Los medicamentos antibacterianos son un componente importante y a menudo el principal de la terapia compleja de la patología infecciosa en la práctica obstétrica; su uso racional y justificado en la mayoría de los casos determina la efectividad del tratamiento y los resultados obstétricos y neonatales favorables.

En Rusia se utilizan actualmente 30 grupos diferentes de antibióticos y el número de medicamentos (excluidos los no originales) se acerca a los 200. En los EE. UU., se ha demostrado que los antibióticos son uno de los medicamentos recetados con más frecuencia a las mujeres embarazadas: 3 de cada 5 medicamentos utilizados durante el embarazo son agentes antibacterianos. Aunque un pequeño número de estudios ha identificado posibles efectos negativos de la terapia antimicrobiana durante el embarazo, la incidencia del uso de antimicrobianos durante la gestación sigue siendo en gran medida desconocida. Un estudio de cohorte poblacional realizado en Dinamarca entre 2000 y 2010 encontró que se recetaron antibióticos en el 33,4% de todos los partos y en el 12,6% de todos los abortos inducidos entre 2000 y 2010. La prescripción de antimicrobianos aumentó del 28,4% al 37,0%. En un estudio de L. de Jonge et al. se demostró que al 20,8% de las pacientes se les prescribió al menos un fármaco antibacteriano durante el embarazo, siendo los antibióticos β-lactámicos los más utilizados. Vale la pena señalar que se observan tendencias similares en muchos países del mundo.

Hay que decir que la característica microbiológica de las enfermedades inflamatorias purulentas en obstetricia, ginecología y neonatología es la etiología polimicrobiana de estas enfermedades. Entre los agentes causantes de enfermedades inflamatorias purulentas del tracto urogenital en mujeres embarazadas y posparto, dominan las enterobacterias oportunistas ( E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp.), a menudo en asociación con anaerobios obligados de la familia Bacteroides - Prevotella especies y cocos anaeróbicos. En los últimos años ha aumentado el papel de los enterococos en la etiología de enfermedades inflamatorias purulentas en obstetricia y neonatología, lo que aparentemente se debe a la resistencia de estas bacterias a las cefalosporinas, ampliamente utilizadas en la práctica obstétrica. Los patrones generales de la dinámica de la estructura etiológica de las enfermedades inflamatorias purulentas nos permiten decir que en cada hospital existe una determinada situación epidemiológica, características biológicas de los patógenos y su sensibilidad a los antibióticos y, por tanto, un seguimiento local de la composición de especies y la resistencia a los antibióticos. Es necesaria la selección de microorganismos aislados, lo que determina la elección de fármacos para la prevención y el tratamiento de la enfermedad.

El uso de fármacos antibacterianos en la práctica obstétrica tiene una serie de características que deben tenerse en cuenta para el tratamiento eficaz de enfermedades infecciosas e inflamatorias en mujeres embarazadas y posparto. La terapia antibacteriana para enfermedades inflamatorias purulentas en obstetricia y ginecología solo puede ser efectiva teniendo en cuenta su cuadro clínico, etiología, patogénesis y una serie de características que surgen en el cuerpo de las mujeres embarazadas y determinan la elección correcta y el uso adecuado de los medicamentos antibacterianos.

Durante el embarazo, la terapia con antibióticos debe tener como objetivo eliminar la infección, prevenir la infección del feto y del recién nacido, así como el desarrollo de enfermedades inflamatorias purulentas posparto. El uso racional y eficaz de antibióticos durante el embarazo requiere las siguientes condiciones:

• uso de medicamentos sólo con seguridad establecida para su uso durante el embarazo, con vías metabólicas conocidas (criterios de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA));
• al prescribir medicamentos se debe tener en cuenta la duración del embarazo, es necesario tener especial cuidado al prescribir medicamentos antimicrobianos en el primer trimestre de gestación;
• seguimiento cuidadoso del estado de la madre y del feto durante el tratamiento.

Los medicamentos antibacterianos para uso en la práctica obstétrica no deben tener propiedades teratogénicas ni embriotóxicas; siempre que sea posible, con la máxima eficacia, ser poco tóxicos y con una frecuencia mínima de efectos secundarios. Varios antibióticos modernos satisfacen plenamente estos requisitos, en particular las penicilinas, cefalosporinas y macrólidos protegidos por inhibidores. La terapia antibacteriana moderna de ciertas formas nosológicas comienza con el tratamiento empírico, cuando los antibióticos se administran inmediatamente después del diagnóstico de la enfermedad, teniendo en cuenta los posibles patógenos y su sensibilidad a los fármacos. Al elegir un fármaco para la terapia inicial, se tienen en cuenta los datos de la literatura conocida sobre su espectro de acción sobre los microorganismos, las características farmacocinéticas, la estructura etiológica de este proceso inflamatorio y la estructura de la resistencia a los antibióticos. Antes de iniciar el tratamiento, se debe obtener material del paciente para realizar pruebas microbiológicas.

Desde los primeros días de la enfermedad, es recomendable prescribir un antibiótico o una combinación de antibióticos que cubra al máximo el espectro de posibles patógenos de la enfermedad. Para ello, es necesario utilizar combinaciones de antibióticos de acción sinérgica con un espectro de acción complementario o un fármaco con un amplio espectro de acción. Si la dinámica de la enfermedad es positiva, según los resultados de un estudio microbiológico, se pueden cambiar a medicamentos con un espectro de acción más estrecho. Después de aislar el patógeno y determinar su sensibilidad a los fármacos antimicrobianos, en ausencia de un efecto clínico de la terapia empírica iniciada, es aconsejable continuar el tratamiento con el fármaco al que, según el análisis, es sensible el agente causante. La monoterapia dirigida suele ser más eficaz y rentable. Una combinación de medicamentos antibacterianos está indicada en el tratamiento de enfermedades de etiología polimicrobiana para reducir la posibilidad de desarrollar resistencia a los antibióticos de ciertos tipos de bacterias, para aprovechar la acción combinada de los antibióticos, incluida la reducción de la dosis de los medicamentos utilizados y su efectos secundarios. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la terapia combinada suele ser menos rentable que la monoterapia.

La terapia con antibióticos para enfermedades inflamatorias purulentas en obstetricia y ginecología debe ser sistémica y no local. Con el tratamiento sistémico es posible crear la concentración necesaria de antibióticos en la sangre y en la lesión, manteniéndola durante el tiempo requerido. El uso local de medicamentos antibacterianos no permite lograr este efecto, lo que, a su vez, puede conducir a la selección de cepas de bacterias resistentes y a una eficacia insuficiente de la terapia con antibióticos locales.

La resistencia de los microorganismos a los antibióticos es uno de los problemas más acuciantes de la medicina moderna. La resistencia de los microorganismos se distingue en dos tipos: primaria (especie), debido a la ausencia de un objetivo para el fármaco, la impermeabilidad de la membrana celular y la actividad enzimática del patógeno; y secundario, adquirido, cuando se utilizan dosis incorrectas del fármaco.

“...Si la medicina moderna... no reconsidera fundamentalmente su actitud hacia el uso de antibióticos, tarde o temprano llegará una era post-antibióticos, en la que no habrá tratamiento para muchas enfermedades infecciosas comunes, y volverán a aparecer. cobrar muchas vidas humanas. La cirugía, la transplantología y muchas otras ramas de la medicina serán imposibles”. Estas conmovedoras palabras de la Directora General de la OMS, Dra. Margaret Chan, en el Día Mundial de la Salud de 2011 suenan aún más ciertas hoy. Las bacterias resistentes a los medicamentos se están propagando rápidamente por todo el planeta. Cada vez más medicamentos esenciales ya no son eficaces contra las bacterias. El arsenal de agentes terapéuticos se está reduciendo rápidamente. Hoy en día, en la Unión Europea, Noruega e Islandia, alrededor de 25.000 personas mueren cada año a causa de infecciones causadas por bacterias resistentes, y la mayoría de estos casos ocurren en los hospitales. El problema interno de la resistencia de los microorganismos a los medicamentos también se considera una amenaza para la seguridad nacional, como lo confirma el Foro Económico Mundial, que incluyó a Rusia en la lista de países con riesgo global, ya que el 83,6% de las familias rusas toman medicamentos antimicrobianos sin control. (Dobretsova T. A., Makletsova S. A., 2015). Según el Ministerio de Salud ruso, alrededor del 16% de los rusos tienen actualmente resistencia a los antibióticos. Al mismo tiempo, el 46% de la población rusa está convencida de que los antibióticos matan los virus de la misma manera que las bacterias y, por lo tanto, se recetan antibióticos ante los primeros síntomas de infecciones virales respiratorias agudas e influenza. Actualmente, entre el 60% y el 80% de los médicos en la Federación de Rusia prescriben antibióticos para el reaseguro, sin comprobar si actuarán sobre una determinada cepa de bacterias en un paciente determinado. Estamos cultivando monstruos con nuestras propias manos: superbacterias. Al mismo tiempo, durante los últimos 30 años no se ha descubierto ni una sola clase nueva de antibióticos, pero al mismo tiempo la resistencia de algunos patógenos a determinados antibióticos ha excluido por completo la posibilidad de su uso en la actualidad.

