Raki krtani należą do najczęstszych spośród wszystkich typów nowotworów złośliwych. Niemal wszystkie przypadki tych dolegliwości wymagają radykalnego leczenia operacyjnego – całkowitego usunięcia krtani. W tym przypadku oddychanie pacjenta odbywa się poprzez tracheostomię i na zawsze traci on zdolność mówienia. Jednak współczesna medycyna ma pewne możliwości przywrócenia głosu po usunięciu krtani.
Aby odtworzyć dźwięczną mowę, pacjent musi sztucznie stworzyć narząd fonacyjny, aby zrekompensować brak krtani. Ponadto warunkowane połączenia odruchowe w ośrodkowym układzie nerwowym ulegają restrukturyzacji w zupełnie nowe. Oczywiście niemożliwe jest przywrócenie głosu, który dana osoba miała przed operacją, jednak działania rehabilitacyjne mające na celu stworzenie sztucznego głosu mowy mogą w jak największym stopniu pomóc pacjentowi w adaptacji społecznej, a także komunikacji z innymi.
Aby utworzyć pseudogłos dla pacjenta, lekarze tworzą w jego przełyku nową formację fizjologiczną, która przypomina głośnię. Wytwarzanie dźwięków następuje podczas zamykania i otwierania ścian przełyku. Każda osoba ma w przełyku rodzaj poduszki powietrznej i aby wymówić mowę, konieczne jest opracowanie mechanizmu zatrzymującego w niej większość powietrza, co pomoże w wymawianiu mowy.
Po zabiegu chirurgicznym polegającym na wycięciu krtani oraz po radioterapii wszyscy pacjenci powinni przejść kursy logopedyczne w ramach specjalnych zajęć korekcyjnych, aby wykształcić w sobie zdolność normalnego panowania nad nowym aparatem głosu.
Przed rozpoczęciem zajęć z rehabilitacji głosu pacjent powinien zostać zbadany przez loronkologa, aby upewnić się, że nie ma przerzutów nowotworowych lub innych przeciwwskazań. W przypadku silnego podrażnienia lub procesów zapalnych w pobliżu tracheostomii, zwężenia, świeżo przebytego zawału mięśnia sercowego lub nadciśnienia tętniczego 2.-3. stopnia, ćwiczenia korekcyjne są również przeciwwskazane.
Głos przełykowy to nic innego jak normalne beknięcie powietrza. Ale ta metoda przywracania funkcji wokalnych ma kilka istotnych wad: głos brzmi nisko i przerywanie, a także jest nieczytelny. Dość często zawartość żołądka może zostać wrzucona do przełyku, co powoduje rozwój refluksowego zapalenia przełyku lub zwężenia przełyku, co dodatkowo komplikuje poważny stan pacjenta.
Praktyka pokazuje, że nie wszyscy pacjenci mogą nauczyć się mówić za pomocą przełyku; prawie 40% pacjentów nie jest w stanie opanować tego typu mowy.
Etap przygotowawczy. W tej chwili stosuje się metody korekty psychoterapeutycznej. Ćwiczenia obejmują grę na harmonijce ustnej, a także fizykoterapię mającą na celu rozwój umiejętności oddychania z wykorzystaniem tracheostomii.
Kształtowanie się mechanizmu pseudogłosowego w przełyku, a także umiejętności wymowy przełykowej. Ćwiczenia polegają na symulowaniu kilka razy z rzędu ruchów odruchowych z otwartymi ustami w pozycji stojącej i leżącej. W pierwszej kolejności pacjent uczy się wymowy słów zaczynających się na spółgłoski K i T. Zajęcia trwają nie dłużej niż pięć minut.
Praktykowana jest automatyka tworzenia mowy przełykowej. Pacjent powinien wymawiać jak najkrótsze zdania i osiągnąć zrozumiałość mowy. Jako pierwsze uczą się tych zwrotów, których pacjent będzie potrzebował w codziennej komunikacji.
Na ostatnim etapie rozszerza się zakres mowy i opanowuje się barwę głosu. Pacjent może nawet czytać poezję i śpiewać piosenki.
Elektrolaryna
Metoda ta polega na zastosowaniu specjalnie wynalezionego instrumentu – krtani elektrycznej. Generator dźwięku przykładany jest w okolicę szyi pod krtani w momencie, gdy pacjent chce wymówić słowo. W takim przypadku konieczne jest nauczenie się specjalnej artykulacji, która powoduje, że generator dźwięku wibruje i wymawia dźwięki. Technika ta ma następujące wady: głos staje się metaliczny i nie jest wyraźnie wymawiany. Poza tym jest dużo zakłóceń i hałasu; pacjent mówi jak robot, bez ekspresji i tonu.
Często nawet po zakupie takiego urządzenia człowiek stara się z niego nie korzystać, szukając niewerbalnych sposobów komunikacji.
Dziś ta metoda jest uważana za najbardziej skuteczną i postępową. Aby przywrócić funkcję głosu, konieczne jest wykonanie bajpasu tchawicy i przełyku oraz wymiana zastawki.
