Hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Anemia aplastică la adulți. Orientări clinice Simptome și curs clinic

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o patologie dobândită severă a grupului anemiilor hemolitice. Boala Marchiafava-Miceli sau boala Strübing-Marchiafava, alte denumiri pentru această patologie, provoacă distrugerea globulelor roșii. Boala este foarte rară, la 500 de mii de locuitori, poate apărea 1 persoană cu această patologie.

Pentru a nu vă face griji cu privire la dezvoltarea posibilelor complicații și consecințe ale patologiei, ar trebui să știți ce reprezintă diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, simptomele și tratamentul patologiei.

Cauzele hemoglobinuriei

După cum am menționat mai sus, hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală foarte rară, în plus, patologia se găsește cel mai adesea la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Cazurile de dezvoltare a bolii la bătrânețe sau la copii sunt, de asemenea, cunoscute practicii medicale, dar ponderea lor este un procent neglijabil.

Cauza hemoglobinuriei paroxistice nocturne (PNH) este considerată a fi o reacție mutațională a genei celulelor stem (PIG-A), care este o componentă a cromozomului X din măduva osoasă, ca răspuns la influența unor factori de influență neidentificați. Unele surse susțin că motivele care provoacă mutația genei sunt necunoscute.

Alții susțin că hemoglobinuria se poate dezvolta pe fondul bolilor infecțioase, pneumoniei, rănilor, intoxicației, hipotermiei și arsurilor și chiar stresului fizic sever.

Dar o opinie unanimă cu privire la etiologia patologiei nu a fost încă stabilită.

A fost identificată o legătură clară între dezvoltarea diagnosticului de hemoglobinurie paroxistică nocturnă ca simptom. patologii însoțitoare. Cercetare medicala s-a dovedit că HPN se dezvoltă ca o consecință a anemiei aplastice și a altor patologii sistem vascularîn 30% din cazuri.

Un argument binecunoscut este că chiar și o celulă mutantă poate duce la dezvoltarea unei forme severe a stării patologice. În timpul formării globulelor roșii, care are loc în măduva osoasă, celulele stem se divid, se maturizează și sunt eliberate în sânge. O genă modificată este împărțită într-o altă pereche, iar cele într-o altă pereche etc. Adică, o celulă se auto-replica, umplând treptat sângele cu globule roșii deteriorate.

Esența deteriorării celulelor roșii din sânge este o membrană proteică incompletă sau absentă, care servește la protejarea celulelor de sistem imunitar. La cel mai mic defect al celulei, imunitatea organismului o distruge, rezultând un diagnostic precum hemoliza – distrugerea intravasculară a globulelor roșii, care se caracterizează prin eliberarea de hemoglobină pură în sânge.

Același proces are loc și în anemia hemolitică cronică, prin urmare hemoglobinuria paroxistică nocturnă este analogul acesteia sau, după cum susțin adesea medicii, forma sa acută dobândită. Principala și singura diferență dintre aceste patologii este principiul dezvoltării lor.

Anemia hemolitică este o patologie congenitală, hemoglobinuria este dobândită. Deficiența globulelor roșii se poate extinde și la alte elemente solide ale lichidului vascular: leucocite și trombocite.

Simptomele hemoglobinuriei nocturne

Simptomele bolii Marchiafava-Micheli depind de clasificarea cauzală a patologiei. După cum s-a descoperit, boala poate fi independentă, în conformitate cu aceasta, se distinge forma idiopatică a HPN. Datorită dezvoltării patologiei pe fondul anemiei aplastice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă ia forma unui sindrom. Cea mai rară formă este considerată a fi forma idiomatică a PNH, care apare pe fondul hipoplaziei hematopoietice.

Este imposibil să se identifice simptome distincte pentru orice formă de boală, deoarece este foarte variabilă. Cursul bolii poate fi în exterior asimptomatic; în acest caz, patologia poate fi identificată numai prin diagnostic de laborator. Alți pacienți prezintă sindrom anemic sever.

În general, se poate defini o mică generalizare a tuturor manifestărilor posibile ale hemogloburiei nocturne, evidențiind astfel tabloul simptomatic principal.

• Procesul de hemoliză (distrugerea globulelor roșii și a hemoglobinei) are loc în principal noaptea (hemoglobinurie nocturnă), prin urmare, atunci când urinează dimineața, culoarea urinei va căpăta o nuanță maro închis. În timpul zilei și seara, acest semn nu este observat.
• Datorită scăderii cantitative a globulelor roșii, se observă sindrom anemic. Manifestările sale sunt direct legate de lipsa de oxigen organe și țesuturi. Prin urmare, pacientul poate prezenta dureri de cap, amețeli, puncte negre intermitente în fața ochilor, slăbiciune generală, oboseală, atacuri de angină și tahicardie.

• Dacă este asociat boli infecțioase, sângerare, activitate fizică etc., se poate dezvolta o criză hemolitică, care se manifestă printr-un salt brusc al cantității de hemoglobină din lichidul vascular, precum și stare de rău severă, febră, dureri osoase, icter cutanat și splenomegalie moderată. (splină mărită) poate apărea.
• Hemoglobinuria este însoțită de o încălcare a concentrației de oxid nitric în plasmă, care, atât pe fondul crizelor, cât și în cazurile severe de patologie, provoacă disfuncție erectilă la bărbați.
• Din cauza unui defect al trombocitelor (celule sanguine responsabile de coagularea sângelui), pot apărea cheaguri de sânge, care se observă cel mai adesea în vene. Același proces poate fi declanșat de o substanță care este eliberată atunci când celulele solide din sânge sunt distruse. Determină coagulabilitatea crescută a lichidului vascular, ceea ce determină tendința de formare a trombilor. Astfel de încălcări pot duce la moarte.

Cele mai distincte simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne pot fi obținute prin diagnostic de laborator. Studiile vor arăta nivelul de hemoglobină din sânge, starea celulelor, prezența trombopeniei și leucopeniei, nivelul de fier și alte oligoelemente etc. Un diagnostic complet și precis al hemoglobinuriei necesită mult timp, deoarece acest lucru. boala poate fi ascunsă cu grijă sub masca altor patologii.

Prin urmare, cel mai rațional mod de a detecta în timp util boala Marchiafava-Miceli este examinarea preventivă regulată.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Perioada de depistare a hemoglobinuriei paroxistice nocturne determină metodele de tratament necesare și stabilește prognosticul rezultatului patologiei, care în majoritatea cazurilor este nefavorabil. Acest lucru se întâmplă din cauza lipsei unei cauze specifice de dezvoltare și a imposibilității eliminării acesteia. Prin urmare, nu există o metodă specifică de tratament pentru HPN.

Toate masuri terapeutice care vizează eliminarea manifestărilor simptomatice. Singura modalitate eficientă de a scăpa complet de celulele mutante este transplantul de măduvă osoasă roșie (locul în care se formează celulele sanguine).

Odată cu dezvoltarea unei crize hemolitice, forma acuta hemoliză, pacientului i se prescriu transfuzii multiple de globule roșii. Pot exista 5 sau mai multe astfel de transfuzii. Numărul de proceduri și frecvența acestora sunt determinate prin teste repetate și sunt efectuate în timpul următoarei înmulțiri a globulelor roșii defecte.

În cazuri rare, splina este îndepărtată. Semnele care conduc la splenectomie includ o mărire accentuată a organului și dezvoltarea unui infarct.

Măsurile terapeutice rămase constau în luarea diferitelor tipuri de medicamente care ameliorează cursul patologiei. Principalele medicamente sunt medicamente din grupele de hormoni steroizi, citostatice, precum și fier și acid folic.

Nerobol

Medicamentul cel mai frecvent prescris de medici pentru combaterea manifestărilor simptomatice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne este medicamentul Nerobol. Acest medicament hormonal grup de steroizi anabolizanți. Acțiunea medicamentului este direcționată:

• pentru a stimula sinteza proteinelor în corpul pacientului, care lipsește membrana defectuoasă a celulelor roșii din sânge;
• are un efect benefic asupra metabolismului azotului;
• întârzie excreția de potasiu, sulf și fosfor, care sunt necesare pentru sinteza normală a proteinelor;
• provoacă fixarea crescută a calciului în oase.

După administrarea acestui medicament, pacientul se confruntă cu o creștere a poftei de mâncare, o creștere intensivă a masei musculare, calcificarea osoasă accelerată și o stare generală mult mai bună a corpului.

Utilizarea medicamentului începe cu 10 g, crescând treptat până la 30 g în 1-2 doze pe zi. Pentru copii, doza de medicament este de 1 comprimat o dată la două zile, în forme severe zilnic. Cursul terapiei cu Nerobol este de la 2 la 3 luni.

După oprirea utilizării medicamentului, mulți pacienți prezintă hemoliză crescută.

Utilizarea Nerobol poate fi efectuată strict așa cum este prescris de medicul curant.

heparină

Heparina este un anticoagulant direct - un mijloc de inhibare a coagulării sângelui. Pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă, este prescris pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge, care complică cursul bolii.

Doza și frecvența administrării sunt complet individualizate, în funcție de complexitatea patologiei și de riscul apariției cheagurilor de sânge în vase.

La sfârșitul cursului de heparină, medicul prescrie anticoagulante indirecte pentru a menține un nivel normal de coagulare.

Eculizumab este un medicament care constă din anticorpi monocanal umanizați. Principiul de acțiune al medicamentului este oprirea hemolizei intravasculare și contracararea directă a complementului de sânge. Ca urmare, distrugerea naturală a globulelor roșii defecte de către sistemul imunitar al organismului se oprește.

Acest medicament este cel mai scump medicament din lume. Mecanismul său de acțiune și dezvoltare consecinte posibile aplicațiile nu au fost suficient studiate.

Suplimente de fier și acid folic

Dacă există tulburări în funcționarea măduvei osoase roșii, apare o deficiență de fier și acid folic, care sunt necesare pentru hematopoieza normală. Terapia terapeutică pentru HPN include administrarea de preparate din aceste microelemente pentru a compensa pierderile patologice.

Doza și metoda de administrare a medicamentului sunt determinate de medicul curant. Cele mai des prescrise sunt Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls etc. Aceste medicamente conțin un complex de microelemente necesare pentru crearea normală a particulelor solide de sânge în măduva osoasă roșie.

Suport hepatic

Terapia intensificată în lupta împotriva hemoglobinuriei paroxistice nocturne are un efect puternic asupra ficatului. În absența terapiei de susținere pentru ficat, aceasta poate pur și simplu eșua. Prin urmare, este important să luați medicamente hepatoprotectoare. Acestea pot fi următoarele medicamente:

• Maxar;
• Heptral;
• Karsil.

În plus, există o serie de produse care ajută la refacerea celulelor hepatice. Acestea includ dovleac, caise uscate, alge, ulei de măsline, produse lactate și multe altele. Principalul lucru este, în momentele de slăbiciune hepatică, să nu o agravați cu junk food.

După identificarea bolii, medicii dau predicții inexacte. Statisticile spun că după diagnostic, pacientul poate trăi cu terapia de întreținere aproximativ 5 ani.

Din cauza originii necunoscute a bolii și a incertitudinii cu privire la cauzele dezvoltării acesteia, hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu poate fi prevenită.

concluzii

Boala Marchiafava-Miceli sau hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală gravă care, chiar și cu terapie intensivă duce la moarte. Singura recuperare posibilă este transplantul de măduvă osoasă roșie, în care se formează celule sanguine. În plus, patologia implică dezvoltarea unor boli concomitente, care nu sunt mai puțin periculoase pentru starea pacientului.

Prin urmare, medicii declară în unanimitate că cea mai bună metodă de a preveni orice patologie este să se supună în mod regulat unui examen medical complet. Este posibil ca, dacă boala este doar în stadiul de formare, să poată fi îndepărtată definitiv. Cu boli atât de grave, principala problemă este timpul. Ar trebui să ai grijă de tine și de corpul tău.

Deținătorii brevetului RU 2574968:

Invenţia se referă la medicină, şi anume la diagnosticarea de laborator, şi poate fi utilizată pentru diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne. Pentru a face acest lucru, proba de sânge studiată este colorată cu anticorpi monoclonali CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC). Prezența unei clone PNH printre eritrocite și reticulocite este evaluată prin absența proteinei protectoare CD59 pe membrana reticulocitelor izolate de poarta CD235a - un marker pan-eritrocitar și CD71 - receptor de transferină. Pentru a evalua clona PNH printre reticulocite din poarta CD71+, sunt colectate cel puțin 20.000 de evenimente, în funcție de poarta CD71+, se construiește un grafic FSC(log) vs SSC(log), pe care reticulocitele sunt izolate folosind poarta CD71str suplimentară, curățând astfel populația de reticulocite de resturi și dublete utilizând metoda secvenţială a porţii. Dacă există reticulocite 100% CD59-pozitive, se apreciază absența unei clone PNH și se diagnosticează absența hemoglobinuriei nocturne paroxistice. Dacă la un pacient cu simptome clinice sunt detectate reticulocite CD59 negative și valoarea indicatorilor obținuți este mai mare de 1%, se oferă o concluzie diagnostică despre prezența unei clone PNH și pentru a confirma diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, un studiu suplimentar. se recomanda conform protocolului international standardizat. Dacă sunt detectate reticulocite CD59-negative și valoarea indicatorilor obținuți este de 0,1-1%, se apreciază prezența unei clone minore de PNH și se recomandă redeterminarea clonei PNH după 6 luni pentru a verifica o creștere a acesteia. valoarea și dezvoltarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne, iar dacă această dimensiune este confirmată, clona este diagnosticată cu o formă subclinică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă fără semne clinice. Utilizarea blocării multiparametrice a celulelor CD71+ face posibilă excluderea resturilor, dubletelor și a anticorpilor monoclonali legați nespecific din analiză. 1 bolnav.

Invenția se referă la domeniul medicinei, și anume la metode de diagnostic clinic și de laborator, și poate fi utilizată pentru diagnosticarea de screening al hemoglobinuriei paroxistice nocturne (PNH).

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală rară.

PNH apare din cauza unei mutații a genei PIG-A. Ca urmare, sinteza ancorei glicozilfosfatidilinozitol (GPI), care fixează numeroase molecule pe membrana celulelor sanguine (inclusiv CD24 pe granulocite, CD14 pe monocite, CD59 pe eritrocite și precursorii acestora), care protejează celulele sanguine de efectele sistemul complementului, este perturbat.

Membrana globulelor roșii este cea mai expusă complexului de atac al membranei, iar în absența proteinei CD59 protectoare, globulele roșii suferă hemoliză.

HNP se caracterizează prin hemoliză intravasculară, anemie, hemoglobinurie, complicații trombotice, disfagie, letargie, disfuncție erectilă, insuficiență renală cronică și hipertensiune pulmonară.

În plus, clona PNH poate apărea în anemia aplastică, anemia hemolitică autoimună și sindromul mielodisplazic. Mediana de vârstă pentru apariția HPN este de 30-35 de ani. Incidența hemoglobinuriei paroxistice nocturne este de la 1 la 10:1 milioane de oameni. Rata mortalității netratate pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă este de aproximativ 35% în decurs de 5 ani de la debutul bolii.

În prezent, au apărut tehnologii celulare care au făcut posibilă dezvoltarea unor metode moderne de tratare a acestei boli.

În acest sens, a apărut necesitatea creării unor metode de diagnosticare precise, deoarece eficacitatea și adecvarea tratamentului depind de informativitatea, obiectivitatea și evidența măsurilor de diagnosticare, precum și de caracterul complet al informațiilor primite, ceea ce permite evaluarea prezenței unei clone PNH și clarificarea diagnosticului.

Există o metodă cunoscută de detectare a HPN folosind metoda Hem pentru diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne (Abdulkadyrov K.M., Clinical Hematology, Reference - St. Petersburg: Peter, 2006, p. 82), bazată pe stimularea inactivării sistemului complementului ca urmare a acidificării probei de sânge și a sensibilității crescute la eritrocite ale pacienților cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică. Rezultatul testului Hem este evaluat vizual.

Metoda constă în adăugarea unei soluții normale de HCl 0,2 la serul sanguin al donatorului, care este comparabilă cu serul pacientului conform sistemului antigen ABO, modificându-i pH-ul seric la 6,4 și provocând astfel activarea complementului (raport ser/acid 9: 1) . Apoi, zece volume de zer acidulat sunt amestecate cu un volum dintr-o suspensie 50% de eritrocite spălate. Apoi se efectuează o evaluare vizuală a suspensiei rezultate. În cazul hemoglobinuriei nocturne paroxistice, are loc hemoliza globulelor roșii și suspensia devine roșiatică sau roșie, în timp ce globulele roșii normale în aceleași condiții nu sunt hemolizate.

Cu toate acestea, tehnica nu are o sensibilitate suficientă pentru a determina clone minore de PNH: dimensiunea minimă detectabilă a clonelor este de 4,2-5%. Metoda Hem nu oferă informații despre dimensiunea clonei.

Toate acestea nu fac posibilă estimarea procentuală a clonei PNH, care, atunci când boala este depistată în timpul screening-ului, este punctul de plecare pentru monitorizarea ulterioară și tratamentul adecvat.

În plus, tehnica necesită foarte multă muncă și nu îndeplinește cerințele moderne de diagnosticare.

Există, de asemenea, o metodă cunoscută de diagnosticare a hemoglobinuriei paroxistice nocturne folosind un test de zaharoză („Probleme de hematologie și transfuzie de sânge”, 1972, august, 17(8)55-7, „Evaluarea testului de sucroză pentru diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne”. ”, Idelson L.I., Benisovich V.I., Savina L.S., Radzhivilovskaya E.G.).

Metoda se bazează pe sensibilitatea crescută a eritrocitelor unui pacient cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă la proteinele sistemului complement, în acest caz datorită adaosului de zaharoză.

Ser donator proaspăt identic cu grupa sanguină a pacientului este adăugat la globulele roșii ale pacientului. Globulele roșii sunt spălate de trei ori în soluție salină (0,145 M NaCl), se adaugă 100 μl de sânge citrat sau defibrinat la 900 ml de soluție de zaharoză și se incubează timp de 30 de minute la 37°C sau 23°C. Tuburile sunt apoi centrifugate și supernatantul este evaluat pentru hemoliză vizibilă. Dacă are loc hemoliză, gradul acesteia, exprimat în procente, se calculează din concentrația de hemoglobină supernatantă, care este determinată prin metoda cianmethemoglobinei.

Probele de sânge întreg sunt amestecate 9:1 cu citrat de sodiu 3,2% sau soluție de oxalat 0,1 M, iar sângele întreg este defibrinat prin adăugarea unei sferele de sticlă de 4 mm la 2 ml de sânge. Alicote de sânge integral și plasmă fără trombocite sunt amestecate în proporții diferite. O soluție izotonică de zaharoză este preparată prin dizolvarea a 0,27 mol dintr-un reactiv special de zaharoză în 91 ml de NaH2PO4 50 mM și 9 ml de NaHPO4. Dacă este necesar, pH-ul este ajustat la 6,1 cu concentrații mici de NaOH. În volumul final se toarnă 1000 ml de apă.

Tuburile sunt centrifugate și supernatantul este evaluat pentru hemoliză vizibilă. Procentul de hemoliză este o valoare calculată, calculată din concentrația de hemoglobină supernatantă, determinată prin metoda cianmethemoglobinei. Se prepară și alte două alicote - hemoliză 100% și hemoliză „zero” (fără globule roșii) pentru evaluarea probei.

Dezavantajul acestei metode este lipsa de sensibilitate și specificitate pentru diagnosticarea bolii: dimensiunea minimă detectabilă a clonei - 4,2-5% nu oferă o idee exactă a mărimii clonei, în timp ce aceasta poate fi prezentă în pacientul. sânge la valori mai mici - mai puțin de 4,2%. Dezavantajele acestei metode includ și intensitatea muncii.

Există, de asemenea, o metodă cunoscută de diagnosticare a clonei PNH (Rosse WF. Variations in the red cells in paroxism nocturnal haemoglobinuria. Br J Haematol 1973; 24:327-42. 12), inclusiv măsurarea și analiza gradului de hemoliză la diferite concentrațiile complementului. Acest test arată că celulele PNH sunt lizate la concentrații mai mici decât celulele normale.