Una razón clave para el desarrollo de resistencia es el uso inadecuado de antimicrobianos, como:

• usar drogas innecesariamente o contra una enfermedad que el medicamento no trata;
• tomar medicamentos sin receta médica especialista;
• incumplimiento del régimen de antibióticos prescrito (uso insuficiente o excesivo de medicamentos);
• prescripción excesiva de antibióticos por parte de los médicos;
• transferir antibióticos a otras personas o usar medicamentos recetados sobrantes.

La resistencia amenaza los avances de la medicina moderna. Un regreso a la era anterior a los antibióticos podría provocar que muchas enfermedades infecciosas se vuelvan intratables e incontrolables en el futuro. Muchos países ya cuentan con programas gubernamentales para combatir la resistencia a los antibióticos.

En los últimos años, el término "superbacteria" ha comenzado a aparecer cada vez con más frecuencia no sólo en la literatura profesional, sino también en los medios de comunicación para audiencias no médicas. Estamos hablando de microorganismos resistentes a todos los antibióticos conocidos. Como regla general, las superbacterias son cepas nosocomiales. La aparición de resistencia a los antibióticos es un fenómeno biológico natural que refleja las leyes evolutivas de variabilidad y selección natural de Charles Darwin en acción, con la única diferencia de que el factor de "selección" es la actividad humana, es decir, el uso irracional de antibióticos. La resistencia bacteriana a los antibióticos se desarrolla debido a mutaciones o como resultado de la adquisición de genes de resistencia de otras bacterias que ya son resistentes. Resultó que lo que distingue a las superbacterias de otras es la presencia de la enzima metalo-β-lactamasa-1 de Nueva Delhi (NDM1; se descubrió por primera vez en Nueva Delhi). La enzima proporciona resistencia a una de las clases de antibióticos más eficaces: los carbapenémicos. Al menos una de cada diez cepas de bacterias portadoras del gen de la enzima NDM1 tiene un conjunto adicional, aún no descifrado, de genes que proporcionan panresistencia; ningún antibiótico es capaz de actuar sobre este microorganismo de forma bactericida o incluso bacteriostática. La probabilidad de transferencia del gen NDM1 de una bacteria a otra es alta, ya que se encuentra en los plásmidos, portadores extracromosómicos adicionales de información genética. Estas formas de vida se transfieren material genético entre sí de forma horizontal, sin división: están conectadas en pares por puentes citoplasmáticos, a lo largo de los cuales se transportan ARN circulares (plásmidos) de una célula a otra (Aleev I. A., 2013). La variedad de bacterias involucradas en el “súper proceso” está aumentando. Estos son principalmente los agentes causantes de infecciones de heridas anaeróbicas y aeróbicas: clostridios, Staphylococcus aureus (en algunos países, más del 25% de las cepas de esta infección son resistentes a uno o más antibióticos), Klebsiella, Acinetobacter, Pseudomonas. Y también el patógeno más común en las enfermedades inflamatorias del tracto urinario es Escherichia coli.

Es absolutamente importante en la lucha contra el problema de la resistencia cumplir con las reglas para la prescripción de antifúngicos y antibióticos (Zheltikova-Vostroknutova T.M., 2014). En el contexto del avance de las superbacterias, comenzaron a aparecer informes optimistas de que se habían encontrado formas de combatir al enemigo invencible. Algunos se basan en bacteriófagos, otros en recubrimientos con nanoporos que atraen cualquier bacteria debido a la diferencia de cargas, mientras que otros buscan persistentemente nuevos antibióticos.

Las opciones médicas para superar la resistencia a los antibióticos incluyen el uso de métodos alternativos para tratar procesos infecciosos. En EE.UU., Europa y Rusia se está produciendo un renacimiento de la terapia dirigida a infecciones mediante bacteriófagos. Las ventajas de la terapia con fagos son su alta especificidad, la ausencia de supresión de la flora normal, el efecto bactericida, incluso en las biopelículas, la autorreplicación de los bacteriófagos en la lesión, es decir, "dosificación automática", la ausencia de efectos tóxicos y teratogénicos, la seguridad durante el embarazo. buena tolerabilidad y muy bajo índice quimioterapéutico. La administración de bacteriófagos puede denominarse, sin exagerar, terapia antibacteriana altamente específica. Históricamente, los únicos fármacos que inhibían el crecimiento bacteriano eran los virus antibacterianos: los bacteriófagos. Las preparaciones de bacteriófagos tienen buenas perspectivas como alternativa a la terapia antibacteriana quimioterapéutica. A diferencia de los antibióticos, tienen una selectividad de acción estricta, no suprimen la microflora normal, estimulan factores de inmunidad específica e inespecífica, lo cual es especialmente importante en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas o portadores de bacterias.

Los bacteriófagos terapéuticos y profilácticos contienen bacteriófagos policlonales virulentos con un amplio espectro de acción, que también son activos contra bacterias resistentes a los antibióticos. La terapia con fagos se puede combinar con éxito con la administración de antibióticos.

Actualmente, en la Federación de Rusia están registrados bacteriófagos para el tratamiento y la prevención de infecciones intestinales: disentería polivalente, salmonella de los grupos A, B, C, D, E, fiebre tifoidea; contra los principales patógenos de enfermedades inflamatorias purulentas: estafilococos, estreptocócicos, klebsiella, proteus, pseudomonas, así como preparaciones combinadas de varios tipos de bacteriófagos: coliproteus, piobacteriófagos polivalentes, que contienen bacteriófagos estafilocócicos, estreptocócicos, klebsiella, proteus, pseudomonas y coli, bacteriófagos intestinales, incluidos bacteriófagos disentéricos, salmonella, estafilococos, enterocócicos, proteus, pseudomonas y coli.

La ventaja de los fármacos polivalentes (monocomponentes) es su estricta especificidad de acción, ya que provocan la muerte únicamente de un tipo específico de bacterias y, a diferencia de los antibióticos, no afectan la microbiota normal de la vagina y los intestinos de la paciente. El uso de bacteriófagos ha mostrado buenos resultados en el tratamiento y prevención de infecciones intestinales, disbiosis, enfermedades inflamatorias purulentas en patologías quirúrgicas, pediátricas, ginecológicas, otorrinolaringológicas y oftalmológicas. Los neonatólogos nacionales han demostrado la alta eficacia de la terapia con fagos para las infecciones sépticas purulentas en niños pequeños.

Las preparaciones multicomponentes de bacteriófagos son las más convenientes en la práctica clínica de un obstetra-ginecólogo, teniendo en cuenta la existencia constante de asociaciones bacterianas mixtas.

Después de determinar la sensibilidad de las bacterias a un fago específico, se pueden utilizar bacteriófagos polivalentes monocomponentes. La diversidad de mecanismos de resistencia a los antibióticos permite combinar un fármaco de quimioterapia con actividad antibacteriana con un bacteriófago (terapia con antibióticos con fagos). Esta combinación es especialmente eficaz para destruir biopelículas microbianas. Las preparaciones de bacteriófagos se pueden prescribir para la prevención y el tratamiento de enfermedades infecciosas, trastornos de microcenosis y también para prevenir la colonización de las membranas mucosas de los órganos genitales femeninos por bacterias oportunistas. En el contexto de una creciente resistencia a los antibióticos, los bacteriófagos pueden considerarse una alternativa exitosa a los antibióticos. Las preparaciones combinadas de fagos tienen una mayor actividad lítica sobre la célula bacteriana debido a la sinergia de la acción de los fagos individuales y proporcionan un efecto terapéutico para las infecciones causadas por asociaciones microbianas.

