Diagnostyka zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki. Diagnostyka i leczenie zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. Testy czynnościowe trzustki

Przewlekłe zapalenie trzustki (CP) jest jednym z ważnych problemów zdrowotnych. W ciągu ostatnich trzydziestu lat liczba przypadków przewlekłego i ostrego zapalenia trzustki wzrosła ponad dwukrotnie. W krajach rozwiniętych MPD stało się zauważalnie „młodsze” – średni wiek od diagnozy spadł z 50 do 39 lat, odsetek kobiet wzrósł o 30%, a odsetek alkoholowego zapalenia trzustki wzrósł z 40% do 75%. Obserwuje się także wzrost zachorowań na raka trzustki (PC), który rozwija się na tle PZT.

Przewlekłe zapalenie trzustki to postępujący proces zapalny trzustki, który prowadzi do stopniowego zastępowania miąższu narządu tkanką łączną, zmian w układzie przewodowym trzustki z powstawaniem cyst i kamieni oraz rozwoju niewydolności układu zewnątrzwydzielniczego i trzustkowego. funkcje endokrynologiczne gruczołu.

Podczas CP można wyróżnić dwa etapy: Etap I (zwykle do 10 lat) charakteryzuje się naprzemiennymi zaostrzeniami i remisjami, zaostrzenia objawiają się bólem, niestrawność nie jest wyrażona; w etapie II (zwykle po 10 latach) zespół bólowy ustępuje, a na pierwszy plan wysuwa się zespół dyspeptyczny związany z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki.

Zespół zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest spowodowany zmniejszeniem masy funkcjonującego miąższu zewnątrzwydzielniczego w wyniku jego atrofii, zwłóknienia lub naruszenia odpływu wydzieliny trzustkowej do dwunastnicy z powodu zablokowania przewodów wydalniczych trzustki przez kamienie, zrosty czy gęstą i lepką wydzielinę, co prowadzi do zaburzeń w procesie trawienia.

Udział trzustki w trawieniu

Trawienie oznacza przetwarzanie substancji złożonych (białek, tłuszczów, węglowodanów) za pomocą enzymów na proste w celu ich późniejszego wchłonięcia.

Główne procesy hydrolityczne zachodzą w jelicie cienkim, gdzie składniki odżywcze rozkładane są na monomery, wchłaniane i uwalniane do krwi i limfy. Proces przetwarzania składników odżywczych w jelicie cienkim przebiega w trzech kolejnych, wzajemnie powiązanych etapach, które A. M. Ugolev (1967) połączył w koncepcję „przenośnika transportu trawiennego”: trawienie w jamie ustnej, trawienie błonowe, wchłanianie.

Początkowy etap przenośnika trawienno-transportowego – trawienie w jamie ustnej – obejmuje utworzenie treści pokarmowej i hydrolizę składników żywności do stanu oligo- i monomerycznego. Kluczową rolę w trawieniu jamy ustnej odgrywają enzymy trzustkowe.
Enzymy trzustkowe zaadsorbowane na składnikach odżywczych nadal odgrywają aktywną rolę w kolejnym etapie, który zachodzi w warstwie śluzu ciemieniowego. Końcowe przetwarzanie składników odżywczych odbywa się na zewnętrznej błonie enterocytów za pomocą hydrolaz jelitowych - jest to trawienie błonowe.
Następnie następuje ostatni etap – wchłanianie, czyli przeniesienie rozłożonych składników odżywczych ze światła jelita do środowiska wewnętrznego organizmu.

Trzustka wytwarza wydzielinę zawierającą enzymy hydrolizujące wszystkie rodzaje składników odżywczych: białka, węglowodany, tłuszcze. Listę głównych enzymów trzustkowych i ich udział w trawieniu przedstawiono w tabeli. 1.

Enzymy hydrolizujące węglowodany i tłuszcze (alfa-amylaza, lipaza) są wydzielane w stanie aktywnym, enzymy proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, karboksypeptydaza) są wydzielane w postaci proenzymów, które są aktywowane w świetle jelita cienkiego. Ważną rolę w ich aktywacji odgrywa jelitowy enzym enterokinaza, który przekształca trypsynogen w aktywną trypsynę. Trypsyna z kolei aktywuje inne enzymy proteolityczne.

Podczas trawienia w jamie brzusznej węglowodany (skrobia, glikogen) są rozkładane przez amylazę trzustkową na disacharydy i niewielką ilość glukozy. Pod wpływem enzymów proteolitycznych powstają peptydy o niskiej masie cząsteczkowej i niewielka ilość glukozy. Tłuszcze w obecności żółci ulegają hydrolizie pod wpływem lipazy trzustkowej do di- i monoglicerydów kwasów tłuszczowych oraz gliceryny.

Działanie enzymów trzustkowych zmniejsza się w miarę przemieszczania się ich z dwunastnicy (DU) do końcowego odcinka jelita krętego. Stopień obniżenia aktywności poszczególnych enzymów jest zróżnicowany. Zatem lipaza najszybciej traci swoją aktywność i zwykle jest wykrywana w jelicie krętym tylko w małych ilościach. Proteazy, zwłaszcza amylaza, są trwalsze i zachowują odpowiednio 30% i 45% swojej aktywności w końcowych odcinkach jelita cienkiego. Spadek aktywności lipazy polega na jej proteolizie pod wpływem proteaz, a przede wszystkim chymotrypsyny. Nierównomierny spadek aktywności enzymów od bliższego do dalszego odcinka jelita cienkiego obserwuje się zarówno u osób zdrowych, jak i zwłaszcza u osób z przewlekłą zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. To wyjaśnia fakt, że zaburzenia trawienia tłuszczu rozwijają się znacznie wcześniej niż skrobi czy białka.

Regulacja wydzielania trzustki

Wydzielina trzustki składa się z dwóch składników - przewodowego (nieorganicznego) i groniastego (organicznego).

Nabłonek przewodowy wydziela wydzielinę bogatą w elektrolity, zwłaszcza wodorowęglany, w roztworze wodnym. Zadaniem tego składnika wydzieliny trzustki jest neutralizacja kwaśnej treści żołądkowej przedostającej się do dwunastnicy i przeniesienie trawienia żołądkowego na trawienie jelitowe. Głównym stymulatorem wydzielania składnika nieorganicznego jest sekretyna, wytwarzana przez komórki S błony śluzowej dwunastnicy w odpowiedzi na kwaśną treść pochodzącą z żołądka.

Glandulocyty gron trzustki syntetyzują i wydzielają enzymy hydrolityczne pod wpływem pankreozyminy (cholecystokininy), która jest syntetyzowana przez komórki J błony śluzowej dwunastnicy. Uwalnianie pankreozyminy jest stymulowane głównie przez pokarm.

Klinika i diagnostyka zaburzeń trawienia jamy ustnej i funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki

Jednym z wczesnych objawów zaburzeń trawienia składników odżywczych jest steatorrhea. Kał staje się tłusty, błyszczący, lepki. Pacjenci z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki skarżą się na wzdęcia, nadmierne tworzenie się gazów, uczucie przetoczenia i burczenie w brzuchu. W cięższych przypadkach pojawia się substancja wielostolcowa, stłuszczenie, biegunka i utrata masy ciała.

Najbardziej odpowiednią metodą badania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest oznaczenie elastazy trzustkowej-1 w kale. Główną zaletą oznaczania elastazy-1 w kale za pomocą testu immunologicznego enzymatycznego jest to, że elastaza-1 jest całkowicie specyficzna dla trzustki; elastaza-1 prawie nie ulega zniszczeniu podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy; wahania aktywności elastazy w kale są nieznaczne, co zapewnia wysoką powtarzalność wyników; Metoda ta oznacza wyłącznie ludzką elastazę, zatem wyniki badania nie są zależne od zastosowanej enzymatycznej terapii zastępczej.

Prawidłową czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki stwierdzono, gdy zawartość elastazy-1 wynosiła od 200 do 500 µg w 1 g kału i więcej, umiarkowana i łagodna – 100-200 µg/g, ciężka – poniżej 100 µg/g.

Korekta zaburzeń trawienia jamy ustnej enzymami trzustkowymi

Aby zrekompensować zaburzenia trawienia jamy ustnej, powszechnie stosuje się preparaty enzymów trzustkowych.

Obecnie ustalono, że leki przeznaczone do terapii zastępczej muszą posiadać następujące właściwości:

wysoka specyficzna aktywność lipazy;
odporność na sok żołądkowy;
szybka ewakuacja z żołądka i wymieszanie z treścią pokarmową;
krótki czas rozpuszczania otoczki mikrokapsułki w jelicie cienkim;
szybkie uwalnianie aktywnych enzymów w jelicie cienkim;
aktywny udział w trawieniu jamy ustnej.

