Postoji 13 pari kranijalnih živaca (slika 222): nulti par - terminalni živac n. terminalis); ja - olfaktorni (n. olfactorius); II - vizualni (n. opticus); III - okulomotorika (n. oculomotorius); IV - blok, (n. trochlearis); V - trigeminalni (n. trigeminus); VI - otmica (n. abducens); Vii - lica (n. facialis); VIII - vestibularna pužnica (n. vestibulocochlearis); IX - glosofaringealni (n. glossopharyngeus); X - lutanje (n. vagus); XI - dodatni (n. accessorius); XII - sublingvalno (n. hypoglossus).
RAZVOJ I NAČELA GRAĐENJA KRANIJALNIH ŽIVCA
Njušni i optički živci - specifični živci osjetnih organa, razvijaju se iz prednjeg mozga i njegovi su izdanci. Ostali kranijalni živci su se razlikovali od živaca kralježnice i stoga su im u osnovi slični po strukturi. Diferencijacija i transformacija primarnih živaca kralježnice u kranijalne povezane su s razvojem osjetilnih organa i grančica s pripadajućim mišićima, kao i sa smanjenjem miotoma u predjelu glave (slika 223). Međutim, niti jedan od kranijalnih živaca ne odgovara u potpunosti kralježničnim živcima, budući da se ne sastoji od prednjeg i stražnjeg korijena, već samo od jednog prednjeg ili stražnjeg. Kranijalni živci III, IV, VI parovi odgovaraju prednjim korijenima. Njihove jezgre su smještene ventralno; inerviraju mišiće koji su se razvili iz 3 prednja somita glave. Ostatak prednjih korijena je smanjen.
Ostali kranijalni živci parova V, VII, VIII, X, XI i XII mogu se smatrati homolognim dorzalnim korijenima. Ti su živci povezani s mišićima koji potječu tijekom evolucije iz muskulature grančica i razvijaju se u embriogenezi iz lateralnih ploča mezoderma. U nižih kralježnjaka živci tvore dvije grane: prednju motornu i stražnju osjetnu.
Riža. 222. Kranijalni živci:
a - mjesta izlaza iz mozga; b - mjesto izlaza iz lubanje;
1 - olfaktorni trakt; 2 - optički živac; 3 - okulomotorni živac; 4 - trohlearni živac; 5 - trigeminalni živac; 6 - živac abducens; 7 - facijalni živac; 8 - vestibularni kohlearni živac; 9 - okulomotorni živac; 10 - vagusni živac; 11 - pomoćni živac; 12 - hipoglosalni živac; 13 - leđna moždina; 14 - oblongata medulla; 15 - most; 16 - srednji mozak; 17 - diencephalon; 18 - mirisna žarulja
Kod viših kralježnjaka obično je smanjena stražnja grana kranijalnih živaca.
X i XII kranijalni živci imaju složeno podrijetlo, budući da su tijekom evolucije nastali spajanjem nekoliko spinalnih živaca. U vezi s asimilacijom metamera trupa okcipitalnom regijom glave, dio spinalnih živaca pomiče se kranijalno i ulazi u područje produžene moždine. Nakon toga, IX i XI kranijalni živci se odvajaju od zajedničkog izvora - primarnog vagusnog živca; oni su, takoreći, njezine grane (tablica 14).
Riža. 222. Završetak
Tablica 14. Omjer somita glave, grančica i kranijalnih živaca s
njihove korijene
Riža. 223.Kranijalni živci ljudskog embrija. Branijalni lukovi su označeni arapskim brojevima, živci rimskim brojevima:
1 - pre-aurikularni somiti; 2 - somiti iza uha; 3 - pomoćni živac povezan s mezenhimom 5. grančica; 4 - parasimpatička i visceralna senzorna vlakna vagusnog živca do prednjeg i srednjeg primarnog crijeva; 5 - izbočenje srca; 6 - bubanj živac (visceralna senzorna vlakna do srednjeg uha i parasimpatička vlakna do parotidne žlijezde slinovnice); 7 - okusna vlakna do prednjih 2/3 jezika i parasimpatička vlakna do žlijezda slinovnica; 8 - olfaktorni plakod; 9 - mezenhim glave; 10 - submandibularni čvor; 11 - čašica za oči; 12 - rudiment leće; 13 - pterigopalatinski čvor; 14 - cilijarni čvor; 15 - ušni čvor; 16 - optički živac (osjetljiv za orbitu, nos i prednji dio glave)
Riža. 224. Funkcionalne značajke kranijalnih živaca: I - olfaktorni živac; II - optički živac; III - okulomotorni: motorni (vanjski mišići oka, cilijarni mišić i mišić, sužavaju zjenicu); IV - trohlearni živac: motorni (gornji kosi mišić oka); V - trigeminalni živac: osjetljiv (lice, paranazalni sinusi, zubi); motor (mišići za žvakanje); VI - živac abducens: motorni (lateralni rektus mišić oka); VII - facijalni živac: motorni (mišići lica); srednji živac: osjetljiv (gustacijska osjetljivost); eferentne (parasimpatičke) (submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice); VIII - vestibularni kohlearni živac: osjetljiv (kohlea i predvorje); IX - glosofaringealni živac: osjetljiv (stražnja trećina jezika, krajnik, ždrijelo, srednje uho); motor (stilofaringealni mišić); eferentna (parasimpatička) (parotidna žlijezda slinovnica); X - vagusni živac: osjetljiv (srce, grkljan, dušnik, bronhi, pluća, ždrijelo, gastrointestinalni trakt, vanjsko uho); motorički (parasimpatički) (isto područje); XI - pomoćni živac: motorni (sternokleidomastoidni i trapezni mišići); XII - hipoglosalni živac: motorni (mišići jezika)
Funkcionalno, kranijalni živci su raspoređeni na sljedeći način (slika 224). I, II i VIII parovi pripadaju osjetnim živcima; III, IV, VI, XI i XII parovi su motorni i sadrže vlakna za prugaste mišiće; V, VII, IX i X parovi su mješoviti živci, jer sadrže i motorna i senzorna vlakna. Parasimpatička vlakna istovremeno inerviraju glatke mišiće, a žljezdani epitel prolazi kroz III, VII, IX i X živac. Kroz kranijalne živce i njihove grane mogu im se pridružiti simpatička vlakna, što značajno otežava anatomiju inervacijskih putova organa glave i vrata.
Jezgre kranijalnih živaca nalaze se uglavnom u romboidnom mozgu (parovi V, VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII); u operculumu cerebralnih pedunula, u srednjem mozgu, nalaze se jezgre para III i IV, kao i jedna jezgra V para; I i II par kranijalnih živaca povezani su s diencefalonom (slika 225).
0 par - terminalni živci
Završni živac (nulti par)(n. terminalis) su par malih živaca koji su usko vezani za njušne živce. Prvo su otkriveni kod nižih kralježnjaka, ali je njihova prisutnost dokazana kod ljudskih fetusa i odraslih. Sadrže mnoga vlakna bez mijelina i povezane male skupine bipolarnih i multipolarnih živčanih stanica. Svaki živac prolazi duž medijalne strane olfaktornog trakta, njihove grane probijaju etmoidnu ploču etmoidne kosti i granaju se u nosnoj sluznici. Centralno, živac je povezan s mozgom u blizini prednje perforacije i prozirnog septuma. Njegova funkcija je nepoznata, ali se smatra da predstavlja glavu simpatičkog živčanog sustava, koji se proteže do krvnih žila i žlijezda sluznice nosa. Također se vjeruje da je ovaj živac specijaliziran za percepciju feromona.
ja par - olfaktorni živci
Olfaktorni živac(n. olfactorius) formirana 15-20 olfaktorni filamenti (fila olfactoria), koji se sastoje od živčanih vlakana – procesa olfaktornih stanica smještenih u sluznici gornjeg dijela nosne šupljine (slika 226). Olfaktorni filamenti
Riža. 225.Jezgre kranijalnih živaca u moždanom deblu, pogled straga: 1 - okulomotorni živac; 2 - crvena jezgra; 3 - motorna jezgra okulomotornog živca; 4 - pomoćna autonomna jezgra okulomotornog živca; 5 - motorna jezgra trohlearnog živca; 6 - trohlearni živac; 7 - motorna jezgra trigeminalnog živca; 8, 30 - trigeminalni živac i čvor; 9 - abducentni živac; 10 - motorna jezgra facijalnog živca; 11 - koljeno facijalnog živca; 12 - gornje i donje jezgre sline; 13, 24 - glosofaringealni živac; 14, 23 - vagusni živac; 15 - pomoćni živac; 16 - dvostruka jezgra; 17, 20 - dorzalna jezgra vagusnog živca; 18 - jezgra hipoglosalnog živca; 19 - spinalna jezgra pomoćnog živca; 21 - jezgra jedne grede; 22 - kralježnični trakt trigeminalnog živca; 25 - jezgre vestibularnog živca; 26 - jezgra kohlearnog živca; 27 - vestibularni kohlearni živac; 28 - facijalni živac i čvor koljena; 29 - glavna osjetljiva jezgra trigeminalnog živca; 31 - jezgra srednjeg mozga trigeminalnog živca
Riža. 226. Olfaktorni živac (dijagram):
I - podzolozno polje; 2 - pregradno polje; 3 - prednja komisura; 4 - medijalna olfaktorna traka; 5 - parahipokampalni girus; 6 - nazubljeni girus; 7 - rubovi hipokampusa; 8 - kuka; 9 - amigdala; 10 - prednja perforirana tvar; 11 - bočna olfaktorna traka; 12 - olfaktorni trokut; 13 - olfaktorni trakt; 14 - etmoidna ploča etmoidne kosti; 15 - mirisna žarulja; 16 - njušni živac; 17 - olfaktorne stanice; 18 - sluznica olfaktorne regije
ulaze u šupljinu lubanje kroz otvor na etmoidnoj ploči i završavaju na njušnim lukovicama koje se nastavljaju u njušni trakt (tractus olfactorius)(vidi sl. 222).
IIpar - optički živci
Optički živac(n. opticus) sastoji se od živčanih vlakana nastalih procesima multipolarnih živčanih stanica retine očne jabučice (slika 227). Očni živac nastaje u stražnjoj hemisferi očne jabučice i prolazi u orbiti do optičkog kanala, odakle izlazi u šupljinu lubanje. Ovdje su, u prekrižnoj brazdi, oba vidna živca povezana, formirajući se vizualni crossover (chiasma opticum). Nastavak vidnog trakta naziva se optički trakt. (tractus opticus). U optičkoj hijazmi medijalna skupina živčanih vlakana svakog živca prelazi u optički trakt suprotne strane, a lateralna se nastavlja u odgovarajući optički trakt. Optički putovi dopiru do subkortikalnih vizualnih centara (vidi sliku 222).
Riža. 227. Optički živac (dijagram).
Vidna polja svakog oka su postavljena jedno na drugo; tamni krug u sredini odgovara žutoj mrlji; svaki kvadrant ima svoju boju: 1 - projekcija na retinu desnog oka; 2 - optički živci; 3 - optička skretnica; 4 - projekcija na desno koljeno tijelo; 5 - vizualni trakti; 6, 12 - vizualni sjaj; 7 - bočna koljenasta tijela; 8 - projekcija na korteks desnog okcipitalnog režnja; 9 - žlijeb za ostruge; 10 - projekcija na korteks lijevog okcipitalnog režnja; 11 - projekcija na lijevo koljeno tijelo; 13 - projekcija na mrežnicu lijevog oka
III par - okulomotorni živci
Okulomotorni živac(n. oculomotorius) uglavnom motorni, nastaje u motornoj jezgri (nucleus nervi oculomotorii) srednji mozak i visceralne autonomne akcesorne jezgre (nuclei visceralis accessorii n. oculomotorii). Ide do baze mozga na medijalnom rubu moždanog debla i ide naprijed u gornjem zidu kavernoznog sinusa do gornje orbitalne pukotine, kroz koju ulazi u orbitu i dijeli se na gornja grana (r. superior) - na gornji mišić rektus i mišić koji podiže kapak, te donju granu (r. inferioran) - na medijalne i donje ravne i donje kose mišiće (slika 228). Od donje grane grana polazi do cilijarnog čvora, koji je njegov parasimpatički korijen.
Riža. 228. Okulomotorni živac, bočni pogled: 1 - cilijarni čvor; 2 - nosni korijen cilijarnog čvora; 3 - gornja grana okulomotornog živca; 4 - nosni živac; 5 - optički živac; 6 - okulomotorni živac; 7 - trohlearni živac; 8 - pomoćna jezgra okulomotornog živca; 9 - motorna jezgra okulomotornog živca; 10 - jezgra blok živca; 11 - živac abducens; 12 - bočni rektus mišić oka; 13 - donja grana okulomotornog živca; 14 - medijalni rektus mišić oka; 15 - donji rektus mišić oka; 16 - okulomotorni korijen cilijarnog čvora; 17 - donji kosi mišić oka; 18 - cilijarni mišić; 19 - dilatator zjenice, 20 - zjenički sfinkter; 21 - gornji rektus mišić oka; 22 - kratki cilijarni živci; 23 - dugi cilijarni živac
IVpar - blok živaca
Blok živac(n. trochlearis) motor, nastaje u motornoj jezgri (nucleus n. trochlearis), koji se nalazi u srednjem mozgu na razini donjeg kolikulusa. Proteže se do baze mozga prema van od mosta i nastavlja se naprijed u vanjskom zidu kavernoznog sinusa. Kroz gornju orbitalnu pukotinu ulijeva se u orbitu i grana se u gornji kosi mišić (slika 229).
Vpar - trigeminalni živci
Trigeminalni živac(n. trigeminus) je mješovita i sadrži motorna i osjetna živčana vlakna. Inervira mišiće za žvakanje, kožu lica i prednjeg dijela glave, tvrdu ljusku mozga, kao i sluznicu nosne i usne šupljine, zube.
Trigeminalni živac ima složenu strukturu. Razlikuje
(sl. 230, 231):
1) jezgre (jedna motorna i tri osjetljiva);
2) osjetljivi i motorni korijeni;
3) trigeminalni čvor na osjetljivom korijenu;
4) 3 glavne grane trigeminalnog živca: očni, maksilarni i mandibularni živci.
Osjetne živčane stanice, čiji periferni procesi tvore osjetljive grane trigeminalnog živca, nalaze se u trigeminalni čvor, ganglion trigeminale. Trigeminalni čvor leži na trigeminalna depresija, inpressio trigeminalis, prednja površina piramide temporalne kosti u trigeminalna šupljina (cavum trigeminale), koju formira dura mater. Čvor je ravan, polumjesečev, dug 9-24 mm (frontalna veličina) i širok 3-7 mm (sagitalna veličina). Kod ljudi s brahikefalnom lubanjom čvorovi su veliki, u obliku ravne linije, a kod dolihocefaličara su mali, u obliku otvorenog kruga.
Stanice trigeminalnog čvora su pseudounipolarne, t.j. daju jedan po jedan proces, koji se dijeli na središnji i periferni u blizini tijela stanice. Nastaju središnji procesi osjetljiv korijen (radix senzorno) i kroz njega ulaze u moždano deblo, dopiru do osjetljivih živčanih jezgri: glavna jezgra (nucleus principalis nervi trigemini)- u mostu i jezgra kralježnice (nucleus spinalis nervi trigemini) - u donjem dijelu mosta, u produženoj moždini i u cervikalnim segmentima leđne moždine. Srednji mozak sadrži srednja cerebralna trigeminalna jezgra (nucleus mesencephalicus
Riža. 229. Orbitalni živci, pogled odozgo. (Ukloni se gornji zid orbite): 1 - supraorbitalni živac; 2 - mišić koji podiže gornji kapak; 3 - gornji rektus mišić oka; 4 - suzna žlijezda; 5 - suzni živac; 6 - bočni rektus mišić oka; 7 - frontalni živac; 8 - maksilarni živac; 9 - mandibularni živac; 10 - trigeminalni čvor; 11 - podmazivanje malog mozga; 12 - abducentni živac; 13, 17 - trohlearni živac; 14 - okulomotorni živac; 15 - optički živac; 16 - optički živac; 18 - nosni živac; 19 - podblok živca; 20 - gornji kosi mišić oka; 21 - medijalni pravi mišić oka; 22 - suprallock živac
Riža. 230. Trigeminalni živac (dijagram):
1 - jezgra srednjeg mozga; 2 - glavna osjetljiva jezgra; 3 - kralježnični trakt; 4 - facijalni živac; 5 - mandibularni živac; 6 - maksilarni živac; 7 - optički živac; 8 - trigeminalni živac i čvor; 9 - motorna jezgra. Motorna vlakna označena su čvrstom crvenom linijom; plava puna linija - osjetljiva vlakna; plava točkasta linija - proprioceptivna vlakna; crvena točkasta linija - parasimpatička vlakna; crvena isprekidana linija - simpatička vlakna
nervi trigemini). Ova jezgra se sastoji od pseudounipolarnih neurona i vjeruje se da je povezana s proprioceptivnom inervacijom mišića lica i žvačnih mišića.
Periferni procesi neurona trigeminalnog ganglija dio su navedenih glavnih grana trigeminalnog živca.
Motorna živčana vlakna nastaju u motorna jezgra živca (nucleus motorius nervi trigemini), leži na stražnjoj strani mosta. Ova vlakna napuštaju mozak i formiraju se motorni korijen (radix motoria). Izlazno mjesto motoričkog korijena iz mozga i ulaz osjetnog korijena nalazi se na prijelazu mosta u srednji cerebelarni pedunkul. Između osjetnih i motoričkih korijena trigeminalnog živca često se (u 25% slučajeva)
Riža. 231. Trigeminalni živac, bočni pogled. (Bočna stijenka orbite i dio donje čeljusti se uklanjaju):
1 - trigeminalni čvor; 2 - veliki kameni živac; 3 - facijalni živac; 4 - mandibularni živac; 5 - uho-temporalni živac; 6 - donji alveolarni živac; 7 - jezični živac; 8 - bukalni živac; 9 - pterigopalatinski čvor; 10 - infraorbitalni živac; 11 - zigomatski živac; 12 - suzni živac; 13 - frontalni živac; 14 - optički živac; 15 - maksilarni živac
anastomotske veze, zbog čega brojna živčana vlakna prelaze iz jednog korijena u drugi.
Promjer osjetljivog korijena je 2,0-2,8 mm, sadrži od 75 000 do 150 000 mijelinskih živčanih vlakana promjera uglavnom do 5 mikrona. Debljina korijena motora je manja - 0,8-1,4 mm. Sadrži od 6.000 do 15.000 mijeliniziranih živčanih vlakana promjera, obično većeg od 5 mikrona.
Osjetni korijen s pripadajućim trigeminalnim čvorom i motorni korijen zajedno čine deblo trigeminalnog živca promjera 2,3-3,1 mm, koji sadrži od 80 000 do 165 000 mijelinskih živčanih vlakana. Motorni korijen zaobilazi trigeminalni čvor i dio je mandibularnog živca.
Parasimpatički živčani čvorovi povezani su s 3 glavne grane trigeminalnog živca: cilijarni čvor - s optičkim živcem, pterygopalatin - s maksilarnim, ušnim, submandibularnim i sublingvalnim čvorovima - s mandibularnim živcima.
Opći plan za podjelu glavnih grana trigeminalnog živca je sljedeći: svaki živac (oftalmološki, maksilarni i mandibularni) daje granu na dura mater; unutarnje grane - na sluznicu pomoćnih sinusa, usne i nosne šupljine i organa (suzna žlijezda, očna jabučica, žlijezde slinovnice, zubi); vanjske grane, među kojima se razlikuju medijalne, - na kožu prednjih regija lica i bočne - na kožu bočnih regija lica.
Optički živac
Optički živac(n. oftalmicus) je prva, najtanja grana trigeminalnog živca. Osjetljiva je i inervira kožu čela i prednjeg dijela temporalne i parijetalne regije, gornji kapak, stražnji dio nosa, a djelomično i sluznicu nosne šupljine, ljusku očne jabučice i suznu šupljinu. žlijezda (slika 232).
Živac je debljine 2-3 mm, sastoji se od 30-70 relativno malih snopića i sadrži od 20 000 do 54 000 mijeliniziranih živčanih vlakana, uglavnom malog promjera (do 5 mikrona). Nakon odlaska iz trigeminalnog čvora, živac prolazi u vanjskom zidu kavernoznog sinusa, gdje daje rekurentna ovojnica (tentorijalna) grana (r. meningeus recurrens (tentorius) do obrisa malog mozga. U blizini gornje orbitalne pukotine, optički živac je podijeljen u 3 grane: suzni, frontalni i nazalniživci.
Riža. 232. Orbitalni živci, pogled odozgo. (djelomično su uklonjeni mišić koji podiže gornji kapak i gornji rektus i gornji kosi mišići oka): 1 - dugi cilijarni živci; 2 - kratki cilijarni živci; 3, 11 - suzni živac; 4 - cilijarni čvor; 5 - okulomotorni korijen cilijarnog čvora; 6 - dodatni okulomotorni korijen cilijarnog čvora; 7 - nosni korijen cilijarnog čvora; 8 - grane okulomotornog živca do donjeg pravog mišića oka; 9, 14 - živac abducens; 10 - donja grana okulomotornog živca; 12 - frontalni živac; 13 - optički živac; 15 - okulomotorni živac; 16 - blok živac; 17 - grana kavernoznog simpatičkog pleksusa; 18 - nosni živac; 19 - gornja grana okulomotornog živca; 20 - stražnji etmoidni živac; 21 - optički živac; 22 - prednji etmoidni živac; 23 - podblok živca; 24 - supraorbitalni živac; 25 - suprallock živac
1. Suzni živac(n. lacrimalis) nalazi u blizini vanjskog zida orbite, gdje se spojna grana sa zigomatičnim živcem (r. communicans cum nervo zygomatico). Osigurava osjetljivu inervaciju suzne žlijezde, kao i kože gornjeg kapka i bočnog kuta palpebralne pukotine.
