Baza tratamentului rănilor este lor debridare. În funcție de moment, tratamentul chirurgical poate fi precoce (în primele 24 de ore după accidentare), întârziat (24-48 de ore) și tardiv (peste 48 de ore).
În funcție de indicații, se face distincția între tratamentul chirurgical primar (efectuat pentru consecințele directe și imediate ale leziunii) și secundar (efectuat pentru complicații, de obicei infecțioase, care sunt o consecință indirectă a leziunii).
Tratamentul chirurgical primar (PST).
Pentru implementarea corectă, anestezie completă (anestezie regională sau anestezie; numai atunci când se tratează răni superficiale mici este permisă utilizarea anesteziei locale) și participarea a cel puțin doi medici (chirurg și asistent) la operație.
Principalele sarcini ale PHO sunt:
Disecția plăgii și deschiderea tuturor cavităților sale oarbe, creând posibilitatea inspecției vizuale a tuturor părților plăgii și un bun acces la acestea, precum și asigurarea unei aerări complete;
Îndepărtarea tuturor țesuturilor neviabile, a fragmentelor osoase laxe și a corpurilor străine, precum și a hematoamelor intermusculare, interstițiale și subfasciale;
Efectuarea hemostazei complete;
Crearea condițiilor optime pentru drenarea tuturor secțiunilor canalului plăgii.
Funcționarea PSO a rănilor este împărțită în 3 etape succesive: disecția, excizia și reconstrucția țesuturilor.
1.Disecția țesuturilor. De regulă, disecția se face prin peretele plăgii.
Incizia se face de-a lungul fibrelor musculare, tinand cont de topografia formațiuni neurovasculare. Dacă există mai multe răni situate aproape una de alta pe un segment, acestea pot fi conectate printr-o singură incizie. Încep prin a diseca pielea și țesutul subcutanat, astfel încât toate buzunarele oarbe ale rănii să poată fi examinate clar. Fascia este adesea tăiată în formă de Z. Această disecție a fasciei permite nu numai o bună inspecție a secțiunilor subiacente, dar și asigurarea decompresiei necesare a mușchilor pentru a preveni compresia acestora prin creșterea edemului. Sângerarea care apare de-a lungul inciziilor este oprită prin aplicarea clemelor hemostatice. În adâncul rănii, toate buzunarele oarbe sunt deschise. Rana se spală abundent cu soluții antiseptice, după care se aspira (conținutul cavității plăgii este îndepărtat cu o aspirație electrică).
P. Excizia de țesut. Pielea este de obicei excizată cu moderație până când pe incizie apare culoarea albicioasă caracteristică și sângerarea capilară. Excepție este zona feței și suprafața palmară a mâinii, când sunt excizate numai zonele evidente neviabile ale pielii. Când se tratează rănile incizate necontaminate cu margini netede, neînvinețite, în unele cazuri este permis să se refuze excizia pielii dacă nu există nicio îndoială cu privire la viabilitatea marginilor acesteia.
Țesutul adipos subcutanat este excizat pe scară largă, nu numai în limitele contaminării vizibile, dar incluzând și zonele de hemoragie și detașare. Acest lucru se datorează faptului că țesutul adipos subcutanat este cel mai puțin rezistent la hipoxie, iar atunci când este deteriorat, este foarte predispus la necroză.
Zonele dezintegrate, contaminate ale fasciei sunt, de asemenea, supuse exciziei economice.
Tratamentul chirurgical al mușchilor este una dintre etapele critice ale operației.
În primul rând, se îndepărtează cheaguri de sânge și corpuri străine mici situate la suprafață și în grosimea mușchilor. Apoi rana este spălată suplimentar cu soluții antiseptice. Mușchii trebuie excizați din țesuturile sănătoase până când apar smucituri fibrilare, apar culoarea și strălucirea lor normale și apare sângerare capilară. Un mușchi neviabil își pierde strălucirea caracteristică, culoarea lui se schimbă în maro închis; nu sângerează și nu se contractă ca răspuns la iritație. În cele mai multe cazuri, mai ales în vânătăi și răni împușcate, există o imbibiție semnificativă a mușchilor cu sânge. Se efectuează hemostaza atentă după cum este necesar.
Marginile tendoanelor deteriorate sunt excizate cu moderație în limitele contaminării vizibile și dezintegrarii marginale a fibrelor.
III. Reconstrucția plăgii. Dacă este deteriorat vase mari se efectuează o sutură vasculară sau se efectuează o operație de bypass.
Trunchiurile nervoase deteriorate, în absența unui defect, sunt suturate „cap la cap” de perineur.
Tendoanele deteriorate, în special în secțiuni distale antebrațele și picioarele inferioare ar trebui cusute împreună, deoarece în caz contrar capetele lor se vor dovedi ulterior a fi departe unul de celălalt și nu va mai fi posibil să le refaceți. Dacă există defecte, capetele centrale ale tendoanelor pot fi cusute în tendoanele rămase ale altor mușchi.
Mușchii sunt suturați, restabilindu-le integritatea anatomică. Cu toate acestea, în timpul PST al rănilor prin zdrobire și împușcare, când nu există încredere absolută în utilitatea tratamentului efectuat, iar viabilitatea mușchilor este îndoielnică, pe ele se pun doar suturi rare pentru a acoperi fragmentele osoase, vasele expuse și nervi.
Operația se finalizează prin infiltrarea țesutului din jurul plăgii tratate cu soluții de antibiotice și instalarea de drenuri.
Drenajul este obligatoriu atunci când se efectuează tratamentul chirurgical primar al oricărei plăgi.
Pentru drenaj se folosesc tuburi cu un singur și dublu lumen cu un diametru de 5 până la 10 mm, cu perforații multiple la capăt. Drenurile sunt îndepărtate prin contra-orificii făcute separat. Soluțiile de antibiotice sau (de preferință) antiseptice sunt injectate în rană prin drenaje.
O rană este o deteriorare mecanică a țesutului în prezența unor încălcări ale integrității pielii. Prezența unei răni, mai degrabă decât a unei vânătăi sau a unui hematom, poate fi determinată de semne precum durere, căscare, sângerare, disfuncție și integritate. PSO răni efectuate în primele 72 de ore după accidentare, dacă nu există contraindicații.
Tipuri de răni
Fiecare rană are o cavitate, pereți și un fund. În funcție de natura vătămării, toate rănile sunt împărțite în puncție, tăiate, tăiate, învinețite, mușcate și otrăvite. Acest lucru trebuie luat în considerare în timpul PSO a unei răni. La urma urmei, specificul primului ajutor depinde de natura vătămării.
- Rănile prin perforare sunt întotdeauna cauzate de un obiect ascuțit, cum ar fi un ac. Trăsătură distinctivă Leziunea este profundă, dar afectarea tegumentului este mică. Având în vedere acest lucru, este necesar să se asigure că nu există leziuni ale vaselor de sânge, organelor sau nervilor. Rănile prin perforare sunt periculoase din cauza simptomelor ușoare. Deci, dacă există o rană pe abdomen, există posibilitatea de afectare a ficatului. Acest lucru nu este întotdeauna ușor de observat atunci când efectuați PHO.
- O rană incizată este cauzată de un obiect ascuțit, astfel încât distrugerea țesuturilor este mică. În același timp, cavitatea deschisă poate fi ușor examinată și efectuată PSO. Astfel de răni sunt bine tratate, iar vindecarea are loc rapid, fără complicații.
- Rănile tăiate sunt cauzate de un obiect ascuțit, dar greu, cum ar fi un topor. În acest caz, daunele diferă în profunzime și se caracterizează prin prezența unei găuri largi și vânătăi a țesuturilor adiacente. Din această cauză, capacitatea de regenerare este redusă.
- Rănile învinețite apar atunci când se folosește un obiect contondent. Aceste leziuni se caracterizează prin prezența multor țesuturi deteriorate, puternic saturate cu sânge. Atunci când se efectuează PSW a unei răni, trebuie luat în considerare faptul că există posibilitatea supurației.