En esta etapa de conocimiento acumulado de microbiología y virología clínica y fundamental, experiencia clínica existente, es necesario resaltar las ventajas comprobadas de la terapia con fagos:

• especificidad estricta: los bacteriófagos afectan solo a las bacterias que son sensibles a ellos, mientras que los antibióticos afectan a las bacterias sin ninguna especificidad, provocando la inhibición de la microflora normal y la formación de resistencia;
• Velocidad y penetración profunda en la fuente de infección: cuando se toman por vía oral, los bacteriófagos ingresan a la sangre después de 1 hora, después de 1 a 1,5 horas se detectan en el exudado broncopulmonar y en la superficie de las quemaduras, después de 2 horas, también en la orina. como del líquido cefalorraquídeo de pacientes con lesiones craneoencefálicas;
• autorreproducción: el ADN del bacteriófago se integra en el cromosoma de la bacteria, como resultado de lo cual la célula bacteriana comienza a producir cientos de bacteriófagos que infectan a las bacterias hasta su completa destrucción;
• autorregulación: en ausencia de bacterias necesarias para la reproducción, los bacteriófagos se eliminan rápida y completamente del cuerpo;
• seguridad y ausencia de contraindicaciones: las preparaciones de bacteriófagos se pueden recetar a mujeres embarazadas, madres lactantes y niños de cualquier edad, incluidos los bebés prematuros;
• compatibilidad total con cualquier medicamento: eficacia comprobada de las preparaciones de bacteriófagos tanto en monoterapia como en combinación con antibióticos;
• estimulación de la inmunidad específica y no específica: la terapia con fagos es especialmente eficaz en el tratamiento de enfermedades inflamatorias crónicas en el contexto de condiciones inmunosupresoras;
• Actualización constante de clones de fagos: las preparaciones de bacteriófagos corresponden a la estructura etiológica moderna de los patógenos.

Actualmente, existe un número limitado de informes sobre el uso de la terapia con fagos en obstetricia y ginecología. La difusión del uso de bacteriófagos requiere la acumulación de una base de datos de ensayos clínicos multicéntricos aleatorios de alta calidad. Sin embargo, las posibilidades y perspectivas del uso de bacteriófagos en obstetricia y ginecología son obvias:

• monoterapia para trastornos de microcenosis vaginal;
• monoterapia o combinación con antibióticos en el tratamiento de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos, incluida la endometritis crónica;
• prevención y tratamiento de infecciones durante el embarazo con localización extragenital del foco primario;
• prevención y tratamiento de infecciones intrauterinas;
• Prevención y tratamiento de complicaciones postoperatorias durante intervenciones ginecológicas y cesárea.

Por lo tanto, en el contexto de la formación de resistencia a los antimicrobianos y la formación de películas bacterianas resistentes, la necesidad de nuevas tecnologías terapéuticas y fármacos antimicrobianos alternativos es cada vez más importante. Las perspectivas del uso de bacteriófagos se refieren no sólo a la terapia antimicrobiana, sino también al diagnóstico de alta precisión, así como a la oncología.

Pero todo esto no debería resultar tranquilizador. ¡Las bacterias son aún más inteligentes, más rápidas y más experimentadas que nosotros! La forma más segura es un cambio total en el sistema de uso de antibióticos, endureciendo el control, limitando drásticamente la disponibilidad de medicamentos sin receta y prohibiendo el uso no terapéutico de antibióticos en la agricultura. Estados Unidos ha adoptado el programa "Getsmart", destinado al uso sensato de los antibióticos. Programa canadiense "¿Los insectos necesitan medicamentos?" (“¿Los microbios necesitan medicamentos?”) redujo el uso de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio en casi un 20%.

En el segundo trimestre de 2014, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó un informe sobre la resistencia a los antibióticos en el mundo. Este es uno de los primeros informes detallados en 30 años sobre un tema global tan apremiante. Se analizaron datos de 114 países, incluida Rusia, y se concluyó que la resistencia a los antibióticos se observa actualmente en todos los países del mundo, independientemente de su nivel de bienestar y desarrollo económico. En 2014, la Federación de Rusia, por su parte, inició la firma de un documento que estipula que evaluar la situación de la resistencia a los antibióticos en el país es una prioridad nacional. La situación actual es de gran importancia socioeconómica y se considera una amenaza a la seguridad nacional. Para superar este problema, en 2014 se celebraron con éxito una serie de cumbres de especialistas en terapia antibacteriana en Samara, Ekaterimburgo, San Petersburgo y Novosibirsk. El Consejo de Expertos en Atención Médica del Comité de Política Social del Consejo de la Federación está elaborando activamente orientaciones estratégicas en esta materia. La celebración de cumbres de este formato nos permitirá formalizar y consolidar la opinión de los principales expertos de todas las regiones de la Federación de Rusia y transmitir nuestras ideas al Ministerio de Salud y al Gobierno de la Federación de Rusia. La OMS recomienda medidas viables para prevenir infecciones desde el principio, a través de una mejor higiene y acceso a agua potable, control de infecciones en entornos de atención de salud y vacunación. La OMS también llama la atención sobre la necesidad de desarrollar nuevos medicamentos y pruebas de diagnóstico para la resistencia microbiana. La guerra contra las infecciones no se puede ganar en una sola batalla; esta carrera nunca terminará (Dobretsova T. A., Makletsova S. A., 2015). Lo principal es "correr más rápido" y mantener las enfermedades bajo control. Hoy más que nunca es importante la responsabilidad conjunta de médicos, farmacéuticos y pacientes por el uso de medicamentos antibacterianos y una correcta cultura de atención médica. Cada país debería contar con una agencia gubernamental o mecanismo de coordinación para la vigilancia de la resistencia a los antibióticos, asegurando el establecimiento de sistemas para monitorear el consumo de antibióticos, el desarrollo de recomendaciones nacionales para el uso racional de los antibióticos y regulaciones nacionales para monitorear su cumplimiento. Un ejemplo de la eficacia de estas medidas son las Empresas Nacionales en países europeos. Y el programa "Antibióticos: un enfoque inteligente" adoptado en Tailandia tiene como objetivo reforzar el control sobre la prescripción y dispensación de medicamentos antibacterianos y está dirigido tanto a médicos como a pacientes. Inicialmente, se desarrollaron e implementaron cambios en los principios de prescripción de antibióticos, lo que llevó a una reducción en su consumo entre un 18% y un 46%. A continuación, se crearon redes descentralizadas que reunieron a socios locales y centrales para ampliar aún más el programa. Australia ha adoptado un paquete integral de medidas destinadas a aumentar el consumo de antibióticos. El papel clave para frenar la resistencia a los antimicrobianos, dada la lucha de décadas contra ella, recae ahora en los gobiernos y los encargados de formular políticas, así como en la educación de los trabajadores de la salud. Muchos países implementan programas de educación continua sobre la administración de antibióticos.

El análisis de fuentes literarias, informes sobre la implementación de las tareas de la estrategia global y resoluciones sobre la resistencia a los antibióticos arrojó poca información sobre la participación de Rusia en este proceso global, como lo demuestra la falta de investigación en esta área. En este sentido, la sanidad nacional se enfrenta a la tarea de crear un sistema fiable de vigilancia del uso de antibióticos, organizar una red de seguimiento de la resistencia a los antibióticos, recopilar sistemáticamente datos de antibiogramas y difundir las consecuencias clínicas de este fenómeno. Superar la resistencia bacteriana a los antibióticos requiere un enfoque sistémico e intersectorial y una acción proactiva a nivel nacional.

