Povišenje ST segmenta u svim odvodima, osim u aVR i V1 (slika 28A).
3. Akutno plućno srce, spontani pneumotoraks, miokarditis, cerebrovaskularna nesreća.
4. Transmuralna ishemija, faza "oštećenja" kod infarkta miokarda, diskinezije ili aneurizme lijeve klijetke.
Promjene u ST segmentu i / ili T valu (tzv. "Primarne promjene") često se bilježe i kod bolesnika s kardiovaskularnim bolestima ili izvankardijalnom patologijom i kod praktički zdravih osoba. Iste promjene mogu biti rezultat različitih razloga. U praksi se promjene u ST segmentu i T valu najčešće smatraju znakovima ishemije ili malog žarišnog infarkta miokarda. Doista, s odgovarajućom kliničkom slikom, na primjer, tijekom pojave bolova u prsima, bilježenje promjena u ST segmentu i T valu povećava vjerojatnost za ishemiju ili infarkt miokarda. Međutim, u svim ostalim slučajevima EKG-om je nemoguće utvrditi je li depresija ST segmenta ili pojava negativnih T valova posljedica ishemije miokarda. Potrebno je isključiti sve ostale moguće uzroke EKG promjena pomoću dodatnih istraživačkih metoda. Diferencijalna dijagnoza između ishemije i malofokalnog infarkta provodi se na temelju analize laboratorijskih podataka, prvenstveno stupnjem povećanja razine troponina i enzimske aktivnosti (pouzdana intravitalna dijagnoza malog fokalnog infarkta postala je moguća tek nakon uvođenja u kliničku praksu metoda za određivanje aktivnosti kardiospecifičnih izozima, postojao je čak i takav pojam - MV-CPK potvrdio je mali fokalni infarkt miokarda ", danas možemo reći" infarkt miokarda bez Q vala, potvrđen porastom razine troponina ").
Ako se otkriju dugotrajne promjene u ST segmentu i T val nejasne etiologije u osoba bez znakova organskog oštećenja srca, farmakološki testovi mogu biti korisni. Najinformativniji test je s izoproterenolom (intravenozno kapanje brzinom od 2-6 μg / min tijekom 0,5-4 minute). Normalizacija EKG-a znak je "funkcionalne" prirode promjena u repolarizaciji. Uzrok EKG promjena u tim slučajevima je vjerojatno kršenje neurovegetativne regulacije. Može se koristiti test beta-blokatora (obzidan, 5-15 mg IV ili 80 mg PO). Normalizacija EKG-a u pozadini djelovanja obzidana također ukazuje na kršenje neurovegetativne regulacije. Dijagnostička vrijednost uzorka kalija mnogo je niža jer je rezultate teško protumačiti. Test nitroglicerina također je neinformativan. Treba imati na umu da su farmakološki testovi u osoba s početno promijenjenim EKG-om samo od sekundarne važnosti. Glavnu ulogu igra uobičajeni klinički pregled uz uporabu, ako je naznačeno, dodatnih metoda istraživanja.
Bezbolna „negativna“ EKG dinamika, najčešće pojava negativnih T valova, u nedostatku drugih kliničkih, instrumentalnih i laboratorijskih znakova, u većini slučajeva nije znak ishemije. Često je razlog "negativne" dinamike EKG-a prisutnost arterijske hipertenzije s hipertrofijom miokarda, ali bez naponskih znakova hipertrofije na EKG-u. Da bi se razjasnila dijagnoza u takvim slučajevima, također je poželjno provesti funkcionalne testove, uključujući testove vježbanja, transezofagealnu srčanu stimulaciju u kombinaciji s ehokardiografijom ("stresna ehokardiografija") ili scintigrafijom miokarda (vidjeti odjeljak "Ishemijska bolest srca").
a. Oštećenje miokarda. U nekoliko odvoda - uzdizanje ST segmenta s izbočinom prema gore s prijelazom na val T. U recipročnim odvodima - depresija ST segmenta. Često se bilježi val Q. Promjene su dinamične; val T postaje negativan prije nego što se ST segment vrati na osnovnu liniju.
