Koštana zdjelica, koja čini osnovu porođajnog kanala, ima veliki značaj za prolaz ploda tijekom poroda.
Zdjelica odrasle žene sastoji se od četiri kosti: dvije zdjelične (ili bezimene), sakruma i trtice (slika 5.1).
Riža. 5.1. Ženska zdjelica A - pogled odozgo; B - pogled odozdo; 1 - kosti zdjelice; 2 - križna kost; 3 - trtica; 4 - izravna veličina ravnine ulaska u malu zdjelicu (pravi konjugat); 5 - poprečna dimenzija ravnine ulaska u malu zdjelicu; 6 - kose dimenzije ravnine ulaska u malu zdjelicuKukova kost (Ossohae) sastoji se od tri kosti povezane hrskavicom: ilijačne, pubične i ishijalne.
Karlična kost(Os karlična kost) sastoji se od tijela i krila. Tijelo (kratki zadebljali dio kosti) sudjeluje u stvaranju acetabuluma. Krilo je široka ploča s konkavnom unutarnjom i konveksnom vanjskom površinom. Zadebljani slobodni rub krila tvori kristu ilijake ( crista ilias). Sprijeda, krijesta počinje gornjom prednjom ilijačnom bodljom ( spina iliasa avanjski superioran), ispod je donja prednja kralježnica ( sRu iliasa avanjski inferioran).
Straga, krista ilijake završava na gornjoj stražnjoj bodlji ilijake ( spina iliasa rointerijer superioran), ispod je donja stražnja ilijačna kralježnica ( sRu iliasa rointerijer inferioran). U području prijelaza krila na tijelo, na unutarnjoj površini iliuma, nalazi se grebenska izbočina koja tvori lučnu ili bezimenu liniju ( linea arcuata, s. neimenovati), koja ide od križne kosti preko cijelog iliuma, sprijeda prelazi na gornji rub stidne kosti.
Ischium(Os ischii) predstavljen je tijelom koje sudjeluje u formiranju acetabuluma, te gornje i donje grane. Gornja grana koja se proteže prema dolje od tijela završava ischijalnom kvržicom ( gomolj ischiadicum). Donja grana ide prema naprijed i prema gore i spaja se s donjom granom stidne kosti. Na njegovoj stražnjoj površini nalazi se izbočina - ischialna kralježnica ( sRu ischiadica).
Stidna kost(Os pubis) tvori prednju stijenku zdjelice i sastoji se od tijela te gornje (horizontalne) i donje (silazne) grane, koje su sprijeda međusobno povezane sjedilačkim pubičnim zglobom - simfizom ( simfiza). Donje grane stidnih kostiju čine takozvani stidni luk.
križna kost (Os križna kost) sastoji se od pet spojenih kralješaka, čija se veličina smanjuje prema dolje, u vezi s čime križna kost poprima oblik krnjeg stošca. Baza križne kosti (njen široki dio) okrenuta je prema gore, vrh križne kosti (uski dio) okrenut je prema dolje. Prednja konkavna površina križne kosti tvori sakralnu šupljinu. baza sakruma
(I sakralni kralježak) artikulira sa V lumbalni kralježak; u sredini prednje površine baze sakruma formira se izbočina - sakralni rt ( Rromontorium).
Trtica (Os kokcigis) je mala kost, sužava se prema dolje i sastoji se od 4-5 rudimentarnih sraslih kralježaka.
Sve kosti zdjelice povezane su simfizom, sakroilijačnim i sakrokokcigealnim zglobom u kojem se nalaze hrskavični slojevi.
Postoje dva dijela zdjelice: velika i mala. Velika zdjelica ograničena je bočno krilima iliuma, a straga zadnjim lumbalnim kralješkom. Sprijeda velika zdjelica nema koštane stijenke.
Iako velika zdjelica nije bitna za prolaz ploda, njezinom veličinom posredno se može suditi o obliku i veličini male zdjelice koja čini koštanu osnovu porođajnog kanala.
Klasični sustav malih zdjeličnih ravnina, koji su razvili utemeljitelji domaćeg opstetricije, omogućuje vam da dobijete ispravnu predodžbu o napredovanju dijela fetusa kroz porođajni kanal.
karlična šupljina- prostor zatvoren između zidova zdjelice i ograničen odozgo i odozdo ravninama ulaza i izlaza zdjelice. Prednju stijenku male zdjelice predstavljaju stidne kosti sa simfizom, stražnju stijenku sakrum i trtica, bočne stijenke -
Ulazna ravnina- granica između velike i male zdjelice. Granice ravnine ulaska u malu zdjelicu su gornji unutarnji rub pubičnog luka, bezimene linije, vrh sakralnog promontorijuma. Ulazna ravnina ima poprečni ovalni oblik. Postoje sljedeće dimenzije ulazne ravnine.
Ravna veličina- najmanji razmak između sredine gornjeg unutarnjeg ruba pubičnog luka i najistaknutije točke rta sakruma. Ova veličina se naziva pravi konjugat ( konjugata vera) i iznosi 11 cm.Anatomski konjugat, koji je udaljenost od sredine gornjeg ruba pubične artikulacije do iste točke promontorijuma, duži je od pravog konjugata za 0,2-0,3 cm.
Poprečna dimenzija- udaljenost između najudaljenijih točaka bezimenih linija s obje strane je 13,5 cm Sjecište poprečne dimenzije i pravog konjugata nalazi se ekscentrično, bliže rtu.
Postoje također kose dimenzije- desno i lijevo. Desna kosa dimenzija ide od desnog sakroilijačnog zgloba do lijevog iliopubnog tuberkula, lijeva kosa dimenzija ide od lijevog sakroilijačnog zgloba do desnog iliopubnog tuberkula. Svaka od kosih dimenzija iznosi 12 cm.
Ravnina širokog dijelaŠupljina male zdjelice ograničena je sprijeda sredinom unutarnje površine stidnog luka, sa strane - sredinom glatkih ploča koje prekrivaju acetabulum, straga - zglobom između II i III sakralnog kralješka. Ravnina širokog dijela ima oblik kruga.
Ravna veličina najširi dio zdjelične šupljine je udaljenost od sredine unutarnje površine pubičnog luka do zgloba između II i III sakralnog kralješka, iznosi 12,5 cm.
Poprečna dimenzija povezuje najudaljenije točke acetabularnih šupljina suprotnih strana i također je jednak 12,5 cm.
Ravnina uskog dijelaŠupljina male zdjelice prolazi sprijeda kroz donji rub pubičnog zgloba, sa strane - kroz ishijalne bodlje, a straga - kroz sakrokokcigealni zglob. Ravnina uskog dijela ima uzdužni ovalni oblik.
Razlikuju se sljedeće dimenzije ravnine uskog dijela male zdjelice.
Ravna veličina- udaljenost od donjeg ruba pubičnog luka do sakrokokcigealnog zgloba je 11,5 cm.
Poprečna dimenzija- razmak između unutarnjih površina ischialnih bodlji je 10,5 cm.
izlazna ravnina Mala zdjelica sastoji se od dvije ravnine koje konvergiraju pod kutom duž linije koja povezuje ishijalne tuberozitete. Ova ravnina prolazi sprijeda kroz donji rub pubičnog luka, sa strane - kroz unutarnje površine ischialnih tuberkula, a odostraga - kroz vrh kokciksa.
Ravna veličina izlazna ravnina - udaljenost od sredine donjeg ruba pubične simfize do vrha kokcisa je 9,5 cm. Zbog pokretljivosti kokcisa, izravna izlazna veličina može se povećati tijekom poroda kada glava fetusa prolazi za 1- 2 cm i dosežu 11,5 cm.
Poprečna dimenzija izlazna ravnina je udaljenost između najudaljenijih točaka unutarnjih površina ischialnih tuberoziteta i jednaka je 11 cm.
Izravne dimenzije ravnine male zdjelice konvergiraju se u području pubične artikulacije, a razilaze se u području sakruma. Zove se linija koja povezuje središnje točke izravnih dimenzija ravnina male zdjelice žičanu os male zdjelice i lučna je linija, konkavna sprijeda i zakrivljena straga (oblik udice) (sl. 5.2). U žene u stojećem položaju, žičana os zdjelice na ulazu iu širokom dijelu usmjerena je koso prema natrag, u uskom dijelu - prema dolje, na izlazu iz zdjelice - naprijed. Plod prolazi kroz porođajni kanal duž osi žice male zdjelice.
Važan za prolazak fetusa kroz porođajni kanal je kut nagiba zdjelice- sjecište ravnine ulaza u zdjelicu s ravninom horizonta (sl. 5.3). Ovisno o tjelesnoj građi trudnice, kut nagiba zdjelice u stojećem položaju može varirati od 45 do 50 °. Kut nagiba zdjelice smanjuje se kada žena leži na leđima s bokovima snažno privučenim trbuhu ili polusjedeći, kao i čučeći. Kut nagiba zdjelice može se povećati ako se ispod donjeg dijela leđa postavi valjak, što dovodi do devijacije maternice prema dolje.
Postoje ginekoidni, androidni, antropoidni, platipeloidni oblici ženske zdjelice (klasifikacija Caldwella i Moloya, 1934.) (Sl. 5.4).
Na ginekoidni oblik zdjelice, koja se javlja u gotovo 50% žena, poprečna veličina ravnine ulaska u malu zdjelicu jednaka je izravnoj veličini ili je malo premašuje. Ulaz u zdjelicu ima poprečno-ovalni ili zaobljeni oblik. Stijenke zdjelice su blago zakrivljene, kralješci ne strše, stidni kut je tup. Poprečna veličina ravnine uskog dijela zdjelične šupljine je 10 cm ili više. Sakro-sjedni urez ima jasan zaobljen oblik.
Na android obrazac(nalazi se u gotovo 30% žena) ravnina ulaska u malu zdjelicu ima oblik "srca", šupljina zdjelice je ljevkasta, sa suženom izlaznom ravninom. S ovim oblikom, zidovi zdjelice su "kutni", bodlje ishijalnih kostiju značajno strše, stidni kut je oštar. Kosti su zadebljale, sakro-ishijalni usjek je sužen, ovalnog oblika. Zakrivljenost sakralne šupljine, u pravilu, je mala ili odsutna.
