Depresie și rezistență: cum să ajuți o conștiință care suferă? Metode moderne de depășire a rezistenței terapeutice în depresia recurentă „Visele noastre sunt o reflectare a noastră înșine”

Pacienții cu schizofrenie rezistenți la tratament, în ciuda tratamentului în curs, se caracterizează prin sindroame pozitive și negative destul de pronunțate ale bolii, manifestări vizibile ale deficitelor cognitive, comportament neobișnuit persistent, tulburări afective distincte și un risc ridicat de sinucidere.

Criterii pentru rezistența terapeutică:

Simptomele bolii nu pot fi tratate și persistă o perioadă lungă de timp;
Evoluție nefavorabilă a bolii cu perioade frecvente de exacerbare;
Cursul bolii devine cronică;
Lipsa efectului în ciuda tratamentului care vizează principalele legături patogeneza bolii;
Efecte secundare severe ale terapiei;
Nivel scăzut de adaptare socială și de muncă.

În contextul problemei variantelor refractare ale cursului schizofreniei, trebuie avut în vedere că există diferențe etnice, de vârstă și de gen în ceea ce privește sensibilitatea la medicamentele psihotrope și caracteristicile metabolismului acestora.

Deja în timpul primului episod psihotic, aproximativ 10% dintre pacienții cu schizofrenie prezintă un răspuns slab la terapia antipsihotică. Utilizarea clozapinei inversează starea la jumătate dintre acești pacienți.

Cu fiecare recidivă ulterioară a schizofreniei, pericolul formării de variante rezistente ale bolii crește.

Între 20 și 45% dintre toți pacienții sunt considerați respondenți parțial la tratament. Acești pacienți au un nivel relativ scăzut de adaptare socială și de muncă, experimentează o deteriorare a calității vieții, recidive frecvente ale bolii și simptome extrapiramidale.

Dacă un medicament psihotrop nu dă efectul așteptat și nu reduce severitatea simptomelor țintă, ar trebui schimbat cu un alt medicament.

Numeroase studii indică faptul că o modificare a medicamentului psihotrop trebuie efectuată nu mai devreme de 6-8 săptămâni după prescrierea primului medicament.

Psihiatrii domestici preferă o schimbare mai devreme a medicamentului - 4-6 săptămâni de terapie. in orice caz pacientul trebuie să primească doze adecvate de medicamente pentru o perioadă suficientă de timp. Această regulă este important de respectat mai ales atunci când este planificată o rețetă suplimentară a unui nou medicament. Se poate observa adesea că, sub presiunea externă a pacientului, și în special a rudelor sale, medicul începe să mărească nejustificat doza de medicament sau să adauge noi medicamente la monoterapia. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că, în majoritatea studiilor, eficacitatea tratamentului combinat al schizofreniei cu mai multe medicamente psihotrope nu a fost dovedită. În opinia noastră, practica dăunătoare de a prescrie mai multe antipsihotice unui pacient cu schizofrenie în cazul unui „rezistent”, conform medicului, versiunea bolii, este un fenomen destul de comun. Este probabil ca pentru un grup mic de pacienți (vârstă tânără, sex masculin), o combinație rezonabilă de două antipsihotice, de exemplu unul tipic și unul atipic, poate fi încă posibilă pentru o perioadă limitată de timp. Subliniem că psihiatria modernă acordă preferință absolută monoterapiei pentru schizofrenie.

În prezent, sunt utilizate următoarele definiții formale ale rezistenței la tratament în schizofrenie: simptome pozitive persistente în categoriile scalei BPRS, cum ar fi comportamentul halucinator, suspiciunea, conținutul neobișnuit al gândurilor, dezorganizarea moderată a gândirii; severitate moderată a schizofreniei (conform BPRS și CGI); lipsa unei perioade stabile de bună funcționare socială și/sau profesională de cel puțin 5 ani.

Refractaritatea la terapie poate fi stabilită după cel puțin trei perioade de 4 săptămâni de terapie cu antipsihotice din două sau mai multe grupe chimice diferite, dintre care unul trebuie să fie un antipsihotic atipic utilizat timp de 5 ani în doze de 400-600 mg pe zi echivalent clorpromazină .

Criteriile de rezistență a simptomelor bolii la tratament au fost considerate anterior a fi absența unui efect terapeutic în timpul tratamentului secvențial cu două antipsihotice de clase chimice diferite timp de 6 săptămâni, la o doză zilnică corespunzătoare la 700 de echivalenți de clorpromazină (aminazină).

Alte definiții ale refractarului includ absența unei modificări de 20% a scorului total BPRS sau intoleranța la un curs de 6 săptămâni de haloperidol 10 până la 60 mg pe zi.

S-au observat corelații ale stărilor refractare în schizofrenie cu severitatea alogiei și abuliei, modificări morfologice și unele rezultate ale studiilor neuropsihologice.

Anxietatea și stările depresive cresc rezistența unor forme de schizofrenie.

Prezența unei bune complianțe reduce semnificativ refractaritatea la terapie. Identificarea problemelor psihologice ale pacientului cu corectarea lor ulterioară, studierea caracteristicilor statutului său familial care împiedică formarea remisiunii este o parte importantă a muncii unui psihiatru, psiholog și asistent social.

Rezistența în schizofrenie nu prezintă o corelație cu durata tulburării mintale.

După primul episod psihotic, stările rezistente se dezvoltă în medie în 11% din cazuri (Lieberman J., 1989). Cu fiecare episod ulterior de exacerbare a bolii, procentul de pacienți rezistenți crește. Pacienții cu forme rezistente de schizofrenie „se stabilesc” de obicei în spitale de psihiatrie sau sunt adesea internați în acestea. În același timp, printre pacienți perioadă lungă de timp, în spitalele de psihiatrie, mai ales în Rusia, nu sunt atât de mulți pacienți cu adevărată rezistență.

Nu există nicio îndoială că formarea de condiții rezistente este facilitată de prezența „solului alterat patologic” la pacienți - insuficiență organică a sistemului nervos central. În plus, aceasta din urmă provoacă adesea apariția precoce a complicațiilor neuroleptice. Tratamentul tulburărilor neurologice și al disfuncției sistemului nervos autonom ajută la depășirea rezistenței.

Dozele insuficiente sau, dimpotrivă, excesiv de mari de antipsihotice pot fi unul dintre motivele tratamentului ineficient.

La pacienții rezistenți la tratament, complianța medicamentului este verificată mai întâi. Principalii predictori ai nerespectării terapiei sunt: scăderea criticilor, atitudinea negativă față de medicamente, antecedente de episoade de nerespectare a terapiei, dependența de substanțe, debutul recent al bolii, terapia inadecvată după externarea din spital, mediul familial nefavorabil și lipsa de conformare intre medic si pacient. Predictorii opționali ai neconformității includ vârsta, etnia, sexul, starea civilă, educația, tulburările cognitive, severitatea simptomelor pozitive, severitatea efectelor secundare, dozele mari de medicamente, prezența unor tulburări semnificative de dispoziție și calea de administrare a medicamentelor.

Dacă psihiatrul nu vede efectul așteptat de la antipsihoticul prescris, atunci înainte de a căuta explicații farmacocinetice pentru acest fapt, dacă pacientul ia deloc aceste medicamente. Pentru a identifica neconformitatea, vă putem recomanda o „perioadă scurtă de testare”: parțială sau transfer temporar pentru formele de injectare cu acțiune prelungită ale medicamentului.

La pacienții care nu răspund la terapia antipsihotică, clarifica diagnosticul bolii, încercați să identificați tulburările somatice ascunse.

Se știe că rezistența poate fi asociată cu o activitate foarte mare a enzimelor hepatice, drept urmare chiar și dozele mari de medicament vor produce doar concentrații subterapeutice în plasma sanguină.

Abuzul de alcool sau droguri trebuie evitat(canabis, heroină, amfetamina). În unele cazuri, cauza rezistenței poate fi utilizarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul bolilor concomitente.

În toate cazurile de rezistență, simptomele țintă trebuie să fie clar definite.În cazul utilizării a două antipsihotice atipice, pentru fiecare dintre ele trebuie calculată o doză adecvată pentru ameliorarea simptomelor psihopatologice.

Metodele de intensificare a terapiei pentru pacienții cu schizofrenie cu rezistență terapeutică au fost întotdeauna în centrul atenției psihiatrilor.

Pentru a depăși rezistența schizofreniei în diferite momente, au fost utilizate următoarele: versiuni modificate ale terapiei cu șoc insulinic (Sereysky M.Ya., Zak N.A., 1949; Lichko A.E., 1962; Avrutsky G.Ya. et al.), piroterapie ( sulfozină, pirogenă) (Schrodet-Knud, V.P. Vakhov, R.Ya. Vovin, 1973), diferite modificări ale retragerii imediate a medicamentului (Avrutsky G.Ya., et al., 1974; Tsygankov B.D., 1979), metoda de terapie în zig-zag (Belyakov A.V., 1984), combinație de psihofarmacoterapie cu atropină (Matvienko O.A., 1985), terapie de contrast (Petrilovich, Baet R., 1970), metoda de titrare de administrare medicamentele psihotrope(Donlon P., Tipin J., 1975; Skorin A.I., Vovin R.F., 1989), beta-blocante și rezerpină (Conley R. și colab., 1997), autohemoterapia în combinație cu psihofarmacoterapie (Baranov V.F., și colab. ., 1967), levamisol (Mosolov S.N., Zaitsev S.G., 1982); timalină (Krasnov V.N. și colab., 1991), prodigiosan (Ezhkova V.A., 1970), imunosupresoare (Stukalova L.A., Vereshchagina A.S., 1980), ECT (Rakhmadova L.D., 1985), terapie (Yukolae-T.D.) dietetică (Nikolae-RD) ., 1948), plasmafereză (Malin D.I., Kostitsin N.V., 1994), terapie cu laser (Kutko I.I., Pavlenko V.V., 1992), câmp electromagnetic (Kikut R.P., 1976), terapie EHF (Muzychenko A.P., Zakhat. (Efimenko V.L., 1959, 1982; Gorobets L. N., 1991) și alte metode.

Unul dintre primii pași pentru a depăși rezistența este înlocuirea antipsihoticului tradițional cu un antipsihotic atipic. Dacă se detectează rezistență la acesta din urmă, ar trebui să treceți la un alt antipsihotic atipic.

Este considerat cel mai eficient medicament pentru tratamentul schizofreniei rezistente la tratament clozapină. Un efect pozitiv la administrarea acestui medicament a fost observat la aproape jumătate dintre pacienții cu un tip rezistent de boală (Kane J. și colab., 1988). Să ne amintim că clozapina este recomandată și la pacienții cu schizofrenie care își exprimă gânduri suicidare.

Doza zilnică eficientă a medicamentului poate varia de la 100 la 600 mg, cu o doză inițială de 12,5 mg.

Un rezultat pozitiv după prescrierea clozapinei poate fi obținut chiar și după 6-12 luni de terapie. Cu toate acestea, datorită dezvoltării complicatii severe Ca urmare a clozapinei, utilizarea sa este semnificativ limitată.

După cum sa menționat mai sus, cu terapia pe termen lung cu clozapină, este posibilă dezvoltarea miocarditei, neutropeniei, agranulocitozei, sedării excesive, hipersalivației și creșterii în greutate.

Numeroase studii nu au confirmat că administrarea clozapinei în stadiile incipiente ale tratamentului pentru schizofrenie poate ajuta la prevenirea formării de variante rezistente (Lieberman J. et al., 2003).

Pentru a depăși rezistența în tratamentul schizofreniei, a fost propusă o combinație de clozapină cu risperidonă, dar s-a dovedit că este ineficientă și, dimpotrivă, duce la o deteriorare a memoriei de lucru a pacienților care primesc o combinație similară de medicamente. .

Olanzapina sa dovedit eficientă în tratamentul formelor rezistente de schizofrenie. Experiența noastră arată posibilitatea tratament de succes forme rezistente de schizofrenie cu administrare intramusculară prelungită a acestui medicament (3-4 săptămâni).

Litiul sau medicamentele antiepileptice prescrise anterior pentru a depăși rezistența nu mai sunt recomandate. Ele pot fi prescrise numai dacă toate celelalte metode de terapie s-au dovedit ineficiente. Unii autori raportează un efect pozitiv atunci când valproatul sau lamotrigina sunt adăugate la terapia antipsihotică.

Nu există un consens cu privire la utilizarea anaprilinei (propranolol) pentru a depăși condițiile de rezistență.

Ineficacitatea metodelor de creștere rapidă și apoi scădere bruscă doze de antipsihotice (metode „zig-zag”, „pauză”) (Morozova M.A., 2002).

Studiile privind tratamentul formelor rezistente de schizofrenie au arătat că terapia combinată (antipsihotice, stabilizatori ai dispoziției, antidepresive) nu își confirmă eficacitatea. Mai des se recomandă alternarea utilizării diferitelor antipsihotice atipice pentru combaterea rezistenței (Davis D., 2006).

