Baza osoasa a pelvisului este formata din doua oase pelvine, sacrul si coccisul. Cavitatea pelviană conține ansele intestinului subțire și o parte a intestinului gros, precum și sistemul genito-urinar. Reperele externe superioare ale pelvisului sunt oasele pubiene și ilionul, sacrul. Partea inferioară este limitată de coccis și tuberozități ischiatice. Ieșirea din pelvis este închisă de mușchii și fascia perineului, care formează diafragma pelvină.
În zona planșeului pelvin, format din fascie și mușchi, se disting diafragma pelvină și diafragma genito-urinar. Diafragma pelvină este formată în principal din mușchiul ridicător anus. Fibrele sale musculare, care se conectează cu fasciculele din partea opusă, acoperă peretele părții inferioare a rectului și se împletesc cu fibrele musculare ale sfincterului anal extern.
Diafragma urogenitală este un mușchi perineal transvers profund care umple unghiul dintre ramurile inferioare ale pubisului și ischion. Sub diafragmă se află zona perineală.
Pelvisul mare și cel mic sunt separate. Granița dintre ele este linia de graniță. Cavitatea pelviană este împărțită în trei secțiuni (planșe): peritoneală, subperitoneală și subcutanată.
La femei, peritoneul la tranziția de la suprafața posterioară Vezica urinara formeaza o cavitate vezicouterina superficiala pe suprafata anterioara a uterului. În față, colul uterin și vaginul sunt situate subperitoneal. După ce a acoperit fundul de ochi, corpul și colul uterin din spate, peritoneul coboară în fornixul posterior al vaginului și trece în rect, formând o cavitate rectal-uterină profundă.
Dublările peritoneului direcționate lateral de la uter către pereții laterali ai pelvisului se numesc ligamentul larg al uterului. Între frunzele ligamentului lat al uterului se află trompa uterină, ligamentul ovarului, ligamentul rotund al uterului și artera și vena ovariană care merge spre ovar, situată în ligamentul care susține ovarul. La baza ligamentului se află ureterul, artera uterină, plexul venos și plexul nervos uterovaginal. Pe lângă ligamentele largi, uterul în poziția sa este întărit de ligamentele rotunde, de ligamentele rectouterine și sacrouterine și de mușchii diafragmei genito-urinar, de care este fixat vaginul.
Ovarele sunt situate în spatele ligamentului larg al uterului, mai aproape de pereții laterali ai pelvisului. Cu ajutorul ligamentelor, ovarele sunt conectate la colțurile uterului, iar cu ajutorul ligamentelor suspensive sunt fixate de pereții laterali ai pelvisului.
Secțiunea subperitoneală a pelvisului este situată între peritoneu și fascia parietală, conține părți ale organelor care nu au acoperire peritoneală, părțile finale ale ureterelor, canalelor deferente, veziculelor seminale, prostată, la femei - colul uterin și o parte din vaginul, vasele de sânge, nervii, Ganglionii limfaticiși țesutul gras din jurul lor.
În secțiunea subperitoneală a pelvisului mic trec în plan sagital doi pinteni de fascie; în față sunt atașate la marginea medială a deschiderii interne a canalului obturator, apoi, urmând din față în spate, se contopesc cu fascia vezicii urinare, rectului și se atașează de suprafața anterioară a sacrului, mai aproape de sacroiliac. comun. În fiecare dintre pinteni există ramuri viscerale de vase și nervi care duc la organele pelvine.
În plan frontal, după cum s-a notat, între vezica urinara, prostată și rect la bărbați, între rect și vagin la femei există o aponevroză peritoneal-perineală, care, ajungând la pintenii sagitali, se contopește cu aceștia și ajunge la suprafața anterioară a sacrului. Astfel, se pot distinge următoarele spații celulare parietale; prevezical, retrovezical, retrorectal și două laterale.
Spațiul celular retropubian este situat între simfiza pubiană și fascia viscerală a vezicii urinare. Se împarte în spații preperitoneale (anterior) și prevezicale.
Spatiul prevezical este relativ inchis, de forma triunghiulara, limitat in fata de simfiza pubiana, iar in spate de fascia prevezicala, pe laterale de artere ombilicale obliterate fix. Spațiul prevezical al pelvisului de-a lungul canalului femural comunică cu țesutul suprafeței anterioare a coapsei, iar de-a lungul cursului vaselor chistice - cu spațiul tisular lateral al pelvisului. Prin spaţiul prevezical se realizează accesul extraperitoneal la vezică atunci când se aplică o fistulă suprapubiană.
Spatiul celular retrovezical este situat intre zidul din spate vezica urinara, acoperita cu un strat visceral al fasciei prevezicale si aponevroza peritoneal-perineala. Din lateral, acest spațiu este limitat de pintenii fasciali sagitali deja descriși. Partea inferioară este diafragma urogenitală pelvină. Pentru bărbați, se află aici prostata, având o capsulă fascială puternică, părțile terminale ale ureterelor, canalele deferente cu fiolele lor, veziculele seminale, țesutul lax și plexul venos prostatic.
Scurgerile purulente din spațiul celular retrovezical se pot răspândi în spațiul celular al vezicii urinare, în zona canalului inghinal de-a lungul canalului deferent, în spațiul celular retroperitoneal de-a lungul ureterelor, în uretra și în rect.
Spațiul celular lateral al pelvisului (dreapta și stânga) este situat între fascia parietală și viscerală a pelvisului. Marginea inferioară a acestui spațiu este fascia parietală, care acoperă mușchiul ridicător al anului deasupra. În spate există o legătură cu spațiul parietal retrointestinal. De jos, spațiile tisulare laterale pot comunica cu țesutul ischiorrectal dacă există goluri în grosimea mușchiului levator ani, sau prin goluri între acest mușchi și obturatorul intern.
Astfel, spațiile celulare laterale comunică cu spațiile celulare viscerale ale tuturor organelor pelvine.
Spațiul tisular rectal posterior este situat între rect cu capsula fascială în față și sacrul în spate. Acest spatiu celular este delimitat de spatiile laterale ale pelvisului prin pinteni sagitali care merg in directia articulatiei sacroiliace. Marginea sa inferioară este formată de mușchiul coccigian.
În țesutul adipos al spațiului retrorectal din vârf se află artera rectală superioară, apoi mediana și ramurile arterelor sacrale laterale, secțiunea sacră a trunchiului simpatic, ramuri din centrii parasimpatici ai secțiunii sacrale. măduva spinării, ganglioni limfatici sacrali.
Răspândirea scurgerilor purulente din spațiul retrorectal este posibilă în spațiul celular retroperitoneal, în spațiile celulare parietale laterale ale pelvisului și în spațiul celular visceral al rectului (între peretele intestinal și fascia acestuia).
Accesuri operaționale la spațiul celular retrorectal al pelvisului se efectuează printr-o incizie arcuată sau mediană între coccis și anus, sau rezecția coccisului și sacrului nu se realizează mai sus de a treia vertebră sacră.
Vasele din regiunea subperitoneală
La nivelul articulației sacroiliace, arterele iliace comune sunt împărțite în ramuri externe și interne. Artera iliacă internă merge în jos și înapoi și după 1,5–5 cm se împarte în ramuri anterioare și posterioare. Arterele vezicale superioare și inferioare, arterele uterine, rectale medii și parietale (ombilical, obturator, fesier inferior, genital intern) pleacă din ramura anterioară. Arterele parietale (iliopsoas, sacral lateral, fesier superior) pleacă din ramura posterioară. Arterele genitale interne intră în fosa ischiorectală prin foramenul sciatic mic.