b. Perikarditis. Elevacija ST segmenta u mnogim odvodima (I-III, aVF, V 3 -V 6). Odsutnost ST depresije u recipročnim odvodima (osim za aVR). Odsutni val Q. Depresija segmenta PQ. Promjene su dinamične; val T postaje negativan nakon što se ST segment vrati na osnovnu liniju.
u. Aneurizma lijeve klijetke. Elevacija ST segmenta, obično s dubokim Q valom ili složenim ventrikularnim oblikom QS tipa. Promjene u ST segmentu i T valu su trajne.
d. Sindrom rane repolarizacije klijetki. Uspon ST segmenta s konveksitetom prema dolje s prijelazom u sukladni val T. Usjek na silaznom koljenu vala R. Široki simetrični val T. Promjene u segmentu ST i T val su trajne. Varijanta norme.
e. Ostali uzroci povišenja ST segmenta. Hiperkalemija, akutni cor pulmonale, miokarditis, tumori srca.
2. Depresija st. Segmenta
a. Ishemija miokarda. Horizontalna ili kosa ST depresija.
b. Kršenje repolarizacije. Kosa depresija ST segmenta s izbočinom prema gore (s hipertrofijom lijeve klijetke). Negativni val T. Promjene su izraženije u vodovima V 5, V 6, I, aVL.
u. Glikozidna opijenost. Depresija ST oblika u obliku korita. Dvofazni ili negativni val T. Promjene su izraženije u lijevim odvodima prsnog koša.
d. Nespecifične promjene u ST segmentu. Označava se normalno, s prolapsom mitralne valvule, uzimanje određenih lijekova (srčani glikozidi, diuretici, psihotropni lijekovi), s poremećajima elektrolita, ishemijom miokarda, hipertrofijom lijeve i desne komore, blokadom snopa, WPW sindromom, tahikardijom, hiperventilacijom, pankreatitisom, šokirani.
I. Zubets T
1. Visok T val.Amplituda T vala\u003e 6 mm u odvodima udova; u prsima vodi\u003e 10-12 mm (u muškaraca) i\u003e 8 mm u žena. Primjećuje se normalno, s hiperkalemijom, ishemijom miokarda, u prvim satima infarkta miokarda, s hipertrofijom lijeve klijetke, lezijama CNS-a, anemijom.
2. Duboko negativni T val.Široki duboki negativni T val bilježi se s lezijama središnjeg živčanog sustava, posebno s subarahnoidnim krvarenjem. Uski duboki negativni T val - s ishemijskom bolešću srca, hipertrofijom lijeve i desne klijetke.
3. Nespecifične promjene u T valu.Izravnani ili slabo obrnuti val T. Primjećuje se normalno, prilikom uzimanja određenih lijekova, s poremećajima elektrolita, hiperventilacijom, pankreatitisom, ishemijom miokarda, hipertrofijom lijeve klijetke, blokadom snopa. Perzistentni maloljetnički EKG: negativni T val u vodovima V 1 -V 3 u mladih ljudi.
K. QT interval
1. Produljenje QT intervala.QT c\u003e 0,46 za muškarce i\u003e 0,47 za žene; (QT c \u003d QT / RR).
a. Kongenitalno produljenje QT intervala:romano-Wardov sindrom (bez oštećenja sluha), Ervel-Lange-Nielsenov sindrom (s gluhoćom).
b. Stečeno produljenje QT intervala:uzimanje određenih lijekova ( kinidin, prokainamid, disopiramida, amiodaron, sotalola, fenotiazini, triciklični antidepresivi, litij), hipokalemija, hipomagnezemija, teška bradiaritmija, miokarditis, prolaps mitralne valvule, ishemija miokarda, hipotireoza, hipotermija, niskokalorična dijeta s tekućim proteinima.
2. Skraćivanje QT intervala.QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.
L. U val
1. Povećanje amplitude U vala.Amplituda U-vala\u003e 1,5 mm. Primjećuje se kod hipokalemije, bradikardije, hipotermije, hipertrofije lijeve klijetke, uzimanja određenih lijekova (srčani glikozidi, kinidin, amiodaron, izoprenalin).