Na antropoidni oblik zdjelice (oko 20%), izravna veličina ulazne ravnine mnogo je veća od poprečne. Kao rezultat toga, oblik ulazne ravnine u malu zdjelicu je uzdužno ovalan, zdjelična šupljina je izdužena i uska. Sakroscijalni usjek je velik, ilijačne bodlje strše, stidni kut je oštar.
Platipeloidni oblik zdjelica vrlo rijetko (manje od 3% žena). Plateloidna zdjelica je plitka (spljoštena od vrha do dna), ima poprečno-ovalni oblik ulaza u malu zdjelicu sa smanjenjem izravnih dimenzija i povećanjem poprečnih. Sakralna šupljina je obično jako izražena, sakrum je nagnut unatrag. Pubični kut je tup.
Osim ovih "čistih" oblika ženske zdjelice, postoje takozvani "mješoviti" (intermedijarni) oblici, koji su puno češći.
FETUS KAO PREDMET RAĐANJA
Uz dimenzije ravnine male zdjelice, za ispravno razumijevanje mehanizma porođaja i proporcionalnosti zdjelice i ploda, potrebno je poznavati dimenzije glave i trupa donošenog ploda, tj. dobro kao topografske značajke fetalne glave. Na vaginalni pregled u porodu, liječnik bi se trebao usredotočiti na određene identifikacijske točke (šavove i fontanele).
Lubanja fetusa sastoji se od dvije frontalne, dvije parijetalne, dvije temporalne kosti, okcipitalne, klinaste i etmoidne kosti.
U opstetričkoj praksi važni su sljedeći šavovi:
Sagitalni (sagitalni); povezuje desnu i lijevu parijetalnu kost, ispred prelazi u veliki (prednji) fontanel, odostraga - u mali (stražnji);
Frontalni šav; povezuje čeone kosti (kod fetusa i novorođenčeta čeone kosti još nisu srasle);
Koronalni šav; povezuje frontalne kosti s parijetalnim, smještenim okomito na sagitalne i frontalne šavove;
Okcipitalni (lambdoidni) šav; povezuje zatiljna kost s parijetalnim.
Fontanele se nalaze na spoju šavova, od kojih su velike i male od praktične važnosti.
Velik (prednji) fontanel nalazi se na spoju sagitalnog, frontalnog i koronarnog šava. Fontanel ima oblik dijamanta.
Mali (stražnji) fontanel predstavlja malo udubljenje na spoju sagitalnog i okcipitalnog šava. Fontanel ima trokutasti oblik. Za razliku od velikog, mali fontanel zatvoren je fibroznom pločom, a kod zrelog fetusa već je ispunjen kostima.
S opstetričkog gledišta vrlo je važno tijekom palpacije razlikovati velike (prednje) i male (stražnje) fontanele. Četiri šava konvergiraju u velikom fontanelu, tri šava konvergiraju u malom fontanelu, a sagitalni šav završava u najmanjem fontanelu.
Zahvaljujući šavovima i fontanelama, kosti lubanje u fetusu mogu se pomicati i ići jedna iza druge. Plastičnost fetalne glavice igra važnu ulogu kod raznih prostornih poteškoća za napredovanje u maloj zdjelici.
Dimenzije glave fetusa su od najveće važnosti u opstetričkoj praksi: svaka varijanta prezentacije i trenutak mehanizma rada odgovara određenoj veličini fetalne glave kroz koju prolazi. rodni kanal(Slika 5.5).
Mala kosa veličina- od subokcipitalne jame do prednjeg kuta velikog fontanela; iznosi 9,5 cm, a opseg glave koji odgovara ovoj veličini je najmanji i iznosi 32 cm.
Srednje kose veličine- od subokcipitalne jame do tjemena čela; je 10,5 cm Opseg glave za ovu veličinu je 33 cm.
Velika kosa veličina- od brade do najudaljenije točke stražnjeg dijela glave; jednak 13,5 cm Opseg glave u velikoj kosoj veličini -
najveći od svih krugova i iznosi 40 cm.
Ravna veličina- od mosta nosa do zatiljka; jednak 12 cm Opseg glave u ravnoj veličini - 34 cm.
Vertikalna dimenzija- od vrha tjemena (krune) do hioidne kosti; iznosi 9,5 cm. Opseg koji odgovara ovoj veličini je 32 cm.
Velika poprečna dimenzija- najveća udaljenost između parijetalnih tuberkula - 9,5 cm.
Mala poprečna dimenzija- udaljenost između najudaljenijih točaka kruničnog šava - 8 cm.
U opstetriciji je također prihvaćena uvjetna podjela glave na velike i male segmente.
veliki segment Glava fetusa naziva se njegov najveći opseg, s kojim prolazi kroz ravninu male zdjelice. Ovisno o tipu glave fetusa, različit je najveći opseg glave, kojom fetus prolazi kroz ravninu male zdjelice. S okcipitalnom prezentacijom (savijeni položaj glave), njegov veliki segment je krug u ravnini male kose veličine; s prednjom prezentacijom glave (umjereno produženje glave) - krug u ravnini izravne veličine; s frontalnom prezentacijom (izraženo proširenje glave) - u ravnini velike kose veličine; s prezentacijom lica (maksimalno proširenje glave) - u ravnini okomite veličine.
mali segment glavom se naziva svaki promjer koji je manji od velikog.
Na tijelu fetusa razlikuju se sljedeće veličine:
- poprečna veličina ramena; jednako 12 cm, oko opsega 35 cm;
- poprečna veličina stražnjice; jednako 9-9,5 cm, okolo 27-28 cm.
Za praktično opstetriciju od velike je važnosti točno poznavanje artikulacije, položaja fetusa u maternici, njegovog položaja, vrste, prezentacije.
Artikulacija fetusa (habitus) - omjer njegovih udova i glave prema tijelu. Uz normalnu artikulaciju, tijelo je savijeno, glava je nagnuta na prsa, noge su savijene u zglobovima kuka i koljena i pritisnute na trbuh, ruke su prekrižene na prsima. Fetus ima oblik ovoida, čija je duljina tijekom trudnoće u punom roku prosječno 25-26 cm.Široki dio ovoida (zdjelični kraj fetusa) nalazi se u dnu maternice, uski dio ( potiljak) okrenut je prema ulazu u malu zdjelicu. Pokreti fetusa dovode do kratkotrajne promjene položaja udova, ali ne krše tipičnu artikulaciju. Povreda tipične artikulacije (ekstenzija glave) javlja se u 1-2 % poroda i komplicira njihov tijek.
Fetalni položaj (situs) - omjer uzdužne osi fetusa i uzdužne osi (duge) maternice.
Postoje sljedeći položaji fetusa:
Uzdužno ( situs longitudinalis; riža. 5.6) - uzdužna os fetusa (linija koja se proteže od stražnjeg dijela glave do stražnjice) i uzdužna os maternice podudaraju se;
Poprečni ( situs poprečni; riža. 5.7, a) - uzdužna os fetusa prelazi uzdužnu os maternice pod kutom blizu ravne linije;
Koso ( situs obliquus) (Sl. 5.7, b) - uzdužna os fetusa čini akutni kut s uzdužnom osi maternice.
Razlika između kosog položaja i poprečnog položaja je položaj jednog od velikih dijelova fetusa (zdjelice ili glave) u odnosu na ilijačne kriste. S kosim položajem fetusa, jedan od njegovih velikih dijelova nalazi se ispod grebena ilijake.
Normalan uzdužni položaj fetusa promatra se u 99.5 % sva rođenja. Poprečni i kosi položaji smatraju se patološkim, javljaju se u 0,5% poroda.
Fetalni položaj (positio) - omjer stražnjeg dijela fetusa i desne ili lijeve strane maternice. Postoje prva i druga pozicija. Na prva pozicija stražnji dio fetusa je okrenut prema lijevoj strani maternice, sa drugi- desno (Sl. 5.8). Prvi položaj je češći od drugog, što se objašnjava skretanjem maternice na lijevu stranu prema naprijed. Leđa fetusa nisu samo okrenuta udesno ili ulijevo, već i blago okrenuta prema naprijed ili unatrag, ovisno o tome koji se položaj razlikuje.
Vrsta pozicije (Visa) - od-nošenje stražnjeg dijela ploda na prednji ili stražnji zid maternice. Ako su leđa okrenuta naprijed, kažu o prednji položaj, ako je unatrag - o pogled straga(vidi sl. 5.8) .
Fetalna prezentacija (RrAesentatio) - omjer velikog dijela ploda (glava ili stražnjica) prema ulazu u malu zdjelicu. Ako se iznad ulaza u majčinu zdjelicu nalazi glava fetusa - prezentacija glave (vidi sl. 5.6, a), ako je kraj zdjelice, onda prezentacija stražnjice (vidi sl. 5.6, b).
U poprečnom i kosom položaju fetusa položaj nije određen leđima, već glavom: glava lijevo je prvi položaj, desno je drugi položaj.
prezentirajući dio(pars praevia) naziva se najniži dio fetusa, koji prvi prolazi kroz porođajni kanal.
Prezentacija glave je okcipitalna, frontalna, frontalna, facijalna. Okcipitalna prezentacija (tip fleksije) je tipična. S prednjom glavom, frontalnom i facijalnom prezentacijom, glava je proširena u različitim stupnjevima.
