Karcinomi grkljana su među najčešćim među svim vrstama tumora raka. Gotovo svi slučajevi ovih bolesti zahtijevaju radikalno kirurško liječenje - potpuno uklanjanje grkljana. U tom slučaju, pacijentovo disanje se provodi kroz traheostomiju i on zauvijek gubi sposobnost govora. Ali moderna medicina ima neke mogućnosti za vraćanje glasa nakon uklanjanja grkljana.
Kako bi se ponovno stvorio zvučni govor, pacijent treba umjetno stvoriti fonacijski organ kako bi nadoknadio odsutnost grkljana. Osim toga, uvjetne refleksne veze u središnjem živčanom sustavu restrukturiraju se u potpuno nove. Naravno, nemoguće je vratiti glas koji je osoba imala prije operacije, međutim, rehabilitacijske mjere usmjerene na stvaranje umjetnog glasa govora mogu pomoći pacijentu što je više moguće u socijalnoj prilagodbi, kao iu komunikaciji s drugima.
Da bi pacijentu formirali pseudoglas, liječnici mu u jednjaku izrađuju novu fiziološku tvorevinu koja nalikuje glotisu. Proizvodnja zvukova javlja se tijekom zatvaranja i otvaranja stijenki jednjaka. Svaka osoba ima neku vrstu zračnog jastuka unutar jednjaka, a za izgovaranje govora potrebno je razviti mehanizam za zadržavanje većine zraka u njemu, što će pomoći u izgovaranju govora.
Nakon kirurške intervencije za resekciju grkljana i nakon radioterapije, svi pacijenti trebaju proći logopedske tečajeve posebne korektivne nastave kako bi razvili sposobnost normalnog upravljanja svojim novim glasovnim aparatom.
Prije početka tečajeva rehabilitacije glasa, pacijenta treba pregledati loronkolog kako bi se uvjerio da nema metastaza raka ili drugih kontraindikacija. U prisutnosti jake iritacije ili upalnih procesa u blizini traheostome, suženja, nedavnog infarkta miokarda ili hipertenzije stupnja 2-3, korektivne vježbe također su kontraindicirane.
Ezofagealni glas nije ništa više od normalnog podrigivanja zraka. Ali ova metoda vraćanja vokalnih funkcija ima nekoliko značajnih nedostataka: glas zvuči tiho i isprekidano, a također je i nečitljiv. Često se sadržaj želuca može baciti u jednjak, što uzrokuje razvoj refluksnog ezofagitisa ili stenoze jednjaka, što dodatno komplicira ozbiljno stanje bolesnika.
Praksa pokazuje da ne mogu svi pacijenti naučiti govoriti pomoću jednjaka; gotovo 40% pacijenata ne može savladati ovu vrstu govora.
Pripremna faza. U ovom trenutku koriste se psihoterapijske metode korekcije. Vježbe uključuju sviranje harmonike, kao i fizikalnu terapiju usmjerenu na razvoj sposobnosti disanja pomoću traheostome.
Formiranje pseudoglasnog mehanizma unutar jednjaka, kao i vještine ezofagealnog izgovora. Vježbe uključuju nekoliko puta zaredom simuliranje pokreta grčanja s otvorenim ustima u stojećem i ležećem položaju. Prvo, pacijent uči izgovarati riječi koje počinju suglasnicima K i T. Nastava ne traje dulje od pet minuta.
Vježba se automatizam ezofagealnog oblikovanja govora. Bolesnik treba izgovarati što kraće rečenice i postići razumljivost govora. Prvo se uče one fraze koje će pacijentu trebati u svakodnevnoj komunikaciji.
U posljednjoj fazi širi se raspon govora i svladava se boja glasa. Pacijent čak može čitati poeziju i pjevati pjesme.
Elektrolarinks
Ova metoda sastoji se u korištenju posebno izumljenog instrumenta - električnog grkljana. Generator zvuka se postavlja na područje vrata ispod grkljana u trenutku kada pacijent želi izgovoriti riječ. U ovom slučaju, potrebno je naučiti posebnu artikulaciju, koja tjera generator zvuka da vibrira i izgovara zvukove. Ova tehnika ima sljedeće nedostatke: glas postaje metalan i ne izgovara se jasno. Uz to ima puno smetnji i buke, pacijent govori kao robot, bez izražaja i tona.
Često, čak i nakon kupnje takvog uređaja, osoba pokušava ne koristiti ga, pokušavajući pronaći neverbalne načine komunikacije.
Danas se ova metoda smatra najučinkovitijom i progresivnom. Za vraćanje glasovne funkcije potrebno je napraviti premosnicu dušnika i jednjaka, kao i zamjenu valvule.