2.Frontalni živac(n. frontalis) - najdeblja grana vidnog živca. Prolazi ispod gornjeg zida orbite i dijeli se na dvije grane: supraorbitalni živac (n. supraorbitalni), prolazeći kroz supraorbitalni usjek do kože čela, i supra blok živca (n. supratrochlearis), koji izlazi iz orbite na njezinoj unutarnjoj stijenci i inervira kožu gornjeg kapka i medijalni kut oka.
3.Nosni živac(n. nasociliaris) leži u orbiti blizu medijalne stijenke i ispod bloka gornjeg kosog mišića napušta orbitu u obliku terminalne grane - podblok živca (n. infratrochlearis), koji inervira suznu vrećicu, konjunktivu i medijalni kut oka. Nazalni živac cijelom svojom dužinom odaje sljedeće grane:
1)dugi cilijarni živci (nn. ciliares longi) na očnu jabučicu;
2)stražnji etmoidalni živac (n. ethmoidalis posterior) na sluznicu sfenoidnog sinusa i stražnje stanice etmoidnog labirinta;
3)prednji etmoidalni živac (n. ethmoidalis anterior) na sluznicu frontalnog sinusa i nosne šupljine (rr. nasales interni laterales et mediales) te na kožu vrha i krila nosa.
Osim toga, od nosnog živca do cilijarnog čvora polazi vezna grana.
Cilijarni čvor(ganglion cilijara)(Sl. 233), dužine do 4 mm, leži na lateralnoj površini vidnog živca, otprilike na granici između stražnje i srednje trećine duljine orbite. U cilijarnom čvoru, kao iu drugim parasimpatičkim čvorovima trigeminalnog živca, nalaze se parasimpatičke višestruke (multipolarne) živčane stanice na kojima preganglijska vlakna, tvoreći sinapse, prelaze na postganglijska. Osjetljiva vlakna prolaze kroz čvor.
Vezne grane u obliku korijena prikladne su za čvor:
1)parasimpatikus (radix parasympathica (oculomotoria) gangliiciliaris) - iz okulomotornog živca;
2)osjetljivi (radix senzorni (nasociliaris) ganglii ciliaris) - iz nosnog živca.
Od cilijarnog čvora polazi od 4 do 40 kratki cilijarni živci (nn. ciliares breves), ide unutar očne jabučice. Sadrže postganglijska parasimpatička vlakna koja inerviraju cilijarni mišić, sfinkter i, u manjoj mjeri, dilatator zjenice, kao i osjetljiva vlakna za membrane očne jabučice. (Simpatička vlakna za dilatator zjenice opisana su u nastavku.)
Riža. 233. Cilijarni čvor (priprema A.G. Tsybulkin). Impregnacija srebrnim nitratom, bistrenje u glicerinu. Uv. x 12.
1 - cilijarni čvor; 2 - grana okulomotornog živca do donjeg kosog mišića oka; 3 - kratki cilijarni živci; 4 - očna arterija; 5 - nosni korijen cilijarnog čvora; 6 - dodatni oculomotorni korijeni cilijarnog čvora; 7 - okulomotorni korijen cilijarnog čvora
Maksilarni živac
Maksilarni živac(n. maksilare) - druga grana trigeminalnog živca, osjetljiva. Ima debljinu od 2,5-4,5 mm i sastoji se od 25-70 snopića koji sadrže od 30.000 do 80.000 mijeliniziranih živčanih vlakana, uglavnom malog promjera (do 5 mikrona).
Maksilarni živac inervira dura mater mozga, kožu donjeg kapka, bočni kut oka, prednji dio temporalne regije, gornji dio obraza, krila nosa, kožu i sluznicu membrana gornje usne, sluznica stražnjeg i donjeg dijela nosne šupljine, sluznica sfenoidnog sinusa, nepca, zubi gornje čeljusti. Po izlasku iz lubanje kroz okrugli otvor, živac ulazi u pterygo-palatinu fossa, prolazi odostraga prema naprijed i iznutra prema van (slika 234). Duljina segmenta i njegov položaj u jami ovise o obliku lubanje. S brahikefalnom lubanjom, duljina segmenta
živac u jami je 15-22 mm, nalazi se duboko u fosi - do 5 cm od sredine zigomatskog luka. Ponekad je živac u pterygo-palatinskoj jami prekriven koštanim grebenom. S dolihocefalnom lubanjom, duljina živčanog dijela koji se razmatra je 10-15 mm, nalazi se površnije - do 4 cm od sredine zigomatskog luka.
Riža. 234. Maksilarni živac, bočni pogled. (Uklonjen zid i sadržaj orbite):
1 - suzna žlijezda; 2 - zigomatski živac; 3 - zigomatski-facijalni živac; 4 - vanjske nazalne grane prednjeg etmoidnog živca; 5 - nosna grana; 6 - infraorbitalni živac; 7 - prednji gornji alveolarni živci; 8 - sluznica maksilarnog sinusa; 9 - srednji gornji alveolarni živac; 10 - zubne i gingivalne grane; 11 - gornji zubni pleksus; 12 - infraorbitalni živac u kanalu istog imena; 13 - stražnji gornji alveolarni živci; 14 - nodalne grane do pterigopalatinskog čvora; 15 - veliki i mali nepčani živci; 16 - pterigopalatinski čvor; 17 - živac pterigoidnog kanala; 18 - zigomatski živac; 19 - maksilarni živac; 20 - mandibularni živac; 21 - ovalna rupa; 22 - okrugla rupa; 23 - meningealna grana; 24 - trigeminalni živac; 25 - trigeminalni čvor; 26 - optički živac; 27 - frontalni živac; 28 - nosni živac; 29 - suzni živac; 30 - cilijarni čvor
Unutar pterygo-palatine fossa odvaja maksilarni živac meningealna grana (r. meningeus) do dura mater i podijeljen je u 3 grane:
1) nodalne grane do pterigopalatinskog čvora;
2) zigomatični živac;
3) infraorbitalni živac, koji je izravan nastavak maksilarnog živca.
1. Nodalne grane do pterigopalatinskog čvora(rr. ganglionares ad ganglio pterygopalatinum)(1-7 u broju) polaze od maksilarnog živca na udaljenosti od 1,0-2,5 mm od okruglog otvora i idu do pterygopalatinskog čvora, dajući osjetilna vlakna do živaca počevši od čvora. Neke nodalne grane zaobilaze čvor i pridružuju se njegovim granama.
Krilati čvor(ganglion pterygopalatinum) - formiranje parasimpatičkog dijela autonomnog živčanog sustava. Čvor je trokutasti, dug 3-5 mm, sadrži multipolarne stanice i ima 3 korijena:
1) osjetljivo - nodalne grane;
2) parasimpatikus - veliki kameni nerv (n. petrosus major)(grana srednjeg živca), sadrži vlakna do žlijezda nosne šupljine, nepca, suzne žlijezde;
3) simpatičan - duboki kameni nerv (n. petrosus profundus) polazi od unutarnjeg karotidnog pleksusa, sadrži postganglijska simpatička živčana vlakna iz cervikalnih čvorova. Obično su veliki i duboki kameni živci povezani s krilastim živcem, koji prolazi kroz isti kanal u podnožju pterigoidnog nastavka sfenoidne kosti.
Od čvora odlaze grane koje uključuju sekretorna i vaskularna (parasimpatička i simpatička) i senzorna vlakna (slika 235):
1)orbitalne grane (rr. orbitales), 2-3 tanka debla, prodiru kroz donju orbitalnu pukotinu i zatim zajedno sa stražnjim etmoidnim živcem prolaze kroz male otvore sfenoidno-etmoidnog šava do sluznice stražnjih stanica etmoidnog labirinta i sfenoidnog sinusa;
2)stražnje gornje nosne grane (rr. nasales posteriores superiors)(na broju 8-14) napuštaju pterygo-palatinu fossa kroz klinasto-nepčan otvor u nosnu šupljinu i dijele se u dvije skupine: lateralno i medijalno (slika 236). Bočne grane
Riža. 235. Krilo-nepčani čvor (dijagram):
1 - gornja jezgra sline; 2 - facijalni živac; 3 - koljeno facijalnog živca; 4 - veliki kameni živac; 5 - duboki kameni živac; 6 - živac pterigoidnog kanala; 7 - maksilarni živac; 8 - pterigopalatinski čvor; 9 - stražnje gornje nosne grane; 10 - infraorbitalni živac; 11 - nazopalatinski živac; 12 - postganglijska autonomna vlakna do sluznice nosa; 13 - maksilarni sinus; 14 - stražnji gornji alveolarni živci; 15 - veliki i mali nepčani živci; 16 - bubna šupljina; 17 - unutarnji karotidni živac; 18 - unutarnja karotidna arterija; 19 - gornji cervikalni čvor simpatičkog debla; 20 - autonomne jezgre leđne moždine; 21 - simpatički prtljažnik; 22 - leđna moždina; 23 - oblongata medulla
(rr. nasales posteriores superiores laterales)(6-10), idu do sluznice stražnjih dijelova gornje i srednje čahure i nosnih prolaza, stražnjih stanica etmoidne kosti, gornje površine hoana i ždrijela otvora slušne cijevi. Medijalne grane (rr. Nasales posteriores superiores mediales)(2-3), granaju se u sluznici gornjeg dijela nosnog septuma. Jedna od medijalnih grana - nazopalatinskog živca (n. nasopalatinus) - prolazi između periosta i sluznice
Riža. 236. Nosne grane pterygopalatinskog čvora, pogled sa strane nosne šupljine: 1 - njušni filamenti; 2, 9 - nazopalatinski živac u incizalnom kanalu; 3 - stražnje gornje medijalne nosne grane pterigopalatinskog čvora; 4 - stražnje gornje bočne nosne grane; 5 - pterigopalatinski čvor; 6 - stražnje donje nosne grane; 7 - mali nepčani živac; 8 - veliki palatinski živac; 10 - nazalne grane prednjeg etmoidnog živca
septum zajedno sa stražnjom arterijom nosnog septuma naprijed, do nosnog otvora incizalnog kanala, kroz koji dopire do sluznice prednjeg dijela nepca (slika 237). Tvori vezu s nosnom granom gornjeg alveolarnog živca.
3) nepčani živci (nn. palatin)širi se iz čvora kroz veliki palatinski kanal, tvoreći 3 skupine živaca:
Riža. 237. Izvori inervacije nepca, pogled odozdo (meka tkiva uklonjena): 1 - nazopalatinski živac; 2 - veliki palatinski živac; 3 - mali nepčani živac; 4 - meko nepce
1)veliki nepčani živac (n. palatinus major) - najdeblja grana, kroz veliki nepčani otvor izlazi na nepce, gdje se dijeli na 3-4 grane, inervirajući veći dio sluznice nepca i njegovih žlijezda u području od očnjaka do mekog nepca;
2)mali nepčani živci (nn. palatini minores) ulaze u usnu šupljinu kroz male nepčane otvore i granaju se u sluznici mekog nepca i predjelu krajnika;
3)donje stražnje nosne grane (rr. nasales posteriores inferiors) ulaze u veliki palatinski kanal, izlaze iz njega kroz male otvore i ulaze u nosnu šupljinu na razini donje ušne školjke, inervirajući sluznicu donje školjke, srednji i donji nosni prolaz i maksilarni sinus.
2. Zigomatični živac(n. zigomaticus) Grane od maksilarnog živca unutar pterygo-palatine fossa i prodiru kroz donju orbitalnu pukotinu u orbitu, gdje ide uz vanjsku stijenku, odaje veznu granu na suzni živac, koja sadrži sekretorna parasimpatička vlakna do suzne žlijezde, ulazi zigomatski orbitalni otvor i podijeljen je u dvije grane:
1)zigomaticofacijalna grana (r. zygomaticofacialis ), koji izlazi kroz zigomatski otvor na prednju površinu zigomatične kosti; u koži gornjeg dijela obraza daje granu na područje vanjskog kuta palpebralne pukotine i veznu granu na facijalni živac;
2)zigomatska grana (r. zygomaticotemporalis ), koji napušta orbitu kroz otvor istoimene zigomatične kosti, probija temporalni mišić i njegovu fasciju i inervira kožu prednjeg dijela temporalne i stražnje strane frontalnih regija.
3. Infraorbitalni živac(n. infraorbitalis ) je nastavak maksilarnog živca i dobiva ime po tome što od njega odlaze gore spomenute grane. Infraorbitalni živac napušta pterygo-palatinsku jamu kroz donju orbitalnu pukotinu, prolazi duž donje stijenke orbite zajedno s istoimenim žilama u infraorbitalnom sulkusu (u 15% slučajeva postoji koštani kanal umjesto sulcus) i izlazi kroz infraorbitalni foramen ispod mišića koji podiže gornju usnu, dijeleći se na terminalne grane. Duljina infraorbitalnog živca je različita: s brahicefalijom, deblo živca je 20-27 mm, a s dolihocefalijom - 27-32 mm. Položaj živca u orbiti odgovara parasagitalnoj ravnini koja se provlači kroz infraorbitalni foramen.
Grananje također može biti različito: labavo, u kojem od debla odlaze brojni tanki živci s mnogo veza, ili deblo s malim brojem velikih živaca. Na svom putu, infraorbitalni živac odaje sljedeće grane:
1) gornji alveolarni živci (nn. alveolares superiors) inerviraju zube i gornju čeljust (vidi sliku 235). Postoje 3 grupe grana gornjih alveolarnih živaca:
1) stražnje gornje alveolarne grane (rr.alveolares superiores posteriors) granaju se od infraorbitalnog živca, u pravilu, u pterygo-palatinu fossa, 4-8 u broju, a nalaze se zajedno s istoimenim žilama na površini tuberkula gornje čeljusti. Neki od stražnjih živaca idu uz vanjsku površinu tuberkula dolje do alveolarnog nastavka, ostali ulaze kroz stražnje gornje alveolarne otvore u alveolarne kanale. Granajući se zajedno s drugim gornjim alveolarnim granama, tvore živčani gornji zubni pleksus (plexus dentalis superior), koji leži u alveolarnom nastavku gornje čeljusti iznad vrha korijena. Pleksus je gust, široke petlje, rastegnut cijelom dužinom alveolarnog nastavka. Odmiču se od pleksusa gornje desni
grane (rr. gingivales superiors) na parodont i parodont u području gornjih kutnjaka i gornje zubne grane (rr. dentales superiors) - do vrhova korijena velikih kutnjaka, u čijoj se pulpnoj šupljini granaju. Osim toga, stražnje gornje alveolarne grane šalju fine živce na sluznicu maksilarnog sinusa;
2)srednja gornja alveolarna grana (r. alveolaris superior) u obliku jednog ili (rjeđe) dva debla grana se od infraorbitalnog živca, češće u pterygo-palatinu fossa i (rjeđe) unutar orbite, prolazi u jednom od alveolarnih kanala i grana se u koštanim tubulima gornje čeljusti kao dio gornjeg zubnog pleksusa. Ima spojne grane sa stražnjim i prednjim gornjim alveolarnim granama. Inervira kroz gornje gingivalne grane parodont i parodont u području gornjih pretkutnjaka i kroz gornje zubne grane - gornji pretkutnjak;
3)prednje gornje alveolarne grane (rr.alveolares superiores anteriores) nastaju iz infraorbitalnog živca u prednjem dijelu orbite, koji napuštaju kroz alveolarne kanale, prodiru u prednji zid maksilarnog sinusa, gdje su dio gornjeg zubnog pleksusa. Gornje gingivalne grane inerviraju sluznicu alveolarnog nastavka i stijenke alveola u području gornjih očnjaka i sjekutića, gornje zubne grane- gornji očnjaci i sjekutići. Prednje gornje alveolarne grane šalju tanki nosni ramus na sluznicu prednjeg fundusa nosne šupljine;
2)donje grane očnih kapaka (rr. palpebrales inferiors) granaju se od infraorbitalnog živca na izlazu iz infraorbitalnog foramena, prodiru u mišić koji podiže gornju usnu i, granajući se, inervira kožu donjeg kapka;
3)vanjske nosne grane (rr. nasales superiors) inervirati kožu u krilu nosa;
4)unutarnje nosne grane (rr. nasales interni) pristaje na sluznicu predvorja nosne šupljine;
5)grane gornje usne (rr. labiales superiors)(3-4 na broju) idu između gornje čeljusti i mišića koji podiže gornju usnu prema dolje; inerviraju kožu i sluznicu gornje usne do kuta usta.
Sve navedene vanjske grane infraorbitalnog živca tvore veze s granama facijalnog živca.
Mandibularni živac
Mandibularni živac(n. mandibularis) - treća grana trigeminalnog živca, mješoviti je živac i tvore ga osjetna živčana vlakna koja dolaze iz trigeminalnog ganglija i motorna vlakna motornog korijena (sl. 238, 239). Debljina trupa živca kreće se od 3,5 do 7,5 mm, a duljina ekstrakranijalnog dijela trupa je 0,5-2,0 cm. Živac se sastoji od 30-80 snopova vlakana, uključujući od 50.000 do 120.000 mijeliniziranih živčanih vlakana. .
Mandibularni živac obavlja osjetljivu inervaciju tvrde ljuske mozga, kože donje usne, brade, donjeg dijela obraza, prednjeg dijela ušne školjke i vanjskog slušnog kanala, dijela površine bubne opne. , sluznica obraza, dna usta i prednje dvije trećine jezika, zubi donje čeljusti, kao i motorna inervacija svih žvačnih mišića, maksilarno-hioidni mišić, prednji abdomena digastričnog mišića i mišića koji naprežu bubnjić i nepčanu zavjesu.
Iz šupljine lubanje, mandibularni živac izlazi kroz foramen ovale i ulazi u infratemporalnu fosu, gdje se u blizini izlaznog mjesta dijeli na niz grana. Moguće je grananje mandibularnog živca odn labav tip(češće kod dolihocefalije) - živac se dijeli na mnogo grana (8-11), ili tip debla(češće s brahicefalijom) s grananjem na mali broj debla (4-5), od kojih je svako zajedničko za nekoliko živaca.
Tri čvora autonomnog živčanog sustava povezana su s granama mandibularnog živca: uho(ganglion oticum);submandibularni(ganglion submandibulare);sublingvalno(ganglion sublinguale). Postganglijska parasimpatička sekretorna vlakna idu od čvorova do žlijezda slinovnica.
Mandibularni živac daje niz grana.
1.Meningealna grana(r. meningeus) prolazi kroz spinozni foramen zajedno sa srednjom meningealnom arterijom u kranijalnu šupljinu, gdje se grana u tvrdu ljusku.
2.Žvačni živac(n. massetericus), pretežno motorna, često (osobito s glavnim oblikom grananja mandibularnog živca) ima zajedničko podrijetlo s drugim živcima žvačnih mišića. Prolazi prema van preko gornjeg ruba lateralnog pterigoidnog mišića, zatim kroz usjek donje čeljusti i uvodi se u žvačni mišić. Prije ulaska mišić šalje tanku granu
Riža. 238. Mandibularni živac, pogled s lijeve strane. (Odstranjuje se grana donje čeljusti):
1 - uho-temporalni živac; 2 - srednja meningealna arterija; 3 - površinska temporalna arterija; 4 - facijalni živac; 5 - maksilarna arterija; 6 - donji alveolarni živac; 7 - čeljusno-hipoglosalni živac; 8 - submandibularni čvor; 9 - unutarnja karotidna arterija; 10 - živac brade; 11 - medijalni pterigoidni mišić; 12 - jezični živac; 13 - žica bubnja; 14 - bukalni živac; 15 - živac za bočni pterigoidni mišić; 16 - pterigopalatinski čvor; 17 - infraorbitalni živac; 18 - maksilarni živac; 19 - zigomatski živac lica; 20 - živac za medijalni pterigoidni mišić; 21 - mandibularni živac; 22 - živac za žvakanje; 23 - duboki temporalni živci; 24 - zigomatski živac
Riža. 239. Mandibularni živac, pogled s medijalne strane: 1 - motorni korijen; 2 - osjetljivi korijen; 3 - veliki kameni živac; 4 - mali kameni živac; 5 - živac do mišića koji napreže bubnjić; 6, 12 - žica bubnja; 7 - uho-temporalni živac; 8 - donji alveolarni živac; 9 - čeljusno-hipoglosalni živac; 10 - jezični živac; 11 - medijalni pterigoidni živac; 13 - ušni čvor; 14 - živac do mišića koji napreže nepčanu zavjesu; 15 - mandibularni živac; 16 - maksilarni živac; 17 - optički živac; 18 - trigeminalni čvor
temporomandibularnom zglobu, osiguravajući njegovu osjetljivu inervaciju.
3.Duboki temporalni živci(nn. temporales profundi), motor, prolaze duž vanjske baze lubanje prema van, savijaju se oko infratemporalnog grebena i ulaze u temporalni mišić s njegove unutarnje površine u prednjem dijelu (n. temporalis profundus anterior) i natrag (br. temporalis profundus posterior) odjela.