100. Segmenti glave fetusa Kod prvog stupnja proširenja glave (anterocefalna insercija), krug kojim će glava proći kroz šupljinu male zdjelice odgovara njezinoj izravnoj veličini. Ovaj krug je veliki segment s prednjim umetanjem glave.U drugom stupnju ekstenzije (frontalno umetanje), najveći opseg glave odgovara velikoj kosoj veličini. Ovaj krug je veliki segment glave kada je umetnut frontalno.Kod trećeg stupnja proširenja glave (insercija lica) najveći krug je onaj koji odgovara "vertikalnoj" veličini. Taj krug odgovara velikom segmentu glavice pri njezinoj facijalnoj inserciji.Utvrđivanje stupnja insercije fetalne glavice tijekom poroda Osnova za određivanje visine glavice pri vaginalnom pregledu je mogućnost utvrđivanja odnosa donjeg pola fetusa. glave do linea interspinalis. Glavica iznad ulaza u malu zdjelicu: laganim pritiskom prstom prema gore glavica se pomiče unatrag i vraća u prvobitni položaj. Palpaciji je dostupna cijela prednja površina sakruma i stražnja površina pubične simfize. Glava je mali segment na ulazu u malu zdjelicu: donji pol glave je određen 3-4 cm iznad linea interspinalis ili u njezinoj razini, sakralna šupljina je 2/3 slobodna. Stražnja površina pubična simfiza je palpabilna u donjem i srednjem dijelu.Glavica u karličnoj šupljini: donji pol glavice je 4-6 cm ispod linea interspinalis, ischialne bodlje nisu definirane, gotovo cijelu sakralnu šupljinu čini Glava. Stražnja površina pubične simfize nije dostupna palpaciji Glava na dnu zdjelice: glava ispunjava cijelu sakralnu šupljinu, uključujući samo područje kokciksa. mekih tkiva; unutarnje površine točaka identifikacije kosti teško su dostupne za istraživanje.moje terapijske mjere.
101 Vođenje trudnoće i poroda s donjim ožiljkom na maternici Najčešći uzroci ožiljaka na maternici su operacije i traumatske ozljede. Ožiljci u donjem segmentu maternice nastaju nakon operacija carskim rezom radi prekida trudnoće u drugom tromjesečju i poroda za opstetričke i somatske indikacije u više kasni datumi. U dnu i tijelu maternice ožiljci mogu biti posljedica oštećenja (perforacije) maternice tijekom pobačaja. Ožiljci na maternici ostaju nakon uklanjanja intermuskularnih čvorova mioma, ekscizije submukoznih čvorova na peteljci ili nakon plastične operacije za nedostatke u razvoju maternice. Često među trudnicama ima pacijentica koje imaju dva ili čak tri ožiljka na maternici nakon operacija carskog reza ili, na primjer, carskog reza i miomektomije, ili carskog reza i perforacije maternice.Neke žene dožive potpunu regeneraciju reza s razvojem mišićno tkivo, u drugima - prevladava vezivno tkivo s uraslim elementima mišićnog tkiva. Kako se vremenski interval povećava od trenutka kirurške intervencije u zoni ožiljka, pa čak i daleko od njega, počinju se razvijati izraženi distrofični procesi, sekundarna fibroza značajnog dijela miometrija, zbog čega je poremećena njegova kontraktilna funkcija i rizik od puknuća se povećava. Ovaj proces traje dugo: morfološke značajke nedosljednosti ožiljaka postaju izraženije 5 ili više godina nakon operacije. 2-4.godine stanje ožiljka je najpovoljnije.Pored faktora vremena, morfološka i funkcionalna održivost ožiljka ovisi o prirodi cijeljenja. Infekcija tkiva maternice ometa proces cijeljenja i pridonosi stvaranju donjeg ožiljka Tijek trudnoće. Ako na maternici postoji ožiljak, trudnoća može teći glatko. U vezi s kršenjem pokretljivosti i plastičnog tonusa mišića operirane maternice, češće se formiraju netočni položaji i prezentacija fetusa. No u svakom trenutku (osobito zadnja 2-3 tjedna) tijek trudnoće može se zakomplicirati rupturom maternice.Klinička slika. Ruptura maternice uz ožiljak ima atipičnu kliničku sliku, budući da nema teški simptomi prijeteće rupture maternice. Dugo vremena opće stanje trudnice ostaje zadovoljavajuće. Puknuće maternice javlja se polako, prema vrsti neuspjeha ožiljka, njegovom "širenju". Posebno je teško identificirati znakove neuspjeha ožiljka stražnji zid uterus.Trudnicu može uznemiriti bol u epigastričnoj regiji, u bilo kojem dijelu trbuha ili u području ožiljka. Bol može biti u obliku nelagoda, trnci, puzanje "goosebumps"; ponekad se javljaju kada se fetus pomiče, promjene položaja tijela, tijekom fizičkog napora, mokrenja, defekacije. Bol može se zamijeniti za prijeteći pobačaj ili prerano rođenje.Zbog kršenja uteroplacentalne cirkulacije, kada se ožiljak "širi", pojavljuju se simptomi intrauterine hipoksije fetusa. Kršenje srčane aktivnosti fetusa - izuzetno važan simptom, koji se može pojaviti prvi i označiti početak prekida. Ako se posteljica nalazi na prednjoj stijenci maternice i prekriva područje prethodnog reza, tada su simptomi prijetećeg pucanja maternice još manje vidljivi.Kod nekih žena do pucanja maternice može doći iznenada, brzo i popraćeno nasilnim klinička slika. Najčešće se radi o puknućima duž ožiljka nakon korporalnog carskog reza ili uklanjanja velikog fibroidnog čvora s otvaranjem šupljine maternice. Inferiornost ožiljaka nakon takvih operacija može se otkriti mnogo prije poroda. U tim slučajevima simptomi traumatskih i hemoragijski šok. Fetus umire Vođenje trudnoće. Liječnik, kojem se žena s ožiljkom na maternici obratila prilikom prvog posjeta trudnoći, mora riješiti nekoliko pitanja: je li moguće održati trudnoću s ožiljkom na maternici, koja je taktika vođenja trudnoće i poroda. , te mogući ishod za majku i fetus.Prvo što treba učiniti je - to je utvrditi uzrok pojave ožiljka na maternici: je li to povezano s trudnoćom ili ne; gdje, kada i tko je pružio pomoć; koja je operacija izvedena. Ako trudnica ima izvadak iz povijesti bolesti, tada se odgovori na pitanja od interesa mogu pronaći u dokumentima. U nekim slučajevima morate zatražiti dodatne podatke od drugih zdravstvenih ustanova, izvatke iz operativnih dnevnika. Zapisi u karti trudnica kao što je "ožiljak maternice" ne daju pravu sliku prirode oštećenja maternice i stoga otežavaju predviđanje nadolazeće trudnoće. moguće komplikacije postporođajno (postoperativno) razdoblje: značajke zacjeljivanja rana, prisutnost temperature, subinvolucija maternice, endometritis. Razjasniti duljinu boravka u bolnici nakon operacije, prirodu liječenja: uvođenje antibiotika, infuzijsku terapiju.Potrebno je znati životnu situaciju u obitelji trudnice: prisutnost žive djece, želju ili nespremnost. održati trudnoću Uz povoljne odgovore na sva ova pitanja trudnoća se može nastaviti pod strogim liječničkim nadzorom i ultrazvučnim praćenjem stanja ožiljka: nakon 32 tjedna provodi se svakih 7-10 dana Za ehografsku karakterizaciju stanje zone prethodne rupture, koriste se ultrazvučni kriteriji kao što su oblik donjeg segmenta, njegova debljina, kontinuitet konture, prisutnost nedostataka u njemu, značajke strukture odjeka . Donji segment se smatra potpunim ako je debljina njegovih stijenki veća od 3-4 mm, a mišićne komponente prevladavaju nad vezivnim. Stanjivanje zone bivšeg reza na maternici do 3 mm ili manje, heterogena struktura miometrija s mnogo brtvi ili oštro lokalno stanjivanje, diskontinuitet konture znakovi su inferiornog donjeg segmenta u samo 70% pregledanih; drugi imaju i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. Stoga je ultrazvuk donjeg segmenta pomoćna metoda. Ako postoje i najmanje pritužbe ili promjene u stanju donjeg segmenta (prema rezultatima ultrazvuka), indicirana je hitna hospitalizacija u visokokvalificiranom opstetrička bolnica. Planirana hospitalizacija u antenatalnom odjelu provodi se u 36-37 tjednu. trudnoće, gdje trudnica ostaje do poroda. Nakon detaljnog pregleda odaberite način i rok isporuke. Donedavno je prevladavalo uvjerenje: „jedan carski rez je uvijek Carski rez". Trenutno je u cijelom svijetu prikupljeno značajno iskustvo u vođenju poroda s ožiljkom na maternici kroz prirodni rodni kanal. Porod prirodnim porođajnim kanalom moguć je pod sljedećim uvjetima: nekomplicirani tijek postoperativno razdoblje u prošlosti, odsutnost komplikacija ove trudnoće, dovoljna veličina zdjelice, pripremljen porođajni kanal, mala veličina fetusa, nema znakova poremećaja njegovih vitalnih funkcija. Važna je starost postojanja ožiljka na maternici. Najpovoljnije vrijeme za sljedeću trudnoću nakon prethodne operacije je interval od 2 do 4 godine.U svim ostalim situacijama indiciran je planirani carski rez koji se izvodi u 38. tjednu trudnoće. S pojavom i najmanjih pritužbi i promjena u tijelu trudnice, koje se mogu protumačiti kao znakovi rupture maternice, indiciran je teški carski rez. Operaciju treba obaviti iskusan liječnik, jer mogu nastati poteškoće zbog adhezivnog procesa trbušne šupljine.Ukoliko se utvrde odstupanja od normalnog tijeka porođajnog akta, pristupa se operativnom porodu.U slučaju povoljnog ishoda poroda prirodnim porođajnim kanalom, potrebno je izvršiti manualni pregled šupljine maternice kako bi se kako bi se isključilo oštećenje njegovih zidova. Kod utvrđivanja rupture maternice indicirana je hitna operacija – odstranjivanje maternice Prevencija. Kako bi se izbjegla ruptura maternice duž ožiljka, prevencija bi trebala započeti tijekom prethodne operacije prilikom vraćanja cjelovitosti stijenke maternice. U tu svrhu stalno se usavršavaju metode šivanja reza na maternici, koristi se biološki inertan šavni materijal.Tijek i vođenje poroda. Porod prirodnim porođajnim kanalom obavlja se u kvalificiranoj porodničkoj ustanovi. Prate stanje trudnice i fetusa, prirodu porođajne aktivnosti (pomoću kardiotokografije). Pratite stanje donjeg segmenta maternice.