Literatura

1. Pirisi A. Terapia con fagos: ¿ventajas sobre los antibióticos? // Lanceta. 2000. vol. 356 (9239). Pág. 1418.
2. Thiel K. Viejo dogma, nuevos trucos: terapia con fagos del siglo XXI // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. vol. 22(1). Pág. 31-36.
3. Hanlon G.W. Bacteriófagos: una evaluación de su papel en el tratamiento de infecciones bacterianas // Int. J. Antimicrobios. Agentes. 2007. vol. 30(2). Págs. 118-128.
4. Zakharova Yu. A., Nikolaeva A. M., Padrul M. M. Fármacos terapéuticos y profilácticos de bacteriófagos en el tratamiento de mujeres embarazadas con pielonefritis: experiencia de uso práctico, resultados a largo plazo // Consejo Médico. 2013. N° 8. Págs. 58-62.
5. Guttman B., Raya R., Kutter E. Biología básica de fagos, en bacteriófagos: biología y aplicaciones/Kutter E., Sulakvelidze A. ed. Prensa CRP, 2005. FL. Pág. 29-66.
6. Samsonov A. A., Plotnikova E. Yu. Antibióticos: amigos o enemigos, ¿cómo llegar a un consenso? La visión de un gastroenterólogo sobre la diarrea asociada a antibióticos // Paciente difícil. 2012. No. 6. P. 16-24.
7. Raya R. R., Hébert E. M. Aislamiento de fagos mediante inducción de lisógenos. Bacteriófagos: métodos y protocolos, volumen 1: aislamiento, caracterización e interacción / Martha R. J. Clokie, Andrew M. Kropinski, eds. 2009. vol. 501. págs. 23-32.
8. Guliy O. I., Bunin V. D., O'Neil D. et al. Un nuevo enfoque electroóptico para el ensayo rápido de la viabilidad celular // Biosensores y bioelectrónica. 2007. vol. 23. págs. 583-587.
9. Gurtova B. L., Kulakov V. I., Voropaeva S. D. El uso de antibióticos en obstetricia y ginecología. M.: Triada-X, 2004. 176 p.
10. Recomendaciones clínicas. Obstetricia y Ginecología. 4ª ed., revisada. y adicional / Ed. V. N. Serova, G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2014. 1024 p.
11. Kozlov R. S., Golub A. V. Estrategia para el uso de fármacos antimicrobianos como intento de renacimiento de los antibióticos // Klin. microbiol. y antimicrobiano. quimioterapia 2011. N° 13 (4). págs. 322-334.
12. Kulakov V.I., Gurtovoy B.L., Ankirskaya A.S. Problemas actuales de la terapia antimicrobiana y la prevención de infecciones en obstetricia, ginecología y neonatología // Obstetricia y Ginecología. 2004. No. 1. P. 3-6.
13. Medicamentos en obstetricia y ginecología. 3ª ed., español y adicional / Ed. G. T. Sukhikh, V. N. Serova. M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 p.
14. Guía práctica de quimioterapia antiinfecciosa / Ed. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlov. Editorial NIIAH SGMA, 2007. 384 p.
15. Balushkina A. A., Tyutyunnik V. L. Principios básicos de la terapia antibacteriana en la práctica obstétrica // Russian Medical Journal. Obstetricia y Ginecología. 2014, nº 19, págs.1425-1427.
16. Budanov P.V., Novakhova Zh.D., Churganova A.A. Una alternativa a la terapia antibacteriana en obstetricia y ginecología // Russian Medical Journal. Obstetricia y Ginecología. 2015, nº 1. págs.14-18.
17. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. Vigilancia europea del consumo de antimicrobianos (ESAC): uso ambulatorio de antibióticos en Europa (1997-2009) // J. Antimicrob. Chemadre. 2011. vol. 66(6). Pág. 3-12.
18. Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibióticos durante el embarazo: análisis de riesgos potenciales y determinantes en una gran población de la caja de enfermedad legal alemana // Farmacoepidemiol. Seguridad contra las drogas. 2006. vol. 15. págs. 327-337.
19. Andrade S. E., Gurwitz J. H., Davis R. L. et al. Uso de medicamentos recetados durante el embarazo // Am. J. Obstet. Ginecol. 2004. vol. 191. págs. 398-407.
20. Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Sistema nacional de vigilancia de drogas y embarazo basado en registros en Finlandia 1996-2006 // Farmacoepidemiol. Seguridad contra las drogas. 2011. vol. 20. págs. 729-738.
21. Broe A., Pottegard A., Lamont R. F. et al. Uso creciente de antibióticos durante el embarazo durante el período 2000-2010: prevalencia, momento, categoría y demografía // BJOG. 2014. vol. 121(8). Pág. 988-996.
22. De Jonge L., Bos H. J., van Langen I. M. et al. Antibióticos prescritos antes, durante y después del embarazo en los Países Bajos: un estudio de utilización de medicamentos // Farmacoepidemiol. Seguridad contra las drogas. 2014. vol. 23. págs. 60-68.
23. Engeland A., Bramness J. G., Daltveit A. K. et al. Uso de medicamentos recetados entre padres y madres antes y durante el embarazo. Un estudio de cohorte poblacional de 106.000 embarazos en Noruega 2004-2006 // Br. J.Clin. Farmacéutico. 2008. vol. 65. págs. 653-660.
24. Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z. H. Papel de las directrices sobre la duración del tratamiento en corioamnionitis y sepsis neonatal // Pediatría. 2014. vol. 133(6). Pág. 992-998.
25. Lapinsky S. E. Infecciones obstétricas // Crit. Clínica de atención. 2013. vol. 29(3). Págs. 509-520.
26. Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Uso de drogas durante el embarazo en Suecia: evaluado por el Registro de medicamentos recetados y el Registro médico de nacimientos // Clin. Epidemiol. 2011. vol. 3. págs. 43-50.
27. Sitio web del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia en el enlace www.rosminzdrav.ru.
28. Kozlov R. S. Medicamentos antimicrobianos y resistencia de los microorganismos: dos caras de la moneda // Boletín del Centro Científico de Especialización en Productos Médicos. M., 2007. No. 3. P. 30-32.
29. Plan de acción estratégico europeo sobre resistencia a los antibióticos/Comité Regional para Europa. Bakú, Azerbaiyán, 12 a 15 de septiembre de 2011. Sexagésima primera sesión, 10 de junio de 2011. Publicación de la OMS, 17 p.
30. Zueva L. P., Polyak M. S., Kaftyreva L. A., Kolosovskaya E. N. y otros Vigilancia epidemiológica de la resistencia a los antibióticos de los microorganismos mediante el programa informático WHONET. Pautas. 2004. 69 pág.
31. Prevalencia de la infección neumocócica en Europa occidental. Experiencia internacional en el uso de la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente // Farmacología pediátrica. 2008. T. 5, núm. 2. P. 51-53.
32. Nithima Sumpradit, Pisonthi Chongtrakul, Kunyada Anuwong, Somying Pumtong, Kedsenee Kongsomboon et al. Uso racional de los antibióticos: un modelo de trabajo para garantizar el uso racional de los medicamentos en Tailandia // Boletín de la OMS, 2012. Vol. 90. N° 12. P. 641-944.
33. Protocolo de notificación: Red Europea de Vigilancia de la Resistencia a los Antibióticos (EARS-Net). Versión 3. 2013. 43 p.
34. Mejorar el desempeño de los trabajadores de la salud: en busca de prácticas prometedoras / Informe de Marjolein Dieleman y Jan Willem Harnmeijer, KIT - Real Instituto Tropical de los Países Bajos, Evidencia e información para políticas, Departamento de Recursos Humanos para la Salud, Ginebra, 2006.
35. Callus A., Kelland K. La tuberculosis farmacorresistente afectará a 2 millones de personas en 2015. Ginebra/Londres, 2011.
36. Uso de antibióticos en Europa del este: un estudio de base de datos transnacional en coordinación con la Oficina Regional de la OMS para Europa // Lancet Infectious Diseases. 2014.
37. Resolución de la Cumbre sobre Terapia Antimicrobiana: “¡Menos palabras, más acción!” Novosibirsk, 11 de diciembre de 2014 // Médico tratante. 2015, nº 3, pág. 91-95.
38. Yagudina R.I., Kulikov A.Yu., Krysanov I.S. Análisis farmacoeconómico del inicio de regímenes empíricos de terapia antibacteriana para infecciones nosocomiales graves en la unidad de cuidados intensivos // Russian Medical Journal. 2006, volumen 14, n° 21 (273), pág. 1505-1509.
39. Laurent O. B., Sinyakova L. A., Kosova I. V., Dementieva A. V. Profilaxis y terapia antibacteriana durante operaciones uroginecológicas // Russian Medical Journal. 2007, volumen 15, n° 7 (288), pág. 620-623.
40. "Sobre la aprobación de las normas para la prescripción de antibióticos en los departamentos hospitalarios". FSBI "Centro Médico y Quirúrgico Nacional que lleva el nombre de N. I. Pirogov" del Ministerio de Salud de Rusia. 2014.
41. Pestrikova T. Yu., Yurasov I. V., Svetachev M. M., Yurakova E. A., Kovaleva T. D. Análisis comparativo de la eficacia de la terapia antimicrobiana en el postoperatorio en mujeres con formas complicadas de EPI // Médico tratante. 2010, nº 9, pág. 104-107.
42. Kuzmín V. N. Enfoques modernos para el tratamiento de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos // Consilium medicinum. 2009, n° 6, volumen 11, pág. 21-23.
43. Medicamentos en obstetricia y ginecología / Ed. académico. RAMS V. N. Serova, acad. RAMS G. T. Sukhikh. 3ª ed., rev. y adicional M.: GEOTAR-Media, 2010. 320 p.
44. Tikhomirov A. L., Sarsania S. I. Tácticas para elegir un antibiótico para el tratamiento de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos // Ginecología. 2009, nº 5, pág. 34-37.
45. Utkin E.V. Clínica, diagnóstico y tratamiento de enfermedades inflamatorias de los apéndices uterinos de etiología inespecífica. Kemerovo: IPP "Kuzbass", 2010. 168 p.
46. Conley D. Resistencia a los antimicrobianos: repitiendo la “tragedia de los bienes comunes” // Boletín de la OMS. 2010. Edición. 88. N° 11.
47. Khan A. U., Nordmann P. Propagación de los productores de carbapenemasa NDM-1: la situación en la India y lo que se puede proponer // Scand J. Infect.Dis. 2012. N° 44 (7). Pág. 531-535.
48. Bonnin R. A., Poirel L., Carattoli A. et al. Caracterización de un plásmido IncFII que codifica NDM-1 de Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. N° 7 (4).
49. Leski T., Vora G. J., Taitt C. R. Determinantes de resistencia a múltiples fármacos de Klebsiellapneumoniae productora de NDM-1 en los EE. UU. // Int. J. Antimicrobios. Agentes. 2012. N° 17.
50. Tateda K. Bacterias resistentes a los antibióticos y nuevas direcciones de la quimioterapia antimicrobiana // RinshoByori. 2012. N° 60 (5). Pág. 443-448.
51. Bolan G. A., Sparling P. F., Wasserheit J. N. La amenaza emergente de una infección gonocócica intratable // N. Engl. J. Med. 2012. N° 9; 366(6). Pág. 485-487.
52. Radzinsky V. E. Agresión obstétrica. M.: Editorial de la revista StatusPraesens, 2011. P. 603-607.
53. Volodin N. N. Neonatología: guías nacionales. M.: GEOTAR-Media, 2007. 848 p.
54. Cuidados básicos del recién nacido - experiencia internacional / Comp. académico. RAMS N. N. Volodin, acad. RAMS G. T. Sukhikh. M.: GEOTAR-Media, 2008. 208 p.
55. Glándulas mamarias y enfermedades ginecológicas / Ed. V. E. Radzinsky. M.: Editorial de la revista StatusPraesens, 2010. P. 73-88.
56. Prevención de infecciones hospitalarias // Directrices clínicas. 2000. pág. 42.
57. Aleev I. A., Kostin I. N. Nuevas tecnologías obstétricas en la legislación sanitaria // StatusPraesens. 2011. N° 2 (5), pág. 10.
58. Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos Sepsis bacteriana en el embarazo // Directriz Green-top. 2012. N° 64 a.
59. Rivers E. P., Katranji M., Jaehne K. A. et al. Intervenciones tempranas en sepsis grave y shock séptico: una revisión de la evidencia una década después // Minerva Anestesiol. 2012. N° 78 (6). Pág. 712-724.
60. Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. et al. Actualización sobre las pautas de atención actuales. Tratamiento de la sepsis grave en adultos // Duodecim. 2009. N° 125 (21). R. 2402-2403.
61. Warren M. L., Ruppert S. D. Manejo de un paciente con sepsis grave // ​​Crit. Cuidado de enfermeras. P. 2012. N° 35 (2). Págs. 134-143.
62. Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Reducción de la mortalidad materna por sepsis // J. Obstet. Ginecólogo. 2005. N° 25 (2). R. 140-142.
63. Mabie W. C., Barton J. R., Sibai B. Choque séptico en el embarazo // Obstet. Ginecol. 1997. N° 90 (4 puntos 1). R. 553-561.
64. Munnur U., Bandi V., Guntupalli K. K. Principios de manejo de la paciente obstétrica críticamente enferma // Clin Chest Med. 2011. N° 32 (1). Pág. 53-60.
65. Neligan P. J., Laffey J. G. Revisión clínica: poblaciones especiales: enfermedades críticas y embarazo // Crit. Cuidado. 2011. N° 12; 15(4). 227p.
66. Manual de cuidados intensivos obstétricos / M. R. Foley, T. H. Strong, T. J. Garite.3ª ed. Compensación de McGraw-Hill. 2011. 350 págs.
67. Sheffield J.S. Sepsis y shock séptico en el embarazo // Crit. Clínica de atención. 2004. N° 20. R. 651-660.
68. Anestesia obstétrica de Chestnut: principios y práctica / H. David Chestnut et al. 4ª ed. Ciencia Elsevier, 2009. 1222 p.
69. Embarazo de alto riesgo. Opciones de manejo / Edición D. K. James, P. J. Steer et al. 4ª ed. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 p.
70. Lucas D. N., Robinson P. N., Nel M. R. Sepsis en obstetricia y el papel del anestesista // Int. J. Obstet. Anestesia. 2012. N° 21 (1). Págs. 56-67.
71. Dare F. O., Bako A. U., Ezechi O. C.. Sepsis puerperal: una complicación posparto prevenible // Trop. Doctor. 1998. N° 28 (2). R. 92-95.
72. French L. M., Smalll F. M. Regímenes antibióticos para la endometritis posparto // La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2007. Número 1.
73. Lodi K. B., Carvalho L. F., Koga-Ito C. Y., Carvalho V. A., Rocha R. F. Uso racional de antimicrobianos en odontología durante el embarazo // Med. Oral. Patol. Oral. cir. Bucal. 2009. N° 1; 14(1). R. 15-19.
74. Guía de práctica clínica SOGC Profilaxis antibiótica // Procedimientos obstétricos. 2010. N° 247.
75. Finkielman J. D., De Feo F. D., Heller P. G., Afessa B. El curso clínico de pacientes con aborto séptico ingresadas en una unidad de cuidados intensivos // Intensive Care Med. 2004. N° 30 (6). R. 1097-1102.
76. Jamieson D. J., Theiler R. N., Rasmussen S. A. Infecciones emergentes y embarazo // Emerg. Infectar. Dis. 2006. N° 12 (11). R. 1638-1643.
77. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidencia, tratamiento y resultado de la sepsis periparto // Acta. Obstet. Ginecol. Escanear. 2003. N° 82 (8). R. 730-735.
78. Smaill F., Hofmeyr G. J. Profilaxis antibiótica para la cesárea // La base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. 2007. Número 1.
79. Srikandan S. Sepsis periparto grave // ​​J. R. Coll. Médicos. Edinb. 2011. N° 41 (4). Págs. 339-346.
80. Mubarashkina O. A., Somova M. N. Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos // Boletín Médico. 2013. N° 28 (641).
81. Atención ambulatoria en obstetricia y ginecología: guía práctica / Ed. Sidorova I. S., Ovsyannikova T. V., Makarova I. O. M.: MEDpress-inform, 2009.
82. Infecciones en obstetricia y ginecología / Petersen E. E. Per. De inglés Bajo la dirección general. Prilepskoy V. N. M.: MEDpress-inform, 2007.
83. Kuzmin V. N., Adamyan L. V., Pustovalov D. A. Infecciones de transmisión sexual y salud reproductiva de la mujer. M.: “Editorial”, 2010.