Istota tej metody polega na tym, że pacjentowi wykonuje się zespolenie przełyku z tchawicą i wszywana jest w nie specjalna silikonowa proteza. Zastawka działa poprzez umożliwienie przedostania się powietrza z tchawicy do przełyku, bez przedostawania się zawartości przełyku do tchawicy.
Zamykając tracheostomię, pacjent kieruje powietrzem i wypowiada słowa. Jednocześnie głos staje się dźwięczny, wyraźny i równy. Obecnie istnieją specjalne filtry, których nie trzeba nawet zakrywać dłonią. Wykwalifikowany specjalista pomoże Ci wybrać odpowiedni model.
Teraz, nawet po operacji wycięcia krtani, możliwe jest przywrócenie głosu przy użyciu zaawansowanych metod protetyki i tworzenia generatorów głosu.
Rak krtani występuje bardzo często wśród wszystkich nowotworów złośliwych. Niestety bardzo duża część nowotworów krtani wymaga radykalnego leczenia operacyjnego – usunięcia krtani. W wyniku tej operacji oddychanie pacjenta następuje poprzez tracheostomię, a pacjent zostaje na zawsze pozbawiony możliwości mówienia. Przywrócenie głosu po usunięciu krtani jest możliwe we współczesnej medycynie.
Technika „głosu przełykowego”. Aby pacjent mógł odtworzyć dźwięczną mowę, konieczne jest stworzenie sztucznego narządu fonacyjnego, który zrekompensuje brak krtani, a także odbuduje warunkowe połączenia odruchowe centralnego układu nerwowego na nowe. Oczywiście nie da się odtworzyć głosu osoby, która była przed operacją. Jednak dzięki środkom rehabilitacyjnym mającym na celu wytworzenie sztucznego głosu mowę można w jak największym stopniu pomóc pacjentowi w adaptacji społecznej i komunikacji z innymi.
Aby dać pacjentowi pseudogłos, w jego przełyku powstaje nowa formacja fizjologiczna przypominająca głośnię. Aby dźwięki były wyraźne, ściany przełyku muszą się zamykać i otwierać. Każdy człowiek ma w przełyku poduszkę powietrzną i pacjent po takiej operacji musi wykształcić mechanizm zatrzymywania większej ilości powietrza w przełyku, aby móc mówić.
Po operacji usunięcia krtani, po radioterapii wszyscy pacjenci przechodzą kursy korekcyjne z zakresu logopedii, mające na celu rozwinięcie umiejętności panowania nad tym nowym aparatem głosu.
Przed rozpoczęciem zajęć z rehabilitacji głosu wszyscy pacjenci po usuniętej krtani muszą przejść badanie i uzyskać opinię loronkologa, że nie mają przerzutów nowotworu onkologicznego i nie ma innych przeciwwskazań do zajęć z rehabilitacji głosu.
Jeżeli w okolicy tracheostomii występuje silne podrażnienie lub stan zapalny, zwężenie, nadciśnienie 2-3 stopnia, czy niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego, jest to również przeciwwskazanie do zajęć logopedycznych.
W rzeczywistości głos przełykowy to nic innego jak odbijanie powietrza. Ta metoda przywracania funkcji głosu ma istotne wady: brzmienie głosu jest niskie, przerywane, głos jest niezrozumiały, ponadto istnieje poważny problem zarzucania treści żołądkowej do przełyku, co może powodować refluksowe zapalenie przełyku i zwężenie przewodu pokarmowego. przełyk, co skomplikuje i tak już trudną sytuację pacjenta.
Jak pokazuje praktyka, zdolność pacjentów z usuniętą krtani do nauczenia się umiejętności mówienia za pomocą przełyku jest daleka od stuprocentowej: maksymalnie 60% pacjentów może później używać tego rodzaju mowy głosowej.
1. Etap przygotowawczy. Przede wszystkim ma na celu zastosowanie psychoterapeutycznych metod korekcji pacjenta. Ćwiczenia – gra na harmonijce ustnej kilka razy dziennie, fizjoterapia rozwijająca umiejętność oddychania poprzez tracheostomię.
2. Tworzenie mechanizmu pseudogłosowego w przełyku, umiejętności wymowy przełyku. Ćwiczenia: naśladuj odruch wymiotny z otwartymi ustami, leżąc, naśladuj odruch wymiotny kilka razy z rzędu. Pacjent jako pierwszy będzie w stanie wymówić słowa zaczynające się na spółgłoskę „T” lub „K”. Zajęcia nie powinny trwać dłużej niż 5 minut.
3. Automatyka powstawania głosu przełykowego. Pacjent próbuje wymawiać bardzo krótkie zdania: „Kupili Katii lalkę”, „Kot toczy piłkę” i inne. Za pomocą treningu musisz osiągnąć zrozumiałość mowy. Pacjent uczy się wymawiać słowa i wyrażenia, których potrzebuje na co dzień w codziennej komunikacji.