Sânge dezoxigenat din organele pelvine se varsă în plexurile venoase (vezical, prostatic, uterin, vaginal). Acestea din urmă dau naștere unor vene cu același nume ca și arterele, de obicei duble, care împreună cu venele parietale (gluteale superioare și inferioare, obturatoare, sacrale laterale, genitale interne) formează vena iliacă internă. Sângele din plexul venos rectal curge parțial prin vena rectală superioară în sistemul de venă portă.
Ganglionii limfatici ai pelvisului sunt reprezentați de ganglionii iliaci și sacrali. Ganglionii iliaci sunt localizați de-a lungul arterelor și venelor iliace externe (inferioare) și comune (superioare) (de la 3 la 16 ganglioni) și primesc limfa din membru inferior, organe genitale externe, jumătatea inferioară a peretelui abdominal anterior.
Rect
Rectul este partea terminală a tubului intestinal și începe la nivelul marginii II sau superioare a vertebrei sacrale III, unde colonul pierde mezenterul și fibrele musculare longitudinale sunt distribuite uniform pe întreaga suprafață a intestinului și nu sub forma a trei benzi. Intestinul se termină în anus.
Lungimea rectului nu depășește 15 cm.Înainte de acesta la bărbați se află vezica urinară și prostata, fiolele canalului deferent, veziculele seminale și părțile terminale ale ureterelor, la femei - vaginul și colul uterin. Rectul în plan sagital formează o îndoire corespunzătoare curburii sacrului, mai întâi în direcția din față în spate (codul sacral), apoi în sens opus (codul perineal). La același nivel, rectul se îndoaie în plan frontal, formând un unghi deschis spre dreapta.
Rectul are două părți principale: pelvină și perineală. Partea pelviană (10–12 cm lungime) se află deasupra diafragmului pelvin și are o porțiune suprampupilară și o ampulă (partea largă a rectului. Porțiunea suprampupilară a rectului, împreună cu partea terminală a colonului sigmoid, se numește colonul rectosigmoid.
Canalul anal (partea perineală a rectului) are 2,5–3 cm lungime și se află deasupra diafragmei pelvine. Adiacent acestuia pe laterale se află corpul gras al fosei ischioanale, în față – bulbul penisului, acoperit cu mușchi și fascie, marginea posterioară a diafragmei urogenitale și centrul tendinos al perineului.
Rectul este acoperit în partea superioară de peritoneu pe toate părțile, dedesubt - în față și laterale, iar la nivelul vertebrei IV sacrale (și parțial V) - doar în față. În partea subperitoneală, rectul are o fascie viscerală bine definită - fascia rectului.
Membrana mucoasă a părții superioare a ampulei rectale formează 2 - 4 pliuri transversale. În canalul anal, pliurile longitudinale sunt separate de sinusuri, al căror număr variază de la 5 la 13, iar adâncimea este adesea de 3 - 4 mm. De jos, sinusurile sunt limitate de valvele anale, situate la 1,5 - 2 cm deasupra anusului. Scopul acestor pliuri este de a reduce presiunea fecale până la podeaua pelvină.
Stratul muscular al rectului este format dintr-un strat longitudinal exterior și unul circular interior. Ieșirea rectului are formă de inel și este închisă sub piele de sfincterul anal extern, format din fibre musculare striate (sfincterul voluntar). La o distanță de 3 - 4 cm de anus, fasciculele musculare netede în formă de inel, îngroșate, formează sfincterul intern (involuntar). Fibrele mușchiului ridicător al rectului sunt țesute între fibrele sfincterului extern și intern. La o distanță de 10 cm de anus, mușchii inelari formează o altă îngroșare - al treilea sfincter (involuntar).
Aportul de sânge arterial la rect este efectuat în principal de artera rectală superioară (nepereche, ramură finală artera mezenterică inferioară), care trece la rădăcina mezenterului colonului sigmoid și în spate la nivelul începutului intestinului este împărțită în 2 - 3 (uneori 4) ramuri, care de-a lungul suprafețelor posterioare și laterale ale intestinul ajunge în partea inferioară, unde se conectează cu ramurile arterelor rectului mijlociu și inferior.
Arterele rectale medii (pereche, din interior artera iliacă) furnizează sânge în părțile inferioare ale rectului. Ele pot avea un calibru mare și, uneori, lipsesc cu totul.
Arterele rectale inferioare (pereche) în cantitate de 1 - 4 pe fiecare parte pleacă de la arterele genitale interne și, după ce au trecut prin țesutul fosei ischio-anale, intră în peretele rectului în zona sfincterul extern.
Venele corespunzătoare arterelor formează plexuri în peretele rectului (plexuri venoase rectale). Există un plex subcutanat (în jurul anusului), submucos, care în partea inferioară este format din încurcături de vene care pătrund între mănunchiurile de mușchi circulari (zona hemoroidală) și subfascial (între stratul muscular și propria fascie). Ieșirea venoasă are loc prin vena rectală superioară (care este începutul venei mezenterice inferioare), vena rectală mijlocie (curge în vena iliacă internă) și vena rectală inferioară (curge în vena pudendală internă). Astfel, în peretele rectului se află una dintre anastomozele portocave.
Vasele limfatice din rețeaua limfatică subcutanată din jurul anusului de sub valvele anale sunt direcționate către ganglionii limfatici inghinali. Din partea posterioară a acestei rețele și din rețelele de capilare limfatice ale peretelui posterior al rectului în zona de atașare a mușchiului levator ani, vasele limfatice sunt direcționate către ganglionii limfatici sacrali.
Din zona rectului la 5 - 6 cm de anus, vasele limfatice sunt direcționate pe de o parte - de-a lungul vaselor de sânge rectale inferioare și mijlocii către ganglionii limfatici iliaci interni, pe de altă parte - de-a lungul arterei rectale superioare către ganglioni. situat de-a lungul acestui vas, până la ganglionii limfatici mezenterici inferiori.
Limfa curge în acești ganglioni din părți ale rectului situate peste 5 - 6 cm de anus. Astfel, din partea inferioară a rectului, vasele limfatice merg în sus și în lateral, iar din partea superioară, în sus.
Rectul este inervat de nervii parasimpatici, simpatici și spinali. Ramurile simpatice spre intestin se apropie de artera rectală superioară sub forma plexului rectal superior (din plexul mezenteric inferior) și arterelor rectale medii și independent sub forma plexului rectal mediu de plexul hipogastric inferior. Prin aceste aceleași plexuri perivasculare, ramurile parasimpatice se apropie de rect, provenind din partea sacră a sistemului parasimpatic sub formă de nervi splanhnici pelvini. Ca parte a nervilor spinali sacrati trec nervii senzoriali, transmitând o senzație de umplere a rectului.
Canalul anal, sfincterul extern și pielea din jurul anusului sunt inervate de nervii rectali inferiori, care provin din nervul pudendal. Acești nervi conțin fibre simpatice care inervează mușchii profundi ai rectului și în special sfincterul anal intern.
Vezica urinara
Situat în pelvisul anterior. Suprafața anterioară a vezicii urinare este adiacentă simfizei pubiene și ramurilor superioare ale oaselor pubiene, separate de acestea printr-un strat de țesut lax. țesut conjunctiv. Suprafața posterioară a vezicii urinare mărginește ampula rectului, ampulele canalelor deferente, veziculele seminale și părțile terminale ale ureterelor. Adiacent vezicii urinare deasupra și pe laterale sunt bucle ale colonului subțire, sigmoid și uneori transversal și cecum, separate de acesta de peritoneu. Suprafața inferioară a vezicii urinare și partea inițială a uretrei sunt acoperite de prostată. Canalele deferente se învecinează cu suprafețele laterale ale vezicii urinare pe o anumită distanță.
