Dijagnoza egzokrine insuficijencije gušterače. Dijagnostika i liječenje egzokrine insuficijencije gušterače u bolesnika s kroničnim pankreatitisom. Ispitivanja funkcije gušterače

Kronični pankreatitis (CP) jedan je od važnih zdravstvenih problema. U posljednjih tridesetak godina više je nego dvostruko povećan broj kroničnih i akutnih pankreatitisa. U razvijenim zemljama CP je osjetno "pomlađen" - prosječna dob od dijagnoze smanjena je s 50 na 39 godina, udio žena porastao je za 30%, a udio alkoholnog pankreatitisa s 40% na 75%. Također postoji porast incidencije karcinoma gušterače (PC), koji se razvija u pozadini CP.

Kronični pankreatitis je progresivni upalni proces gušterače koji dovodi do postupne zamjene parenhima organa vezivnim tkivom, promjena u duktnom sustavu gušterače uz nastanak cista i kamenaca te razvoja insuficijencije egzokrinog i endokrine funkcije žlijezde.

Tijekom CP mogu se razlikovati dvije faze: Stadij I (obično do 10 godina) karakteriziraju naizmjenične egzacerbacije i remisije, egzacerbacije se očituju boli, dispepsija nije izražena; u fazi II (obično nakon 10 godina), bolni sindrom se smanjuje, a dispeptički sindrom povezan s egzokrinom insuficijencijom gušterače dolazi do izražaja.

Sindrom egzokrine insuficijencije gušterače uzrokovan je smanjenjem mase funkcionalnog egzokrinog parenhima kao rezultat njegove atrofije, fibroze ili kršenja odljeva sekreta gušterače u duodenum zbog začepljenja izvodnih kanala gušterače. kamencima, priraslicama ili gustim i viskoznim sekretom, što dovodi do smetnji u probavnom procesu.

Sudjelovanje gušterače u probavi

Probava znači preradu složenih tvari (bjelančevina, masti, ugljikohidrata) uz pomoć enzima u jednostavne za njihovu naknadnu apsorpciju.

Glavni hidrolitički procesi odvijaju se u tankom crijevu, gdje se hranjive tvari razgrađuju u monomere, apsorbiraju i otpuštaju u krv i limfu. Proces prerade hranjivih tvari u tankom crijevu odvija se u tri uzastopne međusobno povezane faze, koje je A. M. Ugolev (1967) ujedinio u koncept "probavnog transportnog transportera": probava u šupljinama, probava membrane, apsorpcija.

1. Početna faza probavno-transportnog transportera - šupljinska probava - uključuje stvaranje himusa i hidrolizu komponenti hrane u oligo- i monomerno stanje. Ključnu ulogu u šupljinskoj probavi imaju enzimi gušterače.
2. Enzimi gušterače adsorbirani na hranjivim tvarima nastavljaju igrati aktivnu ulogu u sljedećoj fazi, koja se događa u parijetalnom sloju sluzi. Konačna obrada hranjivih tvari odvija se na vanjskoj membrani enterocita uz pomoć crijevnih hidrolaza - to je membranska probava.
3. Zatim dolazi zadnja faza - apsorpcija, odnosno prijenos razgrađenih komponenti hranjivih tvari iz lumena crijeva u unutarnju sredinu organizma.

Gušterača proizvodi sekret koji sadrži enzime koji hidroliziraju sve vrste hranjivih tvari: bjelančevine, ugljikohidrate, masti. Popis glavnih enzima gušterače i njihovo sudjelovanje u probavi prikazan je u tablici. 1.

Enzimi koji hidroliziraju ugljikohidrate i masti (alfa-amilaza, lipaza) izlučuju se u aktivnom stanju, proteolitički enzimi (tripsin, kimotripsin, elastaza, karboksipeptidaza) izlučuju se u obliku proenzima koji se aktiviraju u lumenu tankog crijeva. Važnu ulogu u njihovoj aktivaciji ima crijevni enzim enterokinaza, koji pretvara tripsinogen u aktivni tripsin. Tripsin pak aktivira druge proteolitičke enzime.

Tijekom abdominalne probave, ugljikohidrate (škrob, glikogen) razgrađuje pankreasna amilaza na disaharide i malu količinu glukoze. Pod djelovanjem proteolitičkih enzima nastaju peptidi niske molekulske mase i mala količina glukoze. Masti se u prisutnosti žuči hidroliziraju pankreasnom lipazom do di- i monoglicerida masnih kiselina i glicerola.

Djelovanje enzima gušterače opada kako se kreću od duodenuma (DU) do terminalnog ileuma. Stupanj smanjenja aktivnosti pojedinih enzima varira. Dakle, lipaza najbrže gubi svoju aktivnost i normalno se detektira u ileumu samo u malim količinama. Proteaze, osobito amilaze, stabilnije su i zadržavaju 30% odnosno 45% svoje aktivnosti u terminalnim dijelovima tankog crijeva. Smanjenje aktivnosti lipaze temelji se na njezinoj proteolizi pod utjecajem proteaza i, prije svega, kimotripsina. Neravnomjerno smanjenje aktivnosti enzima od proksimalnog do distalnog dijela tankog crijeva opaža se iu zdravih ljudi, a posebno u osoba s kroničnom egzokrinom insuficijencijom gušterače. To objašnjava činjenicu da se poremećena probava masti razvija mnogo ranije nego probava škroba ili proteina.

Regulacija sekrecije gušterače

Sekret pankreasa sastoji se od dvije komponente - duktalne (anorganske) i acinarne (organske).

Duktalni epitel luči sekret bogat elektrolitima, osobito bikarbonatima, u vodenoj otopini. Funkcija ove komponente sekrecije gušterače je neutralizacija kiselog želučanog sadržaja koji ulazi u dvanaesnik i prijenos želučane probave na crijevnu probavu. Glavni stimulator izlučivanja anorganske komponente je sekretin, kojeg proizvode S-stanice sluznice duodenuma kao odgovor na kiseli sadržaj koji dolazi iz želuca.

Glandulociti acinusa gušterače sintetiziraju i izlučuju hidrolitičke enzime pod utjecajem pankreozima (kolecistokinina) kojeg sintetiziraju J-stanice sluznice dvanaesnika. Oslobađanje pankreozimina uglavnom je stimulirano hranom.

Klinika i dijagnostika poremećaja šupljinske probave i egzokrine funkcije gušterače

Jedan od ranih simptoma poremećene probave hranjivih tvari je steatoreja. Izmet postaje mastan, sjajan, ljepljiv. Bolesnici s teškom insuficijencijom egzokrine funkcije gušterače žale se na nadutost, prekomjerno stvaranje plinova, osjećaj transfuzije i tutnjavu u abdomenu. U težim slučajevima javlja se polifekalija, steatoreja, proljev i gubitak težine.

Najadekvatnija metoda za proučavanje egzokrine insuficijencije gušterače je određivanje pankreasne elastaze-1 u fecesu. Glavna prednost određivanja fekalne elastaze-1 imunoenzimskim testom je u tome što je elastaza-1 apsolutno specifična za gušteraču; elastaza-1 se gotovo ne uništava kada prolazi kroz crijevni trakt; fluktuacije aktivnosti elastaze u izmetu su beznačajne, što osigurava visoku ponovljivost rezultata; Ova metoda određuje samo ljudsku elastazu, tako da rezultati testa ne ovise o provedenoj enzimskoj nadomjesnoj terapiji.

Normalna egzokrina funkcija gušterače određena je kada je vrijednost elastaze-1 bila od 200 do 500 μg u 1 g izmeta i više, umjerena i blaga - 100-200 μg / g, teška - manje od 100 μg / g.

Korekcija poremećene šupljinske probave enzimima gušterače

Za kompenzaciju poremećaja šupljinske probave naširoko se koriste pripravci enzima gušterače.

Sada je utvrđeno da lijekovi namijenjeni nadomjesnoj terapiji moraju imati sljedeća svojstva:

• visoka specifična aktivnost lipaze;
• otpornost na želučani sok;
• brza evakuacija iz želuca i miješanje s himusom;
• kratko vrijeme otapanja ljuske mikrokapsule u tankom crijevu;
• brzo oslobađanje aktivnih enzima u tankom crijevu;
• aktivno sudjelovanje u probavi šupljine.

Ovim zahtjevima odgovaraju mikrogranularni oblici enzimskih pripravaka. Mikrotablete pankreatina promjera 1 do 2 mm, obložene enteričkom ovojnicom otpornom na kiseline, stavljaju se u želatinsku kapsulu. Otapajući se u želucu unutar nekoliko minuta, kapsula oslobađa mikrogranule, koje ostaju otporne na djelovanje kiselog želučanog soka 2 sata.Mikrogranule se ravnomjerno miješaju sa želučanim himusom i evakuiraju u tanko crijevo, gdje se brzo otapaju u alkalnoj sredini , oslobađajući enzime. Time se osigurava brzi početak djelovanja lijeka u tankom crijevu.