Suština metode je da se pacijentu napravi anastomoza između jednjaka i dušnika, au nju se ušije posebna silikonska proteza. Ventil funkcionira tako da dopušta malo zraka iz dušnika da uđe u jednjak, a da sadržaj jednjaka ne uđe u dušnik.
Zatvaranjem traheostome pacijent usmjerava zrak i izgovara riječi. Istovremeno, glas postaje zvučan, čist i ujednačen. Danas postoje posebni filtri koje čak ne morate pokrivati rukom. Kvalificirani stručnjak pomoći će vam odabrati odgovarajući model.
Sada, čak i nakon operacije resekcije grkljana, moguće je postići vraćanje glasa korištenjem naprednih metoda protetike i stvaranjem generatora glasa.
Rak grkljana vrlo je čest među svim tumorima raka. Nažalost, vrlo velik dio karcinoma grkljana zahtijeva radikalno kirurško liječenje – odstranjenje grkljana. Kao rezultat ove operacije, disanje pacijenta odvija se kroz traheostomu, a pacijent je zauvijek lišen sposobnosti govora. Vraćanje glasa nakon uklanjanja grkljana moguće je u modernoj medicini.
Tehnika "jednjaka glasa". Da bi pacijent mogao ponovno stvoriti zvučni govor, potrebno je stvoriti umjetni fonacijski organ koji će nadoknaditi odsutnost grkljana, kao i obnoviti uvjetovane refleksne veze središnjeg živčanog sustava na nove. Naravno, nemoguće je ponovno stvoriti glas osobe koji je bio prije operacije. No rehabilitacijskim mjerama stvaranja umjetnog govornog glasa moguće je što više pomoći pacijentu u socijalnoj prilagodbi i komunikaciji s drugima.
Da bi pacijent dobio pseudoglas, u njegovom se jednjaku stvara nova fiziološka tvorba koja podsjeća na glotis. Da bi se zvukovi mogli izgovoriti, stijenke jednjaka moraju se zatvarati i otvarati. Svi ljudi imaju zračni jastuk u jednjaku, a pacijent nakon takve operacije mora razviti mehanizam zadržavanja više zraka u jednjaku kako bi mogao govoriti.
Nakon operacije uklanjanja grkljana, nakon radioterapije, svi pacijenti prolaze tečajeve logopedske korektivne nastave kako bi razvili sposobnost upravljanja ovim novim glasovnim aparatom.
Svi pacijenti s odstranjenim grkljanom moraju prije polaska na tečaj rehabilitacije glasa obaviti pregled i dobiti mišljenje loronkologa da nemaju metastaze onkološkog tumora, te da nema drugih kontraindikacija za tečaj rehabilitacije glasa.
Ako postoji jaka iritacija ili upala u blizini traheostome, suženje, hipertenzija stupnja 2-3 ili nedavna povijest infarkta miokarda, onda je to također kontraindikacija za logopedske sesije.
Zapravo, ezofagealni glas nije ništa više od podrigivanja zraka. Ova metoda vraćanja glasovne funkcije ima značajne nedostatke: zvuk glasa je tih, isprekidan, glas je nerazumljiv, osim toga, postoji ozbiljan problem refluksa želučanog sadržaja u jednjak, što može uzrokovati refluksni ezofagitis i stenozu jednjaka, što će zakomplicirati već tešku situaciju bolesnika.
Kao što je praksa pokazala, sposobnost pacijenata s uklonjenim grkljanom da nauče sposobnost govora pomoću jednjaka daleko je od sto posto: najviše 60% pacijenata može naknadno koristiti ovu vrstu glasovnog govora.
1. Pripremna faza. Najviše je usmjeren na korištenje psihoterapijskih metoda korekcije pacijenta. Vježbe – sviranje harmonike nekoliko puta dnevno, fizikalna terapija za razvoj sposobnosti disanja kroz traheostomu.
2. Formiranje pseudovokalnog mehanizma u jednjaku, ezofagealne vještine izgovora. Vježbe: s otvorenim ustima oponašajte dah, u ležećem položaju imitirajte dah nekoliko puta zaredom. Pacijent će biti prvi koji će moći izgovoriti riječi koje počinju suglasnicima "T" ili "K". Časovi ne bi trebali trajati duže od 5 minuta.
3. Automatizam formiranja ezofagealnog glasa. Pacijent pokušava izgovoriti vrlo kratke rečenice: "Kupili su lutku za Katju", "Mačka kotrlja loptu" i druge. Uz pomoć treninga morate postići razumljivost govora. Pacijent uči izgovarati riječi i fraze koje su mu svakodnevno potrebne u svakodnevnoj komunikaciji.