Pentru pacientii rezistenti cu schizofrenie este indicata in special terapia combinata si medicamentoasa.

În ultimele decenii, s-a acordat multă atenție dezvoltării și studiului agenților care stimulează sau suprimă (modulează) răspunsurile imune ale organismului. Aceste medicamente cresc rezistența generală a organismului, imunitatea nespecifică și afectează, de asemenea, reacțiile imune specifice. La mijlocul anilor 80, ei au scris despre capacitatea unor medicamente precum dibazol, metiluracil și pentoxil de a stimula procesele imunitare (Lazareva D.N., Alekhin E.K., 1985). Având în vedere faptul că aceste medicamente stimulează procesele de regenerare a celulelor sanguine (leucopoieza) și, eventual, a neuronilor sistemului nervos central, ne putem aștepta la efectul lor pozitiv în schizofrenie. Medicamentele care pot influența procesele imunitare, în special activând celulele imunocompetente: limfocitele T și B, includ o serie de medicamente de origine microbiană și de drojdie, cum ar fi prodigiosanul și pirogenul. În psihiatrie, cel mai vizibil efect asupra evoluției schizofreniei a fost exercitat de decaris, medicamente cu glanda timus și iradierea intravenoasă a sângelui cu un laser (Mosolov S.N., Zaitsev S.G., 1982; Vasilyeva O.A., Longvinovich G.V., 1995, etc. ).

Imunoterapia este utilizată pentru a depăși rezistența simptomelor clinice la farmacoterapie la pacienții cu schizofrenie. Înainte de a începe imunoterapia, se efectuează un studiu al stării imunologice (IS) și interferonului (IS), reacția de inhibare a adeziunii leucocitelor (LAI) în prezența unui număr de neuroantigene. Se observă că trei componente joacă un rol major în dezvoltarea deficienței imunologice secundare în patologia SNC: factori imunogenetici, imunodeficiența dereglatoare datorată tulburărilor necompensate ale reglării neuroimune; imunopatologie de mediu (Vasilieva O.A., 2000).

În funcție de severitatea afecțiunilor IS și IFS, se prescriu preparate pentru timus sau preparate care conțin interferoni. Această abordare a imunoterapiei se datorează faptului că peptidele timice afectează în mod specific imunitatea, crescând numărul de receptori de citokine de pe celulele T, crescând producția de citokine, iar administrarea de medicamente care conțin interferon duce la o stabilizare mai rapidă a sistemului de interferon, ajutând pentru a stabiliza parametrii imunologici (Butoma B. G., Vasilyeva O.A., 2000).

Pentru a trata pacienții cu forme rezistente la tratament de schizofrenie, au fost utilizate imunosupresoare (ciclofosfamidă, ciclofosfamidă, azatioprină), care afectează starea imunitară a pacienților. În ciuda exacerbarii temporare a stării pacienților, s-a remarcat în cele din urmă o îmbunătățire a tabloului clinic al schizofreniei (Stukalova L.A. și colab., 1981).

Un studiu al mecanismului de acțiune al levamisolului (Decaris) a arătat că are efectul unui imunomodulator care poate intensifica o reacție slabă. imunitatea celulară, slăbesc pe cel puternic și nu au nicio influență dacă există reacție normală(Shaidarov M.Z., 1987). La utilizarea levamisolului în terapia complexă cu antipsihotice pentru schizofrenia juvenilă nefavorabilă, s-a obținut un efect pozitiv în 50% din cazuri. Primele modificări ale stării psihice au apărut treptat la 2-3 săptămâni de terapie. La nivel sindromic, a existat o tendință de reducere a manifestărilor de depresie, ipocondrie, o serie de semne de simptome negative, precum și un efect asupra simptomelor catatonice rudimentare. În același timp, adăugarea de levamisol la antipsihotice nu a afectat sindroamele halucinatorii și paranoide. Un efect pozitiv al medicamentului a fost observat în tratamentul pacienților cu schizofrenie cu simptome asemănătoare nevrozei și sindrom anxietate-depresiv.

Când se tratează schizofrenia rezistentă, levamisolul este de obicei prescris 150 mg două zile pe săptămână timp de 1,5-2 luni.

În practica psihiatrică, timalina, care este un complex de factori polipeptidici izolați din glanda timus(timus). Printre efectele timalinei, a fost remarcată influența medicamentului asupra îmbunătățirii proceselor integrative din sistemul nervos central. Timalinul a avut și un efect psihostimulant și a redus manifestările tulburărilor de spectru depresiv. Efectul timalinei a apărut în câteva zile după începerea utilizării și a atins maximul până la sfârșitul celei de-a 2-a - începutul celei de-a 3-a săptămâni de terapie. Cercetătorii au observat capacitatea timalinei de a reduce severitatea simptomelor extrapiramidale care au apărut în timpul tratamentului cu antipsihotice (Govorin N.V., Stupina O.P., 1990). Adăugarea timalinei la terapia cu medicamente psihotrope a îmbunătățit semnificativ starea imunologică a pacienților cu schizofrenie. S-a încercat utilizarea timalinei în combinație cu diureza forțată. De obicei, timalina a fost prescrisă într-o doză de 20 mg pe zi timp de 8-10 zile.

În anii 70 ai secolului XX a fost deschis noua clasa compuși biologic activi - hormoni peptidici timici ai imunității: timozinele, timopoietinele și factorul timic seric (timulina). Ceva mai târziu, pentru tratamentul formelor rezistente de schizofrenie, s-a propus utilizarea imunofanului, un derivat sintetic al hormonului Timopoietină, în terapie combinată cu medicamente psihotrope. Acest medicament este capabil să activeze sistemul antioxidant și să elimine compușii radicalilor liberi și peroxizii. În tratamentul combinat al schizofreniei, imunofanul se administrează 1,0 intramuscular de 1 dată pe zi (curs de 10 injecții).

Recent, au apărut rapoarte privind eficacitatea metodelor non-medicamentale de depășire a rezistenței la pacienții cu schizofrenie - utilizarea iradierii intravenoase cu laser a sângelui și a terapiei EHF (Kutko M.I. și colab., 1992; Muzychenko A.P. și colab., 2002).

Terapia cu laser este utilizată pentru a îmbunătăți eficacitatea tratamentului la pacienții cu schizofrenie rezistenți la tratament. Principalul mecanism al terapiei cu laser ar trebui să reducă severitatea endotoxemiei și să normalizeze hemostaza (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005). Pentru a monitoriza eficacitatea terapiei cu laser, se recomandă să se acorde atenție activității monoaminoxidazei trombocitelor (MAO), nivelurilor de „molecule medii” (MM) din plasma sanguină și proprietăților albuminelor (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005), precum și citokine (IL -1, IL -2, IL-3, L-6, IL-10) a-TNF și interferoni: alfa, beta și gamma INF (Palko O.L., 2005).

Iradierea intravenoasă cu laser a sângelui (ILBI) este efectuată pe un dispozitiv cu heliu-neon de intensitate scăzută (FALM-1), lungimea de undă a iradierii laser este de 0,63 microni. Puterea de radiație la ieșirea ghidului de lumină este de 8 mW. Durata ședinței este de 15 minute, cursul terapiei este de 8-12 ședințe. Cea mai mare eficacitate a terapiei cu laser a fost observată la pacienții cu depresie postpsihotică cu predominanță de melancolie, tulburări apato-anergice, precum și cu un grad ușor de tulburări de deficit. terapia cu laser reduce semnificativ severitatea simptomelor extrapiramidale (Saikin M.A., Tsukarzi E.E., 2005).

Pentru tratamentul schizofreniei cu radiații laser - I.I. Kutko și V.M. Frolov (1996) a folosit puterea radiației de la 0,2 la 1,0 W. Timpul de iradiere unică a fost de 12 minute, cursul tratamentului a fost de 8-15 ședințe o dată pe zi. Autorii au remarcat efectul cel mai distinct în tratamentul sindromului depresiv-paranoid; a fost înregistrat și un efect psiho-energizant pozitiv al iradierii cu laser a sângelui. Efectul maxim al terapiei a fost observat în a 7-a zi de iradiere. Contraindicațiile pentru terapia cu laser sunt: boli oncologice, tuberculoză activă, stări febrile, sarcină, cașexie, diabet zaharat necompensat, hipertiroidism (Pletnev S.D., 1981).

În tratamentul combinat al schizofreniei rezistente, se utilizează terapia EHF - radiatie electromagnetica intensitate scăzută (Muzychenko A.P., Zakhatsky A.N., 1997).

ECT este utilizat pentru a depăși simptomele psihopatologice rezistente în schizofrenie.

Esența sa constă în faptul că o astfel de depresie nu dispare după o metodă standard de tratament, ci se reia după un anumit timp. Acest tip de depresie apare la persoanele care au suferit boala de mai multe ori în viața lor sau la persoanele cu depresie cronică.

Factori însoțitori asociați cu depresia rezistentă la tratament

Boala apare adesea la o vârstă fragedă. Pacienții răspund slab la tratamentul antidepresiv, iar depresia revine adesea pe parcursul ciclului lor de viață.

Consumul excesiv de droguri și alcool contribuie la rezultate slabe ale tratamentului. Există o probabilitate mare de recidivă. Printre astfel de pacienți apar cele mai frecvente cazuri de sinucidere sau tentativă de sinucidere.

Apar tulburări de alimentație, pacienții dezvoltă bulimie și anorexie. Indicatorii depresiei severe sunt tulburări de panică, care nu răspund bine la metodele standard în tratarea bolii.

Rezultatele slabe ale tratamentului apar în prezența bolilor somatice în combinație cu depresia rezistentă și uneori sunt cauza depresiei.

Forme de rezistență

Condiționat absolut (primar). boala clinicași apare cu toate medicamentele.

Forma secundară de rezistență este o reacție negativă la anumite medicamentele luate anterior de pacient. Se manifestă sub formă de dependență de medicamente, reducând în același timp eficacitatea tratamentului.

Forma negativă este foarte rară și se exprimă în intoleranță la medicamentele prescrise.

Pseudorezistența este reacția pacientului la tratamentul prescris incorect.

Simptome de rezistență

Pacienții suferă de depresie persistentă (cronică) sau patologii psihologice. O persoană bolnavă devine retrasă și comunică mai puțin cu cei dragi. O persoană care suferă de depresie este în mod constant singură și evită marile companii zgomotoase. Există un sentiment de melancolie, stima de sine este scăzută, persoana este constant nemulțumită de sine și apare un sentiment de anxietate. Printre toți acești factori, apare adesea dependența de droguri și alcool.

Pe lângă tulburările emoționale, bolile însoțitoare și simptome fiziologice. Tulburările apar în viața sexuală. Apetitul pacientului scade sau, dimpotrivă, pacientul „mâncă” toate experiențele, adică suferă de supraalimentare. Te simți obosit dimineața imediat ce te trezești. Există probleme cu somnul, trezitul noaptea fără motiv, insomnie constantă. Rutina zilnică este perturbată, iar pacientul este treaz în miezul nopții și vrea să doarmă ziua. Pe măsură ce boala devine mai complicată, apar tentative de sinucidere.

Cauzele bolii

Motivele rezistenței sunt variate:

diagnosticul este incorect. În acest caz, medicul curant nu a ținut cont de toate simptomele bolii, iar tratamentul prescris nu este potrivit. Tratamentul prescris inadecvat nu va produce un rezultat pozitiv;
severitatea bolii. Când un pacient suferă adesea de depresie și se află în stadiul cronic al bolii, el dezvoltă așa-numitul „stil de viață depresiv”. În acest caz, corpul slăbește și nivelul de energie scade;
regimul medicamentos. Pacientul nu primește rezultatul dorit din tratament din cauza rezistenței la anumite medicamente;
factori externi. Dezvoltarea și formarea depresiei refractare este facilitată de mediul social din jur, care nu este întotdeauna favorabil;
eficacitatea tratamentului scade în timp ce luați alte medicamente. Dacă nu se respectă regimul de dozare prescris medicamente rezultatul întregului tratament scade;
rezistența se formează la nivel genetic. Corpul manifestă toleranță la medicamentele utilizate în starea depresivă a unei persoane;
boală paralelă. Depresia apare concomitent cu alte boli, ceea ce duce la slăbirea organismului și la ineficacitatea tratamentului acestuia.

Tratamentul depresiei

psihoterapeutic;
cuptor cu microunde;
post și diete;
medicinal;
terapie cu raze X;
electroconvulsivă;
biologic.

Dacă una dintre metode nu ajută, acestea sunt combinate, ceea ce dă rezultate bune în tratament chiar și în cazurile dificile.

Cea mai populară metodă de tratament este medicația. După ce face un diagnostic, medicul determină eficacitatea medicamentului prescris, adesea antidepresive. Luarea lor ar trebui să arate rezultate bune.