102 Metode reanimacije novorođenčadi. Asfiksija novorođenčeta može nastati zbog raznih perinatalnih komplikacija, a karakterizira ga hipoksemija i hiperkapnija. Srčani i respiratorni poremećaji (osobito broj otkucaja srca ispod 100 min–1, arterijska hipotenzija, hipoventilacija ili apneja) javljaju se kod mnogih novorođenčadi. Međutim, prava asfiksija novorođenčeta javlja se samo u 1,0-1,5% poroda. Kod nedonoščadi rizik od asfiksije se povećava na 9%, među donošenim bebama ne prelazi 0,5%. Asfiksija je odgovorna za 20% smrti novorođenčadi. I. Cilj KPR-a je što prije otkloniti hipoksemiju, hiperkapniju i normalizirati mikrocirkulaciju. To pomaže u sprječavanju hipoksičnog oštećenja mozga i drugih organa. Mjere reanimacije provode se sljedećim redoslijedom: 1) kako bi se smanjila potreba za kisikom, dijete se brzo obriše i stavi na zagrijani stol; 2) vratiti prohodnost dišni put- sisati njihov sadržaj (sluz, mekonij); 3) pružiti podršku disanju; 4) Pružite potporu cirkulaciji.
Etiologija. Asfiksija novorođenčeta može biti uzrokovana lijekovima i lijekovima, traumom, krvarenjem, malformacijama, infekcijama i dijagnostičkim intervencijama (vidi tablicu 32.1). B. Patogeneza neonatalne asfiksije je proučavana eksperimentalno, uzrokujući asfiksiju u sisavaca (vidi sliku 32.1). Uz nedostatak kisika u početku se javlja kratkotrajno povišenje krvnog tlaka i otežano disanje. Ako se hipoksija poveća, razvija se primarna apneja s pojedinačnim agonalnim udisajima. Zatim, ako se nedostatak kisika ne nadoknadi, razvija se sekundarna apneja. Daljnje smanjenje brzine otkucaja srca s padom krvnog tlaka popraćeno je hipoksičnim oštećenjem mozga i drugih organa. Ako se u ovoj fazi ne započne reanimacija, dijete umire. Smanjeni cerebralni protok krvi i hipoksemija dovode do cerebralnog edema i hipoksične encefalopatije. Može se razviti hemoragijska impregnacija ishemičnog moždanog tkiva. III. CPR. Ovaj odjeljak sažima smjernice za neonatalni CPR koje je razvilo American Heart Association u suradnji s American Academy of Pediatrics. A. Osnovna načela 1. Priprema. Važna je preliminarna procjena kliničke situacije i rana obuka medicinskog osoblja. 2. Ulaz rodilište uvijek bi trebao biti neonatolog vješt u neonatalnoj CPR. 3. Oprema i lijekovi potrebni za reanimaciju trebaju uvijek biti spremni (vidi tablicu 32.2). 4. Mjere reanimacije provode se u strogo definiranom redoslijedu. A. Osiguravanje prohodnosti dišnih putova. Dijete se položi tako da se olakša kretanje zraka pri disanju.Sadržaj nazofarinksa i orofarinksa se isisava. U nekim slučajevima može biti potrebna intubacija i sanitacija dušnika. b. Disanje se potiče taktilnom stimulacijom. U slučaju izostanka disanja, započinje mehanička ventilacija vrećom za disanje kroz masku ili endotrahealni tubus. V. Za održavanje cirkulacije krvi koristi se neizravna masaža srca. Započnite terapiju infuzijom. B. Prije početka oživljavanja, dijete se stavi na zagrijani stol i osuši. 1. Procjena stanja djeteta provodi se tijekom prvih sekundi njegova života. Pri određivanju indikacija za CPR, prije svega, uzimaju se u obzir frekvencija disanja, broj otkucaja srca i boja. koža. Ako se pomoću ovih parametara asfiksija dijagnosticira već u prvoj minuti djetetovog života, KPR se započinje odmah, prije procjene stanja djeteta na Apgar ljestvici (vidi tablicu 32.3). Ako je nakon 5 minuta djetetov Apgar rezultat ispod 7, procjena se ponavlja svakih 5 minuta tijekom 20 minuta ili dok djetetov Apgar rezultat ne bude 7 ili više. Procjena stanja djeteta na Apgar ljestvici u 5. i 10. minuti života pomaže u procjeni rizika od akutnog zatajenja više organa. 2. Prvi događaji ne bi trebali trajati duže od nekoliko sekundi. A. Dijete se stavi na zagrijani stol i obriše zagrijanim pelenama. Ne preporučuje se djetetu dati Trendelenburgov položaj. b. Dijete je položeno na leđa ili na bok. Glava je lagano zabačena unatrag. Aspirirajte sadržaj nazofarinksa i orofarinksa. Kako sadržaj gornjih dišnih puteva ne bi ušao u donje, prvo se usta čiste gumenom bulbom. Da bi se olakšalo kretanje zraka kroz dišne putove, djetetu se pod ramena stavlja nekoliko puta presavijeni ručnik. V. S velikom količinom sadržaja u orofarinksu, glava djeteta je okrenuta na stranu kako bi se izbjegla aspiracija. d. Brisanje tijela i debridman respiratornog trakta refleksno potiču disanje. Ako nakon ovih manipulacija dijete ne počne disati, lagano ga potapšajte po stopalima i trljajte leđa toplim ručnikom. Ostale metode stimulacije disanja ne smiju se koristiti zbog opasnosti od komplikacija. Ako se unutar 10-15 sekundi ne pojavi disanje, započeti mehaničku ventilaciju. B. Daljnji koraci u KPR-u 1. Procijenite brzinu disanja, brzinu otkucaja srca i boju kože. Provedite kontinuiranu registraciju otkucaja srca i otkucaja srca. 2. Ako je frekvencija i ritam disanja poremećen, pristupa se mehaničkoj ventilaciji 100% kisikom pomoću vreće za disanje i maske. Tijekom normalnog obilaska prsa procijeniti otkucaje srca. 3. Ako je broj otkucaja srca djeteta iznad 100 min–1, procijenite boju kože. Ako je broj otkucaja srca ispod 100 min–1, započeti mehaničku ventilaciju. 4. Centralna cijanoza s brzinom otkucaja srca iznad 100 min–1 indikacija je povećanja sadržaja kisika (više od 80%) u inhaliranoj smjesi. 5. Kod pada frekvencije disanja, pojedinačnih agonalnih udisaja i potpunog izostanka disanja, odnosno kad srčana frekvencija padne ispod 100 min–1, pristupa se mehaničkoj ventilaciji. Koristeći udisanje kisika i nadajući se da ćete potaknuti spontano disanje, možete propustiti vrijeme za učinkovitu reanimaciju (vidi sl. 32.2), što će dovesti do hipoksičnog oštećenja mozga i drugih organa. G. IVL s vrećom za disanje kroz masku. Rađaonica treba biti opremljena svom neonatalnom CPR opremom (vidi Tablicu 32.2). Vrećica za disanje odgovarajuće veličine povezana s dovodom kisika treba uvijek biti dostupna i u dobrom radnom stanju. Kod pada frekvencije disanja, pojedinačnih agonalnih udisaja, potpunog izostanka disanja ili ako je broj otkucaja srca ispod 100 min–1, pristupa se mehaničkoj ventilaciji vrećom za disanje i maskom. Prije početka ventilacije, glava djeteta je lagano zabačena unatrag. Maska treba pokrivati djetetov nos i usta. Nekoliko puta pritisnite vreću za disanje, provjerite nepropusnost maske. Učinkovitost ventilacije procjenjuje se ekskurzijom prsnog koša. Ako je amplituda pokreta prsnog koša nedovoljna, potrebno je: 1) promijeniti položaj maske; 2) promijeniti položaj glave djeteta; 3) provjeriti prohodnost dišnih putova, ako je potrebno - sanirati ih; 4) pobrinite se da su djetetova usta odškrinuta; 5) povećati inspiracijski tlak. Ako se ne primijeti ekskurzija prsnog koša, indicirana je hitna intubacija dušnika. Broj otkucaja srca određuje se nakon ventilacije 100% kisikom u trajanju od 15-30 sekundi. Otkucaji srca se bilježe 6 sekundi i dobiveni broj se množi s 10. Ako je broj otkucaja srca veći od 100 min–1, provode se mjere opisane u tablici 1. 32.4. E. Indirektna masaža srca započinje se kada nakon 15-30 sati mehaničke ventilacije sa 100% kisikom broj otkucaja srca ostane ispod 60 min-1 ili stalno unutar 60-80 min-1. Masaža srca provodi se istovremeno s IVL 100% kisikom. Dijete se stavi na grijani stol na tvrdu podlogu i masaža se provodi pritiskom na prsnu kost s učestalošću od najmanje 90 min–1, pomičući je na dubinu od 1–2 cm.Ako se mehanička ventilacija izvodi jednog od reanimatora, zatim se nastavlja s frekvencijom od 30 min–1. Omjer učestalosti pritiska i puhanja treba biti 3:1. Reanimator koji provodi masažu srca treba glasno brojiti pritiske kako bi reanimator koji provodi ventilator znao u kojim trenucima treba udahnuti. Preporučuje se sljedeći ritam: "i - jedan, i - dva, i - tri, i - dah ...". Ako nakon 30 s broj otkucaja srca postane veći od 80 min–1, kompresije prsnog koša se prekidaju i nastavlja se samo s mehaničkom ventilacijom, ako je broj otkucaja srca ispod 80 min–1, nastavljaju se obje. Na sl. 32.3 prikazuje različite metode kompresije prsnog koša. E. Trahealna intubacija 1. Indikacije. Trahealna intubacija može biti potrebna ako je mehanička ventilacija protuplućnim plućima neučinkovita (nema povećanja brzine otkucaja srca ili nedostatne ekspanzije prsnog koša), ako je neophodan debridman traheje, kompresija prsnog koša, opstrukcija dišnih