Vezica urinară este împărțită într-un apex, un corp, un fund și un gât (partea vezicii urinare care trece în uretra). Vezica urinară are straturi musculare și submucoase bine definite, în urma cărora membrana mucoasă formează pliuri. În zona inferioară a vezicii urinare, nu există pliuri sau strat submucos; aici se formează o platformă triunghiulară, în partea din față a căreia se află deschiderea internă a uretrei. La baza triunghiului există un pliu care leagă orificiile ambelor uretere. Sfincterul involuntar al vezicii urinare acoperă partea inițială a uretrei, sfincterul voluntar este situat la nivelul părții membranoase a uretrei.
Alimentarea cu sânge a vezicii urinare se realizează de către artera superioară, care vine din artera ombilicală, iar cea inferioară, care vine direct din trunchiul anterior al arterei iliace interne.
Venele vezicii urinare formează plexuri în perete și pe suprafața vezicii urinare. Se scurg în vena iliacă internă. Ieșirea limfei este efectuată în ganglionii limfatici situati de-a lungul vaselor.
Inervația vezicii urinare implică plexurile nervoase hipogastrice superior și inferior, nervii splanhnici pelvieni și nervul pudendal.
Prostata
Este situat în secțiunea subperitoneală a pelvisului mic și acoperă partea inițială a uretrei cu lobii săi. Prostata are o capsulă fascială bine definită, din care ligamentele se extind până la oasele pubiene. Glanda are doi lobi și un istm (al treilea lob). Canalele prostatei se deschid în partea prostatică a uretrei.
Alimentarea cu sânge a prostatei este efectuată de ramuri din arterele cistice inferioare și arterele rectale medii (din artera iliacă internă). Venele formează plexul venos prostatic, care se contopește cu plexul vezical și se scurge în vena iliacă internă.
Porțiunea pelviană a canalului deferent este situată în secțiunea subperitoneală a pelvisului mic și este îndreptată de la deschiderea internă a canalului inghinal în jos și în spate, formând ampula canalului deferent. În spatele ampulelor se află veziculele seminale. Conductul ampulei, fuzionand cu canalul veziculei seminale, pătrunde în corpul prostatei și se deschide în partea prostatică a uretrei. Canalele deferente sunt alimentate cu sânge prin arterele vasului deferent.
D. N. Lubotsky
24.1. Informații totale
În anatomia descriptivă, numele „pelvis” se referă la acea parte a corpului care este delimitată de oasele inelului pelvin. Partea sa superioară este formată din oasele iliace și alcătuiește pelvisul mare, în care sunt situate organele abdominale: în fosa iliacă dreaptă se află cecumul cu ileonul terminal și apendicele vermiform, în fosa iliacă stângă se află colon sigmoid. Sub linia de frontieră (linea terminalis) începe pelvisul mic. Studiul relațiilor organelor pelvine este subiectul anatomiei topografice. În prezentarea următoare, pelvisul mic va fi numit „pelvis” pentru concizie.
Țesuturile moi care acoperă oasele pelvine din exterior sunt de obicei clasificate ca alte zone: de exemplu, mm. glutei, secțiuni terminale mm. piriformis și obturatorius internus aparțin regiunii fesiere, secțiunea terminală a m. iliopsoas și secțiunea inițială a m. obturatorius externus - la părțile profunde ale coapsei anterioare. Ieșirea din pelvis este închisă tesuturi moi, alcătuind perineul.
Repere externe legate de pelvis și perineu au fost deja descrise atunci când descriem topografia altor zone. Aici ar trebui să remarcăm, în plus, marginea inferioară a simfizei și arcul pubian, care se simt la bărbați în spatele rădăcinii scrotului. La femei, marginea inferioară a fuziunii pubiene, precum și promontoriul pelvin (promontoriu), se determină în timpul examinării vaginale.
Determinarea configurației și stării organelor pelvine se realizează din rect degetul aratator cu mâna dreaptă introdusă în anus, iar la femei - tot din partea vaginală cu degetele arătător și mijlociu și în același timp cu mâna stângă prin peretele abdominal anterior (așa-numitul examen bimanual cu două mâini) .
24.2. Baza os-ligamentară,
mușchii pereților și ai podelei pelvisului
Baza osoasa a pelvisului este formata din doua oase pelvine, sacrul, coccisul si vertebra lombara V. Fiecare os pelvin este format din ilion, ischion și pubis. Ilia și sacrul formează două articulații sacroiliace cu mișcare redusă; Oasele pubiene sunt legate între ele în față nemișcate prin fibrocartilaj (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica - PNA). Oasele pelvisului în ansamblu se articulează cu acetabulii lor femurale(articulațiile șoldurilor).
Două ligamente puternice leagă sacrul (pe fiecare parte) cu ilionul și ischionul: lig. sacrospinale si lig. sacrotuberale. Atât ligamentele, cât și ischioniile
Orez. 24.1. Diafragma pelvină feminină (după Lipmann, cu modificări):
1 - diafragma urogenitale; 2 - vasa obturatoria si n. obturatoriu; 3 - m. obturatorius intern; 4 - arcus tendineus m. levatoris ani; 5- m. levator ani; 6- anus; 7- vasa glutea superiora si n. gluteus superior; 8- nn. ishiadicus și cutaneus femuris; posterior, vasa glutea inferiora și n. gluteus inferior, vasa pudenda interna și n. pudendus; 9- m. piriform; 10 - m. coccigeu; 11 - lig. anococcigeu; 12- centru perineale; 13 - vagin; 14- uretra
Coloana vertebrală sciatică transformă cele două crestături de pe osul pelvin în două deschideri - foramina sciatică mai mare și mai mică, prin care trec mușchii, vasele și nervii.
Pereții pelvieni, pe lângă oase, includ mușchi parietali, dintre care o parte semnificativă aparține regiunii fesiere.
Mușchiul piriform (m. piriformis) începe de la suprafața anterioară a sacrului, care trece prin foramenul sciatic mai mare. Deasupra și sub mușchi există deschideri sub formă de fante (foramen supra-et infrapiriforme), prin care trec vasele și nervii.
De la marginile foramenului obturator, pe suprafața interioară a osului pelvin, începe m. obturatorius intern; acest muşchi trece prin foramenul sciatic mic. În pelvis există un grup intern (visceral) de mușchi care sunt direct legați de interiorul pelvisului. Acesta este în primul rând un mușchi pereche care ridică anusul (m. levator ani) și sfincterul extern al anusului (m. sphincter ani externus). M. levator ani are formă triunghiulară și este alcătuit din doi mușchi: anterior (m. pubococcygeus) și posterior (m. Shosos-cygeus). Ambele pleacă de la suprafața interioară a oaselor pelvine (primul - din osul pubian, al doilea - de la ilion), precum și din partea îngroșată a fasciei pelvine (arcus tendineus fasciae pelvis). Fibrele mușchilor drept și stângi - ridicătorul anului - formează un fel de pâlnie, înclinându-se în jos. Aceste fibre sunt situate pe părțile laterale ale sistemului genito-urinar
Orez. 24.2. Diafragma genito-urinar masculin (după Callender, cu modificări): 1 - simfiza publica; 2 - lig. arcuatum pubis; 3 - v. penisul dorsal; 4 - urs panda. penisul dorsal; 5 - lig. transversum perinei (decupat de sus pentru a arăta poziția fasciculelor neurovasculare); 6, 11 - m. transversus perinei profundus; 7, 12 - fascia diaphragmatis urogenital interior; 8 - fascia diaphragmatis urogenital superior; 9 - uretra etc.sfincterul uretrei (memoranaceae - BNA); 10 - glandula bulbourethralis (Cowperi)
și parțial se împletesc cu mușchii rectului și ai altor organe pelvine, parțial acopera rectul din spate și sunt atașate de coccis prin intermediul lig. anococ-cygeum.