2. Negativni U val.Primjećuje se kod ishemije miokarda i hipertrofije lijeve klijetke.
Elektrokardiogrami Jedan od najvažnijih parametara na koji mi, liječnici, moramo obratiti pažnju, je S-T segment. S jedne strane, njegova dinamika može biti rani objektivni znak akutne ishemijske ozljede miokarda, uključujući srčani udar; s druge strane, mala specifičnost promjena u S-T segmentu čest je uzrok dijagnostičkih pogrešaka, koje mogu pratiti nepotrebne hospitalizacije i medicinske manipulacije. Posebno visoko kliničko značenje pripisuje se povišenju (povišenju) S-T segmenta.I to je sasvim točno, budući da akutnu trombotsku opstrukciju koronarne arterije gotovo uvijek prati karakteristično lokalno povišenje S-T segmenta. Stoga je povišenje S-T segmenta potencijalno opasan klinički EKG uzorak dok se ne dokaže suprotno.
Bez nagovaranja medicinskog i socijalnog značaja koronarne bolesti srca i jedne od njenih zastrašujućih komplikacija - infarkta miokarda, valja naglasiti da je povišenje S-T segmenta vrlo čest EKG fenomen izvan koronarne ateroskleroze. Ispravno tumačenje ovog fenomena služi kao polazna točka za rješavanje pitanja daljnje medicinske taktike.
5. Akutni cor pulmonale (naravno, prije svega, govorimo o TELI). Podudarnost povišenja S-T segmenta u "nižim" standardnim i "prednjim" prsnim vodovima vrlo je specifičan EKG znak akutnog preopterećenja desnog srca:
slika 37
6. Akutni perikarditis. Usponi su sukladni, visoravni ili koso uzlazni s izbočinom prema dolje; Povišenje S-T s perikarditisom nikad nije previsoko:
slika 38
7. Moždani udar. Kod moždanog udara može se pojaviti blago povišenje S-T segmenta u prsnim vodovima nalik visoravni. To je često razlog pogrešnoj dijagnozi "cerebralnog" oblika infarkta miokarda. Navest ću 3 primjera (u svim slučajevima dijagnoza moždanog udara potvrđena je CT-om mozga):
slika 39 
slika 40 
slika 41
8. WPW sindrom. Uz svu očitost elektrokardiografskih znakova preekscitacije klijetke, često se zaboravlja na mogućnost povišenja S-T segmenta:
slika 42 
slika 43
9. Brugada sindrom. Dijagnostička je "sedlasta" priroda uspona s izbočenjem u vodovima V1-V3:
slika 44
10. Hipertrofija desne klijetke. Zajedno s "udžbeničkim" vrstama hipertrofije desne klijetke (S-tip, R-tip, rSR-tip), povremeno možete vidjeti malo izdvojeno uzvišenje S-T segmenta nalik platou u "prednjim" prsnim vodovima:
slika 45
11. Takotsubo kardiomiopatija. EKG slika se ne razlikuje od akutnog infarkta miokarda. Koronarna angiografija i ultrazvuk srca pomažu u postavljanju točne dijagnoze:
slika 46
12. Sekundarni (ne-trombotični) infarkt miokarda. Govorimo o srčanom udaru koji se javlja u uvjetima "stresne" hemodinamike. Na primjer, produljena visoka tahizistola ili teška arterijska hipertenzija. U svakom slučaju, kod takvih srčanih udara u srčanim arterijama postoje kronične stenoze ili začepljenja:
slika 47 
slika 48
13. Ostali slučajevi povišenja segmenta S-T:
slika 49 
slika 50
slika 52
U hitnoj kardiologiji otkrivanje povišenja segmenta S-T na EKG-u prvenstveno je sumnjivo na akutni infarkt miokarda, plućnu emboliju ili perikarditis. Međutim, kako pokazuje praksa, ovaj je EKG uzorak vrlo čest i često se nalazi u raznim kliničkim okolnostima, "oponašajući" koronarnu patologiju. Zapamtite ovo! Uspjeh u dijagnostici!