putova s povećanim jezikom (na primjer, kod Beckwith-Wiedemannovog sindroma) , kao i Bochdalekova kila. 2. Priprema a. Veličina endotrahealnog tubusa odabire se prema gestacijskoj dobi ili težini djeteta (vidi tablicu 32.5). Cijev se reže na razini od 13 cm i na nju se stavlja adapter. Vodič za endotrahealni tubus koristi se za olakšavanje intubacije. b. Dijete se položi na leđa na zagrijani stol, glava mu je lagano zabačena unatrag. V. Lijevom rukom drži se laringoskop, a desnom se drži glava. Oštrica laringoskopa se drži na korijenu jezika i podvodi ispod epiglotisa, pomičući je prema gore tako da je glotis vidljiv. d. Endotrahealni tubus pomaknut je duž oštrice i umetnut između glasnica. Dubina umetanja cjevčice (od distalnog kraja do djetetovih usana) izračunava se na sljedeći način: težini djeteta u kilogramima dodaje se 6. Rezultat se izražava u centimetrima. e. Proksimalni kraj umetnute cijevi se drži, a laringoskop i žica vodilica se uklanjaju. e. Vrećica za disanje spojena je na endotrahealni tubus i započela je mehanička ventilacija. i. Uvjerite se da je disanje dobro izvedeno i da je ekskurzija prsnog koša dovoljna. h. Cijev je fiksirana flasterom. I. Položaj tubusa provjerava se radiografijom. I. Liječenje uključuje krvne nadomjestke i inotropna sredstva. Oni poboljšavaju rad srca i opskrbu tkiva krvlju, vraćaju acidobaznu ravnotežu. Liječenje lijekovima propisuje se u slučajevima kada se učinak mehaničke ventilacije sa 100% kisikom i kompresije prsnog koša ne primijeti unutar 30 sekundi (nema otkucaja srca ili broj otkucaja srca ostaje ispod 80 min–1). 1. Prikladnije je ubrizgavati lijekove u pupčanu venu, jer je lakše ugraditi kateter u nju. Adrenalin se može primijeniti kroz endotrahealni tubus. Posebna pozornost, osobito u nedonoščadi, pridaje se brzini primjene lijekova, budući da oštri padovi BP i osmolalnost krvi mogu uzrokovati njihovo kršenje cerebralna cirkulacija. U tablici. 32.6 daje opis pojedinih lijekova koji se koriste za CPR u novorođenčadi. 2. Prioritetne mjere su usmjerene na poboljšanje funkcije miokarda, prokrvljenost tkiva i otklanjanje acidoze. Ako nakon 30 sekundi kompresije prsnog koša i mehaničke ventilacije sa 100% kisikom broj otkucaja srca ostane ispod 80 min–1, propisuje se epinefrin, 0,1-0,3 ml otopine 1:10 000. Po potrebi primjena se ponavlja svaka 3 -5 minuta. U nekim slučajevima indicirana doza adrenalina primjenjuje se endotrahealno. Zbog činjenice da je apsorpcija lijeka iz sluznice dušnika i bronha neravnomjerna, venski kateter se postavlja što je prije moguće (osobito ako su mjere reanimacije neučinkovite). Pripravci atropina i kalcija kontraindicirani su u ovoj fazi neonatalne reanimacije. 3. Uvođenje krvnih nadomjestaka pomaže u uklanjanju hipovolemije i poboljšanju isporuke kisika u tkiva. Akutni gubitak krvi može se razviti kao rezultat transfuzije fetusa i majke prije poroda. Na hipovolemiju treba posumnjati u slučajevima kada su mjere reanimacije neučinkovite ili se primijeti arterijska hipotenzija. Obično se koristi fiziološka otopina, Ringerova otopina laktata, 5% otopina albumina ili drugi nadomjestak za krv. Unesite 10 ml / kg / u 5-10 minuta. 4. Prekršaji acidobazna ravnoteža. Na metaboličku acidozu treba posumnjati kada su CPR, epinefrin i nadomjesci za krv neučinkoviti. Ako se sumnja na metaboličku acidozu, primjenjuje se natrijev bikarbonat (vidi tablicu 32.6). Ovaj lijek se koristi samo u odsutnosti respiratorne acidoze. U slučaju nedovoljne ventilacije pluća, nema potpuno uklanjanje ugljičnog dioksida, razvija se miješana acidoza. Dodavanje natrijevog bikarbonata u ovoj situaciji može pogoršati mješovitu acidozu venske krvi i pogoršati pad pH u tkivima.
U opstetriciji je uobičajeno razlikovati segmente glave - velike i male
Većim segmentom glavice naziva se onaj njegov najveći obujam koji tijekom poroda prolazi kroz različite ravnine male zdjelice. Sam pojam " veliki segment"uvjetan je i relativan. Njegova je konvencija zbog činjenice da najveći opseg glave, strogo govoreći, nije segment, već krug ravnine koja uvjetno siječe glavu na dva segmenta (veliki i mali). Relativnost koncepta leži u činjenici da je, ovisno o prezentaciji fetusa, najveći opseg glave koji prolazi kroz ravnine male zdjelice različit. Dakle, s savijenim položajem glave (okcipitalna prezentacija), njegov najveći segment je krug koji prolazi u ravnini male kose veličine. S umjerenim proširenjem (anterocefalna prezentacija), opseg glave prolazi u ravnini izravne veličine, pri maksimalnom proširenju (prezentacija lica) - u ravnini okomite veličine
Svaki segment glave koji je volumenom manji od velikog segmenta je mali segment glave.
PRIJEMI LEOPOLD-LEVITSKOG
Prvi korak je određivanje visine fundusa maternice i dijela ploda koji se nalazi u dnu. Dlanovi obje ruke nalaze se na dnu maternice, krajevi prstiju su usmjereni jedan prema drugom, ali se ne dodiruju. Utvrdivši visinu fundusa maternice u odnosu na xiphoidni nastavak ili pupak, odredite dio fetusa koji se nalazi u fundusu maternice. Kraj zdjelice definiran je kao veliki, mekani dio koji ne dira. Fetalna glava se definira kao veliki, gust i balotasti dio.
Uz pomoć druge tehnike Leopold-Levitsky određuje se položaj, položaj i vrsta fetusa. Ruke se kreću od dna maternice do bočne površine maternice (otprilike do razine pupka). Palmarne površine ruku proizvode palpaciju bočnih dijelova maternice. Dobivši ideju o položaju leđa i malih dijelova fetusa, donosi se zaključak o položaju fetusa. S leđima okrenutim unazad (pogled straga), mali dijelovi se jasnije pipaju. U nekim je slučajevima ovom tehnikom teško, a ponekad i nemoguće utvrditi vrstu fetusa.
· Pomoću treće metode utvrđuje se prezentacijski dio i njegov odnos prema ulazu u malu zdjelicu. Prijem se izvodi jednom desnom rukom. pri čemu palacšto je više moguće od ostale četvorice. Predstavljajući dio je zarobljen između palca i srednjeg prsta. Ovom tehnikom može se utvrditi simptom balotanja glave.
· Četvrta metoda Leopolda-Levitskog određuje prirodu predodžbenog dijela i njegov položaj u odnosu na ravnine male zdjelice. Za izvođenje ove tehnike liječnik se okreće prema nogama pregledane žene. Ruke su postavljene bočno od središnje linije iznad horizontalnih grana stidnih kostiju. Postupno pomičući ruke između prednjeg dijela i ravnine ulaza u malu zdjelicu, odredite prirodu prednjeg dijela (ono što je predočeno) i njegov položaj. Glava može biti pomična, pritisnuta na ulaz u malu zdjelicu ili fiksirana malim ili velikim segmentom.
Segment treba shvatiti kao dio glave fetusa koji se nalazi ispod ravnine koja je konvencionalno povučena kroz ovu glavu. U slučaju kada je dio glavice fiksiran u ravnini ulaza u malu zdjelicu ispod svoje najveće veličine za datu inserciju, govori se o fiksaciji glavice malim segmentom. Ako je najveći promjer glave, a time i ravnina koja je konvencionalno povučena kroz nju, pao ispod ravnine ulaza u malu zdjelicu, smatra se da je glava fiksirana velikim segmentom, jer je njen veći volumen ispod avionom.
segmenti glave. U u opstetriciji je uobičajeno razlikovati segmente glave - velike i male.^ Veliki segment glave da se zove njegov najveći opseg, kojim prolazi kroz razne ravnine male zdjelice tijekom poroda. Sam koncept "velikog segmenta" je uvjetovan i relativan. Njegova uvjetnost je zbog činjenice da najveći opseg glave, strogo govoreći, nije segment, već krug ravnine koji uvjetno siječe glavu na dva segmenta (veliki i mali). Relativnost koncepta leži u činjenici da je, ovisno o prezentaciji fetusa, najveći opseg glave koji prolazi kroz ravnine male zdjelice različit. Dakle, s glavom u savijenom položaju (okcipitalna prezentacija), njezin veliki segment je krug koji prolazi u ravnini male kose veličine. Uz umjerenu ekstenziju (prednja prezentacija), opseg glave prolazi u ravnini izravne veličine, uz maksimalnu ekstenziju (prezentacija lica) - u ravnini okomite veličine.
Svaki segment glave koji je manjeg volumena od velikog je mali segment glave.
^ 3.6. PROMJENE U TIJELU ŽENE TIJEKOM TRUDNOĆE
Nastanak i razvoj trudnoće povezan je s formiranjem novog funkcionalnog sustava majka-fetus. Stvaranje koncepta funkcionalnog sustava majka-fetus omogućilo je da se s novih pozicija procijeni cijeli niz promjena koje se događaju u tijelu majke i fetusa tijekom fiziološke trudnoće.
