Inhibitory pompy protonowej (synonimy: inhibitory pompy protonowej, inhibitory pompy protonowej, inhibitory pompy protonowej; blokery pompy protonowej, blokery H+/K+-ATPazy, blokery pompy wodorowej, PPI, PPI itp.) – leki przeciwwydzielnicze przeznaczone do leczenia chorób kwasozależnych przewodu pokarmowego poprzez zmniejszenie wytwarzania kwasu solnego w wyniku zablokowania pompy protonowej w komórkach okładzinowych przewodu pokarmowego Błona śluzowa żołądka - H+/K+-ATPazy.

Według współczesnej anatomicznej, terapeutycznej i chemicznej klasyfikacji leków (ATC) Inhibitory pompy protonowej (IPP) są zawarte w tej sekcji A 02B Grupa „Leki przeciwwrzodowe i leki stosowane w leczeniu refluksu żołądkowo-przełykowego”. A 02PNE."Inhibitory pompy protonowej." Wymienia międzynarodowe niezastrzeżone nazwy siedmiu inhibitorów pompy protonowej (pierwszych sześć z nich zostało dopuszczonych do stosowania w Stanach Zjednoczonych i Federacji Rosyjskiej; siódmy, deksrabeprazol, nie jest obecnie dopuszczony do stosowania):

A 02PNE. 01 Omeprazol
A 02PNE. 02 Pantoprazol
A 02PNE. 03 Lanzoprazol
A 02PNE. 04 Rabeprazol
A 02PNE. 05 Esomeprazol
A 02PNE. 06 Dekslanzoprazol
A 02PNE. 07 Deksrabeprazol

Do tej grupy zaliczają się także inhibitory pompy protonowej w połączeniu z różnymi antybiotykami A 02BD„Kombinacje leków do eradykacji Helicobacter pylori».

Opublikowano także dane dotyczące szeregu nowych inhibitorów pompy protonowej, znajdujących się obecnie na różnych etapach rozwoju i badań klinicznych (tenatoprazol, D-lanzoprazol, ilaprazol itp.).

Inhibitory pompy protonowej są obecnie uznawane za najskuteczniejsze leki hamujące wytwarzanie kwasu solnego.

Inhibitory pompy protonowej znajdują szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej w leczeniu chorób kwasozależnych przewodu pokarmowego (w tym także wtedy, gdy konieczna jest ich eradykacja) Helicobacter pylori), Jak na przykład:

– choroba refluksowa przełyku (GERD);

– wrzód żołądka i/lub dwunastnicy;

– zespół Zollingera-Ellisona;

– uszkodzenia błony śluzowej żołądka spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych;

– krwawienia z przewodu pokarmowego różnego pochodzenia

– dyspepsja czynnościowa;

– poczwórna lub potrójna terapia antybiotykami.

Inhibitory pompy protonowej są również wskazane w celu zapobiegania przedostawaniu się kwaśnej treści żołądkowej do dróg oddechowych podczas znieczulenia ogólnego (zespół Mendelssohna).

Inhibitory pompy protonowej dostępne są w postaci takich postaci dawkowania jak „tabletki powlekane”, „kapsułki”, „kapsułki dojelitowe” (IPP, z wyjątkiem esomeprazolu, są dość niestabilne na działanie kwaśnej treści żołądkowej), a także „liofilizat do stosowania przygotowania roztworu do infuzji”, „proszek do sporządzania roztworu do infuzji”. Postacie pozajelitowe do podawania dożylnego są szczególnie wskazane w leczeniu przypadków, gdy doustne podanie leku jest trudne.

Zgodnie ze swoją strukturą chemiczną wszystkie IPP są pochodnymi benzimidazolu i mają pojedynczy rdzeń cząsteczkowy.

W rzeczywistości wszystkie różnią się jedynie rodnikami chemicznymi w pierścieniach pirydyny i benzimidazolu, które określają ich indywidualne właściwości dotyczące czasu trwania okresu utajonego, czasu działania leku i właściwości pH-selektywność, interakcja z innymi lekami przyjmowanymi jednocześnie itp.

Esomeprazol, dekslanzoprazol i deksarabeprazol są izomerami optycznymi, odpowiednio, omeprazolu, lanzoprazolu i rabeprazolu. Dzięki tej modyfikacji charakteryzują się wyższą aktywnością biologiczną.

Mechanizm działania różnych inhibitorów pompy protonowej jest taki sam, a różnią się one głównie farmakokinetyką i farmakodynamiką.

Należy zaznaczyć, że choć wszystkie inhibitory pompy protonowej mają ten sam mechanizm działania, co zapewnia podobieństwo ich efektów klinicznych, to jednak każdy z nich posiada cechy farmakokinetyczne (patrz tabela), które decydują o ich indywidualnych właściwościach i mogą służyć jako podstawą wyboru przy przepisywaniu i prowadzeniu terapii, chociaż w zależności od genetycznie zdeterminowanego typu metabolizmu, farmakokinetyka IPP i ich stężenie we krwi mogą znacznie różnić się u różnych pacjentów.

Tabela. Farmakokinetyka IPP

Opcje	Omeprazol 20 mg	Esomeprazol 40 mg	Lanzoprazol 30 mg	Pantoprazol 40 mg	Rabeprazol 20 mg
Biodostępność,%
Z maks, mg/A
AUC, µmol/LxH
T 1/2, godz
Tmaks, H

Przykładowo minimalne stężenie hamujące dla omeprazolu wynosi 25-50 mg/l, lanzoprazolu - 0,78-6,25 mg/l, pantoprazolu - 128 mg/l.

Na podstawie wyników badań porównawczych należy zwrócić uwagę na fakt, że w przypadku omeprazolu i esomeprazolu wskaźniki farmakokinetyki wzrastają w pierwszych dniach podawania, po czym osiągają plateau, natomiast w przypadku lanzoprazolu, pantoprazolu i rabeprazolu nie zmieniają się. , pozostając stabilnym.

Należy również zwrócić uwagę na fakt, że głównym wskaźnikiem decydującym o tempie rozwoju działania IPP jest ich biodostępność. Przykładowo wykazano, że najniższą biodostępność charakteryzuje się omeprazolem (po 1. dawce wynosi 30-40% i wzrasta do 60-65% po 7. dawce). Natomiast biodostępność początkowej dawki lanzoprazolu wynosi 80-90%, co warunkuje szybszy początek działania tego leku.

Zatem, jak zauważyło wielu badaczy, we wczesnych stadiach terapii lansoprazol ma pewną zaletę w postaci szybkości wystąpienia efektu, co potencjalnie zwiększa przestrzeganie przez pacjenta leczenia.

Należy jednak zauważyć, że różne leki IPP stosowane obecnie w praktyce klinicznej różnią się szybkością pojawiania się efektu klinicznego dopiero w pierwszych dniach leczenia, a w 2-3 tygodniu stosowania różnice te zanikają.

Ważnym punktem praktycznym jest na przykład fakt, że przyjmowanie leków zobojętniających sok żołądkowy, podobnie jak żywność, nie wpływa na farmakokinetykę pantoprazolu. Sukralfat i przyjmowanie pokarmu mogą zmieniać wchłanianie lanzoprazolu. Przyjmowanie pokarmu może zmieniać farmakokinetykę omeprazolu, ale płynne leki zobojętniające kwas nie mają na nią wpływu. Dlatego lanzoprazol i omeprazol przyjmuje się 30 minut przed posiłkiem, a pantoprazol i rabeprazol – niezależnie od posiłków.

Ustalono, że w przypadku wszystkich IPP czas działania przeciwwydzielniczego nie koreluje ze stężeniem leku w osoczu krwi, ale z polem pod krzywą farmakokinetyki stężenia w czasie ( AUC), odzwierciedlającą ilość leku docierającą do pompy protonowej. Badania porównawcze wykazały, że po pierwszej dawce spośród wszystkich IPP wskaźnik ten jest najwyższy AUC Miałem pantoprazol. W przypadku esomeprazolu był on mniejszy, ale stopniowo zwiększając się, przy 7. dawce nieznacznie przekraczał tę liczbę AUC pantoprazol. Indeks AUC omeprazol był najniższy spośród wszystkich porównywanych IPP.

Dlatego - omeprazol należy przepisywać 2 razy dziennie, - a leki o najwyższej AUC(pantoprazol i esomeprazol) w przypadku większości pacjentów wystarczają do jednorazowego przyjęcia. Należy zauważyć, że u pewnej liczby pacjentów powyższe może dotyczyć lanzoprazolu i rabeprazolu.

Należy jednak zaznaczyć, że znaczenie kliniczne tego faktu sprowadza się głównie do częstotliwości przyjmowania różnych IPP, a częstość przyjmowania leku wiąże się z kolei z problemem przestrzegania przez pacjenta leczenia.

Jednocześnie jednak należy wziąć pod uwagę, że istnieje znaczne rozróżnienie w czasie trwania działania przeciwwydzielniczego, zarówno w przypadku różnych inhibitorów pompy protonowej, jak i indywidualnie od 1 do 12 dni. Dlatego ustalenie indywidualnego rytmu przyjmowania leków i dawek leków dla każdego pacjenta indywidualnie powinno odbywać się pod kontrolą dożołądkową pH-metryka.

Ważną różnicą pomiędzy różnymi lekami IPP jest ich działanie pH-selektywność. Wiadomo, że selektywna akumulacja i szybka aktywacja wszystkich IPP następuje jedynie w środowisku kwaśnym. Szybkość ich konwersji do substancji czynnej wzrasta pH zależy od wartości R Ka dla azotu w strukturze pirydyny. Ustalono, że w przypadku pantoprazolu R Ka wynosi 3,0 dla omeprazolu, esomeprazolu i lanzoprazolu – 4, dla rabeprazolu – 4,9. Oznacza to, że kiedy pH 1,0-2,0 w świetle kanalików wydzielniczych, wszystkie IPP selektywnie gromadzą się tam, szybko przekształcają się w sulfenamid i działają równie skutecznie. Kiedy wzrasta pH Transformacja PPI zwalnia: szybkość aktywacji pantoprazolu zmniejsza się 2-krotnie pH 3.0 omeprazol, esomeprazol i lansoprazol – z pH 4,0 rabeprazol – przy pH 4.9. Pantoprazol praktycznie nie ulega przekształceniu w formę aktywną pH 4.0 omeprazol, esomeprazol i lansoprazol – z pH 5,0, gdy nadal występuje aktywacja rabeprazolu. Zatem pantoprazol jest najbardziej pH-selektywne, a najmniej rabeprazolu pH-selektywne PPI.