„Elektrolaryna”. W zastosowaniu tej metody pomaga specjalnie wynaleziony instrument zwany elektrolaryną. Pacjent przykłada generator dźwięku do szyi pod szczęką w momencie, gdy chce wymówić słowa. Pacjent musi nauczyć się specjalnej artykulacji, podczas której generator dźwięku zaczyna wibrować, wymawiając dźwięki. Wśród wad tej techniki można zauważyć, że głos pacjenta ma metaliczny dźwięk, nie jest wyraźnie wymawiany, występuje wysoki poziom hałasu i zakłóceń, głos pacjenta bardziej przypomina głos robota, bez tonacji i wyrażenie.
Praktyka pokazuje, że pacjenci nawet po zakupie tego urządzenia wolą z niego nie korzystać, szukając niewerbalnych sposobów komunikacji.
„Protetyka głosu”. Obecnie ta metoda jest najbardziej postępowa i skuteczna. Aby przywrócić funkcję głosu, pacjent przechodzi operację bajpasów tchawicy i przełyku oraz wymianę zastawki.
Metoda polega na wykonaniu zespolenia tchawicy z przełykiem pacjenta, do którego wszyta jest specjalna silikonowa zastawka – tzw. proteza głosowa. Zastawka działa w ten sposób, że przepuszcza powietrze z tchawicy do przełyku, ale nie pozwala na przedostanie się zawartości przełyku do tchawicy. Pacjent po zamknięciu tracheostomii, kierując powietrze z tchawicy do przełyku, wypowiada słowa. W tym przypadku głos jest dość dźwięczny, zrozumiały i równy.
Obecnie dostępnych jest wiele modeli różnych firm, lekarz doradzi Ci w sprawie wyboru protezy głosowej.
Protezę należy utrzymywać w czystości i czyścić zgodnie z zaleceniami lekarza. Czasami konieczna jest wymiana protezy na nową.
Istnieją różne metody tworzenia pseudogłosu. Pierwsza metoda została zaproponowana w 1908 roku przez N. Gutzmanna. W Rosji pierwszą pracą poświęconą temu problemowi był artykuł A. F. Iwanowa „Głos i mowa bez krtani” (1910).
Aby zidentyfikować mechanizm rozwoju pseudogłosu, przeprowadzono telewizyjne, rentgenowskie i kinowe badania fonacji u pacjentów, którzy opanowali pseudogłos. Wyróżniono trzy fazy fonacji: przygotowanie do fonacji, samą fonację i stan spoczynku. W ramach przygotowań do fonacji, czyli chęci wymówienia dźwięku lub słowa, część pierścienno-gardłowa dolnego zwieracza gardła (zwieracz pierścienno-gardłowy) i część szyjna przełyku zaczynają się poruszać, umożliwiając przepływ powietrza. W momencie samej fonacji zamykają się przednia, tylna i boczna ściana przełyku, na poziomie C V - C VI poniżej głośni rzekomej stwierdza się pęcherzyk powietrza. Przy dobrym opanowaniu pseudogłosu podejście do ścian przełyku jest bardziej wyraźne, a długość pseudogłosu sięga 3,5 centymetra. Uzyskane dane sugerują, że mechanizm fonacji u pseudogłosu opiera się na zasadzie myelastycznej (patrz pełny zasób wiedzy: Głos).
Badania niektórych parametrów akustycznych pseudogłosu wykazały, że stosunek rozkładu czasu pomiędzy wymawianymi dźwiękami a pauzami w frazach odbiega od normy. Pauzy ulegają wydłużeniu, a wymowa dźwięków ulega skróceniu. Występuje również obniżenie wysokości dźwięków mowy średnio o ½ oktawy, a czasem o całą oktawę. Natężenie dźwięków mowy za pomocą pseudogłosu jest średnio o 3-4 decybele niższe niż zwykle. Analiza spektralna samogłosek wykazała, że główne składniki widma głosu (formanty 1 i 2) w mowie normalnej i pseudogłosie całkowicie pokrywają się. Zapewnia to czystość i zrozumiałość dźwięku.
W ZSRR opracowano i wdrożono metodę przywracania dźwięcznej mowy (patrz pełna wiedza), składającą się z czterech etapów. Zadaniem pierwszego (przygotowawczego) etapu jest rozwinięcie ruchomości odcinka szyjnego przełyku i przepony poprzez systematyczną terapię ruchową z wykorzystaniem specjalnie zaprojektowanego kompleksu do adaptacji do nowego rodzaju oddychania poprzez tracheostomię. Celem drugiego etapu jest utworzenie pseudogłosu i wykorzystanie powstającego pseudogłosu do wymawiania słów i krótkich fraz. Na trzecim etapie rozpoczyna się komunikacja za pomocą pseudogłosu, prowadzone są prace nad dźwięcznością i zrozumiałością mowy. Następnie (czwarty etap) osiąga się rozszerzenie zakresu, poprawę barwy i modulacji. Przywrócenie dźwięcznej mowy rozpoczyna się we wczesnych stadiach po operacji, ale po zakończeniu radioterapii. Czas trwania kursu przywracania dźwięcznej mowy wynosi średnio 1,5-2 miesiące. W większości przypadków pacjenci opanowują pseudogłos, wielu z nich może kontynuować pracę.