Te wymagania spełniają mikrogranulki preparatów enzymatycznych. Mikrotabletki pankreatyny o średnicy od 1 do 2 mm, pokryte kwasoodporną otoczką dojelitową, umieszczone są w kapsułce żelatynowej. Kapsułka rozpuszczając się w żołądku w ciągu kilku minut uwalnia mikrogranulki, które pozostają odporne na działanie kwaśnego soku żołądkowego przez 2 h. Mikrogranulki są równomiernie mieszane z treścią żołądkową i ewakuowane do jelita cienkiego, gdzie szybko rozpuszczają się w środowisku zasadowym , uwalniając enzymy. Zapewnia to szybki początek działania leku w jelicie cienkim.

Lipaza najszybciej traci swoją aktywność, co objawia się stłuszczeniem. Dlatego przy korygowaniu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki kierują się przede wszystkim zawartością lipazy w leku.

Wielkość mikrogranulek jest najważniejszym czynnikiem decydującym o szybkości i terminowości ich ewakuacji z żołądka. Średnica mikrogranulek powinna wynosić 1,4 ± 3,0 mm, aby zapewnić ich jednoczesne przejście z pokarmem przez zwieracz odźwiernika. Minitabletki (o średnicy 2 mm, niesferycznym kształcie) nie zapewniają idealnego przejścia.

Charakterystykę głównych mikrogranulowanych preparatów wieloenzymowych przedstawiono w tabeli. 2 i 3.

U większości pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, w celu wyeliminowania stolca tłuszczowego wystarczające jest przyjmowanie 1-2 kapsułek (10 000-20 000 jm lipazy) podczas posiłku. W ciężkich postaciach niedoboru z ciężkim stłuszczeniem liczba przyjmowanych kapsułek zwiększa się do 4-5.

Przepisując preparaty enzymatyczne, warto zwrócić uwagę na poziom elastazy-1 w kale (tab. 4).

Oceniliśmy skuteczność mikrogranulowanego preparatu enzymatycznego Micrazima.

Zbadano 50 pacjentów z MPD i zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Grupa 30 pacjentów otrzymywała Micrasim 10 000 jednostek, 2 kapsułki 3 razy dziennie przez 14 dni, a grupa kontrolna (20 pacjentów) otrzymywała Pancreatin 4 tabletki 3 razy dziennie przez 14 dni.

Ogólną skuteczność oceniano jako: wyraźną, dobrą, zadowalającą, brak efektu (ryc. 1). Brano pod uwagę dynamikę zespołu bólowego (ryc. 2), częstotliwość wypróżnień (ryc. 3) i konsystencję stolca (ryc. 4).

Badanie wykazało, że Mikrasim wywiera wyraźniejszy wpływ na poprawę trawienia, zmniejszenie bólu brzucha i normalizację stolca niż tabletkowana Pankreatyna.

Skuteczność preparatów enzymatycznych wzrasta w przypadku dodania do standardowego leczenia pankreatyną środków przeciwwydzielniczych (blokerów H2, inhibitorów pompy protonowej), gdyż optymalne działanie enzymów trzustkowych zapewnia się, gdy pH w świetle jelita cienkiego przekracza 5,0.

Przyczyny nieskuteczności terapii zastępczej mogą być następujące:

błędna diagnoza (stłuszczenie pochodzenia pozatrzustkowego, lamblioza, celiakia, nadmierne zanieczyszczenie mikrobiologiczne jelita cienkiego);
naruszenie przepisanego schematu (zmniejszenie częstotliwości przyjmowania leku, przyjmowanie go asynchronicznie z jedzeniem);
niewystarczająca ilość przyjętego enzymu, utrata aktywności leku na skutek długotrwałego lub niewłaściwego przechowywania;
inaktywacja enzymu w kwaśnej treści żołądka.

Wniosek

W ciągu ostatnich dziesięcioleci zauważalny jest wzrost liczby chorób trzustki i w związku z tym pacjentów z zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki wymagających leczenia zastępczego. Powszechne zastosowanie nowego testu, oznaczania elastazy-1 w kale, umożliwiło lepszą diagnostykę zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki i ocenę wyników terapii zastępczej. Pojawiła się duża liczba preparatów enzymatycznych o różnym stopniu aktywności enzymatycznej. Nowoczesne postacie dawkowania, w których enzymy trzustkowe zamknięte są w mikrogranulkach (Pancitrate, Creon, Micrazim), pozwalają skorygować nawet poważne zaburzenia trawienia jamy ustnej.

Literatura

Brooklis E. R. Ivashkin V. T. Przewlekłe zapalenie trzustki: etiologia, patofizjologia i leczenie zachowawcze // Ros. zhur. gastroen., hepatol., coloproct. 2006. nr 6. s. 79-86.
Vinogradova L. V., Trubitsyna I. E., Gubina A. V., Chikunova B. Z. Czynnikowa niewydolność trzustki i jej korekta w zależności od stopnia zaawansowania przewlekłego zapalenia trzustki //Rak piersi. 2010. nr 13. s. 837-840.
Gastroenterologia i hepatologia: diagnostyka i leczenie. Poradnik dla lekarzy / wyd. A. V. Kalinina, A. F. Loginova, A. I. Khazanova. M.: Medpres-inform. 2011. 864 s.
Gubergrits N. B., Khristich T. N. Pankreatologia kliniczna. Donieck, 2002. 413 s.
Kalinin A.V. Przewlekłe zapalenie trzustki: diagnostyka, leczenie, zapobieganie // Perspektywy kliniczne. gastro. hepatol. 2007. nr 1. s. 37-40.
Maev I.V., Kazyulin A.N., Kucheryavyi Yu.N. Przewlekłe zapalenie trzustki. M.: Medycyna, 2005. 504 s.
Simonekov V. I., Poroshina E. G. Zróżnicowane zastosowanie w praktyce klinicznej preparatów enzymatycznych tabletkowanych i mikronizowanych // Consilium Medicum. 2011. s. 83-88.

A. V. Kalinin,Doktor nauk medycznych, profesor

GU MONIKA im. M. F. Władimirski Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego Rosji, Moskwa

Trzustka pełni w organizmie ważne funkcje, które zapewniają prawidłowe funkcjonowanie organizmu. Trzustka, jak każda struktura wewnątrzorganiczna, może podlegać wpływom patologicznym, co powoduje zmniejszenie jej funkcjonalności. Jednym z takich stanów patologicznych jest niewydolność trzustki.

Powód rozwoju

Trzustka produkuje specyficzne enzymy trawienne, bez których normalny przebieg procesów trawienia pokarmu jest niemożliwy.

Kiedy dochodzi do zakłóceń w produkcji tych substancji i gruczoł zaczyna niewłaściwie funkcjonować, stan ten nazywa się niewydolnością trzustki.

Istnieje kilka przyczyn niewydolności trzustki. Obejmują one:

Niedobór witamin;
Uszkodzenie tkanki trzustki
Brak hemoglobiny;
Brak białka we krwi;
Niezdrowa dieta, nadużywanie słonych potraw, tłustych potraw, nietypowych przypraw, przypraw itp.;
Dziedziczność;
Patologie takie jak tłuszczakowatość, mukowiscydoza, zespół Shwachmana;
Śmierć komórek gruczołów z powodu zapalenia trzustki lub chirurgicznego usunięcia części narządu.

Czasami istnieje kilka czynników, które wywołują rozwój patologii. Może się też zdarzyć, że pacjent sprawia wrażenie zdrowego, prowadzi zdrowy tryb życia, prawidłowo się odżywia, a mimo to stwierdza się niewydolność trzustki. W takich sytuacjach przyczyną zwykle są dziedziczne predyspozycje.

Rodzaje chorób: przyczyny, objawy, diagnostyka i metody leczenia

Eksperci wyróżniają cztery typy czynnościowej niewydolności trzustki, a każdy z nich ma swoją indywidualną charakterystykę, m.in. etiologię czy sposób leczenia.

Niewydolność trzustki może objawiać się:

zewnątrzwydzielniczy;
zewnątrzwydzielniczy;
Enzymatyczny;
Dokrewny.

Ponieważ każda z odmian ma poważne różnice, należy je rozpatrywać osobno.

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki

Zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki to patologia, w której brakuje soków dla stabilnego przebiegu procesów trawiennych. Charakterystycznymi objawami takiej niewydolności trzustki są:

Reakcje nudności;
wzdęcia;
Uczucie ciężkości w nadbrzuszu;
Problemy ze stolcem;
Złe trawienie pokarmu.

Ten stan patologiczny poprzedzają różnego rodzaju problemy żołądkowe i patologie trzustki spowodowane zmianami w tkankach gruczołowych. Ponadto niewydolność zewnątrzwydzielnicza może rozwinąć się na tle chorób pęcherzyka żółciowego lub jelit, nadmiernego postu lub nadużywania monodiet.

Niewydolność zewnątrzwydzielniczą można rozpoznać jedynie poprzez kompleksową diagnostykę laboratoryjną. Przy takiej niewydolności trzustki wzrasta ryzyko zachorowania na cukrzycę, dlatego tacy pacjenci muszą regularnie sprawdzać poziom cukru we krwi.