W związku z tym interesujące jest, że niektórzy autorzy wykazali zdolność rabeprazolu do aktywacji w szerokim zakresie pH jest uważany za jego zaletę, ponieważ wiąże się z szybkim działaniem przeciwwydzielniczym. Według innych niski pH-selektywność rabeprazolu jest jego wadą. Wyjaśnia to fakt, że chemicznie aktywne formy IPP (sulfenamidy) są potencjalnie zdolne do interakcji nie tylko z CII- grupy cystein pompy protonowej, ale także z dowolnymi CII- grupy ciała. Obecnie oprócz komórek okładzinowych działają pompy protonowe ( N + /DO+ – lub N + /Nie+ -ATPazy) są wykrywane w komórkach innych narządów i tkanek: w nabłonku jelita, pęcherzyku żółciowym; kanaliki nerkowe; nabłonek rogówki; w mięśniach; komórki układu odpornościowego (neutrofile, makrofagi i limfocyty); osteoklasty itp. Oznacza to, że jeśli IPP zostaną aktywowane poza kanalikami wydzielniczymi komórki okładzinowej, mogą wpływać na wszystkie te struktury. Komórki organizmu mają organelle o kwaśnym środowisku (lizosomy, ziarnistości neurosekrecyjne i endosomy), w których pH 4,5-5,0 - mogą więc być potencjalnymi celami IPP (w szczególności rabeprazolu).

Na tej podstawie stwierdzono, że do selektywnej akumulacji właśnie w kanalikach wydzielniczych komórki okładzinowej R Ka PPI powinno optymalnie wynosić poniżej 4,5.

To jest różnica pH-selektywność inhibitorów pompy protonowej jest również omawiana jako patogenetyczny mechanizm potencjalnych skutków ubocznych IPP przy długotrwałym stosowaniu. Zatem możliwość zablokowania wakuoli N+ -ATPaza neutrofili, która może zwiększać podatność pacjenta na infekcje. Tym samym w szczególności opisano zwiększone ryzyko pozaszpitalnego zapalenia płuc w trakcie terapii PPI – należy jednak zaznaczyć, że takie powikłanie najprawdopodobniej nie występuje przy długotrwałym leczeniu, a jedynie w początkowym okresie stosowania IPP .

Należy także zwrócić uwagę na fakt, że działanie terapeutyczne IPP w istotny sposób zależy od szybkości eliminacji leków z organizmu. Metabolizm zatwierdzonych w Rosji inhibitorów pompy protonowej zachodzi głównie w wątrobie z udziałem CYP 2C 9, CYP 2C 19, CYP 2D 6 i CYP 3A 4, – izoenzymy cytochromu R 450. Polimorfizm genów układu cytochromowego CYP 2Z 19 jest czynnikiem decydującym o tym, że szybkość wystąpienia i czas trwania działania przeciwwydzielniczego IPP różnią się znacząco u poszczególnych pacjentów.

Stwierdzono, że w populacji rosyjskiej występuje częstość mutacji genów CYP 2C 19, kodujący metabolizm PPI (homozygoty, brak mutacji, szybki metabolizm PPI; heterozygoty, jedna mutacja; dwie mutacje, wolny metabolizm), dla przedstawicieli rasy kaukaskiej wynoszą 50,6%, 40,5% i 3,3%, dla rasy mongoloidalnej – 34,0%, Odpowiednio 47,6% i 18,4%. Okazuje się zatem, że od 8,3 do 20,5% chorych jest opornych na pojedynczą dawkę IPP.

Wyjątkiem jest rabeprazol, który jest metabolizowany bez udziału izoenzymów. CYP 2C 19 i CYP 3A 4, co najwyraźniej wiąże się ze stałą wartością jego biodostępności już po pierwszym użyciu, a także minimalną interakcją z lekami metabolizowanymi przez układ cytochromowy P 450 i najmniejsza zależność od polimorfizmu genu kodującego izoformę 2 C 19 w porównaniu z innymi inhibitorami pompy protonowej. Rabeprazol ma mniejszy wpływ niż inne leki na metabolizm (zniszczenie) innych leków.

Klirens omeprazolu i esomeprazolu jest znacznie mniejszy niż innych IPP, co powoduje zwiększenie biodostępności omeprazolu i jego stereoizomeru ezomeprazolu.

Obserwowane u wielu pacjentów zjawiska takie jak „oporność na inhibitory pompy protonowej”, „nocny przełom kwasowy” itp. mogą być spowodowane nie tylko czynnikami genetycznymi, ale także innymi cechami stanu organizmu.

Mówiąc o leczeniu inhibitorami pompy protonowej, należy oczywiście zwrócić uwagę na problem bezpieczeństwa ich stosowania. Problem ten ma dwa aspekty: bezpieczeństwo IPP jako klasy oraz bezpieczeństwo poszczególnych leków.

Skutki uboczne stosowania inhibitorów pompy protonowej można podzielić na dwie grupy: skutki uboczne obserwowane przy krótkich cyklach terapii oraz te, które pojawiają się przy długotrwałym stosowaniu tych leków.

Profil bezpieczeństwa inhibitorów pompy protonowej podczas krótkich (do 3 miesięcy) terapii jest bardzo wysoki. Najczęściej przy krótkich cyklach terapii występują działania niepożądane ze strony ośrodkowego układu nerwowego, takie jak ból głowy, zmęczenie, zawroty głowy oraz z przewodu pokarmowego (biegunka lub zaparcia). W rzadkich przypadkach obserwuje się reakcje alergiczne (wysypka skórna, skurcz oskrzeli). Opisano przypadki zaburzeń wzroku i słuchu po dożylnym podaniu omeprazolu.

Stwierdzono, że przy długotrwałym (szczególnie kilkuletnim) ciągłym stosowaniu blokerów pompy protonowej, takich jak omeprazol, lansoprazol i pantoprazol, dochodzi do przerostu komórek enterochromafinowych błony śluzowej żołądka lub progresji zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Zauważono, że ryzyko rozwoju przerostu guzkowego ECL-komórek staje się szczególnie wysoki w przypadkach, gdy poziom gastryny w surowicy przekracza 500 pg/ml.

Zmiany te są zwykle nasilone przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek IPP (co najmniej 40 mg omeprazolu, 80 mg pantoprazolu, 60 mg lanzoprazolu). Przy długotrwałym stosowaniu dużych dawek zaobserwowano także spadek poziomu wchłaniania witaminy B 12 .

Gwoli ścisłości należy zauważyć, że w praktyce konieczność długotrwałego stosowania podtrzymującego tak dużych dawek inhibitorów pompy protonowej występuje zwykle jedynie u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona oraz u pacjentów z ciężkim nadżerkowo-wrzodziejącym zapaleniem przełyku. Zgodnie z wnioskiem Komisji Leków w Gastroenterologii FDA (Administracja ds. żywności i dragów, USA), „...nie ma znaczącego wzrostu ryzyka rozwoju zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, metaplazji jelitowej lub gruczolakoraka żołądka w przypadku długotrwałego stosowania IPP”. Dlatego możemy śmiało powiedzieć, że ogólnie leki te mają dobry profil bezpieczeństwa.

Ważną kwestią dotyczącą bezpieczeństwa leczenia jest możliwość zmiany działania leków stosowanych łącznie z IPP. Ustalono, że spośród IPP pantoprazol wykazuje najniższe powinowactwo do układu cytochromowego P 450, gdyż po początkowym metabolizmie w tym układzie, pod wpływem cytozolowej sulfatransferazy następuje dalsza biotransformacja. Wyjaśnia to mniejsze ryzyko interakcji pantoprazolu z innymi lekami w porównaniu z innymi IPP. Dlatego uważa się, że w przypadku konieczności jednoczesnego stosowania kilku leków w celu leczenia innych chorób, najbezpieczniejsze jest stosowanie pantoprazolu.

Osobną kwestią wartą odnotowania są działania niepożądane po zaprzestaniu leczenia inhibitorami pompy protonowej. Przykładowo w wielu badaniach podkreślano, że po odstawieniu rabeprazolu nie występuje zespół „odbicia” (odstawienia), tj. nie ma kompensacyjnego gwałtownego wzrostu poziomu kwasowości w żołądku; wydzielanie kwasu solnego po leczeniu tym PPI jest przywracane powoli (w ciągu 5-7 dni). „Zespół odstawienia” jest bardziej wyraźny po odstawieniu esomeprazolu przepisywanego pacjentom w dawce 40 mg.

Biorąc pod uwagę wszystkie wyżej wymienione cechy różnych inhibitorów pompy protonowej (cechy metaboliczne związane z genetyką, przyczyny oporności, możliwość nocnych „przełomów kwasu” itp.), możemy stwierdzić, że nie ma jednego „najlepszego” leku do leczenia chorób związanych z kwasem nie istnieje. Dlatego też, aby uniknąć niepowodzeń w terapii IPP, dobór i przepisywanie inhibitorów pompy protonowej powinno być ustalane indywidualnie i szybko dostosowywane z uwzględnieniem reakcji na leczenie, a w razie potrzeby powinno towarzyszyć im indywidualny dobór leków i dawek ich działania. używać pod nadzorem pH-metryki (dzienne pH-metria) lub gastroskopia.

Podczas długotrwałego leczenia różnymi inhibitorami pompy protonowej może pojawić się nabyta (wtórna) oporność na niektóre IPP. Oporność taka staje się zauważalna po długotrwałym leczeniu tym samym lekiem, gdy jego skuteczność na tle ciągłego stosowania przez rok lub dłużej znacznie się zmniejsza, ale przeniesienie pacjentów na leczenie innymi IPP poprawia ich stan.

(inaczej: inhibitory pompy protonowej, blokery pompy protonowej, blokery pompy wodorowej, blokery H + /K+ -ATPazy, najczęściej w skrócie PPI, czasem – PPI) to leki regulujące i hamujące wydzielanie kwasu solnego. Przeznaczony do leczenia zapalenia żołądka i innych chorób związanych z wysoką kwasowością.

Istnieje kilka generacji IPP, które różnią się od siebie dodatkowymi rodnikami w cząsteczce, dzięki czemu zmienia się czas trwania efektu terapeutycznego leku i szybkość jego początku, eliminowane są skutki uboczne poprzednich leków i interakcje z innymi lekami są regulowane. W Rosji zarejestrowanych jest 6 rodzajów inhibitorów.

Według pokolenia

1. generacja

2. generacja

Trzecia generacja

Istnieje również Dexrabeprazol, optyczny izomer rabeprazolu, ale nie ma on jeszcze rejestracji państwowej w Rosji.

Według składników aktywnych

Preparaty na bazie omeprazolu

Preparaty na bazie lanzoprazolu

Preparaty na bazie rabeprazolu

Preparaty na bazie pantoprazolu

Preparaty na bazie esomeprazolu

Leki na bazie dekslanzoprazolu

Dexilant. Stosowany w leczeniu wrzodów przełyku i łagodzenia zgagi. Praktycznie nie jest popularny wśród lekarzy jako lek na wrzody żołądka. Kapsułka zawiera 2 rodzaje granulek, które rozpuszczają się w różnym czasie, w zależności od poziomu pH. USA.

Przepisując pewną grupę „prazoli”, zawsze pojawia się pytanie: „Który lek lepiej wybrać – oryginał czy generyczny?” W większości oryginalne produkty są uważane za bardziej skuteczne, ponieważ były badane przez wiele lat na etapie molekularnym, następnie przeprowadzono badania przedkliniczne i kliniczne, interakcje z innymi substancjami itp. Jakość ich surowców z reguły , jest lepiej. Technologie produkcyjne są bardziej nowoczesne. Wszystko to bezpośrednio wpływa na szybkość wystąpienia efektu, sam efekt terapeutyczny, obecność skutków ubocznych itp.

