și 4, o femeie poate prezenta simptome specifice, dintre care principalul este o erupție hemoragică. Arată ca o mică pată roz sau roșu deschis, este localizată pe suprafața epidermei și apare ca urmare a rupturii vaselor mici de sânge și a hemoragiei sub piele.

Alte semne care pot indica nevoia de a solicita ajutor medical includ:

sângerări nazale frecvente în absența rănilor sau a altor daune;
sângerare a gingiilor (cu condiția ca femeia să nu sufere de boli inflamatorii parodontale și parodontale, precum și gingivite);
vânătăi care se formează pe diferite părți ale corpului fără a fi expuse la vreun factor dăunător;
sângerare uterină și spotting;
vindecare slabă a rănilor;
sângerare la locurile de injectare.

De asemenea, o femeie poate simți o slăbiciune constantă, performanța ei este afectată și apare somnolență crescută. Cu sângerări frecvente, se observă dureri de cap constante, amețeli și o senzație de presiune în zonele temporale și occipitale. Toate aceste semne sunt un motiv pentru efectuarea măsurilor de diagnosticare, așa că, dacă apar, ar trebui să consultați imediat un medic care gestionează sarcina.

Simptome de patologie în funcție de stadiu

În total, există 4 etape ale sindromului DIC, fiecare dintre ele având propriile sale caracteristici clinice. Pentru un diagnostic și o determinare mai precisă a patogenezei tulburărilor existente, medicul trebuie să colecteze o anamneză completă și să efectueze diagnostice de laborator.

Masa. Stadiile sindromului de coagulare intravasculară diseminată și simptomele acestora.

Important! Sindromul trombohemoragic de gradul al 4-lea poate duce la sângerare internă masivă și moartea unei femei, așa că dacă este necesar un tratament internat, nu trebuie să refuzați spitalizarea.

Tratament: principii de terapie, medicamente utilizate

Principalul factor în tratamentul sindromului DIC este eliminarea cauzelor care l-au provocat. Dacă coagulopatia apare din cauza morții fetale intrauterine, femeii i se prescrie chiuretaj/aspirație în vid (în funcție de stadiul sarcinii). Alegerea metodei depinde de starea generală a femeii, de stadiul tulburărilor existente și de alți factori. Pentru a stimula artificial travaliul, oxitocina se injectează intravenos, provocând contracții uterine și contracții de travaliu. După îndepărtarea fătului din uter, femeii i se prescrie un curs de medicamente antibacteriene și antiinflamatoare (Metronidazol, Tsiprolet, Tetraciclină), precum și monitorizare hematologică timp de 6 luni.

Pentru gestoză este indicată administrarea de medicamente pentru normalizarea tensiunii arteriale. Medicamentul de alegere în timpul sarcinii este Dopegit (analog cu Methyldopa). Este un stimulent al receptorilor adrenergici centrali, care are un efect terapeutic pronunțat în hipertensiunea esențială și secundară, inclusiv hipertensiunea la gravide. Se consideră că doza terapeutică este de 250 mg, care trebuie luată de 2-3 ori pe zi. Durata tratamentului este determinată individual.

Pentru a combate edemul, se pot folosi preparate din plante, de exemplu, Brusniver. Acesta este un diuretic de origine vegetală, care include măceșe, sfoară, sunătoare și frunze de lingonberry. Colecția are un efect diuretic ușor și ajută la combaterea umflăturilor ușoare. Trebuie să-l luați de 2 ori pe zi timp de 2-3 săptămâni (preparați un plic din amestec pe pahar de apă clocotită).

Pentru edem sever, medicul poate prescrie Furosemid. Acesta este un diuretic destul de toxic, deci nu trebuie luat fără prescripția medicului. Pentru a normaliza funcționarea rinichilor și a tractului urinar în timpul sarcinii, se utilizează Canephron, un antiseptic de origine vegetală sub formă de drajeuri și soluție.

Primul ajutor pentru sindromul DIC

Ca tratament de urgență pentru sindromul acut de coagulare diseminată, este indicată administrarea intravenoasă de heparină. Poate fi administrat ca flux sau utilizat pentru perfuzie (folosind un picurător). Doza inițială este de 5000 UI. Terapia de întreținere implică utilizarea unei pompe de perfuzie. Dozare - 1000-2000 UI/oră.

Pentru a normaliza starea, terapia poate fi suplimentată cu inhibitori de protează (Trasylol, Kontrikal, Gordox), dar medicamentele din acest grup pot fi utilizate numai așa cum este prescris de un medic.

5 0

Agenția Federală pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Instituție de învățământ de stat de învățământ profesional superior

Universitatea de Stat de Medicină din Volgograd

Secția Obstetrică și Ginecologie

Pe tema: „Metode extacorporeale de terapie în obstetrică”

Volgograd 2008

Metodele de tratament eferente sau extracorporeale sunt utilizate în prezent pe scară largă în diverse domenii ale medicinei, în primul rând pentru a restabili homeostazia perturbată. Homeostazia reprezintă constanța dinamică a mediului intern, care este o condiție indispensabilă pentru funcționarea organelor și sistemelor corpului. Ea persistă în ciuda schimbărilor din mediu și a schimbărilor care au loc în timpul vieții organismului. De o importanță deosebită în asigurarea funcționării organelor și sistemelor este constanța compoziției bazei fluide a corpului - fluid tisular și sânge. Această constanță este asigurată de funcția multor organe care sunt capabile să elimine produsele metabolice din organism și să producă substanțele biologic active necesare în cantitatea și raportul adecvat. Încălcarea funcțiilor organelor individuale și insuficiența lor implică inevitabil modificări în compoziția bazei fluide a corpului și perturbarea proceselor fiziologice ale altor organe și sisteme.

Metodele de tratare eferente se bazează pe patru procese principale: difuzie, filtrare (convecție), sorbție, gravitație (centrifugare) (Tabelul 1).

Masa 1 Clasificarea metodelor de hemafereză (metode de tratament extracorporeal) după principiul de acțiune.