În tratamentul depresiei rezistente la tratament sunt utilizate diferite metode de psihoterapie. Destul de des, terapia pe termen scurt, orientată spre rezultate este folosită pentru a ajuta la rezolvarea problemei.

Dacă tratamentul cu un curs de psihoterapie nu dă un rezultat pozitiv, încercați un alt curs. Aceasta poate fi terapie de familie sau de grup. Încercați să vedeți un alt terapeut.

Atunci când psihoterapia și medicamentele nu funcționează pentru dvs., pot fi folosite tratamente alternative, cum ar fi neuroterapiile.

Stimularea creierului profund (DBS). Această terapie trimite semnale electrice de înaltă frecvență în țesutul creierului prin fire conectate la un curent prin craniu.

Stimularea nervului vag. Stimularea electrică a creierului are loc folosind un electrod înfășurat în jurul nervului vag din gât.

Terapia electroconvulsivă (ECT). Crizele și convulsiile sunt cauzate de iritarea creierului uman cu curent electric. Această terapie este eficientă în ameliorarea simptomelor depresiei, dar mulți pun la îndoială siguranța acesteia.

Stimularea magnetică transcraniană a creierului. Există o bobină electromagnetică lângă capul pacientului.

În acest moment, un curent electric alternativ este generat în materia cenușie atunci când un câmp magnetic puternic, în schimbare rapidă, pătrunde la câțiva centimetri adâncime.

Copierea materialelor site-ului este posibilă fără aprobare prealabilă dacă instalați un link indexat activ către site-ul nostru.

Cauze și variante ale depresiei rezistente

Depresia este considerată una dintre cele mai periculoase boli secolul XXI. Multe forme ale bolii sunt recomandate a fi tratate cu metode adecvate. Diagnosticul corect și prescrierea adecvată a medicamentelor este principalul lucru în tratament.

În cazurile unei combinații de factori nefavorabili, există riscul depresiei rezistente.

Ce este depresia rezistentă

Depresia rezistentă este o depresie care nu poate fi tratată prin metode convenționale. Experții notează că lipsa eficacității tratamentului sau insuficiența acestuia pe parcursul a două cure consecutive sunt principalele semne de rezistență.

Este imposibil să echivalezi formele prelungite, cronice, cu depresia rezistentă. 6-10 săptămâni este perioada în care medicamentele ar trebui să aibă o eficacitate de cel puțin 50%.

Cauze

Severitatea bolii. Nivelul de rezistență crește natura prelungită a bolii. În forma cronică de depresie, poate apărea un „stil de viață depresiv” - o scădere a potential energetic, slăbiciune a corpului, modificări de personalitate.
Diagnostic incorect. Când diagnosticare greșită, nu toate simptomele sunt luate în considerare și interpretate corect. Persistența semnelor heterocromice ale bolii face dificilă stabilirea unui diagnostic adevărat și începerea tratamentului la timp. Tratamentele terapeutice prescrise inadecvat pot să nu fie eficiente.
Boală paralelă. Cursul depresiei poate fi însoțit de alte boli care slăbesc organismul și reduc eficacitatea tratamentului. În prezența bolilor cardiovasculare, mentale și endocrine, rezistența este una dintre formele reacției de protecție a organismului. Trăsăturile de personalitate isterice, paranoide și schizoide cresc rezistența la tratament.
Factori externi. Prezența unui mediu social nefavorabil poate spori sau crea rezistență. Experții au stabilit că dezvoltarea societății și civilizației a influențat patomorfoza bolii. Studiile au arătat că eficacitatea medicamentelor care au fost folosite cu succes în urmă cu 50 de ani a scăzut semnificativ. Acest lucru necesită căutarea unor noi metode de tratament. Schimbările în cursul depresiei au coincis cu dezvoltarea culturii de masă - acest factor nu poate fi ignorat. Viziunea general acceptată este că depresia este o boală postmodernă. Factorii culturali sunt considerați importanți în determinarea intratabilității tulburărilor mintale.
Regimul de administrare a medicamentelor La 11-18% dintre pacienți se observă rezistență la efectele anumitor medicamente. Mai simplu spus, medicamentul nu funcționează la om sau nu are nivelul necesar de eficacitate.
Rezistența se poate forma la nivel genetic - aceasta se manifestă în toleranța organismului la efectele medicamentelor utilizate în mod tradițional pentru a trata depresia.
Eficacitatea tratamentului poate fi redusă prin competiția dintre medicamente sau o scădere reciprocă a eficacității acestora.Cursul tratamentului este afectat negativ de nerespectarea de către pacient a regimului de medicație. La jumătate dintre pacienții cu rezistență, medicamentul a fost prescris incorect, astfel încât tratamentul nu a adus rezultatele dorite.

Care sunt cauzele depresiei suicidare? Citește articolul.

Opțiuni de rezistență

Primar sau absolut – o formă care apare în relație cu toate medicamentele. Acesta este un mecanism de bază al organismului care funcționează la nivel genetic. Forma primară este determinată tablou clinic boli.
Secundar – este o reacție la anumite medicamente pe care pacientul le-a luat deja. Se manifestă ca dependență de drog - aceasta este asociată cu o scădere a eficacității acestuia.
Pseudorezistența este o reacție la medicamente prescrise inadecvat; poate fi o manifestare a unui tratament insuficient sau a unui diagnostic incorect.
Negativul este rar. Este o consecință a intoleranței și a sensibilității la medicament - în acest caz, organismul se protejează de efectele secundare ale medicamentului.

Metode de psihoterapie

Există mai multe domenii de psihoterapie:

post și diete;
terapie cu raze X;
extracorporale;
biologic;
cuptor cu microunde;
medicinal;
electroconvulsivă;
psihoterapeutic.

Dacă fiecare metodă nu este eficientă individual, se folosesc combinații. Combinarea mai multor metode de combatere a depresiei dă rezultate bune, chiar și în cazuri dificile.

Tratament

Cea mai populară metodă de tratament este medicația. După diagnostic, medicul curant trebuie să determine eficacitatea medicamentului. Utilizarea antidepresivelor ar trebui să aibă un rezultat pozitiv.

În caz de eficacitate scăzută sau absența acesteia, este necesar să se prescrie un alt medicament. O condiție importantă pentru tratament este respectarea regimului de administrare a acestora.

În absența unui rezultat pozitiv, se recomandă tratamentul combinat - aceasta este utilizarea unei combinații de diferite medicamente. Al doilea medicament poate fi un antidepresiv sau medicamente care conțin litiu. O opțiune pentru terapia combinată este un antidepresiv și ketiapina.

Ce să faci dacă nu există rezultate. Alternativă

O metodă populară de tratament este psihoterapia. Există două forme - comportamentală și rațională. Experții recomandă începerea unui curs de tratament cu această metodă.

De ce este periculoasă depresia recurentă? Citește articolul.

Care este diagnosticul stărilor depresive? Răspunsul este aici.

Treptat, medicamentele sunt introduse în cursul tratamentului sau mai multe metode sunt combinate între ele dacă nu există un efect pozitiv.

Metoda electroșocului este foarte eficientă și este folosită de mulți ani.
Utilizarea medicamentelor antipsihotice. Această metodă de tratament este modernă și eficientă. Eficacitatea este observată de cercetările oamenilor de știință din industrie.
Metoda de stimulare electrică se află în stadiul cercetării experimentale. Experții notează eficacitatea acestuia, dar toate consecințele posibile nu au fost încă studiate.

La prescrierea tratamentului, este necesar să se țină seama de caracteristicile de personalitate ale pacientului, prezența contraindicațiilor și a altor boli. Acest lucru este valabil mai ales pentru bolile și patologiile cardiovasculare.

Cheia vindecării de depresie este diagnosticarea corectă și asistența în timp util a pacientului.

Video: Stima de sine și tulburare depresivă

Spune-le prietenilor tai! Distribuie acest articol prietenilor tăi de pe rețeaua ta de socializare preferată folosind butoanele din panoul din stânga. Mulțumesc!

Depresie rezistentă: ce să faci?

Pentru majoritatea oamenilor, depresia dispare după tratament și se întorc la viața obișnuită plină de evenimente plăcute. Cu toate acestea, la unii pacienți tratament traditional depresia nu dă efectul dorit. Chiar și după tratament, ei rămân cu un sentiment de deznădejde, interesul pentru activități nu apare, iar unii continuă să fie bântuiți de gânduri de sinucidere.

Dacă ați fost deja tratat pentru depresie, dar nu ați observat o îmbunătățire semnificativă a stării dvs. de bine, atunci aveți o depresie netratabilă. Acest tip de depresie se numește cronică sau rezistentă. Acest articol vă va ajuta să înțelegeți motivele tratamentului nereușit și să aflați despre posibilitățile pe care le are medicina modernă.

Ce este depresia rezistentă la tratament?

Depresia rezistentă este una ale cărei simptome nu se ameliorează după tratamentul cu cel puțin trei medicamente diferite. Cu alte cuvinte, de multe luni sau chiar ani, tu și medicul dumneavoastră v-ați luptat cu depresia, dar toate încercările duc la reaparitie simptomele bolii. Acest tip de depresie cronică și distimia sunt boli diferite. Spre deosebire de depresia cronică, simptomele distimiei sunt mai puțin severe și, deși este, de asemenea, dificil de tratat, simptomele sale rareori dezactivează o persoană și nu au un impact semnificativ asupra vieții de zi cu zi.

De ce depresia este uneori rezistentă la tratament?

Este posibil ca depresia să nu răspundă la tratament din cauza mai multor factori.

Severitatea depresiei. Cu cât simptomele depresiei sunt mai puternice și cu cât durează mai mult, cu atât sunt mai dificil de tratat, transformându-se în depresie cronică. Ce să fac? Examinați cu atenție istoricul depresiei cu medicul dumneavoastră. Doar cunoscând durata și intensitatea exactă a simptomelor dumneavoastră, medicul dumneavoastră vă poate prescrie cel mai eficient tratament.
Diagnostic incorect. Când un pacient are o tulburare emoțională, uneori poate fi dificil să se facă un diagnostic precis. De exemplu, în tulburarea bipolară, depresia este adesea diagnosticată greșit, deoarece faza maniacală poate fi mult mai puțin pronunțată decât faza depresivă, iar boala este mai asemănătoare cu depresia decât cu tulburarea bipolară clasică. Ce să fac? Reconsiderați diagnosticul. Verificați pentru a vedea dacă există cineva din rudele voastre de sânge care suferă tulburare bipolara. Încurajați un prieten apropiat sau un membru al familiei de încredere să discute cu medicul dumneavoastră. Poate că îi va spune despre simptomele pe care nu le observați, iar acest lucru vă va ajuta să faceți diagnosticul corect.
O altă boală. Unele boli pot imita sau agrava simptomele depresiei. Aceste boli includ boli tiroidiene, dureri cronice, anemie, boli cardiovasculare, tulburări de anxietate, alcool, tutun sau dependența de droguri. Ce să fac? Faceți control pentru alte boli. Spuneți cu sinceritate furnizorului de servicii medicale despre abuzul de alcool, țigări sau droguri.
Factori externi. Dacă vă aflați într-o stare constantă de stres sau anxietate din cauza circumstanțelor vieții, atunci cel mai probabil medicamentele nu vă vor ajuta. Astfel de situații stresante pe termen lung pot fi o relație tensionată cu persoana iubită, o situație financiară instabilă sau condiții precare de viață. Mai mult, o copilărie dificilă, când copilul a fost adesea pedepsit sau neglijat, poate duce la grave probleme psihologice la vârsta adultă și provoacă depresie. Ce să fac? Spune-i medicului tău despre problemele din viața ta care te chinuie zilnic, astfel încât el sau ea să înțeleagă cu ce te lupți. Dacă nu ai încercat încă psihoterapia, exact de asta ai nevoie. Un psihoterapeut vă va învăța cum să vă comportați în situații stresante, ceea ce vă va permite să vă controlați starea de spirit.
Regimul de medicație. Mulți pacienți nu respectă regimul de medicamente prescris de medic, ceea ce le poate reduce eficacitatea. Aceștia pot înceta să ia medicamentul, pot reduce intenționat doza, pot reduce numărul de doze sau pur și simplu uită să ia medicamentul în mod regulat. Dar cel mai rău lucru este că astfel de pacienți raportează rar acest lucru medicului. Ce să fac? Dacă sunteți unul dintre acești pacienți, atunci măcar nu ezitați să vă informați medicul despre asta. Dacă vă este greu să vă amintiți instrucțiunile medicului dumneavoastră, cumpărați de la farmacie o cutie pentru pastile cu sloturi pentru fiecare pastilă. Astfel de cutii sunt umplute cu tablete o dată pe săptămână, în conformitate cu regimul de tratament elaborat de medic și sunt întotdeauna purtate cu dumneavoastră. Modelele moderne, mai scumpe de astfel de cutii conțin un cronometru care indică timpul de luare a medicamentului cu un semnal sonor.

Dacă dumneavoastră și medicul dumneavoastră puteți identifica cel puțin unul dintre factorii de mai sus, acest lucru vă va oferi șansa de a dezvolta o strategie de tratament mai eficientă.