Jeśli wybierzesz analogi, lepiej dać pierwszeństwo lekom produkowanym w Słowenii i Niemczech. Są skrupulatni na każdym etapie produkcji leku.

Wskazania do stosowania

Wszystkie blokery pompy protonowej są stosowane w leczeniu chorób żołądkowo-jelitowych:

Cechy zastosowania IPP w różnych patologiach

Leki te stosuje się tylko w stanach, w których zwiększa się kwasowość soku żołądkowego, ponieważ stają się aktywne tylko przy określonym poziomie pH. Należy to zrozumieć, aby nie diagnozować się i nie przepisywać leczenia bez lekarza.

Zapalenie błony śluzowej żołądka o niskiej kwasowości

W przypadku tej choroby IPP są bezużyteczne, jeśli pH soku żołądkowego przekracza 4-6. Przy takich wartościach leki nie przekształcają się w formę aktywną i są po prostu eliminowane z organizmu, nie przynosząc żadnej ulgi.

Wrzód żołądka

W jego leczeniu niezwykle ważne jest przestrzeganie zasad przyjmowania IPP. Jeśli systematycznie naruszasz schemat, terapia może przeciągać się przez długi czas, a prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych wzrasta. Najważniejsze jest, aby lek zażywać 20 minut przed posiłkiem, aby pH w żołądku było prawidłowe. Niektóre generacje IPP nie działają dobrze w obecności pożywienia. Lepiej pić lek o tej samej porze rano, aby wyrobić w sobie nawyk jego przyjmowania.

Zawał mięśnia sercowego

Wydawałoby się, co on ma z tym wspólnego? Dość często po zawale serca pacjentom przepisuje się klopidogrel, lek przeciwpłytkowy. Prawie wszystkie inhibitory pompy protonowej zmniejszają skuteczność tej ważnej substancji o 40-50%. Dzieje się tak, ponieważ IPP blokują enzym odpowiedzialny za przekształcanie klopidogrelu w jego aktywną postać. Leki te są często przepisywane razem, ponieważ lek przeciwpłytkowy może powodować krwawienie z żołądka, dlatego lekarze starają się chronić żołądek przed działaniami niepożądanymi.

Jedynym najbezpieczniejszym blokerem pompy protonowej w połączeniu z klopidogrelem jest pantoprazol.

Układowe choroby grzybowe

Czasami grzyb leczy się doustnymi postaciami itrakonazolu. W tym przypadku lek nie działa w jednym konkretnym miejscu, ale na całe ciało jako całość. Substancja przeciwgrzybicza pokryta jest specjalną powłoką, która rozpuszcza się w kwaśnym środowisku; gdy wartości pH spadają, lek jest mniej wchłaniany. Kiedy leki są przepisywane razem, leki przyjmuje się o różnych porach dnia, a itrakonazol lepiej jest przyjmować z colą lub innymi napojami zwiększającymi kwasowość.

Przeciwwskazania

Chociaż lista nie jest zbyt obszerna, ważne jest, aby dokładnie przeczytać ten akapit instrukcji. Pamiętaj, aby poinformować lekarza o wszelkich chorobach i innych przyjmowanych lekach.

Skutki uboczne

Zwykle skutki uboczne są minimalne, jeśli przebieg leczenia jest krótki. Ale zawsze możliwe są następujące zjawiska, które znikają po odstawieniu leku lub po zakończeniu leczenia:

ból brzucha, nieprawidłowe wypróżnienia, wzdęcia, nudności, wymioty, suchość w ustach;
ból głowy, zawroty głowy, ogólne złe samopoczucie, bezsenność;
reakcje alergiczne: swędzenie, wysypka, senność, obrzęk.

Alternatywne leki PPI

Istnieje inna grupa leków przeciwwydzielniczych, które są również stosowane w przypadku wrzodów trawiennych i innych zespołów - blokery receptora histaminowego H2. W przeciwieństwie do IPP, leki blokują niektóre receptory w żołądku, podczas gdy inhibitory pompy protonowej hamują aktywność enzymów wytwarzających kwas solny. Działanie H2-blokerów jest krótsze i mniej skuteczne.

Głównymi przedstawicielami są famotydyna i ranitydyna. Czas działania przy jednorazowym użyciu wynosi około 10-12 godzin. Wnikają przez łożysko i dostają się do mleka matki. Mają działanie tachyfilaksyjne – reakcją organizmu na wielokrotne zażywanie leku jest zauważalne zmniejszenie efektu terapeutycznego, czasem nawet 2-krotne. Zwykle obserwuje się 1-2 dni po rozpoczęciu leczenia. W większości przypadków stosuje się je, gdy kwestia kosztów leczenia jest paląca.

Można to również uznać za środek alternatywny. Zmniejszają kwasowość żołądka, ale robią to przez bardzo krótki czas i są stosowane jedynie jako pomoc doraźna w przypadku bólu brzucha, zgagi i nudności. Mają nieprzyjemny efekt - zespół odbicia. Polega na tym, że po zakończeniu leku wskaźnik pH gwałtownie wzrasta, kwasowość wzrasta jeszcze bardziej, objawy mogą się nasilić ze zdwojoną siłą. Efekt ten częściej obserwuje się po zażyciu leków zobojętniających zawierających wapń. Odbicie kwasu jest neutralizowane przez jedzenie.

Catad_tema Farmakologia kliniczna - artykuły

Inhibitory pompy protonowej: kilka pytań z teorii i praktyki

T.L. Lapina
Klinika Propedeutyki Chorób Wewnętrznych, Gastroenterologii i Hepatologii im. V.Kh. Wasilenko MMA nazwany na cześć. ICH. Sieczenow, Moskwa

W oparciu o oparte na dowodach dane gastroenterologiczne oraz własne doświadczenia autor formułuje odpowiedzi na najbardziej palące pytania dotyczące praktycznego zastosowania inhibitorów pompy protonowej (PPI). Mówimy w szczególności o ryzyku „zespołu odstawiennego” po zaprzestaniu stosowania PPI, związku między wartością PPI a terapią przeciw Helicobacter, możliwości stosowania PPI w przypadku zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka itp.

Wskazania do przepisywania inhibitorów pompy protonowej (PPI) są bardzo szerokie i trudno dziś spotkać lekarza, który nie ma własnego doświadczenia w pracy z różnymi przedstawicielami tej klasy leków. Różnorodne sytuacje kliniczne, jakie pojawiają się podczas postępowania z pacjentami z chorobami kwasozależnymi i chorobami związanymi z Helicobacter pylori, często zmuszają lekarza do mobilizacji zarówno swojego doświadczenia, jak i wiedzy teoretycznej. Literatura poświęcona IPP obejmuje liczne monografie, całe rozdziały renomowanych podręczników oraz tysiące artykułów z różnych dziedzin. Z jednej strony tak bogata baza informacji powinna w pełni zaspokoić zainteresowanie API i różnymi aspektami ich zastosowania, z drugiej strony w oceanie różnorodnych informacji często trudno jest znaleźć odpowiedź na konkretne pytanie. Forma artykułu została podyktowana chęcią autora udzielenia możliwie zwięzłych i uzasadnionych odpowiedzi na najczęściej zadawane przez lekarzy pytania dotyczące zarówno teoretycznych, jak i praktycznych aspektów stosowania IPP.

Czy powinniśmy spodziewać się wystąpienia „zespołu odstawiennego” po zaprzestaniu stosowania IPP?

„Zespół odstawienia” lub „odbicie kwasu” (które może objawiać się na przykład wczesnym zaostrzeniem wrzodu trawiennego po zaprzestaniu stosowania leku przeciwwydzielniczego) jest charakterystyczne dla blokerów receptora H2. Po odstawieniu antagonistów receptorów histaminowych wystąpienie tego zespołu można częściowo wytłumaczyć zjawiskiem zwiększonej wrażliwości receptorów H2. Komórka okładzinowa z „pobudzonymi” receptorami H2 staje się bardziej wrażliwa nawet na normalne poziomy histaminy uwalnianej z komórek enterochromafinopodobnych. Zakłada się również, że stosowanie blokerów receptora H2 wydłuża żywotność pomp protonowych, w wyniku czego przypada ich więcej na komórkę okładzinową. Obie przyczyny prowadzą do tego, że po zaprzestaniu leczenia blokerami receptora H2 następuje nadprodukcja kwasu.

IPP mają zasadniczo inny mechanizm działania i inny wpływ na komórkę okładzinową. IPP nie wpływają ani na receptory H2, ani na inne struktury zlokalizowane na podstawno-bocznej błonie komórki okładzinowej i biorące udział w regulacji wydzielania kwasu. Celem IPP jest bezpośrednio pompa protonowa – enzym H+/K+-ATPaza, z którą leki te tworzą silne wiązanie kowalencyjne. W ten sposób pompa kwasu jest zablokowana. Uważa się, że „syndrom odstawienia” nie jest typowy dla IPP. Wynika to z mechanizmu działania tej klasy leków. Ponadto szczegółowo opracowano czas stosowania IPP w różnych sytuacjach klinicznych, co pomaga zmniejszyć ryzyko wystąpienia nawrotu kwasu.

Wniosek. W przypadku IPP, w przeciwieństwie do blokerów receptora H2, „zespół odstawienny” nie jest typowy. Przestrzeganie czasu trwania leczenia IPP dla różnych wskazań do ich stosowania pomaga zmniejszyć ryzyko „odbicia kwasowego”.

Czy wygojenie wrzodu trawiennego będzie możliwe w przypadku zaostrzenia choroby wrzodowej jedynie po zastosowaniu terapii eradykacyjnej przeciwko H. pylori? Czy na zakończenie eradykacji H. pylori konieczne jest przepisanie leków przeciwwydzielniczych?

Aby kompleksowo odpowiedzieć na te pytania, należy wziąć pod uwagę: 1) czas i wyniki stosowania IPP w monoterapii zaostrzeń choroby wrzodowej oraz 2) czas i wyniki leczenia IPP podczas terapii eradykacyjnej zakażenia H. pylori w okresie zaostrzenie choroby wrzodowej.

Ogólnie przyjęty średni czas leczenia zaostrzenia choroby wrzodowej dwunastnicy lekiem przeciwwydzielniczym wynosi 4 tygodnie, a choroby wrzodowej żołądka – 8 tygodni. Pomysł konieczności dokładnie takiego czasu leczenia pojawił się, gdy do praktyki klinicznej wprowadzono H2-blokery. IPP znacznie przyspieszają gojenie się wrzodów. I tak, analizując wyniki kilku badań kontrolowanych, okazało się, że przy stosowaniu omeprazolu w dawce 20 mg/dobę wygojenie wrzodów dwunastnicy po 2 tygodniach leczenia nastąpiło u 57–80% pacjentów w porównaniu do 28–52% przy stosowaniu ranitydyny w dawce 300 mg /dzień. Zatem w pierwszych dwóch tygodniach leczenia różnica w częstości występowania blizn wrzodowych podczas stosowania IPP i H2-blokerów jest szczególnie duża. Po 4 tygodniach leczenia różnica jest mniejsza, choć nadal pozostaje: w przypadku IPP owrzodzenia zagoiły się u 93–95% pacjentów, a w przypadku H2-blokerów – u 80–85%. Przypomnę, że standardowy przebieg terapii eradykacyjnej H. pylori wynosi co najmniej 7 dni, a w ostatnich latach obserwuje się tendencję do wydłużania go do 10 lub 14 dni. Podstawowy lek terapii przeciw Helicobacter – PPI – zapewni szybkie gojenie się owrzodzenia w trakcie eradykacji.