Difuzia	Filtrare	Sortie	Gravitatie
Hemodializa	Izolat	Hemosorbția	Plasmafereza
Hemodia-	ultra-	Plasmosorbția	Citoplasma-
filtrare	filtrare	Imunosorbția	fereza
Adept-	Hemofiltrarea	Limfosorbția	trombocite-
nu ultra-	Plasma	Absorbția alcoolului	fereza
filtrare	filtrare	Enterosorbția	Leucocitafereza
cu hemodializă	Cascadă	Granulocyga-
Hemodia-	plasma-	fereza
filtrare	filtrare	Eritrocitafereza
Difuzia	Filtrare	Sortie	Gravitatie
Dializa peritoneală Dializa pleurală	Ultrafiltrarea lichidului ascitic	Autotransfuzia fotoafereza plasmatică sanguină
Combinație de metode

Fiecare dintre metodele de restabilire a homeostaziei, bazată pe eliminarea produselor metabolice și a substanțelor toxice din organism, are propriile sale capacități de îndepărtare a substanțelor cu o anumită greutate moleculară, propriile avantaje și dezavantaje. Astfel, hemodializa (HD) și dializa peritoneală (PD) sunt capabile să elimine în mod eficient substanțele cu greutate moleculară mică, hemossorbție (HS) și absorbție plasmatică (PS) - în principal substanțe cu greutate moleculară medie (de la 500 la 5000 D). Plasmafereza (PA) este capabilă să elimine toată plasma sanguină, filtrarea în cascadă a plasmei - doar o parte a plasmei cu greutate moleculară mare, inclusiv lipoproteinele cu densitate mică și imunoglobulinele. Imunosorbția este capabilă să elimine selectiv substanțele cu greutăți moleculare diferite. În timpul cytaferezei, sunt extrase diferite celule sanguine.

Se știe că sănătatea umană se stabilește în perioada dezvoltării intrauterine. Multe studii indică o legătură între diferite boli la copii, în special alergii (inclusiv neurodermatită, astm bronșic), bronșită cronică, boli de rinichi și tulburări ale sarcinii mamelor lor. Mai mult, există legături directe între evoluția complicată a sarcinii și nivelul mortalității perinatale.

Expunerea prelungită a fătului la toxemie perturbă toate procesele de dezvoltare ale organelor și sistemelor sale, până la moartea sa intrauterină. Un copil născut viu va suferi de encefalopatie cu retard mintal, pneumopatie cu sindrom de detresă respiratorie, hepato-nefropatie, pielonefrită cronică și, de asemenea, va rămâne în urmă în dezvoltarea fizică.

Indicații pentru metodele de detoxifiere extracorporală:

· Toxicoza femeilor însărcinate,

· Sindromul infecțiilor urogenitale latente la o femeie însărcinată (pentru a evita infecția intrauterină a fătului),

· conflict Rhesus,

Sindromul antifosfolipidic

· Hepatoză colestatică etc.

Metode de tratare bazate pe procesul de difuzie

Eficiența ridicată a utilizării HD se datorează în prezent permeabilității ridicate și clearance-ului membranei de dializă pentru creatinină și uree.

Hemodiafiltrare este o combinație de difuzie și hemofiltrare de volum mare, ceea ce o face mai eficientă la debite mari de sânge mai mari de 350 ml/min. Ultrafiltrarea secvențială cu HD face posibilă separarea proceselor de HD și ultrafiltrare la femeile însărcinate cu hemodinamică instabilă care nu tolerează ultrafiltrarea din cauza scăderii osmolalității sângelui.

PD este o metodă promițătoare de tratare a insuficienței renale, mai ales răspândită în străinătate. Avantajele metodei sunt ușurința în utilizare, posibilitatea de utilizare la domiciliu și la pacienții cu patologie vasculară.

Metode de tratament bazate pe procesul de filtrare (convecție)

Începând cu anii 70, metodele de ultrafiltrare izolată (IUF) și hemofiltrare (HF) au fost utilizate în medicina practică.

Aceste metode sunt utilizate cu succes la gravidele cu insuficiență renală, în tratamentul insuficienței cardiace, în bolile coronariene, malformații cardiace congenitale și dobândite, cardiomiopatii, rezistența la diuretice pentru eliminarea hiperhidratării, în tratamentul sindromului nefrotic, comei hiperosmolare, în intoxicații exogene severe, pentru complicații purulent-septice.

Mecanismul acțiunii lor este eliberarea prin convecție a sângelui din apă și a substanțelor dizolvate în acesta prin crearea presiunii hidrostatice pozitive crescute din sânge sau vid din exteriorul membranei semi-permeabile. Excesul de lichid (suprahidratare) duce la consecințe grave pentru pacient. Apar insuficiență cardiacă, ascită, hidrotorax, edem pulmonar și edem cerebral. Efectul diureticelor în acest caz, în special în insuficiența cardiacă, nu este întotdeauna eficient, este dificil de prezis și poate provoca modificări ale compoziției electroliților, ceea ce este deosebit de nefavorabil în cazul aritmiilor cardiace. IUF vă permite să începeți imediat îndepărtarea lichidului, să îl eliminați la o viteză dată, în volumul necesar și, dacă este necesar, să îl opriți, ceea ce duce la eliminarea suprahidratării, ameliorarea edemului pulmonar și cerebral etc. Tolerabilitatea bună a IUV se datorează compoziției stabile a electroliților și osmolalității plasmei și creșterii presiunii oncotice plasmatice. Acest lucru asigură un flux adecvat de lichid interstițial în patul vascular.

metoda GF cel mai adesea folosit pentru insuficiență renală și hepatică, otrăvire și hipertensiune malignă.

Volumul de lichid excretat în timpul HF este de obicei semnificativ mai mare decât cel din IUV (de 10-20 de ori) și poate fi de 20-80 de litri, ceea ce este comparabil cu volumul total de apă din organism și, uneori, îl depășește. Astfel, înlocuirea unei părți semnificative a apei eliberează organismul prin convecție de un număr mare de compuși dizolvați în apă (uree, creatinină, compuși cu greutate moleculară medie).