4.Lateralni pterigoidni živac(n. pterygoideus lateralis), motor, obično polazi od zajedničkog debla s bukalnim živcem, približava se istoimenom mišiću, u kojem se grana.
5.Medijalni pterigoidni živac(n. pterygoideus medialis), uglavnom motor. Prolazi kroz ušni čvor ili se graniči s njegovom površinom i slijedi naprijed i dolje do unutarnje površine istoimenog mišića, u koji prodire blizu njegovog gornjeg ruba. Osim toga, u blizini ušnog čvora, ispušta živac za mišić koji napreže nepčanu zavjesu (n. musculi tensoris veli palatine), živac mišića koji napreže bubnjić (n. musculi tensoris tympani), i veznu granu na čvor.
6.Bukalni živac(n. buccalis), osjetljiva, prodire između dvije glave lateralnog pterigoidnog mišića i ide duž unutarnje površine temporalnog mišića, šireći se dalje zajedno s bukalnim žilama duž vanjske površine bukalnog mišića do kuta usta. Na svom putu ispušta tanke grane koje probijaju bukalni mišić i inerviraju sluznicu obraza (do zubnog mesa 2. pretkutnjaka i 1. kutnjaka) te grane do kože obraza i usnog kuta. Tvori veznu granu s granom facijalnog živca i s ušnim čvorom.
7.Aurikulotemporalni živac(n. auriculotemporalis ), osjetljiva, počinje od stražnje površine mandibularnog živca s dva korijena, pokrivajući srednju meningealnu arteriju, koji su potom spojeni na zajedničko deblo. Prima iz ušnog čvora spojnu granu koja sadrži parasimpatička vlakna. U blizini vrata zglobnog nastavka donje čeljusti, ušno-temporalni živac ide gore i kroz parotidnu slinovnicu ide u temporalnu regiju, gdje se grana u terminalne grane - površinski temporalni (rr. temporales superficiales). Na svom putu, uho-temporalni živac odaje sljedeće grane:
1)zglobni (rr. articulares), do temporomandibularnog zgloba;
2)parotidna (rr. parotidei), na parotidnu žlijezdu. Ove grane sadrže, osim osjetljivih, parasimpatička sekretorna vlakna iz ušnog čvora;
3)živac slušnog kanala (n. meatus acustuci externi), na kožu vanjskog slušnog kanala i bubnjića;
4)živci prednjeg uha (nn. auriculares anteriores), na kožu prednjeg dijela ušne školjke i srednjeg dijela temporalne regije.
8.Jezični živac(n. lingualis), osjetljiv. Potječe iz mandibularnog živca u blizini foramena ovale i nalazi se između pterygoidnih mišića ispred donjeg alveolarnog živca. Na gornjem rubu medijalnog pterigoidnog mišića ili nešto niže spaja se s živcem žica bubnja (chorda tympani), koji je nastavak srednjeg živca.
Kao dio bubne žice, sekretorna vlakna uključena su u jezični živac, slijedeći do submandibularnog i hipoglosnog živčanog čvora, a okusna vlakna do papile jezika. Nadalje, jezični živac prolazi između unutarnje površine donje čeljusti i medijalnog pterigoidnog mišića, iznad submandibularne žlijezde slinovnice duž vanjske površine hyoid-lingvalnog mišića do bočne površine jezika. Između podjezično-jezičnih i brado-jezičnih mišića živac se raspada na terminalne jezične grane (rr. linguales).
U toku živca formiraju se spojne grane s hipoglosnim živcem i bubnjićem. U usnoj šupljini jezični živac daje sljedeće grane:
1)grane do prevlake grla (rr. isthmi faucium), inerviranje sluznice ždrijela i stražnjeg dna usne šupljine;
2)hipoglosalni živac (n. sublingualis) polazi od jezičnog živca na stražnjem rubu hioidnog čvora u obliku tanke spojne grane i pruža se naprijed duž lateralne površine hioidne žlijezde slinovnice. Inervira sluznicu dna usta, desni i sublingvalne žlijezde slinovnice;
3)jezične grane (rr. linguales) prolaze zajedno s dubokom arterijom i venama jezika kroz mišiće jezika naprijed i završavaju u sluznici vrha jezika i njegovog tijela do granične linije. Kao dio jezičnih grana, vlakna okusa prelaze na papile jezika, prolazeći iz žice bubnja.
9. Donji alveolarni živac(n. alveolaris inferior), mješoviti. To je najveća grana mandibularnog živca. Njegovo deblo leži između pterigoidnih mišića iza i lateralno od jezičnog živca, između mandibule i sfenoidno-mandibularnog ligamenta. Živac ulazi, zajedno s istoimenim žilama, u mandibularni kanal, gdje odaje više grana koje anastoziraju jedna s drugom i formiraju donji zubni pleksus (plexus dentalis inferior)(u 15% slučajeva), ili izravno donje zubne i gingivalne grane. Izlazi iz kanala kroz otvor brade, dijeleći se prije nego uđe u živac brade i incizalnu granu. Šalje sljedeće grane:
1) maksilarni hipoglosni živac (n. mylohyoides) javlja se blizu ulaza donjeg alveolarnog živca u mandibularni otvor, nalazi se u istoimenom žlijebu grane donje čeljusti i ide do maksilarno-hioidnog mišića i prednjeg abdomena digastričnog mišića;
2)donje zubne i gingivalne grane (rr. dentales et gingivales inferiors) potječu od donjeg alveolarnog živca u mandibularnom kanalu; inerviraju desni, alveole alveolarnog dijela čeljusti i zube (premolare i kutnjake);
3)bradati živac (n. mentalis) je nastavak debla donjeg alveolarnog živca na izlazu kroz otvor brade iz kanala donje čeljusti; ovdje je živac razdijeljen na lepezasti način na 4-8 grana, među kojima ima brada (rr. mentales), na kožu brade i donje usne (rr. labials inferiors), na kožu i sluznicu donje usne.
Ušni čvor(ganglion oticum) - zaobljeno spljošteno tijelo promjera 3-5 mm; koji se nalazi ispod ovalnog otvora na posteromedijalnoj površini mandibularnog živca (sl. 240, 241). Približava joj se mali kameni živac (iz glosofaringealnog), koji dovodi preganglijska parasimpatička vlakna. Brojni spojni grane napuštaju čvor:
1) do ušno-temporalnog živca u koji ulaze postganglijska parasimpatička sekretorna vlakna, koja zatim idu u sklopu parotidnih grana do parotidne žlijezde slinovnice;
2) do bukalnog živca, kroz koji postganglijska parasimpatička sekretorna vlakna dopiru do malih žlijezda slinovnica usne šupljine;
3) na žicu bubnja;
4) do pterygopalatinalnih i trigeminalnih čvorova.
Submandibularni čvor(submandibularni ganglion)(veličine 3,0-3,5 mm) nalazi se ispod trupa jezičnog živca i povezan je s njim nodalne grane (rr. ganglionares)(Sl. 242, 243). Duž tih grana idu do čvora i završavaju u njemu preganglijska parasimpatička vlakna bubnja. Grane koje odlaze od čvora inerviraju submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice.
Ponekad (do 30% slučajeva) postoji zasebna sublingvalni čvor(ganglion sublingualis).
VI par - abducens živci
Abducens živac (n. abducens) - motor. Abducens živčana jezgra (nucleus n. abducentis) koji se nalazi ispred dna IV ventrikula. Živac napušta mozak na stražnjem rubu mosta, između njega i piramide produžene moždine, a ubrzo izvan stražnjeg dijela sela turcica ulazi u kavernozni sinus, gdje se nalazi uz vanjsku površinu unutarnje karotide. arterija (slika 244). Unaprijediti
Riža. 240. Autonomni čvorovi glave, pogled s medijalne strane: 1 - živac pterigoidnog kanala; 2 - maksilarni živac; 3 - optički živac; 4 - cilijarni čvor; 5 - pterigopalatinski čvor; 6 - veliki i mali nepčani živci; 7 - submandibularni čvor; 8 - arterija lica i živčani pleksus; 9 - cervikalni dio simpatičkog debla; 10, 18 - unutarnja karotidna arterija i živčani pleksus; 11 - gornji cervikalni čvor simpatičkog debla; 12 - unutarnji karotidni živac; 13 - žica bubnja; 14 - uho-temporalni živac; 15 - mali kameni živac; 16 - ušni čvor; 17 - mandibularni živac; 19 - osjetljivi korijen trigeminalnog živca; 20 - motorni korijen trigeminalnog živca; 21 - trigeminalni čvor; 22 - veliki kameni živac; 23 - duboki kameni živac
Riža. 241. Ušni čvor odrasle osobe (preparati A.G. Tsybulkina): a - makromikropreparat, bojenje Schiffovim reagensom, uv. x12: 1 - mandibularni živac u foramen ovale (medijalna površina); 2 - ušni čvor; 3 - osjetljivi korijen ušnog čvora; 4 - spojne grane na bukalni živac; 5 - dodatni ušni čvorovi; 6 - spojne grane na uho-temporalni živac; 7 - srednja meningealna arterija; 8 - mali kameni živac; b - histotopogram, bojenje hematoksilin-eozinom, uv. x 10x 7
prodire kroz gornju orbitalnu pukotinu u orbitu i slijedi naprijed preko okulomotornog živca. Inervira vanjski rektus mišić oka.
VII par - facijalni živci
Facijalni živac(n. facialis) razvija se u vezi s tvorevinama drugog grančastog luka (vidi sliku 223), pa inervira sve mišiće lica (mimika). Živac je mješovit, uključujući motorna vlakna iz njegove eferentne jezgre, kao i senzorna i autonomna (okusna i sekretorna) vlakna koja pripadaju usko povezanim s licem srednji živac(n. intermedini).
Motorna jezgra facijalnog živca(nucleus n. facialis) nalazi se na dnu IV ventrikula, u lateralnoj regiji retikularne formacije. Korijen facijalnog živca napušta mozak zajedno s korijenom srednjeg živca ispred vestibularnog kohlearnog živca, između
Riža. 242. Submandibularni čvor, bočni pogled. (Većina donje čeljusti uklonjena):
1 - mandibularni živac; 2 - duboki temporalni živci; 3 - bukalni živac; 4 - jezični živac; 5 - submandibularni čvor; 6 - submandibularna žlijezda slinovnica; 7 - čeljusno-hipoglosalni živac; 8 - donji alveolarni živac; 9 - žica bubnja; 10 - uho-temporalni živac
stražnji rub mosta i maslina duguljaste moždine. Nadalje, facijalni i srednji živci ulaze u unutarnji slušni otvor i ulaze u kanal facijalnog živca. Ovdje oba živca čine zajedničko deblo, čineći dva okreta u skladu sa zavojima kanala (sl. 245, 246).
Prvo, zajedničko deblo nalazi se vodoravno, prema naprijed i bočno iznad bubnjića. Zatim, prema zavoju kanala lica, trup se okreće pod pravim kutom unatrag, tvoreći koljeno (geniculum n. facialis) i čvor koljena (ganglion geniculi), koji pripadaju srednjem živcu. Nakon što je prošao preko bubnjića, trup se drugi put okreće prema dolje, smješten iza šupljine srednjeg uha. U ovom dijelu, grane srednjeg živca granaju se od zajedničkog debla, facijalni živac napušta kanal
Riža. 243. Submandibularni čvor (priprema A.G. Tsybulkin): 1 - jezični živac; 2 - nodalne grane; 3 - submandibularni čvor; 4 - žljezdane grane; 5 - submandibularna žlijezda slinovnica; 6 - grana submandibularnog čvora do hioidne žlijezde; 7 - submandibularni kanal
Riža. 244.Živci okulomotornog aparata (dijagram):
1 - gornji kosi mišić oka; 2 - gornji rektus mišić oka; 3 - trohlearni živac; 4 - okulomotorni živac; 5 - bočni rektus mišić oka; 6 - donji rektus mišić oka; 7 - živac abducens; 8 - donji kosi mišić oka; 9 - medijalni rektus mišić oka
Riža. 245. Facijalni živac (dijagram):
1 - unutarnji pospani pleksus; 2 - čvor koljena; 3 - facijalni živac; 4 - facijalni živac u unutarnjem slušnom kanalu; 5 - srednji živac; 6 - motorna jezgra facijalnog živca; 7 - gornja jezgra sline; 8 - jezgra jednog puta; 9 - okcipitalna grana stražnjeg ušnog živca; 10 - grane do mišića uha; 11 - stražnji ušni živac; 12 - živac do stremenog mišića; 13 - stiloidni otvor; 14 - bubni pleksus; 15 - bubni živac; 16 - glosofaringealni živac; 17 - stražnji trbuh digastričnog mišića; 18 - stilohioidni mišić; 19 - žica bubnja; 20 - jezični živac (iz mandibule); 21 - submandibularna žlijezda slinovnica; 22 - sublingvalna žlijezda slinovnica; 23 - submandibularni čvor; 24 - pterigopalatinski čvor; 25 - ušni čvor; 26 - živac pterigoidnog kanala; 27 - mali kameni živac; 28 - duboki kameni živac; 29 - veliki kameni živac
Riža. 246. Intraossealni dio debla facijalnog živca:
1 - veliki kameni živac; 2 - čvor koljena facijalnog živca; 3 - prednji kanal; 4 - bubna šupljina; 5 - žica bubnja; 6 - čekić; 7 - nakovanj; 8 - polukružne tubule; 9 - sferna vrećica; 10 - eliptična torbica; 11 - predvorni čvor; 12 - unutarnji slušni kanal; 13 - jezgra kohlearnog živca; 14 - donji cerebelarni pedikul; 15 - jezgre vestibularnog živca; 16 - oblongata medulla; 17 - vestibularni kohlearni živac; 18 - motorni dio facijalnog živca i srednjeg živca; 19 - kohlearni živac; 20 - vestibularni živac; 21 - spiralni ganglion
Riža. 247. Parotidni pleksus facijalnog živca:
a - glavne grane facijalnog živca, pogled s desne strane: 1 - temporalne grane; 2 - zigomatske grane; 3 - parotidni kanal; 4 - bukalne grane; 5 - rubna grana donje čeljusti; 6 - cervikalna grana; 7 - digastrične i stilohioidne grane;
8- glavno deblo facijalnog živca na izlazu iz stiloidnog foramena;
9- stražnji ušni živac; 10 - parotidna žlijezda slinovnica;
b - facijalni živac i parotidna žlijezda u horizontalnom dijelu: 1 - medijalni pterigoidni mišić; 2 - grana donje čeljusti; 3 - mišić za žvakanje; 4 - parotidna žlijezda slinovnica; 5 - mastoidni proces; 6 - glavno deblo facijalnog živca;
c - trodimenzionalni dijagram omjera facijalnog živca i parotidne žlijezde slinovnice: 1 - temporalne grane; 2 - zigomatske grane; 3 - bukalne grane; 4 - rubna grana donje čeljusti; 5 - cervikalna grana; 6 - donja grana facijalnog živca; 7 - digastrične i stilohioidne grane facijalnog živca; 8 - glavno deblo facijalnog živca; 9 - stražnji ušni živac; 10 - gornja grana facijalnog živca
kroz stiloidni otvor i ubrzo ulazi u parotidnu žlijezdu slinovnicu. Duljina debla ekstrakranijalnog dijela facijalnog živca kreće se od 0,8 do 2,3 cm (obično 1,5 cm), a debljina - od 0,7 do 1,4 mm; živac sadrži 3500-9500 mijeliniziranih živčanih vlakana, među kojima prevladavaju debela.
U parotidnoj žlijezdi slinovnici, na dubini od 0,5-1,0 cm od njene vanjske površine, facijalni živac je podijeljen na 2-5 primarnih grana, koje se dijele na sekundarne grane, tvoreći parotidni pleksus (plexus intraparotideus)(slika 247).
Postoje dva oblika vanjske strukture parotidnog pleksusa: retikularna i debla. Na retikularna deblo živca je kratko (0,8-1,5 cm), u debljini žlijezde je podijeljeno na mnoge grane koje imaju višestruke veze jedna s drugom, zbog čega nastaje usko-petljasti pleksus. Postoji više veza s granama trigeminalnog živca. Na glavni oblik deblo živca je relativno dugo (1,5-2,3 cm), podijeljeno je na dvije grane (gornju i donju), koje daju nekoliko sekundarnih grana; malo je veza između sekundarnih grana, pleksus je širokopetljast (sl. 248).
Na svom putu, facijalni živac daje grane prilikom prolaska kroz kanal, kao i nakon što ga napusti. Unutar kanala od njega se granaju brojne grane:
1.Veliki kameni nerv(n. petrosus major) nastaje u blizini čvora koljena, napušta kanal facijalnog živca kroz rascjep kanala većeg kamenog živca i prolazi istoimenim žlijebom do laceracije. Nakon prodora kroz hrskavicu do vanjske baze lubanje, živac se povezuje s dubokim petrosalnim živcem, tvoreći pterigoidni živac (n. canalis pterygoidei), ulazeći u pterygoidni kanal i dosežući pterigopalatinski čvor.
Veliki petrosalni živac sadrži parasimpatička vlakna do pterigopalatinskog čvora, kao i senzorna vlakna iz stanica čvora koljena.
2.Stapes živac(n. stapedius) - tanko deblo, grana se u kanalu facijalnog živca na drugom zavoju, prodire u bubnjić, gdje inervira stapes mišić.
3.Žica za bubanj(horda timpani) nastavak je srednjeg živca, odvaja se od facijalnog živca u donjem dijelu kanala iznad stiloidnog foramena i ulazi kroz tubul bubnjića u bubnjić, gdje leži ispod sluznice između duge nogu inkusa i dršku čekića. Preko
Riža. 248. Razlike u strukturi facijalnog živca:
a - struktura nalik na mrežu; b - glavna struktura;
1 - facijalni živac; 2 - mišić za žvakanje
kamenito-bubna fisura, žica bubnja se proteže do vanjske baze lubanje i spaja se s jezičnim živcem u infratemporalnoj jami.
Na raskrižju s donjim alveolarnim živcem, bubna žica daje spojnu granu s ušnim čvorom. Timpanična struna se sastoji od preganglionskih parasimpatičkih vlakana do submandibularnog čvora i okusnih osjetnih vlakana do prednjih dvije trećine jezika.
4. Spojna grana s timpaničnim pleksusom(r. communicans cum plexus tympanico) - tanka grana; počinje od čvora koljena ili od velikog kamenog živca, prolazi kroz krov bubne šupljine do bubnjića.
Po izlasku iz kanala od facijalnog živca se protežu sljedeće grane.
1.Stražnji ušni živac(n. auricularis posterior) polazi od facijalnog živca odmah nakon što napusti stiloidni foramen, ide natrag i gore duž prednje površine mastoidnog nastavka, dijeleći se u dvije grane: uho (r. auricularis), inervirajući stražnji ušni mišić, i okcipitalni (r. occipitalis), inervirajući okcipitalni abdomen suprakranijalnog mišića.
2.Digastrična grana(r. digasricus) nastaje nešto ispod ušnog živca i, spuštajući se prema dolje, inervira stražnji abdomen digastričnog mišića i stilohioidni mišić.
3.Vezna grana s glosofaringealnim živcem(r. communicans cum nervo glossopharyngeo) Grana se u blizini stiloidnog foramena i širi se naprijed i prema dolje duž stilofaringealnog mišića, povezujući se s granama glosofaringealnog živca.
Grane parotidnog pleksusa:
1.Temporalne grane(rr. temporales)(2-4 na broju) idu gore i dijele se u 3 skupine: prednji, koji inervira gornji dio kružnog mišića oka, i mišić koji nabora obrvu; srednji, inervira frontalni mišić; stražnji, inervirajući rudimentarni mišići ušne školjke.
2.Zigomatske grane(rr. zygomatici)(3-4 na broju) šire se prema naprijed i prema gore na donje i bočne dijelove kružnog mišića oka i zigomatskog mišića koji inerviraju.
3.Grane obraza(rr. buccales)(3-5 na broju) prolaze vodoravno sprijeda duž vanjske površine žvačnog mišića i opskrbljuju mišiće granama u obodu nosa i usta.
4.Rubni ramus donje čeljusti(r. marginalis mandibularis) teče uz rub donje čeljusti i inervira mišiće koji spuštaju kut usana i donje usne, mišić brade i mišić smijeha.
5. Cervikalna grana(r. koli) spušta se na vrat, spaja se na poprečni živac vrata i inervira m. platisma.
Srednji živac(n. intermedius) sastoji se od preganglionskih parasimpatičkih i senzornih vlakana. Osjetljive unipolarne stanice nalaze se na čvoru koljena. Središnji procesi stanica uzdižu se kao dio živčanog korijena i završavaju u jezgri solitarnog puta. Periferni procesi osjetljivih stanica prolaze preko bubnjića i velikog petrosalnog živca do sluznice jezika i mekog nepca.
Sekretorna parasimpatička vlakna potječu iz gornje jezgre sline u produženoj moždini. Korijen srednjeg živca napušta mozak između facijalnog i vestibularnog kohlearnog živca, spaja se s facijalnim živcem i odlazi u kanal facijalnog živca. Vlakna srednjeg živca napuštaju trup lica, prelazeći u bubnu žicu i veći petrosalni živac, dopiru do submandibularnog, hioidnog i pterygopalatinskog čvora.