Jednakże gojenie się wrzodów należy rozpatrywać z różnych punktów widzenia, ponieważ w tym procesie ważne jest nie tylko działanie przeciwwydzielnicze IPP. Samo zniszczenie H. pylori i wynikająca z tego regresja zmian zapalnych w błonie śluzowej żołądka prawdopodobnie mają pozytywny wpływ na bliznowacenie wrzodu. Udowodniono, że w przypadku niepowikłanej choroby wrzodowej dwunastnicy leczenie można ograniczyć jedynie do terapii eradykacyjnej, bez kontynuowania leczenia lekami przeciwwydzielniczymi lub innymi lekami – to wystarczy, aby naprawić ubytek błony śluzowej. Aby udowodnić słuszność tego stanowiska, przytoczę jako przykład badanie krajowe.

Pacjenci z zaostrzeniem choroby wrzodowej dwunastnicy (92 osoby) otrzymywali standardową potrójną terapię preparatem Omez (omeprazol, Dr. Reddy's Laboratories Ltd.) w dawce 40 mg/d. w skojarzeniu z amoksycyliną (2000 mg/d.) i klarytromycyną (1000 mg). ./dzień) przez 7 dni. Następnie przeprowadzono randomizację: jedna grupa pacjentów kontynuowała leczenie omeprazolem w dawce 40 mg/dzień przez kolejne 2 tygodnie, druga grupa pacjentów nie otrzymywała dalszego leczenia Zasadnicze znaczenie ma fakt, że zagojenie owrzodzeń nastąpiło u 91,5% pacjentów, którzy otrzymali Omez w monoterapii po kursie przeciw Helicobacter i u 93,3% pacjentów, którzy otrzymali jedynie tygodniowy cykl eradykacji H. pylori i nie stosowali dalszego leczenia. .

Wniosek. Standardowa terapia eradykacyjna zakażenia H. pylori z pewnością sprzyja gojeniu się wrzodów w czasie zaostrzeń choroby wrzodowej. W przypadku niepowikłanych wrzodów dwunastnicy dopuszczalne jest przeprowadzenie jedynie kursu przeciw Helicobacter przez 7–14 dni - zapewni to u większości pacjentów bliznowacenie wrzodu. W przypadku zaostrzenia choroby wrzodowej żołądka, a także ciężkiego zaostrzenia choroby wrzodowej dwunastnicy o powikłanym przebiegu, w obecności chorób współistniejących po zakończeniu terapii eradykacyjnej H. pylori, IPP stosuje się przez kolejne 2-5 tygodni w celu uzyskania większej skuteczności skuteczne gojenie się wrzodów.

Czy można rozpocząć standardową terapię eradykacyjną zakażenia H. pylori, jeśli pacjent przyjmuje już IPP?

Istnieją pojedyncze badania, które wykazują pozytywny lub przeciwnie, negatywny wpływ leczenia PPI bezpośrednio poprzedzającego terapię eradykacyjną H. pylori (schematy oparte na PPI). Według niektórych autorów takie „wstępne leczenie” IPP zmniejsza, według innych zwiększa odsetek skutecznej eradykacji H. pylori. Należy zauważyć, że główne międzynarodowe zalecenia i publikacje dotyczące gastroenterologii opartej na dowodach nie zawierają wymagań, aby nie zalecać terapii eradykacyjnej podczas przyjmowania IPP lub odwrotnie, aby zwiększyć odsetek skutecznej eradykacji drobnoustroju, koniecznie poprzedzając ją IPP.

Przejdźmy do badań rosyjskich. 80 pacjentów z chorobą wrzodową dwunastnicy otrzymało standardową potrójną terapię amoksycyliną i klarytromycyną na bazie leku Omez. Pacjentów przydzielono losowo do 2 grup: pierwsza grupa otrzymywała omeprazol przez 3 dni przed terapią eradykacyjną, druga grupa nie była wcześniej leczona. W 1. grupie udało się zniszczyć H. pylori w 88,6% przypadków, w 2. grupie – w 82,2%.

Wniosek. Obecnie nie ma wystarczających dowodów sugerujących, że przyjmowanie IPP przed standardową terapią eradykacyjną będzie miało jakikolwiek wpływ na powodzenie leczenia przeciw Helicobacter.

W jaki sposób można stosować IPP podczas prowadzenia profilaktyki (zapobiegającej nawrotom) leczenia pacjentów z chorobą wrzodową trawienną, którzy są pod obserwacją ambulatoryjną?

Pomysł konieczności sezonowego leczenia wrzodów trawiennych różnymi klasami leków w celu zapobiegania nawrotom należy uznać za przestarzały. Rozważmy zapobieganie nawrotom choroby wrzodowej z perspektywy gastroenterologii opartej na dowodach naukowych.

Leczenie przeciwnawrotowe choroby wrzodowej uważa się za eradykację zakażenia H. pylori. Głównym efektem skutecznej sanitacji błony śluzowej żołądka i dwunastnicy z H. pylori jest ustanie nawrotów choroby wrzodowej u większości pacjentów. Przejdźmy do systematycznego przeglądu ekspertów z Cochrane Library. Przeanalizowano 53 badania kliniczne na ten temat. W zakresie zapobiegania nawrotom choroby wrzodowej dwunastnicy nie stwierdzono statystycznych różnic w skuteczności terapii eradykacyjnej H. pylori i długotrwale podtrzymujących leków przeciwwydzielniczych (4 badania, 319 pacjentów; względne ryzyko nawrotu = 0,73 (95% CI 0,42–1,25). Terapia eradykacyjna H. pylori była skuteczniejsza niż placebo w zapobieganiu nowemu zaostrzeniu choroby (27 badań, 2509 pacjentów; względne ryzyko nawrotu = 0,20 (95% CI 0,15-0,26).W zakresie zapobiegania nawrotom wrzodów żołądka, eradykacja terapia zakażenia H. pylori była skuteczniejsza niż placebo (10 badań, 1029 pacjentów; względne ryzyko nawrotu = 0,28 (95% CI 0,18–0,43). Tak więc, zgodnie z wnioskiem jednego z najbardziej wiarygodnych źródeł dowodów: na bazie leku, leczenie przeciw Helicobacter zapobiega nawrotom choroby wrzodowej dwunastnicy i żołądka.

Przed powszechnym wprowadzeniem do praktyki klinicznej terapii eradykacyjnej zakażenia H. pylori, jako metodę zapobiegania nawrotom choroby wrzodowej stosowano leczenie podtrzymujące ze stałym (codziennym) podawaniem leku przeciwwydzielniczego. I tak, w wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez H. Festena, 928 pacjentów z remisją choroby wrzodowej (po leczeniu zaostrzenia omeprazolu w dawce 20-40 mg/dobę przez 2-8 tygodni) otrzymywało terapię podtrzymującą przez rok. Okazało się, że z punktu widzenia zapewnienia remisji omeprazol w dawce 20 mg/d. jest skuteczniejszy od ranitydyny w dawce 150 mg/d.: omeprazolem udało się zapobiec nawrotom owrzodzeń w 87% przypadków, a ranitydyną – w 63% przypadków. % (p = 0,0001). Stosunkowo skuteczne było także stosowanie omeprazolu w dawce 10 mg/dobę – u 71% chorych utrzymano remisję.

Wniosek. Aby zapobiec nawrotom wrzodów żołądka i dwunastnicy, IPP stosuje się przede wszystkim jako podstawę standardowej terapii w celu eradykacji H. pylori. Udowodnione zniszczenie tego drobnoustroju zmniejsza ryzyko ponownego zaostrzenia choroby. Jeżeli nie jest możliwe odpowiednie leczenie przeciw Helicobacter, wówczas w celu zapobiegania nawrotom owrzodzenia zaleca się przepisanie długotrwałej terapii podtrzymującej IPP.

Czy można stosować IPP w leczeniu zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka?

Zanik to utrata gruczołów żołądkowych i zastąpienie ich tkanką włóknistą lub nabłonkiem metaplastycznym. Z powodu utraty gruczołów zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka charakteryzuje się zmniejszeniem (w takim czy innym stopniu) funkcji kwasotwórczej żołądka. Powstaje logiczne pytanie: czy ma sens stosowanie najbardziej aktywnych leków przeciwwydzielniczych - PPI - na zapalenie żołądka z „dotkniętymi” produktami kwasowymi?

Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest wskazaniem do leczenia eradykacyjnego zakażenia H. pylori. Wskazanie to wprowadzono w związku z opracowaniem aktywnej taktyki zapobiegania rakowi żołądka. Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z metaplazją jelitową jest chorobą przedrakową. Wpływając na czynnik etiologiczny zapalenia błony śluzowej żołądka, można zatrzymać kaskadę zmian patologicznych w błonie śluzowej żołądka, które mogą prowadzić do rozwoju gruczolakoraka. Jako podstawowe leki w terapii przeciw Helicobacter, IPP są nie tylko możliwe, ale także wskazane do stosowania w leczeniu zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka w ramach standardowego schematu leczenia. Skuteczna eradykacja H. pylori z pewnością leczy zapalenie błony śluzowej żołądka. Czy można za pomocą tego środka zmniejszyć ryzyko zaniku i metaplazji jelitowej oraz odwrócić rozwój zmian przednowotworowych błony śluzowej żołądka? Analiza literatury pozwala stwierdzić, że po wyniszczeniu infekcji H. pylori zmiany zanikowe i metaplazja jelitowa nie nasilają się. Pomimo znaczących ograniczeń niektórych badań, nadal można stwierdzić, że u części pacjentów obserwuje się regresję zaniku i metaplazji jelitowej. Istnieją mocne dowody sugerujące, że wczesna eradykacja H. pylori, jeszcze przed wystąpieniem zmian zanikowych, zmniejsza ryzyko raka żołądka.