Cu ajutor acest test determina populatii de celule cu sensibilitate intermediara la proteinele complementului (tip II) intre eritrocitele normale (tip I) si eritrocite patologice in hemoglobinuria paroxistica nocturna (tip III). Cu toate acestea, metoda necesită forță de muncă și este dificil de standardizat. Când se utilizează testul, populațiile mici de celule anormale pot fi omise.

Există o metodă cunoscută pentru izolarea reticulocitelor de către CD71 pentru a determina clona PNH prin citometrie în flux între reticulocite și granulocite (Tsagarakis NJ, Paterakis G. Test simplu de citometrie în flux pentru testarea de rutină a hemoglobinuriei paroxistice nocturne bazată pe reticulocite imature și granulocitometrie clinică. .- C. 259-263) (http://onlinelibrary.wiley.coni/doi/10.1002/cyto.b.21030/full).

Sângele integral al pacientului este examinat și diluat în soluție salină tamponată cu fosfat 1:100. În două tuburi se adaugă 50 μl de sânge diluat, apoi se efectuează colorarea: în primul tub, 10 μl de anticorpi monoclonali (mAb) la CD71 și 20 μl de mAb la CD59; În cel de-al doilea tub se adaugă 10 pl de IgGl de control izotip. Rezultatele sunt evaluate folosind histograme cu un singur parametru.

În plus, metoda analizează, de asemenea, granulocitele folosind combinații de mAb: 1) CD59-FITC/CD24-PE/CD45-PE-Cy5/; 2) CD66b-FITC /CD16-PE /CD45-PE-Cy5.

Conform acestei metode, sensibilitatea determinării clonei PNH printre granulocite este de 1%, sensibilitatea determinării clonei PNH printre reticulocite este de 5%. Cu toate acestea, metoda propusă a fost testată pe un număr mic de pacienți cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă (n=8) și cu o clonă de PNH mai mică de 1% (când a fost evaluată pe granulocite și, în consecință, mai puțin de 5% când a fost determinată pe reticulocite). ) (n=7). De asemenea, sensibilitatea determinării clonei pe reticulocite (5%) nu permite utilizarea tehnicii de evaluare simultană a clonei printre granulocite și reticulocite. În același timp, printre probele de sânge ale pacienților cu suspectare de HPN nu au existat persoane cu o dimensiune a clonelor de 1-24%, ceea ce nu oferă o imagine completă a corelației valorilor din acest interval. Cu această abordare, blocarea reticulocitelor este dificilă din cauza absenței unui marker paneritrocitar (CD235a) în panou, care este necesar în special pentru izolarea unei populații pure și eliminarea resturilor și dubletelor. În plus, pentru a evalua în mod obiectiv o clonă PNH, trebuie să fie evaluate zeci de mii de celule. Un test care utilizează metoda propusă necesită o cantitate mare de anticorpi. Numărul total de evenimente gated (CD71) colectate (2000 de evenimente) poate să nu fie suficient pentru a identifica o clonă.

Astfel, metoda cunoscută a fost testată pe un număr mic de pacienți cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă și clonă PNH; celulele care se leagă nespecific la mAb CD71 sunt susceptibile să distorsioneze rezultatele analizei. În plus, pentru această analiză sunt utilizate 6 tipuri de anticorpi monoclonali, 2 dintre ei fiind utilizați de două ori, ceea ce se reflectă în costul ridicat al panoului mAb utilizat. Metoda a fost testată pe 8 pacienți cu HPN, 7 dintre aceștia au avut o valoare a clonelor sub pragul de sensibilitate (1% pentru granulocite, 5% pentru reticulocite). Această metodă nu rezolvă problema identificării în mod fiabil a clonelor PNH minore și nu dovedește sensibilitatea ridicată a metodei.

Ca analog cel mai apropiat, este cunoscută o metodă de diagnosticare a hemoglobinuriei paroxistice nocturne prin citometrie în flux, propusă de Asociația Internațională de Citometrie Clinică (ICCS). (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Linii directoare pentru diagnosticul și monitorizarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne și legate de tulburări citometrie în flux, online: 28 APR 2010.DOI:10.1002/cyto.b.20525).

Metoda implică studierea prezenței proteinelor legate de GPI pe granulocite, monocite și eritrocite. Studiul constă în două etape: pregătirea probei și analiza ulterioară pe un citometru de flux.

Pentru a analiza celulele roșii din sânge, sângele integral este diluat cu soluție salină tamponată cu fosfat într-un raport de 1:100, se adaugă 10 μl de sânge integral la 990 μl de soluție salină tamponată cu fosfat; Apoi, se adaugă 40 μl din suspensia celulară rezultată în tubul marcat. Pentru a colora eritrocitele, la suspensia celulară se adaugă anticorpi monoclonali conjugați cu fluorocromi CD59 marcați cu CD235FITC și, respectiv, marcați cu PE. După incubarea cu anticorpi monoclonali timp de 30 de minute la întuneric, probele sunt spălate pentru a îndepărta anticorpii monoclonali nelegați. Pentru analizarea eritrocitelor, se efectuează spălarea de două ori prin centrifugarea probei în 4 ml de soluție salină tamponată cu fosfat la 1500 rpm timp de 5 minute, apoi se ia supernatantul, celulele sunt resuspendate și se adaugă 500 μl de soluție salină tamponată cu fosfat pentru continuare. analiză.

Pentru a colecta și analiza globule roșii pe un citometru de flux, următoarele grafice sunt generate folosind software-ul dispozitivului:

Graph-FS(log) vs (împotrivă) SS(log), pe care populația de eritrocite este izolată (se creează o poartă RBC) și resturile, trombocitele și agregatele de eritrocite sunt eliminate;

Graficul CD235a(log) vs FS(log) reflectă evenimentele de la poarta RBC pentru a evidenția mai clar populația de eritrocite, populația de eritrocite pozitivă pentru markerul CD235a și creează o nouă poartă (CD235a+)

CD59(log) vs CD235a, (histograma arată evenimentele controlate de CD235a+). Histograma arată nivelul de exprimare a CD59 pe globulele roșii. Celulele fără deficit de CD59 - tipul I sunt eritrocite normale, celulele cu deficiență parțială de exprimare a CD59 sunt clona PNH de tip II, celulele care nu exprimă CD59, adică eritrocitele cu deficit complet de CD59 sunt clona PNH de tip III.

Conform metodei, sunt colectate cel puțin 50.000 de evenimente citometrice.

Pentru a vă pregăti pentru analiza granulocitelor și monocitelor, adăugați 100 μl de sânge periferic în două tuburi etichetate. Apoi, pentru a colora cu anticorpi monoclonali marcați, se adaugă în fiecare tub o combinație diferită de anticorpi monoclonali marcați:

o combinație de anticorpi monoclonali marcați pentru a determina clona PNH printre granulocite FLAER(AlexaFluor700)/CD15(PE)/CD24(PerCP)/CD45(PE-Cy7) (markeri de intrare: CD45 și CD15, GPI - markeri înrudiți FLAER și CD24) ;

o combinație de anticorpi monoclonali marcați pentru a determina clona PNH dintre monocite FLAER(AlexaFluor700)/CD14PE/CD64PerCP/CD45PE-Cy7, unde markeri de gating: CD45 și CD64, markeri înrudiți GPI FLAER și CD14;

Probele colorate sunt incubate timp de 30 de minute la temperatura camerei în întuneric, după care se adaugă în probă 1 ml de soluție de liză pentru a îndepărta globulele roșii. După incubare cu soluția de liză, probele sunt centrifugate timp de 5 minute la 1500 rpm, după centrifugare supernatantul este drenat, iar leucocitele de la fundul tubului sunt resuspendate. Apoi, probele sunt spălate din soluția de liză prin adăugarea a 2 ml de soluție salină tamponată cu fosfat la probă și centrifugare ulterioară timp de 5 minute la 1500 rpm. După centrifugare, supernatantul este aruncat, celulele sunt resuspendate și se adaugă 500 μl de soluție salină tamponată cu fosfat pentru analiză ulterioară.

Pentru a analiza și colecta granulocite și monocite pe un citometru de flux, următoarele grafice sunt generate folosind software-ul dispozitivului:

Pe graficul CD45(log) vs SS, zonele limfocitelor CD45+LY (celule din zona de exprimare ridicată a CD45, valori scăzute ale SS), monocitelor CD45+MON (celule din zona de expresia medie a CD45, valori mai mari ale SS) și granulocite CD45+GRAN (celule din zonele cu expresie scăzută a CD45, valori ridicate ale SS).

Pentru a analiza clona PNH printre granulocite, este reprezentat grafic un grafic al CD 15 (log) vs SS în funcție de poartă (CD45+GRAN). Folosind poarta CD15+, o populație de granulocite este izolată fără resturi și celule care nu au legat anticorpii monoclonali la CD15;

Histograma FLAER(log) vs CD24(log) (construită în funcție de poarta CD15+. Acest grafic reprezintă graficul PNH GRAN, care surprinde zona negativă pentru exprimarea CD24 și FLAER. Absența acestor markeri pe granulocite indică faptul că celulele aparțin clonei PNH.

Pentru a evalua clona PNH printre monocite, este reprezentat grafic un grafic al -CD64(log) vs SS în funcție de poarta CD45 MON. În acest complot, evenimentele C064-pozitive sunt limitate la poarta CD64+MON. În funcție de poarta CD64+MON, este reprezentat grafic un grafic -FLAER(log) vs CD14(log) (în funcție de populația selectată de monocite CD64+ - poartă). Acest grafic prezintă poarta PNH MON, care captează zona negativă pentru expresia CD14 și FLAER. Absența acestor markeri pe monocite indică faptul că celulele aparțin clonei PNH.

Valoarea clonei PNH este procentul de celule (granulocite, monocite, eritrocite) printre care există o absență a proteinelor ancoră legate de GPI.

Studiul clonei PNH conform protocolului internațional este „standardul de aur” în diagnosticul PNH. Cu toate acestea, cercetarea este costisitoare și necesită timp. Este nevoie de cel puțin 2,5-3 ore pentru a pregăti și efectua analiza conform acestei metode.

Datorită faptului că HPN este o boală rară, conform diverselor surse, afectează de la 1 până la 10 persoane la 1 milion de populație, majoritatea pacienților trimiși pentru diagnosticul clonei HPN nu vor fi pozitivi pentru HPN. Prin urmare, nu este recomandabil să se efectueze o analiză intensivă și costisitoare de forță de muncă în conformitate cu protocolul internațional pentru pacienții cu absența PNH, dar este suficient să se răspundă doar la întrebarea dacă o clonă PNH este prezentă sau nu. Cu costul anticorpilor monoclonali marcați începând de la 500 USD. pentru un articol, un set complet de anticorpi și reactivi pentru diagnosticarea PNH conform abordării internaționale va costa de la 5000 USD. Având în vedere durata scurtă de valabilitate a unora dintre reactivii necesari, chiar și într-un oraș cu o populație de 1 milion de locuitori, de la 10 la 100 de pacienți pe an pot fi examinați cu un kit, respectiv, costul unui studiu poate ajunge până la 500. USD.

Obiectivul invenției este de a crea o metodă precisă, sensibilă și bazată pe dovezi pentru diagnosticul de laborator al hemoglobinuriei paroxistice nocturne, care este ușor de implementat, accesibil și permite screening-ul pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă cu costuri materiale minime.

Esența invenției este aceea că într-o metodă pentru diagnosticul de laborator al hemoglobinuriei paroxistice nocturne, inclusiv colorarea sângelui total al pacientului cu anticorpi monoclonali în soluție salină tamponată cu fosfat, incubarea, spălarea celulelor sanguine de la anticorpii monoclonali nelegați prin centrifugare, resuspensie. proba finita, evaluarea ulterioară a mărimii clonei sau a absenței acesteia în programul citometrului de flux prin absența sau prezența proteinelor protectoare; pentru a colora proba de sânge studiată, o combinație tricoloră de anticorpi monoclonali CD235a (FITC)/CD59(PE)/ Se utilizează CD71 (APC), care se adaugă într-o eprubetă cu probă, prezența unei clone PNH printre eritrocite și reticulocite este evaluată prin absența proteinei protectoare CD59 pe membrana reticulocitelor izolate de poarta CD235a - o tigaie -marker eritrocitar și receptor de transferină CD71; pentru a evalua clona PNH printre reticulocite din poarta CD71+, sunt colectate cel puțin 20.000 de evenimente, în funcție de poarta CD71+, se construiește un grafic FSC(log) vs SSC(log), pe care, folosind poarta suplimentară CD71str, reticulocitele sunt izolate, curățând astfel populația de reticulocite de resturi și dublete folosind metoda de pornire secvențială, valorile indicatorului obținute sunt comparate cu criteriile standard și când prezența reticulocitelor 100% CD59-pozitive este considerată a fi absența unei clone PNH și este diagnosticată absența hemoglobinuriei nocturne paroxistice. Dacă la un pacient cu simptome clinice sunt detectate reticulocite CD59 negative și valoarea indicatorilor obținuți este mai mare de 1%, se oferă o concluzie diagnostică despre prezența unei clone PNH și pentru a confirma diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, un studiu suplimentar. se recomanda conform protocolului international standardizat, daca reticulocitele CD59 sunt negative si valoarea este indicatorii obtinuti de 0,1-1% se apreciaza prezenta unei clone minore de PNH si se recomanda redeterminarea clonei PNH dupa 6 luni pentru o crestere a valoarea sa și dezvoltarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne; la confirmarea mărimii acestei clone, este diagnosticată o formă subclinică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă fără semne clinice.

Utilizarea invenţiei permite obţinerea următorului rezultat tehnic.

Metoda propusă pentru identificarea clonei PNH are fiabilitate, acuratețe și sensibilitate ridicate - 0,1%, comparabilă cu metoda standardizată internațională și este bazată pe dovezi.

Vă permite să determinați prezența clonelor PNH de dimensiuni semnificative atât la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică adevărată, cât și la cele minore - de la 0,01 la 1%, la pacienții cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.

Metoda este mai simplu de implementat și nu necesită costuri mari de materiale în comparație cu metoda standardizată internațională.

Tehnologia de determinare a clonei PNH face posibilă utilizarea unei cantități minime (trei) de anticorpi monoclonali la screening-ul pentru PNH (CD235a, CD71, CD59).

Pentru a testa sângele unui pacient, se folosește un singur tub, ceea ce simplifică și accelerează analiza.

Timpul necesar pentru efectuarea unui test este de 40-50 de minute. Folosind mai puțini anticorpi fără a utiliza soluții de liză, testul este cu aproximativ 75% mai ieftin pe test. În același timp, se menține sensibilitatea ridicată și acuratețea diagnosticului.

În cele mai multe cazuri, metoda evită costurile suplimentare asociate cu utilizarea mai multor anticorpi, deoarece, din cauza apariției rare a bolii, rezultatul este adesea negativ. Tehnica este potrivită pentru screening-ul pacienților și este accesibilă instituțiilor medicale de diverse profiluri, precum și tuturor categoriilor de cetățeni.

Rezultatul final al analizei în metoda propusă este prezentat ca procent de eritrocite și reticulocite cu un defect în proteinele legate de GPI, adică o clonă PNH. Tehnica face posibilă determinarea risc crescut formarea de trombi, pe baza procentului de clonă PNH identificată.

Metoda propusă este de preferat în comparație cu alte metode cunoscute - testul Hem, testul zaharozei, măsurarea gradului de hemoliză la diferite concentrații de proteine ​​din sistemul complementului.

Rezultatul tehnic este atins datorită dezvoltării de către autori tehnologie nouă determinarea clonei PNH în hemoglobinuria paroxistică nocturnă folosind citometria în flux, al cărei algoritm prevede determinarea acestei clone pe reticulocite și eritrocite (spre deosebire de determinarea standard pe neutrofile, monocite și eritrocite). În acest caz, autorii folosesc pentru prima dată combinația de anticorpi CD235a(FITC)/CD59 (PE)/CD71(APC). Conform metodei propuse, în momentul analizei datelor, o procedură suplimentară este utilizată pentru determinarea multiparametrică a celulelor CD71+ și excluderea resturilor, dubletelor din analiză și a scăpa de anticorpii monoclonali legați nespecific.

Punctul cheie este de a efectua un studiu al reticulocitelor, care, conform tehnologiei dezvoltate de autori, sunt izolate folosind anticorpi la CD71 și examinate folosind o combinație de trei anticorpi monoclonali CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). ) selectate de autori. Clona PNH dintre reticulocite reflectă adevărata valoare a clonei PNH; autorii au comparat valorile obținute ale clonelor PNH dintre reticulocite cu valorile obținute folosind o abordare internațională standardizată a diagnosticului PNH. Corelația volumului reticulocitelor PNH-pozitive cu monocite este de 0,95, cu granulocite - 0,93. Procentul de globule roșii PNH-pozitive conform metodei propuse este măsurat cu o sensibilitate mai mare comparativ cu abordarea standardizată internațională, deoarece Folosind metoda propusă, sunt examinate cel puțin 1.000.000 de globule roșii, iar conform ICCS doar 500.000.

Pentru prima dată, a fost efectuat un studiu al clonei PNH pe reticulocite folosind o combinație de anticorpi monoclonali CD235a/CD71/CD59, care a făcut posibilă estimarea dimensiunii acestei clone cu o sensibilitate de 100%.

Ca rezultat, a devenit posibilă screening-ul pentru PNH folosind trei anticorpi monoclonali. Utilizarea unei etape suplimentare de izolare a reticulocitelor și de „taiere” a celulelor legate nespecific de anticorpi monoclonali (în graficul FS vs SS, Fig.) oferă un rezultat precis, care face posibilă confirmarea diagnosticului de HPN pe baza screening-ului și efectua un tratament adecvat eficient.

Metoda se realizează după cum urmează.

Pentru a efectua studiul, sângele venos al pacientului este luat într-o eprubetă cu anticoagulant K 2 EDTA. Eprubeta este livrată la laborator din camera de tratament a unității de tratament și prevenire (HCI).

Pentru a analiza globulele roșii și reticulocitele, sângele integral este diluat într-un tub separat de polistiren. Pentru a dilua cu soluție salină tamponată cu fosfat într-un raport de 1:10, se adaugă 50 μl de sânge integral la 450 μl de soluție salină tamponată cu fosfat și se amestecă bine timp de 5 secunde pe un vortex, apoi se adaugă 40 μl din suspensia celulară rezultată. la un tub etichetat.

Pentru a colora proba, se folosește o combinație tricoloră de anticorpi monoclonali - CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC). Colorarea se realizează prin adăugarea secvenţială a 3 μl de anticorpi monoclonali marcaţi la probă, după care tubul este agitat timp de 5 secunde pe un vortex. Apoi, incubați timp de 15 minute la întuneric la temperatura camerei.

Apoi, celulele sanguine sunt spălate de două ori în 4 ml de soluție salină tamponată cu fosfat în regim de centrifugare timp de 5 minute la o frecvență de 1500 rpm. După fiecare centrifugare, colectați cu atenție supernatantul folosind o pipetă, astfel încât celulele să rămână la fundul tubului.

Proba finită este resuspendată timp de 5 secunde prin vortex și se adaugă 750 μl de soluție salină tamponată cu fosfat, după care proba este gata pentru analiză pe un citometru de flux.

Apoi, rezultatele sunt evaluate și înregistrate folosind citometrie în flux multicolor. Analiza poate fi efectuată pe orice citometru de flux echipat cu detectoare pentru cel puțin trei canale fluorescente.

Măsurătorile sunt efectuate pe un citometru de flux BD FACSCanto™ II Becton-Dickinson (SUA).

Evaluarea prezenței sau absenței unei clone PNH pe eritrocite și reticulocite, precum și a dimensiunii clonei PNH, se realizează pe un citometru de flux utilizând un software special.

Pentru a evalua clona PNH printre eritrocite și reticulocite, se construiește un grafic - FSC (log) vs SSC (log), folosind o constrângere logică, zona eritrocitelor este izolată, excluzând resturile și dubletele (Fig. 1a).