Pitanja za samokontrolu
1. Koji su kranijalni živci mješoviti?
2. Koji se kranijalni živci razvijaju iz prednjeg mozga?
3. Koji živci inerviraju vanjske mišiće oka?
4. Koje se grane granaju od vidnog živca? Navedite njihova područja inervacije.
5. Kojim su živcima inervirani gornji zubi? Odakle ti živci?
6. Koje grane mandibularnog živca poznajete?
7. Koja živčana vlakna prolaze kroz žicu bubnja?
8. Koje grane sežu od facijalnog živca unutar njihovog kanala? Što inerviraju?
9. Koje grane se granaju od facijalnog živca kod parotidnog pleksusa? Što inerviraju?
VIII par - vestibularni kohlearni živci
Vestibularni kohlearni živac(n. vestibulocochlearis)- osjetljivo, sastoji se od dva funkcionalno različita dijela: predvorje i pužnica(vidi sl. 246).
Vestibularni živac (n. Vestibularis) provodi impulse iz statičkog aparata predvorja i polukružnih kanala labirinta unutarnjeg uha. Kohlearni živac (n. Cochlearis) osigurava prijenos zvučnih podražaja iz kohlearnog spiralnog organa. Svaki dio živca ima svoje osjetne čvorove koji sadrže bipolarne živčane stanice: predvorni dio - predvorje(ganglion vestibulare), nalazi se na dnu unutarnjeg slušnog kanala; kohlearni dio - pužnica (pužnica pužnica), ganglion cochleare (ganglion spirale cochleare), koji je u pužu.
Predvorni čvor je izdužen, postoje dva dijelovi: gornji (pars superior) i niži (pars inferior). Periferni procesi stanica gornjeg dijela tvore sljedeće živce:
1)eliptični sakularni živac (n. utricularis), na stanice eliptične vrećice predvorja puža;
2)prednji ampularni živac (n. ampularis anterior), na stanice osjetljivih traka prednje membranske ampule prednjeg polukružnog kanala;
3)lateralni ampularni živac (n. ampularis lateralis), do lateralne membranske ampule.
Od donjeg dijela vestibularnog čvora sastoje se periferni procesi stanica sferni sakularni živac (n. saccularis)
Riža. 249. Vestibularni kohlearni živac:
1 - eliptični sakularni živac; 2 - prednji ampularni živac; 3 - stražnji ampularni živac; 4 - sferni sakularni živac; 5 - donja grana vestibularnog živca; 6 - gornja grana vestibularnog živca; 7 - sklop predvorja; 8 - korijen vestibularnog živca; 9 - kohlearni živac
Riža. 250. Glosofaringealni živac:
1 - bubni živac; 2 - koljeno facijalnog živca; 3 - donja jezgra sline; 4 - dvostruka jezgra; 5 - jezgra jednog puta; 6 - jezgra kralježničnog trakta; 7, 11 - glosofaringealni živac; 8 - jugularni otvor; 9 - spojna grana s ušnom granom vagusnog živca; 10 - gornji i donji čvorovi glosofaringealnog živca; 12 - vagusni živac; 13 - gornji cervikalni čvor simpatičkog debla; 14 - simpatički prtljažnik; 15 - sinusna grana glosofaringealnog živca; 16 - unutarnja karotidna arterija; 17 - zajednička karotidna arterija; 18 - vanjska karotidna arterija; 19 - amigdala, ždrijela i lingvalne grane glosofaringealnog živca (faringealni pleksus); 20 - stilofaringealni mišić i živac do njega od glosofaringealnog živca; 21 - slušna cijev; 22 - cjevasta grana timpanskog pleksusa; 23 - parotidna žlijezda slinovnica; 24 - uho-temporalni živac; 25 - ušni čvor; 26 - mandibularni živac; 27 - pterigopalatinski čvor; 28 - mali kameni živac; 29 - živac pterigoidnog kanala; 30 - duboki kameni živac; 31 - veliki kameni živac; 32 - karotidno-bubni živci; 33 - stiloidni otvor; 34 - bubna šupljina i bubni pleksus
do ušnog mjesta torbice i u sastavu stražnji ampularni živac (n. ampularis posterior) do stražnje membranske ampule.
Oblikuju se središnji procesi stanica vestibularnog čvora predvorje (Gornji) korijen, koji izlazi kroz unutarnji slušni otvor iza facijalnog i srednjeg živca i ulazi u mozak blizu izlaza facijalnog živca, dostižući 4 vestibularne jezgre u mostu: medijalnu, lateralnu, gornju i inferiornu.
Od pužnog čvora, periferni procesi njegovih bipolarnih živčanih stanica idu do osjetljivih epitelnih stanica pužnog organa pužnice, zajedno tvoreći pužnički dio živca. Nastaju središnji procesi stanica pužnog čvora kohlearni (niži) korijen, idući zajedno s gornjim korijenom u mozak do dorzalne i ventralne kohlearne jezgre.
IX par - glosofaringealni živci
Glosofaringealni živac(n. glosofaringeus) -živac trećeg grančica, mješoviti. Inervira sluznicu stražnje trećine jezika, nepčane lukove, ždrijelo i bubnjić, parotidnu žlijezdu slinovnicu i stilofaringealni mišić (sl. 249, 250). Živac sadrži 3 vrste živčanih vlakana:
1) osjetljivo;
2) motor;
3) parasimpatikus.
Osjetljiva vlakna - procesi aferentnih stanica Gornji i donji čvorovi (ganglia superior et inferior). Periferni procesi slijede kao dio živca do organa, gdje tvore receptore, središnji idu u produženu moždinu, do osjetljive jezgra usamljenog puta (nucleus tractus solitarii).
Motorna vlakna počinju od živčanih stanica koje su zajedničke s vagusnim živcem dvostruka jezgra (jezgra dvosmislena) i prolaze kao dio živca do stilofaringealnog mišića.
Parasimpatička vlakna potječu iz autonomnog parasimpatikusa donja jezgra sline (nucleus salivatorius superior), koji se nalazi u produženoj moždini.
Korijen glosofaringealnog živca napušta duguljastu moždinu iza izlaznog mjesta vestibularnog kohlearnog živca i zajedno s živcem vagusom napušta lubanju kroz jugularni foramen. U ovoj rupi, živac ima svoj prvi nastavak - gornji čvor (ganglion superior), a po izlasku iz rupe - drugo proširenje - donji čvor (ganglion inferior).
Izvan lubanje, glosofaringealni živac leži prvo između unutarnje karotidne arterije i unutarnje jugularne vene, a zatim se savija oko stilofaringealnog mišića iza i izvana u nježnom luku i približava se podjezično-jezičnom mišiću iznutra prema korijenu jezika. , dijeleći se na terminalne grane.
Grane glosofaringealnog živca.
1.Timpanični živac(n. tympanicus) grana se od donjeg čvora i prolazi kroz bubnjić u bubnjić, gdje se formira zajedno s karotidno-bubnim živcima timpanijski pleksus (plexus tympanicus). Timpanični pleksus inervira sluznicu bubnjića i slušne cijevi. Bubni živac napušta bubnjić kroz njen gornji zid kao petrozni živac (n. petrosus minor) i ide do ušnog čvora. Preganglijska parasimpatička sekretorna vlakna, prikladna kao dio malog petrosalnog živca, prekidaju se u ušnom čvoru, a postganglijska sekretorna vlakna ulaze u ušno-temporalni živac i u svom sastavu dopiru do parotidne žlijezde slinovnice.
2.Grana stilofaringealnog mišića(r. m. stylopharyngei) ide na istoimeni mišić i sluznicu ždrijela.
3.Grana sinusa(r. sinus carotici), osjetljive, grane u pospanom glomusu.
4.Grane badema(rr. tonsillares)šalju se na sluznicu palatinskog tonzila i lukova.
5.Ždrijela grane(rr. ždrijelo)(3-4 na broju) približavaju se ždrijelu i zajedno s ždrijelnim granama vagusnog živca i simpatičkog debla formiraju se na vanjskoj površini ždrijela faringealni pleksus (plexus pharyngealis). Od njega se protežu grane do mišića ždrijela i do sluznice, koje zauzvrat tvore intramuralne živčane pleksuse.
6.Jezične grane(rr. linguales) - terminalne grane glosofaringealnog živca: sadrže osjetljiva vlakna okusa na sluznicu stražnje trećine jezika.
X par - vagusni živci
Nervus vagus(n. vagus), mješovita, razvija se u vezi s četvrtim do petim grančicama, široko je rasprostranjena zbog čega je i dobila ime. Inervira dišne organe, organe probavnog sustava (do sigmoidnog kolona), štitnjaču i paratireoidne žlijezde, nadbubrežne žlijezde, bubrege, sudjeluje u inervaciji srca i krvnih žila (sl. 251).
Riža. 251. Nervus vagus:
1 - dorzalna jezgra vagusnog živca; 2 - jezgra jednog puta; 3 - jezgra spinalnog trakta trigeminalnog živca; 4 - dvostruka jezgra; 5 - kranijalni korijen pomoćnog živca; 6 - vagusni živac; 7 - jugularni otvor; 8 - gornji čvor vagusnog živca; 9 - donji čvor vagusnog živca; 10 - faringealne grane vagusnog živca; 11 - vezna grana vagusnog živca na sinusnu granu glosofaringealnog živca; 12 - faringealni pleksus; 13 - gornji laringealni živac; 14 - unutarnja grana gornjeg laringealnog živca; 15 - vanjska grana gornjeg laringealnog živca; 16 - gornja srčana grana vagusnog živca; 17 - donja srčana grana vagusnog živca; 18 - lijevi povratni laringealni živac; 19 - dušnik; 20 - krikotiroidni mišić; 21 - konstriktor donjeg ždrijela; 22 - srednji ždrijela konstriktor; 23 - stilofaringealni mišić; 24 - gornji ždrijelo konstriktor; 25 - palatinsko-ždrijelni mišić; 26 - mišić koji podiže nepčanu zavjesu, 27 - slušna cijev; 28 - aurikularna grana vagusnog živca; 29 - meningealna grana vagusnog živca; 30 - glosofaringealni živac
Vagusni živac sadrži senzorna, motorička i autonomna parasimpatička i simpatička vlakna, kao i male živčane čvorove unutar trupa.
Osjetna živčana vlakna vagusnog živca potječu od aferentnih pseudounipolarnih živčanih stanica čije nakupine čine 2 osjetljiva čvor: gornji (ganglion superior), koji se nalazi u jugularnom foramenu, i donji (ganglion inferior), ležeći na izlazu iz rupe. Središnji procesi stanica idu u produženu moždinu do osjetljive jezgre - jednostruka jezgra(nucleus tractus solitarii), i periferni - kao dio živca do žila, srca i utrobe, gdje završavaju receptorskim aparatom.
Motorna vlakna za mišiće mekog nepca, ždrijela i larinksa potječu od gornjih motoričkih stanica dvostruka jezgra.
Parasimpatička vlakna dolaze iz autonomnih dorzalna jezgra (nucleus dorsalis nervi vagi) i šire se kao dio živca na srčani mišić, mišićno tkivo žila i utrobu. Impulsi koji putuju duž parasimpatičkih vlakana smanjuju broj otkucaja srca, šire krvne žile, sužavaju bronhije i povećavaju peristaltiku cjevastih organa gastrointestinalnog trakta.
Autonomna postganglijska simpatička vlakna ulaze u vagusni živac duž njegovih spojnih grana sa simpatičkim deblom iz stanica simpatičkih čvorova i šire se duž ogranaka vagusnog živca do srca, krvnih žila i viscera.
Kao što je napomenuto, glosofaringealni i pomoćni živci se tijekom razvoja odvajaju od živca vagusa, pa vagusni živac zadržava veze s tim živcima, kao i s hipoglosalnim živcem i simpatičkim deblom kroz spojne grane.
Nervus vagus napušta duguljastu moždinu iza masline u brojnim korijenima, spajajući se u zajedničko deblo, koje napušta lubanju kroz jugularni foramen. Nadalje, vagusni živac ide prema dolje kao dio cervikalnog neurovaskularnog snopa, između unutarnje jugularne vene i unutarnje karotidne arterije, a ispod razine gornjeg ruba hrskavice štitnjače - između iste vene i zajedničke karotidne arterije. Kroz gornji otvor prsnog koša živac vagus prodire u stražnji medijastinum između subklavijske vene i arterije desno i ispred luka aorte s lijeve strane. Ovdje se grananjem i vezama između grana formira ispred jednjaka (lijevi živac) i iza njega (desni živac) ezofagealni pleksus (plexus esophagealis), koji u blizini jednjaka otvora dijafragme tvori 2 vagusno deblo: prednji
(prednji traktus vagalis) i leđa (tractus vagalis posterior), koji odgovaraju lijevom i desnom vagusnom živcu. Oba debla napuštaju prsnu šupljinu kroz otvor jednjaka, daju grane u želudac i završavaju nizom terminalnih grana u celijakijski pleksus. Iz ovog pleksusa duž njegovih grana šire se vlakna vagusnog živca. Kroz živac vagus od njega se granaju grane.
Grane glavnog dijela vagusnog živca.
1.Meningealna grana(r. meningeus) počinje od gornjeg čvora i kroz jugularni foramen dopire do dura mater stražnje lobanjske jame.
2.Ušna grana(r. auricularis) ide od gornjeg čvora duž anterolateralne površine lukovice vratne vene do ulaza u mastoidni kanal, a zatim uz njega do stražnje stijenke vanjskog slušnog kanala i dijela kože ušne školjke. Na svom putu stvara spojne grane s glosofaringealnim i facijalnim živcima.
Grane cervikalnog vagusnog živca.
1.Ždrijela grane(rr. pharyngeales) potječu od donjeg čvora ili neposredno ispod njega. Tanke grane uzimaju se iz gornjeg cervikalnog čvora simpatičkog debla i između vanjske i unutarnje karotidne arterije prodiru do lateralne stijenke ždrijela, na kojoj zajedno s ždrijelnim granama glosofaringealnog živca i simpatičkim deblom tvore faringealni pleksus.
2.Gornji laringealni živac(n. laryngeus superior) grana se od donjeg čvora i spušta se prema dolje i naprijed duž lateralne stijenke ždrijela prema unutra od unutarnje karotidne arterije (slika 252). Na velikom rogu, hioidna kost je podijeljena na dva dijela grane: vanjske (r. externus) i unutarnji (r. internus). Vanjska se grana spaja s granama od gornjeg cervikalnog čvora simpatičkog debla i ide uzduž stražnjeg ruba hrskavice štitnjače do krikotiroidnog mišića i donjeg konstriktora ždrijela, a također nepravilno daje grane aritenoidnim i lateralnim krikoidnim mišićima . Osim toga, od njega se granaju grane na sluznicu ždrijela i štitnjače. Unutarnja grana je deblja, osjetljivija, probija štitnjaču-hioidnu membranu i grana se u sluznici larinksa iznad glotisa, kao i u sluznici epiglotisa i prednje stijenke nosnog ždrijela. Tvori spojnu granu s donjim laringealnim živcem.
3.Gornje cervikalne srčane grane(rr. cardiaci cervicales superiors) - promjenjive debljine i razine grana, obično tona
cue, nastaju između gornjeg i povratnog laringealnog živca i spuštaju se do cervikotorakalnog živčanog pleksusa.
4. Donje cervikalne srčane grane(rr. cardiaci cervicales inferiors) odstupiti od laringealnog povratnog živca i od debla vagusnog živca; sudjeluju u formiranju cervikotorakalnog živčanog pleksusa.
Grane torakalnog vagusnog živca.
1. Rekurentni laringealni živac(n. laryngeus recurrens) polazi od vagusnog živca kada uđe u prsnu šupljinu. Desni povratni laringealni živac obilazi subklavijsku arteriju odozdo i iza, a lijevi - luk aorte. Oba se živca uzdižu u utor između jednjaka i dušnika, dajući grane tim organima. Posljednja grana je donji laringealni živac (n. laryngeus inferior) pristaje na grkljan
Riža. 252. Laringealni živci:
a - pogled s desne strane: 1 - gornji laringealni živac; 2 - unutarnja grana; 3 - vanjska grana; 4 - konstriktor donjeg ždrijela; 5 - krikofaringealni dio donjeg ždrijela konstriktora; 6 - povratni laringealni živac;
b - uklanja se ploča hrskavice štitnjače: 1 - unutarnja grana gornjeg laringealnog živca; 2 - osjetljive grane na sluznicu larinksa; 3 - prednje i stražnje grane donjeg laringealnog živca; 4 - povratni laringealni živac
i inervira sve mišiće larinksa, s izuzetkom krikotireoidne žlijezde i sluznice grkljana ispod glasnica.
Grane se protežu od povratnog laringealnog živca do dušnika, jednjaka, štitnjače i paratireoidnih žlijezda.
2.Prsne srčane grane(rr. cardiaci thoracici) početi od vagusa i lijevog laringealnog povratnog živca; sudjeluju u formiranju cervikotorakalnog pleksusa.
3.Trahealne grane idi u torakalni dušnik.
4.Bronhijalne granešalju se u bronhije.
5.Grane jednjaka pristaje na torakalni jednjak.
6.Perikardne grane inervira perikard.
Unutar šupljina vrata i prsnog koša, grane vagusa, rekurentnih i simpatičkih debla tvore cervikotorakalni živčani pleksus, u kojem se razlikuju pleksusi organa: štitnjača, dušnik, jednjak, plućni, srčani:
Grane lutajućih debla (trbušni dio).
1)prednje želučane grane početi od prednjeg trupa i formirati prednji želučani pleksus na prednjoj površini želuca;
2)stražnje želučane grane odstupiti od stražnjeg trupa i formirati stražnji želučani pleksus;
3)grane celijakije odlaze uglavnom od stražnjeg trupa i sudjeluju u formiranju celijakijskog pleksusa;
4)grane jetre dio su jetrenog pleksusa;
5)bubrežne grane formiraju bubrežni pleksus.
XI par - akcesorni živac
Dodatni živac(n. pribor) uglavnom motoričke, odvojene tijekom razvoja od vagusnog živca. Počinje u dva dijela – vagusu i leđnoj moždini – od odgovarajućih motornih jezgri u produženoj moždini i leđnoj moždini. Aferentna vlakna ulaze u trup kroz leđnu moždinu iz stanica osjetnih čvorova (slika 253).
Izlazi lutajući dio korijen lubanje (radix cranialis) iz oblongate moždine ispod izlaza vagusnog živca nastaje kralježnični dio spinalni korijen (radix spinalis), ostavljajući leđnu moždinu između stražnjeg i prednjeg korijena.
Spinalni dio živca uzdiže se do velikog otvora, ulazi kroz njega u lubanjsku šupljinu, gdje se spaja s vagusnim dijelom i tvori zajedničko živčano deblo.
U kranijalnoj šupljini, pomoćni živac je podijeljen u dvije grane: unutarnje i vanjski.
1. Unutarnja grana(r. internus) približava se vagusnom živcu. Preko ove grane se u vagusni živac uključuju motorna živčana vlakna koja ga napuštaju kroz laringealne živce. Može se pretpostaviti da senzorna vlakna također prolaze u vagus i dalje u laringealni živac.
Riža. 253. Dodatni živac:
1 - dvostruka jezgra; 2 - vagusni živac; 3 - kranijalni korijen pomoćnog živca; 4 - kralježnični korijen pomoćnog živca; 5 - velika rupa; 6 - jugularni otvor; 7 - gornji čvor vagusnog živca; 8 - pomoćni živac; 9 - donji čvor vagusnog živca; 10 - prvi kralježnični živac;
11 - sternokleidomastoidni mišić; 12 - drugi spinalni živac; 13 - grane pomoćnog živca na trapezijskim i sternokleidomastoidnim mišićima; 14 - trapezni mišić
2. Vanjska grana(r. eksternus) napušta šupljinu lubanje kroz jugularni otvor do vrata i ide prvo iza stražnjeg abdomena digastričnog mišića, a zatim s unutarnje strane sternokleidomastoidnog mišića. Perforirajući posljednju, vanjska grana se spušta i završava u trapeznom mišiću. Veze se stvaraju između akcesornih i vratnih živaca. Inervira sternokleidomastoidne i trapezne mišiće.
XII par - hipoglosni živac
Hioidni živac(n. hipoglos) pretežno motorni, nastao kao rezultat fuzije nekoliko primarnih spinalnih segmentnih živaca koji inerviraju hipoglosalne mišiće (vidi sliku 223).
Živčana vlakna koja čine hipoglosalni živac odlaze od njegovih stanica motorna jezgra, koji se nalazi u produženoj moždini (vidi sliku 225). Iz nje izlazi živac između piramide i masline s nekoliko korijena. Formirano živčano deblo prolazi kroz kanal hipoglosalnog živca do vrata, gdje se nalazi prvo između vanjske (vanjske) i unutarnje karotidne arterije, a zatim se spušta ispod stražnjeg abdomena digastričnog mišića u obliku otvorene prema gore. luk duž bočne površine hioidnog mišića, koji čini gornju stranu Pirogovljevog trokuta (jezični trokut) (sl. 254, vidi sl. 193); grana se u terminal jezične grane (rr. linguales), inervirajući mišiće jezika.
Od sredine luka živca prema dolje duž zajedničke karotidne arterije ide gornji korijen cervikalne petlje (radix superior ansae cervicalis), koji se povezuje s njom donji korijen (radix inferior) iz cervikalnog pleksusa, što rezultira stvaranjem vratna petlja (ansa cervicalis). Nekoliko grana se proteže od vratne petlje do mišića vrata koji se nalaze ispod hioidne kosti.
Položaj hipoglosalnog živca na vratu može varirati. Kod osoba s dugim vratom luk koji formira živac leži relativno nisko, dok je kod osoba s kratkim vratom visok. Ovo je važno uzeti u obzir pri izvođenju operacije živaca.
