Фактор Виллебранда. Функции. Генетические заболевания Фактор свертывания виллебранда

– врожденная патология гемостаза, проявляющаяся количественным и качественным дефицитом плазменного фактора Виллебранда и повышенной кровоточивостью. Болезнь Виллебранда характеризуется спонтанным образованием подкожных петехий, экхимозов; рецидивирующими кровотечениями из носа, ЖКТ, полости матки; избыточной потерей крови после травм и операций, гемартрозами. Диагноз устанавливается по данным семейного анамнеза, клинической картины и лабораторного скрининга системы гемостаза. При болезни Виллебранда применяется трансфузия антигемофильной плазмы, местные и общие гемостатические средства, антифибринолитики.

МКБ-10

D68.0

Общие сведения

Болезнь Виллебранда (ангиогемофилия) – разновидность наследственного геморрагического диатеза , обусловленная недостатком или сниженной активностью плазменного компонента VIII-го фактора свертывания крови – фактора Виллебранда (VWF). Болезнь Виллебранда является распространенной патологией свертываемости крови, встречающейся с частотой 1-2 случая на 10 000 чел., а среди наследственных геморрагических диатезов стоит на 3-м месте после тромбоцитопатий и гемофилии А. Болезнь Виллебранда в равной мере диагностируется у лиц обоего пола, но в связи с более тяжелым течением чаще выявляется у женщин. Заболевание может сочетаться с соединительнотканной дисплазией , слабостью связок и гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, пролапсом клапанов сердца (синдромом Элерса-Данлоса).

Классификация болезни Виллебранда

Различают несколько клинических типов болезни Виллебранда - классический (I тип); вариантные формы (II тип); тяжелую форму (III тип) и тромбоцитарный тип.

При самом распространенном (70-80% случаев) I типе болезни происходит небольшое или умеренное снижение уровня фактора Виллебранда в плазме (иногда чуть меньше нижней границы нормы). Спектр олигомеров не изменен, но при форме Винчеза отмечается постоянное присутствие сверхтяжелых мультимеров VWF.

При II типе (20-30% случаев) наблюдаются качественные дефекты и снижение активности фактора Виллебранда, уровень которого находится в границах нормы. Причиной этого могут быть отсутствие или дефицит высоко- и среднемолекулярных олигомеров; избыточная аффинность (сродство) к рецепторам тромбоцитов, снижение ристомицин-кофакторной активности, нарушение связывания и инактивация VIII фактора.

При III типе фактор Виллебранда в плазме практически полностью отсутствует, активность VIII фактора низкая. Тромбоцитарный тип (псевдо-болезнь Виллебранда) наблюдается при нормальном содержании VWF, но повышенном связывании его с соответствующим измененным рецептором тромбоцитов.

Причины болезни Виллебранда

В основе болезни Виллебранда лежит количественное (I и III типы) и качественное (II тип) нарушение синтеза фактора Виллебранда - сложного гликопротеина плазмы крови, представляющего собой комплекс олигомеров (от димеров до мультимеров). Фактор Виллебранда секретируется клетками сосудистого эндотелия и мегакариоцитами в виде пропротеина, поступает в кровь и субэндотелиальный матрикс, где депонируется в a-гранулах тромбоцитов и тельцах Вейбла-Паллада.

Фактор Виллебранда участвует в сосудисто-тромбоцитарном (первичном) и в коагуляционном (вторичном) гемостазе. VWF является субъединицей антигемофильного глобулина (VIII фактора свертывания крови), обеспечивая его стабильность и защиту от преждевременной инактивации. Благодаря наличию специфических рецепторов, фактор Виллебранда опосредует прочную адгезию кровяных пластинок (тромбоцитов) к субэндотелиальным структурам и агрегацию между собой в местах повреждения кровеносных сосудов.

Уровень VWF в плазме крови в норме составляет 10 мг/л, временно повышается при физической активности, беременности, стрессе, воспалительно-инфекционных процессах, приеме эстрогенов; конституционально снижен у лиц с I группой крови. Активность фактора Виллебранда зависит от его молекулярной массы, наибольший тромбогенный потенциал отмечается у самых крупных мультимеров.