Ce să faci dacă nu este posibil să identifici factorii care interferează cu procesul de tratament?

Nu se știe întotdeauna care factori cauzează sau complică cursul depresiei. De exemplu, în cazul dumneavoastră se poate pune diagnosticul corect și poate să nu existe o boală concomitentă. Atunci nu ar trebui să te oprești din căutare schema eficienta tratament. Mergeți la o consultație cu un alt specialist, încercați acele metode și medicamente care nu au fost folosite anterior pentru tratamentul dumneavoastră. Dacă acest lucru nu ajută, studiați medicina alternativă și tratamentele experimentale pentru depresie.

Ce specialist ar trebui să trateze depresia rezistentă la tratament?

Cel mai bine este să consultați un medic specializat în tratamentul bolilor mintale - un psihiatru sau psihoterapeut. La identificarea bolilor concomitente, pot fi solicitați specialiști specializați - un endocrinolog, neurolog, cardiolog etc. În unele cazuri, poate fi necesară observarea simultană de către un psihiatru și un psiholog, pentru ca aceștia să vă poată evalua în mod adecvat starea și să monitorizeze progresul tratamentului. proces.

Care ar trebui să fie scopul când se tratează depresia rezistentă la tratament?

Se știe că unii medici și, în consecință, pacienții lor nu sunt suficient de motivați pentru a trata depresia. Cu toate acestea, scopul tratamentului pentru depresie ar trebui să fie dispariția completă a tuturor simptomelor bolii. Cercetările arată că pacienții care obțin remisie completă sunt mult mai puțin predispuși la recidivă decât cei care nu obțin remisie completă. De aceea este important să obținem eficacitatea maximă a tratamentului. Îmbunătățirile parțiale nu ar trebui să fie un motiv pentru a presupune că a fost găsit un tratament eficient.

Ce metode de psihoterapie sunt folosite pentru a trata depresia rezistentă la tratament?

Multe psihoterapii pot fi folosite pentru a trata depresia rezistentă la tratament. Astăzi, psihoterapia pe termen scurt, orientată spre rezultate, este adesea folosită pentru a ajuta la rezolvarea unei probleme specifice. În cele mai multe cazuri, aceasta este terapie cognitiv-comportamentală. Dacă depresia dumneavoastră nu răspunde la tratament și nu ați încercat încă să o tratați cu psihoterapie, faceți acest lucru cât mai curând posibil, dacă este posibil.

Dacă ai făcut deja psihoterapie și nu te-a ajutat, încearcă următoarele.

Schimbă psihoterapeut.
Încercați o metodă diferită de psihoterapie, cum ar fi terapia de grup, terapia de familie sau terapia dialectică terapie comportamentală. Tipul final de psihoterapie este un tip de terapie cognitiv-comportamentală care învață abilități comportamentale pentru a face față eficient stresului, a regla emoțiile și a îmbunătăți relațiile cu ceilalți.
Oferă o altă șansă psihoterapiei, deoarece atitudinea ta față de acest tip de tratament se poate schimba în bine.

Ce medicamente sunt folosite pentru a trata depresia rezistentă la tratament?

Dacă ai încercat deja mai multe antidepresive și alte medicamente prescrise pentru a trata depresia, dar niciunul dintre ele nu te-a ajutat, nu-ți pierde speranța. Poate că pur și simplu nu ați găsit încă medicamentul care vi se potrivește. Din păcate, până acum, alegerea unui medicament este un proces creativ care se realizează prin încercare și eroare.

Chiar dacă ați încercat deja o serie de medicamente, există încă mai multe modalități de a găsi un medicament eficient.

Teste de sensibilitate la antidepresive. Există teste genetice speciale care pot determina modul în care organismul va reacționa la un anumit antidepresiv: dacă va fi eficient, dacă vor apărea efecte secundare. În acest fel, puteți reduce semnificativ timpul necesar pentru a găsi un medicament eficient. Mai mult, există teste pentru identificarea anumitor gene care sunt responsabile de transmiterea serotoninei între neuroni. Acestea vă permit să determinați dacă antidepresivele din clasa inhibitorilor de serotonină vor fi eficiente și la ce oră sunt utilizate cel mai bine.

Întărirea efectului antidepresivelor. Unele medicamente psihiatrice care nu sunt utilizate de obicei pentru a trata depresia pot spori efectele antidepresivelor. Efectul sporit poate fi obținut datorită faptului că aceste medicamente acționează asupra neurotransmițătorilor care sunt diferiți de cei afectați de antidepresive. Efectul antidepresivelor poate fi sporit și de medicamentele anti-anxietate. Dezavantajul acestui tratament este necesitatea monitorizării regulate a numărului de sânge și a efectelor secundare crescute. Trebuie remarcat faptul că selecția unui medicament „de îmbunătățire” poate fi efectuată și prin încercare și eroare înainte de a găsi o combinație cu adevărat de succes. Acest lucru se datorează faptului că „amplificatorii” pot include anticonvulsivante, stabilizatori ai dispoziției, beta-blocante, antipsihotice și medicamente stimulatoare.

Combinație de antidepresive. Pentru a spori efectul, se pot prescrie simultan două antidepresive din clase diferite. De exemplu, vi se poate prescrie un inhibitor selectiv al recaptării serotoninei (SSRI) și un inhibitor selectiv al recaptării dopaminei norepinefrine (SNRI) în același timp sau un antidepresiv triciclic și un ISRS. Sensul combinației de medicamente este de a influența simultan diferite substanțe - serotonina, norepinefrina și dopamina. În acest caz, poate fi nevoie, de asemenea, de mai multe încercări de a identifica cea mai reușită combinație, iar utilizarea simultană a două antidepresive poate crește efectele secundare.

Trecerea la un nou antidepresiv. Trecerea la un nou antidepresiv este o tehnică comună atunci când antidepresivul prescris nu funcționează suficient de eficient. Vi se poate prescrie o altă clasă de antidepresive, cum ar fi sertralina, dacă citalopramul nu este eficient (ambele medicamente sunt inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei) sau vi se poate prescrie un medicament dintr-o clasă diferită de antidepresive, cum ar fi o recaptare selectivă a serotoninei norepinefrine inhibitor (SNRI). Medicament nou poate fi mai eficient.

Extinderea utilizării antidepresivelor. Antidepresivele și alte medicamente pentru tratamentul bolilor mintale devin pe deplin eficiente la 4-6 săptămâni de la începerea tratamentului. Este nevoie de aceeași perioadă de timp pentru a reduce efectele secundare. Principalele linii directoare pentru antidepresive recomandă administrarea acestor medicamente timp de cel puțin 6 săptămâni și numai după această perioadă schimbarea antidepresivei dacă acesta este ineficient. Nu toți pacienții supraviețuiesc acestei perioade. Unele studii ample arată că antidepresivele pot fi eficiente la câteva săptămâni după începere. Prin urmare, nu vă grăbiți să schimbați medicamentul dacă vi se pare ineficient. Consultați-vă medicul și încercați să continuați să luați medicamentul pentru mai mult timp.

Tratamente alternative pentru depresia rezistentă la tratament

Dacă tratamentele tradiționale pentru depresie - medicația și psihoterapia - nu au fost eficiente, poate doriți să luați în considerare metode alternative. Ce metode includ tratamentele neuroterapeutice?

Terapia electroconvulsivă (ECT). Terapia electroconvulsivă se bazează pe inducerea crizelor convulsive la pacienți prin iritarea creierului cu un curent electric. Mulți oameni au mari îndoieli cu privire la siguranța acestui tip de terapie, deși este o modalitate rapidă și eficientă de a ameliora simptomele depresiei.
Stimularea nervului vag. Acest tip de terapie vizează nervii din creier. Electrodul este înfășurat în jurul nervului vag din gât și apoi conectat la un generator de impulsuri implantat în perete. cufăr. Dispozitivul este programat să ofere stimulare electrică creierului.
Stimularea magnetică transcraniană a creierului. Bobina electromagnetică este situată lângă capul pacientului. Apoi, un câmp magnetic puternic și în schimbare rapidă pătrunde la câțiva centimetri adâncime în materia cenușie a creierului, generând în el un curent electric alternativ.
Stimularea creierului profund (DBS). Acest tip de terapie presupune inserarea firelor conectate la o sursă de curent în creier prin intermediul craniului. Semnalele electrice de înaltă frecvență sunt apoi trimise către țesutul creierului. Vezi detalii.

Articole

V.E.Medvedev, F.Yu.Kopylov, E.A.Makukh

Jurnalul medical rus

Kovrov G.V., Lebedev M.A., Palatov S.Yu.

Noutăți RSS Abonare

Forma fizică excelentă la tinerețe este cheia unei bune dispoziții la bătrânețe

Toxina botulinica ca tratament pentru depresie

O treime dintre persoanele care îngrijesc o rudă cu demență dezvoltă depresie

Pe scena modernă Medicii pot face multe. Totul este posibil. Dar nimeni nu știe încă cum să trateze bătrânețea. Procesele legate de vârstă sunt inexorabile: cu cât o persoană trăiește mai mult, cu atât este mai mare probabilitatea ca, la un moment dat, creierul să „îmbătrânească” și să dezvolte demență (demență).

Stimularea profundă a creierului pentru depresie

Datorită faptului că mai mult de 30% din depresie nu răspunde la tratamentul tradițional, există un interes din ce în ce mai mare pentru cercetarea care vizează găsirea de tratamente alternative.

Tratamentul depresiei rezistente

Depresia rezistentă la tratament (TRD) sau depresia rezistentă, depresie refractară, este un termen folosit în psihiatrie pentru a descrie cazurile de depresie majoră care sunt rezistente la tratament, adică nu răspund la cel puțin două cure adecvate de tratament cu antidepresive de diferite grupuri farmacologice (sau nu răspund suficient, adică există o lipsă de efect clinic). Reducerea simptomelor depresive conform scalei Hamilton nu depășește 50%.

Adecvarea terapiei trebuie înțeleasă ca prescrierea unui antidepresiv în conformitate cu indicațiile sale clinice și cu caracteristicile spectrului activității sale psihotrope, neurotrope și somatotrope, utilizarea intervalului necesar de doze cu creșterea acestora în caz de ineficacitate a terapia la maxim sau cu administrare parenterală și respectarea duratei cursului de tratament (cel puțin 3 -4 săptămâni).

Termenul „depresie rezistentă la tratament” a fost folosit pentru prima dată în literatura de specialitate psihiatrică odată cu apariția conceptului corespunzător în 1974. Literatura de specialitate folosește și termenii „depresie rezistentă”, „depresie rezistentă la medicamente”, „depresie rezistentă la medicamente”, „depresie rezistentă”, „depresie rezistentă la terapie”, „depresie refractară”, „depresie rezistentă la tratament” etc. Toți acești termeni nu sunt strict sinonimi sau echivalenti.

Clasificarea motoarelor cu turboreacție și motivele acesteia

Există număr mare diferite clasificări ale motoarelor turboreactor. Deci, de exemplu, I. O. Aksenova în 1975 a propus să distingă următoarele subtipuri de motoare cu turboreacție:

Stări depresive care au inițial un curs prelungit.
Stări depresive care capătă un curs mai lung și mai prelungit din motive necunoscute.
Stări depresive cu remisiuni incomplete, adică cu „recuperare parțială” (după tratamentul cărora pacienții au păstrat simptome depresive reziduale, reziduale).

În funcție de motive, se disting următoarele tipuri de rezistență:

Rezistența terapeutică primară (adevărată), care este asociată cu curabilitatea slabă a stării pacientului și cursul nefavorabil al bolii și depinde, de asemenea, de alți factori biologici (acest tip de rezistență este extrem de rar în practică).
Rezistența terapeutică (relativă) secundară asociată cu dezvoltarea fenomenului de adaptare la psihofarmacoterapie, adică formată ca urmare a consumului de droguri (răspunsul terapeutic se dezvoltă mult mai lent decât era de așteptat, doar anumite elemente ale simptomelor psihopatologice sunt reduse).
Pseudorezistență, care este asociată cu o terapie inadecvată (acest tip de rezistență este foarte frecvent).
Rezistența terapeutică negativă (intoleranța) este sensibilitatea crescută la dezvoltarea reacțiilor adverse, care în acest caz depășesc efectul principal al medicamentelor prescrise.

Cele mai frecvente cauze de pseudorezistență sunt inadecvarea terapiei (doza și durata de utilizare a antidepresivelor); subestimarea factorilor care contribuie la cronicizarea afecțiunii; monitorizarea insuficientă a aderenței la terapie; Sunt posibile și alte motive: somatogene, farmacocinetice etc. Există o mare cantitate de date experimentale care confirmă rolul semnificativ al factorilor psihologici și sociali în formarea rezistenței la medicamente a depresiei.