Vrlo vjerojatni znakovi "pre-cicatricial" bolesti koronarnih arterija uključuju pomicanje ST segmenta: porast (povišenje) i smanjenje (depresija). Holterovim praćenjem, ove se promjene vide kao odstupanje ST trenda od nulte razine "vrha" i "brade".
Činjenica smrti svih slojeva miokarda na EKG-u odražava patološki Q val (širok je i njegova amplituda je veća od četvrtine visine R vala u istom olovu).
ST elevacija i prisutnost Q uključeni su u formulacije dijagnoza: AMI s elevacijom ST segmenta i infarkt miokarda koji tvori Q.
Elevacija ST može se primijetiti u drugim uvjetima, sjetite se ovoga (sindrom rane repolarizacije - razlikuje se po usjeku na silaznom koljenu R vala i trajanju takvog stanja na holteru, perikarditisu - promjene s njim prisutne su u svim ili gotovo svim vodovima). ST depresija može se pojaviti i kod predoziranja glikozidima, ali oblik segmenta je vrlo karakterističan i nalikuje "koritu".
Ostale opcije za promjenu QRS kompleksa su moguće (tj. Ne mogu se dijagnosticirati). Najčešće je to negativni val T. Ako imate posla s pacijentom s akutnom boli u prsima i bilo kakvim promjenama na EKG-u, sjetite se jednostavnog pravila: bolje je hospitalizirati deset pacijenata bez srčanog udara nego ne hospitalizirati jedan infarkt. Ne brinite, liječnici hitne pomoći liječit će se s razumijevanjem.
Ishemijska depresija ST segmenta na EKG-u i Holteru:
↓ Trend položaja segmenta ST tijekom ishemijske depresije: "brade" su vidljive tijekom epizoda ishemije.
↓ Slika s iste Holter EKG snimke: u vodovima koji karakteriziraju donji zid miokarda LV (II, III, AVF) vidljiva je značajna depresija ST segmenta (vodoravne crvene linije prolaze kroz početak Q vala).
Ishemijska elevacija ST segmenta na EKG-u i holteru:
Trend Trend položaja segmenta ST tijekom ishemijske povišenja: visoki "vrhovi" vidljivi su tijekom ishemijskih napada.
Početak ishemijske epizode: Elevacija ST započela je u vodovima koji karakteriziraju anterolateralne dijelove miokarda LV (I, V3-V5). Uzajamna (obrnuta) ST depresija započinje u AVR vodiču.
↓ Razvoj ishemijske epizode: Povišenje segmenta ST povećava se, počinju promjene u prethodno "tihim" vodovima. U srednjim odvodima prsa, kompleks poprima oblik "mačjih leđa" karakterističan za akutni infarkt miokarda.
Vrhunac ishemijske epizode: Elevacija ST segmenta je maksimalna, u V4-V6 QRS kompleks je poprimio karakter monofazne krivulje, u AVR odvodu krivulja je također monofazna, ali usmjerena prema dolje (recipročne promjene). Zanimljivo je da je pacijent vlastitim nogama došao u ambulantu radi uklanjanja futrole, međutim, uz spomen u dnevniku uzetih šaka nitrata. Nakon dešifriranja, hospitaliziran je hitnom pomoći.
Cicatricial Q znak je odumiranja miokarda:
↓ U odvodima V1-V4 vidljiv je dubok (više od trećine visine R vala) i prilično širok Q. To je znak prethodnog infarkta miokarda opsežne lokalizacije - prednji zid, septum, dio bočnog zida lijeve klijetke.
Uz to, dolazi do potpune blokade grane desnog snopa (lijevi R val nestao je iza ožiljka Q), kao i složenih poremećaja ritma - par NZhES-VES započeo je niz supraventrikularne tahikardije.
EKG promjene u angini pektoris i kronična ishemijska bolest srca javljaju se ne zbog kršenja samih koronarnih arterija, već zbog sve veće anoksije miokarda, zbog nedostatka opskrbe krvlju. Manifestacije ovog stanja su nespecifične i mogu biti prisutne kod drugih bolesti. Stoga se postavlja jasna dijagnoza na temelju kompleksa EKG znakova u kombinaciji s kliničkim simptomima i rezultatima funkcionalnih testova.
