Postoje 3 skupine uzroka koji uzrokuju krvarenje.
Grupa 1 uključuje mehanička oštećenja vaskularni zid. Ove ozljede mogu biti otvorene, kada kanal rane prodire u kožu s razvojem vanjskog krvarenja, ili zatvorene (na primjer, kao posljedica ozljeda krvnih žila s fragmentima kostiju tijekom zatvoreni prijelomi, traumatske rupture mišića i unutarnji organi), što dovodi do razvoja unutarnjeg krvarenja.
U 2. skupinu uzroka koji uzrokuju krvarenje spadaju patološka stanja vaskularni zid. Takvi se uvjeti mogu razviti kao posljedica ateroskleroze, gnojnog taljenja, nekroze, specifične upale ili tumorskog procesa. Kao rezultat toga, vaskularna stijenka se postupno uništava, što u konačnici može dovesti do "iznenadnog" pojavljivanja arozivnog krvarenja.
U 3. skupinu razloga spadaju poremećaji različitih dijelova sustava koagulacije krvi(koagulopatsko krvarenje). Takvi poremećaji mogu biti uzrokovani ne samo nasljednim (hemofilija) ili stečenim (trombocitopenična purpura, dugotrajna žutica, itd.) Bolestima, već i dekompenziranim traumatskim šokom, što dovodi do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije (konzumna koagulopatija).
Ovisno o tome gdje je krv izlivena, ima ih vanjski krvarenje, u kojem se krv izlijeva u vanjski okoliš (bilo izravno ili kroz prirodne otvore tijela), i unutarnji, kada se krv nakuplja u tjelesnim šupljinama, intersticijskim prostorima, upijajućem tkivu.
Ovisno o vremenu nastanka, razlikuju se primarno i sekundarno krvarenje.
Primarni krvarenje je uzrokovano oštećenjem posude u vrijeme ozljede i javlja se odmah nakon nje.
Sekundarni-rani krvarenje (od nekoliko sati do 2-3 dana nakon ozljede) može biti uzrokovano oštećenjem krvnih žila ili odvajanjem krvnog ugruška zbog neadekvatne imobilizacije tijekom transporta, grubih manipulacija tijekom repozicije koštanih fragmenata itd.
Srednje-kasnije krvarenje (5-10 dana ili više nakon ozljede), u pravilu, posljedica je razaranja stijenke krvnog suda kao rezultat dugotrajnog pritiska fragmenata kosti ili stranog tijela (dekubitus), gnojno taljenje krvnog ugruška, arozija , ili rupture aneurizme.
Ovisno o anatomska građa oštećene žile mogu krvariti arterijski, venski, kapilarni (parenhimski) i mješoviti.
Zaustavi krvarenje.
Razlikuju se privremeno (s ciljem stvaranja uvjeta za daljnji transport žrtve) i konačno zaustavljanje krvarenja.
Privremeno zaustavljanje vanjskog krvarenja
proizvodi se pri pružanju prve medicinske, predmedicinske i prve pomoći medicinska pomoć. Koriste se sljedeće metode:
Pritisak prsta na arteriju;
Maksimalna fleksija udova;
Primjena podveze;
Primjena zavoja pod pritiskom;
Stavljanje stezaljke na ranu (prva medicinska pomoć);
Pakiranje rana (prva medicinska pomoć).
Prilikom pružanja kvalificirane kirurške skrbi u slučaju oštećenja velike žile, provodi se privremeno ranžiranje (obnova protoka krvi kroz privremenu protezu) - jedina metoda privremenog zaustavljanja krvarenja svojstvena ovom
vrsta pomoći.
Konačno zaustavljanje krvarenja
(vanjski i unutarnji) zadatak je kvalificirane i specijalizirane kirurške skrbi. Koriste se sljedeće metode:
Primjena ligature na krvareću posudu (podvezivanje žile u rani);
Podvezivanje plovila u cijelosti;
Primjena bočnog ili kružnog vaskularnog šava;
Autoplastika plovila (pri pružanju specijalizirane skrbi).
Prva pomoć:
Kontrola hemostaze; revizija zavoja (pomicanje zavoja, čije se vrijeme zadržavanja približava maksimalnom, pritisak prstima); primjena hemostatskih stezaljki, ligatura. Kod bolesti vena i kapilara koristi se zavoj na pritisak.
Kvalificirana pomoć:
Konačno zaustavljanje vanjskog krvarenja izvodi se u previjalištu, gdje se upućuju unesrećeni s kompenziranim šokom ili tekućim vanjskim krvarenjem, kao i s podvezom u svrhu njegove revizije i uklanjanja. Žrtve s dekompenziranim šokom i potpuno završenim privremenim zaustavljanjem krvarenja bez upotrebe stezanja šalju se u odjel protiv šoka; konačno zaustavljanje krvarenja u njima se odgađa do oporavka od šoka.
Konačno zaustavljanje krvarenja obično se provodi paralelno s primarnim kirurško liječenje rane i sastoji se od nanošenja ligatura na oštećene žile.
Male žile se mogu koagulirati.
Fizikalne metode zaustavljanja krvarenja
Fizikalne metode inače se nazivaju toplinske, budući da se temelje na korištenju niske ili visoka temperatura.
IZLOŽENOST NISKOJ TEMPERATURI
Mehanizam hemostatskog učinka hipotermije je spazam krvnih žila, usporavanje protoka krvi i vaskularna tromboza.
Lokalna hipotermija
Kako biste spriječili krvarenje i stvaranje hematoma u ranom postoperativnom razdoblju, stavite ledeni omot na ranu 1-2 sata. Ista metoda može se primijeniti kod krvarenja iz nosa (ledeni oblozi na hrptu nosa) i želučanog krvarenja (ledeni oblozi na epigastričnoj regiji).
U slučaju želučanog krvarenja također je moguće sondom u želudac unijeti hladne (+4°C) otopine (obično se koriste kemijski i biološki hemostatici).
Kriohirurgija
Kriokirurgija je posebno područje kirurgije. Ovdje koriste vrlo niske temperature. Lokalno zamrzavanje koristi se u operacijama na mozgu, jetri, te u liječenju vaskularnih tumora.
IZLOŽENOST VISOKOJ TEMPERATURI
Mehanizam hemostatskog učinka visoke temperature je koagulacija proteina vaskularnog zida, ubrzanje zgrušavanja krvi.
Korištenje toplih otopina
Metoda se može primijeniti tijekom operacije. Na primjer, s difuznim krvarenjem iz rane, sa parenhimsko krvarenje od jetre, ležišta žučnog mjehura i sl. u ranu se stavi ubrus s vrućom vodom slana otopina i držati 5-7 minuta; nakon uklanjanja ubrusa prati se pouzdanost hemostaze.
Dijatermokoagulacija
Dijatermokoagulacija je najčešće korištena fizikalna metoda zaustavljanja krvarenja. Metoda se temelji na korištenju visokofrekventnih struja, što dovodi do koagulacije i nekroze vaskularne stijenke na mjestu kontakta s vrhom uređaja i stvaranja krvnog ugruška. Dijatermokoagulacija vam omogućuje brzo, bez napuštanja ligatura ( strano tijelo) zaustaviti krvarenje iz malih žila i na taj način operirati suhu ranu.
Nedostaci metode elektrokoagulacije: nije primjenjiv na velikim krvnim žilama; ako prekomjerna koagulacija nije točna, dolazi do opsežne nekroze, što može zakomplicirati kasnije zacjeljivanje rana.
Metoda se može primijeniti kod krvarenja iz unutarnjih organa (koagulacija žile koja krvari u želučanoj sluznici fibrogastroskopom) itd. Elektrokoagulacijom se također mogu rastaviti tkiva uz istovremenu koagulaciju malih žila (instrument je električni nož), što uvelike olakšava brojne operacije, kao što je izrada reza u biti bez krvarenja.
S obzirom na antiblastičnost, električni nož ima široku primjenu u onkološkoj praksi.
Laserska fotokoagulacija, plazma skalpel
Metode se odnose na nove tehnologije u kirurgiji. Temelje se na istim principima (stvaranje lokalne koagulacijske nekroze) kao dijatermokoagulacija, ali omogućuju doziranije i nježnije zaustavljanje krvarenja. Ovo je posebno važno za parenhimsko krvarenje.
Metoda se može koristiti i za separaciju tkiva (plazma skalpel). Laserska fotokoagulacija i plazma skalpel vrlo su učinkoviti i povećavaju mogućnosti tradicionalne i endoskopske kirurgije.
3.3.Kemijske metode za konačno zaustavljanje krvarenja
Kemijske metode zaustavljanja krvarenja koriste se samo kod krvarenja iz malih žila, parenhimskih i kapilarnih, budući da se krvarenje iz srednje ili velike vene, a posebno arterije, može zaustaviti samo mehanički.
Prema načinu primjene sve kemijske metode dijele se na lokalne i opće (ili resorptivnog djelovanja).
Lokalni hemostatici koriste se za zaustavljanje krvarenja u rani, u želucu i na drugim sluznicama.
Glavni lijekovi:
1. Vodikov peroksid. Koristi se kod krvarenja u rani, djeluje tako da ubrzava stvaranje tromba.
2. Vazokonstriktori (adrenalin). Koristi se za sprječavanje krvarenja tijekom vađenja zuba, ubrizgava se u submukozni sloj tijekom želučanog krvarenja itd.
3. Inhibitori fibrinolize - epsilon-aminokapronska kiselina. Ubrizgava se u želudac kod želučanog krvarenja.
4. Želatinski pripravci (gelaspon). To su spužve od pjenaste želatine. Ubrzavaju hemostazu jer se u dodiru sa želatinom oštećuju trombociti i oslobađaju faktori koji ubrzavaju stvaranje krvnog ugruška. Osim toga, imaju učinak tamponiranja. Koristi se za zaustavljanje krvarenja u operacijskoj sali ili kod slučajne rane.
5. Vosak. Koristi se njegov učinak tamponiranja. Oštećene ravne kosti lubanje "prekrivene" su voskom (osobito tijekom operacije kraniotomije).
6. karbazokrom. Koristi se za kapilarna i parenhimska krvarenja. Smanjuje vaskularnu propusnost, normalizira mikrocirkulaciju. Nanesite maramice navlažene otopinom na površinu rane.
Hemostatske tvari s resorptivnim djelovanjem unose se u tijelo bolesnika, uzrokujući ubrzanje procesa tromboze u oštećenim žilama.
Glavni lijekovi:
1. Inhibitori fibrinolize (epsilon-aminokapronska kiselina).
2. Kalcijev klorid - koristi se za hipokalcemiju, budući da su ioni kalcija jedan od čimbenika sustava koagulacije krvi.
3. Tvari koje ubrzavaju stvaranje tromboplastina - dicinon, etamzilat (osim toga, normaliziraju propusnost vaskularne stijenke i mikrocirkulaciju).
4. Tvari specifičnog djelovanja. Na primjer, koristeći pituitrina na krvarenje iz maternice: lijek uzrokuje kontrakciju mišića maternice, što smanjuje lumen krvnih žila maternice i tako pomaže u zaustavljanju krvarenja.
5. Sintetski analozi vitamina K (vikasol). Promiče sintezu protrombina. Osobito indicirano za disfunkciju jetre (na primjer, kolemičko krvarenje).
6. Tvari koje normaliziraju propusnost vaskularne stijenke ( askorbinska kiselina, rutin, karbazokrom).
Provode se mehaničkim, fizikalnim, kemijskim i biološkim metodama. Mehaničke metode:
- Podvezivanje žile u rani izvodi se ligaturom materijala za šivanje. Metoda se naširoko koristi tijekom operacija; podvezuju se žile na koje su postavljene hemostatske stezaljke (metoda privremenog zaustavljanja krvarenja). Metoda minimalno remeti dotok krvi u tkiva.
- Podvezivanje žile duž njezine duljine - koristi se kada je vrlo inficirane rane ili ako je teško pronaći žilu koja krvari u rani. U ovom slučaju, velika krvareća posuda je ligirana, što značajno remeti dotok krvi u tkiva.
- Vaskularni šav - izvodi se atraumatskom iglom s neresorptivnim šavnim materijalom ili uređajem za spajanje krvnih žila. Šav se postavlja duž cijelog opsega posude ili njenog dijela. U ovom slučaju također koriste razne načine vaskularna rekonstrukcija. Metoda je najbolja jer ne remeti prokrvljenost tkiva.
- Posebne metode- ovo je uklanjanje slezene ili pluća tijekom parenhimskog krvarenja; to su metode koje se koriste u endovaskularnoj kirurgiji itd.
- Od privremenih metoda definitivni postaju zavoj pod pritiskom (tromboza nastaje 2-3. dan) i čvrsta tamponada rane (tromboza nastaje 4-5. dan).
- Premosnica i vaskularna protetika.
Fizičke metode:
- Niska temperatura: ledeni oblozi za kapilarno krvarenje, krvarenje iz nosa, maternice itd., kriokirurgija - zamrzavanje koje se koristi u neurokirurgiji i onkologiji.