Clearance-ul ureei și creatininei în timpul IC cu o înlocuire a 40-50 de litri de lichid este ceva mai mic decât cel din timpul hemodializei, iar clearance-ul moleculelor „medii” este mult mai mare. Înlocuirea precisă a pierderilor de lichide permite evitarea complicațiilor chiar și cu o rată mare de schimb de lichid datorită păstrării osmolalității stabile a mediilor interne ale corpului. Procedurile IUV și HF sunt efectuate prin perfuzia sângelui heparinizat al pacientului printr-un filtru sau dializator cu o membrană semi-permeabilă cu suprafață mare (0,7-2,0 m2). Aspectele pozitive ale hemofiltrării sunt, de asemenea, o scădere a utilizării acesteia a hiperfosfatemiei, hipertrigliceridemiei și o scădere pronunțată a concentrației de molecule medii.

Având în vedere mecanismul de acțiune, utilizarea IUF și GF este promițătoare în tratamentul femeilor însărcinate cu insuficiență circulatorie, gestoză în prima și a doua jumătate a sarcinii, în special pe fondul patologiei hepatice și renale, la pacienții cu purulent-septic. boli și complicații.

Pentru hemofiltrare și hemodiafiltrare se folosesc hemo- și diafiltre cu un coeficient de ultrafiltrare mai mare de 20 ml/h/mmHg. Art., cu o suprafață de 0,7-1,8 m2 sau mai mult. În timpul hemofiltrării, filtrul este conectat la circuitul venovenos, iar heparinizarea regională sau generală se stabilește cu o pompă cu seringă. Sistemul este asamblat astfel încât să fie activate două pompe de perfuzie: prima pentru sânge, a doua pentru perfuzia soluției de înlocuire. În acest caz, în funcție de tipul de echipament disponibil, se poate folosi modul de sincronizare. In circuitul de perfuzie este inclus si un dispozitiv de termostabilizare.

Pentru a efectua hemodiafiltrarea, este necesar să fie echipat cu echipamente de hemodializă de tip Fresenius A2008/4008/NDF, A2008+ABG-2nflp.

Plasmafiltrarea este o nouă ramură a chirurgiei gravitaționale a sângelui. Primele publicații au apărut la sfârșitul anilor 80, când au fost folosite filtre cu fibre în tratamentul hipercolesterolemiei familiale, crioglobulinemiei, bolii Sjogren, vasculitei reumatice și polineuropatiei.

Prin filtrarea cu plasmă, după separarea sângelui pe aparat, eritromasa este imediat returnată pacientului, iar plasma separată, înainte de a fi returnată, trece printr-un filtru de fibre care reține proteinele cu greutate moleculară mare (IgM, complexe imune, low- lipoproteinele de densitate). În același timp, fracțiunea de albumină a proteinelor plasmatice trece aproape complet prin filtru și este returnată pacientului. IgG (55%), IgA (40%) și lipoproteinele de înaltă densitate sunt parțial returnate. Avantajele acestei metode sunt evidente: nu este necesară înlocuirea plasmei, ceea ce elimină riscul potențial de reacții alergice la preparatele proteice, soluțiile coloidale și nu există pericolul transferului de infecții virale cu plasmă străină. Plasmafiltrarea poate fi utilizată și în tratamentul femeilor însărcinate cu gestoză, hipertensiune arterială, diabet zaharat, miastenia gravis, afecțiuni septice după operații ginecologice și obstetricale și inflamație acută și cronică a organelor genitale interne la femei. Metoda de filtrare a plasmei în cascadă vă permite să eliminați doar partea cu greutate moleculară mare a plasmei, care în majoritatea cazurilor nu necesită înlocuirea volumului îndepărtat cu proteine.

Metode de tratament bazate pe procesul de sorbție

Dezvoltarea rapidă și utilizarea pe scară largă a metodelor de detoxifiere prin sorbție în ultimii ani este asociată cu simplitatea și accesibilitatea relativă, precum și cu noi oportunități în tratamentul afecțiunilor severe la pacienți. Mecanismul de purificare a sângelui în timpul hemoperfuziei prin coloane cu cărbune activ sau rășini schimbătoare de ioni se bazează pe procese de sorbție. Acest tip de terapie de detoxifiere se numeste hemossorbtie.Indepartarea toxinelor prin adsorbtie din alte fluide corporale se numeste, respectiv, plasmasorbtie, limfosorbtie, limfoplasmasorbtie, sorbtie lichior. Există, de asemenea, enterosorbția și sorbția de aplicare (vulnerosorbția - sorbția plăgii).

În ciuda anumitor succese în sinteza și dezvoltarea materialelor de sorbție, două probleme principale nu au primit încă o soluție finală: compatibilitatea absorbanților cu sângele și selectivitatea efectului de sorbție. Prima problemă este rezolvată prin crearea de acoperiri, adică. microîncapsularea granulelor de sorbant: Aceasta protejează celulele sanguine de contactul direct cu sorbantul și, în consecință, de aderența și distrugerea acestora. „Lucrarea” unor astfel de adsorbanți microîncapsulați este limitată de permeabilitatea membranelor și, în acest sens, ele „funcționează” ca dializatoare, absorbind în principal substanțe cu greutate moleculară mică din sânge. A doua modalitate de a rezolva problema este utilizarea tehnicilor de perfuzie care elimină complet sau parțial contactul celulelor sanguine cu absorbantul, de exemplu, sorbția plasmei, limfosorbția etc.

A doua problemă este neselectivitatea absorbanților. În această direcție, se realizează o dezvoltare intensivă a absorbanților care vizează absorbția unei substanțe. Ideal este crearea unei game de adsorbanți selectivi care să permită corectarea țintită a homeostaziei biochimice în orice situație de urgență. Realitatea creării unui set de adsorbanți selectivi se bazează pe producerea de rășini schimbătoare de ioni care elimină selectiv ionii de potasiu, amoniu, calciu și bilirubină, precum și pe crearea de imunosorbanți care se disting printr-o selectivitate excepțională în raport cu proteinele sau componente ale sângelui care conțin proteine care au proprietăți antigenice. Una dintre modalitățile promițătoare de a crea adsorbanți selectivi este de a „lega” o substanță chimică de un purtător inert care captează selectiv unul sau altul compus din mediu (sorbenți de afinitate). Această metodă a fost folosită pentru a crea un număr de adsorbanți selectivi pentru colesterol constând dintr-un complex silocrom-glicozid. Un set de adsorbanți selectivi pentru majoritatea metaboliților din sânge va face posibilă în viitor implementarea ideii de corecție automată a compoziției biochimice a sângelui.