Depresia rezistentă la tratament se dezvoltă adesea la pacienții cu hipotiroidism. Prevalența hipotiroidismului la pacienții cu depresie rezistentă la tratament este deosebit de mare, ajungând până la 50%. În aceste cazuri, tratamentul bolii de bază este necesar: atât pentru hipotiroidism, cât și pentru hipertiroidism, terapia prescrisă în mod adecvat, care vizează normalizarea echilibrului hormonal, duce în cele mai multe cazuri la o îmbunătățire radicală a stării mentale a pacienților.

Prevenirea primară a TRD

Măsurile de prevenire primară pentru TRD, adică măsurile de prevenire a dezvoltării rezistenței terapeutice în timpul tratamentului stărilor depresive, sunt împărțite în:

Măsuri de diagnostic.
Măsuri terapeutice.
Măsuri de reabilitare socială.

Tratamentul TRD

Pentru a depăși rezistența terapeutică a depresiei, au fost dezvoltate multe metode, atât farmacologice, cât și non-farmacologice. Cu toate acestea, primul pas semnificativ în cazul ineficienței unui antidepresiv ar trebui să fie o reevaluare completă a terapiei antidepresive anterioare, care constă în identificarea posibilelor cauze ale rezistenței, care pot include, în special:

doză insuficientă sau durata de administrare a antidepresivelor;
tulburări metabolice care afectează concentrația sanguină a unui antidepresiv;
interacțiuni medicamentoase, care pot afecta și concentrația de antidepresiv în sânge;
efecte secundare care au împiedicat obținerea unei doze suficient de mari;
comorbiditate cu ceilalți probleme mentale sau cu patologie somatică sau neurologică;
diagnostic incorect (dacă, de exemplu, în realitate pacientul nu are depresie, ci nevroză sau o tulburare de personalitate);
o modificare a structurii simptomelor psihopatologice în timpul tratamentului - de exemplu, tratamentul poate determina pacientul să treacă de la o stare depresivă la una hipomaniacă, sau simptomele biologice ale depresiei pot fi eliminate, dar melancolia și anxietatea continuă să persistă;
circumstanțe nefavorabile de viață;
predispoziție genetică la o anumită reacție la un antidepresiv;
monitorizarea insuficientă a respectării regimului terapeutic.

În aproape 50% din cazuri, depresia rezistentă este însoțită de o patologie somatică ascunsă; factorii psihologici și personali joacă un rol important în dezvoltarea lor. Prin urmare, metodele psihofarmacologice singure pentru a depăși rezistența fără un impact cuprinzător asupra sferei somatice, influența asupra situației socio-psihologice și corecția psihoterapeutică intensivă este puțin probabil să fie pe deplin eficiente și să conducă la o remisiune durabilă.

În special, atunci când se tratează depresia cauzată de hipotiroidism sau hipertiroidism (tirotoxicoză), în cele mai multe cazuri este suficient să se prescrie o terapie adecvată pentru normalizarea echilibrului hormonal, ceea ce duce la dispariția simptomelor depresiei. Terapia antidepresivă pentru hipotiroidism este de obicei ineficientă; în plus, pacienții cu disfuncție tiroidiană au un risc crescut de a dezvolta reacții nedorite ale medicamentelor psihotrope: de exemplu, antidepresivele triciclice (și mai rar, inhibitorii MAO) pot duce la cicluri rapide la pacienții cu hipotiroidism; utilizarea antidepresivelor triciclice pentru tireotoxicoză crește riscul de reacții adverse somatice.

Schimbarea medicamentelor și terapia combinată

Dacă măsurile de mai sus nu conduc la o eficacitate suficientă a antidepresivului, se aplică a doua etapă - schimbarea medicamentului cu un alt antidepresiv (de obicei dintr-un grup farmacologic diferit). Al treilea pas, dacă al doilea este ineficient, poate fi prescrierea terapiei combinate cu antidepresive de diferite grupuri. De exemplu, în combinație puteți lua bupropion, mirtazapină și unul dintre medicamentele ISRS, cum ar fi fluoxetină, escitalopram, paroxetină, sertralină; sau bupropionă, mirtazapină și un antidepresiv SNRI (venlafaxină, milnacipran sau duloxetină).

Inhibitorii de monoaminoxidază, în ciuda unui număr mare de efecte secundare (din această cauză, ei sunt cel mai bine utilizați numai dacă toate celelalte medicamente nu au reușit să producă un efect terapeutic), continuă să fie cele mai eficiente medicamente pentru tratamentul unor forme de depresie, care sunt considerate foarte rezistente la terapia antidepresivă tradițională, în special depresia atipică, precum și depresia comorbidă cu fobia socială, tulburarea de panică.

Potentarea

Dacă terapia combinată cu antidepresive este ineficientă, se utilizează potențarea - adăugarea unei alte substanțe, care ea însăși nu este utilizată ca medicament specific pentru tratamentul depresiei, dar poate îmbunătăți răspunsul la antidepresivul luat. Există multe medicamente care pot fi folosite pentru potențare, dar cele mai multe dintre ele nu au nivelul adecvat de dovezi pentru utilizarea lor. Cel mai înalt grad de evidență este pentru sărurile de litiu, lamotrigină, quetiapină, unele medicamente antiepileptice, triiodotironină, melatonină, testosteron, clonazepam, scopolamină și buspironă; sunt medicamente de potentare de prima linie. Cu toate acestea, medicamentele care au un nivel scăzut de dovezi pot fi utilizate și pentru depresia rezistentă la tratament dacă agenții de potențare de primă linie sunt ineficienți. În special, benzodiazepinele precum alprazolamul pot fi utilizate pentru potențare, care reduc, de asemenea, efectele secundare ale antidepresivelor. Unii autori recomandă adăugarea de doze mici de hormon tiroidian tiroxină sau triiodotironină pentru depresia rezistentă la tratament.

Conform rezultatelor unei meta-analize, în cazul TRD, adăugarea de litiu sau antipsihotice atipice precum quetiapina, olanzapina, aripiprazolul la tratamentul antidepresiv duce la o ameliorare a stării pacientului în aproximativ aceeași măsură, dar tratamentul cu litiu este mai ieftin. Olanzapina este deosebit de eficientă în combinație cu fluoxetină și este produsă în combinație sub denumirea de Symbiax pentru tratamentul episoadelor depresive bipolare și depresiei rezistente la tratament. Potrivit unui studiu care a inclus 122 de persoane, în tratamentul adjuvant al pacienților cu depresie psihotică, quetiapina în asociere cu venlafaxina a produs o rată de răspuns terapeutic semnificativ mai bună (65,9%) decât venlafaxina în monoterapie, iar rata remisiunii (42%) a fost mai mare. în comparaţie.cu monoterapia cu imipramină (21%) şi venlafaxină (28%). Alte date sugerează că, deși efectul asupra depresiei atunci când antipsihoticele sunt adăugate la regimul principal este semnificativ din punct de vedere clinic, în general nu atinge remisiunea, iar pacienții care iau antipsihotice au fost mai susceptibili să părăsească studiile devreme din cauza efectelor secundare. Practic, există dovezi ale eficienței antipsihoticelor atipice în depresia rezistentă la tratament; cele tipice sunt menționate mult mai rar. În plus, antipsihoticele tipice în sine au un efect depresogen, adică pot duce la dezvoltarea depresiei.

Psihostimulante și opioide

Psihostimulatorii, cum ar fi amfetamina, metamfetamina, metilfenidatul, modafinilul, mezocarbul, sunt, de asemenea, utilizați în tratamentul unor forme de depresie rezistentă la tratament, dar trebuie luate în considerare potențialul lor de dependență și posibilitatea dezvoltării dependenței de droguri. Cu toate acestea, s-a demonstrat că psihostimulantele pot fi un tratament eficient și sigur pentru depresia rezistentă la tratament la acei pacienți care nu au o predispoziție la comportament de dependență și care nu prezintă o patologie cardiacă concomitentă care să limiteze utilizarea psihostimulantelor.

Tot in tratamentul unor forme de depresie rezistenta se folosesc opioide - buprenorfina, tramadol, antagonisti NMDA - ketamina, dextrometorfan, memantina, unele medicamente anticolinergice centrale - scopolamina, biperiden etc.

Metode non-farmacologice

Terapia electroconvulsivă poate fi utilizată și pentru a trata depresia rezistentă la tratament. Astăzi, noi tratamente pentru aceste afecțiuni, cum ar fi stimularea magnetică transcraniană, sunt cercetate intens. În tratamentul celor mai refractare forme de depresie se pot folosi tehnici psihochirurgicale invazive, de exemplu stimularea electrică a nervului vag, stimularea profundă a creierului, cingulotomia, amigdalotomia, capsulotomia anterioară.

Stimularea nervului vag este aprobată de FDA în Statele Unite ca tratament adjuvant pentru tratamentul pe termen lung al depresiei cronice sau recurente la pacienții care nu au răspuns la 4 sau mai multe antidepresive selectate în mod adecvat. Datele privind activitatea antidepresivă a acestei metode sunt limitate.

În 2013, The Lancet a publicat rezultatele unui studiu care arată că la pacienții care au eșuat tratamentul cu antidepresive, terapia cognitiv-comportamentală, utilizată pe lângă tratamentul cu aceste medicamente, poate reduce simptomele depresiei și poate ajuta la îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Există dovezi de eficacitate activitate fizica ca agent de potențare pentru depresia rezistentă la tratament.

Ce înseamnă rezistent?

Rezistent este încăpățânat, incontrolabil, insensibil, rezistent, neînduplecat.

Un termen cu astfel de semnificații este utilizat pe scară largă în psihologie, medicină, tehnologie și vorbire colocvială.

Rezistent înseamnă:

persoane care sunt greu de gestionat (incontrolabile) și își controlează comportamentul;

stări patologice care nu răspund la încercările de terapie;

boli care sunt greu sau imposibil de vindecat;

neuroni care nu răspund la stimulare;

o suprafață greu de deteriorat prin mijloace convenționale;

bacterii care sunt rezistente la multe antibiotice și așa mai departe.

A realizat un sondaj: „ Ce este rezistent ? Am primit răspunsul: „Rezistent este cel care rezistă la toate.” Da, poți spune și asta!

Ce înseamnă forma intratabilă de epilepsie?

Epilepsie rezistentă – aceasta este o formă incurabilă de epilepsie sau rezistentă la terapie.

Remiterea epilepsiei, adică încetarea completă a convulsiilor, se realizează de obicei imediat după începerea administrării primului medicament antiepileptic selectat corect. Pentru a face acest lucru, medicamentele de primă alegere trebuie utilizate în monoterapie și utilizate într-o doză terapeutică medie.

Dar în 30% din cazuri, epilepsia nu poate fi vindecată, în ciuda eforturilor medicilor.

Măsuri pentru depășirea rezistenței la epilepsie:

Tratament cu diferite medicamente antiepileptice în monoterapie.
Utilizarea politerapiei - diferite combinații de două, trei sau patru medicamente.
Aplicarea de noi DEA.

Dacă toate aceste măsuri nu duc la controlul convulsiilor, atunci este cazuri rezistente de epilepsie , adică nu este tratabil.

La epilepsie rezistentă medicii sunt nevoiți să ia în considerare posibile opțiuni anticonvulsivante, iar acest lucru nu duce la succes.

În ultimele decenii, au fost introduse noi medicamente pentru tratamentul epilepsiei cu mecanisme de acțiune neutilizate anterior. Le-au dat speranță unora pacienţii rezistenţi cu epilepsie pentru reducerea, ameliorarea crizelor sau pentru remisie. Procesul de creare și înregistrare a noilor AEP nu se oprește. Poate că în viitor vor fi mai puține cazuri rezistente de epilepsie.

Cauzele rezistenței la epilepsie

1. Există mecanisme ereditare care determină un răspuns negativ la tratament.

De exemplu, inițial severă, determinată ereditar, formă rezistentă sunt sindromul Lennox-Gastaut.

2. Unele forme focale de epilepsie, care se bazează pe leziuni structurale ale creierului, pot răspunde slab la tratament.

Un exemplu sunt malformațiile cortexului cerebral. În timp, ca urmare a acestei anomalii de dezvoltare (cum ar fi displazia corticală focală, heterotopia), se poate dezvolta epilepsie focală simptomatică care nu răspunde la terapie.

În ce cazuri de rezistență este posibilă?:

dacă terapia antiepileptică este ineficientă,

în prezența unui focar localizat de activitate epileptică,

cu un diagnostic rafinat stabilit prin RMN al creierului.

Tratamentul chirurgical al epilepsiei este posibil doar pentru o mică parte a populației. pacienţii rezistenţi cu epilepsie cu selecție preoperatorie atentă, pregătire de specialitate, precum și cu echipamentul tehnic și pregătirea personalului centrelor medicale de specialitate neurochirurgicale. În ultimele decenii, astfel de operațiuni au devenit disponibile pentru o gamă mai largă de oameni, datorită sprijinului guvernamental.

