Structura segmentară a ficatului stă la baza rezecțiilor anatomice. Se numesc astfel deoarece fiecare segment îndepărtat este o unitate anatomică independentă, cu propriul sistem de alimentare cu sânge, inervație, drenaj limfatic și biliar. Prin urmare, rezecțiile segmentare au o serie de avantaje față de cele atipice, care se efectuează fără a ține cont de principiile diviziunii segmentare a ficatului. Acest:
- intervenție de salvare a organelor;
- reducerea pierderilor de sânge;
- mai puțin traumatizant;
- radicalitate în cazurile de rezecție a neoplasmelor maligne.
Dacă în raport cu benign procese patologice Deoarece rezecțiile atipice sunt practicate cu succes în ficat, „standardul de aur” pentru rezecția tumorilor maligne este versiunea sa segmentară.
În funcție de numărul de segmente excizate, rezecția se distinge:
- monosegmental (un segment);
- bisegmental (două segmente adiacente);
- trisegmental (trei segmente adiacente);
- multisegmentală (mai multe segmente situate în diferite părți ale ficatului).
Succesul operației depinde în mare măsură de planificarea preoperatorie, în timpul căreia sunt clarificate caracteristicile locației vaselor și limitele așteptate ale rezecției. Acest lucru face posibilă reducerea pierderii de sânge chirurgicale, care este masivă în operațiile hepatice, precum și creșterea acurateței și radicalității intervenției. Prin urmare, rezecțiile hepatice segmentare sunt în multe cazuri o alternativă excelentă la intervențiile extinse, în special la pacienții cu ciroză și alte boli care reduc funcționalitatea ficatului.
Izolarea cu instrumente atraumatice a picioarelor glissoniene (un complex de vase, tract biliar și nervi într-o capsulă din țesut conjunctiv, oferind un segment separat al ficatului) la hilul organului permite determinarea limitelor anatomice ale segmentului de îndepărtat. Mai mult, la nivelul portalului hepatic sunt posibile diferite opțiuni pentru ramificarea vaselor de sânge și a căilor biliare, care trebuie luate în considerare. Pediculul glissonian corespunzător segmentului este ligat, iar apoi se efectuează rezecția segmentară. După aceasta, sângerarea este oprită de-a lungul liniei de incizie.
Uneori vase şi căile biliare bandați-le, palpând-le în țesutul hepatic și abia apoi traversați-le. Această tehnică reduce și mai mult pierderile de sânge. În același scop, se folosește uneori metoda Pringle, care constă în fixarea continuă pe termen scurt (până la o oră) a ligamentului hepatoduodenal, în urma căreia circulația prin vena portă, artera hepatică și canalul biliar comun este oprită. . Utilizarea intermitentă a metodei Pringle este acceptabilă timp de până la două ore. Acest timp poate fi redus prin aplicarea mai întâi a clemelor pe vasele care sângerează, „pornirea” fluxului sanguin hepatic și abia apoi ligatura vaselor prinse. Oricum ar fi, această tehnică necesită o stare funcțională normală a ficatului. Este contraindicat în ciroză sau hepatită cronică pentru a evita insuficiența hepatică acută în perioada postoperatorie din cauza ischemiei hepatice în timpul intervenției chirurgicale, deși scurtă.
Rezecția hepatică segmentară poate fi efectuată fie deschis, fie laparoscopic. Alegerea depinde de situația clinică specifică. În orice caz, îmbunătățirea constantă a tehnicilor chirurgicale și utilizarea echipamentelor de înaltă tehnologie din ce în ce mai avansate fac operația hepatică mai eficientă și mai sigură.
Centrul de Chirurgie Laparoscopică și Abdominală de la Clinica Germană Sachsenhausen (Frankfurt) efectuează rezecții hepatice segmentare laparotomice și laparoscopice. Șeful Centrului, dr. Plamen Staykov, are experienta personala mii de rezecții hepatice segmentare laparoscopice pentru boli oncologice.
D.V. Sikorsky1, A.A. Chernyavsky2, A.N. Volodin1, S.O. Podvyaznikov3, S.V. Pieniny2
1 GBUZ NO „Dispensarul Regional de Oncologie Nizhny Novgorod”, Filiala nr. 1, Nijni Novgorod
2 GBOU VPO „Statul Nijni Novgorod Academiei medicale» Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Nijni Novgorod
3 GBOU DPO „Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară” a Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Moscova
Rezumat. Articolul oferă informații despre tehnica chirurgicală de rezecție și reconstrucție segmentară maxilarul inferior folosind o placă de titan cu acoperirea ei a părții musculare a lamboului pectoral și rezultate funcționale în tratamentul chirurgical al cancerului local avansat al cavității bucale anterioare după radiații și chimioradioterapie anterioare.
Cuvinte cheie: maxilar inferior, rezecție segmentară, placă de reconstrucție, lambou pectoral.