"Elektrolarinks." Posebno izumljen instrument nazvan elektrolarinks pomaže u primjeni ove metode. Pacijent aplicira generator zvuka na vrat ispod čeljusti u trenutku kada želi izgovoriti riječi. Pacijent mora naučiti posebnu artikulaciju, tijekom koje generator zvuka počinje vibrirati, izgovarajući zvukove. Među nedostacima ove tehnike može se primijetiti da pacijentov glas ima metalni zvuk, ne izgovara se jasno, postoji visoka razina buke i smetnji, pacijentov glas je više poput glasa robota, bez tonaliteta i izraz.
Praksa pokazuje da pacijenti, čak i nakon kupnje ovog uređaja, radije ga ne koriste, pronalazeći neverbalne načine komunikacije.
"Glasovna protetika". Trenutno je ova metoda najprogresivnija i najučinkovitija. Da bi se vratila funkcija glasa, pacijent se podvrgava operaciji premosnice dušnika i jednjaka i zamjeni ventila.
Metoda se sastoji u izradi anastomoze između dušnika i jednjaka pacijenta u koju se ušije poseban silikonski zalistak - tzv. glasovna proteza. Ventil radi na način da propušta zrak iz dušnika u jednjak, ali ne propušta sadržaj jednjaka u dušnik. Pacijent nakon zatvaranja traheostome, usmjeravajući zrak iz dušnika u jednjak, izgovara riječi. U ovom slučaju, glas je prilično zvučan, razumljiv i ujednačen.
Trenutno postoji mnogo modela raznih tvrtki; liječnik će vas savjetovati o izboru glasovne proteze.
Protezu je potrebno održavati čistom i čistiti u skladu s preporukama liječnika. Ponekad je protezu potrebno zamijeniti novom.
Postoje različite metode za stvaranje pseudoglasa koje je predložio 1908. godine N. Gutzmann. U Rusiji je prvi rad posvećen ovom problemu bio članak A. F. Ivanova "Glas i govor bez grkljana" (1910.).
Kako bi se identificirao mehanizam razvoja pseudoglasa, provedena su televizijsko-rendgenska kinematografska istraživanja fonacije kod pacijenata koji su ovladali pseudoglasom, identificirane su tri faze fonacije: priprema za fonaciju, sama fonacija i stanje mirovanja. U pripremi za fonaciju, odnosno želju za izgovorom glasa ili riječi, počinje se pomicati krikofaringealni dio donjeg konstriktora ždrijela (krikofaringealni sfinkter) i cervikalni dio jednjaka propuštajući zrak. U trenutku same fonacije zatvaraju se prednja, stražnja i bočna stijenka jednjaka, na razini C V - C VI, ispod pseudoglotisa utvrđuje se mjehurić zraka. Uz dobro svladavanje pseudovoice, pristup zidovima jednjaka je izraženiji, a duljina pseudovoice doseže 3,5 centimetra. Dobiveni podaci omogućuju nam da vjerujemo da se mehanizam fonacije u Pseudovoiceu temelji na mielastičkom principu (vidi cjelokupno znanje: Glas).
Istraživanja nekih akustičkih parametara pseudoglasa pokazala su da se omjer raspodjele vremena između izgovora zvukova i pauza u frazama razlikuje od norme. Pauze se produljuju, a izgovor glasova skraćuje. Postoji i smanjenje visine govornih zvukova u prosjeku za ½ oktave, a ponekad i cijelu oktavu. Intenzitet govornih zvukova s Pseudovoiceom je u prosjeku 3-4 decibela niži od uobičajenog. Spektralna analiza vokala pokazala je da se glavne komponente glasovnog spektra (1. i 2. formant) u normalnom govoru iu pseudoglasu potpuno podudaraju. To osigurava jasnoću i razumljivost zvuka.
U SSSR-u je razvijena i implementirana metoda za vraćanje zvučnog govora (vidi cjelokupno znanje), koja se sastoji od četiri faze. Zadatak prve (pripremne) faze je razviti pokretljivost cervikalnog dijela jednjaka i dijafragme sustavnom terapijom vježbanjem pomoću posebno dizajniranog kompleksa za prilagodbu novom tipu disanja kroz traheostomiju. Cilj druge faze je formiranje pseudoglasa i korištenje nastalog pseudoglasa za izgovor riječi i kratkih fraza. U trećoj fazi započinje komunikacija uz pomoć Pseudovoice, radi se na zvučnosti i razumljivosti govora. Naknadno (četvrta faza) dolazi do proširenja raspona, poboljšanja pseudoglasa u ranim fazama nakon operacije, ali nakon završetka tečaja zračenja. Trajanje tečaja za vraćanje zvučnog govora je u prosjeku 1,5-2 mjeseca. U većini slučajeva pacijenti svladaju Pseudovoice, mnogi od njih mogu nastaviti s radom.