- Rănile prin mușcătură sunt periculoase din cauza pătrunderii infecției cu saliva unui animal și, uneori, a unei persoane. Există riscul de dezvoltare infecție acutăși apariția virusului rabiei.
- Rănile învenimate apar de obicei atunci când există o mușcătură de șarpe sau de păianjen.
- diferă prin tipul de armă folosită, caracteristicile daunei și traiectorii de penetrare. Există o mare probabilitate de infecție.
Când se efectuează PSW a unei plăgi, prezența supurației joacă un rol important. Astfel de leziuni pot fi purulente, proaspăt infectate și aseptice.
Scopul PHO
Tratamentul chirurgical primar este necesar pentru a elimina microorganisme dăunătoare care a intrat în rană. Pentru a face acest lucru, toate țesuturile moarte deteriorate, precum și cheagurile de sânge sunt tăiate. După aceasta, se pun suturile și se efectuează drenajul, dacă este necesar.
Procedura este necesară în prezența leziunilor tisulare cu margini neuniforme. Rănile profunde și contaminate necesită același lucru. Prezența deteriorării vaselor de sânge mari și, uneori, a oaselor și a nervilor, necesită, de asemenea munca chirurgicala. PHO se efectuează simultan și exhaustiv. Pacientul are nevoie de ajutorul unui chirurg timp de până la 72 de ore după producerea plăgii. PSO precoce se efectuează în prima zi, se efectuează în a doua zi - aceasta este o intervenție chirurgicală întârziată.
Instrumente pentru tratament chimic și chimic
Pentru a efectua procedura inițială de tratament a rănilor, sunt necesare cel puțin două copii ale trusei. Ele sunt schimbate în timpul operațiunii, iar după etapa murdară sunt eliminate:
- o clemă dreaptă, care este utilizată pentru a prelucra câmpul chirurgical;
- bisturiu ascuțit, burtă;
- ace de in sunt folosite pentru a ține pansamente și alte materiale;
- Clemele Kocher, Billroth și „țânțari” sunt folosite pentru a opri sângerarea; atunci când se efectuează PSO unei răni, sunt utilizate în cantități uriașe;
- foarfece, pot fi drepte, precum și curbate de-a lungul unui plan sau margine în mai multe copii;
- Sonde Kocher, canelate și în formă de nasturi;
- set de ace;
- Suport pentru ac;
- pensetă;
- cârlige (mai multe perechi).
Trusa chirurgicală pentru această procedură include și ace de injectare, seringi, bandaje, bile de tifon, mănuși de cauciuc, tot felul de tuburi și șervețele. Toate articolele care vor fi necesare pentru PSO - truse de sutură și pansament, unelte și medicamentele, destinate tratării rănilor, sunt așezate pe masa chirurgicală.
Medicamentele necesare
Tratamentul chirurgical primar al unei răni nu este complet fără medicamente speciale. Cele mai frecvent utilizate sunt:
Etapele PHO
Tratamentul chirurgical primar se realizează în mai multe etape:
Cum se face PHO?
Pentru intervenție chirurgicală pacientul este asezat pe masa. Poziția sa depinde de locul rănii. Chirurgul ar trebui să fie confortabil. Se curăță plaga și se tratează câmpul chirurgical, care este delimitat de lenjerie sterilă de unică folosință. În continuare, se efectuează tensiune primară, care vizează vindecarea rănilor existente și se administrează anestezie. În cele mai multe cazuri, chirurgii folosesc metoda Vishnevsky - injectează o soluție de novocaină 0,5% la o distanță de doi centimetri de marginea tăieturii. Aceeași cantitate de soluție este injectată pe cealaltă parte. Dacă pacientul reacționează corect, se observă o „coajă de lămâie” pe pielea din jurul rănii. Rănile împușcate necesită adesea ca pacientul să fie supus anesteziei generale.
Marginile deteriorării de până la 1 cm sunt ținute cu o clemă Kochcher și tăiate în bloc. La efectuarea procedurii, țesutul neviabil este tăiat pe față sau pe degete, după care se aplică o sutură strânsă. Mănușile și uneltele folosite sunt înlocuite.
Rana se spală cu clorhexidină și se examinează. Rănile perforate, care au tăieturi mici, dar adânci, sunt disecate. Dacă marginile mușchilor sunt deteriorate, acestea sunt îndepărtate. Faceți același lucru cu fragmentele osoase. În continuare, se efectuează hemostaza. Interiorul plăgii este tratat mai întâi cu o soluție și apoi cu medicamente antiseptice.
Rana tratată fără semne de sepsis este suturată strâns cu primar și acoperită cu un bandaj aseptic. Cusăturile sunt realizate, acoperind uniform toate straturile în lățime și adâncime. Este necesar să se atingă unul de altul, dar să nu se tragă împreună. La efectuarea lucrării, este necesar să se obțină vindecare cosmetică.
În unele cazuri, suturile primare nu sunt aplicate. O rană incizată poate provoca daune mai grave decât se vede. Dacă chirurgul are îndoieli, se folosește o sutură primară întârziată. Această metodă este utilizată dacă rana a fost infectată. Sutura se realizează până la țesutul adipos, iar suturile nu sunt strânse. La câteva zile după observație, până la final.
Răni de mușcături
PCS ale unei răni, mușcate sau otrăvite, are diferențele sale. Atunci când sunt mușcate de animale neveninoase, există un risc mare de a contracta rabie. Pe stadiu timpuriu boala este suprimată prin ser antirabic. Astfel de răni în cele mai multe cazuri devin purulente, așa că încearcă să întârzie PSO. La efectuarea procedurii, se aplică o sutură primară întârziată și se folosesc medicamente antiseptice.
O rană cauzată de o mușcătură de șarpe necesită aplicarea unui garou sau a unui bandaj strâns. În plus, rana este înghețată cu novocaină sau se aplică rece. Pentru a neutraliza otrava, se injectează ser anti-șarpe. Mușcăturile de păianjen sunt blocate cu permanganat de potasiu. Înainte de aceasta, otrava este stoarsă și rana este tratată cu un antiseptic.
Complicații
Netratarea minuțioasă a plăgii cu antiseptice duce la supurația plăgii. Utilizarea unui analgezic greșit, precum și provocarea de leziuni suplimentare, provoacă anxietate la pacient din cauza prezenței durerii.
Tratamentul dur al țesuturilor și cunoștințele slabe ale anatomiei duc la deteriorarea vaselor mari, organe interneși terminații nervoase. Hemostaza insuficientă determină apariția proceselor inflamatorii.
Este foarte important ca tratamentul chirurgical primar al rănii să fie efectuat de un specialist în conformitate cu toate regulile.
*
a) Definiție, etape
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PRIMAR AL RĂGII este primul interventie chirurgicala efectuat pe un pacient cu o rană în condiții aseptice, cu anestezie și constând în implementarea secvențială a următoarelor etape:
- Disecția plăgii.
- Revizuirea canalului plăgii.
- Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii.
- Hemostaza.
- Restabilirea integrității organelor și structurilor deteriorate
- Aplicarea de suturi pe rană, lăsând drenaj (dacă este indicat).
Disecția plăgii este necesară pentru o inspecție completă, sub control ocular, a zonei canalului plăgii și a naturii leziunii.
Excizia marginilor, pereților și fundului plăgii se efectuează pentru a îndepărta țesutul necrotic, corpurile străine, precum și întreaga suprafață a plăgii infectate în timpul leziunii. După finalizarea acestei etape, rana devine tăiată și sterilă. Manipulări ulterioare trebuie efectuate numai după schimbarea instrumentelor și prelucrarea sau schimbarea mănușilor. De obicei, se recomandă excizarea în bloc a marginilor, pereților și fundului plăgii pentru aproximativ 0,5-2,0 cm (Fig. 4.3). În acest caz, este necesar să se ia în considerare locația rănii, adâncimea acesteia și tipul de țesut deteriorat. Pentru răni contaminate, zdrobite, răni pe membrele inferioare excizia trebuie să fie suficient de largă. Pentru rănile de pe față se îndepărtează doar țesut necrotic, iar pentru o plagă incizată nu se efectuează deloc excizia marginilor. Este imposibil să se excize pereții viabili și fundul plăgii dacă acestea sunt reprezentate de țesuturi ale organelor interne (creier, inimă, intestine etc.).