- Visoka temperatura - elektrokoagulacija, koja se provodi pomoću elektrokoagulatora za zaustavljanje krvarenja iz malih žila tijekom operacije. Visoku temperaturu stvara struja visoke frekvencije. Posuda se kauterizira i u njoj se stvara krvni ugrušak.
U abdominalnoj, torakalnoj i neurokirurgiji, vruće izotonična otopina stolna sol(60-80 °C). Sterilne salvete se uranjaju u njega i nanose na krvareću površinu organa oko 5 minuta radi hemostaze.
Laserska zraka se koristi za zaustavljanje parenhimskog krvarenja i uzrokuje koagulaciju tkivnih proteina.
Kemijske metode:
- Tvari koje povećavaju zgrušavanje krvi (vodikov peroksid, kalcijev klorid, vikasol, aminokapronska kiselina).
- Vazokonstriktori (adrenalin, ergot, pituitrin).
- Tvari koje smanjuju propusnost vaskularnog zida (karbazokrom, rutin, askorbinska kiselina, rutamin).
Biološke metode:
- Lokalna primjena živog tkiva - mišića, omentuma (peteljke) - koristi se za zaustavljanje krvarenja tijekom operacija u trbušnoj šupljini i kostima, jer su bogata trombokinazom.
- Lokalna primjena tvari biološkog podrijetla: hemostatska spužva, želatinska spužva, fibrinski film, trombin.
- Intravenska primjena hemostatika: krv (150-200 ml), plazma, trombocitna masa, fibrinogen, trasilol.
V. Dmitrieva, A. Koshelev, A. Teplova
"Definitivni načini zaustavljanja krvarenja" i drugi članci iz rubrike
Krvarenje je jedna od najdramatičnijih situacija u medicini i stoga zauzima posebno mjesto u kirurgiji. Kirurgova sposobnost da se nosi s krvarenjem pokazatelj je njegove profesionalnosti.
Krvarenje je komplikacija mnogih naizgled bezazlenih bolesti i ozljeda, kao i posljedica djelovanja kirurga.
Kontinuirano krvarenje je neposredna prijetnja životu pacijenta.
U slučaju krvarenja iznimno je važna brzina donošenja odluke i pomoći.
Krvarenje: definicija, klasifikacija Definicija
Krvarenje(hemoragija)- izljev (izljev) krvi iz lumena krvne žile zbog njezina oštećenja ili poremećaja propusnosti njezine stijenke.
U ovom slučaju razlikuju se tri pojma - samo krvarenje, krvarenje i hematom.
OKO krvarenje kažu kada krv aktivno teče iz posude (žila) u vanjsko okruženje, šuplji organ ili tjelesne šupljine. U slučajevima kada krv, izlazeći iz lumena krvnog suda, prožima i upija okolna tkiva, govorimo o hemoragija. Njegov volumen je obično mali, brzina protoka krvi se smanjuje. Ako izlivena krv uzrokuje raslojavanje tkiva, odmiče organe i kao rezultat toga nastaje umjetna šupljina ispunjena krvlju, govorimo o hematom. Naknadni razvoj hematoma može dovesti do resorpcije, gnojenja ili organizacije. Ako hematom komunicira s lumenom oštećene arterije, govore o pulsirajućem hematomu. Klinički, to se očituje otkrivanjem pulsiranja hematoma tijekom palpacije i prisutnosti sistoličkog šuma tijekom auskultacije.
Klasifikacija krvarenja
postojati razne klasifikacije krvarenje.
Anatomska klasifikacija
Sva krvarenja razlikuju se po vrsti oštećene žile i dijele se na arterijska, venska, kapilarna i parenhimska.
Arterijska krvarenja. Krv istječe brzo, pod pritiskom, često u pulsirajućem mlazu, svijetle je grimizne boje. Stopa gubitka krvi je prilično visoka. Volumen gubitka krvi ovisi o kalibru žile i prirodi ozljede (bočna, potpuna, itd.).
Vensko krvarenje. Konstantno krvarenje krvi boje trešnje. Stopa gubitka krvi niža je nego kod arterijskog krvarenja, ali s velikim promjerom oštećene vene može biti vrlo značajna. Tek kada se oštećena vena nalazi uz veliku arteriju, moguće je pulsiranje mlaza zbog transmisijskog pulsiranja. Kod krvarenja iz vena vrata, morate se sjetiti opasnosti od zračne embolije.
Kapilarna krvarenja. Mješovito krvarenje uzrokovano oštećenjem kapilara, malih arterija i vena. U tom slučaju, u pravilu, cijela površina rane, nakon sušenja, ponovno postaje prekrivena krvlju. Takvo krvarenje obično je manje masivno nego kada su oštećene veće žile.
Parenhimsko krvarenje nastaje zbog oštećenja parenhimskih organa: jetre, slezene, bubrega, pluća. U biti, to je kapilarno krvarenje, ali je obično opasnije, što je povezano s anatomskim i fiziološkim karakteristikama organa.
Prema mehanizmu nastanka
Ovisno o uzroku, postoje tri vrste krvarenja:
Hemoragija po reksinu- krvarenja uslijed mehaničkog oštećenja (puknuća) stijenke žile - najčešći tip krvarenja.
Hemoragija po dijabrozinu- krvarenje tijekom arozije (destrukcije, ulceracije, nekroze) vaskularne stijenke zbog bilo kojeg patološkog procesa. Takvo krvarenje nastaje kada upalni proces, raspad tumora, enzimski peritonitis itd.
Hemoragija po dijapedezinu- krvarenje kada je propusnost vaskularne stijenke oštećena na mikroskopskoj razini. Povećati
Poremećaj propusnosti krvožilnog zida javlja se kod bolesti kao što su nedostatak vitamina C, hemoragični vaskulitis, kronično zatajenje bubrega, šarlah, sepsa itd.
Stanje sustava koagulacije krvi igra određenu ulogu u razvoju krvarenja. Poremećeno stvaranje tromba samo po sebi ne dovodi do krvarenja, ali značajno komplicira situaciju. Ako je mala vena oštećena, aktivira se sustav spontane hemostaze, ali ako je stanje koagulacijskog sustava narušeno, tada svaka, pa i najmanja ozljeda može dovesti do smrtonosnog krvarenja. Poznata bolest s kršenjem procesa zgrušavanja krvi - hemofilija.
U odnosu na vanjsku okolinu
Na temelju ovog kriterija sva krvarenja podijeljena su u dvije glavne vrste: vanjska i unutarnja.
U slučajevima kada krv iz rane istječe u vanjsku sredinu govorimo o vanjski krvarenje. Takvo krvarenje je očito i brzo se dijagnosticira. Vanjsko krvarenje također uključuje krvarenje kroz drenažu iz postoperativne rane.
Interninaziva se krvarenje u kojem krv ulazi u lumen šupljih organa, tkiva ili unutarnjih šupljina tijela. Postoje očita i skrivena unutarnja krvarenja. Interni očito su ona krvarenja kod kojih se krv, čak i u promijenjenom obliku, nakon određenog vremena pojavi vani, pa se dijagnoza može postaviti bez složenog pregleda i utvrđivanja posebnih simptoma. Na primjer, kod krvarenja iz čira na želucu krv ulazi u njegov lumen, a ako se dovoljno nakupi dolazi do povraćanja. Krv u želucu nakon kontakta s klorovodična kiselina mijenja boju i konzistenciju - javlja se tzv. povraćanje prema “ talog kave" Ako krvarenje nije obilno ili se čir nalazi u dvanaesniku, krv prolazi prirodnim putem za crijevni sadržaj i izlazi kroz anus u obliku crne stolice (melena). Očito unutarnje krvarenje uključuje i krvarenje iz bilijarnog sustava - hemobilija, iz bubrega i mokraćni put - hematurija.
Na skriven Kod unutarnjeg krvarenja krv ulazi u razne šupljine i stoga nije vidljiva. Dotok krvi u trbušnu šupljinu naziva se hemoperitoneum, u grudi - hemotoraks, u
perikardijalna šupljina - hemoperikard, u zglobnu šupljinu - hemartroza. Kod krvarenja u serozne šupljine fibrin plazme taloži se na serozni omotač, izlivena krv postaje defibrinirana i obično se ne zgrušava.
Dijagnoza skrivenog krvarenja je teška. Istodobno se određuju lokalni i opći simptomi i koriste posebne dijagnostičke metode.
Po vremenu nastanka
Ovisno o vremenu nastanka, krvarenje može biti primarno i sekundarno.
Pojava primarni krvarenje je povezano s izravnim oštećenjem plovila tijekom ozljede. Pojavljuje se odmah ili u prvim satima nakon oštećenja.
Sekundarnakrvarenje može biti rano (obično od nekoliko sati do 4-5 dana nakon ozljede) i kasno (više od 4-5 dana nakon ozljede).
Dva su glavna razloga za razvoj rano sekundarno krvarenje:
Klizanje ligature primijenjene za zaustavljanje primarnog krvarenja iz posude;
Ispiranje krvnog ugruška iz žile zbog povećanja sistemskog tlaka i ubrzanja protoka krvi ili zbog smanjenja spastične kontrakcije žile do kojeg dolazi kada akutni gubitak krvi.
Kasnosekundarni, odn nagrizajuće, krvarenje je povezano s razaranjem vaskularne stijenke kao rezultat razvoja zaraznog procesa u rani. Takvi slučajevi su jedni od najtežih, jer je cijela krvna stijenka u ovom području promijenjena i moguće je ponovno krvarenje u svakom trenutku.
S protokom
Sva krvarenja mogu biti akutna ili kronična. Na akutan krvarenje, krvarenje se javlja u kratkom vremenskom razdoblju, a kada kronični- javlja se postupno, u malim obrocima, ponekad manje, periodično krvarenje se opaža mnogo dana. Kronično krvarenje može se pojaviti kod čira na želucu i duodenum, maligni tumori, hemoroidi, miomi maternice itd.
Prema težini gubitka krvi
Procjena težine gubitka krvi iznimno je važna, jer se time određuje priroda poremećaja cirkulacije u tijelu bolesnika i opasnost od krvarenja za život bolesnika. Smrt tijekom krvarenja nastupa zbog poremećaja cirkulacije (akutno kardiovaskularno zatajenje), a također, mnogo rjeđe, zbog gubitka funkcionalnih svojstava krvi (prijenos kisika, ugljičnog dioksida, hranjivim tvarima i produkti metabolizma). U razvoju ishoda krvarenja odlučujuća su dva čimbenika: volumen i brzina gubitka krvi. Iznenadni gubitak od oko 40% volumena cirkulirajuće krvi (CBV) smatra se nekompatibilnim sa životom. Istodobno, postoje situacije kada, na pozadini kroničnog ili periodičnog krvarenja, pacijenti gube značajnu količinu krvi, broj crvenih krvnih zrnaca se oštro smanjuje, a pacijent ustaje, hoda, a ponekad čak i radi. Oni su također važni somatske bolesti, na pozadini kojih dolazi do krvarenja [prisutnost šoka (traumatskog), anemije, iscrpljenosti, zatajenja kardiovaskularnog sustava], kao i spol i dob.
Postoje različite klasifikacije težine gubitka krvi. Prikladno je razlikovati četiri stupnja težine gubitka krvi:
Blagi stupanj - gubitak do 10% bcc (do 500 ml);
Prosječni stupanj - gubitak 10-20% bcc (500-1000 ml);
Teški stupanj - gubitak 21-30% bcc (1000-1500 ml);
Masivni gubitak krvi - gubitak više od 30% volumena krvi (više od 1500 ml). Određivanje ozbiljnosti gubitka krvi izuzetno je važno za odlučivanje o izboru taktike liječenja.
Promjene u tijelu tijekom akutnog gubitka krvi
Kompenzacijski i adaptacijski mehanizmi
Zbog istjecanja krvi iz krvožilnog korita u tijelu bolesnika dolazi do hipovolemije - smanjenja volumena cirkulirajuće tekućine. Kao odgovor na to aktiviraju se određeni kompenzacijski i adaptivni mehanizmi:
venospazam;
Priljev tkivne tekućine;
tahikardija;
oligurija;
Hiperventilacija;
Periferni arteriolospazam.
Mehanizam vaskularnih promjena povezan je s refleksnom reakcijom, počevši od volumo-, baro- i kemoreceptora krvnih žila. Važnu ulogu u tome ima stimulacija simpato-adrenalnog sustava. Iritacija volumenskih receptora srca i velikih krvnih žila dovodi do aktivacije struktura hipotalamusa, a zatim hipofize i nadbubrežnih žlijezda. Dijagram aktivacije simpato-adrenalnog sustava prikazan je na sl. 5-1.
Venospazam
Vene su glavni kapacitivni dio vaskularnog korita; sadrže 70-75% bcc. Venomotorni učinak koji se razvija tijekom gubitka krvi (povećani tonus vena) nadoknađuje gubitak do 10-15% volumena krvi. U ovom slučaju, venski povratak u srce je praktički nepromijenjen.