Lipaza najbrže gubi aktivnost, što se očituje steatorejom. Stoga se pri ispravljanju egzokrine insuficijencije gušterače prvenstveno vode sadržajem lipaze u lijeku.

Veličina mikrogranula je najvažniji čimbenik koji određuje brzinu i pravodobnost njihove evakuacije iz želuca. Promjer mikrogranula treba biti 1,4 ± 3,0 mm kako bi se osigurao njihov istovremeni prolaz s hranom kroz sfinkter pilorusa. Mini tablete (promjera 2 mm, nesferičnog oblika) ne omogućuju idealan prolaz.

Karakteristike glavnih mikrogranuliranih multienzimskih pripravaka prikazane su u tablici. 2 i 3.

Za većinu bolesnika s umjerenim oštećenjem egzokrine funkcije gušterače, uzimanje 1-2 kapsule (10.000-20.000 IU lipaze) uz obrok dovoljno je za uklanjanje steatoreje. Kod težih oblika nedostatka s izraženom steatorejom broj uzetih kapsula povećava se na 4-5.

Pri propisivanju enzimskih pripravaka preporučljivo je usredotočiti se na razinu elastaze-1 u fecesu (tablica 4).

Procijenili smo učinkovitost mikrogranuliranog enzimskog pripravka Micrazima.

Pregledano je 50 bolesnika s CP s egzokrinom insuficijencijom gušterače. Skupina od 30 bolesnika primala je Micrasim 10 000 jedinica po 2 kapsule 3 puta dnevno tijekom 14 dana, a kontrolna skupina (20 bolesnika) primala je Pancreatin 4 tablete 3 puta dnevno tijekom 14 dana.

Ukupna učinkovitost ocijenjena je kao: izražena, dobra, zadovoljavajuća, bez učinka (slika 1). Uzeta je u obzir dinamika bolnog sindroma (slika 2), učestalost pražnjenja crijeva (slika 3) i konzistencija stolice (slika 4).

Istraživanje je pokazalo da Mikrasim ima izraženiji učinak na poboljšanje probave, smanjenje bolova u trbuhu i normalizaciju stolice od tabletiranog Pancreatina.

Učinkovitost enzimskih pripravaka povećava se kada se standardnom liječenju pankreatinom dodaju antisekretorni agensi (H 2 blokatori, inhibitori protonske pumpe), budući da je optimalno djelovanje pankreasnih enzima osigurano kada je pH u lumenu tankog crijeva veći od 5,0.

Razlozi neučinkovitosti nadomjesne terapije mogu biti sljedeći:

• pogrešna dijagnoza (steatoreja ekstrapankreatskog podrijetla, giardijaza, celijakija, prekomjerna mikrobna kontaminacija tankog crijeva);
• kršenje propisanog režima (smanjenje učestalosti uzimanja lijeka, uzimanje asinkrono s hranom);
• nedovoljna količina uzetog enzima, gubitak aktivnosti lijeka zbog dugotrajnog ili nepravilnog skladištenja;
• inaktivacija enzima u kiselom sadržaju želuca.

Zaključak

Posljednjih desetljeća primjetan je porast broja bolesti gušterače, a time i bolesnika s egzokrinom insuficijencijom gušterače kojima je potrebna nadomjesna terapija. Široka uporaba novog testa, određivanja elastaze-1 u fecesu, omogućila je bolju dijagnostiku egzokrine insuficijencije gušterače i procjenu rezultata nadomjesne terapije. Pojavio se velik broj enzimskih pripravaka s različitim stupnjevima enzimske aktivnosti. Suvremeni oblici doziranja, gdje su enzimi gušterače zatvoreni u mikrogranule (Pancitrat, Creon, Micrazim), omogućuju ispravljanje čak i teških poremećaja šupljinske probave.

Književnost

1. Brooklis E. R. Ivashkin V. T. Kronični pankreatitis: etiologija, patofiziologija i konzervativna terapija // Ros. žur. gastroen., hepatol., koloprokt. 2006. br. 6. str. 79-86.
2. Vinogradova L. V., Trubitsyna I. E., Gubina A. V., Chikunova B. Z. Funkcionalna insuficijencija gušterače i njezina korekcija ovisno o stadiju kroničnog pankreatitisa // Rak dojke. 2010. br. 13. str. 837-840.
3. Gastroenterologija i hepatologija: dijagnoza i liječenje. Vodič za liječnike / ur. A. V. Kalinina, A. F. Loginova, A. I. Khazanova. M.: Medpres-inform. 2011. 864 str.
4. Gubergrits N. B., Khristich T. N. Klinička pankreatologija. Donjeck, 2002. 413 str.
5. Kalinin A.V. Kronični pankreatitis: dijagnoza, liječenje, prevencija // Clinical Prospects. gastroen. hepatol. 2007. br. 1. str. 37-40.
6. Maev I.V., Kazyulin A.N., Kucheryavyi Yu.N. Kronični pankreatitis. M.: Medicina, 2005. 504 str.
7. Simonekov V. I., Porošina E. G. Diferencirana primjena u kliničkoj praksi tabletiranih i mikroniziranih enzimskih pripravaka // Consilium Medicum. 2011. str. 83-88.

A. V. Kalinin,Doktor medicinskih znanosti, prof

GU MONIKA nazvana po. M. F. Vladimirsky Ministarstvo zdravstva i socijalnog razvoja Rusije, Moskva

Gušterača obavlja važne funkcije u tijelu koje osiguravaju normalno funkcioniranje tijela. Kao i svaka intraorganska struktura, gušterača može biti podložna nekim patološkim utjecajima, što uzrokuje smanjenje njezine funkcionalnosti. Jedno od tih patoloških stanja je insuficijencija gušterače.

Razlog razvoja

Gušterača proizvodi specifične probavne enzime, u nedostatku kojih je nemoguć normalan tijek procesa probave hrane.

Kada dođe do poremećaja u proizvodnji tih tvari i žlijezda počne neadekvatno funkcionirati, to se stanje naziva insuficijencijom gušterače.

Nekoliko je uzroka insuficijencije gušterače. To uključuje:

• Nedostatak vitamina;
• Oštećenje tkiva gušterače
• Nedostatak hemoglobina;
• Nedostatak proteina u krvi;
• Nezdrava prehrana, zlouporaba slane hrane, masne hrane, neobičnih začina, začina itd.;
• Nasljedstvo;
• Patologije kao što su lipomatoza, cistična fibroza, Shwachmanov sindrom;
• Smrt stanica žlijezde zbog pankreatitisa ili kirurškog uklanjanja dijela organa.

Ponekad postoji nekoliko čimbenika koji izazivaju razvoj patologije. Ili se može dogoditi da se čini da je pacijent zdrav, vodi zdrav način života, pravilno se hrani, ali se i dalje otkriva insuficijencija gušterače. U takvim situacijama razlozi najčešće leže u nasljednoj predispoziciji.

Vrste bolesti: uzroci, simptomi, dijagnoza i metode liječenja

Stručnjaci razlikuju četiri vrste funkcionalne insuficijencije gušterače, a svaka od njih ima svoje individualne karakteristike, uključujući etiologiju ili način liječenja.

Insuficijencija gušterače može biti:

• Egzokrini;
• Egzokrini;
• Enzimski;
• Endokrini.

Budući da svaka od sorti ima ozbiljne razlike, moraju se razmatrati zasebno.

Egzokrina insuficijencija gušterače

Egzokrina insuficijencija gušterače je patologija u kojoj postoji nedostatak sokova za stabilan tijek probavnih procesa. Karakteristični znakovi takve insuficijencije gušterače su:

1. Reakcije mučnine;
2. nadutost;
3. Osjećaj težine u epigastriju;
4. Problemi sa stolicom;
5. Loša probava hrane.

Ovom patološkom stanju prethode različite vrste želučanih problema i patologija gušterače uzrokovanih promjenama u tkivu žlijezda. Osim toga, egzokrina insuficijencija može se razviti u pozadini bolesti žučnog mjehura ili crijeva, pretjeranog posta ili zlouporabe mono-dijeta.

Egzokrini nedostatak može se identificirati samo kroz sveobuhvatnu laboratorijsku dijagnostiku. S takvom insuficijencijom gušterače povećava se rizik od razvoja dijabetesa, pa takvi pacijenti moraju redovito kontrolirati razinu šećera u krvi.