Diafragma pelviană. Mușchii care formează podeaua cavității pelvine, împreună cu fascia lor, formează așa-numita diafragmă pelviană. Aceasta include atât mușchii care ridică anusul, cât și mușchii coccigieni situati în spatele lor (mm. coccygei) (Fig. 24.1).
Diafragma urogenitală. Părțile anterioare ale mușchilor levator ani nu se închid cu marginile lor interioare; în spațiul dintre ele sub arcul pubian se află așa-numita diafragmă urogenitală (diaphragma urogenitale). Acest nume se referă la o placă musculo-fascială densă, formată din mușchiul perineal transvers profund și două foițe fasciale care acoperă mușchiul de deasupra și dedesubt (Fig. 24.2).
Mușchiul transvers profund al perineului realizează unghiul format de ramurile inferioare ale oaselor pubiene și ischiatice. Mușchiul, însă, nu ajunge la fuziunea pubiană și este separat de acesta prin două ligamente. Una dintre ele este lig. transversum perinei - format din ambele plăci fasciale care acoperă mușchiul pe ambele părți și converg anterior față de acesta; celălalt este lig. arcuatum pubis - trece de-a lungul marginii inferioare a simfizei. Între ambele ligamente trece vena dorsală a penisului sau a clitorisului la femei (Fig. 24.3).
Uretra trece prin diafragma urogenitală la bărbați, iar uretra și vaginul la femei. Secțiunea finală a rectului trece prin diafragma pelvină.
24.3. Fascia pelvisului
Pereții și interiorul pelvisului sunt acoperiți cu fascia pelviană (fascia pelvis). Este o continuare a fasciei splanhnice a abdomenului si, prin analogie cu aceasta, se numeste fascia splanhnica a pelvisului (fascia endopelvina). Se obișnuiește să se facă distincția între două straturi ale fasciei pelvine - parietal și visceral. Prima căptușește pereții și fundul cavității pelvine, a doua acoperă organele pelvine (vezi Fig. 24.3).
La marginea jumătăților superioare și inferioare ale mușchiului obturator intern, stratul parietal al fasciei pelvine formează o îngroșare - un arc de tendon (arcus tendineus fasciae pelvis). m pleacă de la ea. levator ani, a cărui suprafață superioară este acoperită de fascia pelviană. În partea posterioară a podelei pelvine, fascia acoperă așa-numitul piriform.
Între simfiză și prostată la bărbați (sau între simfiză și vezică urinară la femei), fascia pelviană formează două pliuri sau ligamente groase direcționate sagital - ligamenta puboprostatica (ligamenta pubovezicalia - la femei).
Trecând la organe, fascia pelviană emite doi pinteni situati în planul sagital între oasele pubiene și sacru. Astfel, organele pelvine se găsesc închise într-un spațiu limitat în față de oasele pubiene, în spate de sacrum și coccis, iar pe laterale de plăcile sagitale ale fasciei pelvine. Acest spațiu este împărțit în două secțiuni - anterior și posterior - de un sept special situat în plan frontal între fundul sacului peritoneal și diafragma urogenitală. Septul este format din aponevroza peritoneo-perineală (aponevroza peritoneoperineală), în rest aponevroza 1 Denonvilliers, reprezentând o duplicare a peritoneului primar. Aponevroza peritoneal-perineală separă rectul de vezica urinară și de prostată, astfel încât partea anterioară a spațiului la bărbați conține vezica urinară, glanda prostatică, veziculele seminale și ampulele canalelor deferente, iar la femei - vezica urinară și vaginul; secţiunea posterioară conţine rectul. Datorită fasciei pelvine și aponevrozei Denonvilliers, toate aceste organe primesc teci fasciale, cu accent deosebit pe capsula Pirogov-Retius pentru glanda prostatică și pe capsula Amusse pentru rect.
Ocupând o poziție de mijloc în pelvisul mic, organele nu ating direct nicăieri pereții pelvisului și sunt separate de ei prin fibre. Acolo unde aceste organe sunt lipsite de acoperire peritoneală, ele sunt acoperite de un strat visceral al fasciei pelvine, dar între fascie și organ există fibre care conțin sânge și vase limfatice și nervii organului. Ne. 652 sunt considerate principalele spații celulare care înconjoară organele pelvine.
24.4. Relația peritoneului cu organele pelvine
Trecând la peretele abdominal anterior către pereții anterior și superior ai vezicii urinare, peritoneul formează un pliu vezical transversal (plioca vesicalis transver-
1 Aponevroza Denonvilliers, formată din două frunze, este numită și fascia rectovezicală (fascia rectovesicalis) sau sept (septum rectovesicale), la bărbați și fascia rectovaginală, sau sept (fascia rectovaginalis, s. septum rectovaginale), la femei. Potrivit lui L.P. Kraiselburd, aponevroza Denonvilliers se termină pe peretele posterior al rectului.
sa), situat mai aproape de simfiză când vezica urinară este goală. În plus, la bărbați, peritoneul acoperă o parte din pereții laterali și posteriori ai vezicii urinare, marginile interioare ale ampulelor vasului deferent și vârful veziculelor seminale (peritoneul este la 1,0-1,5 cm de baza prostatei). glandă). Apoi peritoneul trece în rect, formând spațiul rectovezical, sau crestătura, excavatio rectovesicalis. Pe laterale, această adâncitură este limitată de pliurile rectovezicale ale peritoneului (plica rectovezicales), situate în direcția anteroposterior de la vezică la rect. Conțin fibre musculare fibroase și netede, ajungând parțial la sacrum.
O parte din bucle poate fi plasată în crestătura rectovezicală intestinul subtire, uneori transversal sau colon sigmoid. Trebuie remarcat, totuși, că cea mai adâncă parte a spațiului rectovezical este o fantă îngustă; Ansele intestinale, de obicei, nu pătrund în acest gol, dar efuziunile se pot acumula în el.
La grad mediu La umplerea vezicii urinare, fundul spațiului rectovezical la bărbați este situat la nivelul articulației sacrococcigiane și este separat de anus cu o medie de 6 cm 1 .
La femei, în timpul trecerii peritoneului de la vezică la uter, iar apoi la rect, se formează două spații peritoneale (excavații): cel anterior - excavatio vesicouterina (spațiul vezicouterin) și cel posterior - excavatio rectoute-rina. (spațiul rectouterin) 2.
În timpul trecerii de la uter la rect, peritoneul formează două pliuri laterale care se întind în direcția anteroposterior și ajung la sacrum. Ele se numesc pliuri rectouterine (plicae rectouterinae) si contin ligamente formate din fascicule musculare fibroase (m. rectouterinus).
Omentul mai mare poate fi plasat în spațiul vezicouterin; în spațiul rectal-uterin, cu excepția părții sale înguste, există anse ale intestinului subțire. În partea de jos a excavatio rectouterina, sângele, puroiul și urina se pot acumula în timpul leziunilor și inflamației; poate fi pătruns (de exemplu, prin puncție) din fornixul vaginal posterior.
24.5. Trei secțiuni ale cavității pelvine
Cavitatea pelviană este împărțită în trei secțiuni, sau etaje: cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitoneal și cavum pelvis subcutanat (Fig. 24.5).
Prima secțiune - cavum pelvis peritoneale - este partea inferioară cavitate abdominală si este limitat (conditionat) de sus de un plan care trece prin intrarea pelviana. Conține acele organe sau părți ale organelor pelvine care sunt acoperite de peritoneu. La bărbați, cavitatea peritoneală a pelvisului conține partea peritoneală a rectului, apoi partea superioară, parțial posterolaterală și, într-o mică măsură, pereții anteriori ai vezicii urinare.
