Cuestiones de salud y medio ambiente
biobiología, prof. E. B. Burlakova. Estos datos forman nuevas ideas sobre la eficacia biológica de la exposición crónica a la radiación en humanos e indican claramente la incompetencia de extrapolar los efectos de altas dosis de radiación ionizante a la región de dosis bajas.
El desarrollo de nuevos conceptos es importante para la formación de planes equilibrados para el desarrollo de la energía nuclear y una política social justa hacia los liquidadores. desastre de Chernóbil y residentes de zonas contaminadas con radionucleidos.
A la hora de evaluar el efecto de las radiaciones sobre la salud humana, hay que tener en cuenta que las radiaciones ionizantes son un factor cosmogénico en el medio ambiente. Es bien sabido que la radiación natural de fondo es necesaria para el crecimiento, desarrollo y existencia de diversos seres vivos, incluidos los mamíferos. La comprensión de los patrones radiobiológicos está asociada con la comprensión del fenómeno de la vida, la conexión entre los seres vivos y el espacio. Hay muchos misterios en los efectos de las radiaciones ionizantes, incluidos los efectos positivos o negativos de los objetos biológicos irradiados sobre los no irradiados. De indudable interés es la idea expresada por A. M. Kuzin en su última nota a sus empleados: “La vida, un cuerpo vivo, es un sistema metabolizador de estructuras a nivel molecular que forman un todo único gracias a la información entregada continuamente por la radiación biogénica secundaria que surge. bajo la influencia de radiaciones atómicas, fondo radiactivo natural de origen cósmico y terrestre”.
LISTA BIBLIOGRAFICA
1. Kudryashov, Yu. Biofísica de la radiación. Radiación ionizante/ Yu. B. Kudryashov - M.: ed. Moscú Universidad, 2004. - 580 p.
2. Yarmonenko, S. P. Radiobiología de humanos y animales / S. P. Yarmolenko, A. A. Vainson. - M.: Más alto. escuela, 2004. - 550 p.
3. Mothersill, C. Efectos de la radiación en dosis bajas: hematología experimental y el cambio de paradigma / C. Mothersill, C. Seymour // Hematología experimental. - 2003. - No. 31. - P. 437-445.
4. Lee, DE. El efecto de la radiación sobre las células vivas / D. E. Lee. - M.: Gosatomizdat, 1966. - 288 p.
5. Timofeev-Resovsky, N.V. Aplicación del principio de impacto en radiobiología / N.V. Timofeev-Resovsky, V.I Ivanov, V.I. - M.: Atomizdat, 1968. - 228 p.
6. Goncharenko, E. N. Protección química contra daños por radiación / E. N. Goncharenko. - M.: ed. Moscú Universidad, 1985. - 248 p.
7. Informe nacional “20 años después del desastre de Chernobyl: consecuencias en la República de Bielorrusia y superación” / Comité sobre los problemas de las consecuencias del desastre en Central nuclear de Chernóbil bajo el Consejo de Ministros de la República de Bielorrusia; editado por V. E. Shevchuk, V. L. Guravsky. - 2006. - 112 p.
8. Vozianov, A. Erecciones saludables del accidente de Chernóbil, Eds / A Vozianov, V. Bebeshko, D. Bayka. - Kiev: “DIA”, 2003. - 508 p.
9. Kuzin, A. M. Hipótesis estructural-metabólica en radiobiología / A. M. Kuzin. - M.: Nauka, 1970. - 170 p.
10. Kuzin, A. M. Teoría estructural-metabólica en radiobiología / A. M. Kuzin. - M.: Nauka, 1986. - 20 p.
11. Knyazeva, E. N. Fundamentos de la sinergia / E. N. Knyazeva, S. P. Kurdimov. - San Petersburgo: Editorial Aletheia, 2002. - 31 p.
12. Stepanova, S. I. Aspectos biorrítmicos del problema de la adaptación / S. I. Stepanova. - M.: Nauka, 1986. - 244 segundos.
13. No monotonicidad de la respuesta metabólica de células y tejidos de mamíferos a los efectos de las radiaciones ionizantes / I. K. Kolomiytsev [et al.] // Biofísica. - 2002. - T. 47, Edición. 6. - págs.1106-1115.