Uspjeh liječenja izravno ovisi o točnom utvrđivanju etiologije patološkog procesa. Ako postoji prehrambeni ili alkoholni čimbenik, morat ćete promijeniti način života, odreći se strogih dijeta i pijenja alkohola.

Vitamini kao što su askorbinska kiselina, tokoferol i retinol moraju biti prisutni u prehrani za ovaj oblik insuficijencije gušterače. Osim toga, pacijentima se propisuju enzimski pripravci koji pomažu žlijezdi da u potpunosti obavlja sekretorne funkcije.

Egzokrini

Danas čak i relativno mladi pacijenti pate od sekretorne insuficijencije. Ovaj oblik je usko povezan s egzokrinim oblikom, jer nedovoljna proizvodnja enzimskih komponenti dovodi do poremećaja probavnih procesa u crijevima.

Razlog nedostatka lučenja su različiti čimbenici pod čijim utjecajem gušterača gubi neke od stanica koje proizvode najvažniji pankreasni sekret.

Razvoj patologije također je olakšan korištenjem određenih lijekova, pretjerano aktivnim odljevom sekreta gušterače u dvanaesnik, slabim sudjelovanjem enzimskih tvari u obradi prehrambenih masa ili smanjenjem parenhima organa.

Egzokrina insuficijencija gušterače ima specifične simptome, uključujući manifestacije kao što su:

• Težina u području trbuha koja se javlja nakon konzumiranja hrane s visokim udjelom masti;
• Netolerancija na začinjenu ili pretjerano masnu hranu;
• Tjestaste, masne stolice;
• Bolni osjećaji u koštanom tkivu;
• Grčevi u želucu;
• Nadutost.

Pacijenti s takvim nedostatkom često se žale na otežano disanje, suhu kožu, ubrzan rad srca, poremećaje krvarenja itd. Takve pritužbe nastaju zbog činjenice da tijelu nedostaju masti, koje se praktički ne apsorbiraju iz hrane.

Liječenje uključuje pravilnu prehranu, u kojoj je potrebno smanjiti pojedinačne obroke na minimum, ali jesti do 5-6 puta dnevno. Potrebno je donekle ograničiti unos masne hrane, koja se ionako neće probaviti. Također biste trebali izbjegavati jesti noću i kasno navečer.

Alkoholni proizvodi su apsolutno zabranjeni. Popis dopuštenih namirnica treba provjeriti sa svojim liječnikom.

Prehranu treba obogatiti biljnom hranom poput povrća, žitarica i voća bogatog složenim ugljikohidratima. U pozadini biljne prehrane može se povećati stvaranje plina, s čime će mekinje pomoći u rješavanju.

Terapija lijekovima za egzokrinu insuficijenciju gušterače uključuje uzimanje lijekova koji pomažu žlijezdi da potpuno funkcionira. Takvi lijekovi uključuju Pancreatin, Creon itd. Prvi znak ispravnosti liječenja bit će uklanjanje proljeva i normalizacija rezultata laboratorijskih testova stolice.

Enzimski

Nedostatak enzima naziva se intolerancija na hranu, koja se razvija u pozadini nedovoljne egzokrine funkcionalnosti gušterače.

Enzimi su prisutni u soku gušterače, njihova je svrha pomoći u probavi hrane.

Ako barem jedna enzimska komponenta nije dovoljna, tada će cijeli probavni proces zalutati i biti poremećen.

Tipično, takvu insuficijenciju gušterače izazivaju čimbenici kao što su:

1. Infektivni procesi;
2. Uzimanje lijekova koji dovode do oštećenja staničnih struktura žlijezda;
3. Lezije kanala kanala gušterače;
4. Kongenitalne strukturne patologije organa, itd.

Karakteristične kliničke manifestacije nedostatka enzima gušterače su problemi s apetitom i bolovi u trbuhu, mučnina ili prekomjerno stvaranje plinova, rijetka stolica i kronični umor, slaba tjelesna aktivnost i gubitak težine.

Jedan od karakterističnih znakova nedostatka enzima je razrijeđena stolica koja ima masnu konzistenciju i neugodan miris.

Za dijagnozu, pacijentu su propisane studije, i. Na temelju dobivenih podataka otkriva se točan oblik nedostatka.

Za nedostatak enzima indicirana je visokokalorična dijeta i lijekovi koji pomažu proces probave.

Endokrini

Drugi oblik nedovoljne funkcionalnosti gušterače smatra se endokrinim ili intrasekretornim.

Glavne zadaće endokrinog sustava su proizvodnja hormonskih tvari kao što su glukagon, lipokain ili inzulin. Ako ova funkcija zakaže, posljedice za tijelo bit će nepopravljive.

Ovaj oblik nedostatka obično se razvija u pozadini lezija u onim žlijezdanim područjima (Langerhansovi otočići), koji su odgovorni za proizvodnju određene hormonske tvari. S takvim lezijama, pacijent se suočava s gotovo neizbježnom prijetnjom razvoja dijabetesa.

Endokrina insuficijencija gušterače manifestira se na sljedeće načine:

• Smrdljiv miris oslobođenih plinova;
• Reakcije mučnine i povraćanja;
• Nadutost i proljev sa smrdljivom stolicom;
• Povećana učestalost pražnjenja crijeva;
• Laboratorijske pretrage krvi će pokazati sve abnormalnosti.

Osim toga, postoje i simptomi popratne prirode, kao što je opća bolest pacijenta, koja se javlja u pozadini dehidracije zbog proljeva.

Dijagnoza je slična drugim oblicima zatajenja gušterače.

Nakon utvrđivanja točne dijagnoze, pacijentu se propisuje stroga dijetalna terapija usmjerena na smanjenje glukoze u krvi. Ako je dijetalna prehrana beskorisna, propisuje se liječenje injekcijama inzulina.

Sasvim je moguće živjeti s ovim oblikom nedostatka, ali najstroža dijeta treba postati norma života bez ikakvih iznimaka i ustupaka.

Prognoze

Prema statistikama, više od 30% stanovništva ima neki oblik insuficijencije gušterače. Neki ljudi znaju za svoju patologiju i već su poduzeli mjere za njezino uklanjanje, dok drugi ostaju u neznanju, što samo pogoršava situaciju.

Glavna stvar je da u prisutnosti bilo kakve insuficijencije gušterače strogo slijedite preporuke o prehrani i uzimate propisane lijekove prema propisanom režimu.

Naravno, takva je bolest za svaku osobu povezana s vrlo neugodnim osjećajima, ali ako se pacijent odrekne nezdravih navika i nezdrave prehrane, tada se kvaliteta života poboljšava i bolest prestaje.

Ako pacijent razvije insuficijenciju gušterače zbog ovisnosti o alkoholu, onda ako se potpuno suzdrži od pijenja alkohola, može živjeti još oko 10 godina.

Ako pacijent nastavi zlorabiti alkohol i jesti zabranjenu hranu, tada će za nekoliko godina umrijeti. Stoga zdrav način života i prehrana za takvu dijagnozu nisu samo hir liječnika, već jamstvo očuvanja života.

Video o egzokrinoj insuficijenciji gušterače:

Kronični pankreatitis (CP) je upalni poremećaj koji uzrokuje nepovratne anatomske promjene i oštećenja, uključujući upalnu staničnu infiltraciju, fibrozu i kalcifikaciju tkiva gušterače s razaranjem žljezdane strukture, čime utječe na normalnu probavu i apsorpciju hranjivih tvari u probavnom traktu.

Prema suvremenim konceptima, CP je neinfektivna upalna bolest gušterače, često udružena s bolnim sindromom, karakterizirana razvojem ireverzibilnih morfoloških promjena u parenhimu i duktnom sustavu gušterače s progresivnom zamjenom funkcionalnih struktura gušterače. organ s vezivnim tkivom, što dovodi do poremećaja egzokrinih i endokrinih funkcija.

HP prati:

• poremećaj procesa probave i apsorpcije;
• razvoj prekomjernog rasta bakterija u tankom crijevu;
• poremećena motorna funkcija gastrointestinalnog trakta.

Anatomija

Na sl. Slika 1 prikazuje anatomsku strukturu gušterače.

Gušterača je izduženi stožasti organ smješten u stražnjem dijelu trbušne šupljine, iza želuca.

Gušterača se sastoji od dvije vrste žlijezda: egzokrinih i endokrinih.

Egzokrina žlijezda proizvodi probavne enzime (tripsin, kimotripsin, lipaza i alfa-amilaza). Ovi enzimi ulaze u duodenum kroz mrežu kanala gušterače.

Endokrina žlijezda sastoji se od Langerhansovih otočića i izlučuje polipeptidne hormone (glukagon i inzulin) u krvotok.