O metodă eficientă în caz farmacorezistenta epilepsia este o dietă cetogenă specializată. este acum disponibil pentru pacienții din Novosibirsk.

Criterii pentru epilepsia intratabilă:

Epilepsie rezistentă - epilepsie, în care utilizarea a două medicamente antiepileptice de bază în combinație cu unul dintre noile medicamente într-o doză adecvată nu asigură controlul complet al convulsiilor.

Convulsiile din formele de epilepsie rezistente la tratament pot fi uneori reduse prin creșterea numărului de medicamente sau creșterea dozelor acestora peste cea recomandată. Dar acest lucru duce la creșterea efectelor secundare nedorite și reduce calitatea vieții pacienților. Este necesar să se realizeze un echilibru optim între efectul terapiei și tolerabilitatea medicamentelor. Ca să nu iasă așa , că tratezi un lucru și schilodi pe altul . Uneori nu este necesar să se străduiască pentru o încetare completă a atacurilor, ci doar pentru a reduce și atenua atacurile.

Rezistența poate fi absolută şi relativă.

Tipuri de rezistență la epilepsie:

De nova rezistență – în care, de la debutul bolii, nu se va realiza niciodată remisiunea.

Rezistenta progresiva – se produce evadarea de la terapie și se întrerupe remisiunea care a fost deja atinsă, atacurile devin apoi incontrolabile.

Rezistență ca undă – modificarea remisiunii mai mult de 1 an cu perioade de reluare a atacurilor.

Depășirea rezistenței- epilepsie iniţial rezistentă, ulterior se realizează remisiunea.

Prescrierea mai devreme a DEA extrem de eficiente crește probabilitatea de remisie și de păstrare a inteligenței.
Tratamentul ar trebui să înceapă cu noi medicamente antiepileptice. Fiecare medicament încercat ulterior reduce posibilitatea de remisie.
Utilizarea unor combinații eficiente de noi FAE: oxcarbazepină, levetiracetam, topiramat, lacosamid și altele.
Obținerea conformității maxime, inclusiv desfășurarea activității educaționale cu pacienții, cu cei dragi, precum și printre profesioniștii de care depinde crearea condițiilor optime de tratament.

Asa de, rezistent înseamnă rezistent, neclintit. Epilepsie rezistentă - aceasta incurabilă formă de epilepsie sau rezistentă la tratament. Articolul a examinat criteriile, tipurile, metodele de posibilă depășire a rezistenței și a dat exemple.

Depresia rezistentă, care trebuie tratată numai sub supravegherea unui specialist, este o boală destul de gravă. Depresia rezistentă (care nu răspunde la tratament) este unul dintre tipurile de depresie.

Factori însoțitori asociați cu depresia rezistentă la tratament

Boala apare adesea la o vârstă fragedă. Pacienții răspund slab la tratamentul antidepresiv, iar depresia revine adesea pe parcursul ciclului lor de viață.

Apar tulburări de alimentație, pacienții dezvoltă bulimie și anorexie. Un indicator sunt tulburările de panică, care nu răspund bine la metodele standard de tratare a bolii.

Rezultatele slabe ale tratamentului apar în prezența bolilor somatice în combinație cu depresia rezistentă și uneori sunt cauza depresiei.

Reveniți la cuprins

Forme de rezistență

Absolutul (primar) este cauzat de o boală clinică și se manifestă în toate medicamentele.

Forma secundară de rezistență este o reacție negativă la anumite medicamente luate anterior de pacient. Se manifestă sub formă de dependență de medicamente, reducând în același timp eficacitatea tratamentului.

Forma negativă este foarte rară și se exprimă în intoleranță la medicamentele prescrise.

Pseudorezistența este reacția pacientului la tratamentul prescris incorect.

Reveniți la cuprins

Simptome de rezistență

Pe lângă tulburările emoționale, sunt asociate boli și simptome fiziologice. Tulburările apar în viața sexuală. Apetitul pacientului scade sau, dimpotrivă, pacientul „mâncă” toate experiențele, adică suferă de supraalimentare. Te simți obosit dimineața imediat ce te trezești. Există probleme cu somnul, trezitul noaptea fără motiv, insomnie constantă. Rutina zilnică este perturbată, iar pacientul este treaz în miezul nopții și vrea să doarmă ziua. Pe măsură ce boala devine mai complicată, apar tentative de sinucidere.

Reveniți la cuprins

Cauzele bolii

Motivele rezistenței sunt variate:

diagnosticul este incorect. În acest caz, medicul curant nu a ținut cont de toate simptomele bolii, iar tratamentul prescris nu este potrivit. Tratamentul prescris inadecvat nu va produce un rezultat pozitiv;
severitatea bolii. Când un pacient suferă adesea de depresie și se află în stadiul cronic al bolii, el dezvoltă așa-numitul „stil de viață depresiv”. În acest caz, corpul slăbește și nivelul de energie scade;
regimul medicamentos. Pacientul nu primește rezultatul dorit din tratament din cauza rezistenței la anumite medicamente;
factori externi. Dezvoltarea și formarea depresiei refractare este facilitată de mediul social din jur, care nu este întotdeauna favorabil;
eficacitatea tratamentului scade în timp ce luați alte medicamente. Dacă nu se respectă regimul de medicație prescris, rezultatul întregului tratament este și el redus;
rezistența se formează la nivel genetic. Corpul manifestă toleranță la medicamentele utilizate în starea depresivă a unei persoane;
boală paralelă. Depresia apare concomitent cu alte boli, ceea ce duce la slăbirea organismului și la ineficacitatea tratamentului acestuia.

Reveniți la cuprins

Tratamentul depresiei

Domenii de psihoterapie:

psihoterapeutic;
cuptor cu microunde;
post și diete;
medicinal;
terapie cu raze X;
electroconvulsivă;
biologic.

Dacă una dintre metode nu ajută, acestea sunt combinate, ceea ce dă rezultate bune în tratament chiar și în cazurile dificile.

Dacă tratamentul cu un curs de psihoterapie nu dă un rezultat pozitiv, încercați un alt curs. Aceasta poate fi terapie de familie sau de grup. Încercați să vedeți un alt terapeut.

Atunci când psihoterapia și medicamentele nu funcționează pentru dvs., pot fi folosite tratamente alternative, cum ar fi neuroterapiile.

Metode neuroterapeutice:

Stimularea creierului profund (DBS). Această terapie trimite semnale electrice de înaltă frecvență în țesutul creierului prin fire conectate la un curent prin craniu.

Stimularea nervului vag. Stimularea electrică a creierului are loc folosind un electrod înfășurat în jurul nervului vag din gât.

Stimularea magnetică transcraniană a creierului. Există o bobină electromagnetică lângă capul pacientului.

UDC 616.89-008.454:616-085

G. E. Mazo, S. E. Gorbaciov, N. N. Petrova

DEPRESIILE TERAPEUTIC REZISTENTE:

ABORDĂRI MODERNE ALE DIAGNOSTICULUI ȘI TRATAMENTULUI

Universitatea de Stat din Sankt Petersburg, Facultatea de Medicină

Problema depresiei rezistente la tratament (TRD) a rămas relevantă de la apariția primului antidepresiv până în zilele noastre la toate nivelurile de îngrijire. îngrijiri psihiatrice. Depresia rezistentă apare în practica medicală mai des decât este demonstrat de datele din studiile clinice, conform cărora limita de eficacitate a monoterapiei antidepresive este limitată și nu depășește 70%. 20-30% dintre pacienții cu depresie majoră nu răspund la tratamentul cu un singur antidepresiv prescris în doză adecvată pentru o perioadă suficientă pentru a obține un efect terapeutic. Aproximativ jumătate dintre acești pacienți pot răspunde favorabil la un alt antidepresiv. Conform altor date, doar 40 până la 50% dintre pacienții depresivi care primesc antidepresive rămân la această terapie și sunt sensibili la aceasta după 4-6 săptămâni de tratament. În plus, unele studii susțin că până la 60% dintre pacienți nu realizează reducerea completă a simptomelor depresive în timpul terapiei antidepresive, iar la 20% dintre pacienți, simptomele depresive persistă după 2 ani de tratament. 30-60% dintre pacienții cu patologie legată de tulburările de spectru depresiv sunt rezistenți la terapia timoanaleptică.

Diferențele în evaluarea înregistrării rezistenței terapeutice se datorează cel mai probabil lipsei unei abordări uniforme pentru diagnosticarea acestei afecțiuni.

Definiția treatment-resistant depression. Definiția rezistenței la tratament s-a schimbat odată cu dezvoltarea tratamentelor pentru afecțiunile depresive. Numai în perioada 1973-1983 au fost propuse 15 definiții diferite ale TRD, ceea ce s-a datorat cel mai probabil abordărilor metodologice diferite ale acestui fenomen clinic. Deci, în anii 1970. Depresia rezistentă la tratament a fost definită ca stări depresive, a căror durată nu poate fi scurtată prin toate metodele cunoscute, sau ca stări depresive, a căror durată nedeterminată nu produce efect chiar și cu „terapie suficient de activă”. Principalele etape în dezvoltarea ideilor despre rezistența terapeutică au fost: identificarea rezistenței primare (genetice) și secundare (care apar sub influența diverșilor factori); separarea depresiei rezistente la tratament și cronice; identificarea rezistenței absolute și relative; definirea pseudorezistenței ca răspuns la un tratament insuficient de intensiv sau la un tratament inadecvat; evidențiind rezistența negativă – incapacitatea de a prescrie doze adecvate de medicamente din cauza efectelor secundare.

Taxonomia modernă a rezistenței terapeutice prezentată în diagramă ne permite să subdivizăm lipsa efectului clinic al psihofarmacoterapiei în rezistență primară (adevărată), rezistență secundară, pseudorezistență și rezistență negativă.

Rezistența primară este asociată în primul rând cu vindecarea slabă prezisă a afecțiunii sau cu evoluția nefavorabilă a bolii. Această categorie include și absența unui efect cauzat de alți factori biologici, inclusiv determinați genetic, atunci când pacienții nu răspund la anumite grupe de medicamente psihotrope din cauza sensibilității reduse a anumitor neuroreceptori.

Rezistența secundară nu este rezistența în sine, ci este o lipsă de efect a tratamentului utilizat, care se dezvoltă pe măsură ce durata acestuia crește și este asociată cu fenomenul de adaptare la psihofarmacoterapie, în special cu utilizarea sa de rutină.

Pseudorezistența, care include majoritatea cazurilor de rezistență, este asociată cu inadecvarea terapiei. Potrivit S.N. Mosolov, proporția de pacienți la care eșecul tratamentului este determinat de pseudorezistență ajunge la 50-60%. În aceste cazuri, lipsa efectului poate fi explicată nu numai prin inexactitatea în alegerea medicamentului, dozarea insuficientă sau nerespectarea duratei cursului terapiei, ci și prin alți factori (somatogeni, farmacocinetici etc.). În astfel de cazuri, de exemplu, cu boli de stomac, când procesul de absorbție a medicamentului este întrerupt, pentru a obține un răspuns pozitiv la tratament, este suficientă o simplă schimbare de la calea de administrare orală la cea parenterală.

Cu rezistență negativă, sau intoleranță, la terapie vorbim despre o sensibilitate crescută la dezvoltarea reacțiilor adverse (extrapiramidale, somatice, neurointoxicații), a căror severitate depășește principalul psihotrop.

efectul medicamentului. Consecința este imposibilitatea utilizării dozelor adecvate și, în consecință, incapacitatea de a obține efectul terapeutic dorit.

Toate formele de rezistență interacționează. Astfel, într-o situație în care la pacienții cu rezistență primară sau adevărată, a fost încă posibil să se obțină un anumit efect pozitiv, rezultatele tratamentului pot fi nesatisfăcătoare din cauza adăugării de fenomene de adaptare la medicament sau a intoleranței ca urmare a dezvoltării. a semnelor de alergizare a organismului.

Evoluția înțelegerii clinice a depresiei rezistente la tratament a făcut posibilă identificarea principalelor concepte cheie care trebuie luate în considerare la înregistrarea stărilor depresive rezistente la tratament. În primul rând, aceasta este o rețetă adecvată de antidepresive, care ar trebui să se bazeze pe diferențele farmacologice ale medicamentelor timoanaleptice moderne. În plus, este necesar să se analizeze cu atenție utilitatea cursului terapeutic și să se evalueze eficacitatea terapiei antidepresive. Conform conceptelor moderne, depresia este considerată rezistentă dacă, pe parcursul a două cure consecutive (3-4 săptămâni fiecare) de monoterapia adecvată cu medicamente diferite din punct de vedere farmacologic, există o absență sau un efect clinic insuficient (reducerea simptomelor pe scara Hamilton sau Montgomery este mai mică). peste 50%). Evaluarea eficacității terapiei antidepresive necesită următoarele criterii: o reducere a severității simptomelor depresive pe scara Montgomery cu 50% corespunde unui efect suficient, cu 21-40% unui efect moderat și mai puțin de 21% unui efect nesemnificativ. efect. O doză adecvată de antidepresiv este considerată a fi o doză echivalentă cu 200 mg de imipramină sau 200-300 mg de amitriptilină.