După excizie, se efectuează hemostază atentă pentru a preveni hematomul și posibilele complicații infecțioase.
Este recomandabil să se efectueze etapa de restaurare (suturarea nervilor, tendoanelor, vaselor de sânge, oaselor de legătură etc.) imediat în timpul PSO, dacă calificările chirurgului o permit. Dacă nu, puteți efectua ulterior o operație repetată cu o sutură întârziată a tendonului sau a nervului sau puteți efectua osteosinteză întârziată. Măsurile de reabilitare nu trebuie efectuate în întregime în timpul PHO în timp de război.
Sutura plăgii este etapa finală a PSO. Următoarele opțiuni sunt disponibile pentru finalizarea acestei operațiuni.
- Sutura strânsă a plăgii strat cu strat
- Sutura plăgii lăsând drenaj(e)
dar este foarte mic, sau rana este localizată pe picior sau picior, sau zona afectată este mare, sau se efectuează PSO la 6-12 ore din momentul accidentării, sau pacientul are patologie concomitentă, afectând negativ procesul plăgii etc.
- Rana nu este cusută
- PHO târziu,
- contaminarea excesivă a solului rănii,
- afectarea masivă a țesuturilor (rană zdrobită, vânătă),
- boli însoțitoare(anemie, imunodeficiență, Diabet),
- localizare pe picior sau picior inferior,
- varsta in varsta rabdator.
Sutura strânsă a plăgii în prezența factorilor nefavorabili este complet risc nejustificatși o greșeală tactică evidentă a chirurgului!
b) Tipuri principale
Cu cât PSO-ul plăgii este efectuat mai devreme din momentul rănirii, cu atât riscul de complicații infecțioase este mai mic.
În funcție de vârsta plăgii, se folosesc trei tipuri de PST: precoce, întârziat și tardiv.
PST precoce se efectuează în 24 de ore de la momentul producerii plăgii, include toate etapele principale și se termină de obicei cu aplicarea suturilor primare. Dacă există leziuni extinse ale țesutului subcutanat și este imposibil să opriți complet sângerarea capilară, drenajul este lăsat în rană timp de 1-2 zile. Ulterior, tratamentul se efectuează ca pentru o rană postoperatorie „curată”.
PST întârziat se efectuează de la 24 la 48 de ore după ce rana este provocată. În această perioadă, se dezvoltă inflamația, apar umflături și exsudat. Diferența față de PSO precoce este că operația se efectuează în timp ce se administrează antibiotice și intervenția se finalizează prin lăsarea plăgii deschisă (nesuturată) urmată de aplicarea de suturi primare întârziate.
PST tardiv se efectuează după 48 de ore, când inflamația este aproape de maxim și începe dezvoltarea procesului infecțios. Chiar și după PSO, probabilitatea de supurație rămâne mare. In aceasta situatie, este necesar sa se lase rana deschisa (nesuturata) si sa se administreze un curs de antibioticoterapie. Este posibil să se aplice suturi secundare timpurii în zilele 7-20, când rana este complet acoperită cu granulații și devine relativ rezistentă la dezvoltarea infecției.
c) Indicatii
Indicația pentru efectuarea PST a unei plăgi este prezența oricărei plăgi accidentale profunde în decurs de 48-72 de ore de la momentul aplicării.
Următoarele tipuri de răni nu sunt supuse PST:
- răni superficiale, zgârieturi și abraziuni,
- răni mici cu o distanță de margine mai mică de 1 cm,
- răni mici multiple fără afectarea țesuturilor mai profunde (plagă împușcată, de exemplu),
- perforarea rănilor fără afectarea organelor interne, a vaselor de sânge și a nervilor,
- în unele cazuri, prin răni de glonț ale țesuturilor moi.
Există doar două contraindicații pentru efectuarea PSO a unei plăgi:
- Semne de dezvoltare a unui proces purulent în rană.
- Starea critică a pacientului ( starea terminală, șoc
- grade).
- TIPURI DE CUSATURĂ
Avantajele suturii:
- accelerarea vindecării,
- reducerea pierderilor prin suprafața plăgii,
- reducerea probabilității de supurație repetată a plăgii,
- creșterea efectului funcțional și cosmetic,
- facilitarea tratamentului rănilor.
a) Suturi primare
Suturile primare sunt plasate pe rană înainte ca granulația să înceapă să se dezvolte, iar rana se vindecă prin intenție primară.
Cel mai adesea, suturile primare sunt aplicate imediat după terminarea operației sau a tratamentului chirurgical postchirurgical al plăgii, în absența unui risc ridicat de dezvoltare. complicații purulente. Nu se recomandă utilizarea suturilor primare în tratamentul post-chirurgical târziu, în tratamentul post-chirurgical în timp de război sau în tratamentul post-chirurgical al unei plăgi împușcate.
Suturile sunt îndepărtate după formarea unei aderențe dense a țesutului conjunctiv și epitelizare într-un anumit interval de timp.
Suturile primare întârziate sunt de asemenea plasate pe rană înainte ca țesutul de granulație să se dezvolte (rana se vindecă prin intenție primară). Sunt utilizate în cazurile în care există un anumit risc de a dezvolta o infecție.
Tehnica: plaga dupa operatie (PSO) nu este suturata, controlata proces inflamator iar când dispare, se aplică suturi primare întârziate în zilele 1-5.
Un tip de suturi primare întârziate sunt provizorii: la sfârșitul operației se pun suturi, dar firele nu sunt legate, astfel marginile plăgii nu sunt reunite. Firele se leagă timp de 1-5 zile când procesul inflamator încetează. Diferența față de suturile primare întârziate convenționale este că nu este nevoie de anestezie repetată și de suturare a marginilor plăgii.
b) Cusături secundare
Suturile secundare sunt aplicate pe rănile granulare care se vindecă intenție secundară. Scopul utilizării suturilor secundare este reducerea (sau eliminarea) cavității plăgii. O scădere a volumului unui defect al plăgii duce la o scădere a numărului de granulații necesare umplerii acesteia. Ca urmare, timpul de vindecare este redus și conținutul de țesut conjunctiv dintr-o rană vindecată, în comparație cu rănile care au fost tratate. metoda deschisa, mult mai putin. Aceasta are un efect benefic asupra aspectului și caracteristici funcționale cicatrice, pe dimensiunea, rezistența și elasticitatea sa. Apropierea marginilor rănii reduce potențialul punct de intrare pentru infecție.
Indicația pentru aplicarea suturilor secundare este o plagă granulară după eliminarea procesului inflamator, fără dungi purulente și scurgeri purulente, fără zone de țesut necrotic. Pentru a obiectiva scăderea inflamației, se poate folosi însămânțarea secreției rănilor - dacă nu există o creștere a microflorei patologice, se pot aplica suturi secundare.
Există suturi secundare timpurii (se aplică în zilele 6-21) și suturi secundare tardive (se aplică după 21 de zile). Diferența fundamentală dintre ele este că la 3 săptămâni după operație, la marginile plăgii se formează țesut cicatricial, prevenind atât apropierea marginilor, cât și procesul de fuziune a acestora. Prin urmare, atunci când se aplică suturi secundare timpurii (înainte ca marginile să devină cicatrici), este suficient să cusezi pur și simplu marginile rănii și să le aduci împreună prin legarea firelor. La aplicarea suturilor secundare tardive, este necesar să se excize marginile cicatrice ale plăgii în condiții aseptice („împrospătați marginile”), iar apoi să aplicați suturi și să legați firele.
Pentru a accelera vindecarea unei răni granulare, pe lângă sutură, puteți folosi strângerea marginilor rănii cu benzi de bandă adezivă. Metoda nu elimină complet și fiabil cavitatea plăgii, dar poate fi utilizată chiar înainte ca inflamația să se diminueze complet. Strângerea marginilor unei răni cu un ipsos adeziv este utilizată pe scară largă pentru a accelera vindecarea rănilor purulente.