Priljev tkivne tekućine
Zbog hipovolemije, kao i zbog naknadnog razvoja simptoma niskog minutnog volumena i arteriolarnog spazma, hidrostatski tlak u kapilarama se smanjuje, što dovodi do prijenosa međustanične tekućine u njih. U prvih 5 minuta gubitka krvi, takav mehanizam može osigurati dotok do 10-15% volumena krvi u krvne žile. Tako se nakon kratkotrajne hemokoncentracije razvija hemodilucija. Glavni pokazatelji stupnja hemodilucije su specifična težina krvi, hematokrit, razina hemoglobina i broj crvenih krvnih stanica. Upravo se ti pokazatelji koriste u klinici pri procjeni volumena i težine gubitka krvi.
Autohemodilucija koja se razvija tijekom akutnog gubitka krvi ima sljedeće učinke:
Kompenzira hipovolemiju;
Poboljšava reološka svojstva krvi;
Pospješuje ispiranje crvenih krvnih stanica iz depoa i vraća kisikov kapacitet krvi.
Fiziološki depoi tijela uključuju nefunkcionalne kapilare (90% svih kapilara), uglavnom kapilarnu mrežu skeletnih mišića, kao i jetru (taloži se do 20% bcc) i slezenu (do 16 % bcc).
Kod akutnog gubitka krvi transkapilarno kretanje tekućine može doseći polovicu ili trećinu volumena izvanstanične tekućine, tj. 4-7 l. Sastav međustanične tekućine razlikuje se od krvi
Riža. 5-1.Shema stimulacije simpato-adrenalnog sustava. TPR - ukupni periferni otpor; SV - udarni volumen srca; MOC - minutni volumen cirkulacije krvi; VCP - volumen cirkulirajuće plazme; TCE - volumen cirkulirajućih crvenih krvnih stanica
Tablica 5-1.Uvjeti naknade za volumen gubitka krvi
nedostatak oblikovanih elemenata i nizak sadržaj proteina. Stoga, unatoč brzom obnavljanju BCC-a, njegov se kvalitativni sastav postupno obnavlja, što je prikazano u tablici. 5-1.
Tahikardija
Razvoj hipovolemije dovodi do smanjenja venskog protoka u srce i, sukladno tome, minutnog volumena srca. Tahikardija u razvoju, povezana s utjecajem simpato-nadbubrežnog sustava, omogućuje određeno vrijeme održavanje srčanog učinka na normalnoj razini.
Oligurija
Kod hipovolemije potiče se lučenje antidiuretskog hormona iz hipofize i aldosterona. To dovodi do povećanja reapsorpcije vode, zadržavanja natrijevih i kloridnih iona i razvoja oligurije.
Hiperventilacija
Prvo, adaptivna hiperventilacija ima za cilj povećati djelovanje usisavanja prsa i kompenzacijsko povećanje protoka krvi u srce. Zatim je njegov razvoj u velikoj mjeri povezan s metaboličkim promjenama u organima i tkivima i poremećajem acidobazne ravnoteže.
Periferni arteriolospazam
Spazam perifernih arterija je prijelazna faza između kompenzacijskih i patoloških reakcija tijekom gubitka krvi, najvažnijeg mehanizma za održavanje sistemskog krvnog tlaka i opskrbe mozga krvlju.
ha, srce i pluća. U slučajevima kada su ovi kompenzacijski mehanizmi dovoljni za održavanje normalnog volumena krvi i zaustavljanje krvarenja, stanje svih organa i sustava postupno se normalizira. Ako volumen gubitka krvi premašuje kompenzacijske mogućnosti organizma, dolazi do kompleksa patoloških poremećaja.
Promjene u cirkulacijskom sustavu
Centralizacija cirkulacije krvi
Akutni gubitak krvi dovodi do hipovolemije, smanjenog venskog povrata i smanjenog minutnog volumena srca. Potom dolazi do povećanja venskog tonusa i perifernog arteriolospazma, što je povezano s utjecajem simpato-adrenalnog sustava, te dolazi do α-adrenergičke stimulacije. Zbog toga se u većoj mjeri sužavaju arteriole kože, trbušne šupljine i bubrega, gdje je broj α-adrenergičkih receptora velik. Naprotiv, koronarne i cerebralne žile, siromašne ovim receptorima, praktički nisu podložne vazokonstrikciji. Na taj se način razvija centralizacija cirkulacije krvi.
Centralizacija krvotoka je obrambeni mehanizam, podržavajući sustavnu hemodinamiku tijekom gubitka krvi i hipovolemije i najviše
optimalniji protok krvi u mozgu, plućima i srcu kako bi se osigurale vitalne funkcije tijela. Međutim, ako ova situacija potraje dulje vrijeme, povećanje perifernog vaskularnog otpora dovodi do daljnjeg smanjenja minutnog volumena srca, poremećaja reoloških svojstava krvi, njezine sekvestracije i progresije hipovolemije. Tako nastaje začarani hipovolemijski krug (slika 5-2).
Riža. 5-2.Začarani hipovolemijski krug (prema A.P. Zilberu, 1984.)
Decentralizacija cirkulacije krvi
Centralizacija cirkulacije krvi praćena je izraženim smanjenjem protoka krvi u jetri, bubrezima i potkožnom tkivu, što dovodi do zatajenja organa i metaboličkih poremećaja. U tkivima čija je perfuzija znatno smanjena, povećava se sadržaj histamina i mliječne kiseline, razvija se acidoza, što pridonosi širenju kapilara i sekvestraciji 10% bcc ili više u njima. Dakle, decentralizacija zamjenjuje centralizaciju cirkulacije krvi i dovodi do gubitka učinkovitog BCC-a, nekontroliranog arterijska hipotenzija i smrti.
Najvažnija karika u razvoju hipovolemije je kršenje mikrocirkulacije i reoloških svojstava krvi.
Kršenje reoloških svojstava krvi
Periferni protok krvi ne ovisi samo o perfuzijskom krvnom tlaku, volumenu krvi i vaskularnom tonusu. Važnu ulogu imaju reološka svojstva krvi i prije svega njezina viskoznost.
Sužavanje pre i postkapilara značajno smanjuje protok krvi kroz kapilare, što stvara uvjete za agregaciju eritrocita, trombocita i razvoj tzv. "mulja" oblikovanih elemenata. Kao rezultat toga, viskoznost krvi se povećava. Kako acidoza raste zbog hipoksije tkiva, prekapilarni sfinkteri se otvaraju, dok su postkapilarni sfinkteri još uvijek zatvoreni. U tim uvjetima dotok krvi u kapilare uzrokuje porast intrakapilarnog tlaka, izlazak tekućine u intersticijski prostor i stvaranje lokalne hemokoncentracije, što dodatno povećava viskoznost krvi. Dakle, hemokoncentracija, zastoj krvi, acidoza i hipoksija pridonose stvaranju intravaskularnih nakupina oblikovanih elemenata - "mulja" eritrocita i trombocita, što uzrokuje blokadu kapilara i isključuje ih iz krvotoka. Uz progresivnu tkivnu hipoksiju, to dovodi do svojevrsne sekvestracije krvi (tzv. neizravni gubitak krvi), što dodatno smanjuje volumen volumena krvi.
Metaboličke promjene
Poremećaji u sustavnoj hemodinamici, mikrocirkulaciji i reološkim svojstvima krvi dovode do značajnog pogoršanja perfuzije tkiva, smanjenja isporuke kisika u tkiva i razvoja hipoksije. Postoji promjena u prirodi metabolizma iz aerobnog u anaerobni. Manje piruvata ulazi u Krebsov ciklus i prolazi
pretvara u laktat, što uz hipoksiju dovodi do razvoja tkivne acidoze. Acidoza, pak, remeti mikrocirkulaciju i, općenito, funkcije glavnih organa i sustava. Osim toga, kininski sustav igra određenu ulogu, koji se aktivira proteolitičkim enzimima koji ulaze u krv tijekom hipoksije gušterače, crijeva i bubrega.
Promjene na organima
Poremećaji mikrocirkulacije i metabolizma dovode do razvoja patoloških procesa u svim organima, a najvažnije su promjene na srcu, plućima, jetri i bubrezima.
U srcu se opaža smanjenje kontraktilne aktivnosti miokarda i smanjenje minutnog volumena.
U plućima je krajnji ishod ovih promjena u metabolizmu i mikrocirkulaciji razvoj progresivnog intersticijalnog edema i stvaranje tzv. “šok pluća” zbog narušene propusnosti membrane plućnih kapilara.
U bubrezima se bilježi pretežno smanjenje kortikalnog protoka krvi, što dovodi do pada glomerularnog tlaka i smanjenja ili prestanka glomerularne filtracije, tj. javlja se oligo- ili anurija. To, pak, može dovesti do razvoja akutnog zatajenja bubrega.
U jetri gubitak krvi uzrokuje smanjenje protoka krvi, osobito arterijskog, te se razvija centrilobularna nekroza. Zbog poremećene funkcije jetre povećava se aktivnost transaminaza, smanjuje se količina protrombina i albumina, a ponekad se javlja i žutica.
Dijagnoza krvarenja
Da biste identificirali krvarenje u bolesnika, morate znati njegove lokalne i opće simptome i koristiti posebne dijagnostičke metode.
Lokalni simptomi
Kod vanjskog krvarenja dijagnozu je lako postaviti. Gotovo uvijek je moguće identificirati njegovu prirodu (arterijska, venska, kapilarna) i adekvatno, na temelju količine iscurele krvi, odrediti
volumen gubitka krvi. Nešto je teže dijagnosticirati očito unutarnje krvarenje, kada krv u jednom ili drugom obliku ulazi u vanjsko okruženje ne odmah, već nakon određenog vremena. Kod plućnog krvarenja uočava se hemoptiza ili iscjedak pjeneće krvi iz usta i nosa. Kod krvarenja iz jednjaka i želuca dolazi do povraćanja krvi ili "taloga kave". Krvarenje iz želuca, dvanaesnika i žučnih vodova može biti u obliku katranaste stolice - melena, i iz debelog crijeva ili rektuma - u obliku maline, trešnje, grimizne krvi u stolici. Grimizna boja urina (hematurija) ukazuje na krvarenje iz bubrega. Treba napomenuti da u slučaju očitog unutarnjeg krvarenja, krvarenje ne postaje očito odmah, već nešto kasnije, zbog čega je potrebno koristiti uobičajeni simptomi te korištenje posebnih dijagnostičkih metoda.
Najteža dijagnoza je unutarnje skriveno krvarenje. Lokalni simptomi za njih mogu se podijeliti u dvije skupine:
Detekcija iscurele krvi;
Promjene u funkcijama oštećenih organa.
Znakovi curenja krvi mogu se otkriti na različite načine, ovisno o mjestu izvora krvarenja. Kod krvarenja u pleuralnu šupljinu (hemotoraks) primijetite tupost perkusionog zvuka na odgovarajućoj površini prsnog koša, slabljenje disanja, pomicanje medijastinuma, kao i fenomen zatajenje disanja. Za krvarenje u trbušnu šupljinu (hemoperitoneum)- nadutost, oslabljena peristaltika, tupost perkusionog zvuka u kosim područjima prednjeg trbušnog zida, a ponekad i simptomi peritonealne iritacije. Krvarenje u zglobnu šupljinu (hemartroza) očituje se povećanjem volumena zgloba, jakom boli i disfunkcijom. Uz krvarenja i hematome javlja se oteklina i jaka bol.
U nekim slučajevima promjene u radu organa koje su posljedica krvarenja, a ne sam gubitak krvi, uzrok su pogoršanja, pa čak i smrti bolesnika. To se odnosi, na primjer, na krvarenje u perikardijalnu šupljinu. Dolazi do tamponade srca, što dovodi do nagli pad minutni volumen srca i srčani zastoj, iako je količina izgubljene krvi mala. Krvarenja u mozgu, subduralni i intracerebralni hematomi izuzetno su teški za tijelo. Gubitak krvi ovdje je beznačajan, a svi simptomi povezani su s neurološkim poremećajima. Dakle, krvarenje u slivu srednje cerebralne arterije
obično dovodi do kontralateralne hemipareze, poremećaja govora, znakova oštećenja kranijalnih živaca itd.
Za dijagnostiku krvarenja, osobito unutarnjeg, od velike su vrijednosti posebne dijagnostičke metode.
Posebne dijagnostičke metode
Od posebnih metoda istraživanja za dijagnosticiranje krvarenja najvažnije su:
Dijagnostičke punkcije;
Endoskopija;
angiografija;
Ultrazvuk, Rentgenski pregled, CT, magnetska rezonancija (MRI).
Valja napomenuti da ih treba koristiti u slučajevima kada dijagnoza krvarenja nije jasna ili je potrebno razjasniti njegovu prirodu; to može utjecati na upravljanje liječenjem. Ako je dijagnoza jasna i taktika je nedvosmislena, potrebno je početi pružati pomoć pacijentu što je prije moguće.