- 1. Horizontalni pomak ST segmenta. Očituje se svojim pomicanjem gotovo paralelno s izolinom. ST segment može ići u pozitivni ili negativni, izoelektrični ili dvofazni T val.
- 2. Kosi pomak prema dolje ST segmenta. Kako se proteže prema dolje od izoelektrične linije i odmiče od QRS kompleksa, stupanj depresije ST segmenta postupno raste. Ponekad se takvo pomicanje naziva od R do T. Dalje, segment prelazi u pozitivni ili negativni, izoelektrični ili dvofazni T val.
- 3. Pomicanje ST segmenta odozgo prema dolje od izoline s lukom okrenutim prema konveksitetu prema gore. Smanjenje segmenta izraženo je nejednako tijekom cijele duljine, u obliku podsjeća na luk, s konveksom okrenutom prema gore. ST segment prelazi u pozitivni ili negativni, izoelektrični ili dvofazni T val.
- 4. Kosi pomak prema gore ST segmenta. Najveća depresija u ovoj varijanti bilježi se odmah nakon QRS kompleksa. Nakon toga, segment se glatko podiže do izoelektrične crte i pretvara u pozitivni ili dvofazni T val.
- 5. Najmanji pomak ST segmenta. Ovaj tip nalikuje luku u obliku, s konveksnošću okrenutom prema dolje, i prelazi u pozitivni, izoelektrični ili dvofazni T val.
- prisutnost negativnog ili dvofaznog U vala;
- određeno povećanje trajanja P vala;
- povećanje QT intervala zbog produljenja električne sistole klijetki;
- oštro odstupanje između električnih osi kompleksa QRS i T vala;
- često se opažaju različiti poremećaji ritma i intrakardijalne provodljivosti;
- razna kršenja intraventrikularnog provođenja, koja se očituju cijepanjem QRS kompleksa;
Pokaži sve
EKG fenomeni kod angine i bolesti koronarnih arterija
S ishemijskom bolešću srca EKG pokazuje karakteristične promjene u ST segmentu i T valu.
Nedovoljnost koronarnih arterija i smanjenje opskrbe arterijske krvi miokardu obično uzrokuju depresiju i promjenu oblika ST segmenta, koji normalno glatko, a ne oštro prelazi u uzlazno koljeno vala T. IHD (koronarna bolest srca) popraćen je jasnim i naglim prijelazom ST segmenta u T val. rani je dijagnostički znak razvoja ishemijske bolesti srca u pacijenta. Daljnje napredovanje bolesti kombinirat će se s depresijom ST segmenta ispod izolina, što je povezano s oštećenjem subendokarda uslijed ishemije miokarda i karakterističnih promjena T vala.
Promjene ST segmenta
Postoji 5 vrsta depresije ST segmenta:
Najčešće se kod angine pektoris javlja vodoravno i koso silazno pomicanje ST segmenta.
Ozbiljnost pomicanja segmenta ST izravno je proporcionalna ozbiljnosti ishemijskih promjena i koronarne insuficijencije. Njegov pomak prema dolje od izolina za 1 mm ili više u prsnim odvodima, više od 0,5 mm u standardnim odvodima pouzdano ukazuje na prisutnost ishemije miokarda. Lagana depresija do 0,5 mm nalazi se i kod zdravih ljudi.
Uz anginu pektoris i bolest koronarnih arterija, također se može primijetiti povišenje (povišenje) ST segmenta. Obično nalikuje luku oblika ispupčenja prema dolje. ST segment u ovom slučaju pretvara se u pozitivni ili izoelektrični val T. Dijagnostički značajna visina ST segmenta trebala bi biti najmanje 1 mm. U tom se slučaju provodi diferencijalna dijagnoza s infarktom miokarda.
ST promjene, karakteristične za anginu pektoris i bolest koronarnih arterija, najčešće su lokalizirane u lijevim odvodima prsnog koša V4-V6 i odvodima II, III, aVF, I, aVL.