Druge vrste vlakana također prolaze kroz hipoglosni živac. Osjetna živčana vlakna dolaze iz stanica donjeg čvora vagusnog živca i, moguće, iz stanica kralježničnih čvorova duž spojnih grana između sublingvalnog, vagusnog i
14 1312
Riža. 254. Hioidni živac:
1 - hipoglosalni živac u istoimenom kanalu; 2 - jezgra hipoglosalnog živca; 3 - donji čvor vagusnog živca; 4 - prednje grane 1-3. vratnih kralježničnih živaca (tvore cervikalnu petlju); 5 - gornji cervikalni čvor simpatičkog debla; 6 - gornji korijen vratne petlje; 7 - unutarnja karotidna arterija; 8 - donji korijen vratne petlje; 9 - petlja za vrat; 10 - unutarnja jugularna vena; 11 - zajednička karotidna arterija; 12 - donji abdomen skapularno-hioidnog mišića; 13 - sterno-tiroidni mišić; 14 - sternohioidni mišić; 15 - gornji abdomen skapularno-hioidnog mišića; 16 - štitnjača-hipoglosalni mišić; 17 - hyoid-lingvalni mišić; 18 - sublingvalni mišić; 19 - brada-jezični mišić; 20 - vlastiti mišići jezika; 21 - stiloidni mišić
cervikalni živci. Simpatička vlakna ulaze u hipoglosalni živac duž njegove spojne grane s gornjim čvorom simpatičkog debla.
Područja inervacije, sastav vlakana i nazivi jezgri kranijalnih živaca prikazani su u tablici. 15.
Pitanja za samokontrolu
1. Koji se živci protežu od čvora predvorja?
2. Koje grane glosofaringealnog živca poznajete?
3. Koje se grane protežu od glave i cervikalnih regija vagusnog živca? Što inerviraju?
4. Koje grane torakalnog i trbušnog vagusnog živca poznajete? Što inerviraju?
5. Što inerviraju akcesorni i hipoglosalni živac?
Cervikalni pleksus
Cervikalni pleksus (plexus cervicalis) formirana od prednjih grana 4 gornja vratna kralježnična živca (C I -C IV), koji imaju veze između sebe. Pleksus leži na strani poprečnih procesa između vertebralnih (leđnih) i prevertebralnih (prednjih) mišića (slika 255). Živci izlaze ispod stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, nešto iznad njegove sredine, i šire se lepezasto prema gore, naprijed i dolje. Iz pleksusa se protežu sljedeći živci:
1.Mali okcipitalni živac(n. occipitalis mino)(od C I -C II) seže prema gore do mastoidnog nastavka i dalje do bočnih dijelova zatiljka, gdje inervira kožu.
2.Veliki ušni živac(n. auricularis major)(od C III -C IV) ide uz sternokleidomastoidni mišić prema gore i anteriorno, do ušne školjke, inervira kožu ušne školjke (stražnja grana) i kožu iznad parotidne žlijezde slinovnice (prednja grana).
3.Poprečni živac vrata(n. poprečni koli)(od C III -C IV) ide anteriorno i na prednjem rubu sternokleidomastoidnog mišića dijeli se na gornju i donju granu koje inerviraju kožu prednjeg vrata.
4.Supraclavikularni živci(nn. supraklavikularni)(od C III -C IV) (broj od 3 do 5) šire se prema dolje na lepezasti način ispod potkožnog mišića vrata; granaju se u koži stražnjeg dijela vrata (bočno
Tablica 15. Područja inervacije, sastav vlakana i nazivi jezgri kranijalnih živaca
Nastavak tablice. 15
Kraj stola. 15
Riža. 255. cervikalni pleksus:
1 - hipoglosalni živac; 2 - pomoćni živac; 3, 14 - sternokleidomastoidni mišić; 4 - veliki ušni živac; 5 - mali okcipitalni živac; 6 - veliki okcipitalni živac; živci na prednjim i bočnim rektusnim mišićima glave; 8 - živci dugim mišićima glave i vrata; 9 - trapezni mišić; 10 - vezna grana na brahijalni pleksus; 11 - frenični živac; 12 - supraklavikularni živci; 13 - donji abdomen skapularno-hioidnog mišića; 15 - petlja za vrat; 16 - sternohioidni mišić; 17 - sterno-tiroidni mišić; 18 - gornji abdomen skapularno-hioidnog mišića; 19 - poprečni živac vrata; 20 - donji korijen vratne petlje; 21 - gornji korijen vratne petlje; 22 - hioidni mišić štitnjače; 23 - sublingvalni mišić
grane), u predjelu ključne kosti (međugrane) i gornjeg prednjeg dijela prsnog koša do III rebra (medijalne grane).
5. Frenični živac(n. phrenicis)(od C III -C IV i dijelom od C V), uglavnom motorni živac, ide niz prednji skalanski mišić u prsnu šupljinu, gdje prelazi na dijafragmu ispred korijena pluća između medijastinalne pleure i perikarda. Inervira dijafragmu, daje osjetljive grane do pleure i perikarda (rr. perikardijas), ponekad na cervikotorakalni živac
mu pleksus. Osim toga, šalje frenično-abdominalne grane (rr. phrenicoabdominales) na peritoneum koji pokriva dijafragmu. Ove grane sadrže živčane čvorove (ganglii phrenici) i povezati se s celijakijskim pleksusom. Osobito često takve veze imaju desni frenični živac, što objašnjava simptom frenike - zračenje boli u vratu u slučaju bolesti jetre.
6.Donja kralježnica vratne petlje(radix inferior ansae cervicalis) tvore ga živčana vlakna iz prednjih grana drugog i trećeg kralježničnog živca i ide anteriorno kako bi se spojila s gornji dio kralježnice (radix superior), koji proizlaze iz hipoglosalnog živca (XII par kranijalnih živaca). Kao rezultat spajanja oba korijena, formira se petlja za vrat (ansa cervicalis), od kojih se granaju na skapularno-hioidni, sternohioidni, štitnjasto-hioidni i sterno-tiroidni mišić.
7.Grane mišića(rr. mišića) ići na prevertebralne mišiće vrata, na mišić koji podiže lopaticu, kao i na sternokleidomastoidni i trapezni mišić.
Cervikalno simpatično deblo leži ispred poprečnih nastavaka vratnih kralježaka na površini dubokih mišića vrata (slika 256). U svakoj vratnoj kralježnici postoje 3 vratna čvora: vrh, sredina (ganglia cervicales superior et media) i cervikotorakalni (zvjezdasti ) (ganglion cervicothoracicum (stellatum)). Srednji cervikalni čvor je najmanji. Zvjezdasti čvor se često sastoji od nekoliko čvorova. Ukupan broj čvorova u vratnoj kralježnici može se kretati od 2 do 6. Živci se protežu od cervikalnih čvorova do glave, vrata i prsnog koša.
1.Spojne grane sive boje(rr. communicantens grisei)- do cervikalnog i brahijalnog pleksusa.
2.Unutarnji karotidni živac(n. caroticus internus) obično polazi od gornjih i srednjih cervikalnih čvorova do unutarnje karotidne arterije i formira se oko nje unutarnji karotidni pleksus (plexus caroticus internus), koji se proteže do njegovih grana. Grane iz pleksusa duboki kameni živac (n. petrosus profundus) do krilopalatinskog čvora.
3.Jugularni živac(n. jugularis) počinje od gornjeg cervikalnog čvora, unutar jugularnog foramena dijeli se na dvije grane: jedna ide do gornjeg čvora vagusnog živca, druga do donjeg čvora glosofaringealnog živca.
Riža. 256. Cervikalni dio simpatičkog trupa:
1 - glosofaringealni živac; 2 - faringealni pleksus; 3 - faringealne grane vagusnog živca; 4 - vanjska karotidna arterija i živčani pleksus; 5 - gornji laringealni živac; 6 - unutarnja karotidna arterija i sinusna grana glosofaringealnog živca; 7 - pospani glomus; 8 - pospani sinus; 9 - gornja cervikalna srčana grana vagusnog živca; 10 - gornji cervikalni srčani živac;
11 - srednji cervikalni čvor simpatičkog debla; 12 - srednji cervikalni srčani živac; 13 - vertebralni čvor; 14 - povratni laringealni živac; 15 - cervikotorakalni (zvjezdani) čvor; 16 - subklavijska petlja; 17 - vagusni živac; 18 - donji cervikalni srčani živac; 19 - torakalni srčani simpatički živci i grane vagusnog živca; 20 - subklavijska arterija; 21 - sive spojne grane; 22 - gornji cervikalni čvor simpatičkog debla; 23 - vagusni živac
4.Vertebralni živac(n. vertebralis) polazi od cervikotorakalnog čvora do vertebralne arterije, oko koje se formira vertebralni pleksus(plexus vertebralis).
5.Srčani cervikalni gornji, srednji i donji živci(nn. cardiaci cervicales superior, medius et inferior) potječu iz odgovarajućih cervikalnih čvorova i dio su cervikotorakalnog živčanog pleksusa.
6.Vanjski karotidni živci(nn. carotici externi) odlaze od gornjih i srednjih cervikalnih čvorova do vanjske karotidne arterije, gdje sudjeluju u formiranju vanjski karotidni pleksus (plexus caroticus externus), koji se proteže do grana arterije.
7.Laringofaringealne grane(rr. laringofaringei) idu od gornjeg cervikalnog čvora do ždrijela pleksusa i kao vezna grana do gornjeg laringealnog živca.
8.Subklavijske grane(rr. subclavii) odmaknuti se od subklavijska petlja (ansa subclavia), koji nastaje podjelom internodalne grane između srednjeg cervikalnog i cervikotorakalnog čvora.
Kranijalni parasimpatički živčani sustav
Centri lubanje parasimpatički dio autonomnog živčanog sustava predstavljaju jezgre u moždanom deblu (mezencefalna i bulbarna jezgra).
Mesencefalna parasimpatička jezgra - akcesorna jezgra okulomotornog živca (nukleusni pribor n. oculomotorii)- nalazi se na dnu akvadukta srednjeg mozga, medijalno od motoričke jezgre okulomotornog živca. Preganglijska parasimpatička vlakna idu od ove jezgre kao dio okulomotornog živca do cilijarnog čvora.
Sljedeće parasimpatičke jezgre leže u produženoj moždini i mostu:
1)gornje jezgre sline(nucleus salivatorius superior), povezan s živcem lica - u mostu;
2)donja jezgra sline(nucleus salivatorius inferior), povezana s glosofaringealnim živcem - u produženoj moždini;
3)dorzalna jezgra vagusnog živca(nucleus dorsalis nervi vagi),- u produženoj moždini.
Preganglijska parasimpatička vlakna prolaze od stanica jezgre sline u facijalnim i glosofaringealnim živcima do submandibularnog, hipoglosnog, krilopalatinskog i ušnog čvora.
Periferni odjel parasimpatički živčani sustav tvore preganglijska živčana vlakna, koja
od naznačenih kranijalnih jezgri (prolaze kao dio odgovarajućih živaca: III, VII, IX, X parova), gore navedenih čvorova i njihovih grana koje sadrže postganglijska živčana vlakna.
1.Preganglijska živčana vlakna, koja prolaze kao dio okulomotornog živca, slijede do cilijarnog čvora i završavaju na njegovim stanicama sinapsama. Odlaze iz čvora kratki cilijarni živci (nn. ciliares breves), u kojima se uz osjetljiva vlakna nalaze i parasimpatička: inerviraju sfinkter zjenice i cilijarni mišić.
2.Preganglijska vlakna iz stanica gornje jezgre pljuvačke šire se kao dio intermedijarnog živca, od njega, preko velikog petrosalnog živca, idu do krilopalatinskog čvora, a preko bubnjića do submandibularnog i sublingvalnog čvora, gdje završavaju. u sinapsama. Iz tih čvorova duž njihovih grana slijede postganglijska vlakna do radnih organa (submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice, žlijezde nepca, nosa i jezika).
3.Preganglijska vlakna iz stanica donje sline jezgre idu u sklopu glosofaringealnog živca i zatim uz mali petrosalni živac do ušnog čvora na čijim stanicama završavaju sinapsama. Postganglijska vlakna iz stanica ušnog čvora izlaze kao dio ušno-temporalnog živca i inerviraju parotidnu žlijezdu.
Preganglijska parasimpatička vlakna, polazeći od stanica dorzalnog čvora vagusnog živca, prolaze u sklopu vagusnog živca, koji je glavni dirigent parasimpatičkih vlakana. Prebacivanje na postganglijska vlakna događa se uglavnom u malim ganglijama intramuralnih živčanih pleksusa većine unutarnjih organa; stoga se čini da su postganglijska parasimpatička vlakna vrlo kratka u usporedbi s preganglijskim vlaknima.
44968 0
Ozljede kranijalnih živaca (CRN) često su glavni uzrok invaliditeta u bolesnika s traumatskom ozljedom mozga. U mnogim slučajevima PCN se javlja uz blagu do umjerenu traumu lubanje i mozga, ponekad u pozadini očuvane svijesti (u trenutku ozljede i nakon nje). Značaj PN može biti različit: ako oštećenje njušnih živaca dovede do smanjenja ili odsutnosti mirisa, tada pacijenti možda neće primijetiti ili zanemariti ovaj nedostatak. Istodobno, oštećenje vidnog ili facijalnog živca može dovesti do teškog invaliditeta i socijalne neprilagođenosti pacijenata zbog oštećenja vida ili pojave grubog kozmetičkog defekta.
Primjećuje se da je izravno oštećenje intrakranijalnih segmenata CN tipom neurotranzicije (rupture) ili neuropraksije (intraneuralne destrukcije) vrlo rijetko, zbog činjenice da duljina intrakranijalnih segmenata premašuje udaljenost između točaka izlaza iz moždanog debla i iz šupljine lubanje za nekoliko milimetara, kao i zbog svojstava amortizacije cerebrospinalne tekućine sadržane u bazalnim cisternama.
Kod TBI-a oštećenje kranijalnih živaca u većini slučajeva nastaje njihovom kompresijom u koštanim kanalima (I, II, VII, VIII nn), ili kao posljedica njihovog kompresije od strane edematoznog mozga ili intrakranijalnog hematoma (III n), ili u stijenci kavernoznog sinusa s traumatskom karotidno-kavernoznom anastomozom (III, IV, VI, prva grana V).
Posebni mehanizmi oštećenja kranijalnih živaca svojstveni ranama stranog tijela i prostrijelnim ranama.
Prema literaturi, V (od 19. do 26 %) i VII živac (od 18 do 23%), rjeđe III živac (od 9 do 12%), XII živac (od 8 do 14%),
VI živac (od 7 do 11%), IX živac (od 6 do K)%). Ističemo da se oštećenje niza kranijalnih živaca razmatra u poglavljima posvećenim neurooftalmološkim i otoneurološkim posljedicama TBI.
ŠTETATROJNI ŽIVAC
Anatomija
Trigeminalni živac ima tri glavne grane. I grana - orbitalni živac - inervira kožu čela, temporalne i parijetalne regije, gornji kapak, dorzum nosa, sluznicu nosa i njegove paranazalne sinuse, ljusku očne jabučice i suzne žlijezde. Napuštajući Gasserov čvor, živac prolazi kroz debljinu vanjske stijenke kavernoznog sinusa i ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu.
II grana - maksilarni živac - inervira tvrdu ljusku mozga, kožu donjeg kapka, vanjski kut palpebralne pukotine, prednji dio temporalne regije, gornji dio obraza, krila nosa , koža i sluznica gornje usne, sluznica maksilarnog sinusa, nepca, zubi gornje čeljusti... Maksilarni živac izlazi iz šupljine lubanje kroz kružni otvor u pterygopalatinu fossa. Infraorbitalni živac, koji je nastavak II grane, prolazi u infraorbitalnom sulkusu, dostižući lice kroz infraorbitalni foramen.
III grana - mandibularni živac - inervira dura mater, kožu donje usne, bradu, donji dio obraza, prednji dio ušne školjke i prednji slušni kanal, bubnjić, sluznicu obraza, pod usta i prednje 2/3 jezika, zubi donje čeljusti, mišići za žvakanje i mišići nepčanog zavjesa. Izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen ovale u infratemporalnu jamu i tvori niz grana.
Mehanizmi oštećenja
Oštećenje Gasserova čvora i korijena trigeminalnog živca javlja se s prijelomima baze lubanje. Oštećenje temporalne kosti, prolazeći do otvora glavne kosti, baze srednje lobanjske jame, može uzrokovati kompresiju ili rupturu grana trigeminalnog živca. Izravno oštećenje mekih tkiva lica, iščašenje orbitalnih struktura, ozljede gornje i donje čeljusti također mogu oštetiti trigeminalni živac.
Klinika i dijagnostika
Kada je Gasserov čvor oštećen, u zoni inervacije svih grana trigeminalnog živca javljaju se tupi, periodično pogoršavajući bolovi, uočavaju se senzorni poremećaji i herpetične erupcije, kao i neurotrofne komplikacije (keratitis, konjunktivitis). Kada su grane V živca oštećene, manifestiraju se sindromi boli različite težine, lokalizirani u zonama njihove inervacije. Prepoznavanje oštećenja trigeminalnog živca temelji se na karakterističnim znakovima - hipesteziji ili hiperpatiji u zonama njegove inervacije, poremećajima žvakanja i pokreta donje čeljusti, iritaciji ili supresiji rožnice i drugih refleksa koji se ostvaruju kroz V živac, kao i autonomni poremećaji.
Liječenje
Za posttraumatske trigeminalne bolne sindrome koristi se kompleks za ublažavanje boli, resorpciju, vaskularnu, metaboličku terapiju.
Prioritetna indikacija za operaciju je oštećenje I grane trigeminalnog živca, što dovodi do neuroparalitičkog keratitisa, uz nastanak ulkusa rožnice. Retroganglijska ozljeda 1. grane trigeminalnog živca može se liječiti kombiniranom plastikom trigeminalnog živca autotransplantatom iz potkoljenice spojenim na veći okcipitalni živac. Operacija se sastoji u frontolateralnom epiduralnom pristupu s pristupom krovu orbite, njezinim otvaranjem i izolacijom oftalmološkog živca.
Autotransplantat n.suralis se jednim krajem zašije za oftalmičku granu, a drugim za veći okcipitalni živac. Oporavak osjetljivosti moguć je nakon 6 mjeseci.
Indikacija za rekonstrukciju donjeg alveolarnog živca je anestezija donje usne, njezina disfunkcija i moguća trauma. Operaciju provode neurokirurzi zajedno s maksilofacijalnim kirurzima. Distalni i proksimalni krajevi živca u mandibuli i foramenu brade se izoliraju, identificiraju, obilježe naknadnim šavom živca, po potrebi autograftom.
OŠTEĆENJE LIČNOG ŽIVCA
Jedna od ozbiljnih komplikacija koje proizlaze iz traumatske ozljede mozga je periferna paraliza facijalnog živca. Po učestalosti pojavljivanja traumatske ozljede facijalnog živca su na 2. mjestu nakon idiopatske Bellove paralize. U strukturi traumatske ozljede mozga, ozljede facijalnog živca uočavaju se u 7-53% bolesnika s prijelomima baze lubanje.
Oštećenje facijalnog živca koje je posljedica prijeloma baze lubanje dijeli se na rano i kasno. Pareze i paralize koje su nastale neposredno nakon ozljede, što ukazuje na izravno oštećenje živca, obično imaju nepovoljan ishod. Periferna pareza facijalnog živca može se javiti i kasnije nakon ozljede, najčešće za 12-14 dana. Ove pareze su uzrokovane sekundarnom kompresijom, edemom ili hematomom u ovojnici živca. U tim slučajevima je očuvan kontinuitet živca.
Mehanizmi oštećenja
Uzdužni prijelomi temporalne kosti čine preko 80% svih prijeloma temporalne kosti. Najčešće se javljaju bočnim, kosim udarcima u glavu. Linija prijeloma ide paralelno s osi piramide i često, zaobilazeći kapsulu labirinta, odstupa u strane, cijepa bubnjić, pomiče malleus i inkus, što dovodi do prijeloma i dislokacije stremenice. U pravilu se na strani lezije javlja otoreja, ozlijeđen je bubnjić.
Ozljeda 7. živca kod uzdužnih prijeloma javlja se u 10-20% svih ozljeda, u većini slučajeva u geniculatnoj zoni, u koštanom kanalu temporalne kosti. Rijetko uzrokuju potpunu rupturu živčanog debla, a imaju povoljnu prognozu.
Poprečni prijelomi javljaju se u 10-20% slučajeva. Mehanizam nastanka prijeloma je udarac u glavu u anteroposteriornom smjeru. Linija prijeloma ide od bubnjića kroz stijenku kanala facijalnog živca u njegovom horizontalnom segmentu do unutarnjeg slušnog kanala kroz predvorje labirinta. Poprečni prijelomi također se dijele na vanjske i unutarnje, ovisno o komunikaciji prijeloma s vanjskim slušnim kanalom. Oštećenje sluha javlja se kao senzorni gubitak sluha. Bubna opna može ostati netaknuta, što ne isključuje mogućnost nastanka hematotimpanuma na zahvaćenoj strani. Pojava rinoreje kod ovih prijeloma objašnjava se prodiranjem likvora iz srednjeg uha kroz Eustahijevu cijev u nosnu šupljinu. Gubitak vestibularne funkcije moguć je u 50%. Oštećenje facijalnog živca s poprečnim prijelomima je mnogo teže i mnogo češće nego kod longitudinalnih .