Болезнь Виллебранда является генетически обусловленной патологией, вызываемой мутациями гена фактора VWF, локализующегося в 12 хромосоме. Наследование болезни Виллебранда I и II типов аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью (больные - гетерозиготы), III типа – аутосомно-рецессивное (больные - гомоозиготы). При III типе болезни Виллебранда имеют место делеции больших участков гена VWF, мутации или сочетание этих дефектов. При этом оба родителя обычно имеют легкое течение I типа заболевания.

Приобретенные формы болезни Виллебранда могут возникать как осложнение после множественных гемотрансфузий , на фоне системных (СКВ , ревматоидного артрита), сердечных (стеноз аортального клапана), онкологических (нефробластомы , опухоли Вильмса, макроглобулинемии) заболеваний. Эти формы болезни Виллебранда связаны с образованием аутоантител к VWF, избирательной абсорбцией олигомеров опухолевыми клетками или дефектами мембран тромбоцитов.

Симптомы болезни Виллебранда

Болезнь Виллебранда проявляется геморрагическим синдромом различной интенсивности – преимущественно петехиально-синячкового, синячково-гематомного, реже - гематомного типов, что определяется тяжестью и вариантом заболевания.

Легкие формы болезни Виллебранда I и II типов характеризуются спонтанным возникновением носовых кровотечений , небольших и умеренных внутрикожных и подкожных кровоизлияний (петехий, экхимозов), продолжительной кровоточивостью после травм (порезов) и хирургических манипуляций (экстракции зубов , тонзиллэктомии и др.). У девушек отмечаются меноррагии , маточные кровотечения , у рожениц - избыточная потеря крови во время родов.

При III типе и тяжелых случаях I и II типов болезни Виллебранда клиническая картина может напоминать симптомы гемофилии . Появляются частые подкожные геморрагии, болезненные гематомы мягких тканей, кровотечения из мест инъекций. Происходят кровоизлияния в крупные суставы (гемартрозы), длительно некупируемые кровотечения при операциях, травмах, обильные кровотечения из носа, десен, ЖКТ и мочевых путей. Типично формирование грубых посттравматических рубцов . При тяжелом течении болезни Виллебранда геморрагический синдром манифестирует уже в первые месяцы жизни ребенка. Гемосиндром при болезни Виллебранда протекает с чередованием обострения и почти полного (или полного) исчезновения проявлений, но при яркой выраженности может приводить к тяжелой постгеморрагической анемии.

Диагностика и лечение болезни Виллебранда

В распознавании болезни Виллебранда важную роль играет семейный анамнез, клиническая картина и данные лабораторного скрининга сосудисто-тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Назначается общий и биохимический анализ крови, коагулограмма с определением уровня тромбоцитов и фибриногена, времени свертывания; ПТИ и АЧТВ, проводятся проба щипка и проба жгута. Из общих обследований рекомендовано определение группы крови, исследование общего анализа мочи, анализа кала на скрытую кровь, УЗИ брюшной полости .

Для подтверждения факта болезни Виллебранда определяют уровень VWF в сыворотке крови и его активность, ристоцетин-кофакторную активность с использованием методов иммуноэлектрофореза и ИФА. При болезни Виллебранда II типа, при нормальном уровне VWF и VIII факторов, информативно исследование фактора активации тромбоцитов (PAF), активности VIII фактора свертывания, агрегации тромбоцитов. Для пациентов с болезнью Виллебранда характерно сочетание сниженного уровня и активности VWF в сыворотке крови, удлинения времени кровотечения и АЧТВ, нарушения адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов.

Болезнь Виллебранда требует проведения дифференциальной диагностики с гемофилией, наследственными тромбоцитопатиями. Кроме консультации гематолога и генетика, дополнительно проводятся осмотры отоларинголога , стоматолога , гинеколога, гастроэнтеролога.

Регулярного лечения болезни Виллебранда с малосимптомным и умеренно выраженным гемосиндромом не проводится, но у пациентов остается повышенный риск кровотечений. Лечение назначается в случае их возникновения во время родов, при травмах, меноррагиях, гемартрозе, профилактически - до хирургического и стоматологического вмешательства. Цель подобной терапии - обеспечить минимально необходимый уровень дефицитных факторов свертывания крови.