|
Taptapova S.L. |
Kada zrak prolazi kroz razmak između njegovih stijenki (pseudovokalni procjep). Pacijente koji su zbog uklanjanja grkljana (obično zbog zloćudnog tumora) lišeni sposobnosti formiranja normalnog glasa, logoped podučava pseudoglasu. Obrazovanje treba započeti u ranom postoperativnom razdoblju. Tečaj obuke traje 1-1,5 mjeseci. Laringealni pacijenti koji su dobro ovladali pseudoglasom dobivaju pouzdano sredstvo govorne komunikacije.
Pseudovoglas (sinonim za ezofagealni glas) je glas pacijenata s odstranjenim grkljanom. Organ koji proizvodi zvuk u bolesnika s laringektomijom je jednjak. Preduvjet za nastanak pseudoglasa je stvaranje pseudoglotisa. U bolesnika koji dobro govore, nalazi se na razini C V-VI, u onih s lošom vještinom zvučnog govora - na razini C IV ili C VII. Duljina razmaka u prvom je 3,5 cm, u drugom - od 1 do 1,5 cm.
Tehnika stvaranja pseudoglasa može se podijeliti u četiri faze. Prvi (pripremni) je trening mišića prednjeg zida jednjaka i preostalih mišića laringofarinksa. U tu svrhu od bolesnika se traži da svira harmoniku i istovremeno se uči da duboko, mirno udahne i izdahne, kao i da tiho diše kroz traheostomu.
Druga faza (formiranje zvuka pseudoglasa) je stvaranje povoljnih uvjeta za formiranje pseudoglotisa na razini C V-VI. Da biste to učinili, preporučuje se sljedeća vježba: učenik, stojeći, naginje tijelo naprijed i, slobodno spuštajući ruke, oponaša izgovaranje zvuka "s"; u tom slučaju jezik treba stisnuti među zubima, dijafragmu podignuti, a trbušne mišiće napeti. Bolesnik ovu vježbu ponavlja nekoliko puta, nakon čega je obično moguće izazvati zvuk pseudoglasa, koji treba odmah uvesti u slogove, riječi i male rečenice. Slogovi i riječi trebaju započeti glasovima "k", "t", "p", koji nastaju zatvaranjem artikulacijskih organa bez sudjelovanja glasa i najpristupačniji su za izgovor na početku učenja.
Treća faza je početak komunikacije pseudoglasom, te rad na zvučnosti i razumljivosti govora bolesnika.
Četvrta faza je rad na tembru i modulacijama pseudoglasa.
Obuka počinje ubrzo nakon operacije i završetka tečaja radioterapije. Trajanje tečaja je od 1 do 1,5 mjeseci. Većina pacijenata toliko dobro svlada pseudoglas da mogu razgovarati telefonom i govoriti u velikoj publici. Ne smijete započeti trening ako postoje postoperativne fistule i iritacija kože oko traheostome, kao i infiltrati mekih tkiva vrata.
Uklanjanje grkljana (laringektomija ili ekstirpacija) provodi se nakon dijagnoze raka. Ljudi koji su prošli takvu operaciju potpuno su lišeni zvučnog glasa. Budući da je grkljan uklonjen, dišni put se znatno skraćuje, diše se kroz posebno oblikovan otvor na dušniku (traheostoma). Artikulacijski aparat i neurofiziološki mehanizmi govora ostaju netaknuti.
Prvu operaciju uklanjanja grkljana izveo je njemački kirurg T. Bilroth 1873. godine i odmah se postavilo pitanje o pomoći takvim pacijentima, o pronalaženju zamjenskog mehanizma za formiranje glasa.
Kliničke i instrumentalne studije pokazale su da se funkcija grkljana može zamijeniti gornjim jednjakom. Njegove stijenke su elastične i inervirane ograncima povratnog živca, koji je ujedno i motorni živac grkljana. Približene stijenke jednjaka čine suženje dužine do 3,5 cm - novi kompenzacijski mehanizam, tzv. pseudoglotis (ili neoglotis). Za proizvodnju zvuka potrebno je više zraka, koji se također može nakupiti u jednjaku ispod neoglotisa. Zvuk koji nastaje otvaranjem stijenki jednjaka zrakom u razini 4.-6. vratnog kralješka naziva se ezofagealni (jednjak), ili alaringealni glas. Od početka prošlog stoljeća, fenomen formiranja ezofagealnog glasa proučavali su mnogi stručnjaci (osobito Gutzmann H., 1907; Seeman M., 1920; itd.).