O poartă CD235a+ este apoi construită pe diagrama FSC (log) vs CD235a (Fig. 1b), limitând astfel celulele pozitive și excluzând evenimentele care se leagă nespecific la CD235a (resturi și celule care nu aparțin populației CD235a+).

Evenimentele care intră în poarta CD235a+ sunt analizate pe graficul CD71 vs FSC(log) (Fig. 1e), care evidențiază populația CD71-pozitivă.

Pentru a evalua în mod obiectiv clona PNH printre reticulocite din poarta CD71+, sunt colectate cel puțin 20.000 de evenimente.

În funcție de poarta CD71+, este trasat un grafic FSC(log) vs SSC(log) (Fig. 1f), pe care reticulocitele sunt izolate folosind o poartă suplimentară CD71str și astfel populația este în cele din urmă curățată de resturi și dublete folosind metoda de gating secvenţial.

Apoi, este trasat un grafic al CD235a vs CD59 (Fig. 1g) în funcție de poarta CD71str (reticulocite selectate). Acest grafic distinge două regiuni, Norm°Ret și PNH°Ret (Fig. 1g), acestea sunt granițele reticulocitelor normale și, respectiv, PNH-pozitive. Statisticile sunt afișate în valori absolute și % din poartă (Figurile 1d și 1h).

Protocoalele de colectare a datelor sunt configurate o singură dată și sunt necesare numai ajustări minore ulterior.

Poarta CD235a+ este o poartă de oprire în prima etapă a achiziției de date, adică. colectează 1.000.000 de evenimente. Poarta CD235a+ este aplicată graficului CD235a vs CD59 (Fig. 1c). Dacă în regiunile PNH Tip II și PNH Tip III nu există mai mult de 10 evenimente în total pe graficul CD235a vs CD59, colectarea datelor este oprită și se ajunge la concluzia că nu există o clonă PNH.

Dacă numărul total de evenimente din aceste regiuni crește, studiul continuă.

Clona PNH dintre reticulocite este procentul de reticulocite cărora le lipsește proteina protectoare CD59.

Dacă există reticulocite 100% CD59-pozitive, se apreciază absența unei clone PNH și se diagnosticează absența hemoglobinuriei nocturne paroxistice.

Dacă la un pacient cu simptome clinice sunt detectate reticulocite CD59 negative și valoarea indicatorilor obținuți este mai mare de 1%, se oferă o concluzie diagnostică despre prezența unei clone PNH și pentru a confirma diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, un studiu suplimentar. este recomandată conform protocolului internațional standardizat (Michael J. Borowitz, Fiona E. Craig, Joseph A. DiGiuseppe, Andrea J. Illingworth, Wendell Rosse, D. Robert Sutherland, Carl T. Wittwer, Stephen J. Richards. Guidelines for the diagnosticul și monitorizarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne și a tulburărilor aferente prin citometrie în flux).

Dacă negativ nu sunt detectate reticulocite CD59 și valorile indicatorilor obținuți sunt de 0,1-1%, se apreciază prezența unei clone minore de PNH. În acest caz, se recomandă redeterminarea clonei PNH după 6 luni pentru a verifica creșterea valorii acesteia și dezvoltarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne.

La confirmarea acestei mărimi a clonelor prin citometrie în flux, conform protocolului internațional, se diagnostichează o formă subclinică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă fără semne clinice sau se evaluează o clonă PNH concomitentă cu AA și SMD la realizarea diagnosticelor adecvate conform recomandărilor (International PNH Interest). Grupa (I-PIG)).

Metoda a trecut testele clinice la Departamentul de Diagnostic de Laborator Clinic al Academiei Medicale Ruse de Educație Postuniversitară. Am examinat 572 de pacienți trimiși de la diverse instituții medicale cu un diagnostic preliminar sau suspiciune de hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH), anemie aplastică (AA), sindrom mielodisplazic (MPS), anemie hemolitică autoimună (AIHA), cu vârsta cuprinsă între 12 și 82 de ani.

Toți pacienții au fost diagnosticați folosind metoda propusă folosind citometrie în flux multicoloră, precum și conform abordării standardizate internaționale.

S-a determinat absența proteinei protectoare CD59 pe membrana reticulocitelor izolate de CD235a (marker paneritrocitar) și CD71 (receptor de transferină) și purificată suplimentar prin porțiune secvențială conform parametrilor de împrăștiere a luminii FS/SS; o corelație ridicată a volumului a clonei PNH măsurată printre reticulocite a fost dovedită, conform metodei propuse cu o clonă PNH între granulocite și monocite, măsurată conform unei abordări standardizate la nivel internațional.

Au fost examinate 572 de persoane cu vârste cuprinse între 15 și 64 de ani, dintre care 248 bărbați și 324 femei. Din cei 572 examinați, clona PNH a fost detectată la 175 de pacienți, valori variate între 0,1% și 99,7% (mediana 41,6%). Printre aceștia se numără 78 de bărbați și 97 de femei. Toți pacienții au fost supuși unor studii paralele ale clonei PNH conform abordării standardizate internaționale și folosind metoda propusă. Corelația dintre valoarea clonei PNH între reticulocite și granulocite a fost de 0,93, între reticulocite și monocite 0,95, respectiv. Sensibilitatea metodei a fost de 98,9%, specificitatea 99,8%, acuratețea globală 99,7%.

Practic, în anemia aplastică și sindromul mielodisplazic, clona PNH este mai mică de 1%. Conform recomandărilor, clonele de această dimensiune trebuie examinate în timp la intervale de 1 dată la 6 luni. Odată cu creșterea dimensiunii clonei și semnele clinice corespunzătoare, vorbim despre punerea unui diagnostic de HPN.

Exemplu. Pacientul M., de 34 de ani, se afla sub supravegherea medicului hematolog. După ce a suferit de infecție virală respiratorie acută, s-a observat slăbiciune crescută, icter și urină întunecată.

Pacientul a fost internat în departamentul unei instituții de îngrijire medicală cu plângeri de slăbiciune și urină închisă la culoare.

A fost efectuată o examinare de rutină în ambulatoriul unității de sănătate. O examinare obiectivă a evidențiat icter al pielii și mucoaselor vizibile. Pacientul a fost internat în secția de hematologie cu plângeri de slăbiciune generală, stare generală de rău, dificultăți de respirație, tahicardie, urină închisă la culoare și scăderea cantității de hemoglobină și globule roșii.

O eprubetă cu o probă de sânge periferic stabilizat cu K2EDTA a fost trimisă Departamentului de Diagnostic de Laborator Clinic al Academiei Medicale Ruse de Educație Postuniversitară la centrul de referință pentru studiul PNH pentru a identifica clona PNH folosind citometria în flux. Analiza clonei PNH printre granulocite, monocite și eritrocite s-a făcut conform protocolului internațional, iar studiul clonei PNH s-a realizat folosind metoda propusă pe eritrocite și reticulocite.

Totodată, a fost realizat un studiu al clonei PNH conform protocolului internațional și conform metodologiei propuse (repetarea propoziției anterioare!). Conform protocolului internațional, proba a fost colorată pentru a identifica clona PNH printre granulocite, monocite și eritrocite și conform metodei propuse de autori pentru a identifica clona PNH printre eritrocite și reticulocite. Conform metodei propuse, proba a fost colorată cu anticorpi monoclonali la CD235a(FITC)/CD59(PE)/CD71(APC) prin adăugarea acestora alternativ la 40 μl de sânge integral diluat 1:10.

După incubare timp de 15 minute la întuneric, celulele au fost spălate de două ori în 4 ml de soluţie salină tamponată cu fosfat prin centrifugare timp de 5 minute la 1500 rpm.

După fiecare centrifugare, supernatantul a fost colectat, lăsând celulele la fundul tubului.

Proba preparată a fost resuspendată prin vortex timp de 5 secunde și s-au adăugat 750 μl de PBS.

Pentru a studia eritrocite și reticulocite, zona eritrocitelor, excluzând resturile și dubletele, a fost evidențiată pe graficul FSC (log) vs SSC (log).

Apoi, graficul FSC(log) vs CD235a a evidențiat celulele CD235a pozitive, excluzând resturile și celulele care nu aparțin populației CD235a+ care leagă în mod nespecific anticorpii monoclonali la CD235a. Evenimentele incluse în poarta CD235a+ au fost analizate pe graficul CD71 vs FSC(log), unde a fost identificată populația CD71-pozitivă.

Pentru o evaluare obiectivă a clonei PNH printre reticulocite din poarta CD71+, au fost colectate cel puțin 20.000 de evenimente.

În funcție de poarta CD71+, a fost reprezentat un grafic FSC(log) vs SSC(log). Apoi, pe acest grafic, folosind o poartă suplimentară CD71str, a fost izolată o populație de reticulocite, care a fost astfel curățată de resturi și dublete folosind metoda de porțire secvențială.

Apoi, pe graficul CD235a vs CD59 în funcție de poarta CD71str (reticulocite izolate), reticulocitele au fost evaluate pentru prezența proteinei CD59 legată de GPI pe membranele reticulocitelor, respectiv, celulele PNH-pozitive și, respectiv, PNH-negative. Datele statistice au fost reflectate în valori absolute și % din poartă.

Când reticulocitele au fost izolate de CD71 și ulterior curățate de resturi, populația de celule CD59 sa ridicat la 97,6%. Astfel, folosind metoda propusă, a fost detectată o clonă PNH.

Studiul conform protocolului internațional de detecție a PNH a confirmat că clona PNH este prezentă pe granulocite, monocite și eritrocite în cantitate de 99,2%, 97,6% și, respectiv, 71,0%, ceea ce indică reproductibilitatea rezultatelor propuse. și metode standard. Acest test a servit drept bază pentru diagnosticul hemoglobinuriei nocturne paroxistice.

Studiile clinice au arătat că metoda propusă are fiabilitate, acuratețe și sensibilitate ridicate (0,1% clonă PNH), permite să se determine prezența atât a valorilor mari ale clonelor la pacienții cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă, cât și valori minore (de la 0,1). %) la pacienții cu anemie aplastică, sindrom mielodisplazic. Metoda propusă este ușor de implementat, nu necesită costuri mari de material, iar un test durează 40-50 de minute.

Tehnica este potrivită pentru screening-ul pacienților și este accesibilă instituțiilor medicale de diverse profiluri, precum și tuturor categoriilor de cetățeni.

O metodă pentru diagnosticul de laborator al hemoglobinuriei paroxistice nocturne, inclusiv colorarea sângelui întreg al pacientului cu anticorpi monoclonali în soluție salină tamponată cu fosfat, incubare, spălarea celulelor sanguine de la anticorpii monoclonali nelegați prin centrifugare, resuspendarea probei finite, evaluarea ulterioară a dimensiunii clona sau absența acesteia în programul citometrului de flux în funcție de absența sau prezența proteinelor protectoare, caracterizată prin aceea că pentru a colora proba de sânge studiată, o combinație tricoloră de anticorpi monoclonali CD235a (FITC)/CD59(PE)/CD71 (APC), care sunt adăugate în eprubeta cu proba, prezența clonei PNH printre eritrocite și reticulocite este evaluată pe baza absenței proteinei protectoare CD59 de pe membrana reticulocitelor izolate prin poarta CD235a - o tigaie -marker eritrocitar și receptor de transferină CD71-, pentru a evalua clona PNH printre reticulocite din poarta CD71+, se colectează cel puțin 20.000 de evenimente, în funcție de poarta CD71+, se construiește un grafic FSC(log) vs SSC(log), în care reticulocitele sunt izolate folosind o poartă suplimentară CD71str, purificând astfel populația de reticulocite de resturi și dublete folosind metoda de trecere secvențială, valorile indicatorului obținute sunt comparate cu criteriile normale, iar în prezența reticulocitelor 100% CD59 pozitive, absența reticulocitelor. de PNH este judecat -clonați și diagnosticați absența bolii hemoglobinurie paroxistică nocturnă; dacă la un pacient cu simptome clinice sunt detectate reticulocite CD59 negative și valoarea indicatorilor obținuți este mai mare de 1%, se dă o concluzie diagnostică despre prezența a clonei PNH și pentru a confirma diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, se recomandă un studiu suplimentar conform protocolului internațional standardizat, dacă sunt detectate reticulocite CD59-negative și valoarea indicatorilor obținuți este de 0,1-1%, prezența unui se judecă clona PNH minoră și se recomandă o redeterminare a clonei PNH după 6 luni pentru creșterea valorii acesteia și dezvoltarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne, dacă se confirmă această mărime, clona este diagnosticată cu o formă subclinică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă fără semne clinice.

Brevete similare:

Invenţia se referă la medicină, şi anume la oftalmologie, şi poate fi utilizată pentru diagnosticul neuropatiei optice ereditare (HON). Pentru a face acest lucru, se efectuează studii clinice și citologice și, în plus, se obține o cultură de fibroblaste cu o densitate de 5000-10000 celule pe cm2 din pielea pacientului și colorată cu colorant fluorescent mitocondrial dependent de tensiune TMRE până la o concentrație finală de 25 nM.

Invenția se referă la medicină și descrie un reactiv chemiluminiscent pentru determinarea prezenței și/sau cantității unui analit într-o probă cu conținutul așteptat de analit, în care reactivul este nedispersat și solubil într-un mediu apos și conține un partener de legare. pentru analit și o compoziție chemiluminiscentă care conține un compus olefin și un chelat de metal, în care compusul olefinic este un compus care este capabil să reacționeze cu oxigenul singlet într-o adăugare 2+2 pentru a forma dioxetan sau care este capabil să reacționeze cu oxigenul singlet în o cicloadiție 4+2 cu diene și în care metalul sau chelatul de metal este un metal de pământ rar sau un metal din Grupa VIII și în care metalul este coordonat la doi sau mai mulți atomi ai aceleiași molecule sau ai aceluiași agent de chelare, unde doi sau mai mulți atomi sunt selectat din grupul format din oxigen, azot și sulf.

Grupul de invenții se referă la medicină, și anume imunologie, și poate fi utilizat pentru a determina eficacitatea ex-vivo a tratamentului cancerului. Pentru a face acest lucru, după administrarea uneia sau mai multor doze de compoziție imunogenă la subiect, se măsoară nivelul limfocitelor T activate (CD3+ CD69+) din organism.

Invenţia se referă la domeniul biotehnologiei şi poate fi utilizată pentru a determina genotipul uman prin polimorfism în gena metaloproteinazei matriceale MMP9-1562 C>T (rs3918242).

Invenţia se referă la o metodă pentru determinarea activităţii biologice a ouălor de Trichuris embrionate. Metoda descrisă include implementarea a cel puțin 3 analize selectate dintre: - evaluarea și/sau confirmarea stadiului de dezvoltare embrionară a ouălor prin metoda PCR cantitativă folosind secvențe marker adecvate pentru a determina numărul de copii ale ADN-ului genomic; - evaluarea activitatea metabolică a ouălor embrionare folosind metode biochimice și/sau biologice moleculare; - evaluarea inductibilității expresiei genelor în ouăle embrionate; temperaturi ridicateși/sau - estimări ale ratei de ecloziune a larvelor de Trichuris în corpul unui animal de laborator.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la cardiologie, şi poate fi utilizată pentru a prezice riscul de mortalitate cardiovasculară la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică post-infarct combinată cu diabet zaharat de tip 2.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la oncologie şi biochimie clinică. Esența metodei este aceea că celulele sanguine periferice fixe sunt tratate cu anticorpi primari la proteina care leagă estrogenul, care interacționează în mod specific cu antigenele de pe suprafața granulocitelor segmentate, apoi anticorpii secundari marcați fluorescent anti-specie sunt adăugați la anticorpul-antigen rezultat. complex, iar dacă există colorare a suprafeței granulocitelor segmentate, granulocitele sunt diagnosticate ca neoplasme maligne, iar în absența colorării suprafeței granulocitelor segmentate, neoplasmele benigne sunt diagnosticate.

Invenția se referă la domeniul medicinei, și anume la oncologie, și poate fi utilizată pentru a prezice dezvoltarea metastazelor hematogene după tratamentul combinat al cancerului de rinichi.

Invenția se referă la medicină, și anume la obstetrică și ginecologie, și poate fi utilizată pentru a prezice întârzierea creșterii intrauterine. Pentru a face acest lucru, conținutul relativ de limfocite CD3+CD16+56+, nivelul de componentă a complementului C3 și receptorul solubil al factorului de necroză tumorală (sTNF-R) este determinat în sângele venos al femeilor la începutul sarcinii.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la gastroenterologie, şi poate fi utilizată pentru diagnosticul de pseudochist post-necrotic supurat al pancreasului. Pentru a face acest lucru, activitatea fagocitelor din sângele pacientului este determinată de nivelul de exprimare CD 14+/HLA-DR+ folosind citometria în flux și analiza statistică ROC. Când conținutul de CD14+/HLA-DR+ este sub 85%, este diagnosticat un pseudochist pancreatic postnecrotic supurat. Utilizarea acestei metode face posibilă diagnosticarea unui pseudochist postnecrotic supurat al pancreasului, ceea ce face posibilă determinarea tacticii de gestionare a unor astfel de pacienți și selectarea intervenției chirurgicale. 2 pr., 1 filă.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la oncohematologie, şi poate fi utilizată pentru a prezice dezvoltarea supravieţuirii fără recidivă la pacienţii cu mielom multiplu după transplantul autologe de celule stem hematopoietice. Scopul invenţiei este de a simplifica metoda de predicţie a supravieţuirii fără recădere la pacienţii cu mielom multiplu după AHSCT. O metodă pentru prezicerea supraviețuirii fără boală la pacienții cu mielom multiplu după transplantul autolog de celule stem hematopoietice (AHCT) include citometria în flux și evaluarea conținutului relativ al uneia dintre populațiile de limfocite utilizând valoarea pragului acesteia. În metoda propusă, după procedura de afereză, înainte de transplant, se determină numărul relativ de celule B CD45+CD19+ în produsul de afereză al pacientului, iar dacă conținutul de celule B CD45+CD19+ este mai mare de 2,5%, o perioadă mai scurtă de Supraviețuirea fără recidivă după AHSCT este prezisă, iar dacă conținutul este celulele B CD45 +CD19+ mai puțin de 2,5% prezice supraviețuire mai lungă fără boală după AHSCT. 1 bolnav.

Invenţia se referă la domeniul medicinei, şi anume imunologie, şi poate fi utilizată pentru evaluarea reacţiei de transformare blastică a limfocitelor. În acest scop, brucelina este utilizată pentru activarea specifică a limfocitelor. Detectarea formelor blastice de limfocite este efectuată folosind anticorpi monoclonali la CD34, urmată de numărarea celulelor folosind citometrie în flux. Utilizarea acestei metode face posibilă numărarea limfocitelor activate de brucellină în RBTL folosind anticorpi monoclonali CD34 la pacienții cu bruceloză și la donatori sănătoși. 1 masă

Invenţia se referă la medicină, şi anume la imunologie, şi poate fi utilizată pentru determinarea anticorpilor la HLA-G alogenic în serul sanguin. Pentru a face acest lucru, utilizați un test de potrivire încrucișată între celulele mononucleare donatoare și serul primitorului. Subpopulațiile de celule mononucleare sunt analizate utilizând citometria în flux pentru legarea anticorpilor monoclonali HLA-G și gradul de exprimare a HLA-G este evaluat pe celulele mononucleare donatoare experimentale și de control. În acest caz sunt semnificative subpopulațiile CD3-HLA-G+ și CD3+HLA-G+, din care coeficientul de suprimare (SC) în cadrul experimental în raport cu martor se calculează folosind formula: SR HLA-G = (H L A − G O P − H L A − G K O N T) H L A − G K O N T × 100, unde HLA-Gop este numărul relativ total de subpopulații care exprimă HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) în cadrul experimental, % ; HLA-Gcont - numărul relativ total de subpopulații care exprimă HLA-G: (CD3-HLA-G++CD3+HLA-G+) în setarea de control, %. În acest caz, prezența sensibilizării la HLA-G alogen este diagnosticată cu o valoare KPHLA-G negativă. Utilizarea acestei metode face posibilă detectarea sensibilizării alogene la HLA-G utilizând citometria în flux, determinând subpopulațiile CD3-HLA-G+ și CD3+HLA-G+. 3 pr., 3 ill., 2 tab.