Clasificările moderne prevăd, de asemenea, identificarea etapelor rezistenței terapeutice în funcție de intervențiile terapeutice care au fost ineficiente. Această abordare a fost propusă pentru prima dată de Rusch (1997), care și-a dezvoltat clasificarea TRD pe etape.

Identificarea etapelor rezistenței terapeutice este importantă nu numai teoretică, ci și practică, deoarece permite, dacă anumite metode de terapie sunt ineficiente, să ghideze medicii către intervenții terapeutice ulterioare. Cu toate acestea, există critici la adresa acestei abordări de a lua în considerare rezistența terapeutică în literatura științifică. Acest lucru se datorează în primul rând lipsei de instrucțiuni privind dozele necesare și durata terapiei la fiecare etapă de rezistență. În plus, această abordare declară un nivel mai ridicat de rezistență la înlocuirea unui antidepresiv cu un antidepresiv dintr-o clasă diferită decât la înlocuirea acestuia cu un antidepresiv din aceeași clasă. Autorul susține că o astfel de evaluare este dubioasă și se referă la studii reprezentative ale lui Thase și colab. (2001), demonstrând nicio diferență în eficacitatea antirezistență a acestor abordări. În plus, evaluarea tradițională a inhibitorilor MAO ca medicamente cu mai mult

Etapa 1 Eșecul a cel puțin unui tratament adecvat cu un antidepresiv dintr-un grup principal

Etapa 2 Etapa 1 plus eșecul tratamentului adecvat cu un antidepresiv din alt grup

Etapa 3 Etapa 2 plus eșecul tratamentului cu adaos de litiu

Etapa 4 Etapa 3 plus eșecul tratamentului cu inhibitor de monoaminoxidază

Etapa 5 Etapa 4 plus eșecul terapiei electroconvulsivante

un efect antirezistent pronunțat, care nu este confirmat nici de rezultatele unei meta-analize, nici de un studiu randomizat controlat. Astfel, abordarea la nivel de evaluare a rezistenței terapeutice nu face posibil să se răspundă la întrebarea: care pacient este mai rezistent.

Evaluând în mod critic abordarea nivelată a evaluării rezistenței, M. Fava în 2003, împreună cu un grup de oameni de știință de la Spitalul General din Massachusetts (MGH), au propus o altă abordare pentru clasificarea TRD, care se bazează pe atribuirea unui scor fiecărui pacient, fără răspuns. la un curs adecvat, fiecare antidepresiv primește 1 punct, optimizarea terapiei (creșterea dozei, creșterea duratei cursului, utilizarea strategiilor de tratament combinate) crește scorul total cu 5 puncte, iar utilizarea terapiei electroconvulsivante (TEC) crește punctaj total cu 3 puncte. Această abordare ne permite să evaluăm toate măsurile antirezistente adecvate, minimizând în același timp pe cele care nu sunt întotdeauna justificate din punct de vedere Medicina bazată pe dovezi idei despre diferitele activități antirezistente ale anumitor antidepresive.

Este recomandabil să se facă distincția între rezistența terapeutică și cursul prelungit al tulburării. Astfel, rezistența se referă la reactivitatea organismului. Aceasta este o caracteristică biologică fundamentală a unui organism viu, care este înțeleasă ca totalitatea tuturor modalităților posibile de a răspunde la schimbările în condițiile mediului extern sau intern inerente organismului. Rezistența este un caz special de reactivitate a organismului și este înțeleasă ca gradul de rezistență al organismului la un anumit factor patogen (oportunist). Ea reflectă alegerea individuală a uneia sau alteia căi de reacții adaptative, un răspuns specific protector-adaptativ al organismului, în timp ce cursul prelungit reflectă tipul de curs al procesului bolii în sine.

Predictorii depresiei rezistente la tratament. Au fost făcute încercări repetate de a identifica predictorii rezistenței terapeutice. Astfel, după diverși autori, factorii de prognostic nefavorabil sunt: depresia melancolică, depresia psihotică, tulburările psihice comorbide în structura depresiei, comorbiditatea. boli somatice, structura atipică a depresiei. Majoritatea studiilor de identificare a predictorilor rezistenței la tratament se bazează pe evaluarea răspunsului la primul antidepresiv prescris și doar un număr foarte mic de studii încearcă să identifice predictorii rezistenței la tratament suplimentar la pacienții deja evaluați ca rezistenți la cursurile anterioare de terapie. În același timp, este de înțeles să fim sceptici cu privire la identificarea predictorilor rezistenței terapeutice în depresie, deoarece o stare depresivă a oricărei structuri poate fi rezistentă terapeutic.

Strategii terapeutice pentru rezistența terapeutică. Pe parcursul studiului problemei rezistenței, au fost propuse un număr mare de strategii diferite pentru apariția rezistenței terapeutice, care se datorează cel mai probabil eterogenității patogenetice a depresiei rezistente la tratament. Rapoartele privind eficacitatea majorității metodelor se bazează pe rezultatele studiilor cu eșantioane mici sau pe descrierile individuale. cazuri cliniceși nu sunt confirmate din punctul de vedere modern al medicinei bazate pe dovezi.

Principalele strategii de depășire a rezistenței terapeutice cu ajutorul agenților farmacologici sunt: înlocuirea unui antidepresiv ineficient cu un alt antidepresiv, terapia combinată, ceea ce înseamnă utilizarea simultană a două antidepresive, și strategiile de augmentare, i.e.

la terapia antidepresivă cu un medicament suplimentar care nu aparține clasei antidepresivelor. Trebuie remarcat faptul că în literatura științifică în limba rusă termenul de „augmentare” nu este obișnuit, iar conceptele de „potențiere a acțiunii antidepresivelor” sau „tactici de stratificare” sunt utilizate în principal.

Înlocuirea unui antidepresiv. Strategia de înlocuire a unui antidepresiv ineficient cu altul este cea mai des folosită atât în clinică, cât și în ambulatoriu. Întrebarea principală: la ce antidepresiv ar trebui să treacă pacientul dacă tratamentul este ineficient - aceeași clasă sau altă clasă? Majoritatea recomandărilor sugerează necesitatea prescrierii unei clase diferite de antidepresive, de exemplu, înlocuirea ATC cu ISRS. Înlocuirea unui antidepresiv dintr-un grup cu un antidepresiv dintr-un alt grup poate beneficia de aproape 50% dintre pacienții care sunt refractari la tratamentul cu primul medicament.

Cu toate acestea, există dovezi că înlocuirea acestuia cu un antidepresiv din aceeași clasă poate fi, de asemenea, eficientă, ceea ce a fost confirmat pentru inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei. Succesul unei astfel de înlocuiri se explică prin faptul că, pe lângă acțiunea principală, ISRS-urile moderne au o gamă întreagă de efecte farmacologice diferite, caracteristice reprezentanților individuali. În plus, o astfel de abordare este recomandabilă în primul rând atunci când se înregistrează rezistență negativă (incapacitatea de a prescrie doze terapeutice adecvate din cauza intoleranței), deoarece efectele farmacologice suplimentare determină în primul rând spectrul de efecte secundare.

Cea mai dovedită eficacitate a înlocuirii cu medicamente care provoacă o potențare mai puternică atât a serotoninei, cât și a norepinefrinei, cum ar fi amitriptilina, clomipramina, venlafaxina.

Avantajul tacticii de înlocuire a antidepresivelor este justificat de faptul că utilizarea unui singur medicament elimină riscul de interacțiuni medicamentoase și efectele secundare asociate.

Terapie combinată. Terapia combinată se referă la utilizarea combinată a două antidepresive. Această strategie este o practică clinică comună. Aproximativ 25% dintre pacienții cu depresie externați din spital primesc mai mult de un antidepresiv.

Rațiunea farmacologică pentru tratamentul folosind o combinație de medicamente este că utilizarea a două medicamente determină o gamă mai largă de activitate a căii monoaminei decât oricare dintre medicamentele în monoterapie. Prin urmare, cea mai comună abordare terapeutică este combinarea antidepresivelor cu activitate predominant serotoninergică și noradrenergică.

Trebuie amintit că atunci când sunt prescrise două antidepresive, riscul de reacții adverse crește de obicei și sunt posibile interacțiuni medicamentoase nedorite - inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei fluoxetină, fluvoxamină și paroxetină pot crește concentrația altor medicamente psihotrope prin suprimarea sistemului hepatic citocrom P450. , astfel încât utilizarea lor în combinație cu antidepresive triciclice cardiotoxice necesită o atenție deosebită. Din aceste motive, un al doilea antidepresiv trebuie adăugat cu precauție, în doză mică, și crescut treptat în funcție de toleranță.

Separat, trebuie remarcată posibilitatea utilizării inhibitorilor MAO în terapia combinată. Combinația de antidepresive triciclice și inhibitori MAO a fost folosită încă din anii 1960, când William Sargent a demonstrat în mod convingător eficacitatea acestei metode, ceea ce a fost ulterior confirmat de alți cercetători. Cel mai bun lucru

începeți tratamentul cu administrarea simultană a unui inhibitor MAO și a unui antidepresiv triciclic în doză mică sau adăugați cu atenție primul medicament la doza adecvată deja atinsă a celui de-al doilea. Cu toate acestea, în practica clinică această combinație este prescrisă foarte rar din cauza riscului ridicat de reacții adverse.

Strategii de creștere. Augmentarea se referă la adăugarea unei alte substanțe care nu este ea însăși utilizată ca medicament specific pentru tratamentul depresiei, dar poate îmbunătăți răspunsul la antidepresivul luat. O varietate de medicamente din diferite clase au fost propuse ca agenți de augmentare, dar doar câteva au câștigat acceptarea în practica clinică.

Augmentarea cu litiu. Utilizarea litiului pentru depresia unipolară a fost descrisă pentru prima dată de de Montigny în 1981. În prezent, mărirea cu litiu este metoda cea mai frecvent utilizată și are cea mai largă baza stiintifica. Efectele litiului în combinație cu antidepresive au fost studiate în detaliu în experimente pe animale și studii clinice. S-a stabilit că adăugarea de litiu crește semnificativ neurotransmisia serotoninergică. În plus, a fost evidențiat un efect semnificativ al litiului asupra sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenocortical, constând într-o creștere a producției de cortizol și ACTH. Recent, mecanismele subtile ale unor astfel de efecte au fost studiate mult. Se crede că litiul afectează neurotransmisia la diferite niveluri, în special la nivelul receptorului, sistemul mesager al doilea, sistemul protein kinazei C și direct asupra expresiei genelor. Una dintre cele mai recente descoperiri este o creștere pronunțată a nivelului de proteine neuroprotectoare sub influența litiului, care determină protecția neuronilor de stimuli proapoptotici.

Eficacitatea creșterii cu litiu a fost găsită cu o gamă largă de antidepresive, inclusiv ATC și ISRS.

Autorii studiilor necontrolate au raportat că un număr destul de mare de indivizi (60-70%) au experimentat efecte antidepresive rapide (în decurs de 48 de ore) după suplimentarea cu litiu. Datele din studiile dublu-orb, controlate cu placebo susțin eficacitatea litiului, dar la aproximativ 40-50% dintre pacienții cu depresie, debutul său de acțiune este mai gradual, în decurs de 2-3 săptămâni.

Concentrația de litiu în plasma sanguină necesară pentru obținerea unui efect antidepresiv la pacienții rezistenți la tratament nu a fost stabilită cu precizie, dar, de regulă, concentrațiile de 0,5-0,8 mmol/L sunt considerate adecvate. În general, tratamentul cu litiu este cel mai bine inițiat la o doză mică, cum ar fi 200-400 mg pe zi, mai ales dacă pacienții iau antidepresive serotoninergice, cum ar fi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei și inhibitorii MAO.

Principalele probleme ale augmentarii cu litiu sunt legate de efectele sale secundare, care pot limita utilizarea acestei metode de terapie antirezistenta.

Creșterea cu hormoni tiroidieni. A doua metodă principală de augmentare este adăugarea unuia dintre hormonii tiroidieni - T3 sau T4 - la antidepresiv.

Mecanismul potențial de acțiune al hormonilor tiroidieni în depresia rezistentă la tratament rămâne incomplet înțeles. Există dovezi, confirmate în experimente pe animale, că utilizarea hormonilor tiroidieni ajută la reducerea activității receptorilor autoinhibitori 5-HT1A și, în consecință, la creșterea eliberării serotoninei în structurile corticale. În plus, hormonii tiroidieni par să joace un rol important în reglarea sistemului noradrenergic central, iar influența acestuia asupra acestui sistem poate, de asemenea, spori.

efect de accelerare a răspunsului la tratamentul cu antidepresive. De asemenea, se sugerează că triiodotironina poate acționa ca un cotransmițător al norepinefrinei în structurile adrenergice ale sistemului nervos.