La femei, primul etaj al cavității pelvine conține aceleași părți ale vezicii urinare și rectului ca la bărbați, cea mai mare parte a uterului și a anexelor acestuia (ovare și trompe uterine), ligamente uterine largi, precum și secțiunea superioară a vaginului. (pentru 1 -2 cm).
1 Dacă există o colecție de puroi sau sânge în acest spațiu, acesta poate fi golit
miza prin rect.
2 Acest spațiu se mai numește și spațiu Douglas. În ginecologie, adesea ambele spații
numit Douglas: vezicouterin - Douglas anterior, rectal uterin -
pungă posterioară de Douglas.
Orez. 24.5. Trei etaje ale cavității pelvine (diagrama unei incizii frontale prin rect):
1 - cavum pelvis peritoneal; 2 - cavum pelvis subperitoneal; 3 - cavum pelvis subcutanat (resp. fosa ischiorectalis); 4 - fascia obturatoria si canalis pudendalis formata de aceasta, continand vasa pudenda interna si n. pudendus; 5- m. levatorani cu foi de fascie pelviană care acoperă muşchiul; 6- t. obturatorius interim; 7-peritoneu
A doua secțiune - cavum pelvis subperitoneale - este închisă între peritoneu și stratul de fascie pelviană care acoperă m. levator ani de sus (vezi Fig. 24.5). Aici la bărbați există secțiunile extraperitoneale ale vezicii urinare și rectului, glanda prostată, veziculele seminale, secțiunile pelvine ale canalelor deferente cu fiolele lor și secțiunile pelvine ale ureterelor.
La femei, în acest etaj al cavității pelvine există aceleași secțiuni ale ureterelor, vezicii urinare și rectului ca la bărbați, colul uterin și secțiunea inițială a vaginului (cu excepția unei zone mici acoperite de peritoneu) 1 . Organele situate în cavitatea pelvisului subperitoneal sunt înconjurate de teci de țesut conjunctiv formate de fascia pelviană (vezi p. 648).
Pe lângă organele enumerate, în stratul de fibre dintre peritoneu și fascia pelviană există vase de sânge, nervi, ganglioni limfatici.
A treia secțiune - cavum pelvis subcutanat - este închisă între suprafața inferioară a diafragmei pelvine și tegument. Această secțiune aparține perineului și conține părți ale organelor sistemului genito-urinar și secțiunea finală a tubului intestinal. Aceasta include și fosa ischiorectalis plină de grăsime, situată pe partea laterală a secțiunii perineale a rectului (vezi Fig. 24.5).
1 Parte a spațiului subperitoneal al pelvisului (cavum pelvis subperitoneale), închisă între rect și m. levator ani, în chirurgie și ginecologie este adesea denumit cavum pelvirectal(spațiul pelvirectal).
24.6. Vase, nervi și ganglioni limfatici ai pelvisului
Artera iliacă internă (a. iliaca interna), altfel artera hipogastrică (a. hypogastrica - BNA), ia naștere din iliaca comună la nivelul articulației sacroiliace și este îndreptată în jos, spre exterior și posterior, situată pe peretele posterolateral al cavitatea pelviană. Vena însoțitoare trece posterior de arteră. Trunchiul arterei este de obicei scurt (3-4 cm) iar la nivelul marginii superioare a foramenului sciatic mare este împărțit în două ramuri mari - anterioară și posterioară, din care iau naștere arterele parietale și viscerale. Primul merge la pereții pelvisului, al doilea - la viscerele pelvine și organele genitale externe. Din ramura posterioară a a. iliaca interna iau naștere numai din arterele parietale, din cele anterioare - în principal viscerale.
Venele parietale însoțesc arterele sub formă de vase pereche, venele viscerale formează plexuri venoase masive în jurul organelor: pi. venosus rectalis (pi. haemorrhoidalis - BNA), pi. venosus vezicalis, pi. venosus prostaticus (pi. pudendalis - BNA), pi. venos uterin, pi. venos vaginal. Sângele din aceste plexuri curge în vena iliacă internă și parțial (din rect) în sistemul de venă portă.
Plexul nervos sacral (plexul sacral) se află direct pe mușchiul piriform. Este format din ramurile anterioare ale nervilor lombari IV și V și nervii sacrali I, II, III, care ies prin foramina sacrală anterioară (vezi Fig. 23.5) Nervii care decurg din plex, cu excepția mușchiului scurt. ramuri, sunt direcționate spre regiunea fesieră prin foramen suprapiri- forme (n. gluteus superior cu vase cu același nume) și foramen mfrapiriforme (n. gluteus inferior cu vase cu același nume, precum și n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadic). Împreună cu ultimii nervi, din cavitatea pelviană iese n. pudendus, însoțit de vase (vasa pudenda interna). Acest nerv ia naștere din plexul pudendus, care se află la marginea inferioară a mușchiului piriform (sub plexul sacral) și este format din nervii sacrali II, III și IV. De-a lungul peretelui lateral al pelvisului, sub linia de delimitare, trece obturatorul (din plexul lombar), care, împreună cu vasele cu același nume, pătrunde în canalis obturatorius și prin acesta în patul mușchilor conductori ai coapsa (vezi Fig. 23.5).
De-a lungul marginii interioare a orificiilor sacrale anterioare se află secțiunea sacră a trunchiului simpatic, iar din exterior se extind ramurile anterioare ale nervilor sacrali, formând plexul sacral (vezi Fig. 23.5).
Principalele surse de inervație ale organelor pelvine sunt trunchiurile drept și stâng ale nervului simpatic (ramurile lor se numesc nn. hypogastrici dexter et sinister) și nervii sacrali II, III și IV, care asigură inervația parasimpatică (ramurile lor se numesc nn. splanchnici pelvini, altfel - nn. erigentes ) (vezi Fig. 24.16). Ramurile trunchiurilor simpatice și ramurile nervilor sacrali, de regulă, nu participă direct la inervarea organelor pelvine, ci fac parte din plexurile hipogastrice, de unde iau plexurile secundare care inervează organele pelvine.
Există trei grupuri de ganglioni limfatici în pelvis: un grup este situat de-a lungul arterelor iliace externe și comune, celălalt de-a lungul arterei iliace interne și al treilea pe suprafața concavă anterioară a sacrului. Primul grup de ganglioni primește limfa de la membrul inferior, vasele superficiale ale regiunii gluteale, pereții abdominali (jumătatea lor inferioară), straturile superficiale ale perineului și din organele genitale externe. Ganglionii iliaci interni colectează limfa din majoritatea organelor și structurilor pelvine care alcătuiesc peretele pelvin. Ganglionii sacrali primesc limfa din peretele posterior al pelvisului și din rect.
Nodul situat în bifurcația arterei iliace comune este denumit limfonodus interiliacus. Conține două fluxuri limfatice de la organele pelvine și de la membrul inferior.
Vasele înrudite ale ganglionilor iliaci sunt direcționate către nodurile situate la vena cavă inferioară (dreapta) și aortă (stânga). Unele dintre aceste vase sunt întrerupte în așa-numitele ganglioni subaortici, care se află la nivelul bifurcației aortice în apropierea arterelor iliace comune drept și stâng.
Atât în pelvisul masculin, cât și în cel feminin, există conexiuni directe și indirecte între abducens vase limfatice diverse organe.
24.7. Spații celulare ale pelvisului
Țesutul pelvin separă organele conținute în el de pereții pelvisului și este, de asemenea, închis între organe și tecile fasciale care le înconjoară. Principalele spații celulare ale cavității pelvine sunt situate în etajul mijlociu al cavumului său subperitoneal (vezi Fig. 21.34, 21.35).