14. Kolomiytseva, I. K. Cambios no monótonos en los parámetros metabólicos de tejidos y células bajo la acción de radiaciones ionizantes en animales / I. K. Kolomiytseva, T. R. Markevich, L. N. Potekhina // J. Biol. Física. - 1999. - No. 25. - P. 325-338.
15. Burlakova, E. B. Nuevos aspectos de los patrones de acción de la irradiación de baja intensidad en pequeñas dosis / E. B. Burlakova, A. N. Goloshchapov, G. P. Zhizhina, A. A. Konradov // Radiats. biología. Radioecología. - 1999. - T. 39. - P. 26-34.
Recibido el 18/04/2008
USO DE DATOS DE MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA (revisión de la literatura)
A. L. Kalinin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Universidad Médica Estatal de Gomel 2Región Regional de Gomel hospital clínico
Dado breve descripción general principios medicina basada en evidencia y metanálisis. Un aspecto importante La medicina basada en la evidencia consiste en determinar el grado de fiabilidad de la información.
Integración cuantitativa de datos de diferentes ensayos clínicos Mediante el metanálisis, es posible obtener resultados que no se pueden obtener de estudios clínicos individuales. Leer y estudiar revisiones sistemáticas y metanálisis le permite navegar de manera más efectiva grandes cantidades artículos publicados.
Palabras clave: medicina basada en evidencia, metanálisis.
Cuestiones de salud y medio ambiente.
USO DE DATOS DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
(revisión de literatura)
A. L. Kalinin1, A. A. Litvin2, N. M. Trizna1
1Universidad Médica Estatal de Gomel 2Hospital Clínico Regional de Gomel
El propósito del artículo es la revisión de los principios de la medicina basada en la evidencia y el metanálisis. Un aspecto destacado de la medicina basada en la evidencia es la definición del grado de confiabilidad de la información.
La unión cuantitativa de las investigaciones clínicas distintas dadas por medio del metanálisis permite recibir resultados que no es posible recibir de las investigaciones clínicas separadas. La lectura y el estudio de revisiones sistemáticas y resultados de metanálisis permiten orientarse más eficazmente en una cantidad significativa de artículos publicados.
Palabras clave: medicina basada en evidencia, metaanálisis.
Ninguno facultativo no tiene suficiente experiencia para navegar libremente por toda la variedad de situaciones clínicas. Puede confiar en opiniones de expertos, guías autorizadas y libros de referencia, pero esto no siempre es fiable debido al llamado efecto de retraso: mirar hacia adelante metodos medicos se introducen en la práctica un tiempo considerable después de que se haya obtenido evidencia de su eficacia. Por otro lado, la información contenida en los libros de texto, manuales y libros de referencia suele estar desactualizada incluso antes de su publicación, y la edad del médico experimentado que realiza el tratamiento se correlaciona negativamente con la eficacia del tratamiento.
La vida media de la literatura refleja la intensidad del progreso. Para la literatura médica, este período es de 3,5 años. Sólo el 1015% de la información publicada hoy en la prensa médica tendrá valor científico en el futuro. Al fin y al cabo, si asumimos que al menos el 1% de los 4 millones de artículos que se publican anualmente tienen algo que ver con la práctica médica de un médico, éste tendría que leer unos 100 artículos cada día. Se sabe que sólo entre el 10% y el 20% de todas las intervenciones médicas utilizadas actualmente se basan en pruebas científicas fiables.
Surge la pregunta: ¿por qué los médicos no ponen en práctica buenas pruebas? Resulta que el 75% de los médicos no entiende de estadística, el 70% no sabe evaluar críticamente los artículos y estudios publicados. Actualmente, para practicar la práctica basada en la evidencia, un médico debe tener el conocimiento necesario para evaluar la validez de los resultados de los ensayos clínicos, tener acceso rápido a diversas fuentes de información (principalmente revistas internacionales), tener acceso a bases de datos electrónicas datos (Medline), propios Inglés.
El propósito de este artículo es una breve descripción de los principios de la medicina basada en la evidencia y su componente: el metanálisis, que le permite navegar más rápidamente por el flujo de información médica.