U akutnom infarktu miokarda i akutnoj koronarnoj insuficijenciji javljaju se slični fenomeni ST segmenta. Razlika između kroničnog tijeka ishemijske bolesti srca i angine pektoris bit će odsutnost promjena u dinamici, stabilnost dugo vremena.
Promjene T vala
Najspecifičnija promjena T vala kod angine i bolesti koronarnih arterija je "koronarni" T val (karakteriziran šiljastim, simetričnim oblikom), često negativan. Ovaj oblik zuba povezan je s razvojem transmuralne ishemije miokarda. Negativni T valovi karakteristični za bolest koronarnih arterija često su duboki, s amplitudom od 5 mm ili više.
Ponekad se ishemija miokarda manifestira kao divovski pozitivni valovi T. - visoki "koronarni" val T. Takva se promjena događa kod drugih bolesti (hiperkalemija, perikarditis) i nije patognomonična.
A također se kod ishemijske bolesti srca i angine pektoris mogu zabilježiti dvofazni T valovi: + - ili - +. Češće se takvi zubi bilježe kada se elektroda za bilježenje nalazi periferno od ishemijske zone.
Kod kronične ishemijske bolesti srca i angine pektoris, ponekad se bilježi zaglađeni, smanjeni, izoelektrični val T. Češće dolazi do smanjenja u većini glavnih vodova.
Sljedeći znak koronarne bolesti srca je omjer T V1\u003e T V6 i T I< T III.
Najčešće se patološki T valovi bilježe u lijevim odvodima prsnog koša, u I, aVL, a također i u III, aVF odvodima. U odvodima desnog prsnog koša V1-V2, promjene u T valu s anginom pektoris mnogo su rjeđe.
Potrebno je razlikovati negativne T valove s ishemijom i s dinamičkim promjenama bez organskog oštećenja miokarda. Za to, Valsalva test, test s hiperventilacijom, kalijem, obzidanom, ortostatski test, i ako se kod njih negativni T val pretvori u pozitivan, to ukazuje na prisutnost angine pektoris i bolesti koronarnih arterija.
EKG izvještaj nije dijagnoza. Konačnu presudu donosi kardiolog na temelju kliničkih simptoma, EKG znakova, kao i rezultata funkcionalnih testova i studija.
Dodatni EKG simptomi
Ovi se simptomi ne moraju uvijek pojaviti ili se kombinirati s drugim bolestima koje nisu povezane s ishemijskom bolešću srca i anginom pektoris. Samo prema ovim znakovima nemoguće je pretpostaviti prisutnost ili odsutnost bolesti, oni su samo dodatni biljezi glavnim EKG simptomima bolesti koronarnih arterija.
Znakovi koji ukazuju na vjerojatnu prisutnost bolesti koronarnih arterija i angine pektoris uključuju:
EKG se mijenja tijekom napada angine
Tijekom napada srčanog bola s anginom pektoris na EKG-u može se primijetiti depresija ST segmenta u kombinaciji s inverzijom T vala. Ali obično se radi o dolaznim promjenama koje zbog kratkog trajanja nije uvijek moguće registrirati. Nakon završetka napada, EKG se obično vraća u izvorni oblik. Promjene u miokardu s pojavom boli povezane su s difuznom hipoksijom miokarda.
Obično napad angine pektoris izazivaju fizički napori, emocionalni ispadi, stres.
Značajke Prinzmetalove angine
Ovo je posebna varijanta angine pektoris kod koje se napad javlja u mirovanju ili tijekom normalnih svakodnevnih aktivnosti i nije povezan s bilo kojom vrstom stresa.
EKG karakterizira prisutnost porasta ST s prijelazom u pozitivni val T. Kao rezultat toga, bilježi se monofazna krivulja. Na suprotnom zidu miokarda doći će do uzajamnih promjena (obrnutih od postojećih), tj. Smanjenja ST segmenta.
Promjene u Prinzmetalovoj angini traju neko vrijeme, a zatim se vraćaju na izvornu razinu. Pretpostavlja se da je to zbog nadolazećeg grča koronarnih arterija.