Tratamentul chirurgical al plăgii poate fi primar sau secundar.
Scopul tratamentului chirurgical primar al unei răni este de a preveni dezvoltarea supurației, de a crea condiții favorabile pentru vindecarea rănilor și restabilirea funcției părții deteriorate a corpului în cel mai scurt timp posibil.
Tratamentul chirurgical secundar al plăgii este efectuat pentru a trata complicațiile infecțioase care s-au dezvoltat în ea.
Tratamentul chirurgical primar al plăgii
În timpul tratamentului chirurgical primar al unei plăgi, sunt efectuate în total cinci sau mai multe tehnici chirurgicale.
Disecția plăgii.
Excizia țesutului mort și a țesutului de viabilitate îndoielnică.
Detectarea și îndepărtarea din rană a fragmentelor osoase mici, lipsite de periost, corpi străini și cheaguri de sânge.
Oprire finală sângerare, adică ligatura vaselor de sângerare, sutura vasculară sau protezarea vaselor mari rănite.
Dacă există condiții, diverse opțiuni pentru osteosinteză, sutura tendoanelor și trunchiurilor nervoase.
Sutura primară a pielii sau tamponarea plăgii.
În timpul tratamentului chirurgical al unei plăgi, detectarea pătrunderii acesteia în cavitatea pleurală, abdominală sau în altă cavitate naturală a corpului servește ca indicație pentru modificarea planului chirurgical. În funcție de situația clinică specifică, se efectuează sutura unui pneumotorax deschis, drenaj închis al cavității pleurale, drenaj larg, sutura capsulei articulare și alte intervenții chirurgicale.
Prevederile enunțate mai sus ne convin că debridarea chirurgicală este în mare măsură diagnostică. Diagnosticul complet și precis al leziunilor și corpurilor străine este una dintre cele mai importante condiții pentru o operație de succes și un curs necomplicat al perioadei postoperatorii.
Disecția fasciei este necesară pentru manipularea completă în profunzimea plăgii. Fascia netăiată împiedică separarea marginilor și inspecția fundului canalului plăgii.
Dacă există suspiciunea că rana a pătruns în cavitatea seroasă, lumenul unui organ gol și este imposibil să se stabilească în mod fiabil acest lucru prin examinare, este indicată vulneografia. Un cateter este introdus în canalul plăgii fără forță. Pacientul este asezat pe masa de operatie intr-o pozitie in care zona contrastata se afla sub rana. Prin cateter se injectează de la 10 la 40 ml de agent de contrast solubil în apă și se efectuează radiografia în una sau două proiecții. Vulneografia facilitează foarte mult diagnosticul canalelor profunde și tortuoase ale plăgii care pătrund în cavități.
În cazul rănilor multiple, în special ale puștilor, în proiecția vaselor mari, există indicație pentru angiografia intraoperatorie. Neglijarea acestei reguli poate avea consecințe grave. Prezentăm o observație clinică.
F., în vârstă de 26 de ani, rănit de la o distanță de 30 de metri printr-o sarcină de împuşcătură. Livrat la Spitalul Districtual Central 4 ore mai târziu în stare de șoc hemoragic stadiul III. Au fost 30 de răni împușcate pe peretele anterior al abdomenului și pe suprafața internă anterioară a coapsei stângi. Nu exista puls în arterele piciorului stâng. Au existat simptome de peritonită larg răspândită și sângerare intraabdominală. După măsuri anti-șoc s-a efectuat o laparotomie de urgență și s-au suturat 6 plăgi împușcate ale ileonului. Cheagurile de sânge au fost îndepărtate din spațiul retroperitoneal și defectul marginal din peretele arterei iliace externe stângi a fost suturat. A apărut pulsația arterei femurale. Cu toate acestea, nu a fost detectat niciun puls în arterele piciorului stâng. nerealizat. Absența pulsului în arterele piciorului a fost explicată prin spasmul arterelor. Pacientul a fost transferat la spital la 3 zile de la operație în stare extrem de gravă cu ischemie de gradul 3A a piciorului stâng. si anurie. În timpul operației s-a descoperit o plagă a arterei femurale stângi cu dimensiunile 1,5×0,5 cm, tromboză a arterei și venei femurale. Nu a fost posibilă restabilirea fluxului sanguin principal în membru. Realizat la nivel treimea superioara solduri. Pacientul a murit din cauza insuficienței renale acute.
Astfel, în timpul primei operații, nu a fost recunoscută o leziune a unei artere mari situate în afara zonei de intervenție. Arteriografia după sutura plăgii externe artera iliacă ar permite diagnosticarea leziunii arterei femurale.
Rănile înjunghiate sunt supuse unei examinări meticuloase peretele toracic, situat pe suprafata frontala sub coasta a 4-a, pe suprafata laterala - sub coasta a 6-a si pe spate - sub coasta a 7-a. În aceste cazuri, există o probabilitate mare de rănire a diafragmei. Dacă în timpul PSO se stabilește că rana a pătruns în cavitatea pleurală, defectul din spațiul intercostal trebuie extins prin disecție tisulară la 8-10 cm pentru a examina partea adiacentă a diafragmei. Diafragma elastică este mișcată cu ușurință de tufurile în direcții diferite și poate fi examinată pe o suprafață mare. Îndoielile rare cu privire la integritatea diafragmei pot fi rezolvate folosind laparoscopia diagnostică.
Excizia țesutului neviabil este cea mai importantă etapă a tratamentului chirurgical al unei plăgi. Țesutul necrotic neeliminat provoacă supurație prelungită în rană cu un posibil rezultat în epuizarea plăgii și sepsis. Când sunt tratate în primele ore după leziune, țesuturile devitalizate sunt mai puțin vizibile, ceea ce face dificilă efectuarea completă a necrectomiei. Radicalismul nerezonabil duce la pierderea țesutului viabil. Necroza este recunoscută prin pierderea conexiunii anatomice cu corpul, distrugerea macroscopică a structurii și absența sângerării din incizie. Necroza cutanată primară într-o rană împușcată cu vânătăi, de obicei, nu se extinde mai mult de 0,5-1,5 cm de la marginea defectului. Țesutul adipos subcutanat îmbibat cu sânge, contaminat cu particule străine și lipsit de un aport de sânge sigur trebuie excizat. Fasciale neviabile își pierd culoarea și strălucirea caracteristică și devin plictisitoare. Un mușchi neviabil își pierde culoarea naturală roz strălucitor și elasticitatea și nu răspunde la intersecție. Linia de tăiere nu sângerează. Trebuie îndepărtate fragmente osoase mici, lejer, deseori numeroase. Opțiune blândă operatie primara deseori presupune necesitatea retratării unei plăgi împușcate, zdrobite, după 2-3 zile, în condițiile unor limite mai clar definite între structurile vii și cele moarte.
Tratamentul chirurgical secundar al plăgii
Odată cu dezvoltarea supurației, cu excepția simptome comune Se observă infecție purulentă, hiperemie cutanată, febră locală, umflare și infiltrare a țesuturilor, secreții purulente, limfangite și limfadenită regională. În plagă sunt identificate zone de necroză tisulară și depunere de fibrină.
O infecție anaerobă care nu formează spori complică cursul unei plăgi a gâtului, a pereților abdominali, a pelvisului atunci când este contaminată cu conținutul cavitatea bucală, faringe, esofag, colon. Acest proces infecțios are loc de obicei sub formă de flegmon: celulită, fasciită, miozită. Zonele de necroză ale grăsimii subcutanate și fasciei au o culoare gri-murdar. Țesăturile sunt saturate cu exudat maro cu un miros neplăcut înțepător. Din cauza trombozei vaselor de sânge, țesuturile afectate sângerează cu greu în timpul exciziei.
Cu infecția cu clostridă, se observă o creștere semnificativă a țesuturilor. Țesuturile au un aspect lipsit de viață. Mușchii scheletici umflați au o culoare plictisitoare și le lipsește fermitatea, elasticitatea și modelul natural. Când sunt prinse de instrumente, mănunchiurile musculare se rupe și nu sângerează. Nu există miros neplăcut, spre deosebire de o infecție care nu formează spori.