V. N. Kuzmin,Doctor en Ciencias Médicas, Profesor

FDPO GBOU HE MGMSU im. A. I. Evdokimova, Moscú

La resistencia a los antibióticos en obstetricia y ginecología como problema epidemiológico de nuestro tiempo / V. N. Kuzmin

Para citación: Médico tratante No. 12/2017; Números de páginas del número: 17-22

Etiquetas: embarazo, parto, antibióticos, terapia antibacteriana

Catad_tema Patología del embarazo - artículos

Catad_tema Coagulopatías y hemorragias - artículos

Principios modernos de tratamiento de la hemorragia obstétrica.

El artículo presenta los principios modernos del tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva, que debe ser temprano, integral y tener como objetivo detener el sangrado, normalizar la hemodinámica y corregir los trastornos de la hemostasia. Se dan la secuencia de acciones para detener el sangrado y las reglas de la terapia de infusión-transfusión. Si la terapia es ineficaz o el paciente desarrolla insuficiencia orgánica múltiple, es necesario utilizar métodos terapéuticos eferentes, que permitan no sólo eliminar mecánicamente los "factores dañinos", sino también restaurar parcialmente las funciones vitales de los órganos afectados (plasmaféresis , hemofiltración, uso de componentes y productos sanguíneos, métodos de donación de autoplasma, autotransfusión, hemodilución controlada, reinfusión de sangre intraoperatoria, uso de medicamentos que aumentan el potencial de coagulación de la sangre). I.I. Baránov
Centro Científico de Obstetricia, Ginecología y Trinatología de la Academia Rusa de Ciencias Médicas
(director del centro - académico de la Academia Rusa de Ciencias Médicas, Prof. V.I. Kulakov), Moscú.