Invenția se referă la domeniul medicinei, și anume la obstetrică și ginecologie, și poate fi utilizată pentru a prezice reapariția unui avort spontan amenințat. Pentru a face acest lucru, se efectuează un studiu imunologic al sângelui venos periferic la 7-12 săptămâni de gestație la femeile cu amenințare de avort spontan. După tratamentul amenințărilor de avort spontan, se determină conținutul relativ de CD45RA-CD62L- în populația de limfocite CD8+. Când valoarea sa este mai mare de 23,9%, apariția unui avort spontan în al doilea trimestru este prezisă la femeile cu antecedente de avort spontan recurent. Utilizarea acestei metode face posibilă prezicerea reapariției unui avort spontan amenințat în al doilea trimestru de gestație, ceea ce va permite alegerea tacticii corecte pentru gestionarea unei femei însărcinate și reducerea incidenței acestei complicații. 1 filă, 4 av.

Invenția se referă la medicină, și anume la transfuziologie, și poate fi utilizată pentru a monitoriza eficacitatea iradierii sângelui donatorului. Metoda include stadializarea reacției de transformare blastică a celulelor sanguine cu mitogenul fitohemaglutinină și luarea în considerare a rezultatelor reacției prin determinarea indicelui de stimulare a limfocitelor. Reacția se desfășoară în raport cu sângele donatorului iradiat, rezultatele sunt înregistrate cu ajutorul unui citofluorimetru de flux utilizând anticorpi monoclonali marcați cu diferiți fluorocromi, gating limfocitelor activate cu expresie redusă a markerului leucocitar comun CD45 și determinând procentul de T dublu negativ. -limfocite cu imunofenotipul CD3+ printre ele.CD4-CD8-, în timp ce o probă neiradiată din același sânge este luată ca martor. După aceea, eficacitatea iradierii este determinată de raportul dintre conținutul de limfocite T dublu negative cu imunofenotipul CD3+CD4-CD8- în sângele de control iradiat testat și același neiradiat ca Eob=Sdntlo-Sdntlk, unde Eob este eficacitatea iradierii, Cdntlo este procentul de conținut duplicat.limfocite T negative cu imunofenotipul CD3+CD4-CD8- în experiment (în sângele iradiat testat), Cdntlk - procentul de T dublu negativ- limfocite cu imunofenotipul CD3+CD4-CD8- în control (într-o probă neiradiată din același sânge). Dacă diferența cu controlul este mai mare de 50%, se trage o concluzie despre inferioritatea funcțională a limfocitelor T din sângele iradiat și siguranța imunologică a acestui produs sanguin pentru primitor. Utilizarea acestei metode face posibilă determinarea eficienței iradierii sângelui donatorului folosind citometria în flux.

Invenția se referă la medicină, și anume la obstetrică și ginecologie, și face posibilă prezicerea riscului de avort spontan la femeile însărcinate. Pentru a face acest lucru, la 5-12 săptămâni de gestație, se determină numărul relativ de monocite gestaționale CD178+ din sângele venos periferic. Când valoarea sa este egală cu 37,7% sau mai puțin în poarta monocitară, este prezis un avort spontan tardiv amenințător la femeile cu un avort spontan precoce amenințat și cu antecedente de avort spontan recurent. Utilizarea acestei metode vă permite să alegeți tacticile potrivite de gestionare a sarcinii, să efectuați un set de tratament și măsuri preventive și să reduceți riscul de complicații și rezultate adverse ale sarcinii la un grup de femei cu un risc ridicat de avort spontan. 3 av., 1 filă.

Invenția se referă la medicină, și anume la obstetrică, și se referă la alegerea tacticii pentru gestionarea gravidelor cu insuficiență placentară și sindrom de restricție a creșterii fetale (FGR). În acest scop, la pacienții cu insuficiență fetoplacentară și FGR, activitatea superoxid dismutazei, conținutul de factor de creștere placentară, endoglină și melatonină sunt determinate în serul sanguin prin metoda imunoenzimatică. Pe baza acestor indicatori, coeficientul de prognostic P se calculează folosind formula: P = (0,0001*COD+0,0255*Mel+0,1636*CD105+(-0,0487*PGF)-8,5389, unde COD este superoxid dismutază, pg/ml, Mel - melatonină, pg/ml, CD 105 - endoglin, pg/ml, PGF - factor de creștere placentar, pg/ml.Cu o valoare P de 0,64 sau mai mult, un risc ridicat de a dezvolta o stare critică a fătului în perioada antenatală este prezis, care necesită finalizarea sarcinii prin operație cezariană de urgență în interesul fătului.Metoda oferă o acuratețe sporită a predicției stării critice a fătului antenatal, ceea ce permite selectarea în timp util a tacticilor adecvate pentru gestionarea pacientului.2 av.

Invenția se referă la domeniul medicinei, și anume la otolaringologie, și poate fi utilizată pentru diagnosticul expres diferențial al amigdalitei virale și bacteriene acute la adulți. Pentru a face acest lucru, se recoltează sânge periferic și se determină conținutul relativ al subpopulațiilor de granulocite neutrofile care exprimă simultan CD16 și CD11b pe membrana de suprafață. Prezența unei subpopulații CD16brightCD11bdimNG% de la 80 la 99,9% cu o densitate mare a expresiei CD16 și o densitate scăzută a expresiei CD11b este acceptată ca normală. Dacă o subpopulație de CD16brightCD11bbrightNG sau CD16dimCD11bbrightNG este detectată într-o cantitate de 40% sau mai mult, se determină o infecție virală acută sau, respectiv, o infecție virală acută. infectie cu bacterii. Utilizarea acestei metode ne permite să asigurăm acuratețea diagnosticului diferențial al amigdalitei virale și bacteriene acute la adulți. 3 av., 1 filă.

Grupul de invenții se referă la medicină, și anume la diagnosticarea de laborator, și poate fi utilizat pentru identificarea simultană a reprezentanților grupurilor taxonomice convenționale de microorganisme patogene pentru oameni și animale. Caracterizat prin utilizarea a cel puțin cinci teste imunocromatografice pe bandă găzduite într-un singur corp. În același timp, în primul și al doilea canal al corpului dispozitivului există teste de bandă pentru identificarea toxinelor, în al treilea canal - un test de bandă pentru identificarea formelor vegetative de bacterii, în al patrulea - forme de spori de bacterii și în cel de-al treilea canal. al cincilea - un test pe bandă pentru identificarea unui mediu nutritiv pentru cultivarea virușilor și a rickettsiei. Testarea se realizează prin plasarea corpului testelor imunocromatografice pe bandă într-o pungă termoizolantă Zeflen, constând din două straturi de Zeflen, cu o garnitură termoizolantă realizată din material termoizolant poros între ele și corpul testelor imunocromatografice pe bandă. în interiorul pungii este încălzit cu o sursă de căldură constantă, iar deschiderea pungii este închisă cu o clemă mecanică și Considerați acest moment drept începutul testării. De asemenea, este propus un dispozitiv de analiză imunocromatografică. Grupul de invenții face posibilă creșterea productivității analizei imunocromatografice, extinderea intervalului de temperatură al analizei imunocromatografice de la minus 20 la plus 50°C, reducerea timpului de obținere a rezultatelor la 10 minute comparativ cu analiza la temperatura camerei (20 minute) , cu condiția să se obțină aceeași sensibilitate, și să crească sensibilitatea analizei comparativ cu analiza efectuată la temperatura camerei. 2 n. si 7 salariu f-ly, 5 ill., 4 mese, 8 pr.

Invenţia se referă la medicină, şi anume la diagnosticarea de laborator, şi poate fi utilizată pentru diagnosticul hemoglobinuriei paroxistice nocturne. Pentru a face acest lucru, proba de sânge studiată este colorată cu anticorpi monoclonali CD235a CD59CD71. Prezența unei clone PNH printre eritrocite și reticulocite este evaluată prin absența proteinei protectoare CD59 pe membrana reticulocitelor izolate de poarta CD235a - un marker pan-eritrocitar și CD71 - receptor de transferină. Pentru a evalua clona PNH printre reticulocite din poarta CD71+, sunt colectate cel puțin 20.000 de evenimente, în funcție de poarta CD71+, se construiește un grafic FSC vs SSC, pe care reticulocitele sunt izolate utilizând poarta suplimentară CD71str, curățând astfel populația de reticulocite de la resturi si dublete folosind metoda de gating secvential. Dacă există 100 de reticulocite CD59 pozitive, se apreciază absența unei clone PNH și se diagnosticează absența hemoglobinuriei nocturne paroxistice. Dacă la un pacient cu simptome clinice sunt detectate reticulocite CD59 negative și valoarea indicatorilor obținuți este mai mare de 1, se oferă o concluzie diagnostică despre prezența unei clone PNH și pentru a confirma diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, se face un studiu suplimentar. recomandat conform protocolului international standardizat. Dacă sunt detectate reticulocite CD59-negative și valoarea indicatorilor obținuți este de 0,1-1, se apreciază prezența unei clone PNH minore și se recomandă redeterminarea clonei PNH după 6 luni pentru a verifica o creștere a valorii acesteia. și dezvoltarea hemoglobinuriei paroxistice nocturne, iar dacă această mărime a clonelor este confirmată. Este diagnosticată o formă subclinică de hemoglobinurie paroxistică nocturnă fără semne clinice. Utilizarea blocării multiparametrice a celulelor CD71+ face posibilă excluderea resturilor, dubletelor și a anticorpilor monoclonali legați nespecific din analiză. 1 bolnav.

La acest grup de pacienti nu exista tendinta familiala la anemie, nici anomalii congenitale concomitente si nici tulburari in perioada neonatala. Anemia aplastică poate apărea la orice vârstă la copii și adulți; uneori poate fi asociată cu intoxicații sau infecții specifice, dar adesea o astfel de conexiune nu este observată și atunci anemia este considerată „idiopatică”.

Unele medicamente, cum ar fi 6-mercaptopurina, metotrexatul, ciclofosfamina și busulfanul, au o capacitate predictibilă, dependentă de doză, de a suprima măduva osoasă. Dacă această depresie continuă, va duce la aplazia măduvei osoase, care de obicei se rezolvă rapid după întreruperea medicamentului. Aceste medicamente dăunează celulelor normale ale măduvei osoase prin același mecanism prin care inhibă creșterea celulelor leucemice. Principiile biochimice ale acțiunii lor sunt destul de bine studiate. În această categorie intră și leziunile cauzate de radiații ale măduvei osoase.

Alte medicamente, cum ar fi chinină, cloramfenicol, fenilbutazonă și anticonvulsivante, utilizate în doze terapeutice normale, pot provoca aplazie profundă a măduvei osoase la un număr foarte mic de persoane, iar această aplazie nu poate fi prezisă în avans. Este adesea ireversibilă și aproximativ jumătate dintre pacienți mor. În această categorie intră și intoxicația cu insecticide precum DDT și unii solvenți organici. Este adesea neclar dacă anemia poate fi legată de un anumit medicament. O condiție necesară pentru o astfel de legătură este utilizarea medicamentelor în ultimele 6 luni. Cel mai cunoscut și mai studiat dintre acestea este cloramfenicolul. Acest medicament se află în fruntea listei agenților etiologici cunoscuți în grupul de pacienți cu anemie aplastică dobândită descris de Scott și colab., și în aceleași grupuri de copii bolnavi de Shahidi. Gurman a observat 16 cazuri în Sydney pe parcursul a 8 ani în care se credea că boala este asociată cu utilizarea cloramfenicolului. Incidența absolută a anemiei aplastice dobândite fatale la populațiile fără expunere cunoscută la vreun medicament periculos și expunere cunoscută la o varietate de medicamente, inclusiv cloramfenicol.

Tratamentul cu cloramfenicol crește probabilitatea de a dezvolta anemie aplastică de 13 ori, dar este, de asemenea, clar că această creștere este mică. Pentru alte medicamente riscul este chiar mai mic. Cu toate acestea, Comitetul Britanic pentru Siguranța Medicamentelor recomandă ca cloramfenicolul să fie utilizat sistemic pentru toate bolile, cu excepția febrei tifoide și a meningitei gripale haemophilus, numai după o evaluare clinică atentă și de rutină. cercetare de laborator, indicând că un alt antibiotic nu va fi suficient. Nu ar trebui să fie niciodată utilizat sistemic pentru o infecție simplă.

Mecanismul de dezvoltare a anemiei aplastice sub influența cloramfenicolului este neclar. Apariția anemiei aplastice nu este legată de doza sau durata tratamentului și nici nu poate fi explicată prin excreția insuficientă la indivizii susceptibili. In vitro, inhibarea sintezei acidului nucleic în celulele normale ale măduvei osoase poate fi demonstrată, dar numai la concentrații de medicament care le depășesc pe cele utilizate in vivo. S-a sugerat că cantități mici de cloramfenicol pot fi consumate în laptele de la vacile tratate pentru mastită și că aceste cantități mici pot sensibiliza măduva osoasă la dozele terapeutice ulterioare. De asemenea, sa presupus că există un sinergism încă nedescoperit cu alte medicamente, care sunt probabil inofensive dacă sunt utilizate singure. În discutarea etiologiei aplaziei letale pancitopenice cauzate de cloramfenicol, trebuie remarcat faptul că o proporție semnificativă dintre pacienții cărora li se administrează acest medicament se confruntă cu o suprimare a măduvei osoase complet diferită, reversibilă și dependentă de doză. La 10 din 22 de pacienți cărora li s-a administrat cloramfenicol, s-au găsit mai multe vacuole mari în eritroblastele precoce ale măduvei osoase, care a fost adesea însoțită de o scădere a numărului de globule roșii și reticulocite. Aceste modificări dispar la o săptămână după întreruperea tratamentului. Dezvoltarea lor pare a fi facilitată de doze crescute, clearance-ul plasmatic întârziat și eritropoieza accelerată. Aceleași vacuole pot fi observate cu un deficit de fenilalanină sau riboflavină.

În ceea ce privește etiologia altor aplazii induse de medicamente, a existat întotdeauna tentația de a asuma acțiunea mecanismelor imunitare, poate precum un medicament - haptenă. Cu toate acestea, aceste mecanisme nu au fost niciodată demonstrate. Doar într-o situație clinică, și anume boala grefă contra gazdă la sugarii incompetenți imunologic care au primit transfuzii, a fost stabilită originea imunologică a anemiei aplastice. Dezvoltarea unei reacții anafilactoide severe după reexpunerea accidentală la DDT la un pacient sensibil sugerează, de asemenea, un mecanism imunitar. Newwig a propus trei explicații pentru aplazia indusă de medicamente: a) un efect direct și toxic asupra celulelor măduvei osoase, de exemplu, după expunerea profesională cronică la benzen; b) alergie adevărată, ale cărei manifestări apar rapid după contactul cu o doză mică; c) contact prelungit cu doze mari, adică „alergie la doze mari”. Aceasta este cea mai comună formă. Autorul explică acest lucru în primul rând prin daune membranele celulare. De asemenea, poate fi suspectată o predispoziție genetică, așa cum este indicat de un caz de discrazie sanguină după expunerea la cloramfenicol la gemeni identici. Articole de recenzie despre anemia aplastică a lui Newwig indusă de medicamente au fost publicate recent în Lancet.

Probleme similare apar în legătură cu o infecție virală care precedă dezvoltarea anemiei aplastice. Acest fenomen a fost bine studiat în hepatitele infecțioase. Anemia aplastică s-a dezvoltat la 5 pacienți cu vârsta cuprinsă între 4 și 19 ani, la 1-7 săptămâni de la debutul hepatitei. Au fost descrise un număr de cazuri similare, inclusiv 3 cazuri de către Schwartz și colab. Acești autori au remarcat că în hepatitele infecțioase există adesea o scădere temporară a numărului de granulocite, trombocite și hemoglobină și că modificările progresive care conduc la aplazia măduvei osoase la un număr foarte mic de pacienți pot reprezenta o continuare a întregului proces, probabil în funcție de predispozitie genetica. Aici puteți vedea o analogie cu intoxicația cu cloramfenicol. Pancitopenia cu hipoplazie tranzitorie a măduvei osoase a fost, de asemenea, descrisă în asociere cu o serie de infecții cauzate de virusuri ARN, inclusiv virusuri rubeolei și microvirusuri gripale, virusuri paragripale, oreion și virusuri rujeolei. Două infecții virale experimentale la șoareci, adică MVH-3 și tulpina Trinidad de encefalită ecvină venezueleană, provoacă pancitopenie și hipoplazie a măduvei osoase, iar virusul poate fi cultivat din măduva osoasă. Ca și în cazul altor cauze de anemie aplastică, se presupune un proces autoimun.

În aproximativ jumătate din cazurile de anemie aplastică dobândită, nu pot fi găsite antecedente de infecții anterioare grave sau expunere la agenți toxici. Wolf a publicat un material mare, incluzând 334 de cazuri de pancitopenie dobândită, iar în 191 de cazuri, adică 57,2%, anemia a fost recunoscută ca fiind idiopatică.

În materialul lui Gurman, numărul relativ de pacienți cu anemie idiopatică a fost mai mic, adică 28 din 104, care sufereau de aplazie dobândită. În 5 din 17 cazuri conform lui Shahidi și în 5 din 9 cazuri conform lui Desposito, anemia a fost idiopatică. Nu este încă clar dacă bolile din aceste cazuri sunt cauzate de infecția cu un virus neidentificat. Cel puțin unele dintre cazurile idiopatice par să se încadreze într-un grup special care ar putea fi numit preleucemie sau leucemie în faza aplastică.

Mehlhorn și colab. descriu 6 copii care au fost diagnosticați cu dovezi puternice, incontestabile de anemie aplastică, cu vârste cuprinse între 1 an, 11 luni și 6 ani, dar toți acești copii au dezvoltat ulterior leucemie limfoblastică acută la 9 săptămâni până la 20 de luni. Acești 6 pacienți au avut o caracteristică comună - un răspuns terapeutic mai rapid decât de obicei la terapia inițială cu corticosteroizi, comparativ cu anemia aplastică. Gurman a notat același lucru și am observat și acest efect într-un caz în care leucemia limfoblastică acută s-a dezvoltat după 3 luni. Acest răspuns rapid al pancitopeniei la tratamentul cu corticosteroizi în monoterapie este semnificativ diferit de lipsa obișnuită de răspuns în alte cazuri de anemie aplastică. Trebuie remarcat faptul că a fost descrisă o transformare leucemică similară a anemiei aplastice cauzată de benzen și cloramfenicol.

Simptomele anemiei aplastice dobândite

Anemia aplastică dobândită se caracterizează prin aproximativ aceleași simptome și semne obiective ca și forma constituțională, dar nu există pigmentare, statură mică și anomalii congenitale schelet sau organe interne. Intervalul de vârstă în care apare boala este mai larg, cu posibilă excepție a aplaziei cauzate de cloramfenicol, în care „vârful” de incidență maximă se situează între anul 3 și 7. 43% dintre pacienții cu forma dobândită a bolii în rezumatul mare al lui Wolf: și 67% în materialul rezumat mare al lui Gurman au avut un istoric de contact, uneori repetat, de obicei în ultimele 6 luni, cu medicamente sau chimicale, despre care se știe că predispun la anemie aplastică.

Newman și colab. au descris 14 copii cu pancitopenie idiopatică și au observat că, pe lângă cele trei semne principale - anemie, febră și purpură, au existat semne negative importante, adică absența hepatosplenomegaliei, limfadenopatie, ulcere bucale și icter. Cu toate acestea, pot fi observate purpură a mucoasei bucale și sângerări de la gingii. Uneori poate exista limfadenopatie inflamatorie asociată cu sepsis local.

Dacă un copil dezvoltă urină roșie, ar trebui să se presupună dezvoltarea hemoglobinuriei nocturne paroxistice.