O altă direcție promițătoare este crearea de adsorbanți universali care ar putea „lucra” asupra unui exces de orice metabolit sau alt substrat sanguin. Astfel de adsorbanți în condiții naturale pot fi albumina și alte proteine din sânge, care sunt invadatorii și purtătorii majorității metaboliților și toxinelor din sânge.

Masa Nr. 2. Principalele grupe și tipuri de adsorbanți

Cea mai simplă și utilizată metodă de tratament în această grupă în țara noastră este hemosorpția. Vă permite să modificați semnificativ potențialul hemostatic al sângelui periferic prin eliminarea factorilor de coagulare și anticoagulare din acesta, să stimuleze componenta celulară a imunității, să reglați nivelul hematocritului, volumul sanguin circulant, numărul de trombocite și microhemocirculația.

Carbonurile activate de diferite mărci, produse de industrie în sticle standard sigilate, sunt utilizate ca adsorbanți nespecifici (Tabelul 2). Sunt sterili, apirogeni și au capacitatea de a absorbi o serie de produse toxice datorită structurii lor poroase. Datorită suprafeței sale dezvoltate (până la 1000 m 2 la 1 kg), carbonii activați sunt capabili să lege cantități semnificative de substanțe toxice datorită interacțiunii nespecifice van der Waals. Un rol important în sorbție îl joacă raportul dintre moleculele eficiente de substanțe absorbite și porii de cărbune. Cu selectivitate maximă, sunt absorbiți compuși cu structură ramificată cu molecularitate scăzută și mediu molecular, capabili să fie fixați ferm în micropori (R = 4,5-1,6 nm) și mezopori (R = 100-200 nm), care alcătuiesc cea mai mare parte. a porozității cărbunelui activ. Principala metodă de control al selectivității atunci când se utilizează cărbuni activi este de a varia porozitatea. Acest lucru se realizează prin selectarea unui anumit tip de materie primă și modificarea condițiilor pentru sinteza acestora. Astfel, carbonii activați pe bază de polimeri se caracterizează prin rezistență mecanică ridicată și absența impurităților pirogene. Selectivitatea absorbanților din această clasă poate fi controlată atât de porozitate, cât și de proprietățile chimice ale suprafeței. Astfel, carbonul care conține cofeină-benzoat de sodiu este foarte eficient în sorbția bilirubinei indirecte. Carbonii activați de origine anorganică (sintetică) ai mărcii SKN sunt cei mai folosiți în practica clinică. Volumul porilor pentru benzen, în funcție de marca sorbantului (de la SKN-ZM la SKN-2K) variază de la 1,21 la 1,99 cm3/g. Recomandat pentru insuficienta renala si hepatica, intoxicatie acuta si endotoxicoza.

Ca absorbanți cu proprietăți de schimb de ioni, polimerii sintetici de schimb de ioni (ioniți) precum „Hemosorb K-2-6” și „Hemosorb A-12” sunt cel mai des utilizați, care sunt granule solide de natură polimerică, structura de care contine grupari ionogene continand contraioni mobili, capabili de schimb cu ioni de acelasi semn situati in solutia externa. În funcție de tipul grupului ionogen, schimbătoarele de ioni sintetice sunt împărțite în 4 clase principale: clasa I. Schimbătoare de cationi care conțin grupări ionogene schimbătoare de cationi. clasa a II-a. Schimbătoare de anioni care conțin grupări ionogene capabile de schimb anioni.

clasa a 3-a. Poliamfoliți care conțin atât grupări schimbătoare de cationi, cât și de anioni în diferite proporții. clasa a IV-a. Schimbătoare de ioni formatoare de complexe care conțin grupări donor de electroni sau acceptoare de electroni capabile să formeze legături donor-acceptor cu moleculele de substanțe absorbite.

Indicațiile pentru hemosorpție ar trebui luate în considerare toate tipurile de intoxicație endogene cu blocarea mecanismelor naturale de detoxifiere și acumularea de cantități în exces de metaboliți suboxidați în sânge și alte fluide biologice. Contraindicațiile pentru hemosorpție sunt sindromul hemoragic, anemia severă, trombocitopenia.

Cea mai selectivă și de înaltă tehnologie este hemosorpția (HS) folosind diverse imunosorbanți care pot elimina în mod specific diverși anticorpi, proteinaze, imunoglobuline, lipoproteine cu densitate joasă, lipoproteine (a) etc. din plasma sanguină.HS selectivă crește efectul terapeutic și previne intoxicația. Efectul GS se datorează nu numai extracției simple a metaboliților toxici din sânge, ci și normalizării unei game largi de enzime oxidative. Această metodă și-a găsit o aplicare largă în tratamentul bolilor alergice și autoimune, făcând posibilă reducerea semnificativă a dozelor de medicamente glucocorticoide și a altor medicamente. HS este din ce în ce mai folosită ca metodă de terapie intensivă pentru pacienții cu boli hepatice, hepatită virală și cronică, infecție meningococică, leptospiroză și scleroză multiplă. Este posibil să se utilizeze GS în tratamentul complex al bolilor reumatice, afecțiunilor septice și hipertensiunii arteriale. În ultimii ani, au apărut lucrări privind utilizarea GS în practica obstetrică și ginecologică, în special, în tratamentul gestozei. La femeile însărcinate cu gestoză, procedurile ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil, ceea ce permite obținerea unui efect clinic pronunțat. Normalizarea principalilor parametri clinici și de laborator la pacienți începe deja în timpul procesului de HS. Metoda este, de asemenea, utilizată în tratamentul conflictelor imunologice în timpul sarcinii, bolii hemolitice ale fătului și nou-născutului. După HS, titrul de anticorpi scade semnificativ, starea generală a femeilor însărcinate, funcția hepatică și renală se îmbunătățește. HS trebuie începută cât mai devreme posibil dacă femeia are un titru de anticorpi ridicat și fătul prezintă semne de boală hemolitică pe baza examenului cu ultrasunete.