Introducere
Rezecția segmentară a bărbiei maxilarului inferior este, în unele cazuri, o componentă integrantă a intervenției chirurgicale extinse combinate pentru cancerul orofaringian local avansat și recurent. În această situație clinică, întrebarea posibilității de reconstrucție a maxilarului inferior după rezecția sa segmentară este întotdeauna relevantă.
Continuitatea arcului mandibular nu este restabilită după rezecția segmentară la pacienții slăbiți somatic, în special cu o mare întindere a zonei rezecate a mandibulei; în absenţa capacităţii unei instituţii medicale de a asigura reconstrucţia adecvată.
În aceste cazuri, deficiența doar a țesuturilor moi și tegumentare ale cavității bucale anterioare este compensată, de exemplu, cu ajutorul unui lambou musculocutanat pectoral. Această variantă de compromis a etapei reconstructive a operației asigură restabilirea integrității învelișului epitelial fără a fixa între ele fragmentele maxilarului inferior, care ulterior sunt dislocate medial și posterior datorită tracțiunii mușchilor pterigoidieni (în principal medial). ).
Se cunoaște severitatea tulburărilor funcționale, care implică o încălcare a continuității arcului maxilarului inferior cu rezecția segmentară a bărbiei. Pe lângă deficiența țesuturilor moi și tegumentare la sfârșitul etapei de rezecție a operației, există un defect al maxilarului inferior în regiunea bărbiei.
Este rezecția bărbiei maxilarului inferior, care este locul de fixare a grupelor musculare ale limbii, cea care provoacă cele mai severe tulburări funcționale asociate cu luxația posterioară a limbii fără relația anterioară cu arcul maxilarului inferior. .
În timpul rezecției segmentare a părții mentale a mandibulei, ambele abdomene anterioare ale mușchiului digastric sunt intersectate. În acest caz, osul hioid se deplasează în jos și în spate, de care sunt atașați mușchii suprahioidieni și infrahioizi, care participă și la actul de deglutiție.
Aceste tulburări funcționale sunt cauzate de mobilitatea afectată a limbii, în principal cu o limitare în împingerea acesteia înainte, și se manifestă prin dificultăți de înghițire și articulare. Adică, aceste încălcări ale actului extrem de coordonat de deglutiție și articulare duc la cea mai pronunțată inadaptare socială a pacienților.
Incapacitatea de a înghiți în mod adecvat necesită hrănire pe termen lung și gastrostomie. Aspirația conținutului oral în partea superioară Căile aeriene este o indicaţie pentru menţinerea unei traheostomii pt termen lung pentru a efectua o reabilitare adecvată. Conservarea pe termen lung a traheostomiei este necesară mai ales în cazul luxației posterioare persistente a limbii, care poate duce la asfixie, mai ales în decubit dorsal și în timpul somnului. Astfel de pacienți sunt complet dependenți de îngrijirea externă constantă din cauza incapacității de a mânca independent și din cauza dificultăților de comunicare din cauza dificultăților de formare a vorbirii.
Acestea sunt cele mai grave consecințe funcționale ale unei operații însoțite de rezecția segmentară a bărbiei maxilarului inferior, pe lângă frică. defecte cosmetice, adesea determină pacienții să refuze ceea ce au nevoie intervenție chirurgicalăîn tratament combinat și complex.
În această lucrare, interesul principal este în cazurile clinice în care este prevăzută restabilirea deglutiției independente după intervenție chirurgicală, adică. fără intervenţii în părţile posterioare ale cavităţii bucale şi asupra structurilor orofaringelui.
Materiale și metode
Această lucrare se bazează pe observațiile clinice a 81 de pacienți cu cancer orofaringian local avansat și recurent, care au fost supuși unui tratament chirurgical în Departamentul I de Oncologie al Dispensarului Regional de Oncologie Nizhny Novgorod, Filiala nr. 1 (până în 2010 - Dispensarul de Oncologie al Instituției Bugetare de Stat) . . Nijni Novgorod") în perioada 2005-2011 (Tabelul 1).
Primul grup (principal) a inclus pacienți care au suferit operații combinate prelungite, constând în îndepărtarea simultană a tumorii orofaringiene și a ganglionilor limfatici ai gâtului cu perturbarea continuității arcului mandibular - 40 de pacienți.
În al doilea grup (de control) - 41 de pacienți - a fost efectuat tratamentul chirurgical în versiune standard fără intervenție pe maxilarul inferior și a constat în excizia standard a tumorii primare (14 pacienți), intervenție chirurgicală pe căile de drenaj limfatic al gâtului (17 pacienți) sau efectuarea lor simultană (10 pacienți).
Tulburările în continuitatea arcului mandibular includ mandibulotomia mediană ca acces la tumorile de „localizări posterioare” și rezecția segmentară a mandibulei, inclusiv cu reconstrucție într-o etapă.