Egzokrina tkiva čine oko 99% gušterače, a endokrina tkiva čine oko 1%. Egzokrina tkiva sastoje se od egzokrinih stanica koje proizvode probavne enzime. Endokrino tkivo gušterače sastoji se od malih snopova stanica koji se nazivaju Langerhansovi otočići. Postoje dvije glavne vrste endokrinih stanica: alfa i beta stanice. Alfa stanice proizvode hormon glukagon, koji povećava razinu glukoze u krvi. Beta stanice proizvode hormon inzulin koji snižava razinu glukoze u krvi.

Epidemiologija

Tijekom proteklih 30 godina u svijetu je zabilježen trend porasta incidencije akutnog i kroničnog pankreatitisa za više od 2 puta. U razvijenim zemljama incidencija CP kreće se od 5-10 slučajeva na 100 tisuća stanovnika; u svijetu u cjelini - 1,6-23 slučaja na 100 tisuća stanovnika godišnje. Prevalencija CP u Europi je 25,0-26,4 slučajeva na 100 tisuća stanovnika, au Rusiji - 27,4-50 slučajeva na 100 tisuća stanovnika. U većini slučajeva CP se razvije u prosjeku u dobi od 35-50 godina.

Klasifikacija

Trenutno je predloženo mnogo različitih klasifikacija CP-a, koje se temelje na načelima strukturiranja varijanti ove nosologije prema etiologiji, kliničkom tijeku, morfološkim karakteristikama i prisutnosti komplikacija.

Među novim suvremenim klasifikacijama koje najcjelovitije uzimaju u obzir uzroke pankreatitisa potrebno je istaknuti etiološku klasifikaciju TIGAR-O (slika 2): Toksično-metabolička (toksično-metabolička), Idiopatska (idiopatska), Genetska (nasljedna). ), Autoimuni (autoimuni), Rekurentni i teški akutni pankreatitis (rekurentni i teški akutni pankreatitis) ili Opstruktivni (opstruktivni).

Klasifikacija TIGAR-O usmjerena je na razumijevanje uzroka CP i odabir odgovarajuće dijagnostičke i terapijske taktike. To je njegova glavna prednost i pogodnost za praktičare.

Kliničke manifestacije

Kliničke manifestacije CP ovise o razdoblju i težini bolesti. Mogu se podijeliti u nekoliko sindroma (Tablica 1).

Dijagnostika

Diferencijalnu dijagnozu kroničnog pankreatitisa treba provesti uzimajući u obzir uzroke akutne ili kronične boli u trbuhu nepoznate etiologije. Povećanja razine amilaze i lipaze u serumu su nespecifična i mogu se pojaviti s superiornom mezenterijskom ishemijom, bolestima bilijarnog sustava, kompliciranom peptičkom ulkusnom bolešću i zatajenjem bubrega. Glavne bolesti s kojima se preporučuje razlikovati CP prikazane su u tablici. 2.

Ne postoji općeprihvaćen zlatni standard za dijagnosticiranje CP. Niti jedna poznata klinička, endoskopska ili radiološka metoda ne može definitivno dijagnosticirati CP. Međutim, postoje mnoge dijagnostičke metode koje se mogu podijeliti u pet kategorija.

1. Testovi funkcije gušterače

Funkcionalne pretrage gušterače dijele se na izravne i neizravne.

Izravni testovi uključuju stimulaciju gušterače pomoću sekretornih sredstava (sekretin ili kolecistokinin). Ovi testovi su invazivni (zahtijevaju endoskopske postupke), skupi i općenito se ne izvode izvan specijaliziranih centara. Osjetljivost izravnih testova za dijagnosticiranje kasnog kroničnog pankreatitisa je visoka, a za dijagnosticiranje ranog kroničnog pankreatitisa oko 70-75%.

Izravni testovi uključuju:

Sekretinski test:

• klasična sonda (nakon davanja sekretina nazogastričnom sondom se isisava duodenalni sadržaj i utvrđuje aktivnost bikarbonata i enzima gušterače);
• endoskopski (sadržaj dvanaesnika se prikuplja tijekom esogastroduodenoskopije);
• magnetska rezonantna kolangiopankreatografija (MRCP) sa sekretinom - nakon stimulacije sekretinom određuje se volumen pankreasnog soka izlučenog u duodenumu nakon 15, 30, 45, 60 minuta.

Neizravni testovi funkcije gušterače uključuju fekalnu elastazu, mjerenje masnoće u fecesu i tripsinogen u serumu.

Neizravne metode:

• izračun koeficijenta apsorpcije masti (na temelju 3-dnevnog prikupljanja stolice);
• serumski tripsin;
• fekalna elastaza-1 ili pankreasna elastaza-1 (PE-1);
• fekalni kimotripsin;
• 13 C-triglicerid izdisajni test.

Test skupljanja masti od 3 g zahtijeva prikupljanje stolice unutar 72 sata od uzimanja poznate količine masti (100 g dnevno). Izlučivanje više od 7 g masti stolicom dnevno ukazuje na malapsorpciju masti, dok se izlučivanje više od 15 g dnevno smatra teškom malapsorpcijom masti. Međutim, procjena fekalnog sadržaja tijekom 3 dana glomazan je test i za pacijente i za laboratorijsko osoblje i vrlo se rijetko provodi u rutinskoj praksi. Općenito, neizravni testovi su umjereno osjetljivi i specifični za dijagnosticiranje CP.

Tijekom posljednjeg desetljeća metoda enzimskog imunološkog testa za određivanje PE-1 u stolici bolesnika s CP postala je široko rasprostranjena. PE-1 je ljudski specifičan enzim koji se ne razgrađuje tijekom crijevnog tranzita, obogaćuje se 5-6 puta u fecesu i stoga je marker egzokrine funkcije gušterače.

U tablici Tablica 3 prikazuje kriterije za procjenu stupnja egzokrine insuficijencije gušterače.

Osjetljivost testa elastaze u bolesnika s teškom i umjerenom egzokrinom insuficijencijom gušterače slična je sekretin-pankreoziminskom testu i, prema većini stranih istraživača, iznosi 90-100% (za blage stupnjeve - 63%), specifičnost - 96 %. Ova metoda je jednostavna, brza i jeftina, nema ograničenja u primjeni, te nam omogućuje određivanje stanja egzokrine funkcije gušterače u ranijim fazama nego prije. Također je važno da pacijenti ne smiju konzumirati određeni supstrat (mast) prije testiranja i ne smiju prekinuti nadomjesnu terapiju enzima gušterače.

Kimotripsin ostaje relativno stabilan kada prolazi kroz gastrointestinalni trakt. Njegovo je određivanje jednostavno za izvođenje i relativno je jeftino, ali ovaj test karakterizira niska osjetljivost za blagu do umjerenu egzokrinu insuficijenciju gušterače i niska specifičnost za određene patologije gastrointestinalnog trakta koje nisu povezane s gušteračom.

Testovi disanja sastoje se od oralnog unosa različitih supstrata, prvenstveno 13C-obilježenih triglicerida, koji se hidroliziraju u lumenu tankog crijeva do stupnja proporcionalnog aktivnosti lipaze gušterače. Izdahnuti 13CO2 određuje se spektrometrijom mase ili infracrvenom spektroskopijom, ali kao i drugi neizravni testovi, ovaj test ima nisku osjetljivost i specifičnost.

2. Histološke studije

Histološke značajke CP uključuju parenhimsku fibrozu, atrofiju acinarnog tkiva, duktalnu distorziju i kalcifikaciju gušterače. Histološke metode su najspecifičnije za dijagnosticiranje CP, ali su rijetko dostupne u kliničkoj praksi, pa su potrebne dodatne studije za postavljanje konačne dijagnoze CP.

3. Radiološke studije

CT skeniranje

Kompjuterizirana tomografija (CT) široko je korištena slikovna metoda te je objektivna i pouzdana metoda za mjerenje morfologije gušterače. “Klasični” dijagnostički znakovi CP na CT-u uključuju atrofiju, prošireni kanal gušterače i kalcifikaciju gušterače.

Iako dijagnoza ranog CP-a korištenjem CT-a nije uvijek pouzdana, CT bi se ipak trebao učiniti u svih bolesnika kako bi se isključile maligne bolesti probavnog sustava. Osim toga, CT se može koristiti u evaluaciji komplikacija povezanih s CP, kao što su pseudociste, pseudoaneurizme, duodenalna stenoza i maligne bolesti. Sve u svemu, CT ostaje najbolji alat za probir za identifikaciju CP i isključivanje drugih intraabdominalnih patologija koje se ne mogu razlikovati od CP samo na temelju kliničkih simptoma.