El término "medicina basada en evidencia" fue propuesto por primera vez en 1990 por un grupo de científicos canadienses de la Universidad McMaster de Toronto. El término rápidamente echó raíces en la literatura científica de habla inglesa, pero en ese momento no existía una definición clara del mismo. Actualmente, la definición más común es: “La medicina basada en la evidencia es una sección de la medicina basada en la evidencia, que implica la búsqueda, comparación, síntesis y amplia difusión de la evidencia obtenida para su uso en interés de los pacientes”.
Hoy en día, la medicina basada en evidencia (MBE) es un nuevo enfoque, dirección o tecnología para recopilar, analizar, resumir e interpretar información científica. La medicina basada en la evidencia proporciona soluciones concienzudas, explicables y basadas en la evidencia. sentido común uso de lo mejor logros modernos para el tratamiento de cada paciente. El objetivo principal de introducir los principios de la medicina basada en la evidencia en la práctica sanitaria es optimizar la calidad de la atención. atención médica en términos de seguridad, efectividad, costo y otros factores importantes.
Un aspecto importante de la medicina basada en la evidencia es determinar el grado de confiabilidad de la información: los resultados de los estudios que se utilizan como base al compilar revisiones sistemáticas. El Centro de Medicina Basada en Evidencia de Oxford ha desarrollado las siguientes definiciones del grado de confiabilidad de la información presentada:
R. Alta confiabilidad: la información se basa en los resultados de varios ensayos clínicos (CT) independientes con resultados concordantes, resumidos en revisiones sistemáticas.
Cuestiones de salud y medio ambiente.
B. Fiabilidad moderada: la información se basa en los resultados de al menos varios ensayos independientes con objetivos similares.
C. Fiabilidad limitada: la información se basa en los resultados de una TC.
D. Estricto evidencia científica ausente (no se han realizado ensayos clínicos): cierta declaración se basa en la opinión de expertos.
De acuerdo a estimaciones modernas, confiabilidad de la evidencia de diferentes fuentes no es igual y disminuye en el siguiente orden:
1) ensayo controlado aleatorio;
2) TC no aleatorizada con control simultáneo;
3) TC no aleatoria con control histórico;
4) estudio de cohorte;
5) estudio de casos y controles;
6) IC cruzada;
7) resultados de las observaciones;
8) descripción casos individuales.
Los tres “pilares” de la confiabilidad en medicina clínica son: muestreo aleatorio ciego de sujetos en grupos de comparación (aleatorización ciega); tamaño de muestra suficiente; control ciego (idealmente triple). Cabe destacar especialmente que el término incorrecto pero ampliamente utilizado “ significancia estadística"con su notoria r
Este artículo le ayudará a tener una visión más realista de los resultados de las investigaciones científicas y médicas, que a menudo utilizamos al escribir nuestros artículos, y también a navegar mejor por el flujo de información publicitaria que constantemente intenta engañarnos apelando a información "científicamente probada". resultados.
“Hay tres tipos de mentiras: mentiras, mentira descarada y estadísticas"
Benjamín Disraeli, primer ministro británico
En las páginas de nuestros artículos y especialmente en el foro, a menudo apelamos a la medicina basada en la evidencia. ¿Qué es la medicina basada en la evidencia?
Medicina basada en la evidencia: el término describe un enfoque de la práctica médica en el que las decisiones sobre el uso de métodos preventivos, diagnósticos y medidas terapéuticas se adoptan en base a la evidencia obtenida sobre su efectividad y seguridad, e implica la búsqueda, comparación, síntesis y amplia difusión de la evidencia obtenida para su uso en interés de los pacientes.
La medicina basada en la evidencia es un conjunto de enfoques metodológicos para realizar investigaciones clínicas, evaluar y aplicar sus resultados. En un sentido estricto, la “medicina basada en la evidencia” es un método (tipo) practica medica, cuando el médico utiliza únicamente aquellos métodos en el cuidado del paciente cuya utilidad ha sido probada en estudios benignos.
En pocas palabras, podemos decir que la medicina basada en la evidencia es una medicina basada en métodos cuya eficacia ha sido probada. La base metodológica de la medicina basada en la evidencia es la epidemiología clínica, una ciencia que desarrolla métodos de investigación clínica que permiten sacar conclusiones con base científica, minimizando el impacto de los errores sistemáticos y aleatorios en los resultados de la investigación. Y aquí viene lo más pregunta principal- ¿Cuál es el criterio para una investigación benigna? Hablaremos de algunos signos de estudios benignos en este artículo.