Especialmente relevante es el problema de la estrategia y táctica para reponer la pérdida aguda de sangre en la práctica obstétrica. Por la forma en que se resuelve, se pueden juzgar las calificaciones del personal médico y la organización de la atención de emergencia en una institución obstétrica en particular. La hemorragia obstétrica es una de las principales causas de mortalidad materna y representa entre el 20 y el 25% de su estructura en forma pura, como causa competidora (42%) y como causa subyacente (hasta 78%). La tasa de hemorragia obstétrica oscila entre el 3 y el 8% en relación al número total de nacimientos. Al mismo tiempo, del 2 al 4% de los casos de sangrado se asocian con hipotensión uterina en la placenta y el período posparto, aproximadamente el 1% ocurre con el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada y placenta previa. Al mismo tiempo, el cuadro en la estructura del sangrado masivo es diferente (se entiende por pérdida masiva de sangre obstétrica la pérdida de sangre que excede el 1,5% del peso corporal o el 25% del bcc). La hipotensión uterina aislada casi nunca es la causa de una pérdida masiva de sangre. El sangrado masivo es causado por otras razones y, en la mayoría de los casos, por una combinación de ellas. Recientemente, ha habido una clara tendencia hacia una disminución en el número de sangrados en la placenta y en el posparto en un contexto de aumento en el porcentaje de sangrados. asociados con el desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada: representan el 45%. Además, se produce un sangrado masivo en gestosis severa, placenta previa, condiciones post-shock (embolia de líquido amniótico, shock pleuropulmonar, shock anafiláctico causado por la administración de soluciones, sangre de donante, corioamnionitis, shock séptico). Este grupo de hemorragias se caracteriza por una intensidad importante, requiere más asistencia y tiene peor pronóstico. Se caracterizan por una deficiencia aguda del volumen sanguíneo, disfunción cardíaca, formas anémicas y circulatorias de hipoxia. Las principales causas de las alteraciones hemodinámicas son el déficit de volumen sanguíneo y la discrepancia entre éste y la capacidad del lecho vascular. La hipoxia tisular resultante provoca una alteración de los procesos redox con daño primario al sistema nervioso central, los riñones, el hígado, las glándulas suprarrenales y otros sistemas del cuerpo. Hay una violación del equilibrio agua-electrolitos, CBS, proporciones hormonales y procesos enzimáticos. Las hemorragias obstétricas masivas casi siempre ocurren en el contexto de una alteración de las propiedades de hemocoagulación de la sangre. Incluso con una pérdida de sangre relativamente pequeña (15-20% del volumen sanguíneo total), a menudo se observan cambios en dos fases en el sistema hemostático. Una fase de hipercoagulación a corto plazo se reemplaza por una fase de hipocoagulación.

El tratamiento de la hemorragia obstétrica debe ser temprano e integral. Se lleva a cabo en las siguientes direcciones principales:

• parar de sangrar
• normalización de la hemodinámica,
• Corrección de trastornos de la hemostasia.

Comienzan con métodos conservadores para detener el sangrado (administración de agentes uterotónicos, masaje externo del útero, examen manual o instrumental de la cavidad uterina, inserción de un tampón con éter en el fondo de saco vaginal posterior, sutura de roturas en el tejido blando del parto. canal). Si los métodos enumerados son eficaces, esto se manifiesta inmediatamente; si no, numerosas manipulaciones sólo conducirán a una pérdida de tiempo. Debe recordarse que el examen manual (instrumental) de la cavidad uterina se realiza solo una vez y se realiza bajo anestesia de alta calidad, para no agregar un componente de dolor y no agravar el shock. Cuanto antes se realice, mayor será la eficacia de esta manipulación; la pérdida de sangre de más de 800 ml, la hipotensión que dura más de 30 minutos reducen drásticamente su eficacia y eficiencia. La falta de efecto del examen manual indica con mayor frecuencia la naturaleza coagulopática del sangrado y la necesidad de cambiar a métodos de tratamiento quirúrgico y la corrección urgente de trastornos en el sistema de hemocoagulación. Es obligatorio el uso de agentes uterotónicos para el sangrado. Se pueden introducir antes del examen manual del útero; durante esta operación pueden complementar este último. Se recomienda administrar oxitocina por vía intravenosa mediante chorro o goteo, prostaglandinas por vía intravenosa o en el espesor del cuello uterino. La introducción de metilergometrina (si no se utilizó anteriormente para la profilaxis) no ha perdido su importancia. Un error es la administración repetida de medicamentos uterotónicos. Si no se produce ningún efecto después de la primera inyección (o se observa un efecto débil y de corta duración), entonces no se debe aumentar la dosis, ya que el aparato neuromuscular del útero dañado no responderá de todos modos. Después del examen manual de la cavidad uterina, es necesario realizar una inspección minuciosa del tracto genital y suturar las roturas existentes. Esto no sólo detiene el sangrado, sino que también promueve de forma refleja la contracción del útero. Es aceptable la compresión temporal de la aorta a la columna vertebral.

Los métodos quirúrgicos para detener el sangrado se utilizan en los siguientes casos: rotura uterina, placenta previa, desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada y la ineficacia de los métodos conservadores. El error más común es retrasar la operación. Cabe preguntarse si el sangrado no se detiene y la pérdida de sangre es aproximadamente el 30% del BCC. Está indicada la extirpación del útero (amputación o extirpación). La extirpación del útero es la eliminación de la fuente de sangrado y sustancias tromboplásicas, así como uno de los vínculos en la patogénesis del síndrome DIC. Es importante elegir el volumen correcto de cirugía. La amputación uterina está indicada sólo cuando el componente hipotónico desempeña el papel principal. En otros casos, especialmente en la coagulopatía primaria (por ejemplo, en la gestosis), es necesaria la histerectomía.

La normalización de la hemodinámica comienza con la terapia de infusión-transfusión, que se lleva a cabo de acuerdo con una serie de reglas.

• Al inicio de la terapia, es obligatorio administrar soluciones de alto peso molecular: almidón etoxilado (6 y 10% HAES-steril, Infucoll-hes, Volecam). Estos medicamentos tienen afinidad por el glucógeno humano y son descompuestos por la amilasa sanguínea. A diferencia de los dextranos, sus moléculas tienen una estructura ramificada en lugar de lineal, lo que impide incluso la penetración parcial de las moléculas en el espacio intersticial. Además, su efecto hemodinámico es 2-3 veces mayor que cuando se administra una solución de albúmina, la duración del efecto de hemodilución es de 4-6 horas En ausencia de preparaciones de almidón, se utilizan coloides sintéticos.
• Negativa categórica a administrar heparina con el fin de interrumpir la coagulación intravascular debido a la fugacidad y falta de diagnóstico claro de la 1ª fase del síndrome DIC y el momento de su transición a la 2ª fase de hipocoagulación, cuando la heparina está contraindicada.
• El uso de inhibidores de la proteasa (contrical, gordox) para suprimir la fibrinólisis excesiva y prevenir la progresión de la coagulación intravascular, acción antiplaquetaria.
• Administración temprana y rápida de plasma monogrupo fresco congelado. Cuando se utilizan grandes dosis de plasma (más de 1,5-2 l), la reonoliglucina está indicada como desagregante. El objetivo principal del uso de plasma no es compensar el BCC, sino restaurar el potencial hemostático de la sangre equilibrando el estado de proteasas y antiproteasas, factores de coagulación y anticoagulantes, componentes de los sistemas calicreína-cinina y fibrinolíticos con sus inhibidores.
• Estimulación del componente vascular-plaquetario de la hemostasia (dicinona, etamsilato, etc.).
• Debido al desarrollo de hipoglucemia con pérdida masiva de sangre, es aconsejable incluir soluciones concentradas (10-20%) de carbohidratos en la terapia de infusión-transfusión. La introducción de estas soluciones no sólo contribuye a la restauración de los recursos energéticos, sino que también potencia el efecto hemodinámico.
• La terapia de infusión-transfusión especificada se recomienda en el contexto de la administración de glucocorticoides en caso de hemodinámica inestable y sangrado continuo.
• Si esta terapia es ineficaz o el paciente desarrolla insuficiencia orgánica múltiple, es necesario utilizar métodos eferentes. La elección del método de desintoxicación extracorpórea depende de la gravedad de la lesión y de las manifestaciones clínicas de una función corporal particular. Estos métodos tienen como objetivo no sólo la eliminación mecánica de "factores dañinos". sino también para restaurar parcialmente las funciones vitales de los órganos afectados.