Kod prostrijelnih rana živac je oštećen u 50% slučajeva. Živac može prijeći ranjavajući projektil (metak, iver), sekundarno oštećen kinetičkom energijom metka. Rane od metaka teže su od gelera. metak je po masi puno veći od gelera i, leteći većom brzinom, čini veću štetu. Najčešće se kod prostrijelne rane oštećuju mastoidni nastavak, mjesto gdje živac izlazi iz stilo-mastoidnog otvora i bubnjić.
Patohistologija
S traumatskim ozljedama facijalnog živca nastaju razne biokemijske i histološke promjene ne samo distalno, već i u proksimalnom dijelu živca. Štoviše, osim prirode ozljede (presjek tijekom kirurške intervencije, traumatska kompresija), težina kliničke manifestacije oštećenja ovisi o blizini njezine jezgre facijalnog živca - što je bliži potonjem, to je teže stupanj oštećenja živčanog debla je.
Predložena je histopatološka klasifikacija za procjenu stupnja oštećenja facijalnog živca (Sunderland S.):
Stupanj 1 - neuropraksija-blok provođenja impulsa, s kompresijom živčanog debla. Istodobno, očuvan je integritet živca i njegovih elemenata.
(endo-periepinurij). U ovom slučaju, Valero degeneracija se ne opaža. Kada se pritisak ukloni, funkcija živca se potpuno obnavlja u relativno kratkom vremenu.
Stupanj 2 - aksonotmeza - parijetalna suza aksona s odljevom aksoplazmatske tekućine. U tom slučaju nastaje valerijanska degeneracija.
cija, izražena distalno od mjesta oštećenja živčanog debla. Živčana ovojnica je očuvana, a elementi vezivnog tkiva ostaju netaknuti. Živac zadržava sposobnost regeneracije (brzinom od 1 mm dnevno) distalno, potencijalno olakšavajući oporavak.
Stupanj 3 - endoneurotmesis - endoneurium i akson su oštećeni, dolazi do parijetalne degeneracije, ali perineurium ostaje netaknut. Valerovsky degeneracija je distalna i proksimalna od oštećenja u određenoj mjeri u oba smjera. Aksoni se u ovom slučaju mogu regenerirati, ali je potpuni oporavak nemoguć zbog cicatricio-adhezivnog procesa koji se razvija na mjestu ozljede i ometa kretanje vlakana. To dovodi do djelomične reinervacije živčanog debla. Osim toga, mijenja se smjer rasta aksona, što dovodi do sinkineze i nepotpune obnove živčanih funkcija.
4 stupanj - perineurotmeza. Netaknut ostaje samo epineurij, dok su akson, endo- i perineurij uništeni. Izražena valerijanska degeneracija. Ovo je aberantni oblik regeneracije jer nema šanse za obnavljanje funkcija živaca bez kirurške usporedbe.
5 stupanj - epineurotmeza. Potpuno oštećenje svih elemenata živčanog debla, pojava neuroma. Obnova, čak i djelomična, u
ova faza ne nastaje. Kirurško rješenje problema također ne dovodi do željenih rezultata.
Klinika
Klinička slika lezije facijalnog živca je dobro poznata i ovisi o stupnju oštećenja i stupnju poremećaja provodljivosti. Vodeći simptom lezije facijalnog živca je periferna pareza ili paraliza mišića lica odgovarajuće polovice lica.
Sindrom facijalnog živca (sinonim: Bellov sindrom) uključuje paralizu svih mišića lica homolateralne polovice lica (nedostatak mogućnosti brazdanja čela i mrštenja, nedostatak zatvaranja palpebralne pukotine, glatkoća nazolabijalnog nabora, spuštanje kuta usana, nemogućnost škripanja zubima i napuhavanja obraza, maskiranost zahvaćene polovice lica) a često je dopunjena poremećajem okusa u prednjim 2/3 polovice jezika istog ime, hiperakuzija (neugodna, pojačana percepcija zvuka), poremećeno suzenje (hiper- ili alakrimanija), suhe oči.
Postoje 3 segmenta facijalnog živca: intrakranijalni, koji uključuje segment od izlaza živca iz moždanog debla do unutarnjeg slušnog kanala, intrapiramidalni od unutarnjeg slušnog kanala do stiloidnog foramena i ekstrakranijski. Značajke topografske anatomije facijalnog živca, zbog njegovog položaja u neposrednoj blizini moždanog debla, kohleovestibularnog živca, strukture unutarnjeg i srednjeg uha, parotidne žlijezde slinovnice, određuju i visoku učestalost njegovih lezija i poteškoće kirurško liječenje.
Bellov sindrom ima nekoliko aktualnih varijanti, ovisno o stupnju zahvaćenosti (Slika 12-1).
Ako je oštećen korijen facijalnog živca koji izlazi iz moždanog debla u lateralnoj cisterni ponsa (cerebelarni pontinski kut) zajedno s V, VI i VIII kranijalnim živcima njegove polovice, klinička slika sindroma uključivat će simptome disfunkcije ovih živaca. Primjećuju se bol i poremećaji svih vrsta osjetljivosti u području inervacije grana trigeminalnog živca, ponekad u kombinaciji s oštećenjem homolateralnih žvačnih mišića (oštećenje V živca), periferna paraliza facijalnog živca, sluha gubitak, buka i vestibularni poremećaji (oštećenje VIII živca), ponekad u kombinaciji s cerebelarnim simptomima Je li to s ove strane:
Lokalne varijante sindroma VII živca kada je oštećen u jajovodu ovise o razini lezije:
U slučaju lezije prije otpuštanja t. petrosus major, u kojoj su u proces uključena sva popratna vlakna, u kliničkoj slici, osim periferne paralize mimičnih mišića, uočava se suhoća oka (poraz stavka petrosus), hiperakuzija (poraz stavka stapedius), poremećaj okusa u prednjim 2/3 jezika (lezija chordae tympani);
Riža. 12-1 (prikaz, stručni). Razine oštećenja facijalnog živca i njihovo prepoznavanje.
S nižom lokalizacijom lezije na mjestu nastanka stavke stapedius, uz perifernu paralizu mimičnih mišića istoimene polovice lica, postoji hiperakuzija, povreda okusa u prednjim 2/3 jezik istoimene polovice potonje. Suhoća oka zamjenjuje se povećanom suzenjem;
S lezijom iznad iscjetka chordae tympani, dolazi do suzenja i kršenja okusa u prednjim 2/3 jezika;
S lezijom ispod iscjetka chordae tympani ili pri izlasku iz otvora štitnjače dolazi do paralize svih mišića lica njezine polovice, u kombinaciji s suzenjem.
Najčešći poraz VII živca na izlazu iz facijalnog kanala i nakon izlaska iz lubanje.
Kod totalnog oštećenja facijalnog živca (jezgre i trupa facijalnog živca) dolazi do periferne paralize svih mišića lica - zahvaćena strana je maskasta, nema nazolabijalnih i frontalnih nabora. Lice je asimetrično – tonus mišića zdrave polovice lica „vuče“ usta na zdravu stranu. Oko je otvoreno (lezija m. Orbicularis oris) - lagophthalmos - "zečje oko". Prilikom pokušaja zatvaranja oka, očna jabučica se pomiče prema gore, šarenica ide ispod gornjeg kapka, nema zatvaranja palpebralne pukotine (Bellov simptom). Kod nepotpunog oštećenja kružnog mišića oka, palpebralna pukotina se zatvara, ali manje čvrsto nego na zdravoj strani, a trepavice su često vidljive (simptom trepavica). Kod la gophthalmosa često se opaža suzenje (ako se održava normalna funkcija suznih žlijezda). Zbog poraza od m. orbicularis oris, zviždanje je nemoguće, govor je nešto otežan. Na zahvaćenoj strani iz usta se izlijeva tekuća hrana. U budućnosti se razvija atrofija izoliranih mišića i uočava se odgovarajuća reakcija degeneracije i promjene EMG periferne prirode. Nema supercilijarnih, kornealnih i konjunktivalnih refleksa (oštećenje eferentnog dijela odgovarajućeg refleksnog luka).
Dijagnostika
Uz opisane neurološke simptome koriste se različiti testovi i tehnike za prepoznavanje oštećenja facijalnog živca.
Schirmerov test uključuje prepoznavanje disfunkcije površinskog kamenog živca kroz proučavanje suzenja. Dvije trake filter papira dužine 7 cm i širine 1 cm uvode se u konjunktivnu vrećicu na dvije minute i određuje se površina na kojoj su trake natopljene suzom, u milimetrima. Nakon 3-5 minuta usporedite duljinu navlaženog dijela papira. Smanjenje duljine vlažnog područja za 25% smatra se manifestacijom oštećenja na ovoj razini. Oštećenje proksimalno od genikulata može dovesti do keratitisa.
Stapedius refleks namijenjen je za ispitivanje grane facijalnog živca – šiljastog živca koji napušta deblo glavnog živca odmah nakon drugog koljena u mastoidnom nastavku. Od svih testova, najispravniji. Ispitajte pomoću standardnih audiograma. Ovaj test je važan samo za traumu, za infektivne lezije živca, nije informativan.
Proučavanje osjetljivosti okusa, primjenom različitih testova okusnog papira na prednje 2/3 jezika, otkriva lezije na razini chorda tympani. Ali ovaj test nije posve objektivan. Ispravnije je, u ovom slučaju, proučavati pod mikroskopom reakciju papila jezika na različite testove okusa u obliku promjene oblika papila. No, tijekom prvih 10 dana nakon ozljede, papile ne reagiraju na okusni podražaj. Nedavno je istražen okus elektrometrijski (elektrogustometrija), određivanje praga osjeta električne struje, što uzrokuje specifičan kiselkast okus kada je jezik nadražen.
Test za slinjenje - također otkrivaju oštećenje facijalnog živca na razini bubne žice. Varton kanal se kanulira s 2 strane, a salivacija se mjeri 5 minuta. To je također nezgodan i ne posve objektivan test.
Elektrofiziološke pretrage su najinformativnije studije u bolesnika s potpunom paralizom facijalnog živca, kako za prognozu i proučavanje dinamike rasta aksona, tako i za odlučivanje hoće li izvršiti dekompresiju živca ili ne.
Testovi ekscitabilnosti, maksimalne stimulacije, elektroneuronografija. Najtočnije rezultate daju unutar prva 72 sata nakon ozljede živca. Nakon 3-4 dana, zbog povećanja stupnja degeneracije živca, ove metode istraživanja se prenose u kategoriju terapijskih (regeneracija živca se ubrzava).
Test ekscitabilnosti - stimulirajuće elektrode smještene su u otvoru stiloida s obje strane, na koje se dovode električna pražnjenja. Nadalje, pokazatelji se međusobno uspoređuju i, ovisno o dobivenim rezultatima, izrađuje se prognoza u smislu obnove funkcija živca. Prilično jeftin test, ali s velikim brojem pogrešaka.
Maksimalna stimulacija grana facijalnog živca je modificirana verzija prvog testa. Mehanizam je depolarizacija svih facijalnih grana. Test počinje 3. dana nakon ozljede, a periodično se ponavlja.
Elektroprografija- Ovo je objektivni test koji se sastoji u kvalitativnom proučavanju degeneracije živca stimulacijom živca u styloid foramenu DC impulsima. Odgovor na podražaje bilježi se pomoću bipolarnih elektroda pričvršćenih u blizini nazolabijalnog nabora. Broj evociranih potencijala jednak je broju neoštećenih aksona, a neoštećena strana, u postocima, uspoređuje se s oštećenom. Identifikacija evociranih potencijala u manje od 10% ukazuje na lošu prognozu za spontani oporavak.Nedostatak ovog testa je nelagoda za pacijenta, težak položaj elektroda i visoka cijena studije.
Elektromiografija pomoću 2x i 3x faznih potencijala, putem igličastih transkutnih elektroda ugrađenih u mišiće lica, bilježi potencijale iz potonjih, otkrivajući električnu vodljivost facijalnog živca. Metoda je ograničene vrijednosti jer do 2 tjedna nakon ozljede, zbog fibrilacije mišića lica (koja je uzrokovana degeneracijom neurona), nije moguće dobiti prave rezultate. Ali postaje važno nakon 2 tjedna, zbog reinervacije aksona u mišiće. Registracija polifaznih potencijala govori o početnoj reinervaciji.
Algoritam pregleda za traumatsku ozljedu facijalnog živca: anamneza, inicijalni pregled, neurološki pregled (uključujući pregled svih živaca), otoskopija, Weberov, Rinneov test, audiometrija (čist zvuk i govor), stapedius refleks, Schirmerov test, elektronegusturometrija i elektromiografija Rentgenski pregled lubanje i u pakiranju prema Schülleru, Mayeru, Stenversu, CT-MRI mozga, angiografija (za prodorne ozljede temporalne kosti, rane od metaka).
Liječenje
Kirurgija
Kirurške metode za trajne sindrome potpunog poremećaja provođenja facijalnog živca mogu se podijeliti u dvije skupine:
1. Kirurški zahvati na facijskom živcu radi obnavljanja njegove provodljivosti i dobrovoljne motoričke funkcije mišića lica (dekompresijska kirurgija).
2. Plastična kirurgija kože, mišića i tetiva lica kako bi se smanjio kozmetički nedostatak i nadomjestila funkcija paraliziranih mišića.
S prijelomima temporalne kosti, dekompresija živca se provodi na mjestu kompresije - uklanjanje kosti, evakuacija hematoma; ako se otkrije lom živca, perineuralnu membranu treba zašiti s najmanje tri šava po obodu uz prethodno osvježavanje živčanih završetaka pod pravim kutom. S druge strane, kliničko iskustvo pokazuje da se bez kirurškog zahvata može donekle obnoviti živčana funkcija u 2/3 unesrećenih. Kamerer D.B., Kazanijian V.H. a drugi preporučuju dekompresiju što je ranije moguće u svim slučajevima paralize (u prvih 24-48 sati). Većina stručnjaka smatra da je vrijeme od 4 do 8 tjedana nakon ozljede optimalno za kirurško liječenje teških oštećenja VII živca, budući da su rezultati operacije nakon 8-10 tjedana. od razvoja paralize su neučinkoviti. Fisch U. smatra da je svrsishodno intervenirati 7. dan od početka paralize 7. stoljeća. tijekom proteklog vremena, možete identificirati dinamiku procesa. CT, MRI, elektrodijagnostika neophodni su za pravovremenu odluku o operaciji ozljede VII živca.
Facijalni živac postao je prvi živac na kojem je poduzeta reinervacija (neuroplastika, živčana anastomoza), koja se sastoji u šivanju perifernog segmenta facijalnog živca sa središnjim segmentom drugog, posebno izrezanog, motornog živca. Prvi put u klinici reinervaciju facijalnog živca akcesornim živcem izveo je Drobnik 1879., hipoglosalni živac Korte 1902. Ubrzo su te operacije koristili mnogi kirurzi. Uz pomoćni i hipoglosalni živac, glosofaringealni živac, frenični živac i silazna grana hipoglosalnog živca korišteni su kao donorski živci za reinervaciju facijalnog živca; II i III vratni živci, mišićna grana pomoćnog živca sternoklavikularno-nosnog mišića. Do danas je prikupljeno značajno iskustvo u operacijama ekstrakranijske reinervacije facijalnog živca.
Reinervacija facijalnog živca pomoćnim živcem: glavni učinak operacije je spriječiti atrofiju mišića i vratiti mišićni tonus.
Reinervacija facijalnog živca hipoglosnim živcem najčešće je korištena tehnika ekstrakranijske reinervacije facijalnog živca. Mnogi autori, dajući prednost ovoj tehnici, ističu da postoji funkcionalni odnos između motoričkih zona lica i jezika u središnjem živčanom sustavu.
Reinervacija facijalnog živca hipoglosalnim živcem uz istovremenu reinervaciju hipoglosalnog živca njegovom silaznom granom najčešće je korištena operacija kod ozljeda facijalnog živca.
Reinervacija facijalnog živca s freničnim živcem. Transekcija freničnog živca obično nije popraćena ozbiljnim neurološkim oštećenjem. Obnavljanje funkcije mišića lica nakon reinnevacije facijalnog živca freničnim živcem popraćeno je izraženim prijateljskim pokretima, sinkronim s disanjem, za čije uklanjanje je potrebno dugotrajno konzervativno liječenje.
Reinervacija facijalnog živca prednjom granom 2. cervikalnog živca, glosofaringealnog živca nije bila široko korištena u kliničkoj praksi.
Metode ekstrakranijalne reinervacije facijalnog živca, budući da su tehnički jednostavne i niskotraumatične, osiguravaju obnovu funkcije mišića lica, ali imaju niz ozbiljnih nedostataka. Transekcija živca donora povlači dodatne neurološke poremećaje, obnavljanje funkcije mišića lica popraćeno je prijateljskim pokretima koji nisu uvijek uspješni u preobuci. Ovi nedostaci značajno smanjuju učinkovitost operacija, a rezultati ne zadovoljavaju u potpunosti pacijente i kirurge.
Cross-face anastomoza, presađivanje živaca križnog lica. Prve publikacije o unakrsnoj transplantaciji su L. Scaramella, J. W. Smith, H. Andrel. Bit operacije leži u reinervaciji zahvaćenog facijalnog živca ili njegovih grana s odvojenim granama zdravog facijalnog živca putem autotransplantata, što omogućuje stvaranje veza između odgovarajućih grana facijalnih živaca. Obično se koriste tri autotransplantata (jedan za mišiće oka i dva za mišiće obraza i opsega usta). Operacija se može izvesti u jednoj ili (češće) u dvije faze. Raniji datumi su poželjniji. Kirurška tehnika je od velike važnosti.
Za poboljšanje rezultata koristi se i plastična kirurgija lica koja se može podijeliti na statičku i dinamičku. Statičke operacije imaju za cilj smanjenje asimetrije lica – tarzorafiju za smanjenje lagoftalmusa, zatezanje kože lica.
Predložene su metode višesmjernih suspenzija kako bi se eliminiralo nadvišenje obrva, lagoftalmus i pubescencija obraza i kuta usana. Za to se koriste fascijalne trake izrezane iz fascia lata bedra. Opisani su čak i slučajevi implantacije metalne opruge u gornji kapak. Međutim, sami autori primjećuju da se može razviti reakcija odbijanja. Ako nije pravilno pričvršćena, opruga se može istisnuti, čak i s perforacijama na koži. Slična komplikacija nastaje kada se magneti implantiraju u kapke (reakcija odbijanja u 15% slučajeva).
Plastične operacije imaju za cilj zamijeniti funkciju paraliziranih mišića. Godine 1971. prvi put je presađen slobodni autotransplantat mišića i tetiva. Ovu operaciju poduzeli su mnogi kirurzi. Autori primjećuju da transplantirani mišići često prolaze kroz cicatricijsku degeneraciju. S razvojem mikrokirurške tehnike, sve više se počela primjenjivati transplantacija mišića s mikrovaskularnom i živčanom anastomozom te pomicanjem mišićnih režnjeva iz temporalis mišića, mišića žvakača i potkožnog mišića vrata. Formulirane su sljedeće indikacije za korištenje plastične kirurgije:
1. Za poboljšanje rezultata nakon operacije facijalnog živca.
2. U kasnijim razdobljima nakon poraza facijalnog živca (4 godine ili više).
3. Nakon opsežnog oštećenja lica, kada je nemoguća intervencija na facijskom živcu.
Konzervativno liječenje
Liječenje lezija facijalnog živca treba biti sveobuhvatno. Konzervativno liječenje treba provoditi od prvog tjedna. Sheme konzervativnog liječenja i metode tjelovježbe korak po korak razvijene su kako bi se uklonili prijateljski pokreti mišića lica kod pacijenata koji su podvrgnuti reinervaciji facijalnog živca.
Fizikalna terapija tijekom kirurškog liječenja ozljeda facijalnog živca može se podijeliti u tri različita razdoblja: prijeoperativno, rano postoperativno, kasno postoperativno.
U prijeoperativnom razdoblju glavna zadaća je aktivno sprječavanje asimetrije između zdrave i bolesne strane lica. Oštra asimetrija lica koja se pojavila već prvog dana nakon glavne operacije zahtijeva hitnu i strogo usmjerenu korekciju. Takva se korekcija postiže dvjema metodološkim metodama: tretmanom položaja uz pomoć napetosti ljepljive trake i posebnim vježbama za mišiće zdrave polovice lica.
Zatezanje ljepljive žbuke provodi se na način da se ljepljiva žbuka nanosi na aktivne točke zdrave strane lipe - područje četvrtastog mišića gornje usne, kružnog mišića usta (od zdravu stranu) i dovoljno snažnom napetošću usmjerenom prema bolesnoj strani, pričvršćuje se na posebnu kacigu-masku ili postoperativni zavoj, na svoje bočne trake. Takva se napetost provodi tijekom dana od 2 do 6 sati dnevno s postupnim povećanjem vremena tretmana s položajem. Takav je zavoj posebno važan tijekom aktivnih mimičkih radnji: jela, artikulacije govora, emocionalnih situacija, jer slabljenje asimetrične trakcije mišića zdrave strane poboljšava opći funkcionalni položaj paraliziranih mišića, što ima veliku ulogu u postoperativno razdoblje, osobito nakon nicanja zašivenog živca.