В качестве заместительной терапии показана трансфузия антигемофильной плазмы и криопреципитата (с высоким содержанием VWF) в дозах меньших, чем при гемофилии. При болезни Виллебранда I типа для прекращения кровотечения эффективно назначение десмопрессина. При легких и среднетяжелых формах геморрагий может применяться аминокапроновая кислота, транексамовая кислота. Для остановки кровотечения из раны используется гемостатическая губка, фибриновый клей. При повторяющихся маточных кровотечениях применяются КОК, в отсутствие положительного результата выполняется гистерэктомия - хирургическое удаление матки .

Прогноз и профилактика болезни Виллебранда

В случае адекватного гемостатического лечения болезнь Виллебранда обычно протекает относительно благоприятно. Тяжелое течение болезни Виллебранда может привести к выраженной постгеморрагической анемии , фатальным кровотечениям после родов , серьезных травм и операций, иногда - субарахноидальным кровоизлияниям и геморрагическому инсульту . В целях профилактики болезни Виллебранда необходимо исключить браки между больными (в т. ч., родственниками), при наличии диагноза - исключить прием НПВС, антиагрегантных препаратов, избегать травм, точно выполнять рекомендации врача.

Как известно, генетические заболевания не подлежат окончательному выздоровлению, да и положительная динамика наблюдается не при всех диагнозах. Если фактор Виллебранда повышен, требуется начать интенсивную терапию, которая сократит периодичность кровотечения.

Общее описание заболевания

Итак, фактор Виллебранда - это специфический белок, дефицит или избыток которого провоцирует одноименный генетический диагноз, схожий по симптоматике с неизлечимой в медицине гемофилией. Особенностью заболевания является спонтанное кровоизлияние, которое наследуется по аутосомно доминантному типу и окончательному исцелению не подлежит. Чаще всего болезнь врожденная, однако в медицине существуют случаи приобретенного фактора Виллебранда.

Если рассматривать клиническую картину, то причиной частых кровотечений становится отсутствие специального белка в системном кровотоке, который обеспечивает нормальную свертываемость и концентрацию. Вот он как раз и получил название "фактор Виллебранда", норма позволяет избежать кровоизлияний и анемии, возвращает к нормальной жизни.

Этот диагноз мало изучен в современной медицине, и, согласно статистике, встречается у одного пациента из тысячи здоровых людей. Определить этиологию патологического процесса врачи окончательно не могут, однако заявляют, что болезнь равномерно распространяется на мужские и женские организмы. Существует несколько типов аномалии, каждый из которых определяет динамику заболевания, клинический исход.

Виды заболевания

Изучая факторы Виллебранда, врачи выделяют 3 типа врожденной и наследуемой патологии:

1 тип. Если белок утрачен из системного кровотока, имеют место кровоизлияния средней и умеренной интенсивности. Это самая распространенная форма заболевания, которая не нуждается в дополнительном лечении, а врачи выбирают наблюдательную терапию.

2 тип. Такая форма заболевания также не считается опасной, поскольку фактор Виллебранда присутствует в крови, однако отличается повышенной пассивностью. Кровоизлияния по своей обильности умеренные и слабые, а пациент попросту привыкает жить в своем аномальном состоянии.

3 тип. Это самая опасная форма заболевания, которая на фоне присутствия указанного белка провоцирует сильнейшие кровотечения с последующей анемией. Диагноз определяется крайне редко, а сопровождается интенсивными кровотечениями после проведения хирургических манипуляций или получения травмы.

Определить диагноз и его тип непросто, еще сложнее подобрать эффективное и адекватное лечение, добиться устойчивого и продолжительного периода ремиссии.

Нормы и отклонения

Норма фактора Виллебранда составляет 58 - 166%, однако на практике встречается пониженный и повышенный показатель указанного белка. Если приемлемый фактор нарушен, пациент склонен к частой потере крови. Это может быть повышенная кровоточивость десен, обильные менструации, многочисленные гематомы мягких тканей, кровотечение в суставы, носовые кровоизлияния. Такие "спецэффекты" нарушают жизнь пациента, однако лечение весьма затруднительное.

Среди дополнительной симптоматики врачи выделяют появление примесей крови в мочевине и кале, кишечные и желудочные кровопотери, болезненность воспаленных суставов и повышенная отечность с изменением цвета кожных покровов. Такие тревожные признаки остаются даже после консервативного лечения, однако медикаментозным путем можно заметно сократить их периодичность и систематичность.