Druga strona poruszanego problemu jest również niezwykle interesująca i czasami wyraża się w formie pytania: czy IPP powodują raka? Około 10 lat temu opublikowano dane dotyczące przyspieszonego rozwoju atrofii (szczególnie w trzonie żołądka) podczas leczenia podtrzymującego blokerami receptora histaminowego H2 i IPP. Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest chorobą przednowotworową, która stawia pod znakiem zapytania bezpieczeństwo stosowania IPP. Bardziej szczegółowe badanie związku zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka i IPP wykazało, że IPP nie mają żadnego wpływu na morfologię błony śluzowej żołądka. Przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka jest infekcja H. pylori, a IPP, mając istotny wpływ na pH żołądka, alkalizują mikrośrodowisko bakterii, uniemożliwiając ich żywotność. W przypadku monoterapii PPI H. pylori ulega redystrybucji w błonie śluzowej żołądka – z antrum przedostaje się do trzonu żołądka o niższych wartościach pH, gdzie następuje aktywacja stanu zapalnego. Schenk B.E. i in. badali charakterystykę zapalenia błony śluzowej żołądka w chorobie refluksowej przełyku podczas 12 miesięcy leczenia omeprazolem w dawce 40 mg w trzech grupach:

Pacjenci z zakażeniem H. pylori zostali poddani leczeniu eradykacyjnemu;
Pacjenci z zakażeniem H. pylori zamiast leczenia eradykacyjnego otrzymywali placebo;
początkowo pacjenci z ujemnym wynikiem zakażenia H. pylori.

W przypadku utrzymywania się zakażenia H. pylori aktywność zapalna w trzonie żołądka wzrastała, a w odbytnicy zmniejszała się; po skutecznej eradykacji H. pylori aktywność zapalna zmniejszyła się zarówno w trzonie żołądka, jak i w jamie brzusznej; u pacjentów bez zakażenia H. pylori nie wykryto zmian histologicznych. Zatem nie ma związku pomiędzy postępem zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka a przyjmowaniem omeprazolu. Postęp zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka występuje tylko na tle zakażenia H. pylori.

Wniosek. Stosowanie IPP w ramach terapii eradykacyjnej H. pylori w zanikowym zapaleniu błony śluzowej żołądka uważane jest za interwencję mającą na celu zmniejszenie ryzyka nasilenia zmian przednowotworowych błony śluzowej. Obecność zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka nie jest przeciwwskazaniem do stosowania IPP, jeżeli istnieją ku temu podstawy.

Która grupa leków ma bardziej wyraźne skutki uboczne: H2-blokery czy IPP?

Właściwości farmakologiczne oraz właściwości krótko- i długoterminowego stosowania IPP i H2-blokerów zostały dobrze zbadane. W przypadku różnych leków przeciwwydzielniczych istnieją pojedyncze doniesienia o poważnych skutkach ubocznych i nietolerancji. Obie klasy leków rzadko powodują skutki uboczne (w przypadku H2-blokerów mówimy o ranitydynie i famotydynie), raczej odnotowuje się informacje o działaniach niepożądanych. Nie zawsze można ocenić, w jakim stopniu te zdarzenia niepożądane są bezpośrednio związane ze stosowaniem leków hamujących wydzielanie, zwłaszcza że ich liczba często nie różni się od tej w grupie placebo. Opisane działania niepożądane są zwykle łagodne i odwracalne. Z przewodu pokarmowego obserwowano biegunkę, zaparcia, bóle brzucha, nudności i przejściowe zwiększenie aktywności aminotransferaz; z ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego - ból głowy, zawroty głowy, senność. Występują reakcje skórne w postaci wysypki i (lub) swędzenia.

Obecnie uważa się, że częstość występowania działań niepożądanych IPP jest równa ich częstości w grupie placebo i nie przekracza 5%. Jeśli spojrzymy na rosyjską praktykę kliniczną, IPP były szeroko badane pod kątem ich bezpieczeństwa. Zatem w pracy O.N. Minuszkina i in. Podczas stosowania standardowej dawki omeprazolu (Omez) u 40 pacjentów z chorobą refluksową przełyku, działanie niepożądane (ból głowy) odnotowano tylko u jednego pacjenta.

Wniosek. Częstość występowania działań niepożądanych podczas stosowania IPP i H2-blokerów jest taka sama i nie przekracza tej w grupie placebo.

Jak długo mogę kontynuować leczenie PPI?

W przypadku wielu wskazań przebieg IPP może być bardzo długi (miesiące i lata): obejmuje to leczenie podtrzymujące wrzodów trawiennych i choroby refluksowej przełyku, leczenie zespołu Zollingera-Ellisona oraz leczenie gastropatii po NLPZ. Z reguły lekarze i pacjenci obawiają się o bezpieczeństwo długotrwałego stosowania IPP.

Z badań analizujących bezpieczeństwo długotrwałego stosowania IPP przejdźmy do wyników badania Klikenberg-Knol E.C. i in. : Omeprazol w dawce 20–40 mg/dobę był stosowany w leczeniu podtrzymującym ciężkiej choroby refluksowej przełyku. Średni okres obserwacji wynosił 6,5 roku, maksymalny 11,2 roku. Średni odsetek zdarzeń niepożądanych w ciągu roku leczenia wyniósł 0,52%, co pozwoliło autorom stwierdzić, że długoterminowa terapia podtrzymująca refluksowego zapalenia przełyku jest bezpieczna i charakteryzuje się dużą skutecznością w utrzymaniu remisji (średnio 1 epizod zaostrzenia na 9,4 roku obserwacji). . W tym badaniu szczególną uwagę zwrócono na kontrolę poziomu gastryny. Wiadomo, że ze względu na wyraźne działanie przeciwwydzielnicze IPP, ich stosowaniu towarzyszy odwracalna hipergastrynemia (reakcja komórek regulujących wytwarzanie kwasu żołądkowego na zmniejszenie jego wytwarzania). Okazało się, że podczas przyjmowania IPP w grupie chorych zakażonych H. pylori średnia wartość gastryny w porównaniu do wartości wyjściowych wyniosła 200%, w grupie chorych bez zakażenia H. pylori tylko 161%. Odrębnie rozważyliśmy 2 przypadki wysokiej hipergastrynemii (wzrost z początkowych podwyższonych wartości odpowiednio 430 i 173% do 6320 i 9650%), które zaobserwowano u osób starszych z ciężkim zanikiem w trzonie żołądka i u obu pacjentów stwierdzono H. pylori-dodatni. Hipergastrynemia nie miała negatywnego znaczenia klinicznego ani morfologicznego.

Wniosek. W niektórych wskazaniach IPP można przepisywać przez długi czas. Długotrwałe stosowanie IPP nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych.

LITERATURA
1. Alekseenko S.A. Czy wcześniejsze leczenie inhibitorami pompy protonowej wpływa na eradykację Helicobacter pylori? // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2005. nr 2. s. 37–39.
2. Minushkin O.N., Maslovsky L.V., Shulesho-va A.G. i wsp. Ocena skuteczności i bezpieczeństwa stosowania omez w monoterapii w dawce 20 mg dwa razy na dobę w leczeniu choroby refluksowej przełyku. // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2003. nr 2. s. 11–14.
3. Pasechnikov V.D., Minushkin O.N., Alekseenko S.A. itp. Czy eradykacja Helicobacter pylori wystarczy do wyleczenia wrzodów dwunastnicy? // Kliniczne perspektywy gastroenterologii, hepatologii. 2004. nr 5. s. 27–31.
4. Zobacz HPM. Zapobieganie nawrotom choroby wrzodowej dwunastnicy poprzez długotrwałe leczenie omeprazolem. Scand J. Gastroenterol 1994;49(suppl. 201):39–41.
5. Ford A, Delaney B, Forman D, Moayyedi P. Terapia eradykacyjna choroby wrzodowej trawiennej u pacjentów z dodatnim wynikiem testu Helicobacter pylori (przegląd Cochrane). Z Biblioteki Cochrane. Chichester, Wielka Brytania: John Wiley & Sons, Ltd 2005, wydanie 1.
6. Klikenberg-Knol EC, Nelis F, Dent J i in. Długotrwałe leczenie omeprazolem w opornej chorobie refluksowej przełyku: skuteczność, bezpieczeństwo i wpływ na błonę śluzową żołądka. Gastroenterologia 2000;118:661–69.
7. Kuipers EJ, Lundell L, Klikenberg-Knol EC i in. Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i zakażenie Helicobacter pylori u pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku leczonych omeprazolem lub fundoplikacją. N Engl J Med 1996;334:1018–213.
8. Lambert R, Creutzfeldt W, Struber HG i in. Długotrwała terapia omeprazolem w chorobie wrzodowej trawiennej: gastryna, wzrost komórek endokrynnych i zapalenie żołądka. Gastroenterologia 1993;104:1356–70.
9. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M i in. Eradykacja Helicobacter pylori może potencjalnie zapobiec rakowi żołądka: najnowocześniejsza krytyka. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2100–15.
10. Modlin IM, Sachs G. Choroby związane z kwasami. Biologia i leczenie. Schnetztor-Verlag Gmbh Konstanz 1998, s. 2. 121–42.
11. Schenk B, Kuipers E, Nelis GF i in. Wpływ eradykacji He-licobacter pylori w przewlekłym zapaleniu żołądka podczas leczenia omeprazolem. Gut 2000; 46:615–21.
12. Vanderhoff BT, Tahboub RM. Inhibitory pompy protonowej: aktualizacja. Am Fam Physician 2002;66:273–80.
13. Wilde MI, McTavish D. Omeprazol: aktualizacja jego farmakologii i zastosowania terapeutycznego w zaburzeniach związanych z kwasem. Narkotyki 1994;48:91–132.

Wrzody, zapalenie błony śluzowej żołądka i niektóre inne choroby należą do najpoważniejszych patologii przewodu żołądkowo-jelitowego, które u ludzi rozwijają się dość rzadko. Znacznie częściej pojawiają się problemy wydzielnicze związane z produkcją soku żołądkowego (można go wytwarzać w dużej lub odwrotnie zmniejszonej objętości). Inhibitory pompy protonowej, zwane także blokerami pompy wodorowej, pomagają uporać się z tym problemem. Jak dokładnie wpływają na układ trawienny, jakie są ich zalety i konkretne nazwy, omówimy dalej.

Leki z pompą protonową stosowane są w leczeniu przewodu żołądkowo-jelitowego. Gdy dostaną się do organizmu człowieka, przechodzą przez żołądek, następnie jelito cienkie, w którym ulegają całkowitemu rozpuszczeniu. Dalej:

przenikają przez błonę do komórek błony śluzowej żołądka, gdzie gromadzą się w kanalikach wydzielniczych;
gdy wzrasta poziom kwasowości, składniki leku ulegają aktywacji, zamieniając się w naładowany tetracykliczny sulfenamid;
absorbuje powstający w żołądku kwas solny, zmienia stopień jego utlenienia (poprzez wiązania kowalencyjne) i stopniowo usuwa go z organizmu.

Okres ważności leków z prezentowanej serii wynosi od 30 do 48 godzin. Może się wydawać, że to dość długi okres czasu, jednak to właśnie w tym okresie możliwe jest całkowite zneutralizowanie zwiększonej kwasowości żołądka, z czym nie jest w stanie poradzić sobie żaden inny preparat. Jednak to nie wszystkie zalety leków, które zasługują na uwagę.

Zalety tych leków

PPI ma imponującą listę zalet. Oprócz skuteczności działania na układ trawienny, jak wspomniano wcześniej, nie należy zapominać o równie istotnej liście wskazań. Obejmują one:

choroby zależne od kwasu żołądka, dwunastnicy i przełyku;
wrzodziejące zmiany w żołądku i jelitach;
choroby związane z infekcją Helicobacter pylori;
przewlekła zgaga;
zapalenie żołądka i dwunastnicy.