|
Taptapova S.L. |
Kiedy powietrze przechodzi przez szczelinę między ścianami (szczelina pseudowokalna). Pacjentów pozbawionych możliwości wydawania prawidłowego głosu w wyniku usunięcia krtani (najczęściej z powodu nowotworu złośliwego) mowy pseudogłosowej uczy się pod okiem logopedy. Edukację należy rozpocząć już we wczesnym okresie pooperacyjnym. Szkolenie trwa 1-1,5 miesiąca. Pacjenci z krtaniami, którzy dobrze opanowali pseudogłos, otrzymują niezawodny sposób komunikacji mowy.
Pseudogłos (synonim głosu przełykowego) to głos pacjentów z usuniętą krtani. Narządem wytwarzającym dźwięk u pacjentów po laryngektomii jest przełyk. Warunkiem powstania pseudogłosu jest utworzenie pseudoglottis. U pacjentów dobrze mówiących zlokalizowana jest na poziomie C V-VI, u osób ze słabą biegłością w mówieniu dźwięcznym – na poziomie C IV lub C VII. Długość szczeliny w pierwszym wynosi 3,5 cm, w drugim od 1 do 1,5 cm.
Technikę tworzenia pseudogłosu można podzielić na cztery etapy. Pierwszy (przygotowawczy) polega na treningu mięśni przedniej ściany przełyku i pozostałych mięśni krtani i gardła. W tym celu pacjent proszony jest o grę na harmonijce ustnej, jednocześnie uczony wykonywania głębokich, spokojnych wdechów i wydechów oraz cichego oddychania przez tracheostomię.
Drugi etap (tworzenie się brzmienia pseudogłosu) to stworzenie sprzyjających warunków do powstania pseudogłośni na poziomie C V-VI. W tym celu zaleca się wykonanie następującego ćwiczenia: uczeń stojąc, pochyla ciało do przodu i swobodnie opuszczając ręce, naśladuje wymawianie głoski „s”; w tym przypadku język powinien być zaciśnięty między zębami, przepona uniesiona, a mięśnie brzucha napięte. Pacjent powtarza to ćwiczenie kilkukrotnie, po czym zwykle udaje się przywołać dźwięk pseudogłosu, który należy natychmiast wprowadzić do sylab, słów i małych zdań. Sylaby i słowa powinny zaczynać się od dźwięków „k”, „t”, „p”, które powstają w wyniku zamknięcia narządów artykulacyjnych bez udziału głosu i są najbardziej przystępne dla wymowy na początku nauki.
Trzeci etap to rozpoczęcie komunikacji pseudogłosem oraz praca nad dźwięcznością i zrozumiałością mowy pacjenta.
Czwarty etap to praca nad barwą i modulacjami pseudogłosu.
Szkolenie rozpoczyna się wkrótce po operacji i zakończeniu kursu radioterapii. Czas trwania kursu wynosi od 1 do 1,5 miesiąca. Większość pacjentów opanowuje pseudogłos na tyle dobrze, że może rozmawiać przez telefon i przemawiać w większym gronie. Nie należy rozpoczynać treningu, jeśli w okolicy tracheostomii występują przetoki pooperacyjne i podrażnienia skóry, a także nacieki w tkankach miękkich szyi.
Usunięcie krtani (laryngektomia lub wycięcie) przeprowadza się po rozpoznaniu raka. Osoby, które przeszły taką operację, są całkowicie pozbawione dźwięcznego głosu. Po usunięciu krtani drogi oddechowe znacznie się skracają, oddychając przez specjalnie uformowany otwór w tchawicy (tracheostomia). Aparat artykulacyjny i neurofizjologiczne mechanizmy mowy pozostają nienaruszone.
Pierwszą operację usunięcia krtani wykonał niemiecki chirurg T. Bilroth w 1873 roku i od razu pojawiło się pytanie o pomoc takim pacjentom, o znalezienie zastępczego mechanizmu kształtowania głosu.
Badania kliniczne i instrumentalne wykazały, że funkcję krtani można zastąpić górnym przełykiem. Jego ściany są elastyczne i unerwione przez gałęzie nerwu wstecznego, który jest jednocześnie nerwem ruchowym krtani. Zbliżające się ściany przełyku tworzą zwężenie o długości do 3,5 cm – nowy mechanizm kompensacyjny, tzw. pseudogłośnia (Lub neoglottis). Do wytworzenia dźwięku potrzeba więcej powietrza, które może gromadzić się również w przełyku poniżej nowej głośni. Nazywa się dźwięk powstający w wyniku otwarcia ścian przełyku przez powietrze na poziomie 4-6 kręgów szyjnych przełyk (przełyk), Lub głos krtaniowy. Od początku ubiegłego wieku wielu specjalistów badało zjawisko powstawania głosu przełykowego (w szczególności Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; itp.).