Rezecția segmentară a maxilarului inferior a fost efectuată la 31 de pacienți. Dintre acestea, refacerea primară a continuității arcului mandibular prin reconstrucție placa de titan Conmet a fost efectuat la 8 pacienți. După natura și volumul operațiilor efectuate, pacienții sunt împărțiți în 2 grupe (Diagrama 1) Un exemplu clinic este dat sub forma unui extras din istoricul medical.
Pacientul Z., 60 ani, istoric medical nr. 2509, a fost internat în 2009 cu diagnostic de mucoepidermoid C-r mic glanda salivară a secțiunilor anterioare ale planșeului gurii, crescând în secțiunea bărbiei maxilarului inferior, stadiul T4aN0M0 IVa.
Starea după radioterapie în 2008 SOD 60 Gy Meta in Ganglionii limfatici gât în stânga cu o tumoră primară vindecată. Stare după tratament chirurgicalîn 2009. Recidivă cu distrugerea regiunii bărbiei maxilarului inferior.
Datorită sensibilității scăzute așteptate a tumorii, care are structura histologica, corespunzând cancerului mucoepidermoid, chimioterapiei, precum și revenirii bolii după administrarea unui SOD de 60 Gy, singura variantă posibilă de tratament antitumoral rămâne o operație multicomponentă.
Excizia fascio-teaca a țesutului gâtului din dreapta, traheostomia, rezecția segmentară a bărbiei maxilarului inferior și rezecția țesuturilor planșeului gurii, reconstrucția s-a efectuat
bărbia maxilarului inferior cu o placă de titan de Conmet, chirurgie plastică cu lambou pectoral piele-muscular. Placa de reconstrucție a fost aleasă pentru a restabili continuitatea arcului mandibular din cauza lipsei capacităților microchirurgicale de revascularizare a autogrefei osoase.
Mușchii limbii sunt suturați la pediculul muscular al lamboului pectoral, care acoperă placa reconstructivă de titan, pentru a reduce luxația posterioară a limbii. Considerăm această tehnică obligatorie la efectuarea etapei reconstructive a operației după rezecția segmentară a bărbiei mandibulei. În acest fel, podeaua gurii este formată cu fixarea mușchilor limbii. De asemenea, această tehnică împiedică mișcarea osului hioid în spate și în jos, asigurându-i poziția adecvată după intervenție chirurgicală.
În perioada imediat postoperatorie s-a observat necroza totală a zonei pielii. După necrectomie, care a constat în îndepărtarea pielii neviabile și a grăsimii subcutanate cu țesut mamar, s-a remarcat aportul adecvat de sânge a mușchiului pectoral mare, care a acoperit placa de reconstrucție. Ulterior, suprafața mușchiului pectoral mare orientat spre cavitatea bucală a suferit epitelizare.
Recuperarea deglutitiei a durat mult timp, peste 2 luni. O astfel de perioadă lungă de reabilitare este asociată nu numai cu momentul epitelizării mușchiului pectoral major în cavitatea bucală și cu continuarea hrănirii cu tub, ci, într-o măsură mai mare, cu durata formării cicatricilor adecvate între mușchii mușchilor. limba și mușchiul pectoral mare, care sunt fixate unul de celălalt. De asemenea, traheostomia a fost menținută mult timp pentru igienizarea adecvată a traheei în timpul învățării de a înghiți.
rezultate
La compararea rezultatelor funcționale, este imperativ să se țină cont de împărțirea pacienților în grupuri în funcție de starea maxilarului inferior la sfârșitul etapei de rezecție a operației.
În lotul de control, restabilirea deglutiției a corespuns momentului de vindecare a plăgii postoperatorii din cavitatea bucală, ținând cont de deficitul funcțional care a precedat operația, precum și de ameliorarea edemului postoperator.
În grupul principal, restabilirea deglutiției adecvate a fost influențată de diverși factori, inclusiv dependența de îndepărtarea țesuturilor moi și întreruperea continuității arcului mandibular.
La efectuarea unei glosectomie totale, toți pacienții au fost supuși unui tub de gastrostomie din cauza incapacității de a înghiți independent din cauza unui defect masiv al țesuturilor moi în structurile care susțin actul de deglutiție. În cazurile de rezecție a pereților orofaringelui, restabilirea deglutiției a avut loc cu întârziere.
Nivelul rezecției segmentare a avut, de asemenea, un impact semnificativ asupra restabilirii deglutiției independente. Astfel, rezecția corpului maxilarului inferior, a treimii sale posterioare și a ramurilor fără îndepărtarea unei cantități semnificative de țesut moale nu a condus la tulburări semnificative de deglutiție.
Principalele probleme cu restabilirea deglutiției adecvate independente au fost la pacienții care au suferit rezecție segmentară a bărbiei mandibulei. Acesta este grupul de pacienți la care a fost prezisă restabilirea deglutiției independente. Acești pacienți au necesitat o ședere mai lungă a traheostomiei și a sondei nazoesofagiane în perioada postoperatorie - până la 2,5 luni după operație.