Sukces leczenia zależy bezpośrednio od dokładnego ustalenia etiologii procesu patologicznego. Jeśli za tym przemawia czynnik dietetyczny lub alkoholowy, konieczna będzie zmiana stylu życia, rezygnacja z rygorystycznych diet i picie alkoholu.

Witaminy takie jak kwas askorbinowy, tokoferol i retinol muszą być obecne w diecie w przypadku tej postaci niewydolności trzustki. Ponadto pacjentom przepisuje się preparaty enzymatyczne, które pomagają gruczołowi w pełni wykonywać funkcje wydzielnicze.

Zewnątrzwydzielnicze

Obecnie nawet stosunkowo młodzi pacjenci cierpią na niewydolność wydzielniczą. Forma ta jest ściśle związana z formą zewnątrzwydzielniczą, gdyż niedostateczna produkcja składników enzymatycznych prowadzi do zaburzeń procesów trawienia w jelicie.

Przyczyną braku wydzielania jest szereg czynników, pod wpływem których trzustka traci część komórek wytwarzających najważniejszą wydzielinę trzustkową.

Rozwój patologii ułatwia także stosowanie niektórych leków, nadmiernie aktywny odpływ wydzieliny trzustkowej do dwunastnicy, słaby udział substancji enzymatycznych w przetwarzaniu mas pokarmowych lub zmniejszenie miąższu narządu.

Zewnętrzna niewydolność trzustki objawia się specyficznymi objawami, takimi jak:

Ciężkość w okolicy brzucha pojawiająca się po spożyciu pokarmów o dużej zawartości tłuszczu;
Nietolerancja pikantnych lub nadmiernie tłustych potraw;
Pasty, tłuste stolce;
Bolesne odczucia w tkance kostnej;
Kolka;
Bębnica.

Pacjenci z takim niedoborem często skarżą się na duszność, suchość skóry, szybkie bicie serca, zaburzenia krwawienia itp. Takie skargi wynikają z faktu, że w organizmie brakuje tłuszczów, które praktycznie nie są wchłaniane z pożywienia.

Leczenie polega na odpowiedniej diecie, w której należy ograniczyć do minimum pojedyncze posiłki, ale jeść maksymalnie 5-6 razy dziennie. Konieczne jest pewne ograniczenie spożycia tłustych potraw, które i tak nie zostaną strawione. Należy także unikać jedzenia w nocy i późnym wieczorem.

Całkowicie zabronione są produkty alkoholowe. Listę dozwolonych pokarmów należy sprawdzić u lekarza.

Dietę należy wzbogacać pokarmami roślinnymi, takimi jak warzywa, zboża i owoce bogate w węglowodany złożone. Na tle diety roślinnej może wzrosnąć tworzenie się gazów, z którymi otręby pomogą sobie poradzić.

Farmakoterapia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki polega na przyjmowaniu leków, które pomagają gruczołowi w pełni funkcjonować. Takie leki obejmują Pankreatynę, Kreon itp. Pierwszą oznaką prawidłowości leczenia będzie eliminacja biegunki i normalizacja wyników badań laboratoryjnych kału.

Enzymatyczny

Niedobór enzymów nazywany jest nietolerancją pokarmową, która rozwija się na tle niewystarczającej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki.

Enzymy obecne w soku trzustkowym mają za zadanie pomóc w trawieniu mas pokarmowych.

Jeśli przynajmniej jeden składnik enzymatyczny nie wystarczy, cały proces trawienia zostanie zakłócony i zakłócony.

Zazwyczaj taka niewydolność trzustki jest wywoływana przez takie czynniki, jak:

Procesy zakaźne;
Przyjmowanie leków prowadzących do uszkodzenia gruczołowych struktur komórkowych;
Uszkodzenia kanałów przewodów trzustkowych;
Wrodzone patologie strukturalne narządu itp.

Charakterystycznymi objawami klinicznymi niedoboru enzymów trzustkowych są problemy z apetytem i bólem brzucha, nudności lub nadmierne tworzenie się gazów, luźne stolce i chroniczne zmęczenie, słaba aktywność fizyczna i utrata masy ciała.

Jedną z charakterystycznych oznak niedoboru enzymów jest rozcieńczenie stolca, który ma tłustą konsystencję i nieprzyjemny zapach.

W celu postawienia diagnozy pacjentowi przepisuje się badania i. Na podstawie uzyskanych danych ujawnia się dokładna postać niedoboru.

W przypadku niedoborów enzymów wskazana jest dieta wysokokaloryczna i leki wspomagające proces trawienia.

Dokrewny

Inną formę niewystarczającej funkcjonalności trzustki uważa się za endokrynną lub wewnątrzwydzielniczą.

Do głównych zadań funkcji hormonalnej należy produkcja substancji hormonalnych, takich jak glukagon, lipokaina czy insulina. Jeśli ta funkcja zawiedzie, konsekwencje dla organizmu będą nieodwracalne.

Ta forma niedoboru rozwija się zwykle na tle zmian chorobowych w obszarach gruczołów (wysepek Langerhansa), które odpowiadają za produkcję określonej substancji hormonalnej. Przy takich zmianach pacjent staje w obliczu niemal nieuniknionego zagrożenia rozwojem cukrzycy.

Niewydolność endokrynologiczna trzustki objawia się w następujący sposób:

Cuchnący zapach uwalnianych gazów;
Reakcje na nudności i wymioty;
Wzdęcia i biegunka z cuchnącym stolcem;
Zwiększona częstotliwość wypróżnień;
Laboratoryjne badania krwi wykażą wszelkie nieprawidłowości.

Ponadto występują również objawy o charakterze współistniejącym, takie jak ogólne złe samopoczucie pacjenta, które występuje na tle odwodnienia spowodowanego biegunką.

Diagnoza jest podobna jak w przypadku innych postaci niewydolności trzustki.

Po ustaleniu dokładnej diagnozy pacjentowi przepisuje się ścisłą terapię dietetyczną mającą na celu zminimalizowanie poziomu glukozy we krwi. Jeśli żywienie dietetyczne jest bezużyteczne, zaleca się leczenie zastrzykami insuliny.

Całkiem możliwe jest życie z tą formą niedoboru, ale najsurowsza dieta powinna stać się normą życia bez żadnych wyjątków i ustępstw.

Prognozy

Według statystyk ponad 30% populacji cierpi na jakąś formę niewydolności trzustki. Niektórzy ludzie wiedzą o swojej patologii i już podjęli działania, aby ją wyeliminować, podczas gdy inni pozostają ignorantami, co tylko pogarsza sytuację.

Najważniejsze jest, aby w przypadku jakiejkolwiek niewydolności trzustki ściśle przestrzegać zaleceń dietetycznych i przyjmować przepisane leki zgodnie z przepisanym schematem.

Oczywiście taka choroba u każdej osoby wiąże się z bardzo nieprzyjemnymi doznaniami, jednak jeśli pacjent zrezygnuje z niezdrowych nawyków i niezdrowej diety, wówczas jakość życia poprawia się i choroba ustaje.

Jeśli u pacjenta rozwinie się niewydolność trzustki z powodu uzależnienia od alkoholu, to jeśli całkowicie powstrzyma się od picia alkoholu, może żyć przez kolejne około 10 lat.

Jeśli pacjent nadal będzie nadużywał alkoholu i spożywał zabronione potrawy, za kilka lat umrze. Dlatego zdrowy tryb życia i dieta przy takiej diagnozie to nie tylko fanaberia lekarza, ale gwarancja zachowania życia.

Film o zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki:

Przewlekłe zapalenie trzustki (CP) jest chorobą zapalną, która powoduje nieodwracalne zmiany i uszkodzenia anatomiczne, w tym naciek komórek zapalnych, zwłóknienie i zwapnienie tkanki trzustki z zniszczeniem struktury gruczołowej, wpływając w ten sposób na normalne trawienie i wchłanianie składników odżywczych w przewodzie pokarmowym.

Według współczesnych koncepcji MPD jest niezakaźną chorobą zapalną trzustki, często związaną z zespołem bólowym, charakteryzującą się rozwojem nieodwracalnych zmian morfologicznych w miąższu i układzie przewodowym trzustki wraz z postępującą wymianą funkcjonujących struktur trzustki. narządu z tkanką łączną, co prowadzi do zaburzenia funkcji zewnątrzwydzielniczych i hormonalnych.

HP towarzyszy:

zakłócenie procesów trawienia i wchłaniania;
rozwój przerostu bakteryjnego w jelicie cienkim;
upośledzona funkcja motoryczna przewodu żołądkowo-jelitowego.

Anatomia

Na ryc. Rycina 1 przedstawia budowę anatomiczną trzustki.

Trzustka to wydłużony, stożkowaty narząd umiejscowiony w tylnej części jamy brzusznej, za żołądkiem.

Trzustka składa się z dwóch rodzajów gruczołów: zewnątrzwydzielniczego i endokrynnego.

Gruczoł zewnątrzwydzielniczy wytwarza enzymy trawienne (trypsynę, chymotrypsynę, lipazę i alfa-amylazę). Enzymy te dostają się do dwunastnicy poprzez sieć przewodów trzustkowych.