Un efect clinic pronunțat a fost obținut și la utilizarea GS în tratamentul complex al afecțiunilor septice în practica obstetrică, co-ginecologie. După tratament, există o îmbunătățire a stării generale și a numărului de sânge, a funcției renale și hepatice, a funcției respiratorii și a semnelor de encefalopatie. Există, de asemenea, o creștere a numărului și a activității funcționale a limfocitelor T, o creștere a Ig M și IgG în serul sanguin.

Rezultatele tratamentului afecțiunilor septice la pacienții obstetrici și ginecologici indică rezultate favorabile din utilizarea GS, în special în combinație cu alte metode de expunere, în special cu iradierea ultravioletă a sângelui, hemodializă, plasmafereză și absorbția plasmei.

Metode de tratare bazate pe procesul gravitațional sau centrifugare

În practica clinică, utilizarea plasmei și a cytaferezei este în continuă expansiune. Plasmafereza (PA) este extracția plasmei folosind procesul de afereză. Inițial, acest termen se referea la extracția de plasmă de la donatori sănătoși. Termenul este folosit în prezent pentru a se referi la procesul de extracție a plasmei ca o procedură medicală.

Plasma și cytaphereza au găsit o largă aplicație în diverse domenii ale medicinei, în special în serviciul de sânge, în medicina clinică pentru intoxicațiile de origine endo- și exogenă pentru a elimina ingredientele patologice din sângele circulant.

Efectul terapeutic al PA se datorează multor mecanisme, inclusiv eliminarea din sânge a substanțelor toxice, autoanticorpilor, complexelor imune (antigen-anticorp), produselor metabolice, componentelor țesuturilor și celulelor distruse, deplasmizarea sistemelor de „curățare” celulară și a sângelui. celule; activitate funcțională crescută și modificări ale activității vitale a celulelor hematopoietice, stromale și imunocompetente.

Acestea includ, de asemenea, deblocarea organelor naturale de „purificare” și a sistemului fagocitar, eliminarea fenomenului de turbiditate optică a plasmei, îmbunătățirea microcirculației și efecte extracorporale asupra celulelor sanguine reinfuzate.

Datorită acestor efecte, în ultimii ani plasmafereza a început să fie utilizată în practica obstetrică și ginecologică în tratamentul diferitelor stări patologice. Necesitatea utilizării PA în obstetrică și ginecologie este dictată de faptul că multe afecțiuni patologice la femei apar pe fondul unor schimbări pronunțate în sistemul de reglare a stării agregate a sângelui, circulația substanțelor vasoactive și substraturile toxice. Aceste modificări interferează adesea cu compensarea hemodinamicii centrale, organelor și periferice, iar efectul terapeutic al PA se datorează impactului asupra acestor factori.

După cum au arătat studiile anterioare, plasmafereza este foarte eficientă în tratamentul femeilor însărcinate cu gestoză precoce și târzie. După un curs de PA terapeutică, pacienții experimentează o creștere a diurezei, o scădere a tensiunii arteriale, proprietățile reologice ale sângelui se îmbunătățesc, CBS și compoziția gazelor din sânge sunt normalizate, există o îmbunătățire a parametrilor biochimici și a datelor de cardiotocogramă fetală, acolo este o scădere a rezistenței vasculare periferice totale și o creștere a accidentului vascular cerebral și a debitului cardiac. Aceste modificări ale parametrilor hemodinamici, contribuind la normalizarea fluxului sanguin de organ și sistemic, implică o îmbunătățire a stării funcționale a rinichilor.

Problema înlocuirii plasmei la femeile însărcinate este, de asemenea, foarte importantă. În timpul procedurii de PA, este indicat să se administreze o soluție de albumină, soluții de aminoacizi esențiali (Alvesin, Neframin etc.), soluții de amidon hidroxietilat (Infucol) 6% sau 10%, în funcție de indicatorii inițiali ai proteinei totale. , hemostaziograma.

Unii autori susțin o abordare selectivă în tratamentul pacienților cu gestoză: în cazul tratamentului ineficient al formelor severe de boală, trebuie utilizată hemosorpția; în formele ușoare și moderate ale bolii, metode de tratament mai blânde (plasmafereză și filtrare plasmatică) ar trebui folosit.

Includerea plasmaferezei în tratamentul complex al femeilor însărcinate cu imunoconflict între mamă și făt face posibilă reducerea sau eliminarea completă a efectului izoanticorpilor materni asupra globulelor roșii fetale și, prin urmare, reducerea sau prevenirea dezvoltării bolii hemolitice a fătului și a nou-născutului. . Plasmafereza efectuată în diferite etape ale sarcinii la femeile cu conflict Rhesus, în combinație cu administrarea de imunoglobuline, are un efect pozitiv semnificativ asupra rezultatului sarcinii, reducând probabilitatea de a naște copii cu o formă edematoasă de boală hemolitică a nou-născutului. , mai ales în cazurile în care boala hemolitică a fătului se dezvoltă în trimestrul III de sarcină.

Plasmafereza terapeutică este utilizată în tratamentul femeilor însărcinate care suferă de pielonefrită. Când PA a fost utilizat în tratamentul complex al pielonefritei la femeile însărcinate, semnele clinice și de laborator ale pielonefritei au dispărut mai repede, în timp ce dozele de medicamente antibacteriene au fost de 1,5-2 ori mai mici. PA ajută, de asemenea, la eliminarea deficienței imunității celulare.

În ultimii ani, plasmafereza a fost utilizată în clinică pentru avort spontan la femeile cu sindrom de coagulare intravasculară diseminată cronică, sindrom antifosfolipidic și insuficiență fetoplacentară, ceea ce permite reducerea titrurilor de anticorpi antifosfolipidici, reducerea dozelor de corticosteroizi și agenți care reduc hiperagregarea trombocitară, si imbunatateste fluxul sanguin in sistemul mama-placenta-fat.

S-au obţinut rezultate pozitive în tratamentul femeilor însărcinate cu herpes genital şi infecţie cu citomegalovirus. Ca urmare a PA, titrul anticorpilor la virusuri scade de 2-2,5 ori.