Kolejnym czynnikiem jest minimalna liczba skutków ubocznych, na przykład w porównaniu z innymi lekami. Wystąpienie takich reakcji jest możliwe tylko w przypadku stosowania tabletek lub innych postaci leków w ilościach przekraczających normę. Zatem prezentowane substancje lecznicze są najskuteczniejsze w zwalczaniu zwiększonego wydzielania soku żołądkowego, a ich stosowanie jest w pełni uzasadnione ze względu na wszystkie zalety.

Lista inhibitorów pompy protonowej nowej generacji

Lista leków obejmuje kilka grup, a mianowicie leki na bazie lanzoprazolu, omeprazolu, pantoprazolu i innych składników aktywnych. Każda grupa leków ma swoją własną charakterystykę zastosowania, zalety i wady. Sprawdź każdą kategorię, aby zobaczyć, która jest dla Ciebie odpowiednia.

Produkty na bazie lanzoprazolu

Przede wszystkim chciałbym porozmawiać o produktach przygotowanych na bazie lanzoprazolu, ponieważ charakteryzują się one największym stopniem wchłaniania.

Akrilanz

Produkt dostępny w formie kapsułek; opakowanie może zawierać odpowiednio 10, 20 i 30 tabletek. Koszt Acrilanzy od 240 rubli. Prezentowany środek jest stosowany w następujących przypadkach:

wrzód trawienny dwunastnicy i żołądka w ostrej fazie;
różowo-wrzodziejąca postać zapalenia przełyku;
wrzody stresowe układu trawiennego;
eradykacja Helicobacter pylori;
niewrzodowa postać niestrawności.

Mówiąc o tym ostatnim, zwraca się uwagę na bóle głowy, zwiększony lub zmniejszony apetyt, kaszel i bardziej specyficzne formy problemów z oskrzelami lub płucami. Jednocześnie Akrilanz charakteryzuje się wysokim stopniem skuteczności w walce z wcześniej ujawnionymi chorobami. Dlatego wielu pacjentów skupia na tym swoją uwagę.

Zaleca się przyjmowanie doustnie, bez rozgryzania. Można to zrobić niezależnie od spożycia pokarmu. Na przykład w przypadku wrzodu żołądka lub jego stresującej postaci mówimy o stosowaniu 30 mg raz dziennie, najlepiej rano. Kurs rekonwalescencji trwa od dwóch do czterech tygodni.

Opinie na temat stosowania tych tabletek są w przeważającej mierze pozytywne. Osoby, które zażywały Acrilanz, zwracają uwagę na jego wysoką skuteczność, najłagodniejsze działanie na organizm i przystępną cenę. Przeciwnicy tego leku z kategorii PPI narzekają na występowanie skutków ubocznych, które okazały się niepotrzebne w procesie leczenia przewodu pokarmowego.

Lansowany

Podobnie jak Acrilanz, Lancid jest dostępny w postaci kapsułek. Lek stosuje się w zaburzeniach dyspeptycznych, wrzodziejących zmianach żołądka i dwunastnicy, a także w zespole Zollingera-Ellisona. Za zaletę leku należy uznać łagodny wpływ na układ trawienny i minimalną liczbę skutków ubocznych.

Jednocześnie Lancid ma również pewne wady, na przykład niedopuszczalność stosowania w czasie ciąży i poważne ograniczenia okresu karmienia piersią. Zwracając uwagę na inne cechy tego leku na pompę protonową, zwróć uwagę na:

Preparat stosować doustnie, rano, najlepiej przed jedzeniem. Kapsułki połyka się w całości, bez wstępnego żucia.
Kurs rekonwalescencji przy użyciu Lancidu jest zwykle zaplanowany na dwa do czterech tygodni. Jednak na przykład w przypadku patologii wrzodziejącej terapia może trwać do ośmiu tygodni.
Znaczenie wykluczenia nowotworu przed zastosowaniem leku. W przypadku raka takie leczenie będzie po prostu nie do przyjęcia.

Lancid kosztuje od 300 rubli. Jeśli wierzyć opiniom na temat tego leku, jego stosowanie jest łatwo tolerowane przez pacjentów. Stosowanie produktu przed spożyciem pokarmu nie wpływa negatywnie na procesy trawienia pokarmu, wręcz przeciwnie, usprawnia je. Dlatego Lancid jest ceniony przez wielu pacjentów z dużą kwasowością żołądka.

Produkty na bazie omeprazolu

Leki na bazie omeprazolu są najczęściej stosowane w leczeniu zwiększonego wydzielania żołądkowego. Charakteryzują się skutecznością nawet w leczeniu zmian wrzodziejących, a także stosunkowo niskim kosztem.

Jednocześnie nie są to leki nowej generacji, dlatego z roku na rok obserwuje się spadek ich stosowania, gdyż pacjenci z problemami żołądkowo-jelitowymi przechodzą na inne leki.

Omez

Klasyczną formą uwalniania Omezu są kapsułki z powłoką dojelitową. Istnieje inna opcja, a mianowicie Omeza Insta, która jest produkowana w postaci proszku do późniejszego przygotowania zawiesiny.

Wskazania do stosowania tego przedstawiciela leków na pompę protonową lub wodorową są liczne, a mianowicie:

profilaktyka, wykluczanie zaostrzeń w przypadku zmian wrzodziejących żołądka i dwunastnicy;
obecność objawów refluksowego zapalenia przełyku;
nadmierne wydzielanie żołądka, wywołane ogólnoustrojowymi objawami mascidozy, gruczolakowatości;
z wyjątkiem Helicobacter pylori.

Główną wadą tabletek i proszku jest konieczność stosowania produktu w znacznych ilościach, aby uzyskać optymalny efekt odbudowy. W związku z tym istnieje możliwość wystąpienia skutków ubocznych. Średnia cena Omeza wynosi około 220-250 rubli za 30 kapsułek, a pięć saszetek będzie kosztować 80-90 rubli.

Recenzje tego leku są pozytywne. Jednak wiele osób zwraca uwagę na to, że nie stosują już Omezu jako głównego środka leczniczego, a jedynie w celach profilaktycznych. Kolejną zaletą produktu jest to, że można go stosować w leczeniu dzieci i kobiet w ciąży.

Bioprazol

Kolejnym produktem wchodzącym w skład serii pomp protonowych jest Bioprazol. Mechanizm działania jest w pełni zdeterminowany składem tego leku, dlatego jest skuteczny w leczeniu takich schorzeń jak zaostrzenie choroby wrzodowej, refluksowe zapalenie przełyku, Helicobacter pylori (w ramach leczenia trójfazowego). Mówiąc o cechach prezentowanego leku, eksperci zwracają uwagę na fakt, że:

Kapsułki tradycyjnie przyjmuje się rano; nie zaleca się ich żucia. Jednocześnie można pić niewielką ilość wody tuż przed posiłkiem lub np. w trakcie posiłku.
Nie ma interakcji z innymi lekami zobojętniającymi, dlatego Bioprazol nie ma sensu stosować w ramach kompleksowej terapii w celu wykluczenia zgagi i innych patologii.
Obecnie lek ten jest dość trudny do znalezienia w aptece. Jego koszt to nie więcej niż 50 rubli.

Recenzje o Bioprazolu są pozytywne. Zwracają uwagę na skuteczność tego leku, jego nieszkodliwość dla wątroby i innych narządów wewnętrznych, nawet przy częstym stosowaniu. Jednocześnie istnieją pewne wady, na przykład znacząca lista przeciwwskazań. Dlatego przed rozpoczęciem stosowania Bioprazolu zaleca się konsultację z gastroenterologiem.

Na bazie pantoprazolu

Prezentowana grupa inhibitorów pompy protonowej charakteryzuje się pewną cechą, a mianowicie łagodnym działaniem na błonę śluzową żołądka. W związku z tym przebieg rekonwalescencji może być długi, co wyeliminuje możliwe nawroty.

Kontrola

Prezentowany produkt dostępny jest w dwóch postaciach, czyli w postaci tabletek i proszku. Wskazania do stosowania obejmują diagnostykę m.in. wrzodów i nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka, GERD, rozprzestrzeniania się Helicobacter pylori, a także terapię i profilaktykę wrzodów stresowych.

W zależności od konkretnej formy uwalniania algorytm stosowania leku będzie się różnić: tabletki stosuje się w ciągu siedmiu lub więcej dni, pojedynczo, popijając wodą, niezależnie od przyjmowania pokarmu. Proszek stosuje się doustnie (jeżeli takie podanie nie jest możliwe, dożylnie), nie więcej niż 40 mg na dobę.

Mówiąc o właściwościach Controloc, zwrócono uwagę na możliwość stosowania w czasie ciąży, a także w okresie karmienia piersią. Jednak terapię należy prowadzić tak ostrożnie, jak to możliwe. Wadą kompozycji jest znaczna liczba skutków ubocznych, a także niskie interakcje z lekami. W związku z tym Controloc nie może być stosowany w synchronicznym leczeniu niewydolności wielonarządowej. Koszt tabletek wynosi od 350 rubli, proszek – od 400 rubli.

Zgodnie z opiniami, stosowanie tego leku z pompą protonową pozwala osiągnąć, choć nie najszybsze, ale trwałe rezultaty terapeutyczne. Na szczególną uwagę zasługuje możliwość stosowania go jako środka profilaktycznego w minimalnych dawkach. Aby wykluczyć działania niepożądane, należy postępować zgodnie z zaleceniami gastroenterologa.

Nolpaza

Lek ten dostępny jest w dwóch dawkach, a mianowicie 20 i 40 mg. Cechą produktu jest niedopuszczalność stosowania przez osoby niepełnoletnie, czyli przed ukończeniem 18. roku życia. Zwykle zaleca się stosowanie leku Nolpaza raz dziennie, najlepiej rano. Mówiąc o wskazaniach do stosowania tego leku, należy zwrócić uwagę na:

GERD i jego objawy - zgaga, bolesne odczucia podczas połykania, wydzielanie kwaśnych nieczystości po spożyciu pokarmu;
erozyjne i wrzodziejące zmiany w żołądku i dwunastnicy;
eradykacja Helicobacter – zwykle w połączeniu z dwoma rodzajami antybiotyków;
zespoły związane ze zwiększonym wydzielaniem soku żołądkowego.

Wadą Nolpazy jest niemożność stosowania w przypadku niektórych form niedoborów witamin, np. B12, a także konieczność stałego monitorowania przez lekarza podczas systematycznego stosowania leku. Jednocześnie lek ten może stanowić element leczenia niewydolności nerek i wątroby, co jest ogromnym plusem. Koszt produktu wynosi od 200 rubli.

Tak zwane choroby zależne od kwasu obejmują cały zespół procesów patologicznych, które zachodzą na tle, pod wpływem lub gdy zaburzone jest tworzenie się kwasu w żołądku. Niestety, w ostatnim czasie częstość występowania tych chorób wzrosła.