Zasebno se razmatra tretman s položajem za kružni mišić oka sa zahvaćene strane. Ovdje se na sredinu gornjeg i donjeg kapka nanosi ljepljiva žbuka tipa guščja stopala i povlači se prema van i lagano prema gore. Istodobno, palpebralna pukotina je značajno sužena, što osigurava gotovo potpuno zatvaranje gornjih i donjih kapaka pri treptanju, normalizira suzenje, štiti rožnicu od isušivanja i ulceracije. Tijekom spavanja, glavna napetost ljepljive trake se uklanja, ali može ostati u području oko očiju.
Posebna gimnastika u ovom razdoblju također je uglavnom usmjerena na mišiće zdrave strane - trening se provodi za aktivno opuštanje mišića, dozirana i, naravno, diferencirana napetost glavnih mimičnih mišićnih skupina - zigomatskih, kružnih mišića usta. i oko, trokutasti mišić. Takve vježbe s mišićima zdrave polovice također poboljšavaju simetriju lica, pripremaju te mišiće na tako doziranu napetost, koja će u narednim razdobljima biti najadekvatnija, funkcionalno najkorisnija, polako se oporavljaju paretični mišići.
Drugo razdoblje, rano postoperativno - od trenutka plastične kirurgije do prvih znakova invazije živaca. U tom se razdoblju nastavljaju u osnovi iste rehabilitacijske mjere kao i u prvom razdoblju: pozicijski tretman i posebna gimnastika, usmjerena uglavnom na dozirani trening mišića zdrave strane lica. Uz prethodne vježbe, potrebna je i refleksna vježba – statička napetost mišića jezika i trening za prisilno gutanje.
Napetost jezika postiže se na sljedeći način: pacijent dobiva uputu da vrh jezika "odmara" na liniji zatvorenih zuba (2-3 sekunde napetosti), zatim se opusti i ponovo "odmara" na desni - sada iznad zubnog mesa. zubi. Nakon opuštanja – naglasak na desni ispod zuba. Slične serije naprezanja (naglasak u sredini, gore, dolje) rade se 3-4 puta dnevno, 5-8 puta tijekom svake serije.
Gutanje se također provodi u serijama, 3-4 gutljaja za redom. Gutanje možete kombinirati s izlijevanjem tekućine, osobito ako se pacijent žali na suha usta. Mogući su i kombinirani pokreti - statička napetost jezika i, ujedno, gutanje. Nakon takve kombinirane vježbe potreban vam je duži odmor (3-4 minute) nego nakon pojedinačnih vježbi. U tom razdoblju možete preporučiti razne vrste jačanja - vitaminsku terapiju, masažu ovratne zone itd. Preporuča se tečaj dibazola za lijekove tijekom 2 mjeseca. Masaža lica, posebno zahvaćene strane, smatra se neprikladnom u tom razdoblju.
Treće, kasno postoperativno razdoblje počinje od trenutka prvih kliničkih manifestacija invazije živaca. Ranije od drugih dolazi do pokreta mišića smijeha i jednog od dijelova zigomatskog mišića. U ovom razdoblju glavni naglasak je na popravnoj gimnastici. Nastavljaju se statičke vježbe za mišiće jezika i gutanja, ali se broj vježbi značajno povećava - 5-6 puta dnevno i trajanje ovih vježbi. Prije i poslije nastave preporučuje se masaža zahvaćene polovice lica.
Posebno je vrijedna masaža s unutarnje strane usta, kada instruktor tjelovježbe masira (rukom u kirurškoj rukavici) pojedine (po mogućnosti) mišićne skupine - kvadratni mišić gornje usne, zigomatski, kružni mišić usta, bukalni mišić.
Kako se povećava amplituda voljnih pokreta, dodaju se vježbe u simetričnoj napetosti s obje strane – zdrave i afektirane. Ovdje je važno metodološko načelo potreba izjednačavanja snage i amplitude kontrakcije mišića zdrave strane s ograničenim mogućnostima mišića zahvaćene strane, ali ne i obrnuto, jer tercijarni mišići, čak i uz maksimalnu kontrakciju, ne može se izjednačiti sa zdravim mišićima, a time i osigurati simetriju lica. Samo izjednačavanje zdravih mišića s paretskim otklanja asimetriju i time povećava ukupni učinak kirurškog liječenja.
Pokreti kružnog mišića oka pojavljuju se mnogo kasnije i isprva su sinergistički na kontrakcije mišića donjeg i srednjeg dijela lica. Ovu sinergiju u roku od dva do tri mjeseca treba pojačati na sve moguće načine (zglobnim kontrakcijama svih mišića oboljele strane), a nakon postizanja dovoljne amplitude kontrakcije kružnog mišića oka potrebno je postići diferencirani razdvajanje ovih kontrakcija. To se postiže određenom funkcijom mišića i prijenosom vještine odvojene kontrakcije mišića zdrave strane (vidi prvo razdoblje) na zahvaćenu stranu. U istom razdoblju preporuča se tretman s položajem prema poznatoj metodi, međutim vrijeme se smanjuje na 2-3 sata svaki drugi dan.
Primijeniti liječenje lijekovima; tečaj oporavka: gliatilin 1000 mg 2 puta dnevno, s postupnim smanjenjem doze na 400 mg 2 puta dnevno, mjesec dana; sermion 400 mg jednom dnevno tijekom 10 dana; Cavinton 5 mg 2 puta dnevno tijekom mjesec dana. Dva tjedna nakon tečaja počinju uzimati vazobral 2 ml 2 puta dnevno i pantogam 250 mg jednom dnevno tijekom mjesec dana, nakon čega se uzima 1/2 tab glicina. noću pod jezikom, dalje uz povećanje doze na 1 tabletu.
S parezom VII živca, fizikalne metode liječenja se široko koriste u nedostatku kontraindikacija (teško opće stanje pacijenta, trofički poremećaji u licu, prisutnost krvi u cerebrospinalnoj tekućini, razvoj meningoencefalitisa nakon ozljede). Minin na zahvaćenu polovicu lica, 10-15 minuta dnevno. Endoauralno se koristi jodna elektroforeza uha. Za to se slušni kanal i ušna školjka napune gazom umočenom u ljekovitu otopinu; na tampon se postavlja elektroda-katoda. Druga elektroda 6 x 8 cm stavlja se na suprotni obraz, jačine struje 1-2 mA, 15-20 minuta, svaki drugi dan ili dnevno. Galvanizacija se također koristi sa strujom od 1 mA do 5 mA u trajanju od 15-20 minuta, 10-15 postupaka. Često su prikazane elektroforeza s proserinom 0,1% i Yu 2% u obliku Bourguignon polumaske; jačina struje od 1 mA do 3-5 mA tijekom 20 minuta, 10-15 sesija po tečaju; UHF snage 40-60 W na udaljenosti elektroda 2 cm od lica 10-15 minuta, bez osjećaja topline, 10-15 sesija po tečaju.
Za vraćanje funkcija mišića lica preporučljivo je koristiti električnu stimulaciju. Počinje 3-4 tjedna nakon ozljede, uzimajući u obzir podatke elektrodijagnostike. Obično se koristi tehnika u kojoj se stimulacija strujom kombinira s "voljnim" pokretima - metoda tzv. "aktivne" stimulacije.Elektrostimulacija paretičnih miševa provodi se pod kontrolom reakcija pacijenta (pojava boli) , uzimajući u obzir njegovo opće stanje (dnevne sesije od 15-20 minuta s dvije elektrode površine 2-3 sq. cm., pulsna struja s frekvencijom impulsa od 100 i struja od 8-16 mA) . S pojavom izražene reakcije boli, jačina struje se smanjuje.
Toplinska obrada u obliku nanošenja parafina, ozokerita i blata (trajanje sesija 15-20 minuta, temperatura 50-52 ° C, također je naznačeno 12-18 postupaka po tečaju). Toplinske aplikacije trebaju pokriti lice, mastoid i područje vrata.
Komplikacije
Motorni deficit zbog pareze VII živca dovodi ne samo do kozmetičkog defekta, već i remeti korisnost žvakanja i gutanja, mijenja fonaciju. Neuroparalitički keratitis, čiji je uzrok u bolesnika s oštećenjem facijalnog živca lagoftalmus i poremećena lakrimacija, u konačnici dovodi do ožiljaka na rožnici, pa sve do i gubitka oka. Sve zajedno smanjuje kvalitetu života žrtve i uzrokuje mu teške psihičke traume.
OŠTEĆENJE KAUDALNOG ŽIVCA
Kaudalni živci zahvaćaju: teška TBI, kada je oštećeno moždano deblo, kraniocervikalna ozljeda s oštećenjem atlasa, prodorne rane kraniocervikalne regije s oštećenjem mekih tkiva vratne regije. Opisan je slučaj paralize jezika zbog trakcionog odvajanja oba živca od baze lubanje kod ozljede glave.
S bilateralnim lezijama glosofaringealnog živca, poremećaji kretanja mogu biti jedna od manifestacija bulbarne paralize, koja se javlja s kombiniranim oštećenjem jezgri, korijenima ili debla IX, X, XII živaca. Oštećenjem vagusnog živca nastaju poremećaji gutanja, formiranja glasa, artikulacije i disanja (bulbarna paraliza). Lezije vagusnog živca očituju se simptomima iritacije ili simptomima gubitka njegove funkcije.
U slučaju oštećenja kaudalnih živaca propisuje se konzervativna terapija koja ima za cilj poboljšati provođenje ekscitacije u neuromuskularnim sinapsama i obnoviti neuromuskularnu provodljivost (prozerin 0,05%, 1 ml supkutano dnevno 10 dana, zatim galantamin 1%, 1 ml supkutano; oksazil 0,05, gliatilin 1 g dva puta dnevno Važna je prevencija aspiracije hrane i sline.
S paralizom trapeznih mišića, akcesorni živac se kirurški rekonstruira na svojim ekstra kranijalnim segmentima. Opis rekonstrukcije intrakranijalnih segmenata nije pronađen u literaturi. Oštećenje hipoglosalnog živca često je povezano s oštećenjem ekstrakranijalnog dijela karotidne arterije (u vratu). S tim u vezi, rekonstruktivna operacija se provodi u akutnoj fazi traume mikrokirurškim tehnikama.
O. N. Dreval, I. A. Shirshov, E. B. Sungurov, A. V. Kuznetsov
1. Olfaktorni živac – nema jezgre, njušne stanice nalaze se u sluznici njušne regije nosne šupljine. Sadrži visceralna senzorna vlakna.
Izlaz iz mozga je iz olfaktorne lukovice.
Izlaz iz lubanje - iz etmoidne ploče etmoidne kosti.
Živac je skup od 15-20 tankih živčanih filamenata koji su središnji procesi njušnih stanica. Prolaze kroz rupe u etmoidnoj kosti, a zatim završavaju u olfaktornoj lukovici, nastavljajući se u olfaktorni trakt i trokut.
2. Očni živac – nema jezgre, ganglionski neurociti se nalaze u retini očne jabučice. Sadrži somatsko osjetljiva vlakna.
Izlaz iz mozga je optička kijaza u bazi mozga
Izlaz iz lubanje - vizualni kanal
Udaljavajući se od stražnjeg pola očne jabučice, živac napušta orbitu kroz optički kanal i, ulazeći u kranijalnu šupljinu zajedno s istim živcem druge strane, tvori optičku hijazmu koja se nalazi u optičkom sulkusu sfenoidne kosti. . Nastavak vidnog puta izvan hijazme je optički trakt, koji završava u bočnom koljeničnom tijelu i u gornjem nasipu krova srednjeg mozga.
3. Okulomotorni živac - ima 2 jezgre: autonomnu i motornu, smještenu u sluznici srednjeg mozga (na razini gornjih brežuljaka). Sadrži eferentna (motorna) vlakna za većinu vanjskih mišića očne jabučice i parasimpatička vlakna za unutarnje očne mišiće (cilijarni mišići i mišići koji sužavaju zjenicu).
Izlaz iz mozga je iz medijalnog žlijeba moždane pedunke / inter-pektoralne jame / iz okulomotornog žlijeba.
Okulomotorni živac napušta mozak uz medijalni rub moždanog debla, zatim ide do gornje orbitalne pukotine, kroz koju ulazi u orbitu.
Ulazak u očnu duplju dijeli se na 2 grane:
A) Gornja grana - do gornjeg pravokutnog mišića očne jabučice i do mišića koji podiže gornji kapak.
B) Donja grana - do donjeg i medijalnog rektus mišića očne jabučice i donjeg kosog mišića očne jabučice. Od donje grane korijen živca odlazi do cilijarnog čvora, noseći parasimpatička vlakna za cilijarni mišić i mišić koji sužava zjenicu.
4. Blok živac - ima 1 motornu jezgru, smještenu u sluznici srednjeg mozga (na razini donjih brežuljaka). Sadrži samo eferentna (motorna) vlakna.
Izlaz iz mozga je ispod donjih brežuljaka / sa strane frenuma gornjeg moždanog jedra.
Izlaz iz lubanje je gornja orbitalna pukotina.
Izlazeći iz mozga, savija se bočno oko moždanog debla i kroz gornju orbitalnu pukotinu ulazi u orbitu, gdje inervira gornji kosi mišić očne jabučice.
5. Trigeminalni živac – ima 4 jezgre: 3 osjetne i 1 motoričku jezgru. Nalazi se u tektumu srednjeg mozga, tektumu mosta, tektumu duguljaste moždine. Sadrži aferentna (osjetna) vlakna i eferentna (motorna) vlakna.
Izlaz iz mozga - do mjesta kod mosta i srednjeg malog malog pedunkula.
Izlaz iz lubanje - optički živac - gornja orbitalna pukotina, maksilarni živac - okrugli otvor, mandibularni živac - foramen ovale.
Grane trigeminalnog živca:
1. Očni živac ulazi u orbitalnu šupljinu kroz gornju orbitalnu pukotinu, ali prije ulaska se dijeli na još 3 grane:
a) Frontalni živac, usmjeren je direktno naprijed ispod krova orbite kroz supraorbitalni usjek (ili otvor) u kožu čela, ovdje se naziva supraorbitalni živac, dajući usput grane u kožu gornjeg dijela kapak i medijalni kut oka.
b) Suzni živac ide do suzne žlijezde i prolazeći kroz nju završava u koži i konjunktivi bočnog kuta oka. Prije ulaska u suznu žlijezdu spaja se sa zigomatskim živcem (iz druge grane trigeminalnog živca). Kroz ovu anastomozu, suzni živac prima sekretorna vlakna za suznu žlijezdu i opskrbljuje je također senzornim vlaknima.
c) Nosni živac, inervira prednji dio nosne šupljine (prednji i stražnji etmoidni živac), očnu jabučicu (dugi cilijarni živci), kožu medijalnog kuta oka, konjunktivu i suznu vrećicu (subblok živac) .
2. Maksilarni živac napušta kranijalnu šupljinu kroz okrugli otvor u pterygo-palatinu fossa; dakle, njegov izravni nastavak je infraorbitalni živac, koji kroz donju orbitalnu pukotinu ide u infraorbitalni žlijeb i kanal na donjem zidu orbite, a zatim kroz supraorbitalni foramen izlazi na lice, gdje se dijeli u snop grana . Ove grane, povezujući se s granama facijalnog živca, inerviraju kožu donjeg kapka, bočnu površinu nosa i donju usnu..
Grane maksilarnog i njegov nastavak infraorbitalnih živaca:
a) Zigomatični živac, gostionica. kože obraza i prednjeg dijela temporalne regije.
b) Gornji alveolarni živci, u debljini gornje čeljusti, tvore pleksus, iz kojeg se pružaju gornje alveolarne grane i grane koje inerviraju gornje zubno meso.
c) Nodularni živci, povezuju maksilarni živac s pterigopalatinskim čvorom, koji je u vezi s autonomnim živčanim sustavom.
3. Mandibularni živac uključuje, osim osjetnog, cijeli motorni korijen trigeminalnog živca. Po izlasku iz lubanje kroz foramen ovale dijeli se u 2 skupine grana:
a) Mišićne grane: na sve žvačne mišiće, na mišić koji napreže nepčanu zavjesu, na mišić koji napreže bubnjić, na maksilarno-hioidni mišić i prednji abdomen digastričnog mišića - idu isti živci.
b) Osjetljive grane:
- Bukalni živac ide do bukalne sluznice.
Jezični živac nalazi se ispod sluznice dna usta.
Dajući hipoglosalni živac na sluznicu dna usne šupljine, on inervira sluznicu dorzuma jezika kroz prednje dvije trećine. Njoj se pridružuje tanka grana koja izlazi iz petrotimpanske pukotine, noseći parasimpatička vlakna iz gornje jezgre slinovnice (povezane s facijalnim živcem) - bubanj, koji će osigurati inervaciju za hioidne i submandibularne žlijezde slinovnice. Bubanj sa žicama također nosi vlakna okusa iz prednje dvije trećine jezika.
3. Donji alveolarni živac kroz mandibularni otvor zajedno s istoimenom arterijom ulazi u kanal donje čeljusti, gdje daje grane svim donjim zubima, formirajući prethodno pleksus. Na prednjem kraju mandibularnog kanala od živca nastaje debela grana – bradni živac koji izlazi iz otvora brade i širi se u kožu brade i donje usne.
4. Aurikulotemporalni živac, prodire u gornji dio parotidne žlijezde i ide u temporalnu regiju, prateći površinsku temporalnu arteriju. Daje sekretorne grane parotidnoj žlijezdi, kao i osjetljiva vlakna na temporomandibularni zglob, na kožu prednjeg dijela ušne školjke, vanjski slušni kanal i kožu sljepoočnice.
6. Abducens živac – ima jednu motornu jezgru smještenu u gumi mosta. Sadrži samo
Izlaz iz mozga je iz utora između mosta i piramide.
Izlaz iz lubanje je gornja orbitalna pukotina.
Oni napuštaju mozak između mosta i piramide, prolaze kroz gornju orbitalnu pukotinu u orbitu i ulaze u lateralni rektus mišić očne jabučice.
7. Facijalni živac – sadrži motoričke, autonomne i senzorne jezgre, smještene u gumi mosta. Sadrži u svom sastavu eferentna (motorna), aferentna (osjetljiva) i parasimpatička vlakna.
Izlaz iz mozga je iza srednjeg malog malog pedikula / cerebellopontinskog kuta.
Izlaz iz lubanje - unutarnji slušni kanal - kanal lica - stiloidni otvor.
Facijalni živac izlazi na površinu mozga sa strane duž stražnjeg ruba ponsa, uz predkohlearni živac. Zatim on, zajedno s posljednjim živcem, prodire u unutarnji slušni kanal i ulazi u kanal lica. U kanalu živac prvo ide vodoravno, idući prema van, zatim u području kanalnog jaza velikog kamenog živca, okreće se pod pravim kutom natrag i također vodoravno prolazi duž unutarnje stijenke bubnjića u svojoj Gornji dio. Nakon što je prošao granice bubne šupljine, živac se ponovno savija i spušta okomito prema dolje, ostavljajući lubanju kroz stiloidni otvor. Prilikom izlaska živac ulazi u parotidnu žlijezdu i dijeli se na terminalne grane.
Prije izlaska iz kanala daje sljedeće grane :
- Veliki petrosalni živac nastaje u predjelu koljena i izlazi kroz pukotinu kanala velikog petrosalnog živca; zatim ide duž istoimenog utora na prednjoj površini piramide temporalne kosti, prelazi u pterygoidni kanal zajedno sa simpatikusom, dubokim kamenim živcem, tvoreći s njim živac pterygopalatinskog kanala i dolazi do krilopalatinski čvor.
Živac je prekinut na čvoru i njegova vlakna u stražnjem nosnom i nepčanom živcu idu do žlijezda sluznice nosa i nepca; neka od vlakana u zigomatskom živcu dospijevaju do suzne žlijezde preko veza sa suznim živcem. Stražnje nosne grane također odaju nazopalatinski živac na žlijezde sluznice tvrdog nepca. Nepčani živci inerviraju žlijezde sluznice mekog i tvrdog nepca.
- Stapedalni živac, inervira istoimeni mišić.
- Žica za bubanj, odvojivši se od facijalnog živca u donjem dijelu facijalnog kanala, prodire u bubnjić, leži tamo na medijalnoj površini bubnjića, a zatim izlazi kroz petrotimpaničnu pukotinu; Izlazeći iz proreza, spaja se s jezičnim živcem, opskrbljujući prednje dvije trećine jezika vlaknima okusa. Sekretorni dio približava se submandibularnom čvoru i nakon prekida u njemu opskrbljuje submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice sekretornim vlaknima.
Nakon izlaska iz stiloidnog foramena, daje sljedeće grane:
- Stražnji ušni živac, inervira stražnji ušni mišić i okcipitalni abdomen svoda lubanje.
- Digastrična grana, inervira stražnji abdomen digastričnog mišića i stilohioidni mišić.
- Parotidni pleksus formiran brojnim granama na mišiće lica:
Vremenske grane - gostionica. gornji i prednji ušni mišići, prednji abdomen svoda lubanje, kružni mišić oka;
Zigomatske grane - gostionica. kružni mišić oka i zigomatski mišić;
Bukalne grane - do mišića opsega usta i nosa;
Marginalna mandibularna grana - grana koja ide uz rub donje čeljusti do mišića brade i donje usne;
Cervikalna grana - gostionica. površinski vratni mišić.