Plasmafereza este utilizată destul de larg în practica obstetrică și ginecologică în tratamentul pacienților cu peritonită care apare după operații ginecologice, operație cezariană și după avort septic. În absența efectului medicamentelor, PA poate fi utilizat în tratamentul bolilor inflamatorii acute și cronice ale organelor genitale interne. În ultimii ani, utilizarea PA a început în tratamentul pacienților cu sindrom de hiperstimulare ovariană, sindroame severe de menopauză și post-castrare. Dar multe probleme privind indicațiile și contraindicațiile pentru acest tip de terapie la pacienții cu sindroamele de mai sus, volumele de exfuzie de plasmă, calitatea și volumul înlocuirii plasmatice, posibilele complicații și metodele de gestionare a acestora rămân nerezolvate pe deplin, ceea ce necesită cercetări suplimentare.

Metodele eferente au început să ocupe un loc semnificativ în terapia complexă a sindromului de insuficiență de organe multiple, care se dezvoltă ca urmare a sângerării masive. Utilizarea plasmaferezei și a hemofiltrației a redus semnificativ mortalitatea în această patologie. PA la astfel de pacienți este indicată pentru insuficiența hepatică acută și fazele inițiale ale insuficienței renale acute, cu completarea volumului exfuzat cu o cantitate adecvată de plasmă proaspătă congelată de la donator; medicamente proteice. În caz de insuficiență renală acută stabilită, PA nu mai este recomandabilă, deoarece înlocuirea volumului exfuzat cu medicamente proteice va duce inevitabil la o creștere a azotemiei. În această situație, este indicat să folosiți hemofiltrarea ca metodă cea mai blândă. Dezvoltarea ulterioară a metodelor pentru prevenirea și tratamentul sindromului de insuficiență multiplă de organe la pacienții obstetrici, folosind capacitățile metodelor de detoxifiere extracorporală pare foarte relevantă și promițătoare.

Cele de mai sus demonstrează în mod convingător necesitatea introducerii metodelor extracorporale în practica obstetricală și ginecologică. Ele pot fi utilizate pentru următoarele indicații:

gestoză precoce și târzie;

Boli hepatice și renale în timpul sarcinii;

sindromul HELLP;

Complicații purulent-septice ale perioadelor postpartum și postoperatorii;

Sindromul de insuficiență multiplă de organe, care s-a dezvoltat ca urmare a sângerării masive, complicații purulent-septice, stări trombofile (șoc cardiogen, embolie pulmonară, sindrom antifosfolipidic etc.);

Conflict Rh între mamă și făt;

Avort spontan cauzat de sindromul DIC, sindromul antifosfolipidic;

Citomegalovirus și infecții herpetice;

sindrom de hiperstimulare ovariană;

Sindroame premenstruale, menopauzale, postcastrare;

Sarcina complicată de diabet zaharat, astm bronșic, pielonefrită, pneumonie cronică, hepatită de etiologie neinfecțioasă;

Încălcări ale funcției de reproducere a femeilor cauzate de boli inflamatorii cronice ale organelor genitale;

Hemoliza acută datorată transfuziei de sânge străin.

Literatură

1. Vanovskaya I.V., Yurkevich O.I., Voinov V.A. Plasmafereză membranară pentru gestoză // Proc. raport VI conf. Moscova Societatea de hemafereză. 1998.

2. Dergunov V.A., Vorona I.G., Bykova E.Ya. si altele.Plasmafereza in tratamentul avortului spontan cauzat de infectii cu CMV si HSV // Rezumate de rapoarte. VI conf. Moscova Societatea de hemafereză. 1998.

3. Voinov V.A. Terapie eferentă. Plasmafereza membranară. M.: Esculapius, 2002.

4. Vetrov V.V. Terapie eferentă și autodonare într-un spital obstetric. SPb.: Editura. SPbMAPO, 2003.

5. Lineva O.I., Osadchenko E.Yu., Nesterenko S.A. si altele.Clinica si tratamentul hepatozei colestatice // Obstetrica si ginecologie. 2000. Nr. 2.

6. Deryabina N.V., Ailamazyan E.K., Voinov V.A. Hepatoza colestatică la gravide: patogeneză, tablou clinic, tratament // Jurnal de obstetrică și boli ale femeii. 2003. T. LII. Vol. 1.

7. Voinov V.A., Tsibulkin E.K., Polyakov S.Z. si altele.Metode de terapie eferenta si detoxifiere la nou-nascuti si copii mici: Recomandari metodologice. Sankt Petersburg, 1996.

8. Kulakov V.I., Serov V.K., Abubakirova A.M., Transfuziologie clinică în obstetrică, ginecologie și neonatologie.

Pagina 56 din 61

Atunci când tratează pacienții ginecologici, aceștia recurg adesea la una sau alta intervenție chirurgicală.
Rezultatul fiecărei operații depinde nu numai de modul în care este efectuată din punct de vedere tehnic, ci într-o măsură mai mare de starea generală a corpului, de starea și funcția sistemului nervos central. Prin urmare, fiecare pacient trebuie să fie pregătit corespunzător pentru intervenție chirurgicală.

Pregătirea generală pentru operație

Pacienta este foarte influentata de comportamentul pacientilor din jurul ei, precum si al personalului de asistenta medicala si de serviciu.Este necesar sa se trateze pacienta cu atentie. Este necesar să se creeze pentru ea regimul de tratament protector care a fost deja menționat.
Pentru majoritatea pacienților, gândul la o operație viitoare provoacă anxietate, uneori chiar depresie. Toate acestea, așa cum au stabilit numeroase studii, afectează negativ activitatea cortexului cerebral. În acest sens, din momentul în care pacienta intră în secția ginecologică, trebuie luate toate măsurile necesare pentru a-i crea o dispoziție calmă, veselă; pacientul trebuie să aibă încredere în un rezultat favorabil al operației.
Unii pacienți li se prescriu medicamente înainte de operație pentru a îmbunătăți funcționarea sistemului cardiovascular. Pacienții cu un procent scăzut de hemoglobină din sânge primesc o transfuzie de sânge.