Kao rezultat brojnih eksperimentalnih i kliničkih studija utvrđeno je da promjene u stanju majke tijekom trudnoće aktivno utječu na razvoj fetusa. Zauzvrat, stanje fetusa nije ravnodušno prema majčinom tijelu. U različitim razdobljima intrauterinog razvoja od fetusa dolaze brojni signali koje percipiraju odgovarajući organi i sustavi majčinog tijela i pod utjecajem kojih se mijenja njihova aktivnost. Dakle, pod nazivom "funkcionalni sustav majka-fetus" podrazumijeva se ukupnost dvaju neovisnih organizama, ujedinjenih zajedničkim ciljem osiguranja ispravnog, fiziološki razvoj fetus. Stoga bi sve aktivnosti majčinog organizma tijekom trudnoće trebale biti usmjerene na maksimiziranje normalnog rasta fetusa i održavanje potrebne uvjete koji osiguravaju njegov razvoj prema genetski kodiranom planu.
Glavna veza između organizma majke i fetusa je
Posteljica. Međutim, ovaj organ, koji ima i majčino i fetalno podrijetlo, ne može se smatrati neovisnim funkcionalnim sustavom. U određenoj fazi razvoja majka i plod mogu postojati neovisno o posteljici, ali sama posteljica ne može postojati izvan sustava majka-fetus. Ipak, u literaturi još uvijek postoji pojam "fetoplacentalni sustav".
Za vizualnije i detaljnije razumijevanje funkcioniranja sustava majka-fetus ili majka-posteljica-fetus tijekom fiziološki odvijajuće trudnoće, prije svega treba zasebno razmotriti najvažnije procese koji se odvijaju u majčinom tijelu, posteljici i tijelo fetusa, a zatim pratiti kako oni međusobno djeluju.
Tijekom fiziološki odvijajuće trudnoće, u vezi s razvojem fetusa i posteljice u majčinom tijelu, uočavaju se značajne promjene u radu svih najvažnijih organa i sustava. Ove promjene su izražene adaptivne prirode i usmjerene su na stvaranje optimalnih uvjeta za rast i razvoj fetusa.
^ Endokrilni sustav. Početak i razvoj trudnoće praćeni su endokrinim promjenama u tijelu majke. Složenost promjena određena je činjenicom da aktivnost žlijezda unutarnje izlučivanje majke su pod velikim utjecajem hormona posteljice, kao i fetusa.
Prednji režanj hipofize povećava se tijekom trudnoće 2-3 puta, dok masa adenohipofize doseže 100 mg do kraja trudnoće. Na histološki pregled u prednjem režnju hipofize otkrivaju se velike acidofilne stanice, nazvane "stanice trudnoće". Priroda bazofilnih stanica se značajno ne mijenja. Vjeruje se da je pojava "stanica trudnoće" posljedica stimulirajućeg učinka genitalija steroidni hormoni posteljica.
Morfološke promjene u prednjoj hipofizi utječu na funkciju ovog organa. Prije svega, to se izražava u oštroj inhibiciji proizvodnje folikulostimulirajućih (FSH) i luteinizirajućih (LH) hormona. Proizvodnja prolaktina (Prl) tijekom trudnoće, naprotiv, povećava se i povećava za 5-10 puta do kraja trudnoće u usporedbi s pokazateljima tipičnim za žene koje nisu trudne. U postporođajno razdoblje sadržaj FSH i LH u krvnom serumu raste paralelno sa smanjenjem stvaranja Prl.
Tijekom fiziološki odvijajuće trudnoće, sadržaj somatotropnog hormona (GH) u krvi praktički se ne mijenja, samo na kraju trudnoće dolazi do blagog povećanja.
Postoje značajne promjene u proizvodnji hormona koji stimulira štitnjaču (TSH). Već ubrzo nakon početka trudnoće u krvi majke primjećuje se povećanje njegovog sadržaja. U budućnosti, kako trudnoća napreduje, značajno se povećava i doseže svoj maksimum prije poroda.
Tijekom trudnoće opaža se povećano lučenje adrenokortikotropnog hormona (ACTH), što je, očito, povezano s hiperprodukcijom kortikosteroida u nadbubrežnim žlijezdama.
Stražnji režanj hipofize, za razliku od prednjeg režnja, ne povećava se tijekom trudnoće. Oksitocin se proizvodi u hipotalamusu
Akumulira se u stražnjem režnju hipofize. Sinteza oksitocina posebno se povećava na kraju trudnoće iu porodu. Smatra se da je njegovo oslobađanje na kraju donošene trudnoće okidač za početak trudova.
Početak i razvoj trudnoće povezani su s radom nove endokrine žlijezde - žuto tijelo trudnoća. U žutom tijelu se proizvode spolni hormoni (progesteron i estrogeni) koji imaju veliku ulogu u implantaciji i daljnjem razvoju trudnoće. Od 3-4 mjeseca trudnoće dolazi do involucije žutog tijela i njegovu funkciju u potpunosti preuzima posteljica. Stimulaciju žutog tijela provodi korionski gonadotropin.
Blokada izlučivanja FSH i LH adenohipofize popraćena je prirodnom inhibicijom sazrijevanja folikula u jajnicima; prestaje i ovulacija.
Većina žena osjeti povećanje veličine štitnjače tijekom trudnoće. To je zbog njegove hiperplazije i aktivne hiperemije. Povećava se broj folikula, povećava se sadržaj koloida u njima. Ove morfološke promjene odražavaju se na funkciju štitnjače: u krvi se povećavaju koncentracije proteinski vezanog tiroksina (T4) i trijodtironina (T3). Povećanje sposobnosti vezanja tiroksina serumskih globulina, očito, posljedica je utjecaja hormona fetoplacentalnog sustava. "
Funkcija paratireoidnih žlijezda često je nešto smanjena, što je popraćeno poremećenim metabolizmom kalcija. To pak može biti popraćeno pojavom konvulzivnih pojava u mišićima potkoljenice i drugim mišićima kod nekih trudnica.
Nadbubrežne žlijezde tijekom trudnoće prolaze kroz značajne promjene. Uočava se hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde i pojačan protok krvi u njima. To se ogleda u povećanom stvaranju glukokortikoida i mineralokortikoida. Karakteristično je da se tijekom trudnoće povećava ne samo proizvodnja glukokortikoida, već i sinteza specifičnog globulina - transkortina. Transcortin, vežući slobodni hormon, značajno produljuje njegov poluživot. Povećani sadržaj kortikosteroida u krvnom serumu trudnice, očito, povezan je ne samo s aktivacijom funkcije kore nadbubrežne žlijezde, već i s prijelazom fetalnih kortikosteroida u cirkulaciju majke. Morfološke promjene u srži nadbubrežne žlijezde tijekom trudnoće nisu pronađene.
^ Živčani sustav. Ovaj sustav majke igra vodeću ulogu u percepciji brojnih impulsa koji dolaze iz fetusa. Tijekom trudnoće, receptori maternice prvi počinju reagirati na impulse iz rastućeg fetalnog jajašca. Maternica sadrži veliki broj razne živčane receptore: senzorne, kemo-, baro-, mehano-, osmoreceptore itd. Utjecaj na te receptore dovodi do promjene aktivnosti središnjeg i autonomnog (vegetativnog) živčani sustav majke, s ciljem osiguravanja pravilnog razvoja nerođenog djeteta.
Funkcija središnjeg živčanog sustava (SŽS) prolazi kroz značajne promjene tijekom trudnoće. Od trenutka trudnoće, sve veći protok impulsa počinje teći u središnji živčani sustav majke, što uzrokuje pojavu lokalnog žarišta pojačanog
Ekscitabilnost – gestacijska dominanta. Oko gestacijske dominante, prema fiziološkim zakonima indukcije, stvara se polje inhibicije živčanih procesa. Klinički, ovaj se proces očituje u donekle inhibiranom stanju trudnice, prevlasti njezinih interesa izravno povezanih s rođenjem i zdravljem nerođenog djeteta. U isto vrijeme, drugi interesi kao da nestaju u drugom planu. U slučaju raznih stresnih situacija (strah, strah, jaka emocionalna iskustva, itd.), Uz gestacijsku dominantu, u središnjem živčanom sustavu trudnice mogu se pojaviti i drugi žarići trajnih uzbuđenja. To uvelike slabi učinak gestacijske dominante i često je popraćeno patološki tok trudnoća. Upravo na temelju toga svim trudnicama treba, ako je moguće, stvoriti uvjete za psihički mir kako na poslu tako i kod kuće.
Tijekom trudnoće mijenja se stanje središnjeg živčanog sustava. Do 3-4. mjeseca trudnoće, ekscitabilnost moždane kore općenito je smanjena, a zatim postupno raste. Smanjuje se ekscitabilnost donjih dijelova središnjeg živčanog sustava i refleksnog aparata maternice, što osigurava opuštanje maternice i normalan tijek trudnoće. Ekscitabilnost prije poroda leđna moždina a živčani elementi maternice se povećavaju, što stvara povoljne uvjete za početak rada.
Tijekom fiziološki odvijajuće trudnoće mijenja se ton autonomnog živčanog sustava, pa trudnice često doživljavaju pospanost, suzljivost, povećanu razdražljivost, ponekad vrtoglavicu i druge. autonomni poremećaji. Ovi poremećaji su obično rano razdoblje trudnoće, a zatim postupno nestaju.
^ Kardiovaskularni sustav. Tijekom trudnoće dolazi do značajnih promjena u aktivnosti kardio-vaskularnog sustava majka. Ove promjene omogućuju fetusu potreban intenzitet za isporuku kisika i raznih hranjivih tvari te uklanjanje metaboličkih produkata.
Kardiovaskularni sustav tijekom trudnoće funkcionira pod povećanim stresom. Ovo povećanje opterećenja nastaje zbog povećanja metabolizma, povećanja mase cirkulirajuće krvi, razvoja utero-placentalne cirkulacije, progresivnog povećanja tjelesne težine trudnice i niza drugih čimbenika. Kako se veličina maternice povećava, pokretljivost dijafragme je ograničena, intraabdominalni tlak raste, položaj srca u prsima se mijenja (smješten je više vodoravno), na vrhu srca, neke žene doživljavaju neoštro izražen funkcionalni sistolički šum.