Диагностика и лечение

Если нарушены факторы Виллебранда, то пациент долгое время не понимает, какие именно проблемы преобладают в общем самочувствии. Никаких недомоганий и болезненных ощущений он не испытывает, а кровотечение прогрессирует неожиданно на фоне воздействия провоцирующего фактора. Например, такая неприятность может произойти во время операции при некачественном предварительном обследовании, либо во время посещения стоматологического кабинета.

Врач долгое время не может определить, почему у здорового человека регулярно открывается кровотечение. Поможет разобраться анализ свертываемости крови, а также ряд других лабораторных исследований. Консервативное лечение не имеет стандартной схемы, а обусловлено такими факторами, как хронические диагнозы, склонность к аллергии, возраст и интенсивность симптоматики в конкретном случае.

В первую очередь это медицинские препараты для эффективной свертываемости крови, а также заместительная терапия с искусственным содержанием фактора Виллебранда. Особой эффективностью обладает относительно новый медикамент Десмопрессин и проверенные временем Гепарин, Клопидерол и Варфарин.

Относящийся, с одной стороны, к факторам свертывания эндотелия и тромбоцитов , а с другой - к плазменным факторам свертывания , выполняет две основные функции: участие в первичном (сосудисто-тромбоцитарном) гемостазе и участие во вторичном (коагуляционном) гемостазе..

Участие фактора Виллебранда в первичном (сосудисто-тромбоцитарном) гемостазе

Участие фактора Виллебранда в первичном (сосудисто-тромбоцитарном) гемостазе осуществляется за счет обеспечения адгезии тромбоцитов к коллагену сосудистой стенки.

Роль фактора Виллебранда в адгезии и агрегации тромбоцитов наиболее велика в условиях воздействия высоких скоростей кровотока, где сила тока крови существенно мешает формированию гемостатической пробки и другие механизмы адгезии не могут обеспечить надежной фиксации тромбоцитов. В частности, известно, что фактор Виллебранда является ключевым при формировании тромба в мелких артериях, артериолах и артериальных капиллярах. В тех местах, где интенсивность кровотока невелика, роль фактора Виллебранда уменьшается, преобладающим становится взаимодействие, опосредованное другими молекулами, в том числе прямая адгезия тромбоцитов к коллагену посредством гликопротеина Ia - IIa.

Связывание или адгезия тромбоцитов к стенке сосуда, опосредуемая фактором Виллебранда в месте повреждения стенки сосуда, является одним из ранних событий запуска образования тромбоцитарной пробки. В нормальных условиях циркулирующий фактор Виллебранда не связывает тромбоциты. Когда субэндокардиальный матрикс стенки кровеносных сосудов подвергается воздействию, фактор Виллебранда связывается с этим первичным матриксным компонентом, облегчая агрегацию тромбоцитов и образование тромбоцитарной пробки.

Согласно современным представлениям, фактор Виллебранда взаимодействует, в первую очередь, с коллагеном и микрофибриллами субэндотелия, в результате чего происходят конформационные изменения, необходимые для последующего присоединения к гликопротеину Ib тромбоцитов. Таким образом, фактор Виллебранда становится своеобразным мостиком между тромбоцитом и оголенным субэндотелиальным слоем. Такое его соединение с тромбоцитарными рецепторами приводит к дальнейшей активации тромбоцитарных комплексов IIb/IIIa. При этом последние приобретают способность присоединять как фибриноген, так и фактор Виллебранда.

Современными исследованиями установлено, что в атеросклеротически измененных артериях наибольшую роль в агрегационных процессах тромбоцитов играет связь фактора Виллебранда с гликопротеином IIb/IIIa. В связи с этим увеличение содержания фактора Виллебранда в плазме крови, наряду с повышением концентрации фибриногена, можно рассматривать как основной предиктор гиперкоагуляции.

Участие фактора Виллебранда во вторичном (коагуляционном) гемостазе

Участие фактора Виллебранда во вторичном (коагуляционном) гемостазе осуществляется за счет стабилизации молекулы фактора VIII и транспортировки ее к месту активного образования гемостатической пробки.