Operațiile ginecologice pe vagin și col uterin se efectuează prin vagin. Operațiile asupra uterului și a anexelor acestuia se efectuează în principal prin transecție.
În funcție de natura operației viitoare, pacientul este pregătit direct pentru operație cu 1-2 zile înainte de aceasta.
Părul din organele genitale externe și din zonele înconjurătoare este ras. Pacientul face un duș. Lenjeria și lenjeria de pat sunt schimbate.
În ajunul operației se administrează un laxativ. În ziua operației, se face o clismă dimineața devreme, după care pacientul este spălat bine. Uneori nu se administrează un laxativ în ajunul operației, ci se administrează o clismă.
În ajunul operației, pacientul primește micul dejun și prânzul obișnuit, iar seara ceai dulce și niște pâine albă. Este necesar să vă asigurați că pacientul nu mănâncă mult și, de asemenea, nu mănâncă nimic din alimente neautorizate. Cu stomacul plin, pot exista vărsături în timpul anesteziei și balonare după operație. În dimineața operației, cu 2-3 ore înainte de operație, pacientului i se poate da ceai dulce, dar fără pâine.
Dacă urmează să se efectueze o intervenție chirurgicală vaginală, uneori se efectuează dușuri cu soluții dezinfectante înainte de operație.
Unele operații necesită o pregătire specială. Deci, la suturarea unor leziuni mari la perineu, mai ales dacă integritatea sfincterului anal este deteriorată, cu 2-3 zile înainte de operație pacienta trebuie să primească numai alimente lichide și ar trebui să primească o clismă în fiecare zi în această perioadă. Pentru o bună vindecare a plăgii chirurgicale, este necesar ca acești pacienți să nu aibă mișcări intestinale timp de 5-6 zile după intervenție chirurgicală; Pentru a face acest lucru, trebuie curățat bine în prealabil. În timpul intervenției chirurgicale pentru cancerul de col uterin, deși se realizează prin transecție, vaginul este și el pregătit în prealabil, iar înainte de operație se introduce în el un tampon de tifon.
Cu o jumătate de oră înainte de operație, pacientului i se injectează 1-1,5 ml de soluție de morfină 1%, iar imediat înainte de operație trebuie să urineze.
În camera preoperatorie, pacientul este îmbrăcat pe cămașă și ciorapi sterili; capul trebuie acoperit cu o batică care să acopere complet părul. Dacă o operație urmează să fie efectuată sub anestezie generală, atunci este indicat ca ea să fie începută în sala preoperatorie, și nu în sala de operație propriu-zisă, întrucât aspectul mesei de operație, instrumentarul și întregul mediu al blocului de operație îngrijorează pacientul. .
În timpul operațiilor ginecologice se folosesc diverse metode de ameliorare a durerii. Alegerea lor depinde de starea pacientului, de vârsta ei și de natura operației viitoare.
Cel mai adesea, se utilizează unul dintre următoarele tipuri de anestezie: 1) anestezie eterica, 2) anestezie locală cu o soluție de novocaină 0,25%, 3) rahianestezie, 4) anestezie intravenoasă (hexenal, pentotal de sodiu etc.).
Tehnica pentru efectuarea tuturor tipurilor de ameliorare a durerii de mai sus nu este diferită de cea utilizată în timpul operațiilor chirurgicale.
Sterilizarea instrumentelor, materialului, materialului de sutură, precum și pregătirea chirurgului și a asistenților săi (asistenți) se efectuează în același mod ca de obicei în chirurgia generală.
Când mingea este așezată pe masa de operație, i se dă poziția necesară pentru următoarea operație, apoi încep să pregătească câmpul chirurgical.

Operații vaginale

În timpul intervenției chirurgicale vaginale, picioarele pacientului sunt îndoite la articulațiile șoldului, așezate pe suporturi pentru picioare atașate de masa de operație și legate de acestea. Pelvisul pacientului trebuie să fie chiar la marginea mesei de operație.
Dacă nu există suporturi pentru picioare, puteți utiliza o cearșaf, așa cum se arată în Fig. 134.
Câmpul chirurgical este pregătit fie de chirurgul însuși, fie de unul dintre asistenții săi.
Vaginul este deschis cu speculum. Luați o minge de tifon cu o pensetă, umeziți-o generos cu alcool și ștergeți cu ea colul uterin și tot vaginul. Apoi se face din nou cu o minge nouă, după care excesul de alcool este îndepărtat cu tifon uscat. Folosind o nouă minge de tifon, colul uterin și întregul vagin sunt tratate cu tinctură de iod 5%. Oglinzile sunt îndepărtate și puse deoparte, deoarece sunt deja contaminate și nu pot fi folosite în viitor în timpul operațiunii. După finalizarea tratamentului vaginului, se procedează la pregătirea organelor genitale externe și a zonelor de piele din apropiere. Tratamentul lor mai consta in stergerea lor de doua ori cu alcool si lubrifierea lor cu tinctura de iod 5%.
Când se pregătește câmpul chirurgical, pacientul este acoperit cu cearșafuri și prosoape sterile astfel încât să rămână expuse doar organele genitale externe. Lenjeria este fixată de piele cu ajutorul clemelor speciale (cleme) sau tituită cu mătase.
În timpul unei operații vaginale, pe lângă chirurg, participă și asistenți (medic, soră), un anestezist și o asistentă operatorie. În timpul operației, trebuie să fie mereu prezentă o asistentă care cunoaște munca blocului de operație.
Unele operații efectuate pe cale vaginală au fost deja semnalate anterior (biopsie, puncția fornixului posterior, chiuretajul cavității uterine, avort spontan).
Printre alte operații, sunt adesea efectuate următoarele.
Îndepărtarea chistului glandei Bartholin.
Operația constă în tăierea pielii care acoperă chistul, după care se îndepărtează tumora din patul acesteia și se suturează rana.
Îndepărtarea polipului cervical. După expunerea colului uterin cu oglinzi, polipul este tăiat la baza sa. Sângerarea nu apare aproape niciodată în timpul intervenției chirurgicale, așa că de obicei nu sunt necesare cusături.
Chirurgie plastică pe perineu. Aceste operații sunt efectuate pentru a restabili integritatea perineului și a planșeului pelvin după ruptura anterioară a acestora. Țesutul cicatricial de la locul primei rupturi este excizat. Bunurile de mușchi separați sunt conectate cu suturi, după care rana vaginală este suturată cu suturi catgut, iar pielea cu mătase. Cusăturile sunt tratate cu tinctură de iod 5% și se pune un tampon de tifon pe perineu.