Diagnosticul de laborator

Tabloul sângelui periferic este aproximativ același ca în forma constituțională, dar neutropenia este mai profundă, uneori apropiindu-se de agranulocitoză. În plus, există o aplazie mai pronunțată a măduvei osoase, care constă aproape în întregime din zone grase lipsite de celule hemice. Cei 5-90% dintre progenitorii eritroizi încă prezenți în măduva osoasă prezintă modificări megaloblastice și alte semne de „diseritropoieză”. La pacienții cu suprimare inversă a măduvei osoase în funcție de doză cauzată de cloramfenicol, se observă vacuolizarea precursorilor eritroizi și mieloizi în măduva osoasă, similar cu ceea ce se poate observa în cazul deficitului de fenilalanină. Nivelul hemoglobinei fetale poate fi crescut în aceeași măsură ca în formele constituționale, dar mai puțin permanent. Nivelurile de peste 400 μg% (sau 5%) au fost considerate a indica un prognostic mai bun pentru boala dobândită, dar analiza cazurilor mai recente tratate la același institut nu a confirmat aceste constatări, posibil din cauza utilizării unei metode diferite.

Aminaciduria, observată la aproximativ jumătate dintre pacienții cu forma constituțională, este absentă și nu există întârziere în vârsta osoasă.

Mai mult de jumătate dintre pacienții adulți care suferă de această boală prezintă limfopenie și hipogammaglobulinemie cu niveluri subnormale de IgG.

Hemoliza asociată, inclusiv hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Unii pacienți cu anemie aplastică au o durată de viață scurtă a celulelor roșii din sânge. Acest lucru sugerează că defectul eritrocitelor este uneori nu numai cantitativ, ci și calitativ. În acest caz, se poate observa o sechestrare crescută în splină. Reticulocitoza, care ar trebui să fie prezentă, este de obicei exclusă din cauza aplaziei măduvei osoase. În unele cazuri, conținutul de haptoglobină este redus. Una dintre cauzele hemolizei în această boală este un sindrom neobișnuit de combinație de hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH) și anemie aplastică. Acest sindrom trebuie asumat atunci când un pacient cu anemie aplastică are bilirubină crescută sau reticulocitoză spontană. Diagnosticul este confirmat de un test de hemoliză acidă serică (ASH) pentru PNH, precum și teste pentru hemosiderinurie. În unele cazuri, PNH poate fi detectată doar prin examinarea populației cele mai sensibile de globule roșii, adică reticulocite și globule roșii tinere, obținute prin îndepărtarea cu atenție a stratului de sub cheagul de leucocite-trombocite cu o pipetă după centrifugare a 20-35 ml. de sânge la 500 g.

De obicei, în acest sindrom, PNH este detectată pe fondul anemiei aplastice, adesea după ce eritropoieza a fost restabilită într-o anumită măsură. În mai multe cazuri, a fost observată secvența inversă, adică insuficiența medulară osoasă severă sau fatală dezvoltată pe fondul HPN. Lewis și Days au testat sistematic toți pacienții lor cu anemie aplastică și au descoperit că 7 din 46 (15%) au avut criterii de laborator pentru HPN. 2 dintre ei au dezvoltat ulterior o imagine tipică a HNP. Abordând această problemă dintr-un alt punct de vedere, autorii au descoperit că cel puțin 15 din 60 de pacienți cu HPN prezentau inițial semne de aplazie. De obicei, HPN este o boală a bărbaților adulți. Cu toate acestea, forma care apare cu aplazie pare să apară la o vârstă mai mică și poate afecta copiii. Gardner a observat 11 astfel de pacienți, inclusiv 6 până la 25 de ani, 2 pacienți aveau 7 și 9 ani. Acești doi erau băieți. Anemia lor aplastică a durat 2 ani și 5 ani înainte de diagnosticarea HPN.

O caracteristică interesantă a acestui sindrom combinat este că anemia aplastică poate fi de tip Fanconi, poate fi dobândită după contactul cu cloramfenicol, tranchilizante, insecticide, erbicide și alte substanțe sau poate fi idiopatică. Lewis și Days consideră că relația primară este între aplazia măduvei osoase și HPN, și nu între factorii etiologici care provoacă leziuni ale măduvei osoase și HPN. Ambii autori, precum și Gardner și Bloom, sugerează că în timpul perioadei de aplazie are loc o mutație somatică a celulelor stem din măduva osoasă, care duce la apariția unei clone secundare de eritrocite patologice inerente HNP, care încep să fie produse în timpul regenerării ulterioare a măduvei osoase. De adăugat că, deși defectul caracteristic în HNP este concentrat în eritrocite, granulocitele sunt și ele alterate. Metoda ferestrei pielii arată o scădere a activității lor fagocitare și a activității fosfatazei alcaline. În schimb, în ​​anemia aplastică necomplicată, activitatea fosfatazei alcaline în granulocite este de obicei crescută.

Tratament

Tratamentul este, în principiu, același ca pentru anemie aplastică constituțională, dar este necesar să se asigure că orice contact cu medicamentul sau agentul toxic, dacă este cunoscut, este oprit. Expunerea repetată poate provoca o recidivă fatală la pacienții care au supraviețuit primului atac de aplazie și poate provoca chiar șoc anafilactic fatal.

Măsurile de susținere includ și transfuzii de sânge în timp ce anemia este suficient de severă pentru a provoca simptome, de obicei la un nivel de hemoglobină de 4-6 g%. Masa de celule roșii din sânge este utilizată nu numai pentru tratamentul sângerărilor evidente, și ar trebui să ne străduim să creștem nivelul la 8-9 g%. Un nivel mai ridicat de hemoglobină duce la o inhibare mai severă a eritropoiezei. Sângerarea trombocitopenică se tratează cu perfuzii rapide de plasmă bogată în trombocite sau concentrate de trombocite (4 unități/m2). Injecții intramusculare trebuie evitat. Pe parcursul tuturor procedurilor trebuie respectată asepsia strictă, iar infecțiile trebuie tratate energic cu antibiotice bactericide. Deoarece neutropenia este de obicei deosebit de severă în formele dobândite de anemie aplastică, în timpul fazei neutropenice puteți utiliza un regim neutropenic special: clătirea gurii cu o soluție 0,1% de hibitan de 4 ori pe zi după mese (fabricat din antiseptic pur, fără detergenți și coloranți). ); lubrifierea nărilor cu unguent cu naseptină de 3 ori pe zi; baie zilnică. Ungeți gingiile cu gel de dinți 1% hibitan de 2 ori pe zi (în loc să vă spălați pe dinți). Când pacienții se află în spital, este necesară un fel de izolare cu o barieră reversibilă pentru a reduce riscul de infectare cu microflora spitalului. Antibioterapia sistemică profilactică trebuie evitată complet, deoarece crește susceptibilitatea la infecții fungice și rezistente la antibiotice. O infecție incipientă se poate manifesta ca o tendință crescută de sângerare. Odată cu infecția, nu numai că numărul de trombocite scade, dar și tendința hemoragică pentru un anumit număr de trombocite crește.

Androgeni. Terapia specifică cu androgeni + corticosteroizi se efectuează în același mod ca și pentru formele constituționale, adică oximetalonă oral - 4-5 mg/kg pe zi + prednisolon 5 mg de 2 ori pe zi la copiii cu greutatea de până la 20 kg, 5 mg 3 o dată pe zi pentru greutățile corporale de la 20 la 40 kg și de 4 ori pe zi pentru greutățile corporale de peste 40 kg. Diferența este că, în cazul formelor dobândite de anemie, efectul este atins la un procent mai mic de pacienți, răspunsul la tratament este mai lent, dar remisiunea la pacienții supuși tratamentului continuă după retragerea androgenilor și corticosteroizilor. În anemia Fanconi, insuficiența măduvei osoase reapare rapid după întreruperea acestei terapii. S-a subliniat chiar că această circumstanță poate fi folosită în cazuri dificile la diferenţierea formei dobândite de cea constituţională.

Primele rezultate ale tratamentului cu androgeni și steroizi au fost foarte impresionante. Din 17 copii cu anemie aplastică dobândită (toxică în 12 cazuri, idiopatică în 5 cazuri), 10 au avut reticulocitoză persistentă, care a atins un vârf de 5-15% după 1-7 luni de tratament combinat cu androgeni și corticosteroizi. Dintre acești copii, 9 au supraviețuit, iar nivelurile lor de hemoglobină au crescut ulterior. Reticulocitoza tranzitorie fara alte reactii a fost observata la 3 copii. Discrepanța dintre momentul apariției reticulocitozei și creșterea hemoglobinei la acești pacienți a fost explicată prin hemoliză. În plus, celulele roșii din sânge, care se formează în stadiul incipient al regenerării măduvei osoase, sunt hipocrome, cu un nivel normal de fier în ser și un conținut crescut de protoporfirina liberă în celulele roșii din sânge, ceea ce indică un bloc celular în sinteza hemoglobinei. . Creșterea maximă a hemoglobinei a fost observată la 2-15 luni după începerea tratamentului cu androgeni. La studierea dinamicii măduvei osoase în stadiile incipiente ale tratamentului, s-au descoperit grupuri de celule reticulare care se maturizează și se transformă în focare eritroide la acei pacienți care dezvoltă ulterior un răspuns la tratament. La toți pacienții cu hemoglobină crescută, a existat și o creștere a numărului de celule segmentate la mai mult de 1500 la 1 µl, dar răspunsul plachetar a fost mai puțin pronunțat și a ajuns la doar 25.000-90.000 la 1 µl. De obicei, numărul de neutrofile segmentate a crescut mai lent decât nivelul hemoglobinei, iar numărul de trombocite a crescut și mai lent. Durata totală a tratamentului cu androgeni la acești pacienți a variat între 2 și 15 luni; după încetarea tratamentului, aceștia au rămas în remisie pe termen nelimitat. 2 pacienți care au răspuns pozitiv la tratament au avut aplazie idiopatică, iar 8 au avut aplazie toxică. Dintre pacientii care nu au raspuns, 3 au avut forme idiopatice si 4 toxice de aplazie. Autorii au sugerat că tratamentul pe termen lung cu doze mari de corticosteroizi poate afecta funcția măduvei osoase din cauza creșterii cantității de țesut adipos din măduva osoasă.

Desposito și colab. au obținut rezultate similare folosind androgeni + steroizi. La 5 din 9 copii cu anemie aplastică dobândită, a existat o îmbunătățire hematologică pronunțată, care s-a dovedit a fi stabilă. 2 copii au avut o formă idiopatică și 3 au avut o formă toxică. (Dintre pacienții care nu au răspuns la tratament, 3 au avut anemie idiopatică și 1 anemie toxică.) Au fost observate rapoarte de timp similare. Numărul de trombocite a crescut semnificativ la numai 9-17 luni de la începerea tratamentului și chiar și atunci a ajuns la doar 50.000 la un pacient și 100.000 la 1 μl la 2 pacienți, în timp ce hemoglobina și celulele segmentate erau normale. Tratamentul a fost întrerupt după 7-11 luni; la 4 din 5 pacienţi, nivelul hemoglobinei a scăzut temporar timp de 1-3 luni. Pacienții au fost urmăriți timp de 1 până la 3 ani. În acest timp nu au avut recidive.

Conform acestor două rapoarte, un răspuns pozitiv a fost observat la puțin mai mult de jumătate dintre copii, iar tratamentul a fost eficient atât în ​​formele idiopatice, cât și în cele toxice de anemie aplastică. În rândul pacienților cu forme toxice, frecvența reacțiilor a fost poate puțin mai mare.

Până la apariția ultimului dintre aceste articole, a fost impresia că pacienții supraviețuiau rar fără tratament cu androgeni. Supraviețuirea îmbunătățită observată în cele mai recente două rapoarte a fost atribuită progreselor în terapia simptomatică, inclusiv antibiotice și transfuzii de trombocite. În special, lucrarea lui Hayne et al aruncă o lumină nouă asupra istoriei naturale a bolii și pare să umple golul dintre pacienții tratați cu androgeni și cei fără androgeni (la 30 din 33 de pacienți, etiologia anemiei a fost mai degrabă toxică decât idiopatică, ceea ce poate explica prognosticul mai favorabil). Gurman, într-o analiză a 104 copii cu anemie aplastică dobândită din Boston și Sydney, a indicat că supraviețuirea globală a fost de 34% cu tratament combinat cu androgeni și corticosteroizi și 19% cu corticosteroizi sau îngrijiri de susținere numai.

Rapoartele mai noi, inclusiv rezultatele de la același spital de copii din Boston, sunt mai puțin satisfăcătoare. Mortalitatea a fost de 70-80% în ciuda androgenilor, corticosteroizilor și îngrijirilor de susținere. Curba de supraviețuire este în două faze. Mulți pacienți în stadiu incipient mor din cauza infecțiilor și sângerării în primele 6 luni. În prezent, eficiența androgenilor la pacienții cu aplazie dobândită severă este pusă sub semnul întrebării.

Semne de prognostic. Potrivit lucrării lui Gurman, prognosticul pare să fie mai rău în anemia aplastică după infecții, în special hepatita infecțioasă, sau după un singur curs scurt de cloramfenicol. Prognosticul este mai bun în cazurile idiopatice, precum și la pacienții cu anemie, ceea ce poate fi explicat prin administrarea de anticonvulsivante sau cure repetate de cloramfenicol. S-a sugerat că măduva osoasă a unui copil care dezvoltă anemie aplastică după un curs scurt este adesea mai deprimată decât cea a unui copil a cărui pancitopenie este indusă numai de cure repetate de medicamente. Se știe că la copiii cu hipocelularitate severă a măduvei osoase, un prognostic deosebit de sever este indicat de numărul de limfocite din măduva osoasă de peste 85%, numărul de neutrofile mai mic de 200 la 1 μl sau trombocite mai puțin de 20.000. în 1 μl. Pe baza acestor date, Hamitt și colab. au sugerat că aplazia severă după hepatită ar trebui considerată o indicație pentru transplantul de măduvă osoasă precoce datorită faptului că doar aproximativ 10% dintre pacienții de acest tip supraviețuiesc cu terapie de întreținere + androgeni și steroizi.

Transplant de măduvă osoasă . Din cauza eșecului tratamentelor cu androgeni pentru anemie aplastică dobândită severă, cercetătorii au apelat la posibilitatea transplantului de măduvă osoasă. După perfuzii intravenoase de măduvă osoasă de la gemeni identici, recuperarea rapidă a funcției măduvei osoase a avut loc în 5 din 10 cazuri. Dacă nu sunt disponibili donatori gemeni identici, un obstacol major este posibila respingere a grefei sau, dacă supraviețuiește, boala grefă contra gazdă. Cu toate acestea, printre frații normali, există o șansă din 4 ca un donator histocompatibil să fie găsit, selectat folosind tiparea HL-A și cultura mixtă de limfocite pentru a identifica loci de histocompatibilitate rămași. Aceste precauții reduc problema incompatibilității grefei, dar nu o rezolvă complet. Pentru a reduce sau a elimina posibilitatea de respingere, este necesară o terapie imunosupresoare suplimentară, cum ar fi ciclofosfamidă în doză mare înainte de transplantul de măduvă osoasă și un curs de metotrexat după transplant. Înainte de a încerca această măsură terapeutică, este necesar să se efectueze o terapie de susținere masivă, inclusiv alăptarea pacientului într-un mediu steril, transfuzii de leucocite și trombocite în primele zile critice, precum și prezența unei echipe medicale cu experiență vastă. Thomas și colab. descriu tehnica de colectare, procesare și perfuzie a măduvei osoase. 24 de pacienți (inclusiv 8 sub 14 ani) cu anemie aplastică severă (14 cazuri de anemie idiopatică, 4 cazuri de anemie după hepatită, 4 - induse de medicamente, 1 - HNP, 1 - anemie Fanconi), care nu au răspuns la anemia convențională. tratament, a primit transplanturi de la frați identici în HL-A. La 21 de pacienți s-a observat o regenerare rapidă a măduvei osoase, care în majoritatea cazurilor, determinată cu ajutorul markerilor genetici, s-a datorat celulelor donatoare. La 4 pacienți transplantul a fost respins și aceștia au murit. Patru pacienți au murit din cauza unei boli secundare, 11 persoane trăiesc cu transplanturi funcționale. Perioada de observare a variat de la 141 de zile la 823 de zile. Zece pacienți au revenit la un stil de viață activ normal. Aceste rezultate, obținute de un grup de cercetători din Seattle, i-au determinat pe alții să folosească această metodă. În fig. Figura 25 prezintă rezultatul primului transplant din Marea Britanie, efectuat de echipa de transplant de măduvă osoasă de la Spitalul Royal Marsden. Este posibil ca aceasta să fie calea de urmat în tratamentul pacienților individuali cu semne de prognostic prost atunci când caută ajutor pentru prima dată.

Diferite tipuri de tratament. La pacientii care sunt refractari la alt tratament si au maduva osoasa celulara este indicata splenectomia. Cu toate acestea, efectul așteptat al acestei operații nu a fost confirmat într-un grup mare de cazuri și, deoarece splenectomia este destul de periculoasă la acești pacienți cu trombocitopenie, în general nu este recomandată. O posibilă excepție o reprezintă pacienții cu un element de hemoliză și cu sechestrarea de celule roșii din splină detectată. S-a stabilit că splenectomia mărește speranța de viață a trombocitelor la pacienții cu aplazie care au încetat să beneficieze de transfuzie de trombocite.

Pentru anemia aplastică s-a propus administrarea intravenoasă de fitohemaglutinină, dar datele colectate până în prezent nu susțin ipotezele privind fezabilitatea acestei metode. Tratamentul cu fier este contraindicat, la fel ca și tratamentul cu cobalt, care provoacă greață, vărsături și mărirea glandei tiroide. Acidul folic și vitamina B12 sunt ineficiente chiar și la pacienții cu modificări megaloblastice.

Revista pentru femei www.

Materialele sunt prezentate din manualul RUDN

Anemie. Clinică, diagnostic și tratament / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Medical Information Agency LLC, 2013. – 264 p.

Copierea și reproducerea materialelor fără indicarea autorilor este interzisă și se pedepsește conform legii.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă (PNH) este o anemie hemolitică clonală dobândită asociată cu un defect al membranei celulelor sanguine, prin urmare boala este considerată în grupul membranopatiilor și este singura membranopatie dobândită dintre bolile acestui grup. Mutația care duce la defectul membranei în PNH are loc la nivelul celulei stem pluripotente, iar cauza mutației rămâne neclară.

PNH apare cu o frecvență de 1:500.000 din populație. Oamenii de toate grupele de vârstă se îmbolnăvesc, dar mai des – la vârsta de 30 – 40 de ani. Bărbații și femeile se îmbolnăvesc la fel de des.

Etiologie și patogeneză

Mutația genei punctiforme PIGA pe cromozomul 22 sau cromozomul X al unei celule stem pluripotente (PSC) duce la perturbarea formării acidului fosfatidilinolinic și a proteinelor pe suprafața celulelor sanguine CD 55 și CD 59, formând un sistem în celulele normale care blochează efectul dăunător asupra membranei complementului activat datorită formării unei cascade. CD 5 b –9 – un complex care afectează proteolitic membrana celulară.

Astfel, absența factorilor de pe suprafața celulelor sanguine care interferează cu funcția complementului duce la liza eritrocitelor, neutrofilelor și trombocitelor defecte.

Cu PNH, există două clone în sângele pacienților: normale și patologice, iar tabloul clinic și severitatea bolii depind în mare măsură de raportul dintre aceste clone.

Clinica

Acțiunea proteolitică a complementului activat duce la distrugerea intravasculară a globulelor roșii defecte, care se manifestă. hemoglobinurie. Activarea complementului are loc noaptea în timpul somnului, datorită unei schimbări a pH-ului către partea acidă.

Din punct de vedere clinic, hemoliza în timpul somnului se manifestă prin eliberarea de urină neagră în timpul diurezei matinale, plângeri de stare de rău, amețeli și apariția îngălbenirii sclerei. În plus, hemoliza poate fi provocată de boli infecțioase și anumite medicamente.

Pe lângă simptomele anemice asociate cu hemoliza, HNP joacă un rol important în clinică. complicatii trombotice, cauzată de eliberarea tromboplastinei și a unui număr de enzime active din celulele distruse.