Gruczoł dokrewny składa się z wysepek Langerhansa i wydziela do krwioobiegu hormony polipeptydowe (glukagon i insulinę).

Tkanki zewnątrzwydzielnicze stanowią około 99% trzustki, a tkanki wewnątrzwydzielnicze stanowią około 1%. Tkanki zewnątrzwydzielnicze składają się z komórek zewnątrzwydzielniczych, które wytwarzają enzymy trawienne. Tkanka wydzielania wewnętrznego trzustki składa się z małych wiązek komórek zwanych wysepkami Langerhansa. Istnieją dwa główne typy komórek endokrynnych: komórki alfa i beta. Komórki alfa wytwarzają hormon glukagon, który zwiększa poziom glukozy we krwi. Komórki beta wytwarzają hormon insulinę, który obniża poziom glukozy we krwi.

Epidemiologia

W ciągu ostatnich 30 lat na całym świecie można zaobserwować ponad dwukrotny wzrost zachorowalności na ostre i przewlekłe zapalenie trzustki. W krajach rozwiniętych częstość występowania PZT waha się od 5-10 przypadków na 100 tys. mieszkańców; na całym świecie - 1,6-23 przypadków na 100 tys. mieszkańców rocznie. Częstość występowania PZT w Europie wynosi 25,0–26,4 przypadków na 100 tys. ludności, a w Rosji 27,4–50 przypadków na 100 tys. ludności. W większości przypadków MPD rozwija się średnio w wieku 35-50 lat.

Klasyfikacja

Obecnie zaproponowano wiele różnych klasyfikacji PZT, które opierają się na zasadach konstruowania wariantów tej nozologii według etiologii, przebiegu klinicznego, cech morfologicznych i obecności powikłań.

Wśród nowych współczesnych klasyfikacji, które najpełniej uwzględniają przyczyny zapalenia trzustki, należy podkreślić klasyfikację etiologiczną TIGAR-O (ryc. 2): Toksycznie-metaboliczny (toksycznie-metaboliczny), Idiopatyczny (idiopatyczny), Genetyczny (dziedziczny) ), autoimmunologiczne (autoimmunologiczne), nawracające i ciężkie ostre zapalenie trzustki (nawracające i ciężkie ostre zapalenie trzustki) lub obturacyjne (obturacyjne).

Klasyfikacja TIGAR-O koncentruje się na zrozumieniu przyczyn MPD oraz wyborze odpowiedniej taktyki diagnostycznej i leczniczej. To jego główna zaleta i wygoda dla praktyków.

Objawy kliniczne

Objawy kliniczne MPD zależą od okresu i ciężkości choroby. Można je podzielić na kilka zespołów (tab. 1).

Diagnostyka

Diagnostykę różnicową przewlekłego zapalenia trzustki należy przeprowadzić, biorąc pod uwagę przyczyny ostrego lub przewlekłego bólu brzucha o nieznanej etiologii. Zwiększenie stężenia amylazy i lipazy w surowicy jest niespecyficzne i może wystąpić w przypadku niedokrwienia krezki górnej, chorób układu żółciowego, powikłanej choroby wrzodowej i niewydolności nerek. Główne choroby, z którymi zaleca się różnicowanie PZT przedstawiono w tabeli. 2.

Nie ma ogólnie przyjętego złotego standardu w diagnozowaniu MPD. Żadna znana metoda kliniczna, endoskopowa ani radiologiczna nie pozwala na ostateczne zdiagnozowanie porażenia mózgowego. Istnieje jednak wiele metod diagnostycznych, które można podzielić na pięć kategorii.

1. Testy funkcji trzustki

Testy czynnościowe trzustki dzielą się na bezpośrednie i pośrednie.

Testy bezpośrednie obejmują stymulację trzustki za pomocą środków wydzielniczych (sekretyny lub cholecystokininy). Badania te są inwazyjne (wymagają zabiegów endoskopowych), drogie i na ogół nie są wykonywane poza wyspecjalizowanymi ośrodkami. Czułość testów bezpośrednich w diagnostyce późnego przewlekłego zapalenia trzustki jest wysoka, a w diagnostyce wczesnego przewlekłego zapalenia trzustki wynosi około 70–75%.

Testy bezpośrednie obejmują:

Test na sekretynę:

zgłębnik klasyczny (po podaniu sekretyny odsysa się zawartość dwunastnicy przez sondę nosowo-żołądkową i określa się aktywność wodorowęglanów i enzymów trzustkowych);
endoskopowe (zawartość dwunastnicy pobierana jest podczas esogastroduodenoskopii);
cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) z sekretyną - po stymulacji sekretyną określa się objętość soku trzustkowego wydzielanego w dwunastnicy po 15, 30, 45, 60 minutach.

Pośrednie testy czynności trzustki obejmują pomiar elastazy w kale, pomiar tłuszczu w kale i trypsynogen w surowicy.

Metody pośrednie:

obliczenie współczynnika wchłaniania tłuszczu (na podstawie 3-dniowego pobrania kału);
trypsyna w surowicy;
elastaza-1 w kale lub elastaza trzustkowa-1 (PE-1);
chymotrypsyna w kale;
Test oddechowy na trójglicerydy 13 C.

Test pobrania 3 g tłuszczu wymaga pobrania kału w ciągu 72 godzin od spożycia znanej ilości tłuszczu (100 g dziennie). Wydalanie więcej niż 7 g tłuszczu z kałem dziennie wskazuje na zespół złego wchłaniania tłuszczu, natomiast wydalanie więcej niż 15 g dziennie uważa się za poważne zaburzenie wchłaniania tłuszczu. Jednakże ocena zawartości kału w ciągu 3 dni jest badaniem uciążliwym zarówno dla pacjenta, jak i personelu laboratorium i bardzo rzadko wykonywana w rutynowej praktyce. Ogólnie rzecz biorąc, testy pośrednie są umiarkowanie czułe i specyficzne w diagnozowaniu MPD.

W ciągu ostatniej dekady rozpowszechniła się metoda immunoenzymatycznego oznaczania PE-1 w kale pacjentów z MPD. PE-1 jest enzymem specyficznym dla człowieka, który nie ulega rozkładowi podczas pasażu jelitowego, jest 5-6 razy wzbogacany w kale i dlatego jest markerem zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki.

W tabeli W tabeli 3 przedstawiono kryteria oceny stopnia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki.

Czułość testu elastazy u pacjentów z ciężką i umiarkowaną zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki jest zbliżona do czułości testu sekretyna-pankreozymina i według większości badaczy zagranicznych wynosi 90-100% (dla stopni łagodnych - 63%), swoistość - 96 %. Metoda ta jest prosta, szybka i niedroga, nie ma ograniczeń w stosowaniu i pozwala określić stan funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki na wcześniejszych etapach niż dotychczas. Ważne jest również, aby pacjenci nie spożywali określonego substratu (tłuszczu) przed badaniem i nie przerywali terapii zastępczej enzymami trzustkowymi.

Chymotrypsyna pozostaje stosunkowo stabilna podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy. Jego oznaczenie jest łatwe do wykonania i stosunkowo niedrogie, jednak test ten charakteryzuje się niską czułością w przypadku łagodnej do umiarkowanej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki oraz małą swoistością w przypadku niektórych patologii przewodu pokarmowego niezwiązanych z trzustką.

Testy oddechowe polegają na doustnym przyjęciu różnych substratów, przede wszystkim trójglicerydów znakowanych węglem 13C, które ulegają hydrolizie w świetle jelita cienkiego w stopniu proporcjonalnym do aktywności lipazy trzustkowej. Wydychany 13CO2 oznacza się za pomocą spektrometrii mas lub spektroskopii w podczerwieni, ale podobnie jak inne testy pośrednie, test ten ma niską czułość i swoistość.

2. Badania histologiczne

Objawy histologiczne PZT obejmują zwłóknienie miąższu, zanik tkanki zrazikowej, zniekształcenie przewodów i zwapnienie trzustki. Metody histologiczne są najbardziej specyficzne w diagnozowaniu porażenia mózgowego, ale są one rzadko dostępne w praktyce klinicznej, dlatego w celu postawienia ostatecznej diagnozy porażenia mózgowego wymagane są dodatkowe badania.

3. Badania radiologiczne

tomografia komputerowa

Tomografia komputerowa (CT) jest szeroko stosowaną metodą obrazowania oraz obiektywną i niezawodną metodą pomiaru morfologii trzustki. „Klasyczne” objawy diagnostyczne PZT w badaniu CT obejmują zanik, poszerzenie przewodu trzustkowego i zwapnienie trzustki.

Chociaż rozpoznanie wczesnego porażenia mózgowego za pomocą tomografii komputerowej nie zawsze jest wiarygodne, to jednak u wszystkich pacjentów należy wykonać tomografię komputerową, aby wykluczyć nowotwory przewodu pokarmowego. Ponadto CT można zastosować w ocenie powikłań związanych z MPD, takich jak torbiele rzekome, tętniaki rzekome, zwężenie dwunastnicy i nowotwory złośliwe. Ogólnie rzecz biorąc, CT pozostaje najlepszym narzędziem przesiewowym umożliwiającym identyfikację porażenia mózgowego i wykluczenie innych patologii w obrębie jamy brzusznej, które mogą być nie do odróżnienia od porażenia mózgowego wyłącznie na podstawie objawów klinicznych.