Magnetska rezonancija, kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom i kolangiopankreatografija magnetskom rezonancijom sa stimulacijom sekrecije

Magnetska rezonancija (MRI) je osjetljivija od CT-a. Koristi se za dijagnosticiranje CP-a kao početni radiološki modalitet snimanja s nedvosmislenim CT skeniranjem. MRCP vam omogućuje procjenu stanja glavnog kanala gušterače, dok vizualizacija bočnih grana gušterače nije potpuna. Stimulacija sekrecije gušterače omogućuje bolju vizualizaciju abnormalnosti glavnog kanala gušterače i njegovih ogranaka. Sekretin stimulira sekreciju u kanale gušterače i povećava tonus Oddijevog sfinktera tijekom prvih 5 minuta, sprječavajući oslobađanje tekućine kroz Vaterovu papilu. Stimulacijom se povećava apsolutni volumen pankreasnog sekreta koji ispunjava sve kanale i ogranke gušterače, čime se omogućuje detekcija umjerenih duktalnih promjena u početnoj fazi bolesti, koje se ne otkrivaju konvencionalnim MRCP-om. MRCP se koristi za dijagnosticiranje komplikacija CP, kao što su žučne komplikacije.

Morfološki dijagnostički kriteriji za CP prikazani su na slici. 3.

Negativni čimbenici povezani s ovim metodama uključuju ograničenja vremena i izloženosti zračenju zajedno s tehničkim poteškoćama u izvođenju testa.

4. Endoskopske pretrage

Endoskopski ultrazvuk (EUS) omogućuje vizualizaciju cijele gušterače i obližnjih unutarnjih organa. Iako je EUS invazivniji test od CT-a i MRI/MRCP-a, najosjetljiviji je za otkrivanje minimalnih strukturnih promjena u gušterači povezanih s CP-om, a time i najinformativniji za minimalne promjene u gušterači.

Endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) se smatra osjetljivim testom za dijagnosticiranje CP. Uz pomoć ERCP-a moguće je utvrditi dilataciju ili suženje glavnog kanala gušterače i njegovih ogranaka, kao i identificirati rane znakove CP. Prilikom izvođenja ERCP-a moguće je provoditi terapijske manipulacije, kao što su dilatacija glavnog kanala, uklanjanje kamenja i stentiranje kanala.

Dodatna prednost je mogućnost dobivanja sekreta gušterače tijekom ERCP-a.

Endosonografski kriteriji prikazani su na slici. 4.

Endoskopska elastografija (EE) gušterače

Elastografija gušterače je nova i perspektivna metoda za dijagnosticiranje bolesti gušterače, koja se temelji na određivanju krutosti i rigidnosti njenog tkiva. Opisano je pet vrsta elastografskih uzoraka, u rasponu od normalnog tkiva do fibroze/kalcifikacije gušterače i adenokarcinoma gušterače. Rezultati EE prikazuju se na zaslonu monitora u stvarnom vremenu u obliku slika u boji. Stoga EE omogućuje kvantificiranje fibroze gušterače u CP. Jedna studija o elastografiji u CP pronašla je značajnu podudarnost između endoskopskih ultrazvučnih kriterija za CP i koeficijenta naprezanja tkiva gušterače u EE. Daljnja istraživanja pokazala su sposobnost EE da predvidi egzokrinu insuficijenciju gušterače u CP. Uspoređujući EE s C-mješovitim trigliceridnim disajnim testom, omjer naprezanja žlijezde gušterače bio je viši u bolesnika s egzokrinom insuficijencijom nego u bolesnika s normalnim rezultatima egzokrine insuficijencije u disajnom testu. Vjerojatnost potvrđivanja egzokrine insuficijencije bila je 87% u bolesnika s koeficijentom napetosti gušterače većim od 4,5. Stoga se rezultati EE mogu koristiti za propisivanje nadomjesne terapije enzimima gušterače čak i u nedostatku drugih testova funkcije gušterače.

6. Genetska istraživanja

Genetski test koji otkriva mutacije gena kationskog tripsinogena PRSS1, inhibitora tripsina sekrecije gušterače SPINK-1 i mutacije gena CFTR omogućuje dijagnosticiranje nasljednog pankreatitisa. Istodobno, često se izražava pogrešno mišljenje da nepostojanje genetskih promjena isključuje nasljednu etiologiju bolesti.

Genetski probir se ne preporuča svakom bolesniku s CP, budući da je zlouporaba alkohola glavni uzrok bolesti u 60% slučajeva kod odraslih bolesnika. U bolesnika s ranim početkom CP, genetski probir može se ponuditi nakon informiranog pristanka. Pritom je potrebno obratiti pozornost na činjenicu da rezultati genetskih testova neće promijeniti predloženo liječenje CP i tijek bolesti. Međutim, to može omogućiti nekim pacijentima da bolje razumiju svoju bolest i također utjecati na planiranje obitelji. Varijante SPINK1 i CTRC i, u manjoj mjeri, uobičajeni polimorfizmi jednog nukleotida (SNP) u lokusima PRSS1 i CLDN2-MORC4 povezani su s uzrocima CP-a povezanima s alkoholom.

Poteškoće koje se javljaju prilikom dijagnosticiranja CP

Česta pogreška u kliničkoj praksi je podcjenjivanje činjenice da se dijagnoza CP treba temeljiti na tri glavne komponente:

• stvarna dijagnoza CP, prepoznavanje komplikacija i prognoza ishoda bolesti;
• utvrđivanje etiologije bolesti, ako nema dovoljno informacija, određivanje vremena dinamičkih pregleda, u nedostatku utvrđenog etiološkog čimbenika, dijagnoza u trenutnom vremenskom razdoblju treba tumačiti kao idiopatski (nejasne etiologije) pankreatitis; u ovom slučaju provodi se patogenetsko i simptomatsko liječenje;
• prepoznavanje i liječenje popratne patologije probavnih organa (često) i drugih organa i sustava (relativno rijetko), simulirajući i/ili pogoršavajući tijek CP (peptički ulkus, patologija bilijarnog sustava, prekomjerni rast bakterija u tankom crijevu , stenoza celijakije, itd.). Samo uzimanje u obzir sve tri komponente omogućuje izbjegavanje globalnih taktičkih pogrešaka u upravljanju pacijentima, čija cijena može biti njegov život.

Unatoč dostignućima instrumentalne dijagnostike CP, postoje određene poteškoće u određivanju zlatnog standarda, koji se još uvijek smatra podacima biopsije i histološkog pregleda tkiva gušterače. To je zbog teškoća dobivanja materijala za biopsiju i tumačenja otkrivenih morfoloških promjena, kao i njihove usporedbe s podacima endosonografije, MRI i MRCP, osobito kod dijagnosticiranja ranih stadija CP.

Unatoč temeljitom pregledu, u 5-10% bolesnika nije moguće točno dijagnosticirati CP zbog nepodudarnosti podataka slikovnih, endoskopskih i funkcionalnih istraživačkih metoda. Nažalost, korelacija između morfoloških i funkcionalnih poremećaja u gušterači često je vrlo niska. Dakle, u bolesnika s teškom egzokrinom insuficijencijom gušterače, s dominantnim oštećenjem malih kanalića gušterače, moguća je njezina normalna struktura, dok su rezultati suvremenih slikovnih metoda obično normalni. Stoga je vrlo teško dijagnosticirati CP u ranim fazama i kada su zahvaćeni mali kanali. Naprotiv, kada su zahvaćeni veliki kanali iu kasnijim stadijima CP, dijagnoza je vrlo jednostavna pomoću slikovnih metoda kao što su ultrazvuk, CT i MRI/MRCP.

Iako trenutno ne postoji općeprihvaćeni konsenzus o praktičnom liječenju bolesnika s CP, ipak postoje relevantne kliničke smjernice radioloških i endoskopskih udruga koje se mogu koristiti u liječenju bolesnika sa sumnjom na CP. Preglede bolesnika sa sumnjom na CP treba provoditi uzlazno - od neinvazivnih ili minimalno invazivnih do invazivnih dijagnostičkih metoda. Bolesnike s dvosmislenim/graničnim rezultatima slikovnog testa ili otpornim simptomima treba uputiti u specijalizirane centre za dodatne pretrage kao što su MRI/MRCP pojačan sekretinom, endosonografija, ERCP i testovi funkcije gušterače.

Liječenje kroničnog pankreatitisa

Zadržimo se detaljnije na enzimskoj nadomjesnoj terapiji egzokrine insuficijencije gušterače (EPI). Nadomjesna terapija gušterače indicirana je za bolesnike s CP s EPI u prisutnosti kliničkih simptoma ili laboratorijskih znakova malapsorpcije. Preporučuje se odgovarajuća nutritivna procjena kako bi se identificirali znakovi malapsorpcije.