Srednji živac, je mješoviti živac. Sadrži aferentna (okusna) vlakna koja idu do njegove osjetljive jezgre (jedna jezgra) i eferentna (sekretorna, parasimpatička) vlakna koja proizlaze iz njezine autonomne (sekretorne) jezgre (gornje jezgre sline). Srednji živac napušta mozak kao tanka stabljika između facijalnog i predkohlearnog živca, prešavši određenu udaljenost, pridružuje se živcu lica, postaje njegova komponenta. Nadalje, prelazi u veliki kameni živac. Provodi osjetljive impulse iz okusnih pupoljaka prednjeg dijela jezika i mekog nepca. Sekretorna parasimpatička vlakna usmjerena su na submandibularne i sublingvalne žlijezde slinovnice.
8. Vestibularni kohlearni živac sadrži 6 osjetnih jezgri smještenih u podlozi mosta. Sadrži samo aferentna (osjetljiva) vlakna.
Izlaz iz mozga je lateralno od facijalnog živca, iz cerebelopontinskog kuta.
Izlaz iz lubanje je unutarnji slušni kanal.
Sastoji se od dva dijela: vestibularnog i pužnog dijela. Osjetna vlakna odgovorna su za specifičnu inervaciju organa sluha (vlakna iz jezgri pužnice; pužnički dio) i specifičnu inervaciju organa ravnoteže (vlakna iz vestibularnih jezgara; vestibularni dio).
9. Glosofaringealni živac, ima 3 različite jezgre: motoričku, autonomnu i osjetnu, nalazi se u sluznici duguljaste moždine. Sadrži eferentna (motorna) vlakna, parasimpatička vlakna i aferentna (motorna) vlakna.
Izlazak iz mozga - lateralno od dva prethodna živca / od posterolateralne brazde, iza masline.
Glosofaringealni živac izlazi svojim korijenom iz duguljaste moždine iza masline, iznad vagusnog živca, i zajedno s njim napušta lubanju kroz jugularni foramen. Unutar jugularnog foramena osjetljivi dio živca čini gornji čvor, a po izlasku iz foramena - donji čvor koji leži na donjoj površini piramide temporalne kosti. Živac ide prema dolje, najprije između unutarnje jugularne vene i unutarnje karotidne arterije, a zatim se savija oko stražnjeg dijela stilohioidnog mišića i duž lateralne strane ovog mišića lagano se približava korijenu jezika, gdje se dijeli na terminalne grane.
Grane glosofaringealnog živca:
Bubni živac polazi od donjeg čvora i prodire u bubnjić, gdje tvori bubanj pleksus kojemu se grane i iz simpatičkog pleksusa unutarnje karotidne arterije približavaju. Ovaj pleksus inervira mukoznu membranu bubnjića i slušne cijevi. Nakon izlaska iz bubnjića kroz gornji zid, nazvat će se petrozni živac, koji prolazi do istoimenog žlijeba, duž prednje površine piramide temporalne kosti i dolazi do ušnog čvora.
Parasimpatička sekretorna vlakna za parotidnu žlijezdu dovode se do ovog čvora; nakon prebacivanja vlakana na ovom čvoru, postganglijska vlakna su dio ušno-temporalnog živca (treća grana trigeminalnog živca).
Stiofaringealna grana, inervira istoimeni mišić.
Grane amigdale inerviraju sluznicu palatinskih tonzila i lukova.
Ždrijelne grane usmjerene su prema ždrijelnom pleksusu.
Jezične grane, završne grane glosofaringealnog živca, usmjerene su na sluznicu stražnje trećine jezika, opskrbljujući osjetna vlakna, među kojima prolaze i vlakna okusa.
Grana karotidnog sinusa, osjetni živac do karotidnog sinusa.
10. Vagusni živac ima 3 različite jezgre: motoričku, autonomnu i osjetnu jezgru, smještene u sluznici duguljaste moždine. Sadrži u svom sastavu eferentna (motorna), aferentna (osjetljiva) i parasimpatička vlakna.
Izlaz iz mozga je iz posterolateralnog utora, iza masline.
Izlaz iz lubanje je jugularni foramen.
Vlakna svih vrsta izlaze iz duguljaste moždine u njenom stražnjem lateralnom sulkusu, ispod glosofaringealnog živca, preko 10-15 korijena, koji tvore debelo živčano deblo koje napušta kranijalnu šupljinu kroz jugularni foramen. U jugularnom foramenu nastaje osjetljivi dio živca gornji čvor, a po izlasku iz rupe donji čvor... Po izlasku iz šupljine lubanje, deblo vagusnog živca spušta se niz vrat iza žila u žlijebu, prvo između unutarnje vratne vene i unutarnje karotidne arterije, a zatim između iste vene i zajedničke karotidne arterije.
Nadalje, vagusni živac prodire kroz gornji otvor prsnog koša u prsnu šupljinu, gdje desno mu se deblo nalazi ispred subklavijske arterije, a lijevo na prednjoj strani luka aorte. Idući prema dolje, oba vagusna živca zaobilaze korijen pluća s obje strane i prate jednjak, tvoreći pleksuse na njegovim stijenkama, štoviše, lijevi živac ide uz prednju stranu, a desni uz desnu stranu. Zajedno s jednjakom oba vagusna živca prodiru kroz otvor jednjaka u trbušnu šupljinu, gdje tvore pleksuse na stijenkama želuca.
Grane vagusnog živca:
A) Na čelu:
Meningealna grana – gostionica. tvrda ljuska mozga u predjelu stražnje kranijalne jame.
Ušna grana - gostionica. stražnji zid vanjskog slušnog kanala i dio kože ušne školjke.
B) U dijelu vrata:
Ždrijelni živci, zajedno s granama glosofaringealnog živca, tvore faringealni pleksus; faringealne grane vagusnog živca inerviraju konstriktore ždrijela, mišiće nepčanih lukova i mekog nepca; faringealni pleksus također daje osjetljivu inervaciju sluznici ždrijela.
Gornji laringealni živac opskrbljuje osjetljivim vlaknima sluznicu larinksa iznad glotisa, dio korijena jezika i epiglotisa te motorna vlakna – dio mišića grkljana i donji konstriktor ždrijela.
3. Gornje i donje srčane cervikalne grane, formiraju srčani pleksus.
C) U prsima:
Povratni laringealni živac, s desne strane, ovaj živac obilazi subklavijsku arteriju odozdo i straga, a s lijeve strane - također odozdo i iza luka aorte i zatim se diže prema gore u žlijebu između jednjaka i dušnika, daju brojne grane jednjaka i dušnika. Kraj živca, nazvan donji laringealni živac, inervira dio mišića grkljana, njegovu sluznicu ispod glasnica, područje sluznice korijena jezika u blizini epiglotisa, kao i dušnik. , ždrijelo i jednjak, štitnjača i timusna žlijezda, limfni čvorovi vrata, srca i medijastinuma.
Grane srčanog prsnog koša, idite do srčanog pleksusa.
Bronhijalne i trahealne grane, parasimpatičke, zajedno s granama simpatičkog debla tvore plućni pleksus na stijenkama bronha. Zbog grana ovog pleksusa inerviraju se mišići i žlijezde dušnika i bronha, a osim toga sadrži i osjetljiva vlakna za dušnik, bronhije i pluća.
Grane jednjaka, idu do zida jednjaka.
D) U trbušnom dijelu:
Pleksus vagusnih živaca, prolazeći kroz jednjak, nastavlja se do želuca, tvoreći izražena debla (prednja i stražnja). Nastavak lijevog vagusnog živca, koji se spušta od prednje strane jednjaka do prednje stijenke želuca, formira se prednji želučani pleksus smještena uglavnom duž manje zakrivljenosti želuca, od koje odlaze grane koje se miješaju sa simpatičnim granama prednje želučane grane.
Nastavak desnog vagusnog živca, koji se spušta duž stražnje stijenke jednjaka, je stražnji želučani pleksus, u predjelu manje zakrivljenosti želuca, koji odaje stražnje želučane grane. Osim toga, većina vlakana desnog vagusnog živca u obliku celijakijskih grana, ide zajedno s lijevom želučanom arterijom do celijakijskog debla, a odavde duž grana krvnih žila zajedno sa simpatičkim pleksusima do jetre, slezene, gušterača, bubrezi, tanko i debelo crijevo do sigmoida.
11. Dodatni živac, ima 1 motornu jezgru, smještenu u sluznici duguljaste moždine. Sadrži samo eferentna (motorna) vlakna.
Izlaz iz mozga je iz istog žlijeba kao i vagusni živac, ispod njega.
Izlaz iz lubanje je jugularni foramen.
Sukladno tome, jezgre u živcu razlikuju moždane i kralježnične dijelove. Cerebralni dio ostavlja duguljastu moždinu ispod vagusnog živca ... Stražnji dio Dodatni živac nastaje između prednjih i stražnjih korijena spinalnih živaca (od 2-5) i dijelom od prednjih korijena tri gornja vratna živca, uzdiže se u obliku živčanog debla prema gore i spaja se s moždanim dijelom. Dodatni živac, zajedno s živcem vagusom, izlazi kroz jugularni otvor iz šupljine lubanje, inervira trapezni mišić leđa i sternokleidomastoidni mišić. Moždani dio pomoćnog živca, zajedno s povratnim laringealnim živcem, inervira mišiće larinksa.
12. Hipoglosni živac, ima jednu motornu jezgru, smještenu u sluznici produžene moždine. Sadrži samo eferentna (motorna) vlakna.
Izlaz iz mozga je anterolateralni žlijeb produžene moždine, između piramide i masline.
Izlaz iz lubanje je hioidni kanal.
Pojavljujući se na bazi mozga između piramide i masline s nekoliko korijena, živac zatim prolazi u istom kanalu okcipitalne kosti, spušta se duž lateralne strane unutarnje karotidne arterije, prolazi ispod stražnjeg abdomena digastričnog mišića i ide u obliku luka, konveksno prema dolje, duž lateralne površine hioidnog mišića. Jedna od grana živca, gornji korijen, ide prema dolje, spaja se s donjim korijenom cervikalnog pleksusa i s njim tvori cervikalnu petlju. Iz ove petlje inerviraju se mišići koji se nalaze ispod hioidne kosti. + Inervira derivate okcipitalnih miotoma - sve mišiće jezika.
Osoba ima 12 pari kranijalnih živaca(vidi sheme u nastavku). Shema lokalizacije jezgri kranijalnih živaca: anteroposteriorna (a) i lateralna (b) projekcija
Jezgre motoričkih živaca prikazane su crvenom bojom, osjetni živci plavom, a jezgre vestibularnog živca zelenom bojom.
Olfaktorni, vidni, vestibularni - živci visoko organizirane specifične osjetljivosti, koji po svojim morfološkim značajkama predstavljaju, takoreći, periferne dijelove središnjeg živčanog sustava.
Članak u nastavku će navesti sve 12 pari kranijalnih živaca, informacije o čemu će biti popraćene tablicama, dijagramima i slikama.
Za praktičniju navigaciju kroz članak, iznad je slika s vezama na koje se može kliknuti: trebate kliknuti na naziv CHN para koji vas zanima i odmah ćete prijeći na informacije o tome.
12 pari kranijalnih živaca
Motorne jezgre i živci prikazani su crvenom bojom, osjetni živci plavom, parasimpatički žutom, a perforirajući živac zelenom bojom.
1 par kranijalnih živaca - mirisni (nn. Olfactorii)
NN. olfactorii (crte) 2 para kranijalnih živaca - optički (n. Opticus)
N. opticus (dijagram) Uz poraz 2 para kranijalnih živaca, mogu se uočiti različite vrste oštećenja vida, prikazane na donjoj slici.
amauroza (1);
hemianopsija - bitemporalna (2); binazalni (3); isto ime (4); kvadrat (5); kortikalni (6).
Svaka patologija na dijelu vidnog živca zahtijeva obveznu provjeru fundusa, čiji su mogući rezultati prikazani na donjoj slici.
Pregled fundusa
|
|
|
|
|
Primarna atrofija vidnog živca. Boja diska je siva, granice su jasne.
Sekundarna atrofija vidnog živca. Boja diska je bijela, konture su nejasne.3 para kranijalnih živaca - okulomotorni (n. Oculomotorius)
N. oculomotorius (nacrt) Inervacija mišića oka
Shema inervacije mišića očne jabučice okulomotornim živcem 3 para kranijalnih živaca sudjeluju u inervaciji mišića uključenih u pokrete očiju.
Shematski prikaz puta - Ovo je složen refleksni čin, u kojem su uključena ne samo 3 para, već i 2 para kranijalnih živaca. Shema ovog refleksa prikazana je na gornjoj slici.
4 para kranijalnih živaca - blok (n. Trochlearis)
5 par kranijalnih živaca - trigeminalni (n. Trigeminus)
Jezgre i središnji putevi n. trigeminus Dendriti osjetljivih stanica duž svog puta tvore tri živca (pogledajte zone inervacije na donjoj slici):
- orbitalni- (zona 1 na slici),
- maksilarnom- (zona 2 na slici),
- mandibularni- (zona 3 na slici).
Područja inervacije kože granama n. trigeminus Iz lubanje n. ophthalmicus izlazi kroz fissura orbitalis superior, n. maxillaris - kroz foramen rotundum, n. mandibularis - via foramen ovale. U sklopu jedne od grana n. mandibularis, koji se zove n. lingualis, i chorda tympani prikladni su za okusna vlakna - do sublingvalnih i mandibularnih žlijezda.
Kada su uključeni u proces trigeminalnog čvora, trpe sve vrste osjetljivosti. Obično je to karakterizirano nesnosnim bolovima i pojavom herpes zoster na licu.
Kada je uključen u patološki proces jezgre n. trigeminus, koji se nalazi u spinalnom traktu, klinika je popraćena disociranom anestezijom ili hipestezijom. U slučaju djelomičnog oštećenja bilježe se segmentne prstenaste zone anestezije, poznate u medicini pod imenom znanstvenika koji ih je otkrio. Zelderove zone"(Vidi dijagram). S oštećenjem gornjih dijelova jezgre, poremećena je osjetljivost oko usta i nosa; donji - vanjski dijelovi lica. Procesi u jezgri obično nisu popraćeni bolom.
6 par kranijalnih živaca - abducens (n. Abducens)
Abducens živac (n. Abducens) - motor. Živčana jezgra nalazi se u donjem dijelu ponsa, ispod dna četvrte klijetke, lateralno i dorzalno od dorzalnog longitudinalnog fascikulusa.
Poraz 3., 4. i 6. para kranijalnih živaca uzrokuje totalna oftalmoplegija... S paralizom svih mišića oka, vanjska oftalmoplegija.
Poraz navedenih parova, u pravilu, je periferni.
Inervacija pogleda
Bez prijateljskog funkcioniranja nekoliko komponenti mišićnog aparata oka, bilo bi nemoguće izvesti pokrete očnih jabučica. Glavna formacija, zahvaljujući kojoj se oko može kretati, je dorzalni longitudinalni fasciculus longitudinalis, koji je sustav koji povezuje 3., 4. i 6. kranijalne živce međusobno i s drugim analizatorima. Stanice jezgre dorzalnog uzdužnog snopa (Darkshevich) nalaze se u cerebralnim pedikulama lateralno od cerebralnog akvadukta, na dorzalnoj površini u predjelu stražnje moždane komisure i frenuluma. Vlakna su usmjerena prema dolje duž akvadukta velikog mozga do romboidne jame i na svom se putu približavaju stanicama jezgri parova 3, 4 i 6, ostvarujući vezu između njih i koordinirane funkcije očnih mišića. Dorzalni snop uključuje vlakna iz stanica vestibularne jezgre (Deiters), koja tvore uzlazne i silazne puteve. Prvi se dodiruju sa stanicama jezgri od 3, 4 i 6 parova, silazne grane se protežu prema dolje, prolaze u sastavu, koje završavaju na stanicama prednjih rogova, tvoreći tractus vestibulospinalis. Kortikalni centar, koji regulira voljne pokrete pogleda, nalazi se u području srednjeg frontalnog girusa. Točan tijek vodiča iz korteksa je nepoznat, očito, oni idu na suprotnu stranu do jezgri dorzalnog uzdužnog snopa, zatim duž dorzalnog snopa do jezgara imenovanih živaca.
Preko vestibularnih jezgara, dorzalni uzdužni snop povezan je s vestibularnim aparatom i malim mozgom, kao i s ekstrapiramidnim dijelom živčanog sustava, preko tractus vestibulospinalis - s leđnom moždinom.
7 par kranijalnih živaca - facijalni (n. Facialis)
N. facialis Gore je prikazan dijagram topografije facijalnog živca.
Srednji živac (n. Intermedius)
Paraliza mišića lica: a - središnji;
b - periferni.
Srednji živac je inherentno dio facijalnog živca.
S porazom facijalnog živca, odnosno njegovih motoričkih korijena, dolazi do paralize mišića lica perifernog tipa. Središnji tip paralize je rijedak fenomen i opaža se kada je patološko žarište lokalizirano, posebno u precentralnom girusu. Razlike između dvije vrste paralize mišića lica prikazane su na gornjoj slici.
8 par kranijalnih živaca - vestibularno-kohlearni (n. Vestibulocochlearis)
Vestibularni kohlearni živac anatomski ima dva korijena s potpuno različitim funkcionalnim sposobnostima (to se odražava u nazivu para 8):
- pars cochlearis obavljanje slušne funkcije;
- pars vestibularis, obavljajući funkciju statičkog osjećaja.
Pars cochlearis
Drugi nazivi za korijen: "donja pužnica" ili "kohlearni dio".
Kranijalni živci - dvanaest pari živaca u mozgu; postoji i srednji nerv, koji neki autori smatraju parom XIII. Kranijalni živci nalaze se u bazi mozga (slika 1). Neki od kranijalnih živaca imaju pretežno motoričke funkcije (parovi III, IV, VI, XI, XII), drugi su osjetljivi (I, II, VIII parovi), ostali su mješoviti (V, VII, IX, X, XIII parovi) . Neki kranijalni živci sadrže parasimpatička i simpatička vlakna.
Riža. 1. Baza mozga. Izlazna mjesta kranijalnih živaca:
a - mirisna žarulja;
b - optički živac;
c - olfaktorni trakt;
d - okulomotorni živac;
d - trohlearni živac;
e - trigeminalni živac;
g - živac abducens;
h - facijalni i srednji živci;
i - vestibularni kohlearni živac;
k - lingofaringealni i vagusni živci;
l - hipoglosni živac;
m - pomoćni živac.
uparujem, njušni živac(n. olfactorius), potječe iz živčanih stanica sluznice nosa. Tanka vlakna ovog živca prolaze kroz otvore etmoidne ploče etmoidne kosti, ulaze u njušnu žarulju, koja zatim prelazi u njušni trakt. Šireći se prema stražnjoj strani, ovaj trakt tvori olfaktorni trokut. U razini njušnog trakta i trokuta leži olfaktorni tuberkul, u kojem završavaju vlakna koja dolaze iz njušne lukovice. U korteksu su olfaktorna vlakna raspoređena u hipokampusu. Kada je olfaktorni živac oštećen, postoji potpuni gubitak mirisa - anosmija ili njegovo djelomično kršenje - hiposmija.
II par, optički živac(n. opticus), polazi od stanica ganglijskog sloja retine. Procesi ovih stanica skupljaju se u optičkom živcu, koji nakon ulaska u šupljinu tvori optičku hijazu u bazi mozga – hijazmu. Ali ovo križanje nije potpuno, u njemu se križaju samo vlakna koja se protežu od unutarnjih polovica mrežnice očiju. Nakon raskrižja, optički živac naziva se optički trakt, koji završava u bočnom koljeničnom tijelu. Središnji vidni put počinje od bočnog koljenastog tijela, koje završava u korteksu okcipitalnog režnja mozga. Kod bilo kakvih patoloških procesa u mozgu, koji zahvaćaju raskrižje vidnog živca, optički trakt ili put, javljaju se različiti oblici prolapsa - hemianopsija.
Bolesti vidnog živca mogu biti upalnog (neuritis), kongestivnog (kongestivna bradavica) i distrofičnog (atrofija) karaktera.
Uzrok optičkog neuritisa mogu biti razne bolesti (meningitis, arahnoiditis, gripa itd.).
Očituje se naglim smanjenjem vidne oštrine i sužavanjem vidnog polja.
Kongestivna bradavica najvažniji je simptom povišenog intrakranijalnog tlaka, koji se najčešće može povezati s tumorom mozga, povremeno desni, solitarnim tuberkulusom, cistom itd. pregled fundusa. S progresijom bolesti, ona se smanjuje i može se pojaviti.
Atrofija vidnog živca može biti primarna (sa, sifilisom mozga, multiplom sklerozom, s traumom vidnog živca itd.) ili sekundarna, kao posljedica neuritisa ili kongestivne bradavice. Kod ove bolesti dolazi do oštrog smanjenja vidne oštrine do potpune sljepoće, kao i sužavanja vidnog polja.
Liječenje ovisi o etiologiji bolesti.
Riža. 2. Dijagram vidnih puteva.
III par, okulomotorni živac(n. oculomotorius), formirana vlaknima koja dolaze iz istoimenih jezgri, koja leže u središnjoj sivoj tvari, ispod akvadukta mozga (silvijev akvedukt). Kroz gornju orbitalnu pukotinu ide do baze mozga između nogu, prodire u orbitu i inervira sve mišiće očne jabučice, s izuzetkom gornjeg kosog i vanjskog pravog mišića. Parasimpatička vlakna sadržana u okulomotornom živcu inerviraju glatke mišiće oka. Poraz trećeg para karakterizira ptoza gornjeg kapka (), divergentni strabizam i midrijaza (dilatacija zjenice).