Rezonans magnetyczny, cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego i cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego ze stymulacją wydzielania

Rezonans magnetyczny (MRI) jest bardziej czuły niż tomografia komputerowa. Służy do diagnozowania MPD jako wstępnej metody obrazowania radiologicznego z jednoznacznym badaniem CT. MRCP pozwala ocenić stan przewodu głównego trzustki, natomiast wizualizacja gałęzi bocznych trzustki nie jest pełna. Stymulacja wydzielania trzustki pozwala na lepsze uwidocznienie nieprawidłowości głównego przewodu trzustkowego i jego odgałęzień. Sekretyna pobudza wydzielanie do przewodów trzustkowych i zwiększa napięcie zwieracza Oddiego w ciągu pierwszych 5 minut, zapobiegając uwolnieniu płynu przez brodawkę Vatera. Stymulacja zwiększa bezwzględną objętość wydzieliny trzustkowej, która wypełnia wszystkie przewody i gałęzie trzustki, umożliwiając w ten sposób wykrycie umiarkowanych zmian przewodowych w początkowej fazie choroby, których nie można wykryć za pomocą konwencjonalnego MRCP. MRCP służy do diagnozowania powikłań porażenia mózgowego, takich jak powikłania z drogami żółciowymi.

Morfologiczne kryteria diagnostyczne PZT przedstawiono na ryc. 3.

Do negatywnych czynników związanych z tymi metodami należą ograniczenia czasu i narażenia na promieniowanie w połączeniu z techniczną trudnością przeprowadzenia badania.

4. Badania endoskopowe

USG endoskopowe (EUS) zapewnia wizualizację całej trzustki i pobliskich narządów wewnętrznych. Chociaż EUS jest badaniem bardziej inwazyjnym niż CT i MRI/MRCP, jest najbardziej czuły w wykrywaniu minimalnych zmian strukturalnych w trzustce związanych z porażeniem mózgowym, a zatem dostarcza najwięcej informacji w przypadku minimalnych zmian w trzustce.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCP) jest uważany za czuły test do diagnozowania porażenia mózgowego. Za pomocą ERCP można określić poszerzenie lub zwężenie przewodu głównego trzustki i jej gałęzi, a także wykryć wczesne objawy PZT. Podczas wykonywania ERCP możliwe jest przeprowadzenie zabiegów terapeutycznych, takich jak poszerzenie przewodu głównego, usunięcie kamieni i stentowanie kanału.

Dodatkową zaletą jest możliwość pobrania wydzieliny trzustkowej podczas ECPW.

Kryteria endosonograficzne przedstawiono na ryc. 4.

Endoskopowa elastografia (EE) trzustki

Elastografia trzustki jest nową i obiecującą metodą diagnostyki chorób trzustki, polegającą na określeniu sztywności i sztywności jej tkanki. Opisano pięć typów wzorów elastograficznych, począwszy od prawidłowej tkanki, przez zwłóknienie/zwapnienie trzustki, aż po gruczolakoraka trzustki. Wyniki EE prezentowane są na ekranie monitora w czasie rzeczywistym w postaci kolorowych obrazów. Zatem EE umożliwia ilościową ocenę zwłóknienia trzustki w MPD. W jednym badaniu dotyczącym elastografii w CP stwierdzono istotną zgodność między endoskopowymi kryteriami ultrasonograficznymi dla CP a współczynnikiem odkształcenia tkanki trzustki w EE. Dalsze badania wykazały zdolność EE do przewidywania zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki w MPD. Porównując EE z testem oddechowym z mieszaniną triglicerydów C, współczynnik napięcia gruczołu trzustkowego był wyższy u pacjentów z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą w porównaniu z pacjentami z prawidłowymi wynikami testu oddechowego z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą. Prawdopodobieństwo potwierdzenia niewydolności zewnątrzwydzielniczej wynosiło 87% u pacjentów ze współczynnikiem obciążenia trzustki większym niż 4,5. Dlatego wyniki EE można wykorzystać do przepisania terapii zastępczej enzymami trzustkowymi, nawet w przypadku braku innych badań czynności trzustki.

6. Badania genetyczne

Test genetyczny wykrywający mutacje w genach kationowego trypsynogenu PRSS1, trzustkowego wydzielniczego inhibitora trypsyny SPINK-1 oraz mutacje w genie CFTR pozwala na rozpoznanie dziedzicznego zapalenia trzustki. Jednocześnie często wyraża się błędny pogląd, że brak zmian genetycznych wyklucza dziedziczną etiologię choroby.

Nie zaleca się wykonywania badań genetycznych u każdego pacjenta z MPD, gdyż u dorosłych pacjentów w 60% przypadków główną przyczyną choroby jest nadużywanie alkoholu. U pacjentów z porażeniem mózgowym o wczesnym początku można zaproponować badania genetyczne po uzyskaniu świadomej zgody. Jednocześnie należy zwrócić uwagę na fakt, że wyniki badań genetycznych nie zmienią proponowanego leczenia PZT ani przebiegu choroby. Może jednak pozwolić niektórym pacjentom lepiej zrozumieć swoją chorobę, a także wpłynąć na planowanie rodziny. Warianty SPINK1 i CTRC oraz, w mniejszym stopniu, powszechne polimorfizmy pojedynczego nukleotydu (SNP) w loci PRSS1 i CLDN2-MORC4 są powiązane z przyczynami CP związanymi z alkoholem.

Trudności napotykane podczas diagnozowania MPD

Częstym błędem w praktyce klinicznej jest niedocenianie faktu, że rozpoznanie PZT powinno opierać się na trzech głównych składowych:

faktyczne rozpoznanie PZT, identyfikacja powikłań i rokowanie przebiegu choroby;
ustalenie etiologii choroby, w przypadku braku wystarczających informacji, określenie terminu badań dynamicznych, w przypadku braku ustalonego czynnika etiologicznego, rozpoznanie w bieżącym okresie należy interpretować jako idiopatyczne (niejasna etiologia) zapalenie trzustki; w tym przypadku przeprowadza się leczenie patogenetyczne i objawowe;
identyfikacja i leczenie współistniejących patologii narządów trawiennych (często) oraz innych narządów i układów (stosunkowo rzadko), symulujących i/lub zaostrzających przebieg PZT (wrzód trawienny, patologia układu żółciowego, nadmierny rozwój bakterii w jelicie cienkim , celiakia, zwężenie itp.). Dopiero uwzględnienie wszystkich trzech składowych pozwala uniknąć globalnych błędów taktycznych w postępowaniu z pacjentem, których kosztem może być życie.

Pomimo osiągnięć diagnostyki instrumentalnej PZT nadal istnieją pewne trudności w określeniu złotego standardu, za który nadal uważa się dane z biopsji i badania histologicznego tkanki trzustki. Wynika to zarówno z trudności w uzyskaniu materiału biopsyjnego, jak i z interpretacji wykrytych zmian morfologicznych, a także z porównania ich z danymi z endosonografii, MRI i MRCP, szczególnie w przypadku diagnostyki wczesnych stadiów PZT.

Pomimo dokładnego badania u 5–10% pacjentów nie można dokładnie zdiagnozować PZT ze względu na rozbieżności między danymi z badań obrazowych, endoskopowych i czynnościowych. Niestety korelacja pomiędzy zaburzeniami morfologicznymi i czynnościowymi trzustki jest często bardzo niska. Zatem u pacjentów z ciężką zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki, z dominującym uszkodzeniem małych przewodów trzustki, możliwa jest jej prawidłowa budowa, a wyniki współczesnych metod obrazowych są zwykle prawidłowe. Dlatego diagnozowanie MPD we wczesnych stadiach oraz w przypadku zajęcia małych przewodów jest bardzo trudne. I odwrotnie, w przypadku zajęcia dużych przewodów i w późniejszych stadiach PZT diagnoza jest dość prosta przy użyciu metod obrazowania, takich jak USG, CT i MRI/MRCP.

Chociaż obecnie nie ma ogólnie przyjętego konsensusu w sprawie praktycznego postępowania z pacjentami z porażeniem mózgowym, istnieją jednak odpowiednie wytyczne kliniczne wydane przez stowarzyszenia radiologiczne i endoskopowe, które można zastosować w leczeniu pacjentów z podejrzeniem porażenia mózgowego. Badania pacjenta z podejrzeniem PZT należy wykonywać w sposób rosnący – od metod diagnostycznych nieinwazyjnych lub małoinwazyjnych po inwazyjne. Pacjentów z niejednoznacznymi/granicznymi wynikami badań obrazowych lub objawami opornymi na leczenie należy kierować do wyspecjalizowanych ośrodków w celu przeprowadzenia dodatkowych badań, takich jak MRI/MRCP ze wzmocnieniem sekretyną, endosonografia, ERCP i badania czynnościowe trzustki.