Choroby zależne od kwasu mogą objawiać się w różnym wieku. Tak ciężkie schorzenia, jak refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), refluksowe zapalenie przełyku z nadżerkami błony śluzowej przełyku, występują nie tylko u dorosłych i pacjentów w podeszłym wieku, ale nawet u dzieci w pierwszym roku życia. Błędna opinia, że u małych dzieci w żołądku wytwarza się bardzo mało kwasu solnego, została obalona już w połowie lat 80. XX wieku. A.V. Mazurin, pokazując, że nawet noworodek wytwarza wystarczającą ilość stężonego kwasu. Oczywiście objętość i stężenie kwasu w różnym wieku należy oceniać w odniesieniu do objętości żołądka i jakości pokarmu spożywanego przez osobę w różnych okresach życia (tabela).

Nadmiar kwasu solnego i agresywne enzymy żołądkowe są silnym czynnikiem uszkadzającym błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy, co potwierdza postulat K. Schwartza z 1910 roku: „Bez kwasu – bez wrzodów”. Inne czynniki agresji obejmują różne leki, Helicobacter pylori, upośledzona motoryka przewodu żołądkowo-jelitowego.

Obecnie choroby związane z kwasem oznaczają przewlekłe, wieloczynnikowe procesy patologiczne, które wymagają długotrwałego leczenia i zwiększają prawdopodobieństwo przepisania leczenia skojarzonego. Aby zneutralizować nadmiar wytwarzanego kwasu i samodzielnie leczyć choroby z nim związane, stosuje się środki zapobiegające tworzeniu się kwasu w żołądku lub pomagające zneutralizować kwas już powstały w świetle żołądka.

Obecnie istnieją trzy główne grupy leków stosowanych w leczeniu schorzeń związanych z kwasem.

Do pierwszego z nich zaliczają się leki zobojętniające. Jednak stosowanie leków zobojętniających kwas nie może radykalnie rozwiązać problemu. Leki zobojętniające szybko neutralizują kwas znajdujący się w świetle żołądka. Leki z tej grupy mają jednak kilka wad. Przede wszystkim czas działania jest krótki. Nawet najdłużej działające leki „działają” nie dłużej niż 1,5 godziny. Z tego powodu, aby osiągnąć pożądany efekt, leczenie lekami zobojętniającymi wymaga częstego podawania dużych dawek leków. Długotrwałe stosowanie leków zobojętniających może prowadzić do wystąpienia działań niepożądanych. Skutki uboczne stosowania leków zobojętniających mogą objawiać się banalnym zaburzeniem stolca z pojawieniem się zaparć lub, odwrotnie, biegunką, w zależności od składu leków zobojętniających, które pacjent przyjmował - zawierających glin lub magnez. Ponadto długotrwałe stosowanie leków zobojętniających może prowadzić do zaburzenia równowagi mineralnej w organizmie wraz z rozwojem zasadowicy. Terapia zobojętniająca kwas nie kontroluje wytwarzania kwasu solnego i nie może być stosowana jako podstawowe leczenie schorzeń zależnych od kwasu.

Kolejną grupą leków stosowanych w leczeniu chorób związanych z kwasowością są blokery receptora histaminowego H2. Hamowanie receptorów histaminowych H2 na powierzchni komórki okładzinowej zmniejsza wydzielanie kwasu. Jednak ta grupa leków ma również swoje wady. Skuteczność terapeutyczną zapewnia wysoki poziom leku we krwi, który czasami wymaga wielokrotnego podawania. Stosując blokery receptorów H2-histaminowych komórek okładzinowych błony śluzowej żołądka, hamowanie wydzielania soku żołądkowego osiąga się poprzez działanie na jeden typ receptora, natomiast nadmierne wydzielanie kwasu solnego może być spowodowane pobudzeniem innych receptorów obecnych również na powierzchni komórki - gastryna lub acetylocholina. Wreszcie, podczas stosowania tych leków może rozwinąć się tolerancja na nie i wystąpić zespół odbicia. Tolerancja może rozwinąć się w ciągu dwóch dni od rozpoczęcia leczenia, dlatego obecnie w leczeniu praktycznie nie stosuje się blokerów receptora histaminowego H2.

Trzecią grupą leków są inhibitory pompy protonowej (PPI). IPP są najskuteczniejsze w leczeniu chorób związanych z kwasem. Są one znacznie lepsze od blokerów receptora histaminowego H2, prokinetyków, cytoprotektorów i placebo pod względem skuteczności klinicznej i zdolności do kontrolowania procesów supresji kwasu. Wszystkie współczesne IPP (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol) to podstawione benzimidazole, które różnią się rodnikami w pierścieniach pirydynowych i benzimidazolowych. Są to słabe zasady, które gromadzą się w kanalikach wydzielniczych komórek okładzinowych, gdzie przy niskich wartościach pH przekształcają się w formę chemicznie aktywną (tetracykliczny sulfenamid) i nieodwracalnie wiążą się z H+/K+-ATPazą (pompa protonowa), blokując aktywny transport jonów wodorowych z przestrzeni międzykomórkowej do kanalików wydalniczych gruczołu. Jego przywrócenie następuje po wprowadzeniu do błony kanalików wydzielniczych nowych pomp protonowych, wolnych od połączenia z aktywnym metabolitem PPI, dlatego też czas trwania działania przeciwwydzielniczego zależy od szybkości odnowy pomp protonowych, czyli szybkość odnowy komórek nabłonka żołądka.

PPI działając na komórkę okładzinową, reguluje wydzielanie dzienne, pokarmowe i nocne, hamuje wytwarzanie kwasu solnego niezależnie od bodźca działającego na receptory komórek okładzinowych, nie powoduje rozwoju zespołu odbicia i tolerancji oraz szybko tłumi wydzielanie kwasu wydzielanie. Dlatego IPP pozwalają na całodobową kontrolę wydzielania soku żołądkowego i są podstawą leczenia chorób wywołanych kwasowością.

Wysokie bezpieczeństwo farmakologiczne IPP zapewnia selektywność ich akumulacji w organizmie oraz specyficzność interakcji z zależną od H+/K+ ATPazą, pompą protonową komórek okładzinowych gruczołów żołądkowych. Im większa selektywność działania leku, tym lepiej jest on tolerowany przez pacjenta i tym mniej wywołuje działań niepożądanych. Po przyjęciu IPP i ich wchłonięciu w jelicie cienkim, ich aktywna część – pochodna benzimidazolu – gromadzi się selektywnie poprzez dyfuzję w kwaśnym środowisku kanalików wydzielniczych komórki okładzinowej. Tam atom azotu pierścienia pirydynowego cząsteczki PPI ulega protonowaniu i konwersji do aktywnej formy, sulfenamidu, co umożliwia związanie się z grupami tiolowymi cysteiny w pompie protonowej i zablokowanie tego enzymu. Naładowane (protonowane) formy podstawionych benzimidazoli są zatężane, gdy pH jest poniżej pK i następuje protonowanie. W żywej komórce znajdują się przedziały o kwaśnym środowisku - lizosomy, granulki neurosekrecyjne i endosomy, w których poziom pH wynosi 4,5-5,0. Przy całkowitej stymulacji komórki okładzinowej pH kanalików wydzielniczych osiąga wartość 0,8. Zatem w przypadku selektywnej akumulacji w kanalikach wydzielniczych pK PPI powinno wynosić poniżej 4,5. Stężenie tych leków w kanalikach wydzielniczych komórki okładzinowej jest 1000 razy wyższe niż ich stężenie we krwi.

Kiedy podczas stosowania IPP (zwłaszcza długotrwale i w dużych dawkach) wzrasta pH w żołądku, rozwija się hipergastrynemia na skutek reakcji komórek G. Wytwarzanie kwasu jest regulowane przez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego: gdy pH przesuwa się w stronę zasadową, aktywowane są komórki wytwarzające gastrynę i wydzielana gastryna, co wpływa bezpośrednio zarówno na komórki okładzinowe, jak i komórki enterochromafinowe (ECL). Gastryna i histamina produkowane przez komórki ECL służą jako bodziec aktywujący dla komórek okładzinowych – produkcja kwasu zostaje wznowiona. Kiedy przepisywany jest IPP, lek reguluje pH w żołądku, a oczekiwanym efektem jest hipergastrynemia.

Czy długotrwała hipergastrynemia jest niebezpieczna podczas stosowania IPP, zwłaszcza ze względu na rozwój procesów onkologicznych? Odpowiedzi na to pytanie dostarczyły wyniki eksperymentów przeprowadzonych na szczurach przy długotrwałym podawaniu IPP. Tym samym wykazano znaczny wzrost poziomu gastryny i możliwość wystąpienia rakowiaków wywodzących się z komórek ECL, a rozrost komórek ECL zależy od dawki PPI i płci zwierzęcia. Następnie zidentyfikowano istotne różnice między prawdopodobieństwem rozwoju nowotworów z komórek ECL w eksperymencie na szczurach i podczas stosowania IPP u ludzi: różną podatność na uszkodzenie błony śluzowej żołądka przez hipergastrynemię (w eksperymencie hipergastrinemia rozwija się tylko przy stosowaniu IPP przez całe życie ) oraz specyficzną predyspozycję genetyczną szczurów z komórkami ECL do hiperplazji.

Ogólnie rzecz biorąc, biorąc pod uwagę wieloletnie doświadczenia ze stosowaniem IPP w praktyce klinicznej, oparte na wielu metaanalizach, nie odnotowano ani jednego przypadku wystąpienia nie tylko rakowiaka, ale nawet stanu wstępnego rakowiaka. Leczenie lansoprazolem przez okres do 4 lat i omeprazolem przez okres do 7 lat nie było związane z żadnym procesem nowotworowym lub dysplastycznym w komórkach wydzielania wewnętrznego i nieendokrynnego żołądka.

Metabolizm prawie wszystkich istniejących inhibitorów pompy protonowej zachodzi głównie w wątrobie przez cytochrom P450. W wyniku konkurencyjnego oddziaływania IPP i innych leków, których metabolizm również odbywa się z udziałem tego cytochromu, przyjmowanie IPP może wpływać na metabolizm wątrobowy niektórych leków, zmieniając ich aktywność. IPP mogą potencjalnie zmieniać rozpuszczalność innych substancji lub utrudniać ich uwalnianie z postaci dawkowania, których rozpuszczalność zależy od pH. Im więcej leków przyjmuje pacjent, tym większe jest prawdopodobieństwo interakcji między nimi. W praktyce klinicznej interakcje leków podstawionych benzimidazoli rzadko są znaczące, jednak zaleca się uważne monitorowanie pacjentów przyjmujących omeprazol z fenytoiną lub warfaryną. Możliwe jest, że lanzoprazol wpływa na metabolizm teofiliny poprzez CYP1A2.