Discuţie
În prezent, în chirurgia tumorilor capului și gâtului, reconstrucția maxilarului inferior se realizează în principal folosind o placă de reconstrucție
Sau prin autogrefe osoase revascularizate. Utilizarea unei plăci reconstructive este fezabilă mult mai des decât autogrefele osoase revascularizate, care sunt aplicabile numai în condiții de echipamente de înaltă tehnologie.
Problema respingerii plăcii de reconstrucție este foarte relevantă și nu a fost încă rezolvată complet. Acest lucru este confirmat de o serie de publicații dedicate studiului și discuției acestei probleme. Prin urmare, dezvoltarea de noi metode de acoperire a plăcii reconstructive la refacerea maxilarului inferior după rezecția segmentară este relevantă.
Erupția plăcii de reconstrucție folosită pentru restabilirea continuității arcului mandibular este o complicație foarte gravă și poate duce la necesitatea reintervenției la acest grup dificil de pacienți.
Am observat cazuri de necroză a zonei cutanate a lamboului musculocutanat pectoral în timpul reconstrucției unui defect post rezecție. În această situație, zona pielii îndeplinește funcția de „pansament biologic” - formarea de granulații pe țesutul muscular are loc izolat de mediu inconjuratorși, după îndepărtarea pielii neviabile, defectul este adesea acoperit în mod adecvat tesut muscular, acoperit cu granulații care se epitelizează rapid.
Am folosit acest fenomen pentru a justifica utilizarea părții musculare a lamboului pentru acoperirea plăcii de reconstrucție în cazul deficienței țesuturilor moi după finalizarea etapei de rezecție a operației.
Pe baza propriilor observații clinice, a fost propusă, implementată și pusă în practică o metodă de acoperire a plăcii de reconstrucție cu porțiunea musculară a lamboului pectoral în cazul rezecției segmentare a maxilarului inferior și restabilirea continuității acesteia cu o placă de titan cu un zonă suficientă de țesut tegumentar (piele și membrana mucoasă) și o deficiență de țesut moale.
Pe baza rezultatelor lucrării, a fost primit un brevet de invenție nr. 2477083 „Metoda de acoperire a unei plăci reconstructive în timpul reconstrucției maxilarului inferior după rezecția segmentară”, publicat în Buletin. Nr 7, 03.10.2013.
Efectuând observații clinice ale pacienților cu cancer orofaringian local avansat și recurent, am ajuns la concluzia că întreruperea continuității arcului mandibular, în comparație cu alți factori, are cel mai semnificativ efect asupra incidenței complicatii postoperatorii, precum și frecvența progresiei tumorii după tratamentul chirurgical.
Alți factori au o influență mai mică asupra evaluării tehnicii chirurgicale și a rezultatelor funcționale. Chiar și diferența dintre SOD rezultat are o influență mai mică asupra dezvoltării complicațiilor postoperatorii.
concluzii
Rezecția segmentară a bărbiei maxilarului inferior duce la cele mai semnificative tulburări funcționale pentru pacienți - dificultăți de respirație, înghițire și articulare.
Mai mult decât atât, chiar și reconstrucția maxilarului inferior nu duce întotdeauna la reabilitare completă, deoarece chiar și fixarea mușchilor limbii la clapa pectorală, care acoperă placa reconstructivă, nu asigură relația anterioară a limbii cu arcul restaurat al inferior. maxilar.
Metoda propusă poate fi recomandată pentru acoperirea plăcii de reconstrucție cu porțiunea musculară a lamboului pectoral fără tampon de piele la refacerea arcului maxilarului inferior după rezecția sa segmentară în cazurile de țesut de acoperire suficient (piele, mucoasă) și în cazul a deficienței țesuturilor moi.
Literatură
1. Kropotov M.A. Operații de conservare și reconstrucție a organelor pe maxilarul inferior în tratamentul combinat al cancerului mucoasei bucale: disertație. ... doc. Miere. Științe / M.A. Kropotov. - M., 2003 / 36 p.
2. Matyakin E.G. Tipuri de rezecții ale maxilarului inferior și metode de chirurgie plastică pentru cancerul bucal / E.G. Matyakin, M.D. Aliev, A.A. Uvarov [etc.] // Rezumate ale I Simpozionului Internațional de Chirurgie Plastică și Reconstructivă în Oncologie. - M., 1997 - p. 104/106.
3. Sikorsky D.V. Acoperirea unei plăci reconstructive folosind partea musculară a unui lambou pectoral în timpul reconstrucției maxilarului inferior după rezecția segmentară / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin, A.A. Chernyavsky // Tumori ale capului și gâtului. - 2012. - Nr 1. - P. 17-22.
4. Sikorsky D.V. Metoda de acoperire a unei plăci reconstructive în timpul reconstrucției maxilarului inferior după rezecție segmentară / D.V. Sikorsky, A.N. Volodin // Patent RU class. A61B17/00 Nr 2477083 // Buletin. Nr 7, 03.10.2013.