Leczenie przewlekłego zapalenia trzustki

Przyjrzyjmy się bardziej szczegółowo enzymatycznej terapii zastępczej w zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki (EPI). Trzustkowa terapia zastępcza jest wskazana u pacjentów z MPD z EPI, jeśli występują objawy kliniczne lub laboratoryjne objawy złego wchłaniania. Aby zidentyfikować objawy złego wchłaniania, zaleca się przeprowadzenie odpowiedniej oceny stanu odżywienia.

EPI w CP jest konsekwentnie powiązana z biochemicznymi objawami niedożywienia. Wskazania do wymiany enzymów trzustkowych są klasycznie ustalone w przypadku stolca tłuszczowego z wydalaniem tłuszczu w kale > 15 g/dobę. Ponieważ ilościowy pomiar zawartości tłuszczu w kale jest często trudny, wskazaniem do enzymatycznej terapii zastępczej są ujemne wyniki badań czynności trzustki w połączeniu z klinicznymi objawami złego wchłaniania lub antropometrycznymi i/lub biochemicznymi objawami niedożywienia. Objawy obejmują utratę masy ciała, biegunkę, ciężkie wzdęcia i ból brzucha z niestrawnością. Do rażąco niskich markerów związanych z EPI i wskazujących na enzymatyczną terapię zastępczą zaliczają się witaminy rozpuszczalne w tłuszczach, prealbumina, białko wiążące retinol i magnez. Jeśli objawy nie są specyficzne dla EPI, wówczas korzystna może być terapia doustnymi enzymami trzustkowymi przez 4-6 tygodni.

Preparaty enzymatyczne do wyboru

Minitabletki z powłoką dojelitową lub minimikrosfery< 2 мм являются препаратами выбора для ЭНПЖ. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; опорожнение желудка с пищей; смешивание с двенадцатиперстным химусом и желчными кислотами; быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке.

Preparaty farmaceutyczne stosowane w zapaleniu trzustki są dostępne przede wszystkim w postaci minitabletek wrażliwych na pH lub minimikrosfer z powłoką dojelitową, które chronią enzymy przed kwaśną treścią żołądka i umożliwiają im szybki rozpad przy pH 5,5 w dwunastnicy w celu uwolnienia enzymy. Doustne enzymy trzustkowe należy przyjmować z posiłkiem. Chociaż preparaty enzymatyczne zawierają duże ilości enzymów trzustkowych do trawienia, dawkowanie enzymów w terapii zastępczej opiera się na aktywności lipazy. Zalecana dawka początkowa wynosi około 10% dawki fizjologicznie wydzielanej (PSD) lipazy w dwunastnicy po normalnym posiłku w warunkach fizjologicznych. Oznacza to, że do strawienia normalnego pożywienia wymagana jest minimalna aktywność lipazy wynosząca 30 000 IU. Ponieważ 1 j.m. lipazy równa się 3 FSD, minimalna ilość lipazy wymagana do strawienia normalnego pożywienia wynosi 90 000 FSD (łącznie endogenne wydzielanie enzymów i enzymy podawane doustnie).

Skuteczność enzymatycznej terapii zastępczej można odpowiednio ocenić na podstawie zmian w objawach związanych z zaburzeniami trawienia (np. biegunka tłuszczowa, utrata masy ciała, wzdęcia) i normalizacji stanu odżywienia pacjenta.

Lek enzymatyczny Pangrol jest z powodzeniem stosowany w enzymatycznej terapii zastępczej w leczeniu MPD. Forma uwalniania leku to minitabletki pokryte kwasoodporną powłoką i zamknięte w kapsułce. Minitabletki pokryte są kwasoodporną powłoką – nie zapadają się w żołądku, co gwarantuje działanie enzymów w dwunastnicy. Każda kapsułka zawiera standaryzowaną liczbę minitabletek bazującą na aktywności enzymatycznej pankreatyny. Kapsułka rozpuszczając się w żołądku uwalnia minitabletki, które dzięki równie niewielkim rozmiarom równomiernie rozprowadzają się w treści żołądka. Otoczka minitabletek Pangrol jest odporna na kwaśne środowisko żołądka, a jej rozpuszczanie następuje jedynie w środowisku obojętnym i lekko zasadowym. Zatem uwalnianie enzymów następuje po wejściu treści pokarmowej z minitabletkami do dwunastnicy. W porównaniu do mini-mikrosfer, minitabletki Pangrol zapewniają pełniejsze uwalnianie enzymów - ponad 95%. Technologia produkcji zapewnia stopniowe/warstwa po warstwie uwalnianie enzymów, dzięki czemu wysokie stężenie utrzymuje się przez długi czas. Aktywność lipazy pangrolowej utrzymuje się dłużej niż godzinę.

Lek Pangrol jest dostępny w dwóch dawkach - 10 000 jednostek (około 20 minitabletek w jednej kapsułce) i 25 000 jednostek (około 50 minitabletek w jednej kapsułce). Każda minitabletka leku zawiera 500 j.m. lipazy, co pozwala na indywidualne dobranie dawki dla pacjenta (zwłaszcza dzieci).

Lek Pangrol to innowacyjna postać dawkowania zapewniająca maksymalne korzyści farmakoterapeutyczne:

otoczka minitabletek jest odporna na kwaśne pH i zapobiega inaktywacji kompleksu enzymów trzustkowych;
technologia produkcji umożliwia osiągnięcie jednolitego stężenia enzymów w miejscu aplikacji;
zapewnia wysoką dostępność kompleksu pankreatyny;
minitabletki uwalniają maksymalną dawkę lipazy;
Skuteczna dostępność farmaceutyczna gwarantuje odpowiednią biodostępność i efekt kliniczny.

Zatem stosowanie nowoczesnych leków, łączących kwasoodporność, jednoczesny pasaż odźwiernikowo-dwunastniczy z treścią pokarmową, szybką aktywację i wysoką zawartość proteaz, jest kluczem do skutecznego leczenia i poprawy jakości życia pacjentów z PZT. Aby uzyskać maksymalny efekt enzymatycznej terapii zastępczej, należy dobrać optymalną dawkę leku. U pacjentów, u których objawy EPI utrzymują się pomimo przyjmowania maksymalnych dawek preparatów enzymatycznych z powłoką dojelitową, należy włączyć leczenie inhibitorem pompy protonowej.

Literatura

Maev I. V., Kucheryavyi Yu. A., Andreev D. N., Dicheva D. T., Gurtovenko I. Yu., Baeva T. A. Przewlekłe zapalenie trzustki: nowe podejście do diagnostyki i terapii. Podręcznik edukacyjno-metodologiczny dla lekarzy. M.: FKUZ „GKG Ministerstwo Spraw Wewnętrznych Rosji”, 2014. 32 s.: il. 3.
Maev I. V., Kucheryavyi Yu. A., Samsonov A. A., Andreev D. N. Trudności i błędy w leczeniu chorych na przewlekłe zapalenie trzustki // Ter. archiwum. 2013, nr 2, s. 2013 65-72.
Etemad B., Whitcomb DC Przewlekłe zapalenie trzustki: diagnostyka, klasyfikacja i nowe osiągnięcia genetyczne //Gastroenterologia. 2001. 120. s. 682-707.
Lopatkina T. N. Zachowawcze leczenie przewlekłego zapalenia trzustki w warunkach ambulatoryjnych // Lekarz leczący. 2004, nr 6.
Nair R. J., Lawler L., Miller M. R. Przewlekłe zapalenie trzustki // Jestem lekarzem. 2007; 76: 1679-1688.
Duggan S. N., Ní Chonchubhair H. M., Lawal O., O'Connor D. B., Conlon K. C. Przewlekłe zapalenie trzustki: dylemat diagnostyczny // World J Gastroenterol. 2016; 22 (7): 2304-2313.
Conwell D. L., Bechien U. Przewlekłe zapalenie trzustki: diagnoza // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. 10. s. 1088-1095.
Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J. E., Castiñeira-Alvariño M., Luaces-Regueira M., Lariño-Noia J. Ilościowa elastografia powiązana z ultrasonografią endoskopową w diagnostyce przewlekłego zapalenia trzustki // Endoskopia. 2013; 45: 781-788.
Dominguez-Muñoz J. E., Iglesias-Garcia J., Castiñeira Alvariño M., Luaces Regueira M., Lariño-Noia J. Elastografia EUS w przewidywaniu zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki // Gastrointest Endosc. 2015; 81: 136-142.
Rana S. S., Vilmann P. Endoskopowe cechy ultrasonograficzne przewlekłego zapalenia trzustki: przegląd obrazkowy // USG endoskopowe. 2015, w. 4, s. 10-14.
Oparte na dowodach wytyczne United European Gastroenterology dotyczące diagnostyki i terapii przewlekłego zapalenia trzustki (HaPanEU) // United European Gastroenterol J. 2017, marzec; 5 (2): 153-199.
Kołodziejczyk M. K., Zgoda M. M. Eurand Minitabs - innowacyjna formuła aplikacyjna kompleksu enzymów trzustkowych (Pangrol 10 000, 25 000) // Polimery w działaniu. 2010; 40 (2): 21-28.