Dane z badań epidemiologicznych, a w szczególności badania MEGRE przeprowadzonego w Rosji, zainicjowanego przez Centralny Instytut Badawczy, wskazują, że częstość występowania GERD wzrasta wraz z wiekiem populacji. Jeśli wśród respondentów do 44. roku życia ilościowe objawy GERD stwierdza się u 10,8%, to po 60. roku życia – u 18,8%, natomiast u starszych kobiet częstość występowania GERD sięga 24%. Pacjenci w podeszłym wieku zazwyczaj cierpią na kilka chorób przewlekłych. I tak według A. A. Masharova (2008) u 59,3% starszych pacjentów z GERD występuje nadciśnienie tętnicze, a u 41,1% choroba niedokrwienna serca (CHD). Wieloośrodkowe badanie przeprowadzone w Wielkiej Brytanii wykazało, że spośród 5453 pacjentów z GERD obserwowanych w 360 placówkach medycznych, u 20,1% miało współistniejące nadciśnienie tętnicze, u 16,8% chorych na zapalenie stawów, u 13,6% na chorobę wieńcową, u 10% na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc. , a 8,8% miało zaburzenia psychiczne.

Różni badacze przeprowadzili wiele jedno- i wieloośrodkowych badań, z których wynika, że osoby powyżej 65. roku życia z reguły cierpią na szereg chorób przewlekłych i zmuszone są przyjmować dziennie od 3 do 8 różnych leków. Ostatnio odkryto i bada się interakcje lekowe pomiędzy IPP a lekiem przeciwpłytkowym klopidogrelem, który jest szeroko stosowany w leczeniu pacjentów z chorobą wieńcową. W porównaniu z monoterapią kwasem acetylosalicylowym, jego skojarzenie z klopidogrelem znacząco zmniejsza częstość występowania nawracającego ostrego zawału mięśnia sercowego (AMI). Aby zmniejszyć ryzyko powikłań żołądkowo-jelitowych, pacjentom otrzymującym taką terapię przepisuje się IPP. Ponieważ klopidogrel jest prolekiem, którego bioaktywacja odbywa się za pośrednictwem izoenzymów cytochromu P450, głównie CYP2C19, przyjmowanie IPP metabolizowanych przez ten cytochrom może zmniejszać aktywację i działanie przeciwpłytkowe klopidogrelu. W maju 2009 roku na 32. dorocznym spotkaniu Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI) przedstawiono dane wskazujące, że jednoczesne stosowanie klopidogrelu i IPP znacząco zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych, do których zalicza się zawał mięśnia sercowego, udar, udar mózgu. niestabilna dławica piersiowa, konieczność powtarzanych interwencji wieńcowych i śmierć wieńcowa. Do takiego wniosku wysunięto wyniki szeroko zakrojonego badania przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych na podstawie analizy bazy danych Medco, w którym oceniano ryzyko powikłań w przypadku jednoczesnego stosowania IPP i klopidogrelu u pacjentów po wszczepieniu stentu. Okazało się, że ryzyko wystąpienia niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych u pacjentów przyjmujących IPP w skojarzeniu z klopidogrelem (liczba pacjentów (n) = 9862) wynosiło 25%, natomiast u osób nieprzyjmujących IPP (n = 6828) ryzyko było mniejsze – 17,9 % . W związku z powyższym SCAI wydał oficjalne oświadczenie stwierdzające potrzebę dalszych badań w tym zakresie. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) wydała oświadczenie, w którym ostrzega, że działanie klopidogrelu może zostać osłabione podczas przyjmowania IPP (omeprazolu) i że takie połączenie nie jest wskazane. Jednocześnie w marcu 2009 roku opublikowano populacyjne badanie kohortowe kliniczno-kontrolne obejmujące mieszkańców Ontario w wieku 66 lat i starszych, którzy rozpoczęli leczenie klopidogrelem po wypisaniu ze szpitala z powodu ostrego zawału serca (n = 13 636). Grupę główną stanowiło 734 pacjentów, którzy zmarli lub zostali ponownie przyjęci do szpitala z powodu zawału serca w ciągu 90 dni od wypisu ze szpitala. Grupę kontrolną stanowiło 2057 pacjentów, których do grupy głównej dobrano pod względem wieku i przewidywanego prawdopodobieństwa przedwczesnej śmierci (w granicach 0,05), określonego przy użyciu modelu predykcji ryzyka kardiologicznego. Uwzględniono stosowanie IPP podczas leczenia klopidogrelem. Analiza pierwotna wykazała istotny związek ponownej hospitalizacji z powodu AMI z obecnym stosowaniem IPP (skorygowany iloraz szans (OR) 1,27, 95% przedział ufności (CI) 1,03–1,57). Analiza warstwowa nie wykazała związku stosowania pantoprazolu z nawracającym zawałem serca u pacjentów otrzymujących klopidogrel (OR 1,02, 95% CI 0,70-1,47). Natomiast inne IPP wiązały się z 40% wzrostem ryzyka nawrotu zawału serca w ciągu 90 dni po wypisaniu ze szpitala (OR 1,40, 95% CI 1,10–1,77). Zatem u pacjentów przyjmujących klopidogrel po ostrym zawale mięśnia sercowego jednoczesne stosowanie IPP hamujących cytochrom P450 2C19 (omeprazol, lansoprazol lub rabeprazol) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu zawału serca. Efekt ten, nieobserwowany podczas leczenia pantoprazolem, wydaje się odzwierciedlać upośledzenie bioaktywacji metabolicznej klopidogrelu. Do czasu uzyskania dalszych danych na temat znaczenia klinicznego interakcji leków z klopidogrelem, w miarę możliwości należy ograniczyć jednoczesne leczenie klopidogrelem i IPP innymi niż pantoprazol. Spośród wszystkich IPP pantoprazol ma minimalne powinowactwo do enzymów CYP2C19 i CYP3A4. Faza II biotransformacji polega na koniugacji z siarczanem i zachodzi w cytozolu. Możliwość interakcji pantoprazolu z innymi lekami jest ograniczona w porównaniu z innymi IPP. Przegląd literatury na temat interakcji IPP i klopidegrelu opublikowany w lipcu 2009 r. (PubMed 1980 – styczeń 2009, materiały ze spotkania American Heart Association (AHA) w 2008 r. i sesji naukowych SCAI w 2009 r.) wykazał, że istnieją wystarczające dowody sugerujące, że omeprazol wykazuje znaczące interakcje z klopidogrelem. Konieczne są dalsze badania dotyczące interakcji innych IPP z nim. Jeżeli u pacjentów przyjmujących klopidogrel konieczne jest zastosowanie IPP, zaleca się preferowanie pantoprazolu. W badaniach prowadzonych w TsNIIG u pacjentów cierpiących na chorobę niedokrwienną serca zauważono, że wśród pacjentów cierpiących na GERD podczas przyjmowania klopidogrelu lub warfaryny w ciągu 1 roku obserwacji, powtarzające się zawały obserwowano jedynie u osób leczonych różnymi pochodnymi omeprazolu, a nie w jednym podczas leczenia podstawowego GERD pantoprazolem. Należy jednak zaznaczyć, że dane te są jeszcze w trakcie przetwarzania i będzie można o nich z całkowitą pewnością mówić dopiero po pełnej analizie uzyskanych danych.

Zatem IPP są sprawdzonym, bezpiecznym i dość skutecznym narzędziem przeciwko chorobom związanym z kwasem. U pacjentów w podeszłym wieku z GERD, którzy wymagają jednoczesnego stosowania kilku leków podczas przyjmowania IPP, biorąc pod uwagę profil interakcji leków, należy preferować pantoprazol, np. lek Controloc.

Literatura

Mazurin A.V. Choroby układu pokarmowego u dzieci. M.: Medycyna, 1984. 685 s.
Humphries T. J., Merritt G. J. Interakcje leków ze środkami stosowanymi w leczeniu chorób związanych z kwasami // Aliment Pharmacol Ther. 1999; 13 Dodatek 3: 18-26.
Onasanwo SA, Singh N., Olaleye S. B., Palit G. Działanie przeciwwrzodowe i hamujące pompę protonową (H + , K + ATPaza) Kolavironu z Garcinia kola Heckel u gryzoni // Indian J Exp Biol. 2011, czerwiec; 49 (6): 461-468.
Wilder-Smith C. H., Halter F., Hackiv W., Merki H. S. Wlewy ranitydyny kontrolowane na podstawie sprzężenia zwrotnego pH nie są bardziej skuteczne niż wlewy ustalonej dawki w zmniejszaniu kwaśności żołądka i zmienności odpowiedzi przeciwwydzielniczych // Br. J. klin. Farmacja. 1992, 33, 487-493.
Hogan W. J., Dodds W. J. Choroba refluksowa przełyku (refluksowe zapalenie przełyku). Choroba żołądkowo-jelitowa: Patofizjologia, diagnoza, leczenie, wyd. 4 (Sleisenger M. N., Fordtran J. S. red.) W. B. Saunders, Filadelfia, 1989, s. 594-619.
Modlin I.M., Sachs G. Choroby związane z kwasami. Biologia i leczenie. Schnetztor-Verlag Gmbh, Konstancja. 1998. s. 126-42.
Lapina T.L. Bezpieczeństwo inhibitorów pompy protonowej // Kliniczne perspektywy gastroenterologii i hepatologii. 2009, nr 4, s. 2009. 22-28.
Ekman L., Hansson E., Havu N. i in. Badania toksykologiczne dotyczące omeprazolu // Scand. J. Gastroenterol. 1985. tom. 20 (Suppl. 108). s. 53-69.
Hawu N. Rakowiaki z komórek enterochromafinowych błony śluzowej żołądka u szczurów po trwającym całe życie hamowaniu wydzielania żołądkowego // Trawienie. 1986. tom. 35 (Suppl. 1). Str. 42-55.
Freston J. W., Borch K., Brand S. J. i in. Wpływ podchlorhydrii i hipergastryny na strukturę i funkcję komórek przewodu pokarmowego: przegląd i analiza // Dig. Dis. Nauka. 1995. tom. 40 (dodatkowy). 50 S-62 S.
Johnson A. G., Seidemann P., Day R. O. Niepożądane interakcje leków związane z NLPZ o znaczeniu klinicznym: aktualizacja // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994; 32: 509-532.
Belousov Yu. B., Leonova M. V. Podstawy farmakologii klinicznej i racjonalnej farmakoterapii. M.: Wydawnictwo OJSC „Bionika”. 2002. s. 254-258.
Trawa U. Interakcje leków z inhibitorami pompy protonowej // Der Kassenarzt. 2000, 43, s. 2000. 32-39.
Johnsona i in. // Int J Clin Pharmacol Ther 1994; 32: 509-32. Steward, Cooper. Narkotyki i starzenie się 1994; 4: 449-461.
Ho P. M., Maddox T. M., Wang L. i in. // JAMA. 2009. Cz. 301, nr 9. s. 937-44.
Simon W.A. Pantoprazol: jakie izoenzymy cytochromu P450 biorą udział w jego biotransformacji? // Gust. 1995; 37:A1177.
Radhofer-Welte S. Farmakokinetyka i metabolizm pantoprazolu, inhibitora pompy protonowej u człowieka // Drugs Today. 1999; 35: 765-772.

P. L. Szczerbakow, Doktor nauk medycznych, profesor

GBUZ TsNIIG DZM, Moskwa