U Rusiji je tehnika S. L. Taptapova (1963.), koja je razvoj procesa stvaranja kompenzacijskog fonacijskog organa i restrukturiranja uvjetovanih refleksnih veza u središnjem živčanom sustavu, postala široko rasprostranjena.
Preporuča se započeti s vježbanjem ovom tehnikom odmah nakon što postoperativna rana zacijeli, tj. otprilike mjesec dana nakon operacije. Kontraindikacije za restorativno liječenje mogu uključivati recidiv tumora, postoperativne fistule, liječenje zračenjem, tešku hipertenziju i gubitak sluha.
Tečaj za vraćanje zvučnog govora sastoji se od četiri faze:
1) pripremni, čiji zadaci uključuju obuku gornjeg jednjaka i vježbe fizikalne terapije za prilagodbu disanju kroz traheostomiju;
2) vježbe za formiranje tzv. pseudoglotisa (ili neoglotisa) i stvaranje stabilnog ezofagealnog glasa na temelju slogova, riječi i kratkih fraza;
4) trening usmjeren na povećanje snage glasa i proširenje njegovog raspona.
Uklanjanje grkljana stvara tešku psihički traumatičnu situaciju. Osoba je lišena svog glavnog sredstva komunikacije i ozbiljno je zabrinuta za prognozu bolesti, pa čak i za sam život. Operacija i liječenje zračenjem uzrokuju somatsko slabljenje tijela. Sve to doprinosi formiranju ne samo negativnih reakcija na bolest, već i stvarnih mentalnih poremećaja uzrokovanih rakom i karakteristikama ličnosti. Klinička slika psihičkih poremećaja u bolesnika ove populacije vrlo je raznolika i polimorfna. Detaljno ga je proučavala psihijatrica M. S. Popova (1985.) i, prema njezinim podacima, varira od asteničnih poremećaja, stanja sličnih neurozama do reaktivne depresije s produljenim tijekom. Prema zapažanjima M. S. Popova, u gotovo 40% laringektomiranih pacijenata mentalni poremećaji su postojani i ne prolaze sami; tim ljudima je potrebno savjetovanje i često liječenje kod psihijatra.
Svim pacijentima s odstranjenim grkljanom zajednička je svijest o vlastitoj inferiornosti, ružnoći, beznađu vlastite budućnosti i strahu za budući život. Gube i radnu sposobnost i sposobnost slobodnog komuniciranja s drugima, a odnosi u obitelji često se pogoršavaju.
Nastava za vraćanje zvučnog glasa prebacuje osobu na aktivan rad, mobilizira njegovu unutarnju snagu i nadahnjuje nadu da će se vratiti društveno korisnom radu. Stvara se prilično značajna dominanta koja odvraća pacijente od misli o prijetnji životu.
Na početku popravnog obrazovanja, u prvoj fazi nastave, pacijentima je potrebna stalna psihološka podrška. Potrebno im je osjetljivo i uvjerljivo objasniti mogućnosti ezofagealnog glasa i mehanizme njegova funkcioniranja, navesti primjere uspješnih rezultata, a još bolje, upoznati ih s osobama koje su već ovladale ezofagealnim glasom, slobodno komunicirati s drugima i čak i raditi. Pacijent mora imati svjesnu želju ovladati takvim glasom i za to aktivno sudjelovati u procesu oporavka. Pozitivan stav prema tjelovježbi treba stalno učvršćivati dok se ne postignu dovoljno stabilni rezultati.
Uz psihoterapijske razgovore, počinju trenirati cervikalne mišiće, gornji i srednji dio jednjaka. Prvo morate dobiti barem najkraći zračni pritisak iz usta. Da biste to učinili, od pacijenta se traži da zadrži dah i pokuša puhati. Nakon nekoliko takvih pokušaja, lagani predmet (traka papira, kuglica vate) počinje vibrirati, tj. pojavljuje se slaba struja zraka. Zatim možete prijeći na glavnu vježbu ove faze - puhanje u harmoniku. Metodom uzorkovanja pacijent određuje mjesto na kojem se javlja zvuk prilikom puhanja. Jačina zvuka harmonike ukazuje na snagu zračne struje. Treba puhati na jedno mjesto (napomena), uvlačiti i izbacivati zrak po 30 sekundi, 10-12 puta dnevno, što ravnomjernije, raspoređujući intervale između sesija. Struja zraka masira stijenke jednjaka, potiče njihovu pokretljivost i priprema stvaranje pseudoglotisa.
U prvoj fazi nastave pacijenti također započinju vježbe fizikalne terapije (vidi skup vježbi koje je razvio E. Ya. Zolotareva, u Dodatku, str. 135, 136), koje se nastavljaju do kraja rehabilitacijskog treninga.