В плазме фактор Виллебранда образует нековалентный комплекс с фактором VIII. Фактор VIII практически весь связан с фактор Виллебранда. Этот комплекс необходим для стабилизации VIII фактора в кровотоке, для его участия в качестве кофактора в образовании тромба и защите его от протеолитической инактивации протеином C и Xa-фактором. Связанный с фактором Виллебранда фактор VIII защищен от протеолитической инактивации в плазме, поскольку у него заблокированы сайты связывания с фосфолипидной матрицей и заблокированы сайты связывания с протеином C. Поэтому недостаток фактора Виллебранда часто вызывает вторичный дефицит фактора VIII.

Литература:

Гемостаз. Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний - Учебное пособие под ред. Петрищева Н. Н., Папаян Л. П. - Санкт-Петербург, 1999 г.
Шушляпин О. И., Кононенко Л. Г., Маник И. М. - Фактор Виллебранда и его роль в дисфункции эндотелия при ишемической болезни сердца: диагностика, критерии прогноза и перспективные подходы к терапии
Цимбалова Т. Е., Баринов В. Г., Кудряшова О. Ю., Затейщиков Д. А. - Система гемостаза и артериальная гипертония
Лутай М. И., Голикова И. П., Деяк С. И., Слободской В. А., Немчина Е. А. - Взаимосвязь фактора Виллебранда с сосудодвигательной функцией эндотелия у больных с разной степенью выраженности атеросклероза венечных артерий
Панченко Е. П. - Механизмы развития острого коронарного синдрома - РМЖ том 8, № 8 год 2000
Черний В. И., Нестеренко А. Н. - Нарушения иммунитета при критических состояниях. Особенности диагностики. - журнал «Внутренняя медицина», № 3, 2007 г.
Долгов В.В., Свирин П. В. - Лабораторная диагностика нарушений гемостаза - Тверь, «Триада», 2005 г.

На поверхности пластиковой лунки планшета сорбированы антитела к фактору Виллебранда. На первой стадии исследования в лунку микропланшета добавляют образцы БТП. Молекулы фактора Виллебранда закрепляются на соответствующих антителах и остаются связанными при промывке. На второй стадии анализа в лунку вносят поликлональные антитела. На следующей стадии исследования в лунку добавляют раствор хромогена. Это вещество окрашивается после его расщепления ферментом. Выраженность окрашивания зависит от содержания фактора Виллебранда.

Иммунологический способ определения фактора Виллебранда также может быть реализован с помощью ракетного электрофореза.

Коэффициент вариации ELISA для определения vWF:Ag не превышает 10 %.

Реактивы и оборудование

Буфер промывочный, концентрат (рН 7,3).
Буфер для инкубации (PBS; рН 7,3).
Лиофилизированные стандарты.
Лиофилизированные контрольные образцы низкого и высокого уровней.
Конъюгат поликлональных антител.
Раствор субстрата.
Стоп-раствор.

Дистрибьютор диагностического набора реагентов - ЗАО «Биохиммак».

Образцы крови для исследования

Для выполнения фактора Виллебранда теста используют БТП.

Техника выполнения

Построение калибровочной кривой . Далее необходимо построить калибровочную кривую, используя линейную систему координат. Для построения калибровочной кривой используют значения оптической плотности, полученные при разведении образца с известной концентрацией фактора Виллебранда. На ось х наносят значения концентрации vWF:Ag в Ед/мл или процентах (1 Ед/мл = 100 %), а на оси у указывают поглощение. В тех случаях, когда имеются образцы, значение абсорбции которых выше, чем значение самой высокой точки калибровки, они должны быть дополнительно разведены буфером для инкубации (1+1) и повторно исследованы. При этом полученная в результате измерения концентрация должна быть умножена на коэффициент разведения.

Оценка результатов исследования

Концентрация vWF:Ag у здоровых людей колеблется в широком диапазоне. Нормативы зависят от варианта диагностического набора, оборудования, группы крови, реактивов и много другого, поэтому нет общепринятых диапазонов нормальных значений при измерении этого показателя. Диапазон нормы, как правило, указан в инструкции производителя набора реагентов для определения фактора Виллебранда, однако многие производители рекомендуют каждой лаборатории установить свой собственный диапазон нормальных значений. Важно помнить, что средние значения уровня этого протеина при I группе крови примерно на 10 % ниже, чем у других пациентов, что всегда следует учитывать при диагностике этого геморрагического заболевания.