Adesea, una dintre primele plângeri ale pacientului este durerea abdominală, simulând o varietate de patologii abdominale acute. Durerea abdominală este asociată cu tromboza arterelor mezenterice mici.

Tromboflebitaapare la 12% dintre pacienții cu HPN și poate apărea în moduri diferite. Într-una dintre opțiuni, starea pacienților în afara crizelor este destul de satisfăcătoare, conținutul Hb – aproximativ 80 – 90 g/l. La alți pacienți, crizele hemolitice severe se succed una după alta, ducând la anemie severă. Ele sunt adesea însoțite de complicații trombotice.

Date de laborator

În timpul unei crize hemolitice, se poate observa o scădere bruscă a nivelului de hemoglobină la 20 g/l sau mai puțin și o scădere paralelă a numărului de celule roșii din sânge. În perioada de remisie, conținut Hb iar eritrocitele crește, totuși, în cazuri rare ajunge la limita inferioară a normalului.Spre deosebire de majoritatea membranopatiilor, un defect al membranei eritrocitare în HPN nu este însoțit de modificări caracteristice ale formei eritrocitelor patologice. Anemia în cele mai multe cazuri este de natură normocitară și normocromă. Cu toate acestea, cu pierderi semnificative de fier în urină (ca urmare a hemoglobinuriei și hemosiderinuriei), se dezvoltă hipocromia eritrocitelor. Conținutul de reticulocite este crescut, dar într-o măsură mult mai mică decât în ​​membranopatiile congenitale cu o intensitate similară a hemolizei. Hemoglobinele anormale și scăderea activității enzimatice (cu excepția acetilcolinesterazei) nu au fost detectate în eritrocite din HPN. Rezistența osmotică a eritrocitelor nu este modificată. Când eritrocitele de la pacienții cu HPN sunt incubate în condiții sterile, se observă o autohemoliză mai mare decât cea normală, care însă nu scade odată cu adăugarea de glucoză.

Numărul de leucocite în majoritatea cazurilor este redus din cauza neutropeniei. Uneori există o deplasare la stânga în leucogramă.

Numărul de trombocite este de obicei scăzut. Funcțiile trombocitelor nu sunt afectate.

La examinarea măduvei osoase, hiperplazia eritroidă și semnele de deficiență a hematopoiezei măduvei osoase sunt detectate sub formă de deteriorare a coacerii celulelor roșii și a elementelor granulocitare, precum și o scădere a numărului de megacariocite, deseori cu afectarea leziunii trombocitelor. La unii pacienți cu HPN, alături de semne de dishematopoieză, este detectată hipoplazia măduvei osoase, caracteristică anemiei aplastice.

În cazurile în care eritrocitele PNH sensibile la complement și simptomele de hemoliză intravasculară sunt detectate la pacienții cu aplazie hematopoietică stabilită anterior, este diagnosticat sindromul PNH, care s-a dezvoltat pe fundalul anemiei aplastice.

Cu toate acestea, trebuie să ne amintim despre cazurile rare de HPN, care se termină cu anemie aplastică din cauza epuizării hematopoiezei măduvei osoase prin crize hemolitice severe și alte efecte adverse (infecții, anumiți agenți medicinali etc.).

Un semn important de laborator al HPN este hemoglobinuria. Conținutul de hemoglobină liberă în plasmă din cauza distrugerii intravasculare a eritrocitelor din HPN, în funcție de severitatea hemolizei, variază de la 11 la 280 mg% (cu o normă de până la 4 mg%).

Conținutul de bilirubină este de obicei ușor crescut, în principal din cauza fracției neconjugate. Nivelul fierului seric din HPN depinde de faza bolii: în timpul crizelor hemolitice, datorită eliberării fierului hemoglobinei în plasmă, se observă feritinemie, iar în timpul unei perioade de liniște, datorită pierderii fierului în urină, se observă hipoferitinemie. Deficiența de fier în HNP, spre deosebire de anemia prin deficit de fier, este însoțită de o scădere simultană a capacității totale și latente de legare a fierului, aparent din cauza unei încălcări a sintezei transferinei în ficat.

Examenul urinei relevă hemoglobinurie la majoritatea pacienților cu HPN. Cu PNH, hemoglobina apare în urină la concentrația sa relativ scăzută în plasmă, ceea ce este asociat cu o scădere a conținutului de haptoglobină plasmatică. În timpul excreției hemoglobinei de către rinichi, o parte din aceasta este reabsorbită și depusă în epiteliul tubular sub formă de hemosiderina, care este apoi excretată în urină. Interesant este că hemosiderinuria în HPN poate fi detectată mai des decât hemoglobinuria, deoarece se dezvoltă și în afara unei crize hemolitice.

DiagnosticareBoala este asociată cu identificarea unui tablou clinic caracteristic, semne de laborator ale hemolizei intravasculare (hemoglobinemie (culoarea roșie a serului sanguin după centrifugare), scăderea haptoglobinei în sânge, ușoară bilrubinemie indirectă, creșterea LDH, hemoglobinurie, hemosiderinurie). Diagnosticul HPN se bazează pe detectarea eritrocitelor sensibile la complement, caracteristice acestei boli. În acest scop sunt folosite Testul hemacidului si mai sensibil testul zaharozei.

La efectuarea testului Hem, globulele roșii testate sunt incubate în ser normal acidificat la pH 6,4. În aceste condiții, numai eritrocitele sensibile la complement sunt lizate. Trebuie amintit că, cu un conținut scăzut de globule roșii PNH în sângele pacientului și cu activitate scăzută a complementului în ser, testul Hem poate da rezultate negative.

Mai sensibil este testul de zaharoză, în care celulele roșii din sânge testate și o cantitate mică de ser normal sunt plasate într-o soluție izotonică de zaharoză. În condiții de tensiune redusă într-un mediu de zaharoză, are loc fixarea mai activă a complementului pe suprafața eritrocitelor și liza eritrocitelor PNH sensibile la complement.

Dovada prezenței unei clone PNH este detectarea pe membrana celulară a semnelor caracteristice de deteriorare a genei PIG A. Metodele moderne de citometrie în flux fac posibilă determinarea prezenței eritrocitelor cu o deficiență completă sau parțială a moleculelor CD59 pe membrana, insa, eritrocitele patologice nu pot fi depistate intotdeauna, data fiind prezenta hemolizei lor pronuntate. Cel mai de încredere este studiul granulocitelor monocitelor, deoarece celulele nucleate sunt mai puțin susceptibile la acțiunea complementului.

Tratament

Din cauza lipsei de idei clare despre patogeneza HPN, tratamentul acestei boli este în prezent simptomatic.

Pentru combaterea anemiei se folosesc transfuzii de sânge de substituție, a căror frecvență depinde de severitatea hemolizei și de activitatea compensatorie a măduvei osoase. Trebuie amintit că transfuzia de sânge integral proaspăt la pacienții cu HPN este adesea însoțită de hemoliză crescută. Motivul acestei reacții este neclar. Pacienții cu HPN tolerează mai bine transfuziile de sânge integral sau globule roșii cu perioade lungi de păstrare (mai mult de 7-8 zile) și transfuzii de 3-5 ori eritrocite spălate eliberate de leucocite și trombocite. Utilizarea eritrocitelor spălate este cea mai bună metodă de transfuzie în tratamentul HPN. Când are loc o reacție la eritrocite spălate din cauza dezvoltării izosensibilizării, este necesară selecția individuală a unui donator în conformitate cu reacția Coombs indirectă (Fig. 12).

Un loc important în tratamentul HPN îl ocupă suplimente de fier și hormoni androgeni. Terapia cu suplimente de fier este recomandată pacienților cu HPN atunci când se detectează hipocromie a eritrocitelor și o scădere a nivelului de fier seric în cursul liniştit al bolii. Suplimentele de fier trebuie utilizate cu atenție (în doze mici și numai peros ), întrucât capacitatea acestora de a provoca crize hemolitice severe la unii pacienţi cu HPN este cunoscută.

Utilizarea androgenilor în HPN se bazează pe efectul stimulator al acestor hormoni asupra eritropoiezei. Administrarea Nerabol sau a analogilor săi în doză de 30-40 mg/zi promovează o recuperare mai rapidă a nivelului de hemoglobină după un episod hemolitic și, prin urmare, reduce semnificativ nevoia de transfuzii de sânge. Utilizarea androgenilor este eficientă în special în HPN cu hipoplazie hematopoietică.

Tacticile de tratament pentru complicațiile trombotice depind de localizarea trombozei, durata acestora și starea sistemului de coagulare. În cazurile în care această complicație amenință viața pacientului, este necesară utilizarea terapiei trombolitice și anticoagulante complexe (fibrinolizină sau urokinază, un acid nicotinic, heparină și anticoagulante indirecte) conform regulilor terapeutice generale și în doze suficiente.

Deoarece există raportări de creștere a hemolizei după administrarea de heparină, acest anticoagulant trebuie utilizat cu mare precauție.

Splenectomia pentru HPN nu este indicată, deoarece perioada postoperatorie este adesea complicată de tromboza vaselor mezenterice. Riscul de intervenție chirurgicală este acceptabil numai în prezența simptomelor severe de hipersplenism: leucopenie profundă, complicată de infecții frecvente și/sau trombocitopenie, însoțită de sindrom hemoragic sever.

A fost dezvoltat un medicament cu tehnologie genetică modernă Eculizumab (Soliris, SOLIRIS®), care este înregistrat de FDA (Food and Drug Administration) pentru tratamentul copiilor și adulților care suferă de HPN. Eculizumab este un anticorp monoclonal umanizat glicozilat - imunoglobulină kappa (IgG2/4k) care se leagă de proteina C5 a complementului uman și inhibă activarea lizei celulare mediate de complement. Anticorpul constă din regiuni constante ale imunoglobulinei umane și regiuni determinate de imunoglobulină de șoarece complementare înglobate în regiunile variabile ale lanțurilor ușor și grele ale anticorpului uman. Eculizumab conține două lanțuri grele de 448 de aminoacizi fiecare și două lanțuri ușoare de 214 aminoacizi fiecare. Greutatea moleculară este 147870 Da. Eculizumab este produs în linia celulară de mielom murin cultivată NS0 și purificat utilizând cromatografia de afinitate și schimb de ioni. Procesul de producție al substanței include, de asemenea, procese de inactivare și eliminare specifică a virușilor.

Eculizumab suprimă activitatea terminală a complementului uman, având afinitate mare pentru componenta sa C5. În consecință, scindarea componentei C5 în C5a și C5b și formarea complexului de complement terminal C5b-9 sunt complet blocate. Astfel, eculizumab restabilește reglarea activității complementului în sânge și previne hemoliza intravasculară la pacienții cu HPN. Pe de altă parte, deficitul de complement terminal este însoțit de o incidență crescută a infecțiilor cu microorganisme încapsulate, în principal infecția meningococică. În același timp, eculizumab menține conținutul de produse de activare precoce a complementului necesar pentru opsonizarea microorganismelor și îndepărtarea complexelor imune. Prescrierea Soliris la pacienți este însoțită de o scădere rapidă și stabilă a activității complementului terminal. La majoritatea pacienților cu HPN, o concentrație plasmatică de eculizumab de aproximativ 35 μg/ml este suficientă pentru a inhiba complet hemoliza intravasculară indusă de activarea complementului terminal.

Datorită noilor rezultate clinice unice și oportunităților terapeutice deschise pentru medici pentru a păstra viața și sănătatea deplină a pacienților, Eculizumab a fost înregistrat într-o manieră accelerată, fără o a treia fază. studii clinice– acest lucru va salva multe vieți, atât copii, cât și adulți.

În acest sens, în urma înregistrării în SUA, Comitetul European pentru Medicamente a emis un aviz pozitiv privind înregistrarea accelerată a Eculizumab în Europa, care este de asemenea așteptată în viitorul apropiat.

Având în vedere costul ridicat al eculizumabului, imposibilitatea utilizării acestuia pentru a influența cauza bolii și faptul că trebuie utilizat pe viață, îi este cel mai aplicabilă o strategie de rezervă, destinată în mod special pacienților cu un număr mare de celule HPN. sau pentru pacienții cu tendință de formare de trombi, nedepinzând de mărimea clonei PNG.

În prezent, singurul tratament radical pentru HPN este transplantul alogen de măduvă osoasă.

Curs și prognostic

Prognosticul depinde de severitatea bolii de bază, mai rău la pacienţii dependenţi de transfuzii de sânge, cu tromboză severă. La 10% dintre pacienți se observă remisiuni spontane ale bolii, la alții se transformă în anemie aplastică, SMD, iar la 5% - în leucemie acută. În medie, speranța de viață este de 10-15 ani.

HNP este o boală cronică și în prezent complet incurabilă. Severitatea HPN și prognosticul depind în mare măsură de mărimea populației de eritrocite sensibile la complement, de capacitatea de compensare a măduvei osoase și de apariția complicațiilor, în special a trombozei venoase. Ideea unui prognostic sever pentru HPN s-a schimbat recent datorită introducerii terapiei simptomatice active.

Numărul pacienților care se află de mult timp într-o stare de compensare clinică și hematologică și duc un stil de viață normal în acest moment a crescut. Incidența trombozei severe, care pune viața în pericol a scăzut. La unii pacienți, în timp, există o atenuare a bolii cu scăderea proporției de eritrocite sensibile la complement. În cazuri rare, este descrisă dispariția completă a globulelor roșii patologice, ceea ce indică posibilitatea fundamentală de vindecare a bolii.

Esența patologiei este modificările structurii celulelor sanguine (mai ales globule roșii), ducând la distrugerea prematură a membranelor acestora și la distrugerea intravasculară (hemoliză).

Prevalența este de aproximativ 16 cazuri la milion de populație, iar incidența anuală este de 1,3 la milion, cel mai des sunt afectate persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani; nu a fost identificată dependența de gen.

Denumirea include numele cercetătorilor și medicilor italieni care au petrecut ani de zile studiind: boala Marchiafava-Micheli, boala Strübing-Marchiafava.

Ce este „hemoglobinuria” și ce o cauzează?

Hemoglobinuria este un simptom al diferitelor boli care determină descompunerea globulelor roșii prin efectul lor asupra membranei, în timp ce hemoglobina părăsește celulele și intră în plasmă.

La o persoană sănătoasă, nu poate fi mai mult de 5% din volumul total al plasmei sanguine. Nivel crescut hemoglobina în 20-25% se observă în afecțiuni congenitale sau hemoglobinopatii (β-talasemie, distrugerea globulelor roșii în anemia falciforme).

Cauzele hemoglobinuriei pot fi:

• boală infecțioasă acută (gripă);
• pneumonie;
• leziuni;
• intoxicație prin otrăvire cu coloranți anilină, acid carbolic, sare Berthollet;
• hipotermie severă;
• stres fizic puternic și prelungit;
• boli de sânge;
• transfuzie de diferite tipuri de sânge;
• arsuri extinse;
• A fost stabilit rolul mutației dobândite a genei PIG-A.

Coloranții cu anilină sunt utilizați pe scară largă în industria textilă, decorarea batikului, curățătorie chimică și servicii de vopsire, lucrul cu aceștia necesită prudență

Hemoglobinuria nu există fără nivel inalt hemoglobină în sânge (hemoglobinemie). Paroxismele dinainte de zori sunt asociate cu o schimbare fiziologică a echilibrului acido-bazic spre acidoză pe timp de noapte. Conținutul crescut de produse de degradare contribuie și mai mult la acidificarea organismului și la descompunerea crescută a celulelor sanguine.

Patogenia tulburărilor

Principalele modificări ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne apar la nivelul complementului. Reprezintă un lanț de reacții biochimice care asigură imunitate înnăscută.

Substanța activă este considerată a fi complexul de atac membranar format. Conține aproximativ 30 de componente ale regulatorului. Sinteza componentelor complementului depinde de semnalele primite de la sistemele nervos și endocrin. În mod normal, este controlat de proteine ​​speciale care nu permit distrugerea celulelor gazdă (umane).

Cu hemoglobinuria nocturnă, acest proces se pierde. Stratul lipidic al membranei celulare a globulelor roșii este distrus, ceea ce provoacă moartea acestora. Dovedit sensibilitate crescută membranele eritrocitare pentru a completa componentele.

Complementul este necesar pentru a proteja celulele de agenții infecțioși și pentru a utiliza produsele de descompunere ai microorganismelor și propriile celule deteriorate.

Alte celule sanguine (leucocite și trombocite) reacționează și ele provocând defecte ale membranei. Pe ele nu a fost găsită nicio acumulare de imunoglobuline, ceea ce demonstrează absența unui mecanism de autoalergie și vorbește în favoarea deteriorării celulei precursoare comune. Ea este cea care primește informații genetice (ordine) despre acțiunea distructivă.

Regiunea genetică lipsă a celulei stem se numește GPI-AP. Deficiența sa în clona eritrocitară contribuie la susceptibilitatea la hemoliză sub influența complementului. În același timp, în organism poate exista o clonă normală de globule roșii.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă apare numai dacă clona patologică prevalează asupra celei normale. Globulele roșii dintr-o clonă cu absență parțială sau completă a GPI-AP sunt detectate la pacienți prin citometrie în flux. Este important ca numărul de celule patologice la pacienți să nu fie același.

Creșterea formării trombilor în boala Marchiafava-Miceli este asociată cu stimularea coagulării sângelui de către factori eliberați în timpul distrugerii celulelor roșii din sânge.

Formele bolii

Clasificare forme clinice ia în considerare datele de laborator și relația cauză-efect a modificărilor sanguine. Se obișnuiește să se distingă următoarele soiuri:

1. Subclinic - nu există semne de laborator de hemoliză; doar metodele foarte sensibile pot detecta un număr mic de celule lipsite de GPI-AP. Nu există un tablou clinic al bolii. Adesea combinat cu anemie aplastică.
2. Clasic - totul este disponibil simptome clinice, apare cu exacerbări periodice, pe lângă eritrocite sunt afectate leucocitele și trombocitele, se determină în laborator semnele de hemoliză (creșterea reticulocitelor, enzima seric lactat dehidrogenază, bilirubină, cu un nivel redus de haptoglobină). Nu au fost observate anomalii ale hematopoiezei în măduva osoasă.
3. Cauzat de insuficiența hematopoiezei măduvei osoase în diferite boli - se presupune o patologie concomitentă sau transferată a măduvei osoase cu hematopoieza afectată (cu anemie aplastică, sindrom mielodisplazic). Analizele și constatările clinice relevă toate manifestările hemolizei pe fondul anomaliilor hematopoiezei măduvei osoase.

Conform unei alte clasificări, se propune să se distingă:

• formă idiopatică sau hemoglobinurie paroxistică nocturnă în sine;
• patologie sub formă de sindrom pentru diferite boli;
• o specie rar observată care apare după hipoplazia măduvei osoase.

Simptome și curs clinic

Boala poate începe brusc (acut) sau poate avea o evoluție cronică graduală. Perioadele de exacerbare se numesc crize hemolitice. Acestea sunt adesea precedate de o răceală anterioară, o asociere cu infecție sau contact cu substanțe toxice.

Principalele simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne includ:

• Dureri de stomac;
• durere în piept de intensitate și localizare diferite - durerea de localizare diferită este asociată cu tromboza ramurilor mici ale patului arterial și formarea de focare de ischemie în organele interne;
• semne de anemie (slăbiciune, amețeli, dureri de cap) - cauzate de distrugerea crescută și producția insuficientă de globule roșii, în plus, studiile indică o deficiență de fier și acid folic în sângele pacienților;
• îngălbenirea pielii și a sclerei - un indicator al eliberării bilirubinei directe în sânge, procesată de ficat din excesul de hemoglobină;
• tulburare de înghițire;
• disfuncția erectilă la bărbați - se manifestă nu numai pe fondul crizelor, ci intră în forma cronica, cauzată de o concentrație redusă de oxid nitric în plasmă, afectarea tonusului muscular și vascular.
• oboseală crescută;
• dificultăți de respirație, palpitații;
• semne locale de tromboflebită (roșeață a pielii deasupra venei, umflare, durere la palpare, creștere a temperaturii);
• Când examinează un pacient, medicul poate observa o mărire a ficatului și a splinei; acest semn este deosebit de important pentru diagnosticarea dezvoltării trombozei și a atacurilor de cord la ele.