În secțiunile laterale ale pelvisului, pe ambele părți ale frunzei parietale a fasciei pelvine, există fibră a spațiului parietal, iar în exteriorul frunzei parietale există trunchiuri nervoase mari care formează plexul sacral, iar în interior sunt vase mari. (iliacă internă). Această fibră însoțește, de asemenea, vasele de sânge și nervii care se îndreaptă spre organe interne pelvis și către zonele învecinate: prin foramen infrapiriform, de-a lungul vaselor și nervului fesier inferior, are legătură cu fibra regiunii fesiere, iar mai departe de-a lungul nervului sciatic - cu fibra coapsei posterioare. Prin canalis obturatorius, spațiul parietal al pelvisului comunică cu fibra patului mușchilor adductori ai coapsei.
În spatele simfizei și anterior de vezică există un spațiu prevezical practic important (spatium prevesicale), numit adesea spațiu rettian, iar conform BNA - spatium retropubicum (spațiu retropubian). Este delimitat mai jos de ligamentele puboprostatice (sau pubovezicale). Trebuie subliniat că anterior vezicii urinare nu există un spațiu celular, ci două: prevezical și preperitoneal. Prezența a două spații se datorează existenței unei fascii speciale - prevezicale, care acoperă suprafața anterioară a vezicii urinare. Fascia are forma unei plăci triunghiulare, ale cărei margini laterale ajung la arterele ombilicale obliterate, iar vârful se termină în zona inelului ombilical. Astfel, între fascia transversală a abdomenului, atașată de marginea superioară a simfizei, și fascia prevezicală, se formează spațiul prevezical, iar între fascia prevezicală și peritoneu, spațiul preperitoneal al vezicii urinare (vezi Fig. 24.18). ).
Se pot dezvolta hematoame în spațiul prevezical în timpul fracturilor pelvine; În caz de afectare a vezicii urinare, aici poate apărea infiltrație urinară. Deoarece ruptura extraperitoneală a vezicii urinare perturbă integritatea fasciei prevezicale, infiltrația urinară se extinde în sus de-a lungul țesutului preperitoneal al peretelui abdominal anterior (vezi Fig. 21.45).
Din lateral, spațiul prevezical trece în spațiul paravezical (spatium par-avesical), ajungând la vasele iliace interne (Fig. 24.6).
Dacă integritatea fasciei prevezicale din apropierea vaselor iliace interne este perturbată, procesul purulent din spațiul perivesical se poate răspândi în țesutul spațiului parietal al pelvisului și de acolo în țesutul retroperitoneal al fosei iliace.
Spațiul tisular rectal posterior (spatium retrorectale) este situat în spatele ampulei rectului și capsulei acestuia, în spate este limitat de osul sacral, iar în partea inferioară de fascia care acoperă m. levator
În pelvisul feminin, alimentarea cu sânge, inervația și acoperirea peritoneală a rectului sunt aceleași ca și în pelvisul masculin. Înainte de rect se află uterul și vaginul. În spatele rectului se află sacrul. Vasele limfatice ale rectului sunt asociate cu sistem limfatic uter şi vagin (în ganglionii limfatici hipogastrici şi sacrale) (Fig. 16.4).
Vezica urinara la femei, ca și la bărbați, se află în spatele simfizei pubiene. În spatele vezicii urinare se află uterul și vaginul. Ansele intestinului subțire sunt adiacente părții superioare a vezicii urinare, acoperite cu peritoneu. Pe părțile laterale ale vezicii urinare sunt mușchii ridicători ai. Partea inferioară a vezicii urinare se află pe diafragma urogenitală. Aportul de sânge și inervația vezicii urinare la femei au loc în același mod ca și la bărbați. Vasele limfatice ale vezicii urinare la femei, ca și vasele limfatice ale rectului, formează conexiuni cu vasele limfatice ale uterului și vaginului în ganglionii limfatici ai ligamentului larg al uterului și ganglionilor limfatici iliaci.
Ca și în pelvisul masculin, ureterele drept și stâng la nivelul liniei de delimitare traversează arterele iliace externe și respectiv iliace comune. Sunt adiacente pereților laterali ai pelvisului. În punctul în care arterele uterine pleacă de la arterele iliace interne, ureterele se intersectează cu acestea din urmă. Mai jos în colul uterin, ele se intersectează din nou cu arterele uterine și apoi aderă la peretele vaginal, după care se varsă în vezică.
Orez. 16.4. Topografia organelor pelvine feminine (din: Kovanov V.V., ed., 1987): I - trompe; 2 - ovar; 3 - uter; 4 - rect; 5 - fornix vaginal posterior; 6 - bolta vaginală anterioară; 7 - intrarea în vagin; 8 - uretra; 9 - clitoris; 10 - articulația pubiană; II - vezica urinara
Uter in pelvisul femeilor ocupa o pozitie intre vezica urinara si rect si este inclinat inainte (anteversio), in timp ce corpul si colul uterin, separate de istm, formeaza un unghi deschis anterior (anteflexio). Ansele intestinului subțire sunt adiacente fundului uterului. Uterul are două secțiuni: corpul și colul uterin. Partea corpului situată deasupra confluenței trompelor uterine în uter se numește fundus. Peritoneul, care acoperă uterul în față și în spate, converge pe părțile laterale ale uterului, formând ligamentele largi ale uterului. Arterele uterine sunt situate la baza ligamentului larg al uterului. Alături de ele se află principalele ligamente ale uterului. Trompele uterine se află pe marginea liberă a ligamentelor largi ale uterului. Ovarele sunt, de asemenea, atașate de ligamentele largi ale uterului. Pe laterale, ligamentele largi trec în peritoneu, acoperind pereții pelvisului. Există și ligamente rotunde ale uterului, care merg de la unghiul uterului până la deschiderea internă a canalului inghinal. Uterul este alimentat cu sânge de două artere uterine din sistemul arterelor iliace interne, precum și de arterele ovariene - ramuri ale aortei abdominale. Drenajul venos are loc prin venele uterine în venele iliace interne. Uterul este inervat din plexul hipogastric. Limfa curge din colul uterin către ganglionii limfatici care se află de-a lungul arterelor iliace și ganglionilor limfatici sacrali, de la corpul uterului la ganglionii limfatici peri-aortici.
Anexele uterine includ ovarele și trompele uterine.
Trompele uterine se află între frunzele ligamentelor largi ale uterului de-a lungul marginii lor superioare. În tubul uterin, există o parte interstițială situată în grosimea peretelui uterin, un istm (parte îngustată a tubului), care trece într-o secțiune extinsă - ampula. La capătul liber, trompa are o pâlnie cu fimbrie, care este adiacentă ovarului.
Ovarele cu ajutorul mezenterului sunt legate de frunzele posterioare ale ligamentului lat al uterului. Ovarele au capete uterine și tubare. Capătul uterin este legat de uter prin propriul ligament ovarian. Capătul tubar este atașat de peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului. În acest caz, ovarele în sine sunt situate în fosele ovariene - depresiuni în peretele lateral al pelvisului. Aceste depresiuni sunt situate în zona de divizare a arterelor iliace comune în interne și externe. Arterele și ureterele uterine se află în apropiere, lucru care trebuie luat în considerare atunci când se efectuează operații asupra anexelor uterine.
vagin situat în pelvisul feminin între vezică și rect. În partea de sus, vaginul trece în colul uterin, iar în partea de jos
se deschide cu o deschidere între labiile mici. Peretele anterior al vaginului este strâns legat de peretele posterior al vezicii urinare și de uretra. Prin urmare, atunci când vaginul se rupe, se pot forma fistule vezicovaginale. Peretele posterior al vaginului este în contact cu rectul. Vaginul are un fornix - o depresiune între colul uterin și pereții vaginului. În acest caz, fornixul posterior se învecinează cu punga lui Douglas, ceea ce permite accesul în cavitatea rectouterină prin fornixul vaginal posterior.