EPI u CP je dosljedno povezan s biokemijskim znakovima pothranjenosti. Indikacije za nadoknadu enzima gušterače klasično su utvrđene za steatoreju s fekalnom ekskrecijom masti > 15 g/dan. Budući da je kvantitativno mjerenje masnoće u stolici često teško, indikacija za enzimsku nadomjesnu terapiju su negativni testovi funkcije gušterače u kombinaciji s kliničkim znakovima malapsorpcije ili antropometrijskim i/ili biokemijskim znakovima pothranjenosti. Simptomi uključuju gubitak tjelesne težine, proljev, jaku nadutost i bolove u trbuhu s probavnim smetnjama. Abnormalno niski markeri povezani s EPI i ukazuju na nadomjesnu enzimsku terapiju uključuju vitamine topive u mastima, prealbumin, protein koji veže retinol i magnezij. Ako simptomi nisu specifični za EPI, terapija oralnim enzimima gušterače može biti korisna tijekom 4-6 tjedana.

Enzimski pripravci po izboru

Mini tablete ili mini mikrosfere vel< 2 мм являются препаратами выбора для ЭНПЖ. Эффективность препаратов панкреатических ферментов зависит от ряда факторов: смешивание с едой; опорожнение желудка с пищей; смешивание с двенадцатиперстным химусом и желчными кислотами; быстрое высвобождение ферментов в двенадцатиперстной кишке.

Farmaceutski pripravci za pankreatitis primarno su dostupni u obliku pH-osjetljivih mini-tableta ili mini-mikrosfera s enteričkim premazom koje štite enzime od kiselog sadržaja želuca i omogućuju im brzu dezintegraciju pri pH 5,5 u dvanaesniku kako bi se oslobodio enzima. Oralne enzime gušterače treba uzimati s hranom. Iako enzimski pripravci sadrže velike količine enzima gušterače za probavu, doziranje enzima u nadomjesnoj terapiji temelji se na aktivnosti lipaze. Preporučena početna doza je približno 10% fiziološki izlučene doze (PSD) lipaze u dvanaesniku nakon normalnog obroka u fiziološkim uvjetima. To znači da je za probavu normalne hrane potrebna minimalna aktivnost lipaze od 30 000 IU. Budući da je 1 IU lipaze jednak 3 FSD, minimalna količina lipaze potrebna za probavu normalne hrane je 90 000 FSD (endogena sekrecija enzima i oralno primijenjenih enzima zajedno).

Učinkovitost enzimske nadomjesne terapije može se adekvatno procijeniti promjenama simptoma povezanih s probavnim poremećajima (npr. steatoreja, gubitak tjelesne težine, nadutost) i normalizacijom stanja uhranjenosti bolesnika.

Enzimski lijek Pangrol uspješno se koristi u enzimskoj nadomjesnoj terapiji CP. Oblik otpuštanja lijeka su mini-tablete obložene premazom otpornim na kiseline i zatvorene u kapsulu. Mini-tablete su obložene premazom otpornim na kiseline - ne kolabiraju u želucu, što jamči aktivnost enzima u dvanaesniku. Svaka kapsula sadrži standardizirani broj mini-tableta na temelju enzimske aktivnosti pankreatina. Otapajući se u želucu, kapsula oslobađa mini-tablete, koje su zbog svoje jednako male veličine ravnomjerno raspoređene u sadržaju želuca. Ljuska Pangrol mini tableta otporna je na kiselu okolinu želuca, a njeno otapanje se događa samo u neutralnom i blago alkalnom okruženju. Dakle, otpuštanje enzima događa se nakon što himus s mini-tabletama uđe u duodenum. U usporedbi s mini mikrosferama Pangrol mini tablete omogućuju potpunije oslobađanje enzima – preko 95%. Tehnologija proizvodnje osigurava postupno/slojno oslobađanje enzima, zahvaljujući čemu se visoka koncentracija održava dugo vremena. Aktivnost pangrol lipaze traje dulje od jednog sata.

Lijek Pangrol dostupan je u dvije doze - 10.000 jedinica (oko 20 mini-tableta u jednoj kapsuli) i 25.000 jedinica (oko 50 mini-tableta u jednoj kapsuli). Svaka mini-tableta lijeka sadrži 500 IU lipaze, što omogućuje individualni odabir doze za pacijente (osobito djecu).

Lijek Pangrol je inovativni oblik doziranja koji pruža maksimalnu farmakoterapijsku korist:

• obloga mini tableta otporna je na kiseli pH i sprječava inaktivaciju kompleksa enzima gušterače;
• tehnologija proizvodnje omogućuje postizanje ujednačene koncentracije enzima na mjestu primjene;
• osigurava visoku dostupnost kompleksa pankreatina;
• mini-tablete oslobađaju maksimalnu dozu lipaze;
• učinkovita farmaceutska dostupnost jamči odgovarajuću bioraspoloživost i klinički učinak.

Stoga je primjena suvremenih lijekova koji kombiniraju rezistenciju na kiseline, istovremeni piloroduodenalni prolaz s himusom, brzu aktivaciju i visok sadržaj proteaza ključ uspješnog liječenja i poboljšanja kvalitete života bolesnika s CP. Za postizanje maksimalnog učinka enzimske nadomjesne terapije potrebno je odabrati optimalnu dozu lijeka. Bolesnici s perzistentnim simptomima EPI unatoč uzimanju maksimalnih doza enteričkih enzimskih pripravaka trebaju dodati terapiju inhibitorima protonske pumpe.

Književnost

1. Maev I. V., Kucheryavyi Yu. A., Andreev D. N., Dicheva D. T., Gurtovenko I. Yu., Baeva T. A. Kronični pankreatitis: novi pristupi dijagnostici i terapiji. Edukativno-metodički priručnik za liječnike. M.: FKUZ "GKG Ministarstva unutarnjih poslova Rusije", 2014. 32 str.: ilustr. 3.
2. Maev I. V., Kucheryavyi Yu. A., Samsonov A. A., Andreev D. N. Poteškoće i pogreške u liječenju bolesnika s kroničnim pankreatitisom // Ter. arhiva. 2013, broj 2, str. 65-72 (prikaz, ostalo).
3. Etemad B., Whitcomb D.C. Kronični pankreatitis: dijagnoza, klasifikacija i novi genetski razvoj //Gastroenterologija. 2001. 120. P. 682-707.
4. Lopatkina T.N. Konzervativno liječenje kroničnog pankreatitisa u izvanbolničkim uvjetima // Treating Doctor. 2004., broj 6.
5. Nair R. J., Lawler L., Miller M. R. Kronični pankreatitis // Am Fam Physician. 2007.; 76: 1679-1688.
6. Duggan S. N., Ní Chonchubhair H. M., Lawal O., O'Connor D. B., Conlon K. C. Kronični pankreatitis: dijagnostička dilema // World J Gastroenterol. 2016.; 22 (7): 2304-2313.
7. Conwell D. L., Bechien U. Kronični pankreatitis: postavljanje dijagnoze // Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2012. 10. str. 1088-1095.
8. Iglesias-Garcia J., Domínguez-Muñoz J. E., Castiñeira-Alvariño M., Luaces-Regueira M., Lariño-Noia J. Kvantitativna elastografija povezana s endoskopskim ultrazvukom za dijagnozu kroničnog pankreatitisa // Endoskopija. 2013.; 45: 781-788.
9. Dominguez-Muñoz J. E., Iglesias-Garcia J., Castiñeira Alvariño M., Luaces Regueira M., Lariño-Noia J. EUS elastografija za predviđanje egzokrine insuficijencije gušterače u bolesnika s kroničnim pankreatitisom // Gastrointest Endosc. 2015.; 81: 136-142.
10. Rana S. S., Vilmann P. Endoskopske ultrazvučne značajke kroničnog pankreatitisa: slikovni pregled // Endoskopski ultrazvuk. 2015., v. 4, str. 10-14 (prikaz, ostalo).
11. Ujedinjene europske gastroenterološke smjernice utemeljene na dokazima za dijagnostiku i terapiju kroničnog pankreatitisa (HaPanEU) // United European Gastroenterol J. 2017, ožujak; 5 (2): 153-199.
12. Kolodziejczyk M. K., Zgoda M. M. Eurand Minitabs - inovativna formula za primjenu pankreasnog enzimskog kompleksa (Pangrol 10 000, 25 000) // Polimery w medycynie. 2010.; 40 (2): 21-28.