Cursul cronic al bolii contribuie la dezvoltarea:

• hipertensiune pulmonară cu tromboză în ramurile vaselor pulmonare;
• insuficiență renală cronică cauzată de depunerea produsului de degradare a hemoglobinei (hemosiderină) în tubii renali, tromboză vasculară cu formarea de microinfarcte;
• sensibilitate ridicată la infecția asociată.

Aceste sindroame devin cele mai probabile cauze de deces.

Diagnosticul de laborator

Diagnosticul bolii Marchiafava-Micheli se face în urma unei examinări amănunțite în centrele de hematologie care au capacitatea de a efectua teste și analize specifice.

În sângele periferic se găsesc:

• eritropenie, leucopenie, trombocitopenie (starea de inhibare a creșterii generale a celulelor sanguine se numește pancitopenie);
• reticulocitoză;
• creșterea nivelului hemoglobinei plasmatice;
• scăderea nivelului de fier și folat.

Examenul măduvei osoase arată:

• semne de activare a eritropoiezei (producția de globule roșii) datorită acumulării de celule precursoare (normoblaste, plasmă și mastocite);
• scăderea numărului de granulocite și megacariocite;
• zone de hemoragie, acumulare de globule roșii hemolizate în sinusuri;
• în stadiul de suprimare a hematopoiezei, sunt vizibile zone de degenerare grasă și devastare.

Ambele teste testează „supraviețuirea” globulelor roșii dintr-o probă de sânge plasată într-o soluție slabă. Testul lui Hem este pozitiv când distrugerea este de 5% sau mai mult, iar cel al lui Hartman este de 4% sau mai mult.

Testul Coombs este efectuat pentru a exclude o conexiune cu mecanismul autoimun de distrugere celulară; este negativ pentru hemoglobinuria nocturnă.

Colorarea urinei indică un conținut semnificativ de oxihemoglobină în ea.

Un test de urină a arătat că unul dintre semnele inițiale ale hemoglobinuriei nocturne este urina de dimineață și de noapte, colorată în roșu închis. În timp, urina colectată se separă în straturi:

• lichidul de deasupra este transparent, dar își păstrează culoarea;
• particulele de celule moarte de origine organică sunt determinate de jos.

Din ce boli ar trebui să se distingă hemoglobinuria nocturnă?

Diagnosticul diferențial al hemoglobinuriei paroxistice nocturne se realizează cu alte anemii similare ca evoluție clinică, în primul rând cu anemie hemolitică de tip autoimună și cea aplastică.

Caracteristicile comune sunt:

• o scădere bruscă a numărului de celule roșii din sânge;
• reticulocitoză;
• prezența icterului;
• febră;
• creșterea concentrației bilirubinei libere;
• tendință la tromboză;
• mărirea moderată a ficatului și a splinei.

Cu anemie, nu există niveluri ridicate de hemoglobină în plasma sanguină sau urobilină în urină. Testele de laborator Hem și Hartman sunt negative, dar testul Coombs este pozitiv.

Diagnosticul este semnificativ dificil dacă boala apare sub formă de crize temporare pe fondul unei forme acute de leucemie mieloblastică, eritromieloză, osteomieloscleroză, leziuni metastatice ale măduvei osoase în tumorile maligne.

Masa de celule roșii din sânge este depozitată la rece în pachete speciale

Tratament

Până în prezent, nu există o modalitate eficientă de a opri descompunerea celulelor roșii din sânge. Tot ce rămâne este să folosești opțiunea de înlocuire și să transfuzi pacientul cu globule roșii spălate de la donatori.

Sângele folosit pentru transfuzie trebuie păstrat înghețat cel puțin o săptămână pentru a distruge complet leucocitele din el. Odată ce ajung la pacient, pot provoca exacerbarea hemolizei datorită creșterii sensibilizării și activării complementului.

Cu transfuzii frecvente, formarea de anticorpi anti-eritrocitari este încă posibilă. La astfel de pacienți, transfuzia ulterioară se efectuează după mai multe proceduri de spălare a globulelor roșii cu soluție salină și verificarea sângelui donatorului folosind testul Coombs.

Numărul de transfuzii este de obicei prescris de cel puțin cinci, dar depinde de severitatea stării pacientului și de răspunsul la tratament.

Pentru a stimula hematopoieza adecvată, Nerobol (un medicament hormonal anabolizant) este utilizat în cure de până la trei luni. În acest caz, este posibil să se schimbe stare functionala ficat.

În scopul tratamentului și prevenirii formării de trombus, se utilizează heparină, urmată de o tranziție la doze de întreținere de anticoagulante indirecte.

Pentru a compensa pierderile de fier, se prescriu tablete.

O indicație pentru îndepărtarea splinei poate fi o creștere bruscă a dimensiunii și semnele unui atac de cord. Splenectomia este rar efectuată.

Pentru a proteja ficatul, sunt prescrise medicamente hepatoprotectoare. Uneori, terapia cu steroizi ajută.

Medicamentul se administrează numai intravenos

În ultimii ani, au apărut informații cu privire la utilizarea medicamentului Eculizumab (Solis), realizat din anticorpi monoclonali. Judecând după rapoartele disponibile, blochează hemoliza și este capabil să reziste complementului sanguin. Medicamentul este considerat cel mai scump medicament din lume. Acțiunea sa și efecte negative insuficient studiat.

Nu există încă hemoglobinurie nocturnă tratament specific. Chiar și cu o terapie de susținere suficientă, pacienții trăiesc aproximativ cinci ani de la debutul bolii. Nu există prevenție. Toată lumea ar trebui să respecte un comportament corect atunci când lucrează și are contact forțat cu compuși toxici.

Cum se manifestă hemoglobinuria paroxistică nocturnă?

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o patologie dobândită severă a grupului anemiilor hemolitice. Boala Marchiafava-Miceli sau boala Strübing-Marchiafava, alte denumiri pentru această patologie, provoacă distrugerea globulelor roșii. Boala este foarte rară, la 500 de mii de locuitori, poate apărea 1 persoană cu această patologie.

Pentru a nu vă face griji cu privire la dezvoltarea posibilelor complicații și consecințe ale patologiei, ar trebui să știți ce reprezintă diagnosticul de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, simptomele și tratamentul patologiei.

Cauzele hemoglobinuriei

După cum am menționat mai sus, hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală foarte rară, în plus, patologia se găsește cel mai adesea la persoanele cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Cazurile de dezvoltare a bolii la bătrânețe sau la copii sunt, de asemenea, cunoscute practicii medicale, dar ponderea lor este un procent neglijabil.

Cauza hemoglobinuriei paroxistice nocturne (PNH) este considerată a fi o reacție mutațională a genei celulelor stem (PIG-A), care este o componentă a cromozomului X din măduva osoasă, ca răspuns la influența unor factori de influență neidentificați. Unele surse susțin că motivele care provoacă mutația genei sunt necunoscute.

Alții susțin că hemoglobinuria se poate dezvolta pe fondul bolilor infecțioase, pneumoniei, rănilor, intoxicației, hipotermiei și arsurilor și chiar stresului fizic sever.

Dar o opinie unanimă cu privire la etiologia patologiei nu a fost încă stabilită.

S-a evidențiat o legătură clară între dezvoltarea diagnosticului de hemoglobinurie paroxistică nocturnă ca simptom al patologiilor concomitente. Studiile medicale au demonstrat că HPN se dezvoltă ca o consecință a anemiei aplastice și a altor patologii ale sistemului vascular în 30% din cazuri.

Un argument binecunoscut este că chiar și o celulă mutantă poate duce la dezvoltarea unei forme severe a stării patologice. În timpul formării globulelor roșii, care are loc în măduva osoasă, celulele stem se divid, se maturizează și sunt eliberate în sânge. O genă modificată este împărțită într-o altă pereche, iar cele într-o altă pereche etc. Adică, o celulă se auto-replica, umplând treptat sângele cu globule roșii deteriorate.

Esența deteriorării celulelor roșii din sânge este o membrană proteică incompletă sau lipsă, care servește la protejarea celulelor de sistemul imunitar. La cel mai mic defect al celulei, imunitatea organismului o distruge, rezultând un diagnostic precum hemoliza – distrugerea intravasculară a globulelor roșii, care se caracterizează prin eliberarea de hemoglobină pură în sânge.

Același proces are loc și în anemia hemolitică cronică, prin urmare hemoglobinuria paroxistică nocturnă este analogul acesteia sau, după cum susțin adesea medicii, forma sa acută dobândită. Principala și singura diferență dintre aceste patologii este principiul dezvoltării lor.

Anemia hemolitică este o patologie congenitală, hemoglobinuria este dobândită. Deficiența globulelor roșii se poate extinde și la alte elemente solide ale lichidului vascular: leucocite și trombocite.

Simptomele hemoglobinuriei nocturne

Simptomele bolii Marchiafava-Micheli depind de clasificarea cauzală a patologiei. După cum s-a descoperit, boala poate fi independentă, în conformitate cu aceasta, se distinge forma idiopatică a HPN. Datorită dezvoltării patologiei pe fondul anemiei aplastice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă ia forma unui sindrom. Cea mai rară formă este considerată a fi forma idiomatică a PNH, care apare pe fondul hipoplaziei hematopoietice.

Este imposibil să se identifice simptome distincte pentru orice formă de boală, deoarece este foarte variabilă. Cursul bolii poate fi în exterior asimptomatic; în acest caz, patologia poate fi identificată numai prin diagnostic de laborator. Alți pacienți prezintă sindrom anemic sever.

În general, se poate defini o mică generalizare a tuturor manifestărilor posibile ale hemogloburiei nocturne, evidențiind astfel tabloul simptomatic principal.

• Procesul de hemoliză (distrugerea globulelor roșii și a hemoglobinei) are loc în principal noaptea (hemoglobinurie nocturnă), prin urmare, atunci când urinează dimineața, culoarea urinei va căpăta o nuanță maro închis. În timpul zilei și seara, acest semn nu este observat.
• Datorită scăderii cantitative a globulelor roșii, se observă sindrom anemic. Manifestările sale sunt direct legate de lipsa de oxigen a organelor și țesuturilor. Prin urmare, pacientul poate prezenta dureri de cap, amețeli, puncte negre intermitente în fața ochilor, slăbiciune generală, oboseală, atacuri de angină și tahicardie.

• Dacă apar boli infecțioase concomitente, sângerări, activitate fizică etc., se poate dezvolta o criză hemolitică, care se manifestă printr-un salt brusc al cantității de hemoglobină din lichidul vascular, precum și stare de rău severă, febră, dureri osoase, icter de pot apărea pielea și splenomegalie moderată (splină mărită).
• Hemoglobinuria este însoțită de o încălcare a concentrației de oxid nitric în plasmă, care, atât pe fondul crizelor, cât și în cazurile severe de patologie, provoacă disfuncție erectilă la bărbați.
• Din cauza unui defect al trombocitelor (celule sanguine responsabile de coagularea sângelui), pot apărea cheaguri de sânge, care se observă cel mai adesea în vene. Același proces poate fi declanșat de o substanță care este eliberată atunci când celulele solide din sânge sunt distruse. Determină coagulabilitatea crescută a lichidului vascular, ceea ce determină tendința de formare a trombilor. Astfel de încălcări pot duce la moarte.

Cele mai distincte simptome ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne pot fi obținute prin diagnostic de laborator. Studiile vor arăta nivelul de hemoglobină din sânge, starea celulelor, prezența trombopeniei și leucopeniei, nivelul de fier și alte oligoelemente etc. Un diagnostic complet și precis al hemoglobinuriei necesită mult timp, deoarece acest lucru. boala poate fi ascunsă cu grijă sub masca altor patologii.

Prin urmare, cel mai rațional mod de a detecta în timp util boala Marchiafava-Miceli este examinarea preventivă regulată.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Perioada de depistare a hemoglobinuriei paroxistice nocturne determină metodele de tratament necesare și stabilește prognosticul rezultatului patologiei, care în majoritatea cazurilor este nefavorabil. Acest lucru se întâmplă din cauza lipsei unei cauze specifice de dezvoltare și a imposibilității eliminării acesteia. Prin urmare, nu există o metodă specifică de tratament pentru HPN.

Toate măsurile terapeutice vizează eliminarea manifestărilor simptomatice. Singura modalitate eficientă de a scăpa complet de celulele mutante este transplantul de măduvă osoasă roșie (locul în care se formează celulele sanguine).

Odată cu dezvoltarea unei crize hemolitice, o formă acută de hemoliză, pacientului i se prescriu transfuzii multiple de globule roșii. Pot exista 5 sau mai multe astfel de transfuzii. Numărul de proceduri și frecvența acestora sunt determinate prin teste repetate și sunt efectuate în timpul următoarei înmulțiri a globulelor roșii defecte.

În cazuri rare, splina este îndepărtată. Semnele care conduc la splenectomie includ o mărire accentuată a organului și dezvoltarea unui infarct.

Măsurile terapeutice rămase constau în luarea diferitelor tipuri de medicamente care ameliorează cursul patologiei. Principalele medicamente sunt preparate de hormoni steroizi, citostatice, precum și preparate de fier și acid folic.

Nerobol

Medicamentul cel mai frecvent prescris de medici pentru combaterea manifestărilor simptomatice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne este medicamentul Nerobol. Acesta este un medicament hormonal din grupul steroizilor anabolizanți. Acțiunea medicamentului este direcționată:

• pentru a stimula sinteza proteinelor în corpul pacientului, care lipsește membrana defectuoasă a celulelor roșii din sânge;
• are un efect benefic asupra metabolismului azotului;
• întârzie excreția de potasiu, sulf și fosfor, care sunt necesare pentru sinteza normală a proteinelor;
• provoacă fixarea crescută a calciului în oase.

După administrarea acestui medicament, pacientul se confruntă cu o creștere a poftei de mâncare, o creștere intensivă a masei musculare, calcificarea osoasă accelerată și o stare generală mult mai bună a corpului.

Utilizarea medicamentului începe cu 10 g, crescând treptat până la 30 g în 1-2 doze pe zi. Pentru copii, doza de medicament este de 1 comprimat o dată la două zile, în forme severe zilnic. Cursul terapiei cu Nerobol este de la 2 la 3 luni.

După oprirea utilizării medicamentului, mulți pacienți prezintă hemoliză crescută.

Utilizarea Nerobol poate fi efectuată strict așa cum este prescris de medicul curant.

heparină

Heparina este un anticoagulant direct - un mijloc de inhibare a coagulării sângelui. Pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă, este prescris pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge, care complică cursul bolii.

Doza și frecvența administrării sunt complet individualizate, în funcție de complexitatea patologiei și de riscul apariției cheagurilor de sânge în vase.

La sfârșitul cursului de heparină, medicul prescrie anticoagulante indirecte pentru a menține un nivel normal de coagulare.

Eculizumab

Eculizumab este un medicament care constă din anticorpi monocanal umanizați. Principiul de acțiune al medicamentului este oprirea hemolizei intravasculare și contracararea directă a complementului de sânge. Ca urmare, distrugerea naturală a globulelor roșii defecte de către sistemul imunitar al organismului se oprește.

Acest medicament este cel mai scump medicament din lume. Mecanismul său de acțiune și dezvoltarea posibilelor consecințe ale utilizării nu au fost suficient studiate.

Suplimente de fier și acid folic

Dacă există tulburări în funcționarea măduvei osoase roșii, apare o deficiență de fier și acid folic, care sunt necesare pentru hematopoieza normală. Terapia terapeutică pentru HPN include administrarea de preparate din aceste microelemente pentru a compensa pierderile patologice.

Doza și metoda de administrare a medicamentului sunt determinate de medicul curant. Cele mai des prescrise sunt Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls etc. Aceste medicamente conțin un complex de microelemente necesare pentru crearea normală a particulelor solide de sânge în măduva osoasă roșie.

Suport hepatic

Terapia intensificată în lupta împotriva hemoglobinuriei paroxistice nocturne are un efect puternic asupra ficatului. În absența terapiei de susținere pentru ficat, aceasta poate pur și simplu eșua. Prin urmare, este important să luați medicamente hepatoprotectoare. Acestea pot fi următoarele medicamente:

În plus, există o serie de produse care ajută la refacerea celulelor hepatice. Acestea includ dovleac, caise uscate, alge, ulei de măsline, produse lactate și multe altele. Principalul lucru este, în momentele de slăbiciune hepatică, să nu o agravați cu junk food.

După identificarea bolii, medicii dau predicții inexacte. Statisticile spun că după diagnostic, pacientul poate trăi cu terapia de întreținere aproximativ 5 ani.

Din cauza originii necunoscute a bolii și a incertitudinii cu privire la cauzele dezvoltării acesteia, hemoglobinuria paroxistică nocturnă nu poate fi prevenită.

concluzii

Boala Marchiafava-Miceli sau hemoglobinuria paroxistică nocturnă este o boală gravă care, chiar și la terapie intensivă, este fatală. Singura recuperare posibilă este transplantul de măduvă osoasă roșie, în care se formează celule sanguine. În plus, patologia implică dezvoltarea unor boli concomitente, care nu sunt mai puțin periculoase pentru starea pacientului.

Prin urmare, medicii declară în unanimitate că cea mai bună metodă de a preveni orice patologie este să se supună în mod regulat unui examen medical complet. Este posibil ca, dacă boala este doar în stadiul de formare, să poată fi îndepărtată definitiv. Cu boli atât de grave, principala problemă este timpul. Ar trebui să ai grijă de tine și de corpul tău.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă (PNH)

Cauze:

Cauzele bolii sunt asociate cu distrugerea intravasculară a globulelor roșii, care sunt în mare parte defecte. Alături de populația patologică de globule roșii, se păstrează și unele celule normale care au o durată de viață normală. Au fost detectate tulburări în structura granulocitelor și trombocitelor. Boala nu este ereditară, ci unele factori externi, provocând formarea unei populații celulare defecte, care este o clonă, adică. descendenții unei celule modificate inițial nu sunt cunoscuți.

Există o sensibilitate crescută la complement a eritrocitelor patologice în HPN. Poate că aceasta este baza pentru provocarea unei crize hemolitice cu o transfuzie de sânge proaspăt, care conține factori care activează complementul. Transfuzia de sânge depozitat mai mult de o săptămână nu provoacă hemoliză.

Simptomele hemoglobinuriei paroxistice nocturne:

Boala se dezvoltă lent: apar semne de anemie moderată, slăbiciune, oboseală, palpitații în timpul efortului și dureri abdominale, adesea asociate cu tromboză a vaselor mezenterice. Pielea și mucoasele sunt palide icterice, cenușii din cauza anemiei și a depunerilor de hemosiderin. Semne caracteristice ale hemolizei intravasculare.

Morfologia eritrocitelor nu are trăsături caracteristice. În măduva osoasă se observă hiperplazia germenului roșu, dar la trefina se constată o ușoară creștere a celularității măduvei osoase, care poate deveni hipoplazică pe măsură ce boala progresează.

Diagnostic:

Diagnosticul se pune pe baza semnelor de hemoliză intravasculară (anemie, reticulocitoză ușoară, hemosiderina în urină). Diagnosticul este clarificat prin studii speciale (test pozitiv la zaharoză, test Hem, test Coombs negativ).

Spre deosebire de HPN, de obicei nu există leucopenie și trombocitopenie efect bun dă prednisolon. PNH poate fi distinsă de anemia aplastică prin imaginea măduvei osoase: cu aplazie, trepanatul se caracterizează printr-o predominanță a grăsimii, cu hemoliză - prin hiperplazie celulară, cu toate acestea, în cazuri rare de HPN, o imagine a hipoplaziei măduvei osoase poate se dezvoltă, deși hemosiderina este detectată în mod constant în urină și reticulocitoză în sânge.