La plasmaféresis se realiza en las primeras horas después de lograr la hemostasia quirúrgica. En este caso, al menos el 70% del volumen de plasma circulante se exfunde con reposición adecuada con plasma fresco congelado de donante. El motivo del uso de la plasmaféresis es que, en el contexto de la restauración de la microcirculación, los productos metabólicos poco oxidados y las llamadas toxinas no identificadas ingresan al torrente sanguíneo, provocando la formación de insuficiencia orgánica múltiple. La plasmaféresis asegura la eliminación de endotoxinas y productos metabólicos poco oxidados del torrente sanguíneo. Antes de la sesión, se realiza una corrección preliminar de los trastornos identificados, especialmente en presencia de hipovolemia e hipoproteinemia grave. La plasmaféresis conduce a la normalización de la hemodinámica sistémica, lo que se refleja en un aumento de la presión arterial media y una disminución de la frecuencia cardíaca. Hay una mejora en los indicadores cronométricos de la hemostasia, se restablece el contenido de fibrinógeno y disminuye el nivel de los marcadores del síndrome DIC. Se restablece la diuresis. La plasmaféresis contribuye a la transición temprana de los pacientes a la respiración espontánea, ya que al final del procedimiento, por regla general, se observa la normalización de la microcirculación, el estado ácido-base y los gases en sangre.

Cuando se desarrolla un "pulmón de shock", el método de elección es la hemofiltración, que ayuda a eliminar mediadores y toxinas de peso molecular medio que provocan el desarrollo de una mayor permeabilidad de los microvasos de los pulmones, reduciendo el volumen de líquido intravascular en los pulmones y mejorando la Función de transporte de oxígeno de la sangre. El volumen de filtrado debe ser de al menos 20 litros con un déficit de reposición de al menos 3 litros.

Sin embargo, en caso de pérdida masiva de sangre, una mujer sólo puede salvarse con una restauración adecuada del volumen globular, ya que la función de transporte de oxígeno de la sangre la llevan a cabo los glóbulos rojos. La transfusión de glóbulos rojos es obligatoria cuando el nivel de hemoglobina desciende por debajo de 80 g/l y el hematocrito es inferior al 25%.

Detengámonos con más detalle en los aspectos del tratamiento de la transfusión de sangre. Hasta hace poco, la sangre entera de un donante se consideraba el único medio de tratamiento, el más eficaz y universal. Esto se explica tanto por la falta de componentes y productos sanguíneos altamente eficaces, así como de diversos sustitutos de la sangre y hemocorrectores, como por un estudio insuficiente del mecanismo del efecto terapéutico de la transfusión de sangre. Un estudio en profundidad de las propiedades medicinales de la sangre entera y el mecanismo de su acción en el cuerpo del receptor llevó a la conclusión de que las transfusiones de sangre suponen un mayor riesgo.

Con cada transfusión de sangre de donante, existen 7 grupos principales (factores de riesgo: 1) inmunológico; 2) infecciosos (virus de la hepatitis B y C, virus de la inmunodeficiencia humana - VIH, parvovirus, citomegalovirus, virus de la leucemia de células T, Epstein-Barr, herpes simple, ESPO, Coxsackie, dengue, fiebre amarilla, fiebre hemorrágica, patógenos de la sífilis, malaria, etc.); 3) metabólico (acidosis, intoxicación por citrato, potasio y amoníaco); 4) microgrumos; 5) frío; 6) posibles errores en la determinación del grupo sanguíneo y la afiliación Rh del donante y del paciente; 7) errores en las técnicas de transfusión de sangre.

Con la propagación del VIH, las transfusiones de sangre se han vuelto particularmente peligrosas. En Estados Unidos se han descrito varios casos de transmisión del VIH por transfusión, casos similares se han registrado en Francia, España, Japón, sin olvidar los países del continente africano. Según los científicos estadounidenses, el riesgo de infección de un receptor en Estados Unidos es de 1:225.000 unidades de sangre. La asistencia sanitaria rusa tiene una triste experiencia similar.

Por tanto, la sangre entera de un donante es un medio de transfusión cuyo uso se asocia con una tasa muy impresionante de complicaciones y una mortalidad considerable. Debe reconocerse que la transfusión de sangre es un trasplante de tejido y debe equipararse a la cirugía. El uso de sangre entera preservada ha dado paso al uso generalizado de componentes y productos sanguíneos, y a soluciones modernas de reemplazo de sangre altamente efectivas.

La terapia de componentes tiene las siguientes ventajas:

• prevención de estados hipervolémicos e insuficiencia cardiovascular aguda;
• realización de la corrección selectiva de la deficiencia de los elementos formados y las fracciones proteicas de la sangre, los factores de la hemostasia plasmática;
• disminución de la sensibilización del cuerpo del paciente a los antígenos de las células sanguíneas y las proteínas plasmáticas;
• prevención de reacciones y complicaciones graves postransfusionales, incluida la insuficiencia renal aguda;
• logrando un efecto clínico máximo y rápido, potenciando el efecto de los medicamentos.

Los componentes sanguíneos y los productos derivados de la sangre incluyen:

Varios tipos de medios que contienen eritrocitos (masa de eritrocitos, concentrado de eritrocitos, suspensión de eritrocitos, masa de eritrocitos empobrecida en leucocitos y plaquetas, masa de eritrocitos lavada),
- plasma (nativo, fresco congelado, rico en plaquetas),
- varios tipos de medios que contienen plaquetas (masa de plaquetas, concentrado de plaquetas).

Los productos sanguíneos incluyen albúmina, proteínas, fármacos inmunológicos, crioprecipitado, concentrados purificados de factores VIII y IX, hemostasia local (esponja y película de fibrina).

Sin embargo, los productos sanguíneos donados no son idénticos a la sangre del receptor. El método más seguro de transfusión de sangre puede considerarse el método de autotransfusión.

En las condiciones modernas, han surgido formas alternativas de resolver el problema de la prevención y el tratamiento de la pérdida de sangre:

Recolección preoperatoria de componentes sanguíneos.
- hemodilución controlada,
- reinfusión de sangre intraoperatoria,
- uso de medicamentos que aumentan el potencial de coagulación de la sangre.

La obtención preoperatoria de componentes sanguíneos incluye muestras dosificadas únicas o múltiples de sangre o sus componentes, seguidas de su almacenamiento y transfusión durante la cirugía.

En obstetricia, la pérdida de sangre rutinaria durante la cesárea generalmente no requiere transfusiones de sangre completa o concentrados de glóbulos rojos. En este punto, es necesario reemplazar los factores de coagulación sanguínea, fibrinógeno, antitrombina III, que se consumen como resultado de la entrada de sustancias tromboplásticas al torrente sanguíneo y el desarrollo de manifestaciones subclínicas del síndrome DIC. La principal fuente de factores de coagulación es el plasma fresco congelado. Por lo tanto, tiene sentido producir autoplasma fraccionado mediante el método de plasmaféresis en una cantidad de 600 ml en 2 extracciones con un intervalo de una semana. Podrás empezar a cosechar 1-2 meses antes de la fecha prevista de entrega. Las mujeres embarazadas que están planeando un parto abdominal planificado son remitidas a plasmaféresis: con cicatriz en el útero, alta miopía, placenta previa, características anatómicas de la pelvis que impiden el parto vaginal, así como mujeres con una serie de indicaciones relativas. Las mujeres embarazadas deben estar somáticamente sanas (nivel de hemoglobina no inferior a 100 g/l, hematocrito no inferior al 30%, glóbulos rojos no inferior a 2,5 * 10 12 / l, nivel de proteínas totales no inferior a 60 g/l). El seguimiento del estado del feto se realiza mediante cardiotocografía. La reposición del plasma se lleva a cabo mediante la administración de reopoliglucina y una solución isotónica de cloruro de sodio. El plasma debe almacenarse a una temperatura de -18°C durante un máximo de 3 meses.

La técnica de criopreservación de glóbulos rojos, que pueden conservarse hasta cinco años, abre grandes perspectivas. En este caso, se crea un banco de sangre autólogo, que puede utilizarse según sea necesario, es decir. Los glóbulos rojos se extraen de una mujer antes de un embarazo planificado y, durante el parto, si se produce sangrado, se transfunden.

Un ejemplo de nuevas tecnologías en obstetricia es la reinfusión de sangre intraoperatoria. Desde 1914, esta técnica se utiliza en operaciones de embarazo tubárico interrumpido, cuando la sangre recogida en una taza se filtra a través de una gasa. En el extranjero todavía se utilizan sistemas sencillos y económicos para extraer sangre de las cavidades drenadas no sólo durante la cirugía, sino también después de la misma. Sin embargo, en este caso surgen problemas asociados con el no lavado de los glóbulos rojos, la transfusión de hemoglobina libre, restos de tejido y procoagulantes, principalmente tromboplastina.