5. Ariyan S. Lamboul miocutanat al pectoralului major. Lambou versatil pentru reconstrucția capului și gâtului / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Vol. 63. - Nr. 1. - P. 73-81.
6. Davidson J. O comparație a rezultatelor după reconstrucția oromandibulară folosind un lambou radial de antebraț fie cu os radial, fie cu o placă de reconstrucție / J. Davidson, V. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 88. - Nr. 2. - P. 201-208.
7. Guerrissi J.O. Utilizarea imediată a reconstrucției mandibulare a sistemului de reconstrucție cu plăci de titan și a lamboului pectoral major musculocutanat / J.O. Guerrissi, G. A. Taborda // J. de Chirurgie Cranio-Maxilo-facială. - 2000. - Vol. 28. - P. 284-285.
8. Hoyo J.A. Reconstrucție primară mandibulară cu plăci de punte / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. de Chirurgie Cranio-Maxilo-facială. - 1994. - Vol. 22. - Nr 1. - P. 43-48.
9. Maisel R.H. Reconstrucția osteomiocutanată a cavității bucale / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arh. Otolaringol. - 1983. - Vol. 109. - P. 731-734.
10. Shah J.P. Complicațiile lamboului miocutanat pectoral major în reconstrucția capului și gâtului / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 160. - Nr. 4. - P. 352-355.
Conform celor mai recente științifice cercetare, pe baza unui studiu bronhografic detaliat al pacienților, s-a stabilit că bronșiectazia este o boală în primul rând segmentară, adică este localizată inițial într-un segment și abia în timp, progresând, se deplasează în întregul lob, apoi captează segmente individuale ale celuilalt. lobul, și în cele din urmă afectează totul este ușor.
Recunoașterea formelor timpurii boli, posibilă prin dezvoltarea tehnologiei bronhografiei segmentare, a ridicat problema necesității chirurgilor de a rezeca în astfel de cazuri nu întregul lob, ci doar un anumit segment.
Bronchectaziile au proprietate afectează în primul rând segmentele bronhopulmonare ale unei anumite zone. Bronșiectazia apare cel mai adesea în segmentele bazale ale lobului inferior. Simultan cu segmentele bazale, lingula lobului superior stâng și lobului drept mijlociu sunt adesea implicate în proces. Conform unor date, lobul mijlociu drept este afectat de bronșiectazie împreună cu segmentele bazale drepte în 45% din cazuri, iar lingula concomitent cu lobul stâng inferior - de la 60 la 80% din cazuri.
În legătură cu aceasta a existat dezvoltatîntrebare despre rezecția segmentară. Odată cu îndepărtarea lobului inferior stâng afectat, a fost îndepărtată și lingula afectată, lăsând partea superioară a lobului superior pe loc și păstrându-l pentru respirație.
Între timp în partea superioară segmentul sau zona lobului inferior abcesele sunt cel mai adesea localizate, dar în același timp sunt mai rar afectate de bronșiectazii. Toate acestea ne pun în față sarcina dezvoltării mai detaliate a unei tehnici de rezecție segmentară, astfel încât doar segmentul afectat să poată fi îndepărtat și toate segmentele sănătoase, viabile ale plămânului să poată fi lăsate pe loc.
Apariție Probleme despre rezecția segmentară, precum și rezolvarea acesteia, au devenit posibile după munca lui B.E. Linberg, care a propus diviziunea segmentară a plămânului. B. E. Linberg subliniază că segmentul bronhopulmonar poate fi îndepărtat fără dificultăți tehnice și fără riscul de deteriorare a segmentelor adiacente.
Segmentală rezecţie, îndepărtând toate segmentele afectate, păstrează secțiunile sănătoase și le protejează de implicarea ulterioară în procesul bolii datorită apropierii de segmentele bolnave. Astfel, această rezecție permite două principii de bază ale intervenției chirurgicale: 1) vindecarea pacientului, 2) conservarea cât mai mult țesut funcțional.
Pe parcursul anii recenti publicat o serie de mesaje despre vindecare completă pacienţii care utilizează rezecţia segmentară.
Am folosit rezecția segmentară în 12 cazuri.
Pacientul V., 29 ani, care suferea de multiple abcese și bronșiectazii la nivelul lobului inferior stâng, am îndepărtat simultan și cel inferior. lobul stângși lingula lobului stâng superior. Cursul postoperator a decurs fără probleme. La o lună de la operație, pacienta a fost externată din clinică în stare bună.
Pacienta K., 21 ani, am efectuat o lobectomie lobului inferior stâng pentru lobul stâng inferior la 30/1X 1999. După operație, a rămas cu o tuse ușoară cu spută. Pacientul a fost externat din clinică la o lună după operație, iar 3 luni mai târziu a revenit din nou. Bronhografia segmentară a evidențiat bronșiectazie în lingula lobului stâng superior. Pe 24 ianuarie 2000, a suferit o rezecție segmentară - îndepărtarea lingula afectată.