Dijagnostičke punkcije koristi se za brojna skrivena unutarnja krvarenja. Puknuti pleuralna šupljina- kod sumnje na hemotoraks, punkcija zgloba - kod sumnje na hemartrozu, abdominalna punkcija (ili laparocenteza) - kod sumnje na hemoperitoneum, lumbalna punkcija - za dijagnostiku intrakranijalnih krvarenja i hematoma, punkcija stražnjeg svoda rodnice - ako postoji sumnja puknuća ciste jajnika ili maternice tijekom ektopične trudnoće. Za dijagnosticiranje hematoma u mekim tkivima koriste se i punkcije koje se izvode iglom i štrcaljkom. Nakon umetanja igle u odgovarajuću šupljinu, povucite klip štrcaljke prema sebi. Pojava krvi u štrcaljki potvrđuje dijagnozu krvarenja. U slučaju hemoperitoneuma, umjesto punkcije iglom, koristi se uvođenje tanke drenažne cjevčice kroz troakar (laparocenteza), čime se smanjuje vjerojatnost oštećenja unutarnjih organa,
Endoskopske metode temeljni su u dijagnostici unutarnjeg krvarenja. Kod krvarenja u lumen gastrointestinalni trakt učiniti ezofagogastroduodenoskopiju ili kolonoskopiju, kod hematurije - cistoskopiju, kod hemartroze - artroskopiju, krvarenja u abdominalnu ili prsna šupljina- laparoskopija odnosno torakoskopija.
Angiografija- prilično složena studija. Koristi se u slučajevima manjeg gubitka krvi, nejasne lokalizacije i prirode
oštećenje plovila. Dakle, s retroperitonealnim hematomom može se izvesti aortografija. Postoji niz krvarenja koja je vrlo teško dijagnosticirati bez angiografije (npr. krvarenje iz aneurizme arterija želuca ili dvanaesnika u njihov lumen).
Ultrazvuk, RTG, CT, MRI. Sve te metode omogućuju određivanje mjesta krvarenja i količine izgubljene krvi. Tako se s hemotoraksom dijagnoza može postaviti običnom radiografijom, s hemoperitoneumom - ultrazvukom trbušnih organa, hematomi i krvarenja u lubanjskoj šupljini dobro se dijagnosticiraju eholokacijom, CT-om i MRI-om.
Opći simptomi
Važnost utvrđivanja općih simptoma krvarenja je vrlo velika. Prvo, potrebno je dijagnosticirati unutarnje krvarenje kada je bolesnikovo stanje loše, a uzrok nejasan. Drugo, identificiranje općih simptoma potrebno je za procjenu ozbiljnosti (volumena) gubitka krvi, što je izuzetno važno za određivanje taktike i prirode liječenja.
Klasični znakovi krvarenja:
Blijeda vlažna koža;
tahikardija;
Smanjeni krvni tlak.
Naravno, težina simptoma ovisi o količini gubitka krvi. Nakon detaljnijeg ispitivanja klinička slika krvarenje se može prikazati na sljedeći način.
Pritužbe pacijenata:
Slabost;
Vrtoglavica, osobito pri podizanju glave;
"tama u očima", "mrlje" pred očima;
Osjećaj nedostatka zraka;
Anksioznost;
Mučnina.
Podaci objektivnog istraživanja:
Blijeda koža, hladan znoj, akrocijanoza;
Tjelesna neaktivnost;
Letargija i drugi poremećaji svijesti;
Tahikardija, nitasti puls;
Smanjeni krvni tlak;
dispneja;
Smanjena diureza.
Laboratorijski pokazatelji
Proučavanje laboratorijskih podataka tijekom krvarenja važno je zbog potrebe za dijagnozom, određivanjem volumena gubitka krvi, kao i za praćenje dinamike stanja pacijenta (je li krvarenje zaustavljeno ili se nastavlja).
Ocjenjuju se sljedeći pokazatelji:
Broj crvenih krvnih stanica. Norma je 4-5x10 12 /l.
Hematokrit - omjer volumena formiranih elemenata prema volumenu Sva krv. Normalno je 44-47%.
Specifična težina krvi. U praktična medicina rijetko određen. Obično 1057-1060 jedinica.
Kada dođe do krvarenja, vrijednosti ovih pokazatelja se smanjuju.
Od ostalih laboratorijskih pokazatelja treba istaknuti važnost određivanja broja retikulocita kod kroničnog gubitka krvi. Za procjenu stanja koagulacijskog sustava, osobito s velikim gubitkom krvi, potrebno je napraviti koagulogram.
Procjena volumena gubitka krvi
Komponente BCC-a i njegova distribucija u tijelu
Osim izravnog dijagnosticiranja prisutnosti krvarenja, važno je odrediti volumen gubitka krvi. Upravo ovaj pokazatelj određuje ozbiljnost stanja pacijenta i taktiku liječenja.
Prema svojim sastavnim dijelovima bcc su svi oblikovani elementi i plazma. Njihov omjer i raspodjela u vaskularnom koritu prikazani su na slici. 5-3.
Metode određivanja BCC
Za određivanje početnog BCC-a za određenu osobu postoji niz metoda prikazanih u tablici. 5-2 i 5-3. U prosjeku, normalni BCC je 5-6 litara.
Riža. 5-3.Komponente bcc i njegova distribucija u vaskularnom koritu
Tablica 5-2.Metode određivanja BCC zdravi ljudi
Za točno određivanje BCC-a koriste se bojila (Evans plava) odn radioizotopna metoda pomoću I 131 i I 132, te za određivanje mase eritrocita - Cr 51 i Cr 52. Međutim, u klinici se ove metode koriste izuzetno rijetko, što je zbog nedostatka vremena za ispitivanje pacijenta.
Metode određivanja volumena gubitka krvi
Postoje izravni načini za procjenu volumena gubitka krvi:
Izravnom količinom prolivene krvi tijekom vanjskog krvarenja;
Prema težini zavojnog materijala (tijekom operacije). Ove metode su netočne i neinformativne. Mnogo
Vrijednije je odrediti relativni pokazatelj - stupanj gubitka volumena krvi u određenog bolesnika.
Tablica 5-3.Određivanje BCC-a u zdravih osoba prema Mooreu (u ml)
Klinika je usvojila procjenu volumena gubitka krvi na temelju osnovnih laboratorijskih parametara (Tablica 5-4).
Osim toga, koriste procjenu težine gubitka krvi pomoću Allgoverovog indeksa šoka (omjer brzine otkucaja srca [HR] i krvnog tlaka), koji je normalno 0,5, a raste s gubitkom krvi (Sl. 5-4).
Deficit volumena krvi približno je moguće utvrditi mjerenjem središnjeg venskog tlaka (CVP). Normalno, to je 5-15 cm vodenog stupca, a njegovo smanjenje je tipično za gubitak krvi veći od 15-20% bcc. Brojni kliničari koriste takozvani poliglucinski test za određivanje količine izgubljene krvi: intravenski
Tablica 5-4.Određivanje stupnja gubitka krvi specifičnom težinom krvi, sadržajem hemoglobina i hematokritom
Riža. 5-4.Allgover Shock Index. HR - broj otkucaja srca
200 ml dekstrana (prosječne molekulske mase 50 000-70 000) ubrizgava se u mlaz i mjeri se središnji venski tlak. Ako se nizak središnji venski tlak povećava u odnosu na ovu pozadinu, gubitak krvi je umjeren; ako nema povećanja, gubitak krvi je masivan.
Dopisivanje klinički simptomi različitim stupnjevima gubitak krvi prikazan je u tablici. 5-5. Klinička procjena težine gubitka krvi i dalje je najčešće korištena metoda.
Tablica 5-5.Klinički simptomi s različitim stupnjevima gubitka krvi
Pojam hemoragijskog šoka
Hemoragijski šok je jedna od vrsta hipovolemičnog šoka (vidi Poglavlje 8). Klinička slika šoka može se javiti s gubitkom krvi od 20-30% volumena krvi i uvelike ovisi o početnom stanju bolesnika.
Postoje tri faze hemoragičnog šoka:
Stadij I - kompenzirani reverzibilni šok;
Stadij II - dekompenzirani reverzibilni šok;
Stadij III - ireverzibilni šok.
Kompenzirani reverzibilni šok - volumen gubitka krvi, koji se dobro nadoknađuje kompenzacijskim i adaptacijskim sposobnostima pacijentovog tijela.
Dekompenzirani reverzibilni šok javlja se kod dubljih poremećaja cirkulacije, spazam arteriola više ne može održavati središnju hemodinamiku i normalan krvni tlak. Nakon toga, zbog nakupljanja metabolita u tkivima, dolazi do pareze kapilarnog sloja i razvija se decentralizacija krvotoka.
Ireverzibilni hemoragijski šok karakterizira dugotrajna (više od 12 sati) nekontrolirana arterijska hipotenzija, neučinkovita transfuzijska terapija i razvoj zatajenja više organa.
Kirurška taktika za krvarenje
Krvarenje je obavezni znak svake rane, koja u različitim stupnjevima ozbiljnosti prati svaku kiruršku intervenciju i manipulaciju. Krvarenje je stanje koje sada, u ovom trenutku, ugrožava i zahtijeva život bolesnika brzo djelovanje s ciljem da se to zaustavi.
Kirurgu se nudi rješenje za tri glavna problema:
Što je prije moguće, barem privremeno zaustaviti krvarenje, zaustaviti bolesnikov gubitak krvi i tako otkloniti životnu opasnost;
Postignite pouzdanu kontrolu krvarenja uz minimalan gubitak funkcije raznih organa i tjelesni sustavi;
Ukloniti smetnje u tijelu koje su nastale kao posljedica gubitka krvi.
Tek nakon prestanka krvarenja može se razmišljati, rasuđivati, dodatno pregledati bolesnika, obaviti konzultacije, pozvati savjetnika itd. U određenoj mjeri, radnje kirurga tijekom krvi
protok se može usporediti s popravkom rupe na brodu: potrebno je brzo nečim pokriti, ukloniti curenje kako voda ne bi ulazila, a za potpuni popravak broda potrebno je vrijeme. To ne znači da se krvarenje može privremeno zaustaviti i onda nema žurbe; ne, čim možete primijeniti adekvatnu metodu zaustavljanja krvarenja koja zadovoljava zahtjev drugog zadatka (pouzdanost i očuvanje funkcija), morate učiniti ovaj.
Postoje brzi i pouzdane metode zaustaviti krvarenje. Na primjer, krvarenje iz rane Gornji ud- Što uraditi? Previli su brahijalnu arteriju - krvarenje je zaustavljeno, jednostavno i pouzdano. Ali u isto vrijeme lišavate opskrbu krvlju cijelog uda, razvija se ishemija i gotovo uvijek gangrena, što zahtijeva njegovu amputaciju. Stoga se ova metoda ne koristi. Pri osiguravanju pouzdanosti ne mogu se zanemariti disfunkcije organa. Možete otvoriti ranu, pažljivo je pregledati, izolirati oštećenu arterijsku granu i zaviti je. U tom će slučaju ud ostati održiv i krvarenje će prestati. Ako je velika glavna žila oštećena, može se primijeniti vaskularni šav (šivanje defekta u stijenci žile bez zatvaranja lumena) i održavanje protoka krvi u organu.
No, ni nakon zaustavljanja krvarenja na najadekvatniji način ne može se govoriti o potpunom ozdravljenju bolesnika. Gubitak krvi i posljedična anemija mogu dovesti do dekompenzacije funkcija kardiovaskularnog sustava i višestrukog zatajenja organa, stoga je potrebno nadoknaditi gubitak krvi i kompenzirati poremećene funkcije organa.
Sve metode zaustavljanja krvarenja dijele se u dvije skupine: privremeni I konačni. Privremene metode usmjerene su na rješavanje prvog problema, a konačne metode usmjerene su na rješavanje drugog problema. Ponekad se prvo koriste privremene, a zatim konačne metode. Završne metode se po mogućnosti primjenjuju odmah, bez prethodnih privremenih, što je svakako optimalno. To ovisi o mjestu njege (na ulici, u bolnici ili operacijskoj sali), opremljenosti bolnice, kvalifikacijama kirurga i, naravno, o prirodi krvarenja.
Prije ispitivanja metoda za privremeno i trajno zaustavljanje krvarenja treba obratiti pozornost na sustav spontane hemostaze.
Sustav spontane hemostaze
Tijelo ima sustav spontane hemostaze, koji mu u nizu slučajeva omogućuje da se sam, bez ičije pomoći, nosi s krvarenjem. Često se primjećuju manja krvarenja, koja se ponekad jednostavno ignoriraju. Svaka manja ozljeda (modrica, abrazija, ogrebotina, uzimanje krvi za analizu, injekcija itd.) uzrokuje oštećenje malih krvnih žila, a da nema sustava spontane hemostaze, takva oštećenja mogu dovesti do smrti žrtve.