O operație de îndepărtare a substratului de supurație și de asigurare a drenajului complet al exudatului purulent din plagă este un tratament chirurgical secundar, indiferent dacă tratamentul chirurgical primar al plăgii a fost precedat sau nu. Direcția inciziei este determinată de inspecția și palparea zonei afectate. Informațiile de diagnostic despre localizarea și dimensiunea scurgerilor purulente sunt furnizate prin radiografie, fistulografie, CT etc.
Articolul a fost pregătit și editat de: chirurgRăni. Tratamentul chirurgical primar. Drenarea rănilor.
Răni. Clasificarea rănilor.
Răni
Principalele semne ale unei răni
Sângerare;
Deficiență funcțională.
Elemente ale oricărei răni sunt:
Partea inferioară a rănii.
Ranile sunt clasificate dupa diverse criterii.
Plăgi perforate
Rănile prin perforare sunt periculoase deoarece, din cauza numărului mic de simptome, se pot observa leziuni ale țesuturilor și organelor profunde, prin urmare, este necesară o examinare deosebit de amănunțită a plăgii pacientului, și pentru că microorganismele sunt introduse în profunzimea țesuturilor. cu arma rănită, iar descărcarea plăgii nu găsește o cale de ieșire, servește ca un mediu nutritiv bun pentru ei, ceea ce creează condiții deosebit de favorabile pentru dezvoltarea complicațiilor purulente.
Plăgi incizate
Răni tăiate
Răni scalpate mozaic.
Răni de mușcături
Răni otrăvite
răni prin împușcătură -
- zona canalului plăgii
- zona vânătăilor
Zona de necroză secundară;
3. Prin infecție
Cursul procesului plăgii
Când rănile se vindecă, celulele moarte, sângele și limfa sunt reabsorbite și, datorită reacției inflamatorii, are loc procesul de curățare a rănii. Pereții plăgii apropiați unul de celălalt sunt lipiți împreună (lipire primară). Odată cu aceste procese, în rană se înmulțesc și celulele țesutului conjunctiv, care suferă o serie de transformări și se transformă în țesut fibros. țesut conjunctiv- cicatrice. Pe ambele părți ale plăgii există procese contrare de formare nouă a vaselor de sânge, care cresc în cheagul de fibrină care lipește pereții rănii. Concomitent cu formarea cicatricei și a vaselor de sânge, epiteliul se înmulțește, ale cărui celule cresc pe ambele părți ale rănii și acoperă treptat cicatricea cu un strat subțire de epidermă; ulterior se reface complet întregul strat epitelial.
Semne de supurație a plăgii corespund semnelor clasice de inflamație, ca reacție biologică a organismului la un agent străin: dolor (durere);
calori(temperatura);
tumoră (umflare, tumefiere);
rubor (roșeață);
functio lesae (disfuncție);
INFLAMAŢIE
Etapa este caracterizată de prezența tuturor semnelor unui proces de rană purulentă. Într-o rană purulentă există resturi de țesut neviabil și mort, obiecte străine, contaminare, acumulare de puroi în cavități și pliuri. Țesuturile viabile sunt edematoase. Există o absorbție activă a tuturor acestora și a toxinelor microbiene din rană, ceea ce provoacă fenomene de intoxicație generală: creșterea temperaturii corpului, slăbiciune, durere de cap, lipsa poftei de mâncare etc.
Obiectivele etapei de tratament: drenarea plagii pentru a elimina puroiul, tesutul necrotic si toxinele; lupta impotriva infectiei. Drenajul plăgii poate fi activ (folosind dispozitive pentru aspirație) și pasiv (tuburi de drenaj, benzi de cauciuc, tampoane de tifon și turunde umezite cu soluții de apă-sare de antiseptice. Agenți medicinali (medicinali) pentru tratament:
Soluții hipertonice:
Soluția cel mai des folosită de chirurgi este soluția de clorură de sodiu 10% (așa-numita soluție hipertonică). Pe lângă aceasta, există și alte soluții hipertonice: soluție de acid boric 3-5%, 20% soluție de zahăr, soluție de uree 30% etc. Soluțiile hipertonice sunt concepute pentru a asigura scurgerea lichidului plăgii. S-a stabilit însă că activitatea lor osmotică nu durează mai mult de 4-8 ore, după care se diluează cu secreția plăgii și se oprește scurgerea. Prin urmare în În ultima vreme chirurgii refuză soluție hipertonică.
În chirurgie se folosesc diverse unguente pe bază de grăsime și vaselină-lanolină; Unguent Vishnevsky, emulsie de sintomicină, unguente cu a/b - tetraciclină, neomicină etc. Dar astfel de unguente sunt hidrofobe, adică nu absorb umiditatea. Ca urmare, tampoanele cu aceste unguente nu asigură scurgerea secrețiilor rănilor și devin doar un dop. În același timp, antibioticele conținute în unguente nu sunt eliberate din compozițiile de unguent și nu au un efect antimicrobian suficient.
Utilizarea de noi unguente hidrofile solubile în apă - Levosin, levomikol, acetat de mafenid, oflocaină - este justificată patogenetic. Astfel de unguente conțin antibiotice, care se transferă ușor de la unguente la rană. Activitatea osmotică a acestor unguente depășește de 10-15 ori efectul unei soluții hipertonice și durează 20-24 de ore, astfel încât un pansament pe zi este suficient pentru un efect eficient asupra rănii.
Terapie cu enzime (terapie cu enzime):
Pentru a îndepărta rapid țesutul mort, se folosesc medicamente necrolitice. Enzimele proteolitice sunt utilizate pe scară largă - tripsina, chimopsina, chimotripsina, terilitina. Aceste medicamente provoacă liza țesutului necrotic și accelerează vindecarea rănilor. Cu toate acestea, aceste enzime au și dezavantaje: în rană, enzimele rămân active nu mai mult de 4-6 ore. Prin urmare pentru tratament eficient Pentru rănile purulente, pansamentele trebuie schimbate de 4-5 ori pe zi, ceea ce este aproape imposibil. Această lipsă de enzime poate fi eliminată prin includerea lor în unguente. Astfel, unguentul Iruksol (Iugoslavia) conține enzima pentidază și cloramfenicolul antiseptic. Durata de acțiune a enzimelor poate fi mărită prin imobilizarea lor în pansamente. Astfel, tripsina imobilizata pe servetele actioneaza timp de 24-48 de ore. Prin urmare, un pansament pe zi asigură pe deplin efectul terapeutic.
Utilizarea soluțiilor antiseptice.
Sunt utilizate pe scară largă soluții de furacilină, peroxid de hidrogen, acid boric etc.. S-a stabilit că aceste antiseptice nu au activitate antibacteriană suficientă împotriva celor mai frecventi agenți patogeni ai infecțiilor chirurgicale.
Dintre noile antiseptice, trebuie evidențiate următoarele: iodopirona, un preparat care conține iod, este utilizat pentru tratarea mâinilor chirurgilor (0,1%) și tratarea rănilor (0,5-1%); dioxidină 0,1-1%, soluție de hipoclorură de sodiu.
Metode fizice tratament.
În prima fază a procesului de rănire, se folosește cuarțul răniți, cavitație ultrasonică cavități purulente, UHF, oxigenare hiperbară.
Aplicarea laserului.
În faza de inflamație a procesului plăgii, se folosesc lasere de înaltă energie sau chirurgicale. Fascicul moderat defocalizat laser chirurgical se realizează evaporarea puroiului și a țesutului necrotic, în acest fel este posibil să se realizeze sterilitatea completă a rănilor, ceea ce face posibilă în unele cazuri aplicarea unei suturi primare pe rană.
GRANULARE
Etapa se caracterizează prin curățarea completă a plăgii și umplerea cavității plăgii cu granulații (țesut roz aprins cu o structură granulară). Ea umple mai întâi fundul rănii și apoi umple întreaga cavitate a rănii. În această etapă, creșterea sa ar trebui oprită.