U drugoj fazi treninga počinje formiranje pseudoglotisa. Tome pridonose sljedeće posebne vježbe koje povećavaju sužavanje jednjaka na optimalnu razinu.
Vježba "A". U stojećem položaju, s blago nagnutim tijelom prema naprijed i rukama slobodno spuštenim prema dolje, pacijent, dovoljno širom otvorenih usta, zadržava dah, uvlačeći trbuh. Ova tehnika simulira gušenje. Treba ponoviti 3-4 puta zaredom. Za pacijente koji doživljavaju veliki napor na tijelu i rukama, preporučuje se druga opcija treninga.
Vježba "B". Bolesnik leži na kauču bez naslona za glavu, s rukama mirno ispruženim uz tijelo. S otvorenim ustima, zadržite dah, uvucite trbuh, simulirajući pokret grčanja.
Bilo koja od ove dvije vježbe može se izvoditi samostalno 3-4 puta dnevno. Ponekad se odmah nakon vježbanja, a češće nakon 10-20 minuta, javlja zvuk ezofagealnog glasa. Važno je "uhvatiti" ovaj trenutak i imati vremena izgovoriti riječ, jer se u početku zvuk javlja nehotično i tek nakon vježbe. Najlakši zvukovi za osobe s uklonjenim grkljanom su eksplozivni bezvučni suglasnici [k], [t], [p]; Prve riječi dostupne za ovladavanje ezofagealnim glasom bit će: kako, mačka, Katya, Kapa, klizalište, com, tamo, kako, Tolya, Tonya i njima slični. Bolje je reći dvije riječi zaredom: kao mačka, Katya je tu. To će spriječiti da vaš govor u budućnosti postane pjevanje.
Ako je pacijent u početku prisiljen "uhvatiti" trenutak kada se zvuk pojavi, tada postupno razvija kinestetičke osjećaje i postaje sposoban svojevoljno izgovarati riječi. U ovom slučaju možemo pretpostaviti da je zvuk ezofagealnog glasa čvrsto uspostavljen i moramo prijeći na sljedeću fazu rada.
Cilj trećeg stupnja je postizanje razumljivosti i zvučnosti govora. Tijekom treninga, rečenice od dvije i tri riječi poput: poput Katje; poput mačke; Mačka kotrlja loptu; Katya hrani kokoši; Kolja je kupio klizaljke; Kupili su Kappi lutku. Važno je osigurati da govor ne postane pjevanje. Riječi u rečenici moraju se izgovarati zajedno; Ako je teško izgovoriti tri riječi odjednom, možete podijeliti frazu. Na primjer: mačka se valja(pauza), kotrlja loptu; Katya hrani(pauza), hrani kokoši itd.
Kako vježbate, fraze od tri i četiri riječi postaju dostupne.
Paralelno s radom na fraznom govoru uvode se u svakodnevni govor sljedeće riječi: dati, primiti, uzeti, donijeti. To vam omogućuje da se brzo prebacite na komunikaciju u svakodnevnom životu koristeći ezofagealni glas. Čitanje poezije s kratkim stihovima pomaže u poboljšanju razumljivosti i jasnoće govora. (Ponekad je redak od četiri riječi podijeljen na pola.) Na primjer:
Jedi, mačko, ali zatvoreno
evo krumpira, mačja usta
evo brašna i krumpira
ali ne uzima proso,
evo mrkve, ne treba
ovdje je žito. brašno za mačku,
- pita mačak
Zlatni listovi crvene brusnice
odletio dolje. svijetli poput perli.
Kod četke planinskog pepela "Sagni se, pokupi" -
napunjen sokom. govori tiho.
Svaki redak se izgovara zajedno, nakon čega slijedi kratka stanka. Da produžite frazu, možete odabrati druge stihove:
Ovo je moje selo, a moji prijatelji su momci,
Ovdje je moj dom, stoji iznad mene,
Evo ja se ljuljam u saonicama Oni se veselo smiju
Na strmoj gori, Nad mojom nesrećom.
Ovdje su sanjke smotane, cijelo lice i ruke
I tresnuo sam na bok, snijeg me prekrio,
Valjam se bez glave, tugujem u snježnom nanosu,
Nizbrdo u snježni nanos. I dečki se smiju.
I. Z. Surikov. Djetinjstvo
Samoglasnici su posebno teški za ezofagealni glas, ali oni uvelike određuju melodiju govora. Ovdje možete vježbati produljenje izgovorene vrste samoglasnika: ka-a-ak, ko-o-ok, ku-u-uk, ta-a-at to-o-ot, tu-u-ut, pa-a-ap, po-o-op, pu-u -gore itd.