W Rosji rozpowszechniła się technika S. L. Taptapovej (1963), będąca opracowaniem procesu tworzenia kompensacyjnego narządu fonacyjnego i restrukturyzacji warunkowych połączeń odruchowych w ośrodkowym układzie nerwowym.
Zaleca się rozpoczęcie treningu tą techniką zaraz po zagojeniu się rany pooperacyjnej, tj. około miesiąc po zabiegu. Przeciwwskazania do leczenia zachowawczego mogą obejmować nawrót nowotworu, przetoki pooperacyjne, radioterapię, ciężkie nadciśnienie i utratę słuchu.
Kurs przywracania dźwięcznej mowy składa się z czterech etapów:
1) przygotowawcze, do którego zadań należy trening górnego przełyku oraz ćwiczenia fizjoterapeutyczne przystosowujące się do oddychania przez tracheostomię;
2) ćwiczenia kształtujące tzw. pseudogłośnię (lub neoglottis) i kształtowanie stabilnego głosu przełykowego w oparciu o sylaby, słowa i krótkie frazy;
4) trening mający na celu zwiększenie siły głosu i poszerzenie jego zasięgu.
Usunięcie krtani powoduje poważną, psychologicznie traumatyczną sytuację. Osoba jest pozbawiona głównego środka komunikacji i ma poważne obawy co do rokowania choroby, a nawet samego życia. Zabiegi chirurgiczne i radioterapia powodują somatyczne osłabienie organizmu. Wszystko to przyczynia się do powstawania nie tylko negatywnych reakcji na chorobę, ale także rzeczywistych zaburzeń psychicznych spowodowanych nowotworem i cech osobowości. Obraz kliniczny zaburzeń psychicznych u pacjentów tej populacji jest bardzo zróżnicowany i wielopostaciowy. Została ona szczegółowo zbadana przez psychiatrę M. S. Popovą (1985) i według jej danych różni się od zaburzeń astenicznych, stanów nerwicowych po depresję reaktywną o długotrwałym przebiegu. Według obserwacji M. S. Popowej, u prawie 40% pacjentów po laryngektomii zaburzenia psychiczne mają charakter trwały i nie ustępują samoistnie; osoby te wymagają porady i często leczenia u psychiatry.
Cechą wspólną wszystkich pacjentów po usuniętej krtani jest świadomość własnej niższości, brzydoty, beznadziejności swojej przyszłości i obawa o swoje przyszłe życie. Tracą zarówno zdolność do pracy, jak i możliwość swobodnego komunikowania się z innymi, a relacje rodzinne często ulegają pogorszeniu.
Zajęcia przywracające dźwięczny głos włączają człowieka do aktywnej pracy, mobilizują jego wewnętrzne siły i budzą nadzieję na powrót do pracy społecznie użytecznej. Tworzy się dość znacząca dominacja, która odwraca uwagę pacjentów od myśli o zagrożeniu życia.
Na początku treningu korekcyjnego, w pierwszym etapie zajęć, pacjenci potrzebują stałego wsparcia psychologicznego. Trzeba z wyczuciem i przekonująco wyjaśnić im możliwości głosu przełykowego i mechanizmów jego funkcjonowania, podać przykłady udanych wyników, a jeszcze lepiej przedstawić je osobom, które opanowały już głos przełykowy, swobodnie komunikować się z innymi i nawet pracować. Pacjent musi mieć świadomą chęć opanowania takiego głosu i do tego aktywnie uczestniczyć w procesie zdrowienia. Pozytywne nastawienie do ćwiczeń należy stale wzmacniać, aż do uzyskania wystarczająco stabilnych efektów.
Wraz z rozmowami psychoterapeutycznymi rozpoczynają trening mięśni szyjnych, górnego i środkowego odcinka przełyku. Najpierw musisz uzyskać przynajmniej najkrótszy wydmuch powietrza z ust. Aby to zrobić, pacjent jest proszony o wstrzymanie oddechu i próbę dmuchania. Po kilku takich próbach lekki przedmiot (pasek papieru, kłębek waty) zaczyna wibrować, czyli pojawia się słaby strumień powietrza. Następnie możesz przejść do głównego ćwiczenia tego etapu - dmuchania w harmonijkę ustną. Stosując metodę próbkowania, pacjent określa miejsce, w którym pojawia się dźwięk podczas dmuchania. Siła dźwięku akordeonu wskazuje na siłę strumienia powietrza. Należy dmuchać w jedno miejsce (uwaga), wciągając i wypuszczając powietrze jednorazowo przez 30 sekund, 10-12 razy dziennie, możliwie równomiernie, rozkładając przerwy pomiędzy sesjami. Strumień powietrza masuje ściany przełyku, pobudza ich ruchomość i przygotowuje do powstania głośni rzekomej.
Na pierwszym etapie zajęć pacjenci rozpoczynają także ćwiczenia fizjoterapeutyczne (patrz zestaw ćwiczeń opracowany przez E. Ya. Zolotarevę, w załączniku, s. 135, 136), które trwają do końca treningu rehabilitacyjnego.