În ambele cazuri, am urmat exact metodologia descrisă mai jos.
Semnificația rezecției segmentare este deosebit de mare deoarece bronşiectazia în aproape 30% din cazuri este o boală bilaterală. În consecință, fără rezecție segmentară, dacă ambii lobi inferiori sunt afectați cu o tranziție către lingula din stânga și lobul mijlociu din dreapta, boala devine inoperabilă. Rezecția segmentară poate obține o vindecare permanentă prin îndepărtarea afectată și păstrarea segmentelor sănătoase pe ambele părți. Cu leziuni bilaterale, implicarea simultană a mijlocului drept și a lingulei lobului stâng este uneori observată împreună cu leziuni bilaterale ale segmentelor bazale ale lobului inferior.
Rezecții segmentare(rezecții cu unul sau două segmente, rezecții lobelon și rezecții combinate ale părților diferiților lobi) nu sunt indicate în cazurile de cancer pulmonar din cauza unui număr de considerente care nu necesită explicație.
In prezent nu sunt indicate nici in cazul tuberculozei pulmonare; leziunile limitate care odată le-au justificat sunt vindecate fără afectare tratament conservator. Chiar și pentru leziunile care au încă indicații chirurgicale extrem de rare, rezecțiile segmentare tipice au fost înlocuite în majoritatea cazurilor cu rezecții mecanice.
Doar bronșiectazia continuă să fie o indicație pentru rezecțiile lobelare sau rezecțiile combinate ale părților diferiților lobi. Aceste intervenții combină scopul îndepărtarea completă leziuni cu donaţie limitată de parenchim pulmonar în zonele afectate.
Rezecții pulmonare mecanice Sunt una dintre cele mai recente realizări în domeniul chirurgiei toracice. În ciuda tuturor preocupărilor exprimate în legătură cu introducerea suturilor mecanice în practica chirurgicală, inofensivitatea dovedită a materialului folosit (capse de tantalu) și rezultatele bune testate de-a lungul timpului dovedesc valoarea acestei metode. Are avantajul vitezei de execuție și uniformității rezultatelor - prea diferite în mâinile diferiților chirurgi în rezecțiile tipice. În prezent, rezecțiile mecanice le-au înlocuit aproape în totalitate pe cele efectuate manualîn formă de pană rezecții, cele mai multe rezecții cu unul sau două segmente și chiar unele rezecții combinate sau combinate ale părților diferiților lobi, în cazul proceselor patologice foarte limitate. Combinând avantajele segmentului tipic rezecții cu avantajele rezecțiilor mecanice, metoda tehnică descrisă de Rzepecky și colab. (1962) combină prelucrare tipică fascicule vasculo-bronșice segmentare cu rezecție mecanică a parenchimului pulmonar. Proporția rezecțiilor mecanice din statisticile de mai sus nu include sutura mecanică a bronhiilor, deoarece aceasta tehnica tehnica folosit aproape fără excepție în toate rezecțiile pulmonare, nici suturarea mecanică a parenchimului pulmonar, cu scopul de a diseca suprafețele interlobare sau de a elibera golurile blocate.
Ca o indicație extrem de rară, rezecțiile mecanice pot fi folosite pentru a efectua rezecții paliative pentru cancer, de exemplu, pentru a îndepărta tumorile purulente în scopul îmbunătățirii clinice în perioada de supraviețuire și, uneori, chiar pentru a o prelungi.
Rezecțiile mecanice au indicații mai largi în tratamentul unor supurații bronhopulmonare limitate: abcese pulmonare epitelizate, pneumonii cronice și chiar unele bronșiectazii limitate, de exemplu cele localizate în segmentul inferior al uvulei și care au fost expuse în mod repetat la infecții stratificate cu restructurare ulterioară a suprafata intersegmentara; în astfel de circumstanțe, tehnica Rzepecky este cea mai indicată.
Cele mai bune rezultate ale rezecțiilor mecanice se obțin pentru tuberculoza pulmonară. Indicațiile lor moderne corespund indicațiilor anterioare pentru rezecțiile segmentare: tuberculom, cavitate curată sau cavitate obturată etc. Această modificare de indicație este explicată, pe lângă cele menționate mai sus. avantaje tehnice, și restructurarea repetată a suprafețelor intersegmentare, care nu permit disecția corectă în planul venelor intersegmentare.
Rezecțiile mecanice pot fi folosite cu succes și pentru îndepărtarea unor tumori pulmonare benigne de dimensiuni limitate.