Sarcini de scenă: tratament antiinflamator, protecția granulațiilor de deteriorare, stimularea regenerării
Aceste sarcini primesc răspuns:
a) unguente: metiluracil, troxevasin - pentru stimularea regenerarii; unguente pe bază de grăsime - pentru a proteja granulațiile de deteriorare; unguente solubile în apă - efect antiinflamator și protecție a rănilor de infecții secundare.
b) preparate din plante - suc de aloe, ulei de cătină și măceș, Kalanchoe.
c) utilizarea laserului - în această fază a procesului plăgii se folosesc lasere cu energie scăzută (terapeutice), care au efect stimulator.
EPITELIZARE
Etapa începe după umplerea fundului rănii și a cavității acesteia cu țesut de granulație. Obiectivele etapei: accelerarea procesului de epitelizare și cicatrizare a rănilor. În acest scop, se utilizează ulei de cătină și măceș, aerosoli, troxevasin - jeleu și iradiere cu laser cu energie scăzută. Pe în această etapă Utilizarea unguentelor care stimulează creșterea granulațiilor nu este recomandată. Dimpotrivă, se recomandă trecerea din nou la antiseptice apă-sare. Este util să vă asigurați că pansamentul se usucă pe suprafața rănii. În viitor, nu ar trebui să fie rupt, ci doar tăiat la margini, pe măsură ce se desprinde din cauza epitelizării rănii. Se recomandă umezirea vârfului unui astfel de bandaj cu iodonat sau alt antiseptic. În acest fel, micile răni de sub crusta se pot vindeca cu un efect cosmetic foarte bun. În acest caz, nu se formează nicio cicatrice.
Pentru defecte extinse piele, răni nevindecătoare pe termen lung și ulcere în fazele 2 și 3 ale procesului plăgii, adică. După curățarea rănilor de puroi și apariția granulațiilor, se poate efectua dermoplastia:
a) piele artificială
b) lambou deplasat despicat
c) tulpină de mers după Filatov
d) autodermoplastie cu lambou de grosime totală
e) autodermoplastie liberă cu lambou în strat subțire după Thiersch
În toate etapele tratamentului rănilor purulente, trebuie amintit starea sistemului imunitar și necesitatea stimulării acestuia la pacienții din această categorie.
Prima și principala etapă a tratamentului rănilor într-o instituție medicală este tratamentul chirurgical primar.
Tratamentul chirurgical primar al plăgilor (PSW). Principalul lucru în tratamentul rănilor este tratamentul lor chirurgical primar. Scopul său este de a elimina țesuturile neviabile și microflora care se găsește în ele și, prin urmare, să prevină dezvoltarea infecției rănilor.
Tratamentul chirurgical primar al rănilor:
Se desfășoară de obicei sub Anestezie locala. Etape:
1. Inspecția plăgii, curățarea marginilor pielii, tratarea acestora cu un antiseptic (tinctură de iod 5%, nu permiteți să pătrundă în rană);
2. Inspecția plăgii, excizia tuturor țesuturilor neviabile, îndepărtarea corpilor străini, mici fragmente osoase, disecția plăgii dacă este necesar, pentru eliminarea pungilor;
3. Oprirea finală a sângerării;
3. Drenajul plăgii, conform indicațiilor;
4. Sutura primară a plăgii (după indicații);
Se face o distincție între tratamentul chirurgical primar precoce, efectuat în prima zi după accidentare, întârziat - în timpul celei de-a doua zile și târziu - la 48 de ore după accidentare. Cu cât se efectuează mai devreme tratamentul chirurgical primar, cu atât este mai mare probabilitatea de a preveni dezvoltarea complicațiilor infecțioase în rană.
În timpul Marelui Război Patriotic, 30% dintre răni nu au fost supuse tratamentului chirurgical: răni mici superficiale, prin răni cu orificii mici de intrare și ieșire fără semne de afectare vitală. organe importante, vase, plăgi oarbe multiple.
Tratamentul chirurgical primar trebuie să fie imediată și radicală, adică trebuie efectuată într-o singură etapă și în timpul procesului țesutul neviabil trebuie îndepărtat complet. În primul rând, răniții sunt operați cu garou hemostatic și plăgi extinse de schije, cu răni contaminate cu pământ, în care există un risc semnificativ de a dezvolta o infecție anaerobă.
Tratamentul chirurgical primar al plăgii constă în excizia marginilor, pereților și fundului acestuia în țesuturile sănătoase cu restabilirea relațiilor anatomice.
Tratamentul chirurgical primar începe cu incizia plăgii. Folosind o incizie de margine de 0,5 - 1 cm lățime, pielea și țesutul subcutanat din jurul plăgii sunt excizate, iar incizia cutanată este extinsă de-a lungul axei membrului de-a lungul fasciculului neurovascular pe o lungime suficientă pentru a permite tuturor buzunarelor oarbe ale plăgii. examinat și țesut neviabil care urmează să fie excizat. Apoi, fascia și aponevroza sunt disecate de-a lungul inciziei pielii. Acest lucru asigură o inspecție bună a rănii și reduce compresia mușchilor din cauza umflăturii acestora, care este deosebit de importantă pentru rănile împușcate.
După disecarea plăgii, resturile de îmbrăcăminte, cheaguri de sânge și corpuri străine libere sunt îndepărtate și începe excizia țesutului zdrobit și contaminat.
Mușchii sunt excizați în țesutul sănătos. Mușchii neviabili sunt roșu închis, plictisiți, nu sângerează la o tăietură și nu se contractă atunci când sunt atinși cu penseta.
Când se tratează o rană, vasele mari, nervii și tendoanele intacte trebuie păstrate, iar țesutul contaminat trebuie îndepărtat cu grijă de pe suprafața lor. (fragmentele osoase mici care se află liber în rană sunt îndepărtate, capetele ascuțite, lipsite de periost, proeminente ale fragmentelor osoase din rană sunt mușcate cu un clește. Dacă se detectează deteriorarea vaselor de sânge, a nervilor și a tendoanelor, integritatea lor este restaurat.La tratarea unei plăgi, este necesară oprirea atentă a sângerării.Dacă în timpul tratamentului chirurgical al plăgii țesutul neviabil și corpurile străine sunt complet îndepărtate, rana este suturată (sutură primară).
Tratament chirurgical tardiv efectuate după aceleași reguli ca și cea timpurie, dar dacă există semne inflamație purulentă se rezumă la îndepărtarea corpurilor străine, curățarea plăgii de murdărie, îndepărtarea țesutului necrotic, deschiderea scurgerilor, buzunarelor, hematoamelor, abceselor pentru a asigura condiții bune pentru scurgerea scurgerii plăgii.
Excizia tisulară, de regulă, nu se efectuează din cauza riscului de generalizare a infecției.
Etapa finală a tratamentului chirurgical primar al rănilor este sutura primară, care restabilește continuitatea anatomică a țesutului. Scopul său este de a preveni infecția secundară a plăgii și de a crea condiții pentru vindecarea plăgii prin intenție primară.
Sutura primară este plasată pe rană în 24 de ore după leziune. De regulă, intervențiile chirurgicale în timpul operațiilor aseptice se completează și cu o sutură primară. În anumite condiții, rănile purulente se închid cu o sutură primară după deschiderea abceselor subcutanate, flegmonilor și excizia țesutului necrotic, oferind în perioada postoperatorie condiții bune pentru drenajul și spălarea pe termen lung a rănilor cu soluții de antiseptice și enzime proteolitice.
Sutura primară întârziată se aplică până la 5-7 zile după tratamentul chirurgical inițial al rănilor până la apariția granulării, cu condiția ca rana să nu fi devenit supurată. Suturile întârziate pot fi aplicate ca suturi provizorii: operația se finalizează prin suturarea marginilor plăgii și strângerea lor după câteva zile, dacă plaga nu a devenit supurată.
În rănile suturate cu o sutură primară, procesul inflamator este ușor și vindecarea are loc prin intenție primară.