Tratamentul hemoglobinuriei paroxistice nocturne:

Tratamentul în absența anemiei severe nu se efectuează. Sindromul anemic sever necesită transfuzie de globule roșii; cele mai bune rezultate dă o transfuzie de eritrocite spălate sau îmbătrânite timp de 7-10 zile. Pentru hipoplazia hematopoiezei sunt indicați steroizi anabolizanți: Nerobol - 10-20 mg pe zi sau Retabolil - 50 mg intramuscular timp de 2-3 săptămâni.

Discuții

PNH (hemoglobinurie paroxistica nocturnă) PNG

12 mesaje

HPN este o boală complexă, caracterizată prin semne și simptome nespecifice și imprevizibile, care coincid adesea cu cele ale altor boli. În plus, HPN se manifestă diferit la fiecare pacient. Dacă aveți HPN, atunci unora sau tuturor globulelor roșii din sângele dumneavoastră le lipsește o proteină protectoare importantă. Fără această proteină, celulele roșii din sânge pot fi distruse de o componentă a sistemului imunitar al corpului, numită sistemul complement. Chiar dacă nu simți, hemoliza are loc în mod constant, în tăcere și poate reprezenta o amenințare pentru viața ta. Ca și în cazul altor boli cronice, cum ar fi diabetul sau hipertensiunea arterială, HPN netratată poate duce la probleme grave de sănătate. Simptomele tipice asociate cu HPN includ dureri abdominale, dificultăți la înghițire, anemie, dificultăți de respirație și oboseală. Complicațiile mai grave includ cheaguri de sânge, insuficiență renală și afectarea organelor vitale.

Pacienții cu HPN pot avea manifestări variate ale bolii, care se pot agrava în mod imprevizibil (de exemplu, sub influența stresului) sau se pot îmbunătăți din când în când. Cu toate acestea, toți pacienții cu HPN prezintă hemoliză cronică.

Persoanele cu HPN pot avea și alte boli care afectează funcția măduvei osoase, cum ar fi anemia aplastică sau sindromul mielodisplazic. Spre deosebire de HNP, în care celulele roșii din sânge sunt distruse, în aceste boli producția de celule sanguine poate fi redusă, ceea ce complică și mai mult evoluția HNP. Dacă sunteți diagnosticat cu HPN împreună cu anemie aplastică sau sindrom mielodisplazic, discutați cu medicul dumneavoastră toate opțiunile de tratament eficiente posibile pentru afecțiunile dumneavoastră medicale.

În HPN, globulele roșii sunt lipsite de o proteină importantă

2. Impactul sistemului de complement

Fără această proteină, unele globule roșii pot fi distruse sub influența sistemului complement, unul dintre sistemele de apărare ale organismului.

3. Distrugerea (hemoliza) hematiilor din HNP

Cu PNH, celulele roșii din sânge sunt distruse, determinând ca produsele de descompunere toxice să pătrundă în plasma înconjurătoare (componenta lichidă galbenă a sângelui).

Hemoliza este termenul medical care înseamnă „distrugerea globulelor roșii”. Intensitatea hemolizei se evaluează prin determinarea activității LDH (lactat dehidrogenază - o enzimă conținută în celulele roșii din sânge). Activitatea crescută a LDH indică hemoliză excesivă. La persoanele sănătoase, hemoliza minoră este un proces natural, continuu. Cu toate acestea, pacienții cu HPN prezintă hemoliză excesivă din cauza absenței proteinei protectoare pe suprafața unora sau a tuturor celulelor roșii din sânge. Această hemoliză excesivă este însoțită de eliberarea conținutului toxic de globule roșii în sânge, care în timp poate duce la apariția majorității simptomelor asociate cu HPN, precum și la afectarea organelor importante din corpul dumneavoastră. Dacă aveți HPN, hemoliza apare tot timpul, indiferent dacă vă simțiți bine sau aveți o exacerbare (paroxism) a bolii, cum ar fi în timpul stresului sau al infecției. Hemoliza excesivă și prelungită este principala cauză a problemelor grave de sănătate în HPN.

Când celulele sanguine sunt distruse, conținutul lor toxic intră în fluxul sanguin și se poate acumula acolo, dăunând astfel sănătății, care poate apărea în mod neașteptat și în orice moment. Aceste probleme pot include insuficiență renală și formarea de cheaguri de sânge periculoase, care pot cauza probleme în organe vitale, cum ar fi ficatul, creierul și plămânii.

Hemoliza îți afectează și bunăstarea. Mulți pacienți cu HPN notează că imprevizibilitatea debutului și severitatea simptomelor bolii le afectează negativ calitatea vieții. Reducerea nivelului hemolizei cronice este considerată de medici ca cel mai important obiectivîn tratamentul HPN.

Medicamentul este un anticorp care blochează componenta C5 a sistemului complementului. Experiența cu utilizarea a arătat o supraviețuire crescută, scăderea hemolizei și trombozei și îmbunătățirea calității vieții.

Boala începe cel mai adesea treptat. Pacienții se plâng de slăbiciune, stare de rău și amețeli. Uneori se remarcă subicteritatea sclerei. De multe ori primele plângeri sunt despre durere de cap, dureri abdominale de diverse localizări. Tendința la creșterea formării de trombi obligă pacientul să consulte un medic. Hemoglobinuria este destul de rar primul simptom al bolii și la unii pacienți HPN poate fi complet absentă. În unele cazuri, apare pentru prima dată la 2-3 ani sau chiar la 10 ani de la debutul bolii.

Unul dintre semnele caracteristice ale HPN este atacurile de durere abdominală. Localizarea sa poate fi foarte diferită. În afara perioadei de criză, durerile abdominale, de regulă, nu sunt observate. Este adesea însoțită de vărsături. Cel mai probabil, durerea abdominală la pacienții cu HPN este asociată cu tromboza vaselor mezenterice.

Tromboza vaselor periferice (cel mai adesea - venele extremităților superioare și inferioare, mai rar - vasele renale) simptom caracteristic hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Tromboflebita este observată la 12% dintre pacienții cu HPN. Complicațiile trombotice sunt cea mai frecventă cauză de deces în această boală.

În timpul unei examinări obiective a pacientului, paloarea cu o ușoară nuanță icterică atrage cel mai adesea atenția. Se observă adesea umflarea feței, uneori plenitudine excesivă. Poate exista o ușoară mărire a splinei și a ficatului, deși acest lucru nu este tipic pentru HPN.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă se caracterizează prin semne de hemoliză intravasculară, dintre care cea mai importantă este creșterea hemoglobinei plasmatice libere. Acest simptom este observat periodic la aproape toți pacienții cu HPN. Cu toate acestea, gradul de creștere a hemoglobinei plasmatice libere variază și depinde de perioada bolii în care a fost efectuat studiul. În timpul unei crize, acest indicator crește semnificativ și se remarcă și o creștere a cantității de metalbumină din plasmă.

Nivelul hemoglobinei libere din plasmă depinde de gradul de hemoliză în acest moment, de conținutul de haptoglobină, de gradul de filtrare a hemoglobinei în urină și de rata de distrugere a complexului hemoglobină-haptoglobină. În cazul unui grad mic de hemoliză, nivelul de hemoglobină liberă din plasmă va fi insuficient pentru a o filtra prin filtrul renal. Prin urmare, hemoglobinuria nu este un simptom obligatoriu al bolii. La trecerea prin tubii nefronici, hemoglobina eliberată este parțial distrusă și depusă în epiteliul tubulilor. Acesta este motivul excreției hemosiderinei în urină.

Hemosiderina este excretată prin urină la marea majoritate a pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă. Uneori hemosiderinuria nu apare imediat. Acesta este un semn important, dar nu specific al bolii.

Parametrii de laborator pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Numărul de celule roșii din sânge la pacienții cu HPN scade în funcție de nivelul de scădere a hemoglobinei. Indicele de culoare rămâne aproape de unitate pentru o perioadă lungă de timp. În cazurile în care pacientul pierde o cantitate semnificativă de fier în urină sub formă de hemosiderin și hemoglobină, nivelul de fier scade treptat. Un indice de culoare scăzut este observat la aproximativ jumătate dintre pacienți. Unele dintre ele au niveluri crescute ale hemoglobinei P, mai ales în timpul unei exacerbări.

La o proporție semnificativă de pacienți, conținutul de reticulocite este crescut, dar relativ scăzut (2-4%). Numărul de leucocite din HPN este redus în majoritatea cazurilor. La mulți pacienți este de 1,5-3 G la 1 litru, dar uneori scade la 0,7-0,8 G la 1 litru. Leucopenia se observă de obicei datorită scăderii numărului de granulocite neutrofile. Uneori, numărul de leucocite din HNP este normal sau crescut - până la 10-11 G la 1 litru.

Hemoglobinuria paroxistică nocturnă, cunoscută și sub denumirea de boala Strübing-Marchiafava, boala Marchiafava-Micheli, este o boală rară, o patologie progresivă a sângelui care amenință viața pacientului. Este unul dintre tipurile de anemie hemolitică dobândită cauzată de tulburări ale structurii membranelor eritrocitare. Celulele defecte sunt supuse unei carii premature (hemoliza) care are loc în interiorul vaselor de sânge. Boala este de natură genetică, dar nu este considerată moștenită.

Hemoglobinurie paroxistica nocturnă

Epidemiologie

Incidența este de 2 cazuri la 1 milion de oameni. Incidența este de 1,3 cazuri la un milion de oameni pe an. Se manifestă în principal la persoanele în vârstă; nu a fost identificată nicio dependență a incidenței de sex și rasă. Există cazuri izolate de boală la copii și adolescenți.

Important: vârsta medie la care boala este diagnosticată este de 35 de ani.

Ce este hemoglobinuria paroxistica nocturnă

Cauzele bolii

Cauzele și factorii de risc pentru dezvoltarea bolii sunt necunoscute. S-a stabilit că patologia este cauzată de o mutație a genei PIG-A, localizată în brațul scurt al cromozomului X. Factorul mutagen nu a fost încă identificat. În 30% din cazurile de hemoglobinurie paroxistică nocturnă, există o legătură cu o altă boală a sângelui - anemia aplastică.

Formarea, dezvoltarea și maturarea celulelor sanguine (hematopoieza) are loc în măduva osoasă roșie. Toate celulele sanguine specializate sunt formate din așa-numitele celule stem, nespecializate, care și-au păstrat capacitatea de a se diviza. Formate ca urmare a diviziunilor și transformărilor succesive, celulele sanguine mature intră în fluxul sanguin.

O mutație a genei PIG-A chiar și într-o singură celulă duce la dezvoltarea PNH. Deteriorarea genei modifică, de asemenea, activitatea celulelor în procesele de menținere a volumului măduvei osoase; celulele mutante se înmulțesc mai activ decât cele normale. În țesutul hematopoietic, se formează rapid o populație de celule care produc celule sanguine defecte. În acest caz, clona mutantă nu este o tumoare malignă și poate dispărea spontan. Cea mai activă înlocuire a celulelor normale ale măduvei osoase cu cele mutante are loc în procesele de restaurare a țesutului măduvei osoase după leziuni semnificative cauzate, în special, de anemie aplastică.

Semne caracteristice ale hemoglobinuriei paroxistice nocturne

Deteriorarea genei PIG-A duce la întreruperi în sinteza proteinelor de semnalizare care protejează celulele corpului de efectele sistemului complement. Sistemul de complement este proteine ​​specifice din plasmă sanguină care oferă protecție generală imunitară. Aceste proteine ​​se leagă de globulele roșii deteriorate și le topesc, iar hemoglobina eliberată se amestecă cu plasma sanguină.

Clasificare

Pe baza datelor disponibile cu privire la cauzele și caracteristicile modificărilor patologice, se disting mai multe forme de hemoglobinurie paroxistică nocturnă:

1. Subclinic.
2. Clasic.
3. Asociat cu tulburări de hematopoieză.

Forma subclinica a bolii este adesea precedata de anemie aplastica. Nu există manifestări clinice ale patologiei, dar prezența unui număr mic de celule sanguine defecte este detectată numai în timpul testelor de laborator.

Clinica de hemoglobinurie paroxistica nocturna

Pe o notă. Există opinia că HPN este o boală mai complexă, a cărei primă etapă este anemia aplastică.

Forma clasică apare cu simptome tipice; populații de globule roșii defecte, trombocite și unele tipuri de leucocite sunt prezente în sângele pacientului. Metodele de cercetare de laborator confirmă distrugerea intravasculară a celulelor alterate patologic; tulburările hematopoiezei nu sunt detectate.

După boli din trecut, ducând la insuficiența hematopoiezei, se dezvoltă a treia formă de patologie. Un tablou clinic pronunțat și liza intravasculară a globulelor roșii se dezvoltă pe fundalul leziunilor măduvei osoase.

Există o clasificare alternativă, conform căreia există:

1. De fapt, PNH, idiopatică.
2. Dezvoltându-se ca un sindrom concomitent cu alte patologii.
3. Dezvoltarea ca o consecință a hipoplaziei măduvei osoase.

Clinica de hemoglobinurie paroxistica nocturna. Partea 2

Severitatea bolii în cazuri diferite nu este întotdeauna legată de numărul de globule roșii defecte. Au fost descrise atât cazuri subclinice cu un conținut de celule modificate care se apropie de 90%, cât și cazuri extrem de severe cu înlocuire a 10% din populația normală.

Dezvoltarea bolii

În prezent se știe că în sângele pacienților cu hemoglobinurie paroxistică nocturnă pot fi prezente trei tipuri de eritrocite cu sensibilități diferite la distrugerea de către sistemul complementului. Pe lângă celulele normale, în sânge circulă celulele roșii din sânge, a căror sensibilitate este de câteva ori mai mare decât în ​​mod normal. În sângele pacienţilor diagnosticaţi cu boala Marchiafava-Micheli au fost găsite celule a căror sensibilitate la complement a fost de 3-5 ori mai mare decât în ​​mod normal.

La ce duce hemoglobinuria paroxistica nocturnă?

Modificările patologice afectează și alte celule sanguine, și anume trombocitele și granulocitele. La apogeul bolii, pacienții experimentează pancitopenie - un număr insuficient de celule sanguine de diferite tipuri.

Severitatea bolii depinde de raportul dintre populațiile de celule sanguine sănătoase și defecte. Conținutul maxim de globule roșii care sunt hipersensibile la hemoliza dependentă de complement este atins în 2-3 ani de la momentul mutației. În acest moment, apar primele simptome tipice ale bolii.

Patologia se dezvoltă de obicei treptat; debutul crizei acute este rar. Exacerbările apar pe fondul menstruației, stres sever, acut boli virale, intervenție chirurgicală, tratament cu anumite medicamente (în special cele care conțin fier). Uneori boala se agravează atunci când mănâncă anumite alimente sau fără un motiv evident.

Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Există dovezi ale manifestărilor bolii Marchiafava-Micheli din cauza expunerii la radiații.

Dizolvarea celulelor sanguine în grade diferite la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică stabilită are loc în mod constant. Perioadele de progresie moderată sunt intercalate cu crize hemolitice, distrugerea masivă a globulelor roșii, ceea ce duce la o deteriorare bruscă a stării pacientului.

În afara unei crize, pacienții sunt îngrijorați de manifestările de hipoxie generală moderată, cum ar fi dificultăți de respirație, atacuri de aritmie, slăbiciune generală și înrăutățirea toleranței la efort. În timpul unei crize, apar dureri abdominale, localizate mai ales în zona buricului și în partea inferioară a spatelui. Urina devine neagră, cea mai întunecată porțiune este dimineața. Motivele acestui fenomen nu au fost încă stabilite definitiv. Odată cu PNH, se dezvoltă o ușoară pastoșenie a feței, iar îngălbenirea pielii și a sclerei este vizibilă.

Pe o notă! Un simptom tipic al bolii este urina pătată. În aproximativ jumătate din cazurile cunoscute, boala nu se manifestă.

Modificarea culorii urinei de la normal la patologic în hemoglobinuria paroxistică nocturnă

În perioadele dintre crize, pacienții pot prezenta:

• anemie;
• tendință la tromboză;
• mărirea ficatului;
• manifestări ale distrofiei miocardice;
• tendinta la inflamatie de origine infectioasa.

Când celulele sanguine sunt distruse, se eliberează substanțe care cresc coagularea, ceea ce provoacă tromboză. Cheaguri de sânge se pot forma în vasele ficatului și rinichilor; vasele coronare și cerebrale sunt, de asemenea, susceptibile la deteriorare, ceea ce poate duce la moarte. Tromboza localizată în vasele hepatice duce la creșterea dimensiunii organului. Tulburările în fluxul sanguin intrahepatic conduc la modificări degenerative ale țesutului. Când sistemul venei porte sau venele splenice sunt blocate, se dezvoltă splenomegalie. Tulburările metabolismului azotului sunt însoțite de disfuncția mușchilor netezi; unii pacienți se plâng de dificultăți de înghițire, spasme ale esofagului și disfuncția erectilă este posibilă la bărbați.

Important! Complicațiile trombotice ale HPN afectează predominant venele; tromboza arterială se dezvoltă rar.

Video - Hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Mecanisme de dezvoltare a complicațiilor HPN

Criza hemolitică se manifestă prin următoarele simptome:

• durere abdominală acută cauzată de tromboze multiple ale venelor mezenterice mici;
• icter crescut;
• durere în regiunea lombară;
• scăderea tensiunii arteriale;
• creșterea temperaturii corpului;
• colorarea urinei cu negru sau maro închis.

În cazuri rare, se dezvoltă un „rinichi hemolitic”, o formă specifică tranzitorie de insuficiență renală însoțită de anurie acută. Din cauza funcției excretorii afectate, substanțele care conțin azot se acumulează în sânge compusi organici, care sunt produsele finale ale descompunerii proteinelor, se dezvoltă azotemia. După ce pacientul își revine din criză, conținutul de elemente formate din sânge este restabilit treptat, icterul și manifestările de anemie dispar parțial.

Cel mai frecvent curs al bolii este criza, presărată cu perioade de stare stabilă, satisfăcătoare. La unii pacienți, perioadele dintre crize sunt foarte scurte, insuficiente pentru a restabili compoziția sângelui. Astfel de pacienți dezvoltă anemie persistentă. Există și o variantă de curs cu debut acut și crize frecvente. În timp, crizele devin mai puțin frecvente. În cazuri deosebit de severe, este posibilă moartea, care este cauzată de insuficiența renală acută sau tromboza vaselor de sânge care alimentează inima sau creierul.

Important! Nu au fost identificate modele zilnice în dezvoltarea crizelor hemolitice.

În cazuri rare, boala poate avea un curs liniştit pe termen lung; au fost descrise cazuri izolate de recuperare.

Diagnosticare

Diagnosticul de laborator al hemoglobinuriei paroxistice nocturne

În stadiile incipiente ale bolii, diagnosticul este dificil din cauza manifestării simptomelor nespecifice împrăștiate. Diagnosticul necesită uneori câteva luni de observație. Simptomul clasic - colorarea specifica a urinei - apare in timpul crizelor si nu la toti pacientii. Motivele pentru a suspecta boala Marchiafava-Miceli sunt:

• deficit de fier de etiologie necunoscută;
• tromboză, dureri de cap, atacuri de durere în partea inferioară a spatelui și a abdomenului fără un motiv aparent;
• anemie hemolitică de origine necunoscută;
• topirea celulelor sanguine, însoțită de pancitopenie;
• complicații hemolitice asociate cu transfuzia de sânge proaspăt de la donator.

În procesul de diagnostic, este important să se stabilească faptul că defalcarea intravasculară cronică a celulelor roșii din sânge și să se identifice semnele serologice specifice ale HPN.

Într-un complex de studii, dacă se suspectează hemoglobinurie paroxistică nocturnă, pe lângă testele generale de urină și sânge, se efectuează următoarele:

• determinarea conținutului de hemoglobină și haptoglobină din sânge;
• imunofenotiparea prin citometrie în flux pentru a identifica populațiile de celule defecte;
• teste serologice, în special testul Coombs.

Teste diagnostice pentru hemoglobinuria paroxistică nocturnă

Necesar diagnostic diferentiat cu hemoglobinurie și anemie de alte etiologii, în special, autoimune anemie hemolitică. Simptomele comune sunt anemia, icterul și creșterea bilirubinei în sânge. Mărirea ficatului și/sau a splinei nu este observată la toți pacienții