Primul studiu privind eficacitatea triiodotironinei a fost publicat de Prange în 1969. De atunci, au existat numeroase rapoarte despre eficacitatea triiodotironinei atunci când este adăugată la antidepresivele triciclice. Există date din 13 studii prospective (9 studii deschise și 4 studii dublu-orb controlate) care confirmă eficacitatea triiodotironinei (T3) în doze de 25-35,5 mcg/zi. Nu există date convingătoare privind eficacitatea T3 în combinație cu antidepresive noi.

Rezultatele T4 sunt mai puțin clare. Cele mai multe dintre rapoarte au remarcat că atunci când se utilizează T4 la o doză de 100 mcg/zi, adică la o doză echivalentă cu 25-35 mcg/zi T3, nu s-a obținut niciun efect semnificativ. De asemenea, a fost descrisă utilizarea de doze mai mari de T4: de exemplu, conform Bauer (1998), utilizarea de doze mari de T4 (doza medie de T4 a fost de 482 μg/zi) a dat un efect terapeutic semnificativ în comparație cu placebo, dar acest lucru abordarea ridică probleme de siguranță. În general, utilizarea T4 a fost studiată semnificativ mai puțin și pare mai puțin promițătoare decât utilizarea T3.

Când se analizează publicațiile despre creșterea hormonilor tiroidieni, rămâne controversat dacă efectul pozitiv al acestei creșteri este asociat tocmai cu potențarea acțiunii antidepresivelor sau cu compensarea hipotiroidismului latent. În plus, literatura de specialitate nu a acordat suficientă atenție intervalului de timp necesar pacienților pentru a lua antidepresive și hormoni tiroidieni.

Augmentarea cu antipsihotice Utilizarea antipsihoticelor tipice în tratamentul depresiei este în prezent limitată la cazurile cu simptome psihotice severe, deși există dovezi că adăugarea unui antipsihotic la antidepresivele triciclice poate spori semnificativ efectul acestora.

Ideea de a folosi antipsihotice atipice pentru a depăși rezistența este mult mai optimistă. În prezent, accentul principal este pe utilizarea combinată a antipsihoticelor atipice și a antidepresivelor selective serotoninergice.

Mecanismele farmacologice de acțiune ale antipsihoticelor atipice la pacienții rezistenți la inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei necesită studii suplimentare. Se presupune că eficacitatea antipsihoticelor atipice în combinație cu ISRS se poate datora efectelor farmacologice opuse ale medicamentelor din aceste clase asupra activității noradrenergice. Rolul principal este dat influenței antipsihoticelor atipice asupra receptorilor 5-HT2A/2C. S-a demonstrat că ISRS pot crește semnificativ transmiterea serotoninergică în locus ceruleus, suprimând astfel activitatea noradrenergică în această zonă. La rândul lor, antipsihoticele, care acționează asupra receptorilor 5-HT2A/2C, stimulează eliberarea de norepinefrină, eliminând astfel deficitul de norepinefrină, care este asociat cu dezvoltarea rezistenței. Un mecanism similar de acțiune a fost confirmat în lucrările experimentale pe șobolani folosind escitalopram și risperidonă.

Atunci când antipsihoticele atipice sunt utilizate pentru a spori efectele ISRS, dozele mai mici decât cele prescrise în mod obișnuit în tratamentul schizofreniei pot fi eficiente deoarece blocarea eficientă a receptorilor 5-HT2A/2C apare la doze mai mici decât blocarea receptorilor dopaminergici D2.

Acum au fost obținute date convingătoare pentru combinația de olanzapină și fluoxetină și combinația de risperidonă cu un număr de ISRS.

Medicamentele promițătoare pentru eficacitatea în depresia rezistentă la tratament includ quetiapina, ziprasidona și aripiprazolul, care au cele mai mari efecte serotoninergice și noradrenergice dintre antipsihoticele atipice. În prezent sunt în curs de desfășurare studii clinice privind eficacitatea acestor medicamente în depresia rezistentă la tratament.

Deși utilizarea antipsihoticelor atipice pentru augmentare este promițătoare, problemele legate de efectul specific al acestor medicamente asupra tulburărilor metabolice (hiperprolactinemie, tulburări sexuale, sindrom metabolic) necesită studiu.

Alte mijloace folosite pentru augmentare. Posibilii agenți de augmentare includ buspirona, pindolol, acid gras omega-3, modafinil, psihostimulanți (metilfenidat), benzodiazepine, pergolid, lamotrigină, S-adenosil-metionină (SAMe), zinc, melatonină, inozitol și multe altele.

Astfel, pindololul, un antagonist al receptorilor b-andrenergici, are proprietățile unui antagonist al receptorilor 5-HT1A. Ipoteza acțiunii sale este că îmbunătățește acțiunea ISRS prin blocarea acțiunii inhibitorii a autoreceptorilor HT1A din nucleul rafe al creierului. Doza de pindolol (7,5 mg pe zi) utilizată în mod obișnuit în studiile suplimentare este probabil prea mică pentru a asigura blocarea eficientă a receptorului HT1A (Rabiner și colab., 2001). În prezent nu este stabilit dacă dozele mai mari pot fi mai eficiente.

Augmentarea fără medicamente.Metodele de augmentare fără medicamente includ ECT (în 50-65% din cazuri), plasmafereză (în 65% din cazuri), stimularea magnetică transcraniană (TMS), stimularea vagală (VNS), privarea parțială de somn, oxigenarea hipobară. , iradierea cu laser intravasculară a sângelui , acupunctură etc.

Cea mai comună metodă - ECT - este recomandată pentru utilizare atunci când toate celelalte metode de depășire a rezistenței sunt ineficiente sau în cazul stărilor depresive severe, de nivel psihotic, cu tendințe suicidare. Informații anamnestice despre rezistența la terapie medicamentoasă poate servi ca un predictor al răspunsului terapeutic slab la ECT.

Tratamentul farmacologic adecvat (luarea unui TCA la o doză de cel puțin 200 mg pe zi timp de cel puțin patru săptămâni) înainte de ECT (64%) a fost un predictor de 50% al ratei răspunsului terapeutic la ECT. Dacă pacienții nu au primit terapie medicamentoasă adecvată, rata de răspuns terapeutic la ECT ajunge la 86%.

Este important să se dezvolte terapie farmacologică continuă adecvată după ECT, deoarece este tipică practica clinica Continuarea aceleiași terapii medicamentoase care a fost administrată pacientului înainte de ECT se dovedește, de obicei, a fi ineficientă.

Discuţie. În prezent, nu există un algoritm standard pentru identificarea depresiei rezistente. Principala dificultate în compilarea unor astfel de algoritmi este lipsa de date fiabile privind eficacitatea comparativă a uneia sau alteia metode. În plus, este necesar să se sublinieze încă o dată complexitatea sarcinii, deoarece depresia rezistentă la tratament este un grup eterogen, unit numai pe baza răspunsului la terapie și care include condiții eterogene clinic și patogenetic.

Algoritmii propuși (Thase, Triverdi, Mosolov, Kennedy) recomandă, în general, utilizarea secvențială a diverselor strategii de creștere a eficacității terapiei antidepresive, mergând de la optimizarea tratamentului curent până la utilizarea celor mai puternice metode de influență biologică generală. Interesanți sunt algoritmii care oferă o abordare diferențiată a tratamentului în funcție de natura răspunsului la un antidepresiv. În caz de ineficacitate totală, se preferă înlocuirea antidepresivului; dacă există un răspuns parțial la terapie, este mai indicat să se folosească o combinație de antidepresive sau una dintre metodele de augmentare. Majoritatea autorilor consideră utilizarea litiului drept primul pas în creștere.

Sunt necesare cercetări suplimentare privind eficacitatea tratamentelor pentru DDD, cum ar fi studiile de tratament secvențial pentru depresie (STAR*D; Rush și colab., 2004), finanțate de Institutul Național de Sănătate Mintală (SUA). Rezultatul acestor studii ar putea fi dezvoltarea unui algoritm mai diferențiat de acțiuni pentru depresia terapeutică, ținând cont atât de caracteristicile răspunsului la anumite intervenții terapeutice, cât și de caracteristicile psihopatologice ale stărilor depresive.

Mazo G. E., Gorbaciov S. E., Petrova N. N. Strategii moderne de diagnostic și management pentru nonrăspunsul antidepresiv.

Acest articol trece în revistă opțiunile de tratament (augmentare etc.) pentru pacienții depresivi cu răspunsuri clinice suboptime la un antidepresiv. Aproximativ o treime dintre pacienții depresivi tratați cu antidepresive prezintă un răspuns clinic suboptim sau întârziat la aceste medicamente. În astfel de cazuri, opțiunile alternative includ trecerea la un alt antidepresiv sau adăugarea unui al doilea antidepresiv. Strategiile de creștere includ adăugarea de carbonat de litiu, antipsihotice atipice, psihostimulante, hormon tiroidian (triiodotironină), pindolol sau buspironă. În aproximativ jumătate din toate cazurile de tulburare depresivă majoră rezistente la antidepresive, studiile clinice controlate au indicat că augmentarea cu litiu sau hormon tiroidian este eficientă. S-a demonstrat că terapia cu pindolol accelerează răspunsul clinic în unele studii, dar nu în toate.

Cuvinte cheie: depresie, strategii olinice pentru non-răspunsul la antidepresiv.

Literatură

1. Cowen PJ. Managementul farmacologic al depresiei rezistente la tratament // Advances in Psychiatric Treatment. 1998. Vol. 4.

2. Thase M.E., Rush A.J. Când la început nu reușești, strategii secvențiale pentru nonresponders la antidepresive // J. Clin. Psihiatrie. 1997. Vol. 58.

3. Fava M., Davidson K.G. Definiția și epidemiologia depresiei rezistente la tratament // Psihiatrie. Clin. a lui New Amer. 1996. Vol. 19. N 2.

4. Nuller Yu.L., Mikhalenko I.N. Psihoze afective. L., 1988.

5. Vovin R.Ya., Aksenova L.I., Kuehne G.E. Problema cronicizării psihozelor și depășirea rezistenței terapeutice (folosind modelul stărilor depresive) // Principii farmacoterapeutice de reabilitare a bolnavilor mintal. M., 1989.

6. Mosolov S.N. Utilizarea clinică a antidepresivelor moderne. Sankt Petersburg, 1995.

7. Thase M.E. Alternativă terapeutică la depresia dificil de tratat: O revizuire narativă a stării dovezilor // CNS Spectr. 2004. N 9.

8. Cowen PJ. Medicamente noi, probleme vechi. Revizuirea... Managementul farmacologic al depresiei rezistente la tratament // Advances in Psychiatric Treatment. 2005. Vol. unsprezece.

9. Bauer M., Forsthoff A., Baethge C. şi colab. Terapia de augmentare cu litiu în depresia refractară: dovezi clinice și mecanisme neurobiologice // Can. J. Psihiatrie. 2003. Vol. 48. N 7.

10. BauerM., Dopmer S. Augmentarea cu litiu în depresia rezistentă la tratament: Meta-analiză a studiilor placebocontrolate // J. Clin. Psihofarmacol. 1999. Vol. 19. N 5.

11. Joffe R., Singer W. O comparație a triiodotironinei și tiroxinei în potențarea antidepresivelor triciclice // Psychiatry Res. 1990. Vol. 32.

12. Joffe R.T Utilizarea suplimentelor tiroidiene pentru a crește medicația antidepresivă // J. Clin. Psihiatrie. 1998. Vol. 59. Supl. 5.

13. Sandrini M, Vitale G, Vergoni A.V. et al. Efectul tratamentului acut și cronic cu triiodotironină asupra nivelurilor de serotonine și a subtipurilor de receptori serotoninergici din creierul șobolanului // Life Sci. 1996. Vol. 58. P. 1551-1559.

14. Gordon J.T., Kaminski D.M., Rozanov C.B., Dratman M.B. Dovezi că 3,3,5-triiodotironina este concentrată și eliberată din locus coeruleus către țintele sale noradrenergice prin transportul axonal anterograd // Neuroscience. 1999. Vol. 93. P. 943-954.

15. BlierP., Szabo S.T. Mecanismele potențiale de acțiune ale medicamentelor antipsihotice atipice în depresia și anxietatea rezistente la tratament // J. Clin. Psihiatrie. 2005. Vol. 66. Suppl. 8.

16. Barbee J., Conrad E.J., Jamhour N.J. Eficacitatea olanzapinei, risperidonei, quetiapinei și ziprasidonei ca agenți de augmentare în tulburarea depresivă majoră rezistentă la tratament // Ibid. 2004. Vol. 65. N 7.

17. Trivedi M.H., Fava M., Wisniewski S.R. et al. Creșterea medicației după eșecul ISRS pentru depresie // New Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. N 12.

18. Trivedi M.H. Depresie rezistentă la tratament: noi terapii la orizont // Ann. Clin. Psihiatrie. 2003. Vol. 15. N 1.