Pentru cel Mare Războiul Patriotic Datorită riscului de apariție a infecției, tratamentul chirurgical primar al plăgilor nu a fost efectuat în totalitate - fără aplicarea unei suturi primare; S-au folosit suturi primare întârziate, provizorii. Când fenomenele inflamatorii acute s-au diminuat și au apărut granulații, s-a aplicat o sutură secundară. Utilizarea pe scară largă a suturii primare în timp de pace, chiar și atunci când se tratează răni întâlniri târzii(12 − 24 h) este posibil datorită direcționării terapie antibacterianăși monitorizarea sistematică a pacientului. La primele semne de infecție în rană, este necesară îndepărtarea parțială sau completă a suturilor. Experiența celui de-al Doilea Război Mondial și a războaielor locale ulterioare a arătat inadecvarea utilizării unei suturi primare pentru rănile împușcate, nu numai din cauza caracteristicilor acestora din urmă, ci și din cauza lipsei de posibilitate de observare sistematică a răniților în condiţiile câmpului militar iar pe parcursul etapelor de evacuare medicală.
Etapa finală Tratamentul chirurgical primar al rănilor, întârziat de ceva timp, este o sutură secundară. Se aplică unei plăgi granulare în condițiile în care pericolul supurației plăgii a trecut. Perioada de aplicare a suturii secundare variază de la câteva zile la câteva luni. Este folosit pentru a accelera vindecarea rănilor.
Se aplică o sutură secundară timpurie pe rănile granulare în decurs de 8 până la 15 zile. Marginile plăgii sunt de obicei mobile, nu sunt excizate.
O sutură secundară tardivă se aplică la o dată ulterioară (după 2 săptămâni), când au apărut modificări cicatriciale la marginile și pereții plăgii. Apropierea marginilor, pereților și fundului plăgii în astfel de cazuri este imposibilă, astfel încât marginile sunt mobilizate și țesutul cicatricial este excizat. În cazurile în care există un defect mare al pielii, se efectuează grefarea pielii.
Indicațiile pentru utilizarea unei suturi secundare sunt: normalizarea temperaturii corpului, compoziția sângelui, starea generală satisfăcătoare a pacientului, iar din partea plăgii, dispariția umflăturilor și hiperemiei pielii din jurul acesteia, curățarea completă a puroiului și țesut necrotic, prezența granulațiilor sănătoase, strălucitoare, suculente.
aplica tipuri diferite suturi, dar indiferent de tipul de sutură, trebuie respectate principiile de bază: nu trebuie să rămână cavități închise sau buzunare în plagă, adaptarea marginilor și pereților plăgii să fie maximă. Suturile trebuie să fie detașabile și nu ar trebui să rămână ligaturi în rana suturată, nu numai din material neabsorbabil, ci și din material absorbabil, deoarece prezența corpurilor străine în viitor poate crea condiții pentru supurația plăgii. În timpul suturilor secundare timpurii, țesutul de granulație trebuie păstrat, ceea ce simplifică tehnica chirurgicală și păstrează funcția de barieră a țesutului de granulație, ceea ce previne răspândirea infecției la țesuturile din jur.
Vindecarea rănilor suturate cu o sutură secundară și vindecate fără supurație este de obicei numită vindecare prin intenție primară, spre deosebire de adevărata intenție primară, deoarece, deși rana se vindecă cu o cicatrice liniară, în ea apar procese de formare a țesutului cicatricial prin maturarea granulații.
Drenajul rănilor
Drenajul plăgii joacă un rol important în crearea condițiilor favorabile pentru cursul procesului plăgii. Nu se efectuează întotdeauna, iar indicațiile pentru această procedură sunt determinate de chirurg. Conform conceptelor moderne, drenajul plăgii, în funcție de tipul acesteia, ar trebui să asigure:
Îndepărtarea excesului de sânge (conținutul plăgii) din rană și, prin urmare, prevenirea infecției plăgii (orice tip de antrenament);
Contactul strâns al suprafețelor rănilor, ajutând la oprirea sângerării de la vasele mici (drenarea în vid a spațiilor situate sub lambouri);
Curățarea activă a plăgii (cu drenajul acesteia cu irigare postoperatorie constantă).
Sunt două principale tip de drenaj: activ şi pasiv (fig. 1).
Tipuri de drenaj al plăgii și caracteristicile acestora
Orez. stânga. Tipuri de drenaj al plăgii și caracteristicile acestora
Drenaj pasiv
Constă în îndepărtarea conținutului plăgii direct prin linia de sutură a pielii și este capabil să asigure drenajul doar părților superficiale ale plăgii. Aceasta presupune aplicarea, în primul rând, a unei suturi cutanate întrerupte cu spații de sutură relativ largi și neetanșe. Prin ele se instalează drenaje, pentru care se pot folosi părți ale conductelor de drenaj și alte materiale disponibile. Prin răspândirea marginilor plăgii, drenajele îmbunătățesc scurgerea conținutului plăgii. Este destul de clar că un astfel de drenaj este cel mai eficient atunci când se instalează scurgeri ținând cont de acțiunea gravitației.
În general, drenajul pasiv al plăgii este simplu, reversul care este randamentul său scăzut. Scurgeți cu o bucată de cauciuc pentru mănuși în fotografia din stânga. Evident, drenajele pasive nu sunt capabile să ofere drenaj rănilor care au o formă complexă și, prin urmare, pot fi utilizate în primul rând pentru răni superficiale situate în zonele în care cerințele pentru calitatea suturii cutanate pot fi reduse.
Drenaj activ
Este principalul tip de drenaj al rănilor de formă complexă și presupune, pe de o parte, sigilarea plăgii cutanate, iar pe de altă parte, prezența unor dispozitive speciale de drenaj și instrumente pentru introducerea tuburilor de drenaj (Fig. 2).
Dispozitive standard pentru drenajul activ al plăgii cu un set de conductori pentru trecerea tuburilor de drenaj prin țesut.
Figura 2. Dispozitive standard pentru drenajul activ al plăgii cu un set de conductori pentru trecerea tuburilor de drenaj prin țesut.
O diferență importantă între metoda de drenaj activ al rănilor este eficiența sa ridicată, precum și posibilitatea drenării rănii podea cu podea. În acest caz, chirurgul poate folosi cea mai precisă sutură a pielii, a cărei calitate este complet păstrată atunci când tuburile de drenaj sunt îndepărtate de rană. Este recomandabil să selectați puncte de ieșire pentru tuburile de drenaj în zonele „ascunse” în care cicatricile punctuale suplimentare nu afectează caracteristicile estetice (scalp, axilă, zona pubiană etc.).
Drenurile active sunt de obicei îndepărtate la 1-2 zile după intervenție chirurgicală, când volumul de descărcare zilnică a plăgii (printr-un tub separat) nu depășește 30-40 ml.
Cel mai mare efect de drenaj este asigurat de tuburile din material neumezibil (de exemplu, cauciuc siliconic). Lumenul unui tub de clorură de polivinil se poate bloca rapid din cauza formării cheagurilor de sânge. Fiabilitatea unui astfel de tub poate fi crescută prin clătirea preliminară (înainte de instalarea în rană) cu o soluție care conține heparină.
Drenajul infractorului: a) tub de drenaj; b) introducerea unui tub în plagă; c) spălare; d) scoaterea tubului.
Refuzul drenajului sau eficacitatea lui insuficientă poate duce la acumularea unei cantități semnificative de conținut de rană în rană. Evoluția ulterioară a procesului plăgii depinde de mulți factori și poate duce la dezvoltarea supurației. Cu toate acestea, chiar și fără dezvoltarea complicațiilor purulente, procesul plăgii în prezența unui hematom se modifică semnificativ: toate fazele formării cicatricilor sunt prelungite din cauza procesului mai lung de organizare a unui hematom intraplagă. O circumstanță foarte nefavorabilă este o creștere pe termen lung (câteva săptămâni sau chiar luni) a volumului de țesut în zona hematomului. Extinderea cicatricilor tisulare crește, iar calitatea cicatricii pielii se poate deteriora.
Factori care favorizează vindecarea rănilor:
Starea generală a corpului;
Starea nutrițională a organismului;
Vârstă;
Fondul hormonal;
Dezvoltarea infecției rănilor;
Starea alimentării cu oxigen;
Deshidratare;
Starea imunitară.