Statisticile din ultimele noastre mii de operații din domeniul chirurgiei toracice includ și o serie de toracotomii exploratorii în cazurile de cancer nerezecabil mediastinului sau plămâni. În raport cu numărul total de bolnavi de cancer, proporția acestora este de 12,3% și se explică prin limitele obiective ale metodelor moderne de examinare, care nu sunt întotdeauna capabile să distingă cancerul rezecabil de unul care, în absența semnelor de inoperabilitate (metastaze în alte organe, sindromul venei cave superioare, paralizia nervului recurent, invazia esofagului, pleurezia revărsată malignă etc.), încă se dovedește a fi inrezecabilă după examinarea intraoperatorie și inventarierea leziunilor.
În stadiul actual nu poate fi eliminat complet
testarea toracotomiilor prin selecția preoperatorie a pacienților, deoarece acest lucru poate duce la refuzul intervenției chirurgicale din partea acestora din urmă și, prin urmare, poate priva singura oportunitate de a se recupera sau cel puțin de a trăi mai mult pentru pacienții care sunt în pragul indicatii chirurgicale. Suferința uneori inutilă asociată cu efectuarea unei toracotomii, care rămâne doar un proces, este compensată în alte cazuri de rezultatele favorabile obținute la pacienții considerați dincolo de resursele chirurgicale. Chiar și în cazul nerezecabile, unele tehnici chirurgicale pot reduce inutilitatea toracotomiei: rezecția mecanică a unei tumori purulente care menține o stare febrilă, ligatura artera pulmonara pentru cancer însoțit de hemoptoză, pericardotomie profilactică sau terapeutică pentru malign pericardită, care poate provoca tamponada cardiacă și. etc.
Practica rezecției plămânii pentru cancer, care predomină în prezent în chirurgia toracică, care diferă gamă largă operațiile efectuate la pacienți, de obicei vârstnici și cu diverse defecte organice, au impus necesitatea adaptării tehnicilor de anestezie și resuscitare la noile condiții ale acestei intervenții chirurgicale.
Tehnicile anestezice care au făcut posibilă extinderea indicațiilor de rezecție în tratamentul cancerului bronhopulmonar constau în efectuarea anesteziei cu blocarea farmacodinamică a sistemului autonom. sistem nervos iar în respiraţia protetică mecanică.
Există multe tehnici diferite de anestezie cu blocarea farmacodinamică a sistemului nervos autonom. Printre acestea se folosesc: anestezie potențată, hipotensiune arterială controlată, narcoataralgezie și neuroleptanalgezie. Toate aceste tehnici necesită combinarea unui număr de amestecuri de substanțe care au un efect de blocare asupra membrana celulara formaţiuni neurovegetative ale simpaticului şi nerv vag. Astfel, se întrerup căile de transmitere a senzaţiilor cauzate de agresiunea chirurgicală către centrii superiori, precum şi impulsurile motorii către periferie; ca urmare, șocul chirurgical nu poate apărea, iar manifestările și consecințele acestuia sunt mult mai puțin pronunțate. Acest efect este deosebit de important în intervențiile foarte extinse, așa cum se întâmplă în rezecțiile pulmonare pentru cancer, efectuate pe organisme cu leziuni multiple și rezistență redusă. Un efect secundar, dar și important al tehnicilor de a opri sistemul nervos autonom este inducerea somnului. În anestezie generala dozele necesare de medicamente hipnoanalgezice sunt mai mici, ceea ce a creat expresia „anestezie fără medicamente”.
Conceptul de mai sus a suferit o serie de modificări de-a lungul anilor În ultima vreme, datorită introducerii în practică a principalului central analgezice precum palfium, fenoperidina și fentanil. În prezent se crede că durerea este punctul de plecare pentru declanșarea șocului și doar eliminarea completă a durerii, atât în forma ei percepută, cât și în cea inconștientă, neurovegetativă, poate opri dezvoltarea șocului.
Neuroleptoanalgezia nu este altceva decât o formă modernă a fostei anestezii potențate. Efectuată prin combinarea unui medicament neuroleptic puternic cu un analgezic puternic, această anestezie combină cerința opririi neurovegetative cu furnizarea de analgezie completă, inducând și hipnoza, deși nu se folosesc hipnotice, cu posibila excepție a protoxidului de azot. Efectul antișoc se bazează pe oprire, analgezie și blocaj adrenergic periferic nu foarte pronunțat. Neuroleptoanalgezia este însoțită de o trezire rapidă, care este de obicei foarte utilă în timpul operațiilor de rezecție pulmonară.
Trebuie remarcat faptul că toți agenții de anestezie generală au un anumit grad de inactivare. Această proprietate este asociată fie cu acțiunea medicamentului utilizat în anestezia de bază (halotan), și mai ales cu acțiunea medicamentelor asemănătoare curarelor, al căror efect interferant cu formarea și distrugerea acetilcolinei le apropie de medicamentele neurovegetative autentice.
În intervenția chirurgicală de rezecție pentru cancerul bronhopulmonar, toate metodele de oprire trebuie utilizate pentru a obține cea mai completă blocare a căilor de transmitere a excitației către centru și a răspunsurilor către periferie. Nu este suficient doar să lupți
Segmentectomia este interventie chirurgicala care vizează îndepărtarea unei părți a unui organ sau a unei glande. Procedura are mai multe variante și poate fi numită rezecție segmentară, excizie parțială, rezecție pene etc.