La principal herramienta de la epidemiología clínica es la estadística. Estadística, la ciencia que se ocupa del estudio de las técnicas. observación sistemática sobre fenómenos masivos de la vida social humana, compilando descripciones numéricas de ellos y procesando científicamente estas descripciones. Es con la ayuda de las estadísticas biomédicas que todos los resultados de cualquier investigación biológica y médica se describen y presentan al lector en forma de números, tablas, gráficos e histogramas. Y aquí lo principal es no caer bajo el hechizo de los números.
Calidad del grupo de control.Si hablamos de porcentajes, que se suelen utilizar para describir resultados, porque... son muy indicativos, es necesario entender claramente cuál es el punto de partida, es decir que se toma como 0%. Es decir, cuando te dicen “un 20% más”, inmediatamente preguntas “¿en comparación con qué?” Si se trata de un fármaco en estudio (medicamento, producto cosmético), entonces necesita saber que los grupos de control que no tomaron este medicamento en absoluto son cosa del pasado. El estudio debe realizarse utilizando un placebo. El placebo es una sustancia fisiológicamente inerte que se utiliza como medicamento, cuyo efecto terapéutico positivo está asociado con la expectativa psicológica inconsciente del paciente. Un placebo no puede actuar directamente sobre las condiciones que se está estudiando cambiar con el fármaco. Además, el término "efecto placebo" se refiere al fenómeno mismo de los efectos no farmacológicos, no sólo del fármaco, sino, por ejemplo, de la radiación (a veces se utilizan varios dispositivos "intermitentes", "terapia con láser", etc.). La lactosa se utiliza a menudo como sustancia placebo. El grado de manifestación del efecto placebo depende de la sugestibilidad de la persona y de las circunstancias externas del "tratamiento", por ejemplo, del tamaño y color brillante de la pastilla, del grado de confianza en el médico y de la autoridad de la clínica. Y, por supuesto, no se pueden considerar seriamente los estudios en los que se compara el fármaco investigado con su predecesor o competidores similares.
Evidencia del estudioTambién es importante conocer qué tipo de investigación se realiza, lo cual se puede conocer en la estructura de este trabajo. Cada tipo tiene su propio peso probatorio, según el cual se puede compilar una jerarquía de sus pruebas (enumeradas en orden ascendente de pruebas):
1) descripción de casos individuales;
2) descripción de una serie de casos;
3) estudio retrospectivo de casos y controles;
4) estudio analítico único;
5) estudio prospectivo de cohorte (población);
6) ensayo controlado aleatorio de intervenciones médicas (métodos de tratamiento, prevención);
7) metanálisis: una síntesis de los resultados de varios ensayos clínicos aleatorios.
vamos a dar breve descripción diferentes tipos de estructura de investigación.
Descripción de casos individuales: el método más antiguo investigación medica. Consiste en describir una observación rara, un caso “clásico” (los casos “clásicos”, por cierto, nunca son frecuentes) o un fenómeno nuevo. En tales investigaciones no se proponen ni prueban hipótesis científicas. Sin embargo este método La investigación también es importante en medicina, ya que no se puede subestimar la descripción de casos o fenómenos raros.
Una serie de casos es un estudio que suele incluir estadísticas descriptivas de un grupo de pacientes seleccionados según alguna característica. Los estudios descriptivos se utilizan, por ejemplo, en epidemiología para estudiar la influencia de factores incontrolables en la aparición de una enfermedad.
Un estudio de casos y controles es un estudio retrospectivo en el que, a partir de datos de archivo o una encuesta de sus participantes, se forman grupos de estos participantes (pacientes) con y sin una determinada enfermedad, y luego se mide la frecuencia de exposición a un supuesto factor de riesgo. o la causa de la enfermedad se evalúa retrospectivamente. A menudo se proponen estudios de este tipo hipótesis científicas, en lugar de comprobarlos. Ventaja del estudio de este tipo son su relativa sencillez, bajo coste y rapidez de ejecución. Sin embargo, los estudios de casos y controles están sujetos a muchos posibles errores sistemáticos (sesgos). Los más importantes pueden considerarse errores sistemáticos asociados con la selección de los participantes del estudio y errores sistemáticos que surgen durante la medición.