T. E. Polunina,Doktor medicinskih znanosti, prof

GBOU VPO MGMSU im. A. I. Evdokimova, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Kronični pankreatitis: egzokrina insuficijencija i njezina korekcija T. E. Polunina
Za citiranje: Ordinirajući liječnik broj 6/2018; Broj stranica izdanja: 71-77
Tagovi: enzimi, nadomjesna terapija, gastrointestinalni trakt, dijagnostika

Kako upalni proces u gušterači napreduje u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, žljezdano (sekretorno) tkivo organa postupno se zamjenjuje vezivnim ili ožiljnim tkivom. Kao rezultat toga, smanjuje se broj sekretornih (acinarnih) stanica u gušterači, koje u fiziološkim uvjetima, kao odgovor na ulazak hrane u lumen dvanaesnika, izlučuju u crijevo tajnu bogatu probavnim enzimima i alkalijama ( sok gušterače).

Sadrži cijeli spektar enzima sposobnih za probavu bjelančevina, masti, ugljikohidrata, ali samo lipaza, enzim koji osigurava razgradnju masti na masne kiseline i sapune uz prisutnost žuči, nema značajnijih “podstudija” u probavnom traktu. Stoga, u uvjetima smanjenja broja sekretornih stanica, postaje vjerojatnije da će količina soka koja se oslobađa u lumen duodenuma biti nedovoljna za proces probave i kasniju apsorpciju, prije svega masti i masti. topivih vitamina, a tek onda bjelančevina i ugljikohidrata.

Stručnjaci ovo stanje nazivaju egzokrinom insuficijencijom gušterače. Daljnje napredovanje upalno-ožiljnih promjena u gušterači može dovesti do dodavanja poremećaja endokrine funkcije organa s razvojem dijabetes melitusa.

Kliničke manifestacije

Najtipičnija manifestacija egzokrine insuficijencije gušterače je loša tolerancija na masnu hranu, posebno prženu i dimljenu hranu. Kao posljedica toga, nakon konzumiranja, javlja se osjećaj težine u trbuhu i obilne, kašaste „masne“ stolice, tzv. pankreasna steatoreja (izlučivanje masnoće fecesom). Učestalost pražnjenja crijeva obično ne prelazi 3-6 puta dnevno. Prilično jednostavan i lako odrediv kriterij za povećani "sadržaj masti" u fecesu je njegova sposobnost da ostavlja tragove na WC školjki koje je teško isprati vodom.

Može doći do nadutosti i grčeva u abdomenu. Ograničenje unosa masne hrane i uzimanje probavnih enzima (vidi dolje) pomaže smanjiti težinu ovih simptoma, pa čak i njihov nestanak.

Manifestacije nedostatka vitamina topivih u mastima u tijelu mogu biti bolovi u kostima, povećana krhkost i sklonost konvulzivnim kontrakcijama mišića (hipovitaminoza D), poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi u obliku krvarenja (hipovitaminoza K), sumrak poremećaji vida ili "noćno sljepilo", povećana suhoća kože (hipovitaminoza A), sklonost infekcijama, smanjen libido, potencija (hipovitaminoza E).

Blijeda koža, otežano disanje, ubrzani otkucaji srca, umor, smanjena izvedba i drugi znakovi anemije uzrokovane nedostatkom B12 mogu se uočiti zbog poremećene apsorpcije odgovarajućeg vitamina iz hrane zbog nedostatka proteaza gušterače (enzima koji razgrađuju proteine). Smanjenje tjelesne težine, kao posljedica nedovoljnog unosa hranjivih tvari, ukazuje na tešku egzokrinu insuficijenciju gušterače.

11. Koncept zatajenja jetre. Etiologija, opće manifestacije.

ETIOLOGIJA : Najčešće se razvija u primarnoj fazi

bolesti ovog organa: virusi (Botkinova bolest), tumor, ehinokok, krvožilni

ruža Često se zatajenje jetre razvija kada

otjecanje žuči zbog kompresije ili začepljenja žučnih kanala. Može biti

trovanje hepatotropnim otrovima, osobito ugljikovim tetrakloridom,

kloroform, eter, benzen, otrov za gljive. Oštećenje jetre često uzrokuje

uzrokovane promjenama izvan ovog organa - šok različite etiologije, sepsa,

zatajenje srca, kolagenoza.

PATOGENEZA: Patogeneza se temelji na fenomenima jetrene citolize

Stanice. Kao rezultat svih navedenih čimbenika, prvo

Zauzvrat, povećava se propusnost membrana jetrenih stanica. Stoga, izvana prema

ioni natrija i vode ulaze u citoplazmu jetrenih stanica. Stanice na-

pijenje. U isto vrijeme, stanične organele povećavaju volumen, posebno

mitohondrija i lizosoma. Zbog bubrenja i smanjenja mitohondrija

Stvaranje ATP-a pogoršavaju poremećaji propusnosti stanične membrane

mekinje, a otok se povećava, a kao posljedica povećane propusnosti membrane

lizosoma i njihovog kasnijeg pucanja, velika količina ulazi u citoplazmu

prisutnost enzima, osobito proteolitičkih, koji lizom stanica stvaraju fenomen nekroze jetrenih stanica. Zbog disfunkcije hepatocita kod zatajenja jetre do izražaja dolaze metabolički poremećaji (vidi pitanje 12)

Učinkovita probava temelj je životnih procesa. U uvjetima poremećene probave, stanice tijela ne dobivaju dovoljno građevnog materijala, što kao rezultat dovodi do poremećaja vitalnih funkcija svih organa i sustava. Nažalost, mnogi pacijenti, koji pate od raznih poremećaja probavnih funkcija, tome ne pridaju dužnu važnost. Postupno se povećava, patologija probavnog sustava može dovesti do katastrofalnih posljedica.

Koliko se često tijekom pregleda liječnik mora baviti simptomima probavnih smetnji kod pacijenata! Slušajući tok pritužbi pacijenata, liječnik upisuje u ambulantnu karticu pritužbe na bolove u trbuhu i dispeptičke smetnje (smanjeni apetit, mučnina, težina i nadutost, razrjeđivanje i učestalost stolice). Ponekad pacijenti čak ukazuju na gubitak tjelesne težine i netoleranciju na određene vrste hrane, te izražavaju strah od jela, što može poslužiti kao ozbiljan znak loše probave.

Zvuči poznato? A sve je to egzokrina insuficijencija gušterače (EPI). Takvi poremećaji nastaju kada se funkcionalno aktivno tkivo gušterače smanji i zamijeni masnim ili vezivnim tkivom. Zbog toga se smanjuje izlučivanje pankreasnih enzima u lumen dvanaesnika, što dovodi do nemogućnosti normalne probave i apsorpcije. A to podrazumijeva razvoj sustavnih poremećaja u cijelom tijelu i pojavu širokog spektra nozologija. Stoga je zadatak liječnika pravovremeno identificirati i ispraviti takvo stanje.

Etiologija i patogeneza

Patološki proces temelji se na smanjenju mase funkcionalno aktivnog tkiva gušterače. Ponekad se egzokrina insuficijencija gušterače razvija kao posljedica patoloških procesa koji se odvijaju u samoj žlijezdi i tada se te bolesti klasificiraju kao primarni EPI, a ako su posljedica drugih bolesti probavnog trakta, onda kao sekundarni EPI.

Uzroci primarne egzokrine insuficijencije gušterače

Uzroci primarne EPI su pankreatitis alkoholne i nealkoholne etiologije, rak gušterače, cistoza gušterače, cistična fibroza, smanjena sekrecija kao posljedica operacija gušterače, stenoza papile, dijabetes melitus, steatoza gušterače, lipomatoza ili atrofija gušterače. u odraslih, primarna atrofija gušterače u djece, kwashiorkor, izolirani nedostatak amilaze, lipaze ili proteaze, nedostatak alfa-1-antitripsina, Shwachman-Diamondov sindrom.

Uzroci sekundarne egzokrine insuficijencije gušterače

Uzroci sekundarnog EPI uključuju nedostatak žučnih kiselina u hepatobilijarnoj patologiji; hipoacidnost želuca; sekundarni hipoaciditet kao rezultat gastrektomije ili trunkalne vagotomije; patološki procesi praćeni smanjenjem oslobađanja kolecistokinina; prekomjerni rast bakterija u tankom crijevu; gastrinom (Zollinger-Ellisonov sindrom); nedostatak enterokinaze.

Insuficijencija egzokrine funkcije gušterače klinički se očituje u obliku dispepsije i sindroma malapsorpcije (sindrom malapsorpcije), koji je povezan sa smanjenim lučenjem enzima i bikarbonata. To uvijek dovodi do poremećaja procesa intrakavitarne razgradnje komponenti hrane i njihove apsorpcije u duodenumu.