Причины ошибок

Отсутствие или неэффективность системы внутреннего контроля качества. В настоящее время доступны образцы контрольных материалов с аттестованными значениями фактора Виллебранда. Учитывая наличие принципиально разных методических подходов для определения этого протеина, необходимо тщательно проверять вариант исследования, для которого был аттестован контрольный образец.
Неправильная дозировка цитрата при заборе венозной крови. Недостаток натрия цитрата вследствие низкого гематокрита и гемолиз ведут к погрешностям и невоспроизводимым результатам.
Гемолиз.
Повышение фактора Виллебранда наблюдается в стрессовых ситуациях, во время физических упражнений, при беременности, кровотечениях, артериальной гипертензии, инфекционных заболеваниях, терапии эстрогенами. У женщин в разные дни менструального цикла возможны колебания концентрации фактора Виллебранда. Для стандартизации гормонального влияния на содержание этого мультимерного протеина некоторые эксперты рекомендуют диагностировать болезнь Виллебранда у женщин между 5-м и 7-м днями менструального цикла.

Другие аналитические технологии

К сожалению, не существует единой методики, способной учесть все многочисленные варианты аномалий этого протеина, поэтому для диагностики болезни Виллебранда разработан целый комплекс лабораторных тестов. Базовые методы исследования, используемые для выявления дефицита или качественной аномалии фактора Виллебранда, основаны на применении иммуноферментных технологий. Кроме того, для диагностики этого заболевания эффективно изучение агрегационной функции обработанных нормальных тромбоцитов с ристоцетином при добавлении исследуемой БТП. С целью дифференциации качественных нарушений молекулы этого протеина дополнительно применяют и другие методические подходы.

Определение ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда

Обработанные формалином тромбоциты теряют способность выполнять многие свои функции, в т. ч. и функцию образования агрегатов в ответ на добавление большинства известных индукторов агрегационной функции, однако при добавлении ристоцетина в смесь таких тромбоцитов и исследуемой плазмы они быстро агглютинируют. В такой тест-системе выраженность агглютинации прямо зависит от наличия фактора Виллебранда, поэтому при снижении концентрации этого протеина или его качественной неполноценности подобная агглютинация слабо выражена или отсутствует вовсе. Существует два приниципиально сходных методических варианта для определения ристоцетин-кофакторной активности фактора Виллебранда. Первый - количественный, для его осуществления необходим агрегометр, второй - полуколичественный, он предполагает визуальную оценку времени появления агглютинатов в смеси разведенной исследуемой плазмы, ристоцетина и обработанных формалином тромбоцитов. Оба метода имеют коэффициент вариации не более 10 %.

Диагностические методы, необходимые для дифференциации разных вариантов болезни Виллебранда

Определение коллаген-связывающей активности фактора Виллебранда. Адгезия тромбоцитов к коллагеновым волокнам из субэндотелия реализуется через рецептор тромбоцитов GP-Ib/V/IX. Это взаимодействие требует фактора Виллебранда в качестве кофактора, поэтому при аномалиях этого мультимерного протеина или его недостаточном количестве нарушается способность тромбоцитарных рецепторов связываться с коллагеном. Для определения коллаген-связывающей активности необходим набор реагентов и оборудование для выполнения ELISA. Его коэффициент вариации не превышает 15 %.

Определение мультимерности фактора Виллебранда. Современная дифференциальная диагностика большинства вариантов 2-го типа болезни Виллебранда основана также на исследовании мультимерности фактора Виллебранда. Для оценки способности этого протеина формировать мультимеры чаще используют иммунный электрофорез. Процедура определения мультимерности довольно сложная, требует наличия оборудования для проведения иммунного электрофореза, пригодна для выполнения в специализированных лабораториях, повседневно выполняющих иммунный электрофорез, диагностических наборов для ее осуществления нет. Информации о специфичности и чувствительности этого диагностического метода в современной литературе не представлено, однако встречаются сообщения о ранее неизвестных вариантах мультимерности этого протеина, которые некоторые специалисты расценивают как диагностические артефакты.