Un estudio transversal es un estudio descriptivo que incluye grupos de participantes examinados una vez y se lleva a cabo para evaluar la prevalencia de un resultado particular, el curso de la enfermedad y la efectividad del diagnóstico. Estos estudios son relativamente sencillos y económicos. El principal problema es la dificultad de formar una muestra que refleje adecuadamente la situación típica de la población de pacientes que se estudia (muestra representativa).
Estudio prospectivo (de cohortes, longitudinal): un estudio en el que se observa a una cohorte seleccionada de participantes durante un tiempo determinado. Primero, se identifica una cohorte (o dos cohortes, por ejemplo los expuestos a un factor de riesgo y los no expuestos a él), y luego se los observa y se recopilan datos. Esto contrasta con un estudio retrospectivo, en el que las cohortes se identifican después de la recopilación de datos. Este tipo de investigación se utiliza para identificar factores de riesgo, factores de pronóstico, causas de enfermedades y determinar el nivel de morbilidad. Los estudios prospectivos requieren mucha mano de obra, ya que deben realizarse durante un largo período de tiempo, las cohortes deben ser bastante grandes debido a que los eventos detectados (por ejemplo, la aparición de nuevos casos de la enfermedad) son bastante extraño.
Los principales problemas que se encuentran a la hora de realizar un estudio prospectivo son:
- la probabilidad de los eventos estudiados depende del método de muestreo (cohorte; por ejemplo, los participantes observados de un grupo de riesgo tienen más probabilidades de enfermarse que los participantes de una población no organizada);
- cuando los participantes abandonan durante el estudio, es necesario averiguar si esto está relacionado con el resultado o el factor en estudio;
- con el tiempo, la fuerza y la naturaleza de la influencia del factor en estudio pueden cambiar (por ejemplo, la intensidad del tabaquismo como factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria
- es necesario lograr el mismo volumen de exámenes de los grupos de exposición y control para minimizar la posibilidad de más detección temprana enfermedades (por lo tanto, mejor pronóstico) en un grupo examinado más cuidadosamente.
Un ensayo aleatorio es estudio dinámico cualquier intervención preventiva, diagnóstica o terapéutica en la que se formen grupos de distribución aleatoria estudiar objetos por grupos (aleatorización). La variante más conocida de un estudio aleatorizado es un ensayo clínico. Un ensayo clínico es un estudio prospectivo. estudio comparativo la efectividad de dos o más intervenciones (terapéuticas, preventivas) o método de diagnóstico, en el que se forman grupos de sujetos mediante aleatorización, teniendo en cuenta criterios de inclusión y exclusión. En este caso, suele haber una hipótesis que surgió antes del estudio sobre la efectividad de los métodos que se están probando, que se prueba durante la prueba.
Metaanálisis - análisis cuantitativo resultados agrupados de varios ensayos clínicos de la misma intervención para la misma enfermedad. Este enfoque proporciona una mayor sensibilidad estadística (poder) que en cada estudio individual al aumentar el tamaño de la muestra. El metanálisis se utiliza para resumir los resultados de muchos ensayos, que a menudo se contradicen entre sí.
Efectividad clínicaAl leer artículos científicos y médicos, es necesario comprender por sí mismo exactamente qué características se midieron durante el proceso de investigación: clínicas o biológicas (bioquímicas, fisiológicas, genéticas, etc.). Pongamos un pequeño ejemplo sobre un estudio sobre el uso de halotano y morfina en cirugía a corazón abierto.
El halotano es un fármaco ampliamente utilizado para anestesia general. Es fuerte, fácil de usar y muy confiable. El halotano es un gas que se puede administrar a través de un respirador. Al ingresar al cuerpo a través de los pulmones, el halotano actúa rápidamente y durante un corto período de tiempo, por lo tanto, ajustando el suministro del medicamento, la anestesia se puede controlar rápidamente; Sin embargo, el halotano tiene un inconveniente importante: inhibe la contractilidad del miocardio.
y dilata las venas, lo que provoca una caída presión arterial(INFIERNO). En este sentido, se propuso utilizar morfina, que no reduce la presión arterial, en lugar de halotano para la anestesia general. Conahan et al. compararon la anestesia con halotano y morfina en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto.El estudio incluyó a pacientes que no tenían contraindicaciones ni para el halotano ni para la morfina. El método de anestesia (halotano o morfina) fue seleccionado al azar.