Hemostaza se postiže kroz tri glavna mehanizma.
1. Vaskularna reakcija.
2. Aktivacija trombocita (stanični mehanizam).
3. Sustav zgrušavanja krvi (plazma mehanizam).
Vaskularna reakcija
Kada je posuda oštećena, dolazi do vazokonstrikcije - povećanja tonusa oštećene žile. To je zbog kontrakcije glatkih mišićnih stanica vaskularne stijenke. Osim toga, pri oštećenju endotela dolazi do upalnih ili alergijskih promjena u stijenci žile, pojave edematoznih zona i poremećaja propusnosti stijenke žile. To smanjuje hidrofobna svojstva unutarnjeg sloja vaskularne stijenke, što inače sprječava intravaskularnu koagulaciju i potiče brzo otapanje ugruška.
Važna točka u osiguravanju hemostaze je stanje hemodinamike. Promjene u sustavnoj hemodinamici zbog masivnog gubitka krvi nastaju kao posljedica vazokonstrikcije, poremećaja reoloških svojstava krvi i pada krvnog tlaka. Sve to dovodi do smanjenja brzine protoka krvi i poboljšava uvjete za trombozu krvnih žila. Osim toga, oštećenje vaskularne stijenke pokreće sljedeća dva mehanizma - stanični i plazma.
Aktivacija trombocita (stanični mehanizam hemostaze)
Stanični mehanizam spontane hemostaze dominantno je biofizički proces, čiju su osnovu elektrokinetički fenomeni u zidu krvnih žila i djelovanje oslobođenih biološki aktivnih tvari.
Tri su faze u staničnom mehanizmu hemostaze:
Prianjanje trombocita;
Agregacija trombocita;
Stvaranje trombocitnog ugruška.
Prianjanje trombocita
Adhezija trombocita je prianjanje i pričvršćivanje trombocita na vaskularnu stijenku u području oštećenja intime, povezano s promjenom električnog potencijala u zahvaćenom području i izlaganjem kolagenu. Osim kolagena, u procesu adhezije trombocita sudjeluju glikoprotein Ib, von Willebrandov faktor, ioni kalcija i drugi čimbenici (trombospondin, fibronektin).
Adhezija trombocita na izloženi kolagen vaskularne stijenke događa se u nekoliko sekundi i popraćena je otpuštanjem biološki aktivnih tvari koje pridonose razvoju sljedeće faze - agregacije trombocita.
Agregacija trombocita
Agregacija trombocita traje nekoliko minuta. U ovoj fazi razlikuju se početni, sekundarni stadij agregacije i stadij stvaranja eikasonoida.
Početna agregacija. Agregacija se pokreće biološki djelatne tvari: adenozin difosfat, epinifrin, trombin. Mehanizam agregacije: Ca 2+ -ovisni transmembranski glikoprotein IIb-IIIa - receptor za fibrinogen ( faktor plazme I) - veže se za fibrinogen.
Sekundarna agregacija. Kako se trombociti pričvršćuju za subendotelno vezivno tkivo, oni se aktiviraju, poprimaju sferni oblik, stvaraju metabolite arahidonske kiseline i luče serotonin koji ograničava dotok krvi u oštećeno područje.
Stvaranje eikosanoida. Arahidonska kiselina, oslobođena iz trombocitnih fosfolipida, pretvara se ciklooksigenazom u nestabilne cikličke endoperokside (prostaglandine G2 i H2). Tromboksan sintetaza pretvara prostaglandin H2 u tromboksan A2, koji stimulira daljnje oslobađanje adenozin difosfata, koji pospješuje agregaciju trombocita.
Stvaranje trombocitnog ugruška
Kada agregirani trombociti stupe u interakciju s trombinom i fibrinom, nastaje trombocitni ugrušak koji stvara površinu za sastavljanje kompleksa koagulacijskih proteina.
Sustav zgrušavanja krvi (plazma mehanizam)
Funkcioniranje sustava zgrušavanja krvi temelji se na klasičnoj enzimskoj teoriji A.A. Schmidta (1861).
Čimbenici koagulacijskog sustava
Prema suvremenoj shemi, koagulaciju krvi osigurava trinaest čimbenika koagulacijskog sustava (tablica 5-6). S izuzetkom Ca 2+ iona, faktora VIII, tromboplastina i faktora trombocita, svi se sintetiziraju u jetri.
Mehanizam zgrušavanja krvi
Proces koagulacije sastoji se od tri faze.
Prva faza- stvaranje krvnog i tkivnog tromboplastina (traje 3-5 minuta, dok sljedeća dva traju 2-5 sekundi). Druga faza- pretvorba protrombina u trombin. Treća faza- stvaranje fibrina.
Proces zgrušavanja krvi nastaje kao posljedica kontakta sa stranom površinom - oštećenom stijenkom krvnog suda. U prvoj fazi, fazi stvaranja tromboplastina, odvijaju se dvije paralelne reakcije: stvaranje krvnog tromboplastina (unutarnji sustav hemostaze) i tkivnog tromboplastina ( vanjski sustav hemostaza) (Slika 5-5).
Prijelaz protrombina u trombin (druga faza koagulacije) događa se pod utjecajem tromboplastina krvi i tkiva.
Treća faza - stvaranje fibrina odvija se u tri faze: prvo, kao rezultat enzimskog procesa, profibrin se formira iz fibrinogena, zatim, nakon cijepanja fibrinoplastina A i B, nastaje fibrinski monomer, čije se molekule podvrgavaju polimerizacija u prisutnosti iona Ca 2+. Ova faza je završena uz sudjelovanje plazma faktora XIII i trombina. Cijeli proces završava povlačenjem formiranog ugruška. Međutim, prisutnost samo takvog sustava učinila bi nastanak internog
Tablica 5-6.Čimbenici koagulacijskog sustava
rižina vaskularna koagulacija. Postoji niz mehanizama koji to mogu spriječiti:
U normalnom stanju svi čimbenici koagulacijskog sustava su u neaktivnom stanju, za pokretanje procesa potrebna je aktivacija Hagemanova faktora (XII);
Riža. 5-5.Mehanizam zgrušavanja krvi
Osim prokoagulansa postoje i inhibitori procesa hemostaze; univerzalni inhibitor koji utječe na sve faze koagulacije je natrijev heparin, sintetiziran mastocitima, uglavnom u jetri;
Fibrinolitički sustav je dio antikoagulantnog sustava i osigurava lizu nastalog fibrinskog ugruška.
Ravnoteža navedenih sustava dovodi do činjenice da krv normalno teče mirno kroz žile i praktički ne dolazi do intravaskularnih krvnih ugrušaka, iako se neprestano stvara parijetalni fibrin.
Kad dođe do krvarenja, na mjestu ozljede zida krvnih žila brzo se stvara trombocitni ugrušak na koji “sjedi” fibrin,
što dovodi do prilično pouzdane hemostaze. Na taj se način krvarenje iz malih žila vrlo brzo zaustavlja. Ako se tijelo ne može samo nositi s krvarenjem, pribjegava se umjetnim metodama zaustavljanja.
Metode privremenog zaustavljanja krvarenja
Metode za privremeno zaustavljanje krvarenja su mehaničke prirode. Koriste se maksimalna fleksija ili uzdignuti položaj uda, zavoj koji pritiska, prstni pritisak arterija, primjena podveze, tamponada rane, primjena stezaljke na žilu koja krvari i privremena premosnica.
Metoda je učinkovita kod krvarenja iz krvnih žila bedra (maksimalna fleksija u zglobu kuka), potkoljenice i stopala (maksimalna fleksija u zglobu koljena), šake i podlaktice (maksimalna fleksija u zglobu lakta) (Sl. 5- 6).
Indikacije
Maksimalna fleksija uda koristi se kod arterijskog krvarenja, kao i kod bilo kakvog masivnijeg krvarenja iz rana ekstremiteta. Metoda je manje pouzdana od upotrebe hemostatskog stezaljke (vidi dolje), ali je u isto vrijeme manje traumatična. Maksimalna fleksija lakta često se koristi za kontrolu krvarenja nakon punkcije antekubitalne vene ( intravenozne infuzije, vađenje krvi za istraživanje).
Riža. 5-6.Maksimalna fleksija ekstremiteta
Povišen položaj udova
Metoda je vrlo jednostavna - potrebno je podići oštećeni ekstremitet. Koristi se kod venskih ili kapilarnih krvarenja, osobito iz rana donjih ekstremiteta.
Zavoj za pritisak Indikacije
Zavoj na pritisak koristi se kod umjerenog krvarenja iz malih žila, venskog ili kapilarnog krvarenja. Ova metoda je metoda izbora kod krvarenja iz proširenih vena donjih ekstremiteta. Na ranu se može staviti zavoj pod pritiskom kako bi se spriječilo rano krvarenje. postoperativno razdoblje(nakon flebektomije, sektorske resekcije mliječne žlijezde, mastektomije itd.). Za korištenje ove jednostavne metode potreban vam je samo materijal za povijanje.
Tehnika
Na ranu se nanese nekoliko sterilnih salveta (ponekad se na vrhu formira smotuljak) i čvrsto zavije. Prije nanošenja zavoja na ud, potrebno mu je dati povišeni položaj. Zavoj treba primijeniti od periferije do središta.
Pritisak arterija prstima
Ovo je prilično jednostavna metoda koja ne zahtijeva nikakve pomoćne stavke. Njegova glavna prednost je najbrže moguće izvršenje, nedostatak je što je djelotvoran samo 10-15 minuta, tj. kratko trajanje.
Indikacije
Indikacija za digitalni pritisak arterija je arterijsko ili masivno krvarenje iz odgovarajućeg arterijskog bazena. Metoda je važna u hitnim situacijama, kako bi se pripremili za korištenje druge metode hemostaze, na primjer, primjenom podveze.
Točke pritiska velike posude
U tablici Na slikama 5-7 prikazani su nazivi glavnih arterija, vanjski orijentiri mjesta njihova pritiska i koštane tvorevine na koje su arterije pritisnute.
Na sl. Na slikama 5-7 prikazane su glavne točke pritiska glavnih arterija, koje leže najpovršinski, a ispod se nalazi kost, zbog čega je prilično lako začepiti lumen arterije preciznim pritiskom prsta.
Pritiskanje žile koja krvari u rani
Pritisak žile u rani ističe se nešto drugačije. Kirurzi često koriste ovu tehniku kada dođe do krvarenja tijekom operacije. Mjesto oštećenja žile ili proksimalniju žilu stisne se s jednim ili više prstiju, krvarenje se zaustavlja, rana se suši i odabire najadekvatniji konačni način zaustavljanja krvarenja.
Tablica 5-7.Glavne točke pritiska prstiju arterija
Primjena podveze
Stavljanje steza je vrlo pouzdan način za privremeno zaustavljanje krvarenja. Standardni pojas je gumena traka dužine 1,5 m s lancem i kukom na krajevima.
sl.5-7.Glavne točke pritiska glavnih arterija
Indikacije
Obično se metoda koristi kod krvarenja iz rana ekstremiteta (sl. 5-8 a), iako je moguće staviti podvez u prepone i aksilarno područje, kao i na vrat (u ovom slučaju neurovaskularni snop s neoštećene strane zaštićeni su Kramerovom udlagom, sl. 5-8 b).
Glavne indikacije za primjenu podveze:
Arterijska krvarenja iz rana ekstremiteta;
Svako veliko krvarenje iz rana ekstremiteta.
Osobitost ove metode je potpuni prestanak protoka krvi distalno od podveza. To osigurava pouzdanu kontrolu krvarenja, ali u isto vrijeme uzrokuje značajnu ishemiju tkiva. Osim toga, podveza može stisnuti živce i druge formacije.
Riža. 5-8.Primjena podveze: a - na bedro, b - na vrat
Opća pravila za primjenu podveze
Pravila za primjenu podveze.
1. Prije nanošenja steza, ekstremitet treba biti podignut.
2. Steznik se postavlja proksimalno uz ranu i što je moguće bliže njoj.
3. Potrebno je staviti tkaninu (odjeću) ispod podveze.
4. Prilikom stavljanja stezaljke, napravite 2-3 kruga, ravnomjerno ga rastežući, a krugove ne morate stavljati jedan na drugi.
5. Nakon postavljanja stezaljke potrebno je naznačiti točno vrijeme njegove primjene (obično se ispod stezaljke stavlja papirić s odgovarajućom napomenom).
6. Dio tijela na koji se stavlja steznik mora biti dostupan za pregled.
7. Žrtve s podvezom se prvo transportiraju i liječe.
Kriteriji za pravilno postavljen podvez:
Zaustaviti krvarenje;
Prestanak periferne pulsacije;
Blijed i hladan ud.
Izuzetno je važno da se podveza ne može držati duže od 2 sata na donjim ekstremitetima i 1,5 sat na gornjim ekstremitetima. Inače se može razviti nekroza ekstremiteta zbog dugotrajne ishemije. Ako je potrebno transportirati žrtvu dulje vrijeme, steznik se otpušta svakih sat vremena oko 10-15 minuta, zamjenjujući ovu metodu drugom privremenom metodom zaustavljanja krvarenja (pritisak prstom). Podvezu je potrebno postupno uklanjati popuštanjem, uz prethodnu primjenu lijekova protiv bolova.