Na drugim etapie treningu rozpoczyna się tworzenie pseudoglottis. Przyczyniają się do tego następujące specjalne ćwiczenia, zwiększające zwężenie przełyku na optymalnym poziomie.
Ćwiczenie „A”. W pozycji stojącej, z tułowiem lekko pochylonym do przodu i ramionami swobodnie opuszczonymi, pacjent przy dostatecznie szeroko otwartych ustach wstrzymuje oddech, wciągając brzuch. Ta technika symuluje odruch wymiotny. Należy to powtórzyć 3-4 razy z rzędu. Pacjentom, którzy odczuwają duże obciążenie tułowia i ramion, zaleca się inną opcję treningu.
Ćwiczenie „B”. Pacjent leży na kanapie bez zagłówka, z rękami spokojnie rozłożonymi wzdłuż ciała. Mając otwarte usta, wstrzymaj oddech, wciągnij brzuch, symulując ruch wymiotny.
Każde z tych dwóch ćwiczeń można wykonywać niezależnie 3-4 razy dziennie. Czasami bezpośrednio po wysiłku, a częściej po 10-20 minutach pojawia się dźwięk głosu przełykowego. Ważne jest, aby „złapać” ten moment i mieć czas na powiedzenie słowa, ponieważ początkowo dźwięk pojawia się mimowolnie i dopiero po wysiłku. Najłatwiejsze dźwięki dla osób z usuniętą krtanią to spółgłoski wybuchowe bezdźwięczne [k], [t], [p]; Pierwszymi słowami dostępnymi do opanowania głosu przełykowego będą: jak, kot, Katya, Kapa, lodowisko, com, tam, jak, Tolya, Tonya i inni im podobni. Lepiej powiedzieć dwa słowa z rzędu: jak kot, Katya tam jest. Dzięki temu Twoja mowa nie stanie się w przyszłości śpiewem.
Jeśli na początku pacjent jest zmuszony „złapać” moment pojawienia się dźwięku, stopniowo rozwija wrażenia kinestetyczne i staje się zdolny do dobrowolnego wymawiania słów. W tym przypadku możemy założyć, że brzmienie głosu przełykowego jest już mocno ugruntowane i należy przejść do kolejnego etapu pracy.
Celem trzeciego etapu jest osiągnięcie zrozumiałości i dźwięczności mowy. Podczas treningu zdania dwu- i trzywyrazowe, takie jak: jak Katya; jak kot; Kot rzuca piłką; Katya karmi kurczaki; Kolya kupiła łyżwy; Kupili Kappie lalkę. Ważne jest, aby mowa nie stała się śpiewem. Słowa w zdaniu muszą być wymawiane razem; Jeśli trudno jest wypowiedzieć trzy słowa na raz, możesz podzielić frazę. Na przykład: kot się toczy(pauza), toczy piłkę; Katya karmi(pauza), karmi kurczaki itp.
W miarę ćwiczeń frazy składające się z trzech i czterech słów staną się dostępne.
Równolegle z pracą nad mową frazową do mowy potocznej wprowadzane są następujące słowa: dawać, otrzymywać, brać, przynosić. Dzięki temu można szybko przejść do komunikowania się w życiu codziennym za pomocą głosu przełykowego. Czytanie wierszy z krótkimi wersami pomaga poprawić zrozumiałość i klarowność mowy. (Czasami wiersz składający się z czterech słów jest dzielony na pół.) Na przykład:
Jedz, kocie, ale zamknięte
tu jest ziemniak, kocie usta
tu jest mąka i ziemniaki
ale on nie bierze prosa,
tu jest marchewka, nie ma potrzeby
oto ziarno. mąka dla kota,
pyta kot
Złote liście czerwonej borówki brusznicy
zleciał. świeci jak koraliki.
Na pędzlu jarzębiny „Pochyl się, wybierz” -
wypełniony sokiem. mówi cicho.
Każdą linijkę wymawia się razem, po czym następuje krótka pauza. Aby wydłużyć frazę, możesz wybrać inne wersety:
To moja wioska, a moimi przyjaciółmi są chłopcy,
Oto mój dom, stoi nade mną,
Tutaj huśtam się na sankach. Śmieją się wesoło
Na stromej górze, Ponad moim nieszczęściem.
Tutaj sanie są zwinięte, cała twarz i ręce
I rzuciłem się na bok, śnieg mnie przykrył,
Przewracam się na pięcie, jestem w żałobie w zaspie śnieżnej,
Zjazd w zaspę śnieżną. A chłopaki się śmieją.
I. Z. Surikov. Dzieciństwo
Samogłoski są szczególnie trudne dla głosu przełykowego, ale w dużej mierze determinują melodię mowy. Tutaj możesz poćwiczyć przedłużanie wymawianej samogłoski: ka-a-ak, ko-o-ok, ku-u-uk, ta-a-at to-o-ot, tu-u-ut, pa-a-ap, po-o-op, pu-u -w górę itp.