El estudio incluyó a 122 pacientes. La mitad de los pacientes usó halotano (grupo 1) y la otra mitad usó morfina (grupo 2). En promedio, en pacientes que recibieron halotano, la presión arterial mínima fue de 6,3 mm Hg. Arte. más bajos que en los pacientes que reciben morfina. La dispersión de valores es bastante grande y los rangos de valores se superponen enormemente. Desviación estándar en el grupo de halotano fue de 12,2 mmHg. Arte. en el grupo de la morfina: 14,4 mmHg. Arte. Análisis estadístico demostró que la diferencia es estadísticamente significativa, por lo que podemos concluir que la morfina reduce la presión arterial en menor medida que el halotano.
Como recordará, Conahan et al. se basaron en el supuesto de que la morfina deprime la circulación sanguínea en menor medida que el halotano y, por tanto, es preferible para la anestesia general. De hecho, cuando se usó morfina, la presión arterial y el índice cardíaco fueron más altos que cuando se usó halotano, y estas diferencias fueron estadísticamente significativas. Sin embargo, es demasiado pronto para sacar conclusiones; después de todo, las diferencias en la mortalidad operativa aún no se han analizado y este indicador es el más significativo desde un punto de vista práctico.
Así, entre los que recibieron halotano (grupo 1), fallecieron 8 de 61 pacientes (13,1%), y entre los que recibieron morfina (grupo 2), 10 de 67 (14,9%). La diferencia es del 1,8%. El análisis estadístico mostró que la diferencia es estadísticamente insignificante. Por tanto, aunque el halotano y la morfina actúan de manera diferente sobre la circulación sanguínea, no hay razón para hablar de una diferencia en la letalidad quirúrgica. De hecho, se puede decir que los efectos clínicos de estos dos fármacos no son diferentes.
Este ejemplo es muy instructivo: hemos visto lo importante que es tener en cuenta el resultado del flujo. El cuerpo es complejo, el efecto de cualquier droga es diverso. Si el medicamento tiene un efecto positivo en sistema cardiovascular, entonces es posible que afecte negativamente, por ejemplo, al sistema respiratorio. ¿Qué efecto tendrá mayor peso y cómo afectará? resultado final- difícil de predecir. Por eso el efecto de un fármaco sobre cualquier indicador, ya sea la presión arterial o el índice cardíaco, no puede considerarse prueba de su eficacia hasta que se haya demostrado su eficacia clínica. En otras palabras, debemos distinguir claramente entre indicadores de proceso (todo tipo de cambios en parámetros bioquímicos, fisiológicos y otros que creemos que desempeñan un papel positivo o negativo) e indicadores de resultado que tienen una importancia clínica real. Por lo tanto, los cambios en la presión arterial y el índice cardíaco bajo la influencia del halotano y la morfina son indicadores del proceso que de ninguna manera afectaron el indicador de resultado: la mortalidad operativa. Si nos contentáramos con observar los indicadores del proceso, concluiríamos que la morfina es mejor que el halotano, aunque resultó que la elección del anestésico no afecta en absoluto la mortalidad.
Al leer publicaciones médicas o escuchar los argumentos de un partidario de un método de tratamiento en particular, primero debe comprender de qué indicadores estamos hablando: el proceso o el resultado. Es mucho más fácil demostrar el impacto de un determinado factor en un proceso que averiguar si afecta el resultado. Registrar los indicadores del proceso suele ser sencillo y no lleva mucho tiempo. Por el contrario, descubrir el resultado suele requerir un trabajo minucioso y prolongado y, a menudo, va asociado a problemas de medición subjetiva, especialmente en lo que respecta a la calidad de vida. Y, sin embargo, al decidir si el método de tratamiento propuesto es necesario, es necesario asegurarse de que tenga un efecto positivo en los indicadores de resultados. Créame, al paciente y su familia les preocupa principalmente el resultado, no el proceso.
Literatura utilizada