Определение агрегации тромбоцитов с ристоцетином (R1PA). Нарушение агрегации тромбоцитов, индуцируемой ристоцетином, является частым лабораторным проявлением болезни Виллебранда. Этот вариант высокоспецифичен для выявления субтипа 2В болезни Виллебранда, при котором наблюдается аномально высокая агрегация в ответ на добавление низких концентраций ристоцетина. При других аномалиях этот метод имеет лишь вспомогательное значение, поскольку в обычной дозировке он может быть нарушен при разных вариантах этой патологии. Для осуществления данной методики необходимы агрегометр и ристоцетин. Воспроизводимость исследования агрегации с ристоцетином зависит в значительной степени от модели агрегометра, опыта и профессиональной подготовки персонала.

Болезнь Виллебранда – это наследственное заболевание крови, характеризующееся нарушением ее свертываемости.

Процесс свертывания крови – гемостаз достаточно сложен и состоит из ряда последовательных стадий. Конечным результатом является образование тромба, который надежно закупоривает место повреждения сосуда.

При болезни Виллебранда нарушается одно из звеньев гемостаза из-за сниженного количества либо полного отсутствия фактора Виллебранда – сложного белка, обеспечивающего фиксацию между собой и на внутренней стенке сосуда.

Основным проявлением заболевания являются кровотечения различной степени выраженности. В большинстве случаев тяжелые кровотечения возникают при травмах или инвазивных процедурах.

Это наследственное заболевание аутосомно-доминантного типа: для развития данной патологии достаточно передачи дефектного гена от одного из родителей (гена, отвечающего за продукцию фактора Виллебранда).

Распространенность болезни Виллебранда составляет около 120 человек на 1 миллион. Тяжелые формы наблюдаются примерно у 1-5 человек из миллиона.

Лечение консервативное. Терапия состоит во введении препаратов, которые замещают фактор Виллебранда, замедляют растворение кровяных сгустков, увеличивают количество высвобождающегося фактора Виллебранда при кровотечении.

Синонимы русские

Ангиогемофилия, конституциональная тромбопатия фон Виллебранда – Юргенса.

Синонимы английские

Von Willebrand disease, Angiohemophilia, Willebrand-Juergens Disease.

Симптомы

Образование больших синяков, гематом даже при легких травмах;
длительные, трудно останавливающиеся кровотечения при порезах и других повреждениях кожных покровов;
длительные, трудно останавливающиеся кровотечения из носа;
продолжительное кровотечение из десен после чистки зубов;
обильные и длительные менструальные кровотечения;
примесь крови в кале (при кровотечении из желудочно-кишечного тракта);
примесь крови в моче (при кровотечении из мочеполового тракта).

Общая информация о заболевании

Болезнь Виллебранда – наследственное заболевание, характеризующееся нарушением свертываемости крови.

Процесс свертывания крови запускается при повреждении стенки сосуда. Он проходит ряд стадий, на каждой из которых необходимо присутствие определенных компонентов (факторов свертывания). В итоге образуется тромб (кровяной сгусток), который плотно закупоривает место повреждения, что предотвращает чрезмерную кровопотерю.

При болезни Виллебранда нарушается одно из звеньев образования кровяного сгустка. Это обусловлено генетическим дефектом, в результате которого в крови таких пациентов снижено количество одного из факторов свертывания крови – фактора Виллебранда (или он полностью отсутствует).

Фактор Виллебранда – сложный белок, необходимый для склеивания тромбоцитов между собой и прикрепления их к месту повреждения сосуда. Он вырабатывается в клетках внутренней стенки сосудов (эндотелиальных клетках). Также он препятствует преждевременной инактивации VIII фактора свертывания крови, выступая в роли его переносчика.

Заболевание развивается в случае присутствия дефектного гена, ответственного за синтез фактора Виллебранда, и имеет аутосомно-доминантный тип наследования: при наличии дефектного гена у одного из родителей в 50 % случаев эта патология передается будущему потомству. В зависимости от комбинаций дефектных генов выделяют несколько типов болезни Виллебранда, отличающихся по выраженности своих проявлений.

I тип характеризуется количественным дефицитом фактора Виллебранда легкой или умеренной степени выраженности. Наиболее легкая и распространенная форма. У трех из четырех пациентов с болезнью Виллебранда I тип заболевания.
При II типе наблюдается качественный дефицит фактора Виллебранда. Его количество в крови может быть нормальным или несколько сниженным, но его функциональная активность будет значительно нарушена. Это объясняется синтезом данного фактора с измененной молекулярной структурой. Этот тип подразделяется на несколько подтипов, каждый из которых имеет свои особенности.
III тип – наиболее тяжелая форма, которая встречается редко. Характеризуется крайне низким уровнем либо полным отсутствием фактора Виллебранда.