Czwarty etap to wzmocnienie głosu przełykowego, zwiększenie jego siły i, jeśli to możliwe, poszerzenie zasięgu. Kontynuowane są prace nad wymową samogłosek i wprowadzane jest czytanie bardziej złożonego materiału mowy. S. A. Taptapova sugeruje stosowanie na tym etapie ćwiczeń wokalnych w zakresie tercji i kwart (trzech i czterech tonów) molowej lub pierwszej oktawy.
Głos przełykowy różni się od normalnego głosem przełykowym, pozwala jednak swobodnie komunikować się z innymi, rozmawiać przez telefon, a wielu pacjentów wraca do pracy. Według I. Maksimowa głos przełykowy ma częstotliwość podstawową 20–30 Hz, czasem do 75 Hz, ale zawsze pozostaje niski z modulacją równą jednej trzeciej.
Czas trwania opanowania głosu przełyku wynosi 1,5-3 miesiące.
Spójrzmy na krótki wyciąg z historii medycznej.
V.A.S, lat 62, z zawodu inżynier. Operację usunięcia krtani wykonano 15 listopada 2000 r., nie wykonano radioterapii.
Pacjent rozpoczął treningi rehabilitacyjne 30 marca 2001 roku. Na pierwszej wizycie mówił ledwo zrozumiałym szeptem, usunięto rurkę tracheotomijną, oddychanie przez stomię było głośne. Nastrój pacjenta charakteryzował się niestabilnością, niepokojem, odczuwano silne napięcie wewnętrzne, a osoba miała niewielkie nadzieje na znalezienie dźwięcznego głosu.
Po rozmowie psychoterapeutycznej został skierowany na zajęcia z fizykoterapii. Zacząłem ćwiczenie „Dmuchanie w harmonijkę ustną” przez 0,5 minuty 10 razy dziennie.
Zajęcia rehabilitacyjne w sekwencji wszystkich opisanych powyżej etapów odbywały się w trybie ambulatoryjnym dwa razy w tygodniu z codziennym samodzielnym treningiem. Dwa tygodnie później (na czwartej lekcji) pojawiło się stabilne brzmienie głosu przełykowego. Wkrótce pacjent całkowicie opanował głos przełykowy o wystarczającej sile. Mowa stała się czytelna i dobrze rozumiana przez innych, a pacjent mógł rozmawiać przez telefon. Gdy opanował dźwięczną mowę, jego nastrój poprawił się.
Pełny cykl zajęć logopedycznych trwał 3 miesiące.
Interesujące wydaje nam się zastanowienie się nad jeszcze jedną metodą kształtowania głosu przełyku po laryngektomii. Jej autorem jest G.P. Shimkus, litewski chirurg Wileńskiego Instytutu Onkologicznego, który sam przeprowadzał operacje usuwania krtani i uczył pacjentów posługiwania się głosem przełykowym. W 1978 roku opublikowano jego wytyczne dotyczące przywracania głosu po laryngektomii. Za źródło powstawania dźwięku autor uważa również zwężenie górnego przełyku. Jego metoda przywracania głosu opiera się na tworzeniu odruchów warunkowych, biorąc pod uwagę fakt, że słuch reguluje funkcję fonacyjną na zasadzie sprzężenia zwrotnego. Shimkus uznaje powstawanie głosu przełykowego za proces odruchu warunkowego, zależny od analizatora słuchowego.
Istota szkolenia jest następująca. Ćwiczenia głosowe nagrywane są na płycie gramofonowej określoną metodą – trzema cyklami ćwiczeń. Cykl pierwszy spiker czyta w wolnym tempie, głosem normalnym, czyli podaje próbkę ćwiczeń głosowych. Następnie te same ćwiczenia są kolejno wypowiadane przez dwóch różnych mówców głosem przełykowym. Pacjenci słuchając nagrania starają się naśladować rozmówców, powtarzając po nich sylaby i słowa. Jak już powiedzieliśmy, G.P. Shimkus przypisuje słuchowi dużą rolę w powstawaniu nowych odruchów w głosie przełykowym. Pacjent sam kontroluje jakość brzmienia swojego głosu i może samodzielnie go korygować. System treningowy obejmuje trzy sesje dla wszystkich cykli ćwiczeń zarejestrowanych na płycie.
Pierwsza lekcja składa się z powtórzeń sylab [ka], [te], [xia], [ka], [si], [there], [sta], [ti], [cha].
Drugi pochodzi z powtórzeń sylab [ka], [te], [xia], [ka], [si], [ti], [cha], [tai], [kas], [tai], [ka ], [tai], [kayp], [tai], [kek], [tai], [koks], [tai], [kur], [koks], [kur], [mis] itp.
Trzecia lekcja dotyczy powtórzeń sylab [tai], [lyam], [zhas], [tai], [ka], [pa], [la], [kas], [koks], [gas], [ lan], [kai], [shas], [das] itd. (Niektóre kombinacje dźwięków odpowiadają niezależnym słowom litewskim.)