Četvrta faza je jačanje ezofagealnog glasa, povećanje njegove snage, a po mogućnosti i proširenje raspona. Nastavlja se rad na izgovoru samoglasnika, a uvodi se i čitanje složenijeg govornog materijala. S. A. Taptapova predlaže korištenje vokalnih vježbi u ovoj fazi u rasponu terca i kvarti (tri i četiri tona) male ili prve oktave.
Kvaliteta ezofagealnog glasa razlikuje se od normalnog, ali oni mogu slobodno komunicirati s drugima, razgovarati telefonom, a mnogi se pacijenti vraćaju na posao. Prema I. Maksimovu, ezofagealni glas ima osnovnu frekvenciju od 20-30 Hz, ponekad do 75 Hz, ali uvijek ostaje nizak s modulacijom jednakom terci.
Trajanje tečaja svladavanja ezofagealnog glasa je 1,5-3 mjeseca.
Pogledajmo kratki izvadak iz povijesti bolesti.
V.A.S., 62 godine, po zanimanju inženjer. Operacija odstranjivanja grkljana obavljena je 15. studenog 2000., bez zračenja.
Pacijent je započeo rehabilitacijski trening 30. ožujka 2001. Prilikom prve posjete govorio je jedva razgovijetljivim šapatom, traheotomijska cijev je bila uklonjena, a disanje kroz stomu bilo je bučno. Bolesnikovo raspoloženje karakterizirano je nestabilnošću, tjeskobom, osjećala se jaka unutarnja napetost, a osoba je imala malo nade da će pronaći zvučni glas.
Nakon psihoterapijskog razgovora upućen je na satove fizikalne terapije. Započeo sam vježbu „Puhanje u harmoniku“ 0,5 minuta 10 puta dnevno.
Rehabilitacijski tečajevi u slijedu svih gore opisanih faza odvijali su se ambulantno dva puta tjedno uz svakodnevnu samostalnu obuku. Dva tjedna kasnije (na 4. lekciji) pojavio se stabilan zvuk ezofagealnog glasa. Ubrzo je pacijent potpuno ovladao ezofagealnim glasom dovoljne snage. Govor je postao čitljiv i dobro razumljiv za druge, a pacijent je mogao razgovarati telefonom. Kako je svladavao zvučni govor, tako mu se raspoloženje popravljalo.
Cijeli tečaj logopedskih sesija trajao je 3 mjeseca.
Čini nam se zanimljivim zadržati se na još jednoj metodi formiranja ezofagealnog glasa nakon laringektomije. Njegov autor je G.P. Shimkus, litavski kirurg na Onkološkom institutu u Vilniusu, koji je sam izvodio operacije uklanjanja grkljana i podučavao pacijente kako koristiti ezofagealni glas. Godine 1978. objavljene su njegove smjernice za vraćanje glasa nakon laringektomije. Izvorom stvaranja zvuka autor također smatra suženje gornjeg jednjaka. Njegova metoda obnove glasa temelji se na stvaranju uvjetnih refleksa, uzimajući u obzir činjenicu da sluh regulira fonatornu funkciju prema principu povratne sprege. Shimkus prepoznaje formiranje ezofagealnog glasa kao uvjetno refleksni proces ovisan o slušnom analizatoru.
Suština treninga je sljedeća. Glasovne vježbe se snimaju na gramofonsku ploču određenom metodom – tri ciklusa vježbi. Prvi ciklus spiker čita laganim tempom normalnim glasom, odnosno daje uzorak glasovnih vježbi. Zatim iste vježbe uzastopce izgovaraju dva različita govornika s ezofagealnim glasom. Pacijenti, slušajući snimku, pokušavaju oponašati govornike, ponavljajući slogove i riječi za njima. Kao što smo već rekli, G.P. Shimkus pripisuje veliku ulogu sluhu u formiranju novih refleksa u jednjaku. Pacijent sam kontrolira kvalitetu zvuka svog glasa i može ga sam korigirati. Sustav treninga uključuje tri sesije za sve cikluse vježbi koje su zabilježene u zapisniku.
Prva lekcija sastoji se od ponavljanja slogova [ka], [te], [xia], [ka], [si], [tamo], [sta], [ti], [cha].
Drugi je od ponavljanja slogova [ka], [te], [xia], [ka], [si], [ti], [cha], [tai], [kas], [tai], [ka ], [ tai], [kayp], [tai], [kek], [tai], [koks], [tai], [kur], [koks], [kur], [mis] itd.
Treća lekcija je iz ponavljanja slogova [tai], [lyam], [zhas], [tai], [ka], [pa], [la], [kas], [koks], [gas], [ lan], [kai], [shas], [das], itd. (Neke kombinacije glasova odgovaraju neovisnim litvanskim riječima.)