Tamponada rane
Metoda je indicirana za umjereno krvarenje iz malih krvnih žila, kapilarno i vensko krvarenje u prisutnosti šupljine rane. Ova metoda se često koristi tijekom operacije: šupljina rane se čvrsto napuni tamponom i ostavi neko vrijeme. U tom slučaju krvarenje prestane, tada se koristi adekvatnija metoda.
Primjena stezaljke na žilu koja krvari
Metoda je indicirana za zaustavljanje krvarenja tijekom operacije. Kirurg postavlja posebnu hemostatsku stezaljku (Billroth stezaljku) na žilu koja krvari i krvarenje se zaustavlja. Zatim se koristi konačna metoda, najčešće podvezivanje žile. Metoda je vrlo jednostavna, učinkovita i pouzdana, zbog čega je postala vrlo raširena. Prilikom postavljanja stezaljke, morate imati na umu da se to mora učiniti vrlo pažljivo, inače, osim oštećene, u stezaljku može ući i velika žila ili živac.
Privremena obilaznica
Korištenje metode je potrebno kada su oštećene velike velike žile, uglavnom arterije, prestanak protoka krvi kroz koje može dovesti do neželjenih posljedica, pa čak i ugroziti život pacijenta.
Objasnimo to na primjeru. Mladi kirurg prima pacijenta s ozlijeđenom femoralnom arterijom kao posljedicom prometne nesreće. Na mjestu incidenta stavljen je podvez, prošlo je 1,5 sat.Kirurg izvodi PSO rane i pregledom otkriva potpuni presjek femoralne arterije sa nagnječenjem njezinih krajeva. Ako je arterija ligirana, postoji rizik od razvoja gangrene ekstremiteta. Za izvođenje složene vaskularne intervencije za popravak žile potrebni su posebni alati i odgovarajuće iskustvo. Stavljanje podveze i transport bolesnika u vaskularni centar opasno je zbog već dugog razdoblja ishemije. Što uraditi? Kirurg može umetnuti cijev (polietilen, staklo) u oštećene krajeve žile i fiksirati je s dvije ligature. Prokrvljenost udova je očuvana, krvarenja nema. Takvi privremeni shuntovi djeluju nekoliko sati ili čak nekoliko dana, što zatim omogućuje primjenu vaskularnog šava ili zamjenu žile.
Metode za konačno zaustavljanje krvarenja
Metode konačnog zaustavljanja krvarenja, ovisno o prirodi primijenjenih metoda, dijele se na mehaničke, fizikalne (toplinske), kemijske i biološke.
Mehaničke metode
Mehaničke metode zaustavljanja krvarenja su najpouzdanije i koriste se za oštećenja velikih žila, srednjih žila i arterija.
Podvezivanje plovila
Podvezivanje (podvezivanje) posude je vrlo stara metoda, koju je prvi predložio Cornelius Celsus u zoru naše ere (1. stoljeće). U 16. stoljeću metodu je obnovio Ambroise Pare, od tada glavnu metodu
metoda zaustavljanja krvarenja. Žile se povezuju tijekom PSO rana, tijekom bilo kojeg kirurške operacije. Postoje dvije vrste vaskularne ligacije:
Podvezivanje žile u rani;
Podvezivanje plovila u cijelosti.
Podvezivanje žile u rani
Podvezivanje žile u rani, izravno na mjestu ozljede, svakako je poželjno. Ova metoda zaustavljanja krvarenja remeti opskrbu krvlju minimalne količine tkiva. Najčešće, tijekom operacije, kirurg primjenjuje hemostatsku stezaljku na posudu, a zatim ligaturu (privremena metoda zamijenjena je konačnom - sl. 5-9 a). U nekim slučajevima, kada je žila vidljiva prije oštećenja, križa se između dvije prethodno nanesene ligature (Sl. 5-9 b). Alternativa podvezivanju može biti šišanje žile - postavljanje metalnih kvačica na žilu pomoću posebnog kliješta. Ova metoda se široko koristi u endoskopskoj kirurgiji.
Podvezivanje plovila u cijelosti
Podvezivanje žile u potpunosti se bitno razlikuje od podvezivanja rane. Govorimo o podvezivanju velikog, često glavnog debla proksimalno od mjesta ozljede. U tom slučaju ligatura vrlo pouzdano blokira protok krvi kroz glavnu žilu, ali se krvarenje, iako manje ozbiljno, može nastaviti zbog kolaterala i obrnuti protok krvi.
Riža. 5-9 (prikaz, ostalo).Metoda ligacije žile: a - ligacija žile nakon primjene hemostatske stezaljke; b - presjek posude nakon preliminarne ligacije
Najviše glavni nedostatak podvezivanje žile tijekom - lišavanje opskrbe krvlju većeg volumena tkiva nego kod podvezivanja rane. Ova metoda je fundamentalno lošija, koristi se kao prisilna mjera.
Postoje dvije indikacije za podvezivanje žile duž njezine duljine.
1. Ne može se otkriti oštećena žila, što se događa kod krvarenja iz velike mišićne mase (masivno krvarenje iz jezika - lingvalna arterija na vratu je vezana u Pirogovljev trokut, krvarenje iz mišića stražnjice - unutarnji ilijačna arterija i tako dalje.).
2. Sekundarno arozivno krvarenje iz gnojne ili trule rane (previjanje rane je nepouzdano, budući da je moguća aerozija trupa žile i ponovno krvarenje, osim toga, manipulacije u gnojnoj rani doprinijet će napredovanju upalnog procesa).
U tim slučajevima, u skladu s topografskim i anatomskim podacima, žila je izložena i ligirana duž duljine proksimalno od zone oštećenja.
Šivanje posude
U slučajevima kada krvareća krvna žila ne strši iznad površine rane i nije ju moguće uhvatiti stezaljkom, oko žile se kroz okolno tkivo nametne kesa ili šav u obliku slova Z, nakon čega se konac zategne. - takozvano šivanje žile (Sl. 5-10).
Riža. 5-10 (prikaz, ostalo).Šivanje žile koja krvari
Uvijanje, gnječenje krvnih žila
Metoda se rijetko koristi kod krvarenja iz malih vena. Na venu se stavlja stezaljka koja se nakon nekog vremena uklanja. Osim toga, stezaljku možete više puta rotirati oko svoje osi, što uzrokuje maksimalnu ozljedu stijenke krvnog suda i pouzdanu trombozu.
Tamponada rane, zavoj pod pritiskom
Tamponada rane i primjena zavoja na pritisak metode su privremenog zaustavljanja krvi
struje, ali mogu postati i konačne. Nakon skidanja pritiskajućeg zavoja (obično 2-3. dan) ili uklanjanja tampona (obično 4.-5. dana), krvarenje može prestati zbog tromboze oštećenih žila.
Zasebno treba istaknuti tamponadu u abdominalnoj kirurgiji i krvarenja iz nosa.
Tamponada u abdominalnoj kirurgiji
Tijekom operacija na trbušnim organima, u slučajevima kada je nemoguće pouzdano zaustaviti krvarenje i "izvući se iz trbuha" sa suhom ranom, na mjesto curenja krvi postavlja se tampon koji se izvlači van, šivajući glavni rana. To se iznimno rijetko događa kod krvarenja iz tkiva jetre, venskog ili kapilarnog krvarenja iz područja upale i sl. Tamponi se čuvaju 4-5 dana, a nakon njihovog vađenja krvarenje se obično ne obnavlja.
Tamponada za krvarenje iz nosa
Za epistaksu, tamponada je tretman izbora. Gotovo je nemoguće zaustaviti krvarenje bilo kojom drugom mehaničkom metodom. Postoje prednja i stražnja tamponada: prednja se provodi kroz vanjske nosne prolaze, tehnika izvođenja stražnje tamponade prikazana je na slici. 5-11 (prikaz, stručni). Tampon se uklanja 4-5 dana. Gotovo uvijek dolazi do stabilne hemostaze.
Riža. 5-11 (prikaz, stručni).Metoda stražnje tamponade nosa: a - provođenje katetera kroz nos i njegovo vađenje kroz usne šupljine van; b - pričvršćivanje svilene niti s tamponom na kateter; c - obrnuto izvlačenje katetera s povlačenjem tampona
Vaskularna embolizacija
Metoda se svrstava u endovaskularnu kirurgiju. Koristi se kod krvarenja iz ogranaka plućnih arterija, završne grane trbušne aorte itd. U ovom slučaju, prema Seldinger metodi, femoralna arterija se kateterizira, kateter se dovodi do područja krvarenja, ubrizgava se kontrastno sredstvo i, obavljajući x-zrake, identificirati mjesto oštećenja (dijagnostička faza). Zatim umjetni embolus (spirala, Kemijska tvar: alkohol, polistiren), zatvarajući lumen krvnog suda i uzrokujući brzu trombozu. Metoda je nisko-traumatična i omogućuje izbjegavanje velike kirurške intervencije, ali indikacije za nju su ograničene, osim toga potrebna je posebna oprema i kvalificirani stručnjaci.
Embolizacija se koristi i za zaustavljanje krvarenja iu prijeoperativnom razdoblju za sprječavanje komplikacija (na primjer, embolizacija bubrežne arterije za tumor bubrega za naknadnu nefrektomiju na "suhom bubregu").
Posebne metode za suzbijanje krvarenja
Mehaničke metode zaustavljanja krvarenja uključuju pojedinačne vrste operacije: splenektomija kod parenhimskog krvarenja iz slezene, resekcija želuca kod krvarenja iz ulkusa ili tumora, lobektomija kod plućnog krvarenja i dr.
Jedna od posebnih mehaničkih metoda je uporaba obturatorske sonde za krvarenje iz varikoziteta jednjaka - prilično česte komplikacije bolesti jetre praćene sindromom portalne hipertenzije. Koristi se Blackmore sonda opremljena s dvije manšete, od kojih je donja fiksirana u kardijalnom dijelu želuca, a gornja, kada je napuhana, komprimira krvareće vene jednjaka.
Vaskularna sutura i vaskularna rekonstrukcija
Dovoljan je vaskularni šav složena metoda, zahtijevaju posebnu obuku kirurga i određene instrumente. Primjenjuje se kod oštećenja velikih magistralnih žila, čiji bi prestanak protoka krvi doveo do štetnih posljedica po život bolesnika. Postoje ručni i mehanički šavovi. U U zadnje vrijemeČešće se koristi ručno šivanje.
Riža. 5-12 (prikaz, ostalo).Carrelova vaskularna tehnika šavova
Metoda nanošenja vaskularnog šava prema Carrelu prikazana je na sl. 5-12 (prikaz, ostalo). Tipično se koristi atraumatski neresorptivni šavni materijal (konci?? 4/0-7/0 ovisno o kalibru žile).
Na drugačiji karakter Oštećenje vaskularne stijenke koristi različite mogućnosti rekonstruktivne intervencije na krvnim žilama: bočni šav, bočni flaster, resekcija s end-to-end anastomozom, protetika (zamjena žile), bypass operacija (stvaranje premosnice za krv).
Kod rekonstrukcije krvnih žila obično se kao proteze i shuntovi koriste autovenska vena, autoarterija ili sintetski materijal. Za takvu vaskularnu operaciju moraju biti ispunjeni sljedeći zahtjevi:
Visok stupanj nepropusnosti;
Nema poremećaja protoka krvi (konstrikcije i turbulencije);
Što je moguće manje materijala za šavove u lumenu posude;
Precizno podudaranje slojeva vaskularne stijenke.
Treba napomenuti da je među svim metodama zaustavljanja krvarenja najbolja primjena vaskularnog šava (ili rekonstrukcija žile). Samo ovom metodom prokrvljenost tkiva je u potpunosti očuvana.
Fizikalne metode
Polazeći od predstavljanja ostalih, nemehaničkih metoda zaustavljanja krvarenja, treba napomenuti da se one koriste samo kod krvarenja iz malih žila, parenhimskih i kapilarnih, budući da se krvarenje iz srednje ili velike vene, a posebno arterije, može samo mehanički zaustavio.
Fizikalne metode inače se nazivaju toplinske, jer se temelje na korištenju niske ili visoke temperature.
Izloženost niskoj temperaturi
Mehanizam hemostatskog učinka hipotermije je spazam krvnih žila, usporavanje protoka krvi i vaskularna tromboza.
Lokalna hipotermija
Za sprječavanje krvarenja i stvaranja hematoma u ranom postoperativnom razdoblju na ranu se stavlja ledena obloga 1 - 2 sata Metoda se može koristiti kod krvarenja iz nosa (ledena obloga na hrptu nosa), želučanog krvarenja (ledena obloga na epigastričnoj regiji). U slučaju želučanog krvarenja također je moguće uvesti hladne (+4 ° C) otopine u želudac kroz sondu (obično se koriste kemijski i biološki hemostatici).