Pelvisul este o colecție de oase și țesuturi moi situate sub linia de delimitare.
Pereții pelvisului, reprezentați de oasele pelvine de sub linia de limită, sacrul, coccisul și mușchii care închid deschiderile mai mari sciatice (piriformis) și obturator (obturator internus), limitează cavitatea pelviană în față, în spate și pe părțile. De jos, cavitatea pelviană este limitată de țesuturile moi ale perineului. Baza sa musculară este formată din mușchiul ridicător al anului și mușchiul perineal transvers profund, care participă la formarea diafragmei pelvine și, respectiv, a diafragmei genito-urinar.
Cavitatea pelviană este de obicei împărțită în trei secțiuni sau etaje:
Cavitatea peritoneală a pelvisului– secțiunea superioară a cavității pelvine, închisă între peritoneul parietal al pelvisului mic (este secțiunea inferioară a cavității abdominale). Conține părțile peritoneale ale organelor pelvine - rectul, vezica urinară, la femei - uterul, ligamentele uterine largi, trompele uterine, ovarele și partea superioară a peretelui posterior al vaginului. După golirea organelor pelvine, ansele intestinului subțire, epiploonul mare și uneori colonul transvers sau sigmoid și apendicele vermiform pot coborî în cavitatea peritoneală a pelvisului.
Cavitatea subperitoneală a pelvisului- departamentul cavității pelvine,
închis între peritoneul parietal și frunza fasciei pelvine, care acoperă deasupra mușchiului ridicător al anului. Conține vase de sânge și limfatice, ganglioni limfatici, nervi, părți extraperitoneale ale organelor pelvine - vezica urinară, rect, partea pelviană a ureterului. În plus, în cavitatea subperitoneală a pelvisului la femei se află vaginul (cu excepția părții superioare a peretelui posterior) și colul uterin, la bărbați - prostată, părțile pelvine ale canalului deferent, seminal.
bule noi. Organele enumerate sunt înconjurate de țesut adipos, împărțit de pinteni ai fasciei pelvine în mai multe spații celulare.
Cavitatea pelviană subcutanată- spatiul legat de perineu si situat intre piele si diafragma pelvina. Conține fosa ischiorectală umplută cu țesut gras prin care trece vasele genitale interne și nervul pudendal, precum și ramurile acestora, părți ale organelor sistemului genito-urinar și partea distală a rectului. Ieșirea din pelvisul mic este închisă de diafragmele pelvine și genito-urinar, formate din mușchi și fascie.
Cursul peritoneului
În cavitatea pelvisului masculin, peritoneul trece de la peretele anterolateral al abdomenului la peretele anterior al vezicii urinare, acoperă partea superioară, posterioră și o parte a pereților laterali și trece la peretele anterior al rectului, formând peretele rectovezical. cavitate. Din lateral este limitat de pliurile rectovezicale ale peritoneului. Această adâncitură poate găzdui o parte din ansele intestinului subțire și a colonului sigmoid.
La femei, peritoneul trece de la vezică la uter (acoperă mezoperitoneal), apoi la fornixul posterior al vaginului și apoi la peretele anterior al rectului. Astfel, în cavitatea pelvisului feminin se formează două depresiuni: vezico-uterina și rectal-uterina. În timpul trecerii de la uter la rect, peritoneul formează două pliuri care se întind în direcția anteroposterior, ajungând la sacrum. Omentul mai mare poate fi localizat în cavitatea vezicouterina; în rectal-uterin - anse ale intestinului subțire. Sângele, puroiul și urina se pot acumula aici în timpul leziunilor și inflamației.
Fascia pelvisului
Fascia pelviana este o continuare a fasciei intraabdominale si este formata din straturi parietale si viscerale.
Stratul parietal al fasciei pelvine acoperă mușchii parietali ai cavității pelvine și este împărțit în fascia superioară a diafragmului genito-urinar și pelvin și fascia inferioară a genito-urinarului.
urlet și diafragma pelvină, care conțin mușchii care formează planșeul pelvin (mușchiul transvers profund al perineului și mușchiul ridicător al anului).
Stratul visceral al fasciei pelvine acoperă organele situate în etajul mijlociu al pelvisului mic. Această frunză formează capsule fasciale pentru organele pelvine (Pirogov-Retsia pentru prostată și Amousse pentru rect), separate de organe printr-un strat de fibre libere în care se află vasele sanguine și limfatice și nervii organelor pelvine. Capsulele sunt separate printr-un sept situat în plan frontal (aponevroza Denonvillier-Salischev; sept rectovezical la bărbați și sept rectovaginal la femei), care este un duplicat al peritoneului primar. Anterior septului se află vezica urinară, prostată, veziculele seminale și părți ale canalului deferent la bărbați, iar vezica urinară și uterul la femei. Posterior de sept este rectul.
Spații celulare ale pelvisului Clasificare:
1. Parietal: retropubian (preperitoneal, prevezical), retrovezical, retrorectal, parametric, lateral.
2. viscerală: perivezical, peri-rectal, periocervical.
Spațiul celular lateral– pereche (dreapta-, și
stânga), limitată lateral de fascia parietală a pelvisului, medial de pintenii sagitali ai fasciei viscerale a pelvisului.
Conţinut: vasele iliace interne și ramurile lor, părțile pelvine ale ureterelor, caile deferente, ramurile plexului sacral.
Modalități de răspândire a puroiului:
l în spațiul retrovezical (de-a lungul ureterului);
l în spațiul retroperitoneal (de-a lungul ureterului);
l în regiunea gluteală (de-a lungul cursului vaselor și nervilor fesieri superioare și inferioare);
l în canalul inghinal (de-a lungul canalului deferent).
160
Spațiul retropubian
1. Spațiul prevezical -limitat la partea din față a frunții-
de simfiza si ramurile oaselor pubiene, iar posterior de fascia prevezicala.
2. Spațiul preperitoneal – între fascia prevezicală și stratul anterior al fasciei viscerale a vezicii urinare.
Modalități de răspândire a puroiului:
l în țesutul adipos subcutanat al coapsei (prin inelul femural);
l în țesutul din jurul grupului medial de mușchi ai coapsei (prin canalul obturator);
l în țesutul preperitoneal al peretelui abdominal anterior;
l în spațiul celular lateral al pelvisului (prin defecte ale pintenilor sagitali ai fasciei viscerale a pelvisului).
Spațiul paravezical-situat intre pereti-
a vezicii urinare și a fasciei viscerale care o acoperă.
Conţinut: plexul venos vezical.
Spațiul posterior vezical-limitat față în spate-
stratul nim al fasciei viscerale a vezicii urinare, posterior
– fascia peritoneal-perineală, formând septul recto-vezical la bărbați sau septul recto-vaginal la femei.
Conţinut: la bărbați – prostată, vezicule seminale, canale deferente și uretere; la femei - vaginul și ureterele.
Modalități de răspândire a puroiului:
l în zona inghinală și scrot (de-a lungul canalului deferent prin canalul inghinal);
l în spațiul celular retroperitoneal (de-a lungul ureterelor).
Spațiul rectal posterior-specializare limitată
între rect, acoperit cu fascia viscerală a pelvisului; în spate - sacrul, căptușit cu fascia parietală a pelvisului.
Conţinut: părți sacrale ale trunchiurilor simpatice, ganglioni limfatici sacrali, artere sacrale laterale și mediane, vene cu același nume care formează sacral
plexul venos, artera rectală superioară și vena.