Tijekom treninga, zvučni kompleksi se formiraju od primarne buke, diferencirane na samoglasnike i suglasnike.
Prema G.P.Shimkusu, mišići korijena jezika i ždrijela nakon laringektomije su napeti do grča. Budući da se uvjetni refleks ne može manifestirati u spaziranom mišiću, potrebno je izvesti opuštajuću masažu. Prije početka nastave prstom se masiraju dno usta, korijen jezika, bočne i prednje površine vrata, što bi trebalo pridonijeti stvaranju uvjetovanih refleksa.
Trajanje dnevne nastave je 1-1,5 sat s kratkim pauzama za odmor, a trajanje cijelog tečaja je 12-15 dana. Dalje, pacijent može samostalno poboljšati kvalitetu formiranog ezofagealnog glasa. Kontraindikacije za trening su dobro poznate: prisutnost metastaza, faringostomija (faringealne fistule), mentalna bolest i značajan gubitak sluha.
Ova tehnika nam je poznata ne samo iz navedene publikacije, već smo bili prisutni i promatrali nastavu u samom institutu. Nažalost, uspjeli smo vidjeti samo proces treniranja osobe koja prilično dobro govori. Za logopeda koji se bavi ovim problemom zanimljiva je sama početna faza rada, kada se javlja prvi zvuk ezofagealnog glasa i koliko brzo postaje stabilan.
Pokušali smo evocirati glas ovom metodom kod tri pacijenta koji nisu mogli ovladati ezofagealnim glasom metodom S. L. Taptapova. Bolesnici su liječeni ambulantno, a zapis je poslan kući na samostalno usavršavanje. Kod sve tri nije bilo moguće formirati ezofagealni glas.
Potraga za načinima pomoći osobama s odstranjenim grkljanom počela je davno i išla je u različitim smjerovima. Inženjeri su napravili i pokušavaju stvoriti glasovne proteze, uz pomoć kojih bi se moglo govoriti zvučnim glasom. Trenutno postoji nekoliko modifikacija takvih uređaja u Rusiji i inozemstvu. Nema potrebe zadržavati se na njihovim tehničkim značajkama. Bez obzira na zemlju ili tvrtku u kojoj se proteze proizvode, njihov princip rada je isti. Najčešće je to cijev (malo manja od dugačke svjetiljke) koja se prisloni na vrat pacijenta, a on govori tiho, samo artikulira riječi. To je dosta teško, što smo i sami iskusili i vidjeli kod pacijenata. Pri najmanjem proboju šaptanja (a kod ljudi bez grkljana i to je moguće) uređaj prestaje proizvoditi zvuk. Sam zvuk proteze je dovoljno snažan, govor je razumljiv, ali je njegov zvuk vrlo neugodan, monoton i percipira se kao glas robota.
Pacijenti kojima je odstranjen grkljan često traže savjet o korištenju glasovne proteze. Svi logopedi koji rade s ovom populacijom su jednoglasni u svom mišljenju: potrebno je pokušati ovladati ezofagealnim glasom s vremenom, njegova kvaliteta se značajno poboljšava; Mnogi naši pacijenti nastavljaju raditi na raznim područjima: tu su dva profesora koji su držali (s mikrofonom) predavanja na institutu, obranili disertacije, neki rade u raznim institucijama, pa čak i kao majstori na gradilištima. Stoga proteze preporučamo samo onim pacijentima koji ne mogu svladati ezofagealni glas. Prema S. L. Taptapovoj, njih je 10% od ukupnog broja studenata. Osobe koje žive u gradovima i područjima gdje nema logopeda koji rade na ovom području moraju koristiti protetiku.
U našoj zemlji stvorena je široka mreža ustanova za pružanje logopedske pomoći djeci. Nažalost, odrasli s teškom patologijom glasa i govora ostaju izvan pozornosti stručnjaka, a pomoć koju dobivaju vrlo je ograničena.
Kontrolna pitanja i zadaci
1. Koja je dijagnoza za potpuno odstranjenje grkljana?
2. Imenujte liječnika koji je prvi izvršio operaciju uklanjanja grkljana.
3. Tko je u Rusiji razvio metodu formiranja ezofagealnog glasa?
4. Kod uklanjanja grkljana, koji organ obavlja kompenzatornu funkciju tvorbe glasa?
5. Kako takva operacija utječe na psihičko stanje osobe?
6. Nabrojite i opišite faze uvježbavanja u formiranju ezofagealnog glasa.
8. Usporedite metode tvorbe ezofagealnog glasa S. L. Taptapove i G. P. Shimkusa. Što im je zajedničko, a koje su razlike?