Među brojnim promjenama u kardiovaskularnom sustavu koje su svojstvene fiziološki odvijajućoj trudnoći, prije svega treba istaknuti povećanje volumena cirkulirajuće krvi (BCC). Povećanje ovog pokazatelja već je zabilježeno u prvom tromjesečju trudnoće, au budućnosti se stalno povećava, dosežući maksimum do 36. tjedna. Povećanje BCC je 30-50% početne razine (prije trudnoće).
Hipervolemija nastaje uglavnom zbog povećanja volumena krvne plazme (za 35-47%), iako se povećava i volumen cirkulirajućih crvenih krvnih stanica (za 11-30%). Budući da postotak povećanja volumena plazme premašuje porast volumena eritrocita, tzv fi-
ziološka anemija u trudnoći. Karakterizira ga smanjenje hematokrita (do 30%) i koncentracije hemoglobina sa 135-140 na 110-120 g/l. Budući da se tijekom trudnoće opaža smanjenje hematokrita, dolazi i do smanjenja viskoznosti krvi. Sve te promjene, koje imaju izražen adaptivni karakter, osiguravaju održavanje optimalnih uvjeta za mikrocirkulaciju (transport kisika) u posteljici iu takvim vitalnim organima majke kao što su središnji živčani sustav, srce i bubrezi tijekom trudnoće i poroda.
S normalnom trudnoćom, sistolički i dijastolički krvni tlak smanjuje se u II tromjesečju za 5-15 mm Hg. Periferni vaskularni otpor također je obično smanjen. To je uglavnom zbog stvaranja cirkulacije maternice, koja ima nizak vaskularni otpor, kao i utjecaja na vaskularni zid placentni estrogen i progesteron. Smanjenje perifernog vaskularnog otpora, zajedno sa smanjenjem viskoznosti krvi, znatno olakšava procese hemocirkulacije.
Venski tlak izmjeren na rukama zdravih trudnica ne mijenja se značajno.
Tijekom trudnoće uočava se fiziološka tahikardija. Broj otkucaja srca doseže svoj maksimum u trećem tromjesečju trudnoće, kada je ta brojka 15-20 u minuti veća od početnih podataka (prije trudnoće). Dakle, normalni otkucaji srca kod žena u kasnoj trudnoći su 80-95 u minuti.
Najznačajniji hemodinamski pomak tijekom trudnoće je povećanje minutnog volumena. Maksimalno povećanje ovog pokazatelja u mirovanju je 30-40% njegove vrijednosti prije trudnoće. Minutni volumen srca počinje se povećavati od najranijih faza trudnoće, a njegova najveća promjena opažena je u 20-24 tjednu. U prvoj polovici trudnoće, povećanje minutnog volumena srca uglavnom je posljedica povećanja udarnog volumena srca, kasnije - blagog povećanja brzine otkucaja srca. Minutni volumen srca povećava se djelomično zbog utjecaja na miokard placentnih hormona (estrogena i progesterona), dijelom kao rezultat stvaranja uteroplacentalne cirkulacije.
Elektrokardiografija, provedena u dinamici trudnoće, omogućuje vam otkrivanje trajnog odstupanja električne osi srca ulijevo, što odražava pomak srca u tom smjeru. Prema ehokardiografiji dolazi do povećanja mase miokarda i veličine pojedinih dijelova srca. Rentgenski pregled otkriva promjene u konturama srca koje nalikuju mitralnoj konfiguraciji.
Na procese hemodinamike tijekom trudnoće uvelike utječe, kao što je već navedeno, nova uteroplacentalna cirkulacija. Iako se krv majke i ploda ne miješa jedna s drugom, promjene u hemodinamici u maternici odmah se odražavaju na krvotok u posteljici iu tijelu ploda i obrnuto. Za razliku od bubrega, središnjeg živčanog sustava, miokarda i skeletnih mišića, maternica i posteljica nisu u stanju održavati protok krvi na konstantnoj razini tijekom promjena u sustavu krvni tlak. Žile maternice i placente imaju nizak otpor i protok krvi u njima je pasivno reguliran uglavnom zbog fluktuacija sistemskog arterijskog tlaka. U kasnoj trudnoći
Žile maternice su maksimalno proširene. Mehanizam neurogene regulacije protoka krvi u maternici uglavnom je povezan s adrenergičkim utjecajima. Stimulacija alfa-adrenergičkih receptora uzrokuje vazokonstrikciju i smanjenje protoka krvi u maternici. Smanjenje volumena šupljine maternice (prenatalna ruptura amnionske tekućine, pojava kontrakcija) popraćeno je smanjenjem protoka krvi u maternici.
Unatoč postojanju odvojenih krugova cirkulacije krvi u maternici i posteljici (na putu dva krvotoka nalazi se placentna membrana), hemodinamika maternice usko je povezana s cirkulacijskim sustavom fetusa i posteljice. Sudjelovanje kapilarnog sloja posteljice u cirkulaciji krvi fetusa sastoji se u ritmičkom aktivnom pulsiranju korionskih kapilara, koje su u stalnom peristaltičkom kretanju. Te žile s različitim volumenom krvi uzrokuju naizmjenično izduživanje i kontrakciju resica i njihovih grana. Takvo pomicanje resica ima značajan utjecaj ne samo na krvotok fetusa, već i na cirkulaciju majčine krvi kroz intervilozni prostor. Stoga se kapilarno korito posteljice s pravom može smatrati "perifernim srcem" fetusa. Sve ove značajke hemodinamike maternice i placente obično se spajaju pod nazivom "uteroplacentalna cirkulacija".
^ Dišni sustav. Tijekom trudnoće i dišnog sustava javljaju se značajne promjene koje imaju izražen adaptivni karakter. Uz krvožilni sustav, dišni organi osiguravaju kontinuiranu opskrbu fetusa kisikom, koja se tijekom trudnoće povećava za više od 30-40%.
S povećanjem veličine maternice, trbušni organi se postupno pomiču, vertikalna veličina prsnog koša se smanjuje, što se, međutim, nadoknađuje povećanjem njegova opsega i povećanjem ekskurzije dijafragme. Međutim, ograničenje ekskurzije dijafragme tijekom trudnoće donekle otežava ventilaciju pluća. To se izražava u određenom povećanju disanja (za 10%) iu postupnom povećanju respiratornog volumena pluća do kraja trudnoće (za 30-40%). Kao rezultat toga, minutni volumen disanja raste s 8 l/min na početku trudnoće na 11 l/min na kraju trudnoće.
Povećanje respiratornog volumena pluća nastaje zbog smanjenja rezervnog volumena, dok vitalni kapacitet pluća ostaje nepromijenjen i čak se malo povećava. Tijekom trudnoće pojačava se rad respiratorne muskulature, iako otpor dišnih putova opada pred kraj trudnoće. Sve te promjene u funkciji disanja osiguravaju stvaranje optimalnih uvjeta za izmjenu plinova između organizma majke i fetusa.
^ Probavni sustav. Mnoge žene u rani datumi promatraju se trudnoća, mučnina, povraćanje ujutro, promjena okusa, netolerancija na određene prehrambeni proizvodi. Kako se gestacijska dob povećava, ti fenomeni postupno nestaju.
Trudnoća ima inhibicijski učinak na izlučivanje želučanog soka i njegovu kiselost. Svi dijelovi gastrointestinalnog trakta su u stanju hipotenzije zbog promjena u topografskim i anatomskim odnosima u trbušnoj šupljini zbog povećanja trudne maternice, kao i neurohormonalnih promjena svojstvenih trudnoći.
Spominjanja. Ovdje je od posebne važnosti učinak placentnog progesterona na glatke mišiće želuca i crijeva. To objašnjava česte pritužbe trudnica na zatvor.
Funkcija jetre prolazi kroz značajne promjene. U ovom organu dolazi do značajnog smanjenja zaliha glikogena, što ovisi o intenzivnom prijelazu glukoze iz tijela majke u fetus. Intenziviranje procesa glikolize nije popraćeno hiperglikemijom, stoga se u zdravih trudnica priroda glikemijskih krivulja ne mijenja značajno. Mijenja se intenzitet metabolizma lipida. To se izražava razvojem lipemije, više visok sadržaj u kolesterolu u krvi. Značajno se povećava i sadržaj estera kolesterola u krvi, što ukazuje na povećanje sintetske funkcije jetre.
Tijekom fiziološkog tijeka trudnoće mijenja se i funkcija jetre za stvaranje proteina, koja je prvenstveno usmjerena na opskrbu rastućeg fetusa potrebnom količinom aminokiselina, iz kojih sintetizira vlastite proteine. Na početku trudnoće sadržaj ukupnih proteina u krvi trudnica je u granicama normale za žene koje nisu trudne. Međutim, počevši od druge polovice trudnoće, koncentracija ukupnih proteina u krvnoj plazmi počinje lagano padati. Također se opažaju izraženi pomaci u proteinskim frakcijama krvi (smanjenje koncentracije albumina i povećanje razine globulina). To je, očito, zbog povećanog otpuštanja fino raspršenih albumina kroz stijenke kapilara u majčino tkivo, kao i njihove povećane potrošnje od strane rastućeg tijela fetusa.
Važan pokazatelj funkcije jetre u trudnica je enzimski spektar krvnog seruma. Utvrđeno je da tijekom fiziološke trudnoće dolazi do povećanja aktivnosti aspartat-minotransferaze (ACT), alkalne fosfataze (AP), osobito njezine termostabilne frakcije. Ostali jetreni enzimi prolaze kroz nešto manje promjene.
Tijekom trudnoće u jetri se intenziviraju procesi inaktivacije estrogena i drugih steroidnih hormona koje proizvodi placenta. Detoksikacijska funkcija jetre tijekom trudnoće donekle je smanjena. Metabolizam pigmenta tijekom trudnoće ne mijenja se značajno. Tek na kraju trudnoće sadržaj bilirubina u krvnom serumu blago se povećava, što ukazuje na povećanje procesa hemolize u tijelu trudnice.