Patogeneza

Kako upalni proces u gušterači napreduje u bolesnika s kroničnim pankreatitisom, žljezdano (sekretorno) tkivo organa postupno se zamjenjuje vezivnim ili ožiljnim tkivom. Zbog toga se smanjuje broj sekretornih (acinarnih) stanica gušterače, koje u fiziološkim uvjetima, kao odgovor na ulazak hrane u lumen dvanaesnika, izlučuju u crijevo tajnu bogatu probavnim enzimima i lužinom.

Sadrži cijeli spektar enzima sposobnih za probavu bjelančevina, masti, ugljikohidrata, ali samo lipaza, enzim koji osigurava razgradnju masti na masne kiseline i sapune uz prisutnost žuči, nema značajnijih “podstudija” u probavnom traktu. Stoga, u uvjetima smanjenja broja sekretornih stanica, situacija postaje vjerojatnija kada je količina lipaze koja se oslobađa u lumen dvanaesnika nedovoljna za proces probave i kasniju apsorpciju, prvenstveno masti i vitamina topivih u mastima. .

Želio bih skrenuti posebnu pozornost na činjenicu da gušterača ima ogromne kompenzacijske sposobnosti. Za potpunu probavu masti dovoljno je funkcioniranje 2/3 parenhima gušterače, 1/2 bjelančevina i 1/10 ugljikohidrata. Stoga se steatoreja, kreatoreja i polifekalija (dnevni volumen stolice veći od 440 g) javljaju već u kasnijim stadijima bolesti, kada se lučenje pankreasne lipaze i tripsina smanji za više od 90%. Gubitak tjelesne težine također je kasniji simptom razvoja egzokrine insuficijencije gušterače i opaža se kod ozbiljnog oštećenja gušterače. Rana dijagnoza ponekad se ne dogodi zbog činjenice da prve znakove insuficijencije gušterače, kao što su nadutost i osjećaj težine u trbuhu, pacijent ne mora naznačiti zbog njihove beznačajnosti i nisu razlog za savjetovanje s liječnikom . Kao rezultat toga, lokalni terapeut mora se nositi s uznapredovalim stadijima bolesti, kada je sekretorna funkcija u fazi dekompenzacije. Informiranost stanovništva i budnost liječnika o poremećajima gušterače omogućit će pravovremeno prepoznavanje bolesti i zaustavljanje njezine progresije, poboljšati kvalitetu života bolesnika i prognozu.

Kliničke manifestacije

Prisjetimo se da, počevši od jednostavnih simptoma dispepsije, bolest može dovesti do tako ozbiljnih posljedica kao što je gubitak težine zbog loše probave, pa čak i marazma. Neki pacijenti s teškom egzokrinom insuficijencijom i steatorejom osjećaju bolove u kostima, povećanu lomljivost kostiju i znakove osteoporoze kao rezultat prekomjernog izlučivanja kalcija i nedostatka vitamina D. Manifestacije nedostatka vitamina topivih u mastima u tijelu mogu uključivati ​​sklonost mišićnom grčevi (hipovitaminoza D), poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi u obliku krvarenja (hipovitaminoza K), poremećaji vida u sumrak ili "noćno sljepilo", povećana suhoća kože (hipovitaminoza A), sklonost infekcijama, smanjen libido, potencija (hipovitaminoza E). ).

Blijeda koža, otežano disanje, ubrzani otkucaji srca, umor, smanjena izvedba i drugi znakovi anemije uzrokovane nedostatkom B12 mogu se uočiti zbog poremećene apsorpcije odgovarajućeg vitamina iz hrane zbog nedostatka proteaza gušterače (enzima koji razgrađuju proteine). Smanjenje tjelesne težine, kao posljedica nedovoljnog unosa hranjivih tvari, ukazuje na tešku egzokrinu insuficijenciju gušterače.

Daljnje napredovanje upalnih fibroznih promjena u gušterači može uzrokovati poremećaj endokrinog rada s razvojem dijabetes melitusa.

Bilješka liječniku

Glavne kliničke manifestacije egzokrine insuficijencije gušterače:

nadutost (nadutost)
- Osjećaj težine u epigastriju nakon jela
- Proljev
- Steatoreja (prisutnost masti u stolici)
- Kreatoreja (prisutnost neprobavljenih mišićnih vlakana u stolici)
- Gubitak težine
- Zastoj u rastu (kod djece)
- Dijabetes
- Osteoporoza

Dijeta je osnova liječenja

Nedostatak egzokrine funkcije gušterače dovodi do poremećaja probave i apsorpcije. Stoga se patogenetsko liječenje egzokrine insuficijencije gušterače uglavnom svodi na dijetu i enzimsku nadomjesnu terapiju.

Ako je steatoreja gušterače posljedica lezija gušterače, onda i druge patološke manifestacije zaslužuju pozornost i uvođenje racionalnih načela prehrane.

Česti (intervali ne više od 4 sata) frakcijski (mali) obroci;
- izbjegavati prekomjerni unos hrane, posebno navečer i noću;
- potrošnja masti je strogo unutar normalnih granica - do 60-80 grama dnevno;
- potpuni prestanak alkohola i pušenja.

Enzimska nadomjesna terapija

Povijest liječenja egzokrine insuficijencije gušterače seže oko 100 godina unatrag, ali "zlatno doba" enzimske nadomjesne terapije započelo je s pankreatinom, osušenim i smrvljenim ekstraktom gušterače. U suvremenim uvjetima pripravci na bazi pankreatina iz ekstrakta napredovali su do visokotehnoloških i naprednih oblika koji im omogućuju simulaciju fiziološke sekrecije enzima gušterače.

Danas, u 21. stoljeću, lijekovi za enzimsku nadomjesnu terapiju moraju ispunjavati sljedeće zahtjeve:

Imati visoku koncentraciju enzima, prvenstveno proteaza (najmanje 600-1000 F.I.P. jedinica po dozi);
- imaju visoku aktivnost lipaze u dvanaesniku (najmanje 30 tisuća F.I.P. jedinica po obroku);
- imati crijevnu ovojnicu za sprječavanje prerane inaktivacije u želucu;
- radno područje enzima treba biti unutar pH 4,5-5,5;
- imaju minimalnu veličinu granula kako bi se osigurala ravnomjerna distribucija lijeka u masi himusa i sinkronizirala evakuacija u duodenum.

Najbolji izbor lijeka

Navedene zahtjeve ispunjavaju samo oni enzimski pripravci koji sadrže minimikrosferne oblike pankreatina s dvostrukom ljuskom i imaju dovoljnu enzimatsku aktivnost. Poznato je da djelovanje klorovodične kiseline na enzime gušterače uništava do 90% njihove količine, stoga se većina enzimskih pripravaka proizvodi u školjkama otpornim na kiseline. Ali postupno otapanje zaštitnih membrana lijeka u duodenumu ne dopušta homogenu raspodjelu lipolitičkih enzima u himusu. Osim toga, važno je uzeti u obzir da evakuacija bolusa hrane i enzima mora biti sinkronizirana. Stoga je pri provođenju nadomjesne terapije tako važno usredotočiti se na oblik oslobađanja lijeka. Važna je veličina mikrogranula, jer se povećanjem promjera smanjuje njihov prolaz kroz pilorus. Optimalna veličina krutih čestica koje prolaze iz želuca kroz pilorus tijekom probavnog razdoblja je 1,4-2 mm. Veće čestice, posebno enzimski pripravci u tabletama ili dražejama, evakuiraju se tijekom interdigestivnog razdoblja, kada je himus iz hrane već napustio dvanaesnik.

Idealna veličina je 0,8-1,2 mm, što odgovara obliku mini mikrosfere.

Kada uđe u želudac, želatinska kapsula lijeka se otapa unutar 1-2 minute, mnoge minimikrosfere (od 280 do 500 čestica promjera 1,0-1,2 mm) ravnomjerno se raspoređuju u želucu, miješaju se s hranom i time povećavaju probavni potencijal zbog velikih kontaktnih površina. Komponente lijeka postupno ulaze u duodenum zajedno s hranom. Kada je pH duodenalnog sadržaja iznad 5,5, ljuske mikrosfera se otapaju, a enzimi počinju djelovati u cijelom volumenu himusa.

Važno je napomenuti da se pri korištenju enzimskih pripravaka praktički reproduciraju fiziološki procesi probave, kada se sok gušterače luči u dijelovima kao odgovor na periodični unos hrane iz želuca.

Zaključno, želio bih reći da je mogućnost da jedete dobro, ukusno i uživate u procesu prehrane jedan od uvjeta koji određuju kvalitetu života i njegovo trajanje. A visokokvalitetni enzimski pripravak u potpunosti ostvaruje to pravo na „ukusan“ i zdrav život.