Pe lângă aceste operații pe cale vaginală, mai sunt efectuate și alte operații, cum ar fi refacerea integrității colului uterin după rupturi ale acestuia și amputarea părții vaginale a colului uterin. Uneori, deși rar, se efectuează operații mai complexe pe cale vaginală, de exemplu, îndepărtarea uterului și a anexelor acestuia, suturarea fistulelor etc.

Chirurgie abdominală

Pentru a efectua operația folosind traseul peretelui abdominal (transsecție), pacienta este așezată pe masa de operație pe spate. Partea piciorului mesei este coborâtă astfel încât picioarele pacientului să fie îndoite la articulațiile genunchiului. Picioarele și coapsele trebuie să fie bine legate de masă cu prosoape largi. Toate acestea se fac astfel încât pacientul să poată fi așezat într-o poziție înclinată. Capătul mesei de operație este coborât și, ca urmare, pacientul întins pe acesta ia o poziție înclinată (Fig. 192). În această poziție, intestinele pacientului se deplasează în sus, iar organele pelvine devin clar vizibile și accesibile pentru intervenția chirurgicală.
Câmpul operator este pregătit de către asistentul operator. Pielea abdomenului, pubisului și a zonei pliurilor inghinale se șterge de două ori cu bile de tifon, se umezește generos cu alcool, apoi se usucă și se tratează cu tinctură de iod 5%. Pacientul este acoperit cu lenjerie sterilă, lăsând deschis doar locul inciziei dorite.
Cavitatea abdominală este deschisă fie cu o incizie longitudinală de-a lungul liniei mediane a abdomenului sub buric, fie cu o incizie transversală în abdomenul inferior ușor deasupra simfizei pubisului.
Dintre operațiile efectuate prin operație abdominală, operația cezariană a fost deja menționată mai sus. Cele mai frecvente operații ginecologice sunt următoarele:
Amputația corpului uterin. Această operație se efectuează pentru fibroame, leziuni ale uterului (avort penal, ruptură uterină) și pentru alte indicații. În primul rând, tuburile și ligamentele rotunde sunt tăiate din uter. Apoi corpul uterului este tăiat de colul uterin și peritoneul din zona pelviană este suturat. După aceasta, peretele abdominal este suturat în straturi. Se pun suturi de mătase sau capse pe pielea abdomenului și se aplică un bandaj steril.
Îndepărtarea întregului uter. Diferența față de operația anterioară este că nu numai corpul uterului este îndepărtat, ci și colul uterin; care este tăiat din vagin.

Orez. 192. Poziția pacientului în timpul intervenției chirurgicale ginecologice
(cromectomie).
Îndepărtarea uterului și a anexelor. Pentru a elimina anexele, este necesar să le tăiați de la ligamentele care merg de la tuburi și ovare până la pereții pelvisului; ligamentele rotunde sunt de asemenea tăiate. După aceasta, întregul uter sau doar corpul său este îndepărtat, părăsind colul uterin. Îndepărtarea uterului și a anexelor se face pentru diferite boli, inclusiv cancer. În acest caz, tot țesutul din jur este îndepărtat. Ganglionii limfatici localizați în ea sunt adesea afectați de cancer.
Scoaterea conductei. Această operație se efectuează în principal pentru sarcina ectopică. Constă în tăierea tubului din ligamentul larg și din uter.
Ooforectomie. Operația se efectuează cel mai adesea pentru tumorile ovariene. Tulpina tumorală este pansată și tăiată. Uneori, ovarul este îndepărtat împreună cu tubul.
Un număr semnificativ de alte operații sunt efectuate prin transecție, cum ar fi sutura ligamentelor rotunde, îndepărtarea tumorilor din corpul uterului, ligatura trompelor etc.
La operațiile efectuate prin disecție abdominală, pe lângă chirurg, participă unul sau doi asistenți (medici), un anestezist și o asistentă operatorie.
O asistentă trebuie să fie prezentă în sala de operație în orice moment.
Țesuturile și organele îndepărtate în timpul operațiilor ginecologice nu sunt aruncate. Acestea sunt plasate într-un recipient de sticlă, umplut cu o soluție de formaldehidă 10% și trimise împreună cu o notă de însoțire la laborator pentru examinare microscopică.
Lista aproximativă a instrumentelor pentru operații efectuate prin tăieturi abdominale
Oglinzi abdominale 2
Specule ventrale... 1
Cârlige pentru răni................................................... ........ .......... 2
foarfece drepte 2
foarfece curbate ............................................................. ...... 2
Bisturii.................................................. ....... ................. 2
Pensetă lungă 4
Pensetă anatomică.............................................................. ... 4
Penseta chirurgicala.................................................................. ......... 4
Cleme Kocher.............................................................. ... ........... 6
Clemele Kocher sunt lungi. 12
Cleme pean ............................................................. ... ........... 12
Cleme Mikulich.............................................................. ...... 10
Forceps................................................. ....... ................ 6
Clești Muso ................................................. ... ............. 4
Clești glonț................................................................ ... .......... 6
Pulpa intestinală.............................................................. ............. ........ 2
Maestru tirbușon 1

Chiurete.................................................. ....... ............. 2
Pensă ovariană.............................................................. .... 2
Sondă uterină.................................................. ......... .... 1
Sondă cu caneluri.................................................. ....... ...... 1
Spatule.................................................. ....... ............ 2
Suporturi de ace................................................. ........ ... 4
Ace de diferite dimensiuni. . . . 12
Ace intestinale ................................................................. ... ... 6
Ace Deschamps.............................................................. ...... 2
Paranteze.................................................. ... . 20
Penseta pentru aplicarea agrafelor. 2
Tacuri................................................... ....... ................ 6
Cateter masculin................................................. ........ . 1
Pentru operațiile vaginale, este necesar același set de instrumente, dar în loc de specule abdominale sunt necesare 6 bucăți de specule vaginale. - fata, spate si lateral.
Cateter feminin.............................................................. ........ . 1