^ Mokraćni sustav. Tijekom trudnoće majčini bubrezi funkcioniraju sa povećano opterećenje, uklanjajući iz svog tijela ne samo produkte svog metabolizma, već i produkte metabolizma fetusa.
Procesi opskrbe krvlju bubrega prolaze kroz značajne promjene. Značajka bubrežnog protoka krvi je njegovo povećanje u prvom tromjesečju trudnoće i postupno smanjenje u budućnosti. Takvo smanjenje bubrežnog protoka krvi može se smatrati svojevrsnom reakcijom prilagodbe, koja omogućuje drugim organima da prime dodatnu krv na kraju trudnoće. Smanjenje bubrežnog protoka krvi može biti u pozadini aktivacije jukstaglomerularnog aparata bubrega s hipersekrecijom renina i angiotenzina. Paralelno s promjenama u prokrvljenosti bubrega mijenja se i glomerularna filtracija, koja se značajno povećava u prvom tromjesečju trudnoće (za 30-50%), a zatim
Postupno se smanjuje. Kapacitet filtracije bubrega povećava se tijekom trudnoće, dok tubularna reapsorpcija ostaje nepromijenjena tijekom cijele trudnoće.
Takvo smanjenje glomerularne filtracije uz gotovo nepromijenjenu tubularnu reapsorpciju vode i elektrolita doprinosi zadržavanju tekućine u tijelu trudnice, što se očituje tjestastim tkivima na Donji udovi na kraju trudnoće.
Promjene u radu bubrega imaju izražen učinak na cjelokupnu izmjena vode i soli tijekom trudnoće. Dolazi do povećanja ukupnog sadržaja tekućine u tijelu, uglavnom zbog njegovog izvanstaničnog dijela. Općenito, do kraja trudnoće količina tekućine u tijelu trudnice može se povećati za 7 litara.
Uz fiziološki tijeku trudnoće, koncentracija natrija i kalija u krvi i izlučivanje ovih elektrolita u urinu su u granicama normale. Na kraju trudnoće natrij se zadržava u izvanstaničnoj tekućini, što povećava njezinu osmolarnost. Međutim, budući da je sadržaj natrija u krvnoj plazmi trudnica jednak onom kod žena koje nisu trudne, osmotski tlak ostaje bez značajnijih fluktuacija. Kalij se, za razliku od natrija, uglavnom nalazi unutar stanica. Povećani sadržaj kalija potiče proliferaciju tkiva, što je posebno važno za organe poput maternice.
Neke žene dožive ortostatsku proteinuriju tijekom nekomplicirane trudnoće. To može biti posljedica kompresije jetre donje šuplje vene i maternice bubrežnih vena. Ponekad se tijekom trudnoće javlja glukozurija. Glikozurija u trudnoći nije znak dijabetes, budući da kod takvih žena nema poremećaja metabolizma ugljikohidrata, a razina glukoze u krvi je na normalna razina. Najvjerojatnije je uzrok glukozurije u trudnoći povećanje glomerularne filtracije glukoze. Uz glukozuriju može se uočiti i laktozurija, zbog povećanja koncentracije laktoze u krvi majke. Treba napomenuti da se laktoza, za razliku od glukoze, ne apsorbira u tubulima bubrega.
Trudnoća ima izražen učinak na topografiju i funkciju organa uz maternicu. Prije svega, ovo se tiče Mjehur i mokraćovoda. Kako se veličina maternice povećava, dolazi do kompresije mokraćnog mjehura. Do kraja trudnoće baza mokraćnog mjehura se pomiče prema gore izvan male zdjelice. Stijenke mokraćnog mjehura hipertrofiraju i u stanju su povećane hiperemije. Mokraćovodci su hipertrofirani i blago produženi. Ponekad postoji razvoj hidrouretera, koji se često javlja desno. Uzrok češćeg desnostranog hidrouretera je činjenica da trudna maternica skreće nešto udesno, pritom stišćući desni ureter i pritišćući ga uz inominalu.
dilatacija mokraćni put počinje u prvom tromjesečju i doseže maksimum do 5-8. mjeseca trudnoće. Te se promjene temelje na hormonskim čimbenicima (proizvodnja progesterona u placenti); u manjoj mjeri, to je zbog mehaničke kompresije mokraćni put trudna maternica. Treba napomenuti da te fiziološke promjene mokraćni sustav su čimbenik koji doprinosi razvoju infekcije tijekom trudnoće (pijelonefritis).
Više značenja riječi i prijevod BIG SEGMENT s engleskog na ruski u englesko-ruskim rječnicima.
Što je i prijevod BIG SEGMENT s ruskog na engleski u rusko-engleskim rječnicima.
Više značenja ove riječi i englesko-ruski, rusko-engleski prijevodi za BIG SEGMENT u rječnicima.
- SEGMENT - m. odsječak, odsječak, isječak
Rusko-engleski rječnik matematičkih znanosti - SEGMENT - Segment
- VELIK
Rusko-američki engleski rječnik - segment
- VELIK
anglo- Rusko-engleski rječnik opći vokabular - Zbirka najboljih rječnika - segment
- VELIKI - prid. 1) velik; velik (otprilike neživih predmeta) veliki interval - široki interval veliki broj - veliki / veliki broj 2) (...
Rusko-engleski rječnik općih predmeta - segment
- VELIKI - 1) smijeh 2) velik
Novi rusko-engleski biološki rječnik - VELIKI
Ruski rječnik za učenike - VELIK
Ruski rječnik za učenike - SEGMENT - m. mat. , biol. segment
Rusko-engleski rječnik - VELIKI - 1. velik; (o neživim predmetima i sl.) veliki veliki dječak - veliki dječak velika dvorana - veliki / veliki ...
Rusko-engleski rječnik - SEGMENT - m. mat. , biol. segment
- VELIKI - 1. velik; (o neživim predmetima i sl.) veliki veliki dječak - veliki dječak velika dvorana - veliki / veliki ...
Rusko-engleski rječnik Smirnitskyjevih kratica - VELIKI - prid. velik, velik; znatan, dobar; rasuti; masivan, ogroman; veliko, veliko, bruto; široka, značajka dužine
Rusko-engleski Edic - segment
Rusko-engleski rječnik strojarstva i automatizacije proizvodnje - VELIKI - prid. 1) velik; veliki (o neživim predmetima) veliki interval - široki interval veliki broj - veliki / veliki broj 2) (značajno, ...
Rusko-engleski sažeti rječnik općeg rječnika - segment
- VELIK
Rusko-engleski rječnik graditeljstva i novih tehnologija gradnje - SEGMENT - Segment
- VELIKI - Visok
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI - Grub
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI - Nezgrapan
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI - Debeli
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI - Debeo
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI - Korpulentan
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKO - Grubo
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIK
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIK
Britanski rusko-engleski rječnik - VELIKI - Arh
Britanski rusko-engleski rječnik - SEGMENT - (tržišni) segment
- VELIKI - velik, glomazan, znatan, grub, težak, veliki, velik, veliki, širok
Rusko-engleski ekonomski rječnik - VELIKI - VELIKI, th, m. . 1. posjedovati. Boljšoj teatar u Moskvi. 2. posjedovati. Trg ispred Boljšoj teatra, sastajalište raznih…
Englesko-rusko-engleski rječnik slenga, žargona, ruskih imena - segment
- VELIKI - velik, velik; (značajan, važan; također prev.) velik; ~ veliki/veliki grad; ~ light haute monde, društvo; ~th river velika/velika rijeka; ~eyes velike oči; ~ta brzina visoka/velika …
Rusko-engleski rječnik - QD - VELIKI - vidi također. značajan. Zamašnjaci velikih dimenzija ... . Ovaj mali grejder napravljen je za obavljanje onih poslova za koje…
Rusko-engleski znanstveni i tehnički prevoditeljski rječnik - SEGMENT - I - potporni segment (klizni ležaj) podloga II 1) utor 2) (klizni ležaj) nagibna podloga
Moderni rusko-engleski rječnik strojarstva i automatizacije proizvodnje - SEGMENT - 1) odjeljak 2) segment, SEG
Rusko-engleski rječnik pojmova i kratica o BT-u, Internetu i programiranju - SEGMENT - m segment
Rusko-engleski WinCept Glass rječnik - VELIKI - vidjeti doseći vrlo velike vrijednosti; na velikim nadmorskim visinama; izdržati velika preopterećenja; s velikim iskustvom; nije …
Rusko-engleski rječnik svemirskih idioma - segment
Rusko-engleski biološki rječnik - SEGMENT - ženski mat. biol. segment lučni segment m. segment
- VELIKI - prid. 1) veliki veliki (o neživim predmetima) Češalj veliki interval širok interval veliki broj veliki / veliki broj 2) (značajno, izvanredno) sjajno ...
Veliki rusko-engleski rječnik - SEGMENT - segmentni segment
- VELIKI - veliki veliki; velik; velik; odrastao
Rusko-engleski rječnik Sokrat - SOMITE - imenica; zool. segment, somit Syn: segment (zoologija) segment, somit zool. segment, somit
- SEGMENT - 1. imenica 1) a) udio, dio; piece Syn: piece, bit, part b) podijeliti, narezati segment naranče ...
Veliki englesko-ruski rječnik - NIŠA - 1. imenica 1) niša; trans. utočište 2) odgovarajuće mjesto 3) tržišna niša ([nezauzeti] segment tržišta za robu ili usluge) niša ...
Veliki englesko-ruski rječnik - VELIKI - 1. prid. 1) a) velik, ogroman, velik (u smislu volumena, snage itd.) velika mrlja velike mase stanovništva veliki govornik ...
Veliki englesko-ruski rječnik - KRUŽNI - 1. prid. 1) okruglo Tijelo koje uvijek baca kružnu sjenu samo po sebi mora biti sferno. ≈ Tijelo koje baca ...
Veliki englesko-ruski rječnik - SEGMENT - segment.ogg 1. ʹsegmənt n 1. 1> dio, komad osjenčanog segmenta Mjeseca - nevidljivi dio Mjeseca svaki segment ...
Englesko-rusko-engleski rječnik općeg vokabulara - zbirka najboljih rječnika