В большинстве случаев (при I типе заболевания) болезнь Виллебранда протекает со склонностью к повышенной кровоточивости. Могут возникать трудноостанавливаемые кровотечения при порезах, ранах, кровотечения из носа, из десен после чистки зубов. Подкожные и внутрисуставные гематомы могут формироваться даже после легких травм. У женщин основной жалобой бывают обильные и длительные менструации.

Прогноз заболевания при I типе обычно благоприятный. Серьезные, угрожающие жизни кровотечения могут возникать при II и III типах.

Кто в группе риска?

Лица, близкие родственники которых страдают болезнью Виллебранда. Генетическая предрасположенность является основным фактором риска. Если у одного из родителей имеется дефектный ген этого заболевания, то в 50 % случаев патология передается потомству.

Диагностика

Ключевое значение в диагностике имеют лабораторные методы исследования, которые необходимы для выявления дефицита фактора Виллебранда, оценки показателей свертывающей системы крови.

Лабораторные исследования

Антиген фактора Виллебранда. Метод служит для количественного определения фактора Виллебранда в крови. При I типе заболевания уровень данного показателя снижен. При III типе фактор Виллебранда практически отсутствует, при II типе его уровень может быть снижен незначительно, но нарушена его функциональная активность.
Агрегация тромбоцитов с ристоцетином в плазме. Данное исследование показывает эффективность действия фактора Виллебранда. Ристоцетин – антибиотик, который стимулирует агрегацию (склеивание) тромбоцитов. При болезни Виллебранда она будет снижена.
. АЧТВ – время, за которое образуется сгусток после добавления в плазму крови специальных реагентов. Этот показатель имеет большое значение для выявления недостатка определенных факторов свертывания. При болезни Виллебранда это время увеличено, что говорит о снижении способности к формированию кровяного сгустка.
Определение коагулянтной (свертывающей) активности VIII фактора. При болезни Виллебранда она может быть нормальной или сниженной.
Время кровотечения – интервал от начала кровотечения до его остановки. При болезни Виллебранда увеличено.
. Комплексный анализ различных звеньев системы гемостаза, оценка которых необходима при любых нарушениях свертывания крови.

. Позволяет количественно оценить основные параметры крови. При болезни Виллебранда количество тромбоцитов находится в пределах нормы, уровень и может быть снижен.

Основное значение в диагностике болезни Виллебранда имеют лабораторные анализы. Инструментальные исследования служат для диагностики ее возможных осложнений: различных кровотечений, кровоизлияний.

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭФГДС). Обследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопа. Позволяет выявить изменения в стенках данных органов, обнаружить источник кровотечения (например, язву желудка).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). Позволяет визуализировать внутренние органы и выявить свободную жидкость (кровь) в полостях. Это необходимо для диагностики внутренних кровотечений, которые при болезни Виллебранда бывают особенно интенсивными.

Лечение

Лечение болезни Виллебранда консервативное. Оно направлено на увеличение количества фактора Виллебранда в крови и восстановление параметров свертываемости крови. Применяются следующие группы препаратов:

препараты, содержащие VIII фактор свертывания крови и фактор Виллебранда – служат для восполнения дефицита фактора Виллебранда и могут использоваться при любых формах заболевания;
препараты, усиливающие высвобождение запасов фактора Виллебранда из сосудистой стенки – могут быть эффективны при I и некоторых формах II типа заболевания;
гормональные контрацептивы (эстрогены, содержащиеся в противозачаточных таблетках, способствуют увеличению количества и активности фактора Виллебранда) – могут применяться при длительных менструальных кровотечениях, обусловленных дефицитом фактора Виллебранда;
антифибринолитические препараты – препараты, которые замедляют разрушение факторов свертывания крови, это помогает сохранить уже сформировавшиеся кровяные сгустки; могут назначаться до и после хирургических манипуляций, удаления зубов и прочих инвазивных процедур.

Профилактика

Болезнь Виллебранда – наследственная патология. Если в семье есть родственники, страдающие ею, при планировании рекомендуется пройти генетическое обследование, оценивающее вероятность передачи дефектного гена будущему потомству.

Время свертывания крови и длительность кровотечения