Kriohirurgija
Kriokirurgija je posebno područje kirurgije koje se temelji na korištenju vrlo niskih temperatura. Lokalno zamrzavanje koristi se u operacijama na mozgu, jetri, te u liječenju vaskularnih tumora.
Izloženost visokoj temperaturi
Mehanizam hemostatskog učinka visoke temperature je koagulacija proteina vaskularnog zida, ubrzanje zgrušavanja krvi.
Korištenje toplih otopina
Metoda se može primijeniti tijekom operacije. Na primjer, s difuznim krvarenjem iz rane, parenhimskim krvarenjem iz jetre, ležišta žučnog mjehura itd. U ranu se stavlja krpa navlažena vrućom fiziološkom otopinom. Nakon 5-7 minuta, salvete se uklanjaju i prati se pouzdanost hemostaze.
Dijatermokoagulacija
Dijatermokoagulacija je najčešće korištena fizikalna metoda zaustavljanja krvarenja. Metoda se temelji na korištenju
visokofrekventni valovi koji dovode do koagulacije i nekroze žilne stijenke na mjestu kontakta s vrhom aparata i stvaranja krvnog ugruška. Bez dijatermokoagulacije nije zamisliva niti jedna ozbiljna operacija. Metoda omogućuje brzo zaustavljanje krvarenja iz malih žila i operaciju "suhe rane", bez ostavljanja ligatura (stranog tijela) u tijelu. Nedostaci metode elektrokoagulacije: nije primjenjiva na velikim krvnim žilama, ako je prekomjerna koagulacija netočna, dolazi do opsežne nekroze, što komplicira kasnije cijeljenje rane. Metoda se može koristiti kod krvarenja iz unutarnjih organa (koagulacija krvareće žile u želučanoj sluznici fibrogastroskopom) itd. Također se koristi za odvajanje tkiva uz istodobnu koagulaciju malih žila (instrument je "elektronički nož"), što uvelike olakšava niz operacija, budući da rez u biti nije popraćen krvarenjem.
S obzirom na antiblastičnost, električni nož ima široku primjenu u onkološkoj praksi.
Laserska fotokoagulacija, plazma skalpel
Metode se svrstavaju u nove tehnologije u kirurgiji i temelje se na istom principu kao dijatermokoagulacija (stvaranje lokalne koagulacijske nekroze), ali omogućuju doziranije i nježnije zaustavljanje krvarenja. Ovo je posebno važno za parenhimsko krvarenje. Ova metoda se također koristi za odvajanje tkiva (plazma skalpel). Laserska fotokoagulacija i plazma skalpel vrlo su učinkoviti i povećavaju mogućnosti tradicionalne i endoskopske kirurgije.
Kemijske metode
Prema načinu primjene sve kemijske metode dijeli se na lokalno i opće (ili resorptivno djelovanje).
Lokalni hemostatici
Lokalni hemostatici koriste se za zaustavljanje krvarenja u rani, iz sluznice želuca i drugih unutarnjih organa. Glavni lijekovi su sljedeći:
1. Vodikov peroksid se koristi za krvarenje iz rane. Lijek uzrokuje ubrzanje stvaranja tromba.
2. Vazokonstriktori (epinefrin) koriste se za sprječavanje krvarenja tijekom vađenja zuba, ubrizgavaju se u submukozni sloj tijekom želučanog krvarenja itd.
3. Inhibitori fibrinolize (aminokapronska kiselina) ubrizgavaju se u želudac kod želučanog krvarenja.
4. Želatinski pripravci (gelaspon) su spužve od zapjenjene želatine. Ubrzavaju hemostazu jer se u dodiru sa želatinom oštećuju trombociti i oslobađaju faktori koji ubrzavaju stvaranje krvnog ugruška. Osim toga, imaju učinak tamponiranja. Koristi se za zaustavljanje krvarenja u operacijskoj sali ili kod slučajne rane.
5. Vosak ima svojstva tamponiranja. Koristi se za pokrivanje oštećenih ravnih kostiju lubanje (osobito tijekom operacije kraniotomije).
6. Karbazokrom se koristi za kapilarna i parenhimska krvarenja. Smanjuje vaskularnu propusnost i normalizira mikrocirkulaciju. Nanesite maramice navlažene otopinom na površinu rane.
7. Caprofer se koristi za ispiranje želučane sluznice tijekom krvarenja iz erozija i akutnih ulkusa (tijekom endoskopije).
Hemostatske tvari s resorptivnim djelovanjem
U tijelo bolesnika unose se hemostatske tvari s resorptivnim učinkom, što uzrokuje ubrzanje procesa tromboze oštećenih žila. Glavni lijekovi navedeni su u nastavku.
1. Inhibitori fibrinolize (aminokapronska kiselina). Trenutno se smatra upitnom učinkovitost ovog lijeka kao resorptivnog hemostatskog sredstva.
2. Kalcijev klorid - koristi se za hipokalcemiju, budući da su ioni kalcija jedan od čimbenika sustava koagulacije krvi.
3. Tvari koje ubrzavaju stvaranje tromboplastina (na primjer, natrijev etamzilat) također normaliziraju propusnost vaskularne stijenke i mikrocirkulaciju.
4. Tvari specifičnog djelovanja. Na primjer, uporaba oksitocina za krvarenje iz maternice: lijek uzrokuje kontrakciju mišića maternice, što smanjuje lumen krvnih žila maternice i na taj način pomaže u zaustavljanju krvarenja.
5. Sintetski analozi vitamina K (menadion natrijev bisulfit) potiču sintezu protrombina. Indiciran za disfunkciju jetre (na primjer, kolemičko krvarenje).
6. Tvari koje normaliziraju propusnost vaskularnog zida (askorbinska kiselina, rutozid, karbazokrom).
Biološke metode
Biološke metode zaustavljanja krvarenja također mogu biti lokalne i opće.
Lokalne metode
Lokalne biološke metode dijele se u dvije vrste:
Korištenje vlastitih tkiva tijela;
Korištenje proizvoda biološkog podrijetla.
Korištenje vlastitih tkiva tijela
Najčešće se koriste masno (dio omentuma) i mišićno tkivo bogato tromboplastinom. Slobodni komadić tih tkiva ili nit (režanj) na vaskularnoj peteljci fiksira se na željeno područje. U tom slučaju dolazi do određenog učinka tamponiranja. Dakle, u slučaju kapilarnog krvarenja u trbušnoj šupljini (na primjer, kod parenhimskog krvarenja iz jetre), režanj omentuma je fiksiran na mjesto krvarenja; tijekom trepanacije cjevaste kosti, rezultirajuća šupljina ispunjena je pomaknutim obližnjim mišićem. itd.
Korištenje bioloških proizvoda
Koriste se homo- i heterogeni sastojci krvne plazme (prvenstveno faktori koagulacije), ponekad uz dodatak kolagena koji ima vlastitu hemostatsku aktivnost.
Glavni lijekovi navedeni su u nastavku.
1. Trombin se koristi samo lokalno (!) u obliku praha ili u otopini. Uključeno u druga hemostatska sredstva (hemostatske spužve, hemostatska vata, itd.). U kombinaciji s drugim biološkim i kemijskim sredstvima koristi se kod želučanog krvarenja (uvođenje ohlađene mješavine aminokapronske kiseline, trombina i fibrinogena kroz sondu).
2. Fibrinogen u svom čistom obliku ne koristi se kao lokalni hemostatik. Zajedno s trombinom ulazi u sastav lokalnih hemostatika i fibrinskih ljepila.
Potonji se obično sastoje od trombina, fibrinogena, kalcijevih soli, faktora XII koagulacijskog sustava, pripremljeni su od pojedinačnih komponenti ex tempore. Medicinska ljepila koriste se za lijepljenje abrazija, zaustavljanje krvarenja iz jetre, slezene i pluća (Tissel, Beriplast, Tissukol, Fibrinkleber).
3. Hemostatska spužva je liofilizirana plazma. Njegove različite vrste dodatno sadrže trombin, ione kalcija, ponekad inhibitore fibrinolize (hemostatska spužva s aminokapronskom kiselinom), antiseptike (biološki antiseptički tampon), a mogu imati i tkivnu podlogu (hemostatska gaza). Koriste se za zaustavljanje parenhimskog i kapilarnog krvarenja i imaju prilično visoku hemostatsku aktivnost.
Metode opće uporabe
Biološke metode opće uporabe su sredstva biološkog podrijetla koja pospješuju stvaranje tromba. Glavni lijekovi navedeni su u nastavku.
1. Inhibitori fibrinolize (aprotinin).
2. Fibrinogen.
3. Transfuzija krvnih pripravaka (hemostatska doza 250 ml).
4. Transfuzija krvne plazme.
5. Transfuzija trombocitne mase (osobito kod bolesti koje oštećuju broj i funkciju trombocita - Werlhofova bolest i dr.).
6. Antihemofilna plazma, antihemofilni krioprecipitat (koristi se u liječenju hemofilije A i B, von Willebrandove bolesti).
Pojam kompleksnog liječenja
Taktika za krvarenje
U načelu, liječenje bolesnika s krvarenjem sastoji se od sljedećih koraka:
1. Odlučivanje o indikacijama za operaciju i mogućnosti mehaničkog zaustavljanja krvarenja.
2. Odlučivanje o mogućnosti pružanja lokalnog hemostatskog učinka (koagulacija žile na dnu ulkusa, primjena hladnoće
hemostatska rješenja, uporaba lokalnih čimbenika biološke prirode).
3. Sveobuhvatno konzervativno liječenje.
Kompleksna hemostatska terapija
Kompleksno konzervativno liječenje sastoji se od četiri dijela: 1. Nadomjesna terapija (nadoknada volumena krvi i mase eritrocita). Pri provođenju nadomjesne terapije prvo treba voditi računa o volumenu gubitka krvi (Tablica 5-8).
Tablica 5-8.Nadomjesna terapija gubitka krvi:
* U starijih osoba i sa popratne bolesti Moguća je transfuzija do 500 ml krvi.
2. Sama hemostatska terapija (primjena kemijskih i bioloških metoda općeg djelovanja).
3. Suzbijanje acidoze (transfuzija 150-300 ml 4% otopine natrijevog bikarbonata).
4. Simptomatska terapija usmjerena na održavanje funkcija glavnih organa i sustava tijela (prvenstveno kardiovaskularnog sustava, pluća i bubrega).
Metode konačnog zaustavljanja krvarenja, ovisno o prirodi primijenjenih metoda, dijele se na mehaničke, fizikalne (toplinske), kemijske i biološke.
Mehaničke metode
Mehaničke metode zaustavljanja krvarenja su najpouzdanije. Kada su velike žile, žile srednje veličine ili arterije oštećene, samo mehanička metoda dovodi do pouzdane hemostaze.
Podvezivanje plovila
Podvezivanje posuda vrlo je drevna metoda. Cornelius Celsus bio je prvi koji je predložio podvezivanje žile kod krvarenja u zoru naše ere (1. stoljeće). U 16. stoljeću metodu je obnovio Ambroise Pare i od tada je glavna metoda zaustavljanja krvarenja. Žile se podvezuju tijekom postoperativnog liječenja rana, tijekom bilo kakvih kirurških operacija. Tijekom jedne intervencije potrebno je mnogo puta nanijeti ligature na krvne žile.
Postoje dvije vrste vaskularne ligacije:
Podvezivanje žile u rani,
Podvezivanje plovila u cijelosti.
a) Podvezivanje žile u rani
Podvezivanje žile u rani, izravno na mjestu ozljede, svakako je poželjno. Ova metoda zaustavljanja krvarenja remeti opskrbu krvlju minimalne količine tkiva.
Najčešće, tijekom operacija, kirurg primjenjuje hemostatsku stezaljku na posudu, a zatim ligaturu (privremena metoda zamjenjuje se konačnom). U nekim slučajevima, kada je žila vidljiva prije oštećenja, kirurg je prelazi između dvije prethodno nanesene linije.
Riža. 5. Tehnika podvezivanja žila
A. podvezivanje žile nakon primjene hemostatske stezaljke
B. presjek žile nakon preliminarne ligacije.
gaturami (sl. 5.). Alternativa takvom podvezivanju je šišanje žila - postavljanje metalnih kvačica na žilu pomoću posebnog kliješta. Ova metoda se široko koristi u endoskopskoj kirurgiji.
b. Podvezivanje plovila u cijelosti
Podvezivanje žile u potpunosti se bitno razlikuje od podvezivanja rane. Ovdje govorimo o podvezivanju prilično velikog, često glavnog debla proksimalno od mjesta ozljede. U tom slučaju ligatura vrlo pouzdano blokira protok krvi kroz glavnu žilu, ali se krvarenje, iako manje ozbiljno, može nastaviti zbog kolaterala i obrnuti protok krvi.