T. E. Polunina,Doktor nauk medycznych, profesor

GBOU VPO MGMSU im. A. I. Evdokimova, Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej, Moskwa

Przewlekłe zapalenie trzustki: niewydolność zewnątrzwydzielnicza i jej korekta T. E. Polunina
Do cytowania: Lekarz prowadzący nr 6/2018; Numery stron wydania: 71-77
Tagi: enzymy, terapia zastępcza, przewód pokarmowy, diagnostyka

W miarę postępu procesu zapalnego w trzustce u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, tkanka gruczołowa (wydzielnicza) narządu jest stopniowo zastępowana tkanką łączną, czyli blizną. W rezultacie zmniejsza się liczba komórek wydzielniczych (zrazikowych) w trzustce, które w warunkach fizjologicznych, w odpowiedzi na przedostanie się pokarmu do światła dwunastnicy, wydzielają do jelita sekret bogaty w enzymy trawienne i zasady ( enzym trzustkowy).

Zawiera całe spektrum enzymów zdolnych do trawienia białek, tłuszczów, węglowodanów, ale jedynie lipaza, enzym zapewniający rozkład tłuszczu na kwasy tłuszczowe i mydła w obecności żółci, nie ma znaczących „dublerów” w przewodzie pokarmowym. Dlatego w warunkach spadku liczby komórek wydzielniczych zwiększa się prawdopodobieństwo, że ilość soku uwalnianego do światła dwunastnicy będzie niewystarczająca dla procesu trawienia i późniejszego wchłaniania, przede wszystkim tłuszczów i tłuszczów rozpuszczalnych witamin, a dopiero potem białek i węglowodanów.

Eksperci nazywają ten stan zewnątrzwydzielniczą niewydolnością trzustki. Dalszy postęp zmian zapalnych i bliznowatych w trzustce może prowadzić do dodania się zaburzeń funkcji endokrynnej narządu wraz z rozwojem cukrzycy.

Objawy kliniczne

Najbardziej typowym objawem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest słaba tolerancja pokarmów tłustych, zwłaszcza smażonych i wędzonych. W konsekwencji po jego spożyciu pojawia się uczucie ciężkości w jamie brzusznej i obfite, papkowate „tłuste” stolce, tzw. stłuszczenie trzustki (wydalanie tłuszczu z kałem). Częstotliwość wypróżnień zwykle nie przekracza 3-6 razy dziennie. Dość prostym i łatwym do określenia kryterium zwiększonej „zawartości tłuszczu” w kale jest jego zdolność do pozostawiania na toalecie śladów trudnych do zmycia wodą.

Mogą wystąpić wzdęcia i kolkowy ból brzucha. Ograniczenie spożycia tłustych potraw i przyjmowanie enzymów trawiennych (patrz poniżej) pomaga zmniejszyć nasilenie tych objawów, a nawet ich ustąpienie.

Objawami niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w organizmie mogą być bóle kości, zwiększona łamliwość i tendencja do drgawkowych skurczów mięśni (hipowitaminoza D), zaburzenia układu krzepnięcia krwi w postaci krwawień (hipowitaminoza K), zmierzch zaburzenia widzenia, czyli „ślepota nocna”, wzmożona suchość skóry (hipowitaminoza A), podatność na infekcje, obniżone libido, potencja (hipowitaminoza E).

Bladość skóry, duszność, szybkie bicie serca, zmęczenie, zmniejszona wydajność i inne objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 można zaobserwować z powodu upośledzonego wchłaniania odpowiedniej witaminy z pożywienia z powodu braku proteaz trzustkowych (enzymów rozkładających białka). Zmniejszenie masy ciała na skutek niedostatecznego spożycia składników odżywczych wskazuje na ciężką zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki.

11. Pojęcie niewydolności wątroby. Etiologia, ogólne objawy.

ETIOLOGIA : Najczęściej rozwija się w fazie pierwotnej

choroby tego narządu: wirusy (choroba Botkina), nowotwory, bąblowice, układ krążenia

Róża Dość często rozwija się niewydolność wątroby

wypływ żółci z powodu ucisku lub niedrożności dróg żółciowych. Może

zatrucie truciznami hepatotropowymi, zwłaszcza czterochlorkiem węgla,

chloroform, eter, benzen, trucizna grzybowa. Często uszkodzenie wątroby jest spowodowane

spowodowane zmianami poza tym narządem – wstrząs o różnej etiologii, sepsa,

niewydolność serca, kolagenoza.

PATOGENEZA: Patogeneza opiera się na zjawiskach cytolizy wątrobowej

komórki. W wyniku wszystkich powyższych czynników, po pierwsze

Z kolei zwiększa się przepuszczalność błon komórkowych wątroby. Dlatego od zewnątrz do

Jony sodu i wody dostają się do cytoplazmy komórek wątroby. Komórki włączone-

picie. Jednocześnie szczególnie organelle komórkowe zwiększają swoją objętość

mitochondria i lizosomy. Z powodu obrzęku i redukcji mitochondriów

Tworzenie się ATP pogarszają zaburzenia przepuszczalności błony komórkowej

otręby i zwiększa się obrzęk, a w efekcie zwiększona przepuszczalność błony

lizosomy i ich późniejsze pęknięcie, duża ilość przedostaje się do cytoplazmy

obecność enzymów, zwłaszcza proteolitycznych, które poprzez lizę komórek powodują zjawisko martwicy komórek wątroby. W związku z dysfunkcją hepatocytów w niewydolności wątroby na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia metaboliczne (patrz pytanie 12)

Efektywne trawienie jest podstawą procesów życiowych. W warunkach upośledzonego trawienia komórki organizmu nie otrzymują wystarczającej ilości materiału budowlanego, co w rezultacie prowadzi do zakłócenia funkcji życiowych wszystkich narządów i układów. Niestety wielu pacjentów cierpiących na różne zaburzenia funkcji trawiennych nie przywiązuje do tego należytej wagi. Stopniowo narastająca patologia układu trawiennego może prowadzić do katastrofalnych konsekwencji.

Jak często podczas wizyty lekarz musi uporać się z objawami zaburzeń trawiennych u pacjentów! Wsłuchując się w potok skarg pacjentów, lekarz odnotowuje w karcie ambulatoryjnej skargi dotyczące bólów brzucha i zaburzeń dyspeptycznych (zmniejszony apetyt, nudności, uczucie ciężkości i wzdęcia, przerzedzenie i zwiększona częstotliwość oddawania stolców). Czasami pacjenci wskazują nawet na utratę wagi i nietolerancję niektórych rodzajów żywności oraz wyrażają strach przed jedzeniem, co może być poważną oznaką złego trawienia.

Brzmi znajomo? A wszystko to jest zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (EPI). Do takich zaburzeń dochodzi, gdy funkcjonalnie czynna tkanka trzustki zmniejsza się i zostaje zastąpiona tkanką tłuszczową lub łączną. W rezultacie wydzielanie enzymów trzustkowych do światła dwunastnicy zostaje zmniejszone, co prowadzi do braku możliwości normalnego trawienia i wchłaniania. A to pociąga za sobą rozwój zaburzeń ogólnoustrojowych w całym ciele i pojawienie się szerokiej gamy nozologii. Dlatego zadaniem lekarza jest terminowe rozpoznanie i skorygowanie takiego stanu.

Etiologia i patogeneza

Proces patologiczny polega na zmniejszeniu masy funkcjonalnie czynnej tkanki trzustki. Czasami na skutek procesów patologicznych zachodzących w samym gruczole rozwija się niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki i wtedy choroby te zalicza się do pierwotnych EPI, a jeśli są następstwem innych chorób przewodu pokarmowego, to do wtórnych EPI.

Przyczyny pierwotnej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

Przyczynami pierwotnej EPI są zapalenie trzustki o etiologii alkoholowej i niealkoholowej, rak trzustki, cystoza trzustki, mukowiscydoza, zmniejszone wydzielanie w wyniku operacji trzustki, zwężenie brodawek, cukrzyca, stłuszczenie trzustki, lipomatoza lub zanik trzustki u dorosłych zanik pierwotny Trzustka u dzieci, kwashiorkor, izolowany niedobór amylazy, lipazy lub proteazy, niedobór alfa-1-antytrypsyny, zespół Shwachmana-Diamonda.

Przyczyny wtórnej zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

Przyczyny wtórnej EPI obejmują niedobór kwasów żółciowych w patologii wątroby i dróg żółciowych; niedokwaśność żołądka; wtórna niedokwaśność w wyniku resekcji żołądka lub wagotomii pnia; procesy patologiczne, którym towarzyszy zmniejszenie uwalniania cholecystokininy; przerost bakteryjny w jelicie cienkim; gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona); niedobór enterokinazy.