Podczas treningu z szumu pierwotnego powstają kompleksy dźwiękowe, różnicowane na samogłoski i spółgłoski.
Według G.P. Shimkusa mięśnie nasady języka i gardła po laryngektomii są napięte aż do skurczu. Ponieważ odruch warunkowy nie może objawiać się w skurczu mięśnia, konieczne jest wykonanie masażu relaksacyjnego. Przed rozpoczęciem zajęć masuje się palcem podłogę jamy ustnej, nasadę języka, boczne i przednie powierzchnie szyi, co powinno przyczynić się do powstania odruchów warunkowych.
Czas trwania codziennych zajęć wynosi 1-1,5 godziny z krótkimi przerwami na odpoczynek, a czas trwania całego kursu wynosi 12-15 dni. Następnie pacjent może samodzielnie poprawić jakość powstałego głosu przełykowego. Przeciwwskazania do treningu są powszechnie znane: obecność przerzutów, faryngostomia (przetoka gardłowa), choroba psychiczna i znaczny ubytek słuchu.
Technikę tę znamy nie tylko z przytoczonej publikacji, byliśmy obecni i obserwowaliśmy zajęcia w samym instytucie. Niestety, mogliśmy zobaczyć tylko proces szkolenia osoby dość dobrze mówiącej. Dla logopedy zajmującego się tym problemem ciekawy jest już początkowy etap pracy, kiedy pojawia się pierwszy dźwięk głosu przełykowego i jak szybko się on stabilizuje.
Podjęliśmy próbę wywołania głosu tą metodą u trzech pacjentów, którzy nie potrafili opanować głosu przełykowego metodą S. L. Taptapovej. Pacjenci byli leczeni ambulatoryjnie, a dokumentację przekazano do domu w celu niezależnego przeszkolenia. U wszystkich trzech nie było możliwe wytworzenie głosu przełykowego.
Poszukiwania sposobów pomocy osobom z usuniętą krtani rozpoczęły się dawno temu i poszły w różnych kierunkach. Inżynierowie tworzyli i wciąż próbują tworzyć protezy głosowe, za pomocą których można byłoby mówić dźwięcznym głosem. Obecnie istnieje kilka modyfikacji takich urządzeń zarówno w Rosji, jak i za granicą. Nie ma potrzeby rozwodzić się nad ich cechami technicznymi. Niezależnie od kraju i firmy, w której proteza jest produkowana, zasada działania jest taka sama. Najczęściej jest to rurka (nieco mniejsza od długiej latarki), którą przykłada się do szyi pacjenta, a on mówi cicho, jedynie artykułując słowa. Jest to dość trudne, czego sami doświadczyliśmy i zaobserwowaliśmy u pacjentów. Przy najmniejszym przełomie w szeptaniu (a u osób bez krtani jest to również możliwe) urządzenie przestaje wytwarzać dźwięk. Dźwięk samej protezy jest wystarczająco mocny, mowa jest zrozumiała, ale jej dźwięk jest bardzo nieprzyjemny, monotonny i odbierany jako głos robota.
Pacjenci po usunięciu krtani często proszą o poradę dotyczącą stosowania protezy głosowej. Wszyscy logopedzi pracujący z tą populacją są zgodni w swojej opinii: z biegiem czasu należy próbować opanować głos przełykowy, jego jakość znacznie się poprawia; Wielu naszych pacjentów nadal pracuje w różnych dziedzinach: jest dwóch profesorów, którzy wygłaszali (z mikrofonem) wykłady w instytucie, bronili rozprawy doktorskie, niektórzy pracują w różnych instytucjach, a nawet jako brygadziści na budowach. Dlatego protezy polecamy tylko tym pacjentom, którzy nie potrafią opanować głosu przełykowego. Według S. L. Taptapovej stanowią oni 10% ogólnej liczby studentów. Osoby zamieszkujące miasta i tereny, w których nie ma w tym rejonie pracy logopedów, muszą korzystać z protez.
W naszym kraju powstała szeroka sieć instytucji zapewniających pomoc logopedyczną dzieciom. Niestety, dorośli z ciężką patologią głosu i mowy pozostają poza zasięgiem uwagi specjalistów, a pomoc, jaką otrzymują, jest niezwykle ograniczona.
Pytania testowe i zadania
1. Jaka jest diagnoza całkowitego usunięcia krtani?
2. Podaj nazwisko lekarza, który jako pierwszy przeprowadził operację usunięcia krtani.
3. Kto w Rosji opracował metodę tworzenia głosu przełykowego?
4. Który narząd po usunięciu krtani pełni funkcję kompensacyjną tworzenia głosu?
5. Jak taka operacja wpływa na stan psychiczny człowieka?
6. Wymień i opisz etapy kształcenia w kształtowaniu głosu przełykowego.
8. Porównaj metody kształtowania głosu przełykowego według S. L. Taptapovej i G. P. Shimkusa. Co je łączy i jakie są różnice?