Modalități de răspândire a puroiului(de-a lungul cursului vaselor) :
l în spațiul retroperitoneal;
l în spațiul celular lateral al pelvisului.
Spațiul pararectal-intre viscerale-
fascia pelvisului, care acoperă rectul și peretele acestuia.
Spațiu circumferențial (parametric) - aburi-
nou ( dreapta și stânga), între frunzele ligamentelor late ale uterului .
Modalități de răspândire a puroiului:
l lateral și în jos - în spațiul lateral al pelvisului;
l medial și în jos - în țesutul pericervical;
Eu în spațiul retrovezical.
Spatiul pericervical - situat în jurul colului uterin.
Vasele pelvine
Pereții și organele pelvisului sunt alimentate cu sânge de arterele iliace interne, care pătrund în spațiile celulare laterale și sunt împărțite în ramuri anterioare și posterioare. Ramurile pleacă din ramurile anterioare ale arterelor iliace interne care furnizează sânge în primul rând organelor pelvine:
artera ombilicală, care degajă artera vezicală superioară;
artera vezicală inferioară; artera uterină - printre femei, la barbati– artera spermatică
canalul eferent; artera rectală mijlocie;
artera pudenda internă.
Din ramuri posterioare drenajul arterelor iliace interne -
ramuri care furnizează sânge pe pereții pelvisului:
artera iliopsoas; lateral artera sacră; artera obturatoare; artera gluteală superioară;
artera gluteală inferioară.
Ramurile parietale ale arterelor iliace interne sunt însoțite de două vene cu același nume. Venele viscerale formează plexuri venoase bine definite în jurul organelor. Se distinge plexul venos al vezicii urinare, prostatei, uterului, vaginului și rectului. Venele rectului, în special vena rectală superioară, curg prin vena mezenterică inferioară în vena portă, venele rectale medii și inferioare în sistemul de venă cavă inferioară. Sunt conectate între ele, formând anastomoze portocave. Din alte plexuri venoase, sângele curge în sistemul venei cave inferioare.
Inervația pelvisului Plexul sacral(somatic, pereche) format
ramurile anterioare ale nervilor spinali IV, V lombari și I, II, III sacrale.
Ramuri:
ramuri musculare; nervul gluteal superior;
nervul gluteal inferior; nervul cutanat posterior al coapsei; nervul sciatic; nervul pudendal
12544 0
Principalele diferențe dintre pelvisul feminin și pelvisul masculin sunt clar vizibile la adulți. Principalele sunt următoarele: oasele pelvisului feminin, în comparație cu cea masculină, sunt mai subțiri și mai netede; bazinul feminin este mai jos, mai voluminos și mai lat, aripile oaselor iliace la femei sunt desfășurate mai puternic, drept urmare dimensiunile transversale ale pelvisului feminin. mai multe dimensiuni masculin; intrarea în pelvisul femeii este mai largă și nu se îngustează în jos în formă de pâlnie, ca la bărbați, ci, dimpotrivă, se lărgește; ca urmare, ieșirea din pelvisul femeilor este mai largă decât cea a bărbaților; unghiul format de ramurile inferioare ale oaselor pubiene ale pelvisului la femei este mai obtuz (90-100 grade) decat la barbati (70-75 grade). Astfel, pelvisul femeie adultăÎn comparație cu cea pentru bărbați, este mai voluminoasă și mai largă și, în același timp, mai puțin adâncă.
Toate articulațiile oaselor pelvine sunt imobile sau slab mobile, în timpul sarcinii se înmoaie, iar la sfârșitul sarcinii devin atât de extensibile încât oasele pelvine, într-o anumită măsură, devin mobile unele în raport cu altele; Acest lucru este cel mai pronunțat în articulația sacrococcigiană.
Deosebit de important în timpul nașterii este podeaua pelvină a pelvisului feminin, care este inclus în canalul de naștere și favorizează nașterea fătului.
Deschiderea superioară a pelvisului mic - sau intrarea în cavitatea pelviană este limitată de linia de frontieră, promontoriul sacrului. Unghiul subpubian, tuberozitățile ischiatice, ligamentele sacrotuberculare, vârful sacrului și coccisul delimitează deschiderea pelviană inferioară (sau intrarea în cavitatea pelviană). Planurile de intrare și ieșire, precum și așa-numita „parte largă a pelvisului”, sunt de o importanță deosebită în practica obstetrică; ele sunt evaluate prin dimensiuni directe și transversale, oblice drepte și stângi.
Dimensiunea directă a intrării - între marginea superioară a simfizei și promontoriu este de 11 cm; dimensiune oblică - de la eminența pubio-crestală până la articulația sacroiliaca - 12 cm; dimensiunea directă a ieșirii dintre unghiul pubian și coccis este de 9,5 cm; transversal între tuberozitățile ischiatice - 11 cm; dimensiunile transversale și drepte ale cavității pelvine sunt cu 1-3 cm mai mari decât dimensiunile orificiului de admisie; linia care leagă mijlocul dimensiunilor drepte și cavitatea pelviană este axa acesteia (linia de sârmă în obstetrică). Planul de intrare este înclinat anterior și formează un unghi de 54-55 de grade cu planul orizontal (unghi de înclinare).
Peretele inferior este situat la ieșirea pelvisului și aparține straturilor perineului, ai căror mușchi profundi formează diafragma pelvină și diafragma genito-urinar: mușchiul ridicător al anului, mușchiul perineal transvers profund; anusul trece prin primul dintre ele, uretra și vaginul trec prin al doilea.
Rect
În pelvisul feminin, anterior de rect se află uterul și vaginul. În podeaua peritoneală a pelvisului mic, între rect și uter, se află partea cea mai inferioară a cavității pelvine - cavitatea rectal-uterină (excavatio rectouterina), unde pot fi localizate ansele intestinului subțire. În podeaua subperitoneală, rectul este adiacent vaginului. Aponevroza peritoneal-perineală sau septim rectovaginale separă rectul de vagin. Vasele limfatice ale rectului formează conexiuni cu vasele limfatice ale uterului și vaginului.Vezica urinară și uretere
În pelvisul feminin, vezica urinară se află mai adânc în cavitatea pelviană decât la bărbați. În față este adiacent simfizei și este fixat de aceasta prin ligamentele pubovezicale. Fundul vezicii urinare este situat pe diafragma urogenitală. Posterior vezicii urinare se află uterul, iar în spațiul subperitoneal vaginul. Vasele limfatice ale vezicii urinare la femei formează conexiuni directe cu vasele limfatice ale uterului și vaginului la baza ligamentului larg al uterului și în ganglionii limfatici iliaci regionali.În cavitatea pelvisului feminin, fascia vezicii urinare are relații similare cu fascia colului uterin și a vaginului; aici cea mai pronunțată este aponevroza peritoneal-perineală (Denonvilliers) situată frontal între peretele posterior al vaginului și rect. .
Ureterele din pelvisul feminin, ca și în pelvisul masculin, sunt situate sub peritoneu și sunt înconjurate de țesut parauretral și au propria lor teacă fascială. În cavitatea pelviană, ureterele sechalei se află pe peretele lateral al pelvisului, pe suprafața anterioară a arterei iliace interne, anterior de uter, apoi în grosimea bazei ligamentelor late ale uterului. Aici ureterele sunt traversate din nou a. uterin, situat sub acesta și la 1,5-2 cm de orificiul intern al colului uterin. În plus, ureterul este adiacent peretelui anterior al vaginului pe o distanță scurtă și curge în vezică sub un unghi ascuțit.
V. D. Ivanova, A. V. Kolsanov, S.S. Chaplygin, P.P. Yunusov, A.A. Dubinin, I.A. Bardovsky, S. N. Larionova