Segmentectomia pulmonară este de obicei efectuată în scopuri de tratament tumoare malignași implică îndepărtarea unei părți sau a unui segment din organul în care este localizat cancerul.
Cancerul pulmonar este al doilea cel mai frecvent tip de cancer la bărbați și femei și principala cauză de deces la ambele sexe. Cantitate decese ca urmare a cancerului pulmonar este mai mare decât pentru cancerul de sân, prostată, pancreas și colon combinate.
Cercetările au arătat că aproape 90% din cazurile de cancer pulmonar sunt cauzate de fumat. Pentru alții cei mai mulți motive comune bolile includ: fumatul pasiv, expunerea la azbest și alți compuși chimici nocivi.
Motivele segmentectomiei pulmonare
Când o tumoare malignă este localizată într-un anumit segment al plămânului, îndepărtarea acestei părți a organului permite obținerea unor rezultate bune de tratament. În unele cazuri, ganglionii limfatici regionali sunt îndepărtați suplimentar. Opțiunile de intervenție chirurgicală depind de stadiul cancerului pulmonar, prezența metastazelor în alte organe, dimensiunea tumorii și tipul de cancer, precum și starea generala rabdator.
Rezecția segmentară este considerată de medici pentru cancerul pulmonar fără celule mici (NSCLC) ca o opțiune de tratament pentru tumorile aflate în stadiul latent de dezvoltare a patologiei, precum și în prima și a doua etapă. În stadiul zero aceasta metoda tratamentul prezintă o eficacitate foarte mare - acest lucru se datorează faptului că țesutul tumoral nu s-a răspândit încă la țesuturile pulmonare învecinate și poate fi îndepărtat fără dificultate. segment pulmonar. Cu toate acestea, tratamentul suplimentar cu radioterapie sau chimioterapie nu este de obicei necesar.
Segmentectomia este, de asemenea, efectuată în prima etapă a bolii în cazurile în care o intervenție chirurgicală extinsă pentru îndepărtarea unei părți sau a lobului plămânului (lobectomie) este imposibilă. Dacă pacientul are o funcție pulmonară insuficientă pentru a fi supus unei intervenții chirurgicale majore, se efectuează și o segmentectomie. Chimioterapia suplimentară după intervenție chirurgicală nu este de obicei prescrisă. Dacă o persoană are grav contraindicatii medicaleÎnainte de această operație, tratamentul principal este de obicei radioterapia.
În stadiul 2 NSCLC, tumora poate fi îndepărtată prin segmentectomie sau lobectomie. Rezecția în pană este de obicei efectuată dacă lobectomia nu este posibilă. În unele cazuri, se efectuează o pneumonectomie (îndepărtarea întregului plămân). După operație, radioterapia este de obicei utilizată pentru a distruge celulele patogene rămase după intervenție chirurgicală.
Eficacitatea utilizării segmentectomiei pentru a trata cancerul pulmonar cu celule mici (SCLC) este studiată de oamenii de știință.
Din cauza necesității de radioterapie după segmentectomie, unii pacienți, cum ar fi gravidele și persoanele cu sindroame incompatibile cu terapie cu radiatii, nu pot fi candidate pentru rezecția segmentară.
Pregătirea pentru rezecția pulmonară segmentară
Medicul informează pacientul despre specificul pregătirii preoperatorii. De regulă, regula de bază a unui astfel de preparat este refuzul de a mânca și de a bea din seara zilei următoare a intervenției chirurgicale.
După rezecție
După rezecția segmentară, activitatea fizică a pacientului este limitată timp de câteva zile. Dacă este necesar, se prescriu analgezice. Durata spitalizării depinde de dimensiunea părții îndepărtate a organului și de alți factori.
Radioterapia este de obicei administrată timp de patru până la șase săptămâni după intervenție chirurgicală, dar durata tratamentului poate varia.
Tratament alternativ pentru cancerul pulmonar
Alte tratamente cancer de plamani include:
- Chimioterapia,
- Terapie cu radiatii
- Terapia cu laser,
- Terapia fotodinamică etc.
Riscuri de rezecție segmentară
Riscurile procedurii, ca și alte proceduri chirurgicale, includ infecții și sângerări, pneumonie și probleme de respirație.
Factorii care influențează prognosticul segmentectomiei pulmonare includ următorii:
- Stadiul cancerului și prezența metastazelor,
- Dimensiunea tumorii
- Tip de cancer pulmonar
- Dispneea,
- Sănătatea generală a pacientului.
Din pacate, metode moderne Tratamentele nu depășesc întotdeauna complet boala. Dacă cancerul reapare după tratament, excrescențe canceroase pot apărea în creier, torace, coloana vertebrală și alte părți ale corpului.