Glavni nedostatak podvezivanja krvne žile po njezinoj duljini je taj što je mnogo više tkiva lišeno opskrbe krvlju nego kod podvezivanja rane. Ova metoda je fundamentalno gora i koristi se kao prisilna mjera.
Dvije su indikacije za podvezivanje krvnih žila:
Ne mogu se otkriti krajevi žile, što se događa kod krvarenja iz velike mišićne mase (masivno krvarenje iz jezika - lingvalna arterija na vratu je vezana u Pirogovljev trokut, iz mišića stražnjice - unutarnja ilijačna arterija je vezana po dužini itd.).
Sekundarno arozivno krvarenje iz gnojne ili trule rane (previjanje rane je nepouzdano, budući da je moguća arozivnost panja žile i ponovno krvarenje, osim toga, manipulacije u gnojnoj rani doprinijet će napredovanju upalnog procesa).
U tim slučajevima, u skladu s topografskim i anatomskim podacima, posuda je izložena i ligirana duž duljine proksimalno zoni njezina oštećenja.
Obloga posude
U slučajevima kada žila koja krvari ne strši iznad površine rane i nije ju moguće uhvatiti stezaljkom, oko žile se kroz okolno tkivo stavi šav u obliku torbice ili Z-konac, nakon čega se zateže konac - tzv. šivanje žile (slika 6.).
Riža. 6. Prekrivanje žile koja krvari.
Uvijanje, gnječenje krvnih žila
Metoda se rijetko koristi kod krvarenja iz malih vena. Stezaljka se nanosi na venu, neko vrijeme ostaje na posudi, a zatim se uklanja, nakon čega se prvo okrene nekoliko puta oko svoje osi. U ovom slučaju, stijenka žile je maksimalno ozlijeđena i pouzdano je trombozirana.
Tamponada rane, zavoj pod pritiskom
Tamponada rane i stavljanje zavoja na pritisak metode su privremenog zaustavljanja krvarenja, ali mogu postati i trajne. Nakon skidanja tlačnog zavoja (obično 2-3. dana) ili uklanjanja tampona (obično 4.-5. dana), krvarenje može prestati zbog tromboze oštećenih žila.
Riža. 7. Metoda stražnje tamponade nosa.
A. provođenje katetera kroz nos i usta prema van; b. pričvršćivanje svilene niti na kateter; V. obrnuto umetanje katetera s tamponom.
Posebno treba istaknuti tamponadu kod abdominalnih operacija i krvarenja iz nosa.
a) Tamponada u abdominalnoj kirurgiji
Kod operacija na trbušnim organima, u slučajevima kada se ne može pouzdano zaustaviti krvarenje i sa suhom ranom „izvući se iz trbuha“, na mjesto istjecanja krvi postavlja se tampon koji se izvlači van, šivajući glavna rana. To se izuzetno rijetko događa kod krvarenja iz tkiva jetre, venskog ili kapilarnog krvarenja iz područja upale i sl. Tamponi se čuvaju 4-5 dana i nakon njihovog vađenja krvarenje se obično ne obnavlja.
b) Tamponada kod krvarenja iz nosa. Za epistaksu, tamponada je tretman izbora. Ovdje je gotovo nemoguće zaustaviti krvarenje bilo kojom drugom mehaničkom metodom. Postoji prednja i stražnja tamponada. Prednji se izvodi kroz vanjske nosne hodnike, tehnika izvođenja stražnjeg prikazana je na dijagramu (slika 7.). Tampon se uklanja nakon 4-5 dana. Gotovo je uvijek moguće postići stabilnu hemostazu.
Vaskularna embolizacija
Metoda se odnosi na endovaskularnu kirurgiju. Koristi se za krvarenje iz grana plućne arterije i završne grane trbušne aorte. U ovom slučaju, prema tehnici Seldingera, femoralna arterija se kateterizira, kateter se dovodi do područja krvarenja, ubrizgava se kontrastno sredstvo i pomoću X-zraka se identificira mjesto oštećenja (dijagnostička faza). Potom se kateterom do mjesta oštećenja dovodi umjetni embolus (zavojnica, kemijska tvar: alkohol, polistiren) koji zatvara lumen žile i uzrokuje brzu trombozu.
Metoda je nisko-traumatična i omogućuje vam izbjegavanje velikih kirurška intervencija, ali indikacije za to su ograničene, osim toga, potrebna je posebna oprema i kvalificirano osoblje.
Embolizacija se koristi i za zaustavljanje krvarenja iu prijeoperativnom razdoblju za sprječavanje komplikacija (na primjer, embolizacija bubrežne arterije za tumor bubrega za naknadnu nefrektomiju na "suhom bubregu").
Posebne metode za suzbijanje krvarenja
Mehaničke metode zaustavljanja krvarenja uključuju određene vrste operacija: splenektomiju kod parenhimskog krvarenja iz slezene, resekciju želuca kod krvarenja iz ulkusa ili tumora, lobektomiju kod plućnog krvarenja itd.
Jedna od posebnih metoda je uporaba obturatorne sonde za krvarenje iz varikoziteta jednjaka - prilično česte komplikacije jetrenih bolesti praćenih sindromom portalne hipertenzije. Tipično se koristi Blackmore sonda, opremljena s dvije manšete, od kojih je donja fiksirana u kardiji, a gornja, kada je napuhana, komprimira krvareće vene jednjaka.
Vaskularna sutura i vaskularna rekonstrukcija
Vaskularni šav je prilično složena metoda koja zahtijeva posebnu obuku kirurga i određene instrumente. Primjenjuje se u slučaju oštećenja velikih magistralnih žila, čiji bi prestanak protoka krvi doveo do štetnih posljedica po život bolesnika. Postoje ručni i mehanički šavovi. Nedavno se uglavnom koristi ručno šivanje.
Metoda nanošenja vaskularnog šava prema Carrelu prikazana je na sl. 8. Kod primjene ručnog šava koristi se atraumatski neresorptivni šavni materijal (konci br. 4/0-7/0 ovisno o kalibru žile).
Ovisno o prirodi oštećenja vaskularnog zida, koristite razne opcije vaskularne intervencije: lateralni šav, lateralni flaster, resekcija s end-to-end anastomozom, protetika (zamjena krvnih žila), bypass operacija (stvaranje premosnice za krv).
Riža. 8. Carrel tehnika vaskularne suture.
Kod rekonstrukcije krvnih žila obično se kao proteze i shuntovi koriste autologne vene ili sintetski materijal. Za takvu vaskularnu operaciju moraju biti ispunjeni sljedeći zahtjevi:
Visok stupanj nepropusnosti,
Nema poremećaja krvotoka (konstrikcije i turbulencije),
Što manje materijala za šivanje! u lumenu žile
Precizno podudaranje slojeva vaskularne stijenke.
Treba napomenuti da je među svim metodama zaustavljanja krvarenja temeljno najbolja primjena vaskularnog šava (ili rekonstrukcija žile) - samo ovom metodom opskrba tkiva krvlju je u potpunosti očuvana.
Fizikalne metode
Polazeći od predstavljanja drugih, nemehaničkih metoda zaustavljanja krvarenja, treba reći da se sve one koriste samo kod krvarenja iz malih žila, parenhimskih i kapilarnih, budući da krvarenje iz vene srednjeg ili većeg kalibra, a osobito arterije, može zaustaviti samo mehanički.
Fizikalne metode inače se nazivaju toplinske, jer se temelje na korištenju niske ili visoke temperature.
Izloženost niskoj temperaturi
Mehanizam hemostatskog učinka hipotermije je spazam krvnih žila, usporavanje protoka krvi i vaskularna tromboza.
a) Lokalna hipotermija
Kako biste spriječili krvarenje i stvaranje hematoma u ranom postoperativnom razdoblju, stavite ledeni omot na ranu 1-2 sata. Ista metoda može se primijeniti kod krvarenja iz nosa (ledeni oblozi na hrptu nosa) i želučanog krvarenja (ledeni oblozi na epigastričnoj regiji).
U slučaju želučanog krvarenja također je moguće sondom u želudac unijeti hladne (+4°C) otopine (obično se koriste kemijski i biološki hemostatici).
b) Kriokirurgija
Kriokirurgija je posebno područje kirurgije. Ovdje se koriste vrlo niske temperature. Lokalno zamrzavanje koristi se u operacijama na mozgu, jetri, te u liječenju vaskularnih tumora.
Izloženost visokoj temperaturi
Mehanizam hemostatskog učinka visoke temperature je koagulacija proteina vaskularnog zida, ubrzanje zgrušavanja krvi.
a) Upotreba vrućih otopina
Metoda se može primijeniti tijekom operacije. Na primjer, kod difuznog krvarenja iz rane, kod parenhimskog krvarenja iz jetre, ležišta žučnog mjehura i dr., u ranu se stavi ubrus s vrućom fiziološkom otopinom i drži 5-7 minuta, nakon uklanjanja ubrusa, prati se pouzdanost hemostaze.
b) Dijatermokoagulacija
Dijatermokoagulacija je najčešće korištena fizikalna metoda zaustavljanja krvarenja. Metoda se temelji na korištenju visokofrekventnih struja koje dovode do koagulacije i nekroze žilne stijenke na mjestu kontakta s vrhom aparata i stvaranja krvnog ugruška (slika 9.).
Riža. 9. Diathermocoagulation posude rane.
Bez dijatermokoagulacije danas je nezamisliva ozbiljna operacija. Omogućuje vam da brzo zaustavite krvarenje iz malih žila bez ostavljanja ligatura (stranog tijela) i tako operirate suhu ranu. Nedostaci metode elektrokoagulacije: nije primjenjiva na velikim žilama, ako je prekomjerna koagulacija pogrešna, dolazi do opsežne nekroze, što može komplicirati kasnije cijeljenje rane.
Metoda se može primijeniti kod krvarenja iz unutarnjih organa (koagulacija žile koja krvari u želučanoj sluznici fibrogastroskopom) itd. Elektrokoagulacijom se također može razdvojiti tkivo uz istodobnu koagulaciju malih žila (instrument je elektron), što uvelike olakšava niz operacija, kao što je izrada reza u biti bez krvarenja.
S obzirom na antiblastičnost, električni nož ima široku primjenu u onkološkoj praksi.
c) Laserska fotokoagulacija, plazma skalpel.
Metode se odnose na nove tehnologije u kirurgiji. Temelje se na istim principima (stvaranje lokalne koagulacijske nekroze) kao dijatermokoagulacija, ali omogućuju doziranije i nježnije zaustavljanje krvarenja. Ovo je posebno važno za parenhimsko krvarenje.
Metoda se može koristiti i za separaciju tkiva (plazma skalpel). Laserska fotokoagulacija i plazma skalpel vrlo su učinkoviti i povećavaju mogućnosti tradicionalne i endoskopske kirurgije.
d) Koagulacijska hemostaza.
Toplina dovodi do hemostaze denaturacijom proteina. Kako opskrbiti stanice toplinskom energijom? Najčešće se za to koristi visokofrekventna izmjenična struja. Monopolari učinkovito koaguliraju žile promjera manjeg od 1,5 mm. Bipolarni – do 2 mm u promjeru. Žile su veće, ali veće su i adhezija, naslage ugljika i raspodjela topline. Nova tehnologija, koji koristi Wallilab (SAD), omogućuje hemostazu tkiva koja sadrže žile promjera do 7 mm. To daje kirurgu alternativu svim postojećim standardnim metodama ligacije - ligaturama, kopčama, spajalicama, kao i elektrokirurškim instrumentima, ultrazvuku i drugim energetskim tehnologijama. Štoviše, tehnologija uključuje napuštanje standarda kirurška tehnika mobilizacija organa, što uključuje izolaciju posude srednjeg i velikog promjera od okolnih tkiva s naknadnim ligiranjem. Tehnologija je u mnogočemu slična bipolarnoj: visokofrekventna izmjenična struja (470 kHz) s naponom od max.120 V, snagom od 4 A i snagom od max. 150 W (slika 10).
Slika 10. LigaShur uređaj
Struja se dovodi u ciklusima (paketima), na kraju ciklusa nema energije (tkivo se hladi), već čeljusti instrumenta mehanički sabijaju tkivo. Ciklusi napajanja električnom strujom izmjenjuju se s pauzama do denaturacije proteina i kolagenizacije, a zatim se čuje signal završetka. Cijeli proces u prosjeku traje 5 sekundi. Tkiva postavljena između čeljusti instrumenta (do 5 cm) su zavarena, a zatim ih ostaje samo križati (Sl. 11, 12).
Slika 11. Shema hemostaze pomoću aparata LigaShur
Slika 12. Pogled na krvnu žilu prije (a) i nakon (b) upotrebe uređaja LigaSure
Prednosti LigaSure tehnologije:
· Pouzdanost, postojanost, čvrstoća brtvljenja stijenki posude
Minimalno širenje topline
Smanjeno lijepljenje i čađa
· Snaga brtvljenja veća je od ostalih energetske metode
· Čvrstoća brtvljenja usporediva s postojećim mehaničkim metodama