Tipuri de vindecare a rănilor:
Vindecarea intentie primara- fuziunea marginilor plăgii fără modificări vizibile de cicatrice;
Vindecarea intenție secundară- vindecare prin supuratie;
- vindecare sub o crusta - sub crusta formată, care nu trebuie îndepărtată prematur, rănind în continuare rana.
Etapele pansării rănilor:
1. Îndepărtarea bandajului vechi;
2. Inspecția plăgii și a zonei înconjurătoare;
3. Toaleta pielea care inconjoara rana;
4. Rană de toaletă;
5. Manipularea plăgii și pregătirea acesteia pentru aplicarea unui nou pansament;
6. Aplicarea unui nou bandaj;
7. Fixarea bandajului (vezi secțiunea Desmurgie)
Răni. Clasificarea rănilor.
Răni(vulnus) – deteriorare mecanicățesuturi sau organe, însoțite de o încălcare a integrității tegumentului sau mucoasei lor. Este încălcarea integrității țesuturilor tegumentare (piele, mucoasă) care distinge rănile de alte tipuri de leziuni (vânătaie, ruptură, entorsă). De exemplu, o ruptură a țesutului pulmonar care are loc ca urmare a unui traumatism contondent la piept este considerată o ruptură, iar în cazul unei leziuni cauzate de o lovitură de cuțit, este considerată o rană pulmonară, deoarece există o încălcare a integritatea pielii.
Este necesar să se facă distincția între conceptele de „rană” și „rănire”. În esență, o rană este rezultat final leziune de tesut. Conceptul de rănire (vulneratio) este înțeles ca procesul de rănire în sine, întregul set complex și cu mai multe fațete de modificări patologice care apar inevitabil în timpul interacțiunii țesuturilor și a unui proiectil de rănire atât în zona rănirii, cât și în întregul corp. . Cu toate acestea, în practica de zi cu zi, termenii rană și rănire se înlocuiesc adesea unul pe celălalt și sunt adesea folosiți ca sinonimi.
Principalele semne ale unei răni
Principalele semne clasice ale rănilor sunt:
Sângerare;
Încălcarea integrității țesuturilor;
Deficiență funcțională.
Severitatea fiecărui semn este determinată de natura leziunii, de volumul țesutului deteriorat, de caracteristicile inervației și de alimentarea cu sânge a zonei canalului plăgii și de posibilitatea rănirii organelor vitale.
Elemente ale oricărei răni sunt:
Cavitatea plăgii (canalul plăgii);
Partea inferioară a rănii.
Cavitatea plăgii (cavum vulnerale) este un spațiu limitat de pereții și de fundul plăgii. Dacă adâncimea cavității plăgii depășește semnificativ dimensiunile sale transversale, atunci se numește canalul plăgii (canalis vulneralis).
Ranile sunt clasificate dupa diverse criterii.
1. În funcție de natura leziunilor tisulare:
Plăgi perforate provocat cu o armă de perforare (baionetă, ac etc.). Caracteristica anatomică sunt de adâncime considerabilă cu afectare redusă a tegumentului. Cu aceste răni, există întotdeauna pericolul de deteriorare a structurilor vitale situate adânc în țesuturi, în cavități (vase, nervi, organe goale și parenchimatoase). Apariția rănilor puncționate și scurgerea acestora nu oferă întotdeauna suficiente date pentru a face un diagnostic. Astfel, cu o rană înțepată în abdomen, este posibilă o leziune a intestinului sau a ficatului, dar scurgerea conținutului intestinal sau a sângelui din rană de obicei nu poate fi detectată. Cu o rană prin puncție, într-o zonă cu o gamă largă de mușchi, o arteră mare poate fi deteriorată, dar poate să nu existe nicio legătură cu contracția musculară și deplasarea canalului plăgii. Se formează un hematom interstițial cu dezvoltarea ulterioară a unui anevrism fals.
Plăgile prin perforare sunt periculoase deoarece, din cauza numărului mic de simptome, se pot observa leziuni ale țesuturilor și organelor profunde, deci este necesară o examinare deosebit de amănunțită a pacientului. 
Acest lucru este valabil și pentru răni, deoarece microorganismele sunt introduse în profunzimea țesuturilor cu arma rănită, iar descărcarea plăgii, negăsind o cale de ieșire, servește ca un mediu nutritiv bun pentru ele, ceea ce creează condiții deosebit de favorabile pentru dezvoltare. a complicaţiilor purulente.
Plăgi incizate aplicat cu un obiect ascuțit. Se caracterizează printr-un număr mic de celule distruse; Pishi din jur nu sunt deteriorate. Gaparea plăgii permite inspecția țesuturilor deteriorate și creează condiții bune pentru scurgerea scurgerilor. Cu o rană incizată, există condițiile cele mai favorabile pentru vindecare, prin urmare, atunci când tratează orice răni proaspete, se străduiesc să le transforme în răni incizate.
Răni tăiate
aplicat cu un obiect greu și ascuțit (dacă, topor etc.). Astfel de răni se caracterizează prin leziuni profunde ale țesuturilor, deschidere largă, vânătăi și contuzii ale țesuturilor înconjurătoare, reducând rezistența și abilitățile lor regenerative.
Răni învinețite și zdrobite (zdrobite) sunt rezultatul expunerii la un obiect contondent. Ele se caracterizează printr-un număr mare de țesuturi zdrobite, învinețite, îmbibate cu sânge, cu o încălcare a viabilității lor. Învinețit vase de sânge adesea în formă de diamant. Rănile învinețite creează condiții favorabile pentru dezvoltarea infecției.
Răni scalpate răni tangente la suprafața corpului, provocate de un obiect tăietor ascuțit. Dacă clapa rămâne pe picior, atunci se numește o astfel de rană mozaic.
Răni de mușcături sunt caracterizate nu atât de leziuni extinse și profunde, cât de infecția severă de către flora virulentă a gurii unei persoane sau a unui animal. Cursul acestor răni este mai des decât altele complicate de dezvoltarea infecției acute. Rănile prin mușcătură se pot infecta cu virusul rabiei.
Răni otrăvite- sunt răni în care pătrunde otrava (din mușcătura de șarpe, scorpion, pătrunderea unor substanțe toxice) etc.
răni prin împușcătură -
special printre răni. Ele diferă de toate celelalte prin natura armei rănitoare (glonț, fragment); complexitatea caracteristicilor anatomice; caracteristică de afectare a țesuturilor cu zone distrugere completă, necroză și comoție moleculară; grad ridicat de infecție; varietate de caracteristici (prin, oarbă, tangentă etc.).
Disting următoarele elemente ale unei răni prin împușcătură:
- zona canalului plăgii- zona de impact direct al proiectilului traumatic;
- zona vânătăilor- zona de necroză traumatică primară;
- zona de soc molecular- zona de necroză secundară;
Abordare specială iar în tratarea unor astfel de răni, de altfel, este foarte diferit în timp de pace și în timp de război, la etapele evacuării medicale.
2. Din cauza leziunilor plăgiiîmpărțite în operaționale (intentionate) și accidentale.
3. Prin infecție distinge rănile aseptice, proaspăt infectate și purulente.
Rană purulentă(arsură) cu zone de necroză
4. În raport cu cavitățile corpului(cavități ale craniului, toracelui, abdomenului, articulațiilor etc.) se face distincția între rănile pătrunzătoare și cele nepenetrante. Rănile penetrante prezintă un mare pericol datorită posibilității de deteriorare sau implicare în procesul inflamator al membranelor, cavităților și organelor situate în ele.
5. Se disting plăgi simple și complicate, în care există orice deteriorare suplimentară a țesuturilor (otrăvire, arsura) sau o combinație de leziuni ale țesuturilor moi cu leziuni ale oaselor, organelor goale etc.
Cursul procesului plăgii
Dezvoltarea modificărilor în rană este determinată de procesele care au loc în ea și de reacția generală a organismului. În orice rană există țesut pe moarte, hemoragie și revărsări limfatice. În plus, rănile, chiar și rănile operaționale curate, primesc unul sau altul număr de microbi.