Niewydolność zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki objawia się klinicznie w postaci niestrawności i zespołu złego wchłaniania (zespołu złego wchłaniania), co wiąże się ze zmniejszeniem wydzielania enzymów i wodorowęglanów. Niezmiennie wiąże się to z zaburzeniem procesów wewnątrzjamowego rozkładu składników pokarmu i ich wchłaniania w dwunastnicy.

Patogeneza

W miarę postępu procesu zapalnego w trzustce u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, tkanka gruczołowa (wydzielnicza) narządu jest stopniowo zastępowana tkanką łączną lub bliznowatą. W rezultacie w trzustce zmniejsza się liczba komórek wydzielniczych (zrazikowych), które w warunkach fizjologicznych, w odpowiedzi na przedostanie się pokarmu do światła dwunastnicy, wydzielają do jelita sekret bogaty w enzymy trawienne i zasady.

Zawiera całe spektrum enzymów zdolnych do trawienia białek, tłuszczów, węglowodanów, ale jedynie lipaza, enzym zapewniający rozkład tłuszczu na kwasy tłuszczowe i mydła w obecności żółci, nie ma znaczących „dublerów” w przewodzie pokarmowym. Dlatego w warunkach spadku liczby komórek wydzielniczych coraz bardziej prawdopodobna staje się sytuacja, gdy ilość lipazy uwalnianej do światła dwunastnicy jest niewystarczająca dla procesu trawienia i późniejszego wchłaniania, przede wszystkim tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach .

Chciałbym zwrócić szczególną uwagę na fakt, że trzustka ma ogromne możliwości kompensacyjne. Do całkowitego trawienia tłuszczów wystarczy funkcjonowanie 2/3 miąższu trzustki, 1/2 białek i 1/10 węglowodanów. Dlatego steatorrhea, kreatorrhea i polifekalia (dobowa objętość stolca przekracza 440 g) pojawiają się już w późniejszych stadiach choroby, kiedy wydzielanie lipazy trzustkowej i trypsyny zmniejsza się o ponad 90%. Utrata masy ciała jest także późniejszym objawem rozwoju zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki i objawia się ciężkim uszkodzeniem trzustki. Wczesne rozpoznanie czasami nie następuje ze względu na to, że pierwsze objawy niewydolności trzustki, takie jak wzdęcia i uczucie ciężkości w jamie brzusznej, mogą nie być sygnalizowane przez pacjenta ze względu na ich nieistotność i nie są powodem do konsultacji z lekarzem . W rezultacie terapeuta miejscowy musi radzić sobie w zaawansowanych stadiach choroby, gdy funkcja wydzielnicza jest w fazie dekompensacji. Świadomość społeczeństwa i czujność lekarzy w zakresie schorzeń trzustki pozwoli na wczesne wykrycie choroby i zatrzymanie jej postępu, poprawi jakość życia pacjenta i rokowanie.

Objawy kliniczne

Pamiętajmy, że zaczynając od prostych objawów niestrawności, choroba może prowadzić do tak poważnych konsekwencji, jak utrata masy ciała na skutek złego trawienia, a nawet marazmu. Niektórzy pacjenci z ciężką niewydolnością zewnątrzwydzielniczą i stolcem tłuszczowym odczuwają ból kości, zwiększoną łamliwość kości i objawy osteoporozy w wyniku nadmiernego wydalania wapnia i niedoboru witaminy D. Objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach w organizmie mogą obejmować skłonność do mięśni. skurcze (hipowitaminoza D), zaburzenia układu krzepnięcia krwi w postaci krwawień (hipowitaminoza K), zaburzenia widzenia zmierzchowego lub „ślepota nocna”, wzmożona suchość skóry (hipowitaminoza A), podatność na infekcje, obniżone libido, potencja (hipowitaminoza E) ).

Dalszy postęp zapalnych zmian zwłóknieniowych w trzustce może powodować zaburzenia funkcji endokrynologicznych wraz z rozwojem cukrzycy.

Uwaga dla lekarza

Główne objawy kliniczne zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki:

Wzdęcia (wzdęcia)
- Uczucie ciężkości w nadbrzuszu po jedzeniu
- Biegunka
- Steatorrhea (obecność tłuszczu w stolcu)
- Creatorrhea (obecność niestrawionych włókien mięśniowych w kale)
- Utrata masy ciała
- Zahamowanie wzrostu (u dzieci)
- Cukrzyca
- Osteoporoza

Dieta to podstawa leczenia

Niedobór funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki prowadzi do upośledzenia trawienia i wchłaniania. Dlatego leczenie patogenetyczne zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki sprowadza się głównie do diety i enzymatycznej terapii zastępczej.

Jeżeli stłuszczenie trzustki jest następstwem zmian w trzustce, to na uwagę i wprowadzenie racjonalnych zasad żywienia zasługują także inne objawy patologiczne.

Częste (w odstępach nie dłuższych niż 4 godziny) ułamkowe (małe) posiłki;
- unikać nadmiernego spożycia pokarmu, szczególnie wieczorem i w nocy;
- spożycie tłuszczu mieści się ściśle w normalnych granicach - do 60-80 gramów dziennie;
- całkowite zaprzestanie picia alkoholu i palenia.

Enzymatyczna terapia zastępcza

Historia leczenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki sięga około 100 lat, ale „złoty wiek” enzymatycznej terapii zastępczej rozpoczął się od pankreatyny, suszonego i rozdrobnionego ekstraktu trzustki. We współczesnych warunkach preparaty na bazie pankreatyny z ekstraktu osiągnęły zaawansowane technologicznie i zaawansowane formy, które pozwalają symulować fizjologiczne wydzielanie enzymów trzustkowych.

Dziś, w XXI wieku, leki stosowane w enzymatycznej terapii zastępczej muszą spełniać następujące wymagania:

Mają wysokie stężenie enzymów, głównie proteaz (co najmniej 600-1000 jednostek F.I.P. na dawkę);
- mają wysoką aktywność lipazy w dwunastnicy (co najmniej 30 tys. jednostek F.I.P. na posiłek);
- mają otoczkę dojelitową zapobiegającą przedwczesnej inaktywacji w żołądku;
- zakres działania enzymów powinien mieścić się w zakresie pH 4,5-5,5;
- mieć minimalną wielkość granulek, zapewniającą równomierne rozprowadzenie leku w masie treściwej i synchronizację ewakuacji do dwunastnicy.

Najlepszy wybór leku

Powyższe wymagania spełniają jedynie preparaty enzymatyczne, które zawierają dwuotoczkowe minimikrosfery pankreatyny i posiadają wystarczającą aktywność enzymatyczną. Wiadomo, że działanie kwasu solnego na enzymy trzustkowe niszczy aż do 90% ich ilości, dlatego większość preparatów enzymatycznych wytwarzana jest w osłonkach kwasoodpornych. Jednak stopniowe rozpuszczanie błon ochronnych leku w dwunastnicy nie pozwala na jednorodne rozmieszczenie enzymów lipolitycznych w treści pokarmowej. Ponadto należy wziąć pod uwagę, że usuwanie bolusa pokarmowego i enzymów musi być zsynchronizowane. Dlatego też, prowadząc terapię zastępczą, tak ważne jest skupienie się na formie uwalniania leku. Wielkość mikrogranulek jest istotna, ponieważ wraz ze wzrostem średnicy zmniejsza się ich przejście przez odźwiernik. Optymalna wielkość cząstek stałych przechodzących z żołądka przez odźwiernik w okresie trawienia wynosi 1,4-2 mm. Większe cząstki, w szczególności preparaty enzymatyczne w tabletkach lub drażetkach, są usuwane w okresie międzytrawieniowym, kiedy treść pokarmowa opuściła już dwunastnicę.

Idealny rozmiar to 0,8-1,2 mm, co odpowiada kształtowi minimikrosfery.

Po dostaniu się do żołądka kapsułka żelatynowa leku rozpuszcza się w ciągu 1-2 minut, wiele minimikrosfer (od 280 do 500 cząstek o średnicy 1,0-1,2 mm) jest równomiernie rozmieszczonych w żołądku, mieszając się z pokarmem, zwiększając w ten sposób potencjał trawienny dzięki dużym powierzchniom styku. Składniki leku stopniowo dostają się do dwunastnicy wraz z pożywieniem. Gdy pH treści dwunastnicy przekracza 5,5, otoczki mikrosfer rozpuszczają się, a enzymy zaczynają działać w całej objętości treści pokarmowej.

Warto zaznaczyć, że przy stosowaniu preparatów enzymatycznych praktycznie odtwarzane są fizjologiczne procesy trawienia, gdy sok trzustkowy wydzielany jest porcjami w odpowiedzi na okresowe przyjmowanie pokarmu z żołądka.

Podsumowując, chcę powiedzieć, że możliwość dobrego, smacznego jedzenia i odczuwania przyjemności z procesu jedzenia jest jednym z warunków decydujących o jakości życia i jego długości. A wysokiej jakości preparat enzymatyczny w pełni realizuje to prawo do „smacznego” i zdrowego życia.