La reinfusión ha alcanzado un nuevo nivel con la aparición de dispositivos especiales, los "protectores de células", que permiten recibir glóbulos rojos lavados. El lavado de glóbulos rojos reduce significativamente el nivel de hemoglobina libre, reduciendo así el riesgo de desarrollar una posible nefrotoxicidad de los autoeritrocitos reinfundidos. A finales de los años 70, la reinfusión intraoperatoria se generalizó en cirugía cardíaca y vascular, cuando se incluyeron dispositivos en el sistema de circulación artificial, y luego en cirugía ortopédica. En 1994, por primera vez en el país, se realizó la reinfusión durante una cesárea en el Centro Científico de AGiP de la Academia Rusa de Ciencias Médicas. Desafortunadamente, esta técnica aún no se ha generalizado en otras instituciones obstétricas. Todavía no existe ningún equipo doméstico de alta calidad para la reinfusión. En el mercado mundial están representados los ahorradores de células de producción americana, sueca e italiana. El kit también incluye líneas desechables.

El diagrama esquemático de los dispositivos de reinfusión es el siguiente. La sangre de la herida quirúrgica se aspira mediante succión estéril en un recipiente especial, donde se mezcla con un anticoagulante, pasa a través de un filtro que retiene trozos de tejido y luego ingresa a un separador, en el que se lava con una solución isotónica de cloruro de sodio durante rotación, luego se produce la hemoconcentración y el producto final son glóbulos rojos, una suspensión que puede regresar inmediatamente al torrente sanguíneo del paciente. El ciclo tecnológico dura solo de 3 a 5 minutos, por lo que es posible regresar a cualquier ritmo de pérdida de sangre. Si es necesario, es posible aumentar el hematocrito de la suspensión de eritrocitos del 40 al 60%. La heparina se utiliza con mayor frecuencia como anticoagulante. El contenido de heparina en el producto final es insignificante (aproximadamente 0,01 U/ml). El uso de líneas desechables y la presencia de fotocélulas en el dispositivo hacen que el procedimiento sea seguro.

Cabe señalar que la presencia en la cavidad abdominal de líquidos como solución de furatsilina, pequeñas cantidades de alcohol, yodo, contenido de quistes, quistes ováricos no es una contraindicación para la reinfusión, ya que estas sustancias se eliminarán con una solución isotónica de cloruro de sodio. . Una contraindicación para la reinfusión es la presencia de contenido intestinal, pus o neoplasias malignas en la cavidad abdominal, especialmente en la cavidad pélvica. Durante una cesárea, es necesario recordar la presencia de sustancias tromboplásicas en el líquido amniótico y la posibilidad de su transferencia al lecho vascular de la paciente. Por lo tanto, antes de la cirugía, es recomendable realizar una amniotomía a una mujer embarazada; se puede utilizar una segunda bomba inmediatamente después de extraer el feto para aspirar líquido amniótico, lubricante tipo queso y meconio. Después de esto, puede usar la bomba para recolectar sangre y reinfundirla. Además, en obstetricia, es recomendable utilizar un modo especial en el funcionamiento de un aparato de lavado de alta calidad con una gran cantidad de solución, lo que hace que el procedimiento sea seguro (se lavan 150 ml de sangre extraída con 1000 ml de cloruro de sodio isotónico solución). El examen con microscopio electrónico mostró que el líquido reinfundido era casi un 100% de suspensión pura de glóbulos rojos.

Por supuesto, no todos los casos de cesárea requieren el uso de esta técnica. Hemos identificado las siguientes indicaciones para la reinfusión de sangre intraoperatoria en obstetricia: presentación y desprendimiento prematuro de una placenta normalmente localizada, defectos congénitos y adquiridos del sistema hemostático, embarazo múltiple, adherencias en la cavidad abdominal, venas varicosas del útero, hemangiomas del órganos pélvicos, fibromas, anomalías del desarrollo del útero, rotura uterina, ampliación del alcance de la intervención quirúrgica. Recientemente, la miomectomía conservadora durante la cesárea se ha generalizado como una alternativa a la amputación o la histerectomía. Ya se ha demostrado que existe la posibilidad de realizar este tipo de operaciones, pero el sangrado del lecho de los ganglios miomatosos suele ser un problema muy grave que puede solucionarse con éxito mediante la reinfusión.

Disponemos de 10 casos de cesárea en gestantes con miomas uterinos. La mitad de las mujeres lograron someterse a una miomectomía conservadora, cuatro a una amputación supravaginal del útero y una a una histerectomía debido a la baja ubicación del ganglio miomatoso. La pérdida de sangre osciló entre 1.000 y 2.500 ml durante la miomectomía y 2.800 ml durante la histerectomía. A pesar de que a ninguna mujer se le realizaron transfusiones de glóbulos rojos de donantes, no se observó una disminución significativa de los niveles de hemoglobina en el postoperatorio.

En 6 casos se administró plasma fresco congelado. Sin embargo, esto no se hizo con el objetivo de reemplazar el volumen de plasma circulante, sino de reponer los factores de coagulación sanguínea y prevenir la coagulopatía. Por lo tanto, es clara la necesidad de una combinación de reinfusión de sangre con obtención preoperatoria de autoplasma en mujeres embarazadas con alto riesgo de hemorragia. La combinación de estos tipos de autodonación reducirá o eliminará por completo el uso de componentes sanguíneos de donantes. En las mujeres, después de la reinfusión de sangre, los parámetros del hemostasiograma mejoran y disminuye el riesgo de complicaciones tromboembólicas en el postoperatorio. La alta eficiencia, la facilidad de implementación y la ausencia de complicaciones abren amplias oportunidades para el método de reinfusión de sangre intraoperatoria en obstetricia.

El uso del fármaco "Transamcha" es prometedor en la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. El medicamento "Transamcha" (ácido tranexámico) en ampollas de solución al 5% (5 ml) y tabletas (250 mg) es producido por la empresa japonesa "Daichi Pharmaceutical Co., Ltd" y está registrado por el Comité Farmacológico del Ministerio de Salud de la Federación de Rusia. Investigamos la efectividad clínica del uso profiláctico y terapéutico del fármaco en condiciones hemorrágicas y situaciones asociadas con el riesgo de su desarrollo. Con fines profilácticos, el medicamento se utilizó para las siguientes condiciones patológicas:

• durante el parto de mujeres con isocoagulación atípica durante el embarazo (según el tromboelastograma): 250-500 mg por vía intravenosa al comienzo de la primera etapa del parto (grupo 1);
• durante el parto de mujeres con hipocoagulación: 500 mg por vía intravenosa al comienzo de la primera etapa del parto (grupo 2);
• durante el parto de mujeres embarazadas con enfermedad de von Willebrand: 250 mg por vía intramuscular en vísperas del parto y 500 mg por vía intravenosa en la primera etapa del parto (grupo 3);
• durante el parto de mujeres embarazadas con púrpura trombocitopénica idiopática: 250 mg por vía intramuscular en vísperas del parto y 500 mg por vía intravenosa en la primera etapa del parto (grupo 4).

Ninguna de estas mujeres desarrolló sangrado (en el tercer grupo, se administraron además 4-6 dosis de crioprecipitado y 500-800 ml de plasma fresco congelado, en el cuarto grupo, 500-600 ml de plasma rico en plaquetas). Con fines terapéuticos, el medicamento se usó en el período posparto temprano, complicado con sangrado: 500 ml por vía intravenosa, la pérdida de sangre fue de 600 a 700 ml. La pérdida de sangre en el grupo de control, a cuyos pacientes no se les administró el medicamento, fue mayor: 900-950 ml. Nuestros estudios nos permiten concluir que transamcha es altamente eficaz clínicamente tanto con fines preventivos como terapéuticos y recomendamos este medicamento para su uso en la práctica obstétrica.

Se debe concluir que los principios enumerados de tratamiento de la hemorragia, los métodos de donación de autoplasma, la reinfusión de sangre y la administración de transamchi no deben oponerse entre sí. El uso de cada uno de ellos tiene sus propias indicaciones y contraindicaciones, pero su uso racional permite en la gran mayoría de los casos detener el sangrado, utilizar sangre de donante con mucha menos frecuencia, evitar el riesgo de contraer infección por VIH y hepatitis y reducir el número de complicaciones postoperatorias.

Las mujeres embarazadas se consideran una de las categorías más vulnerables de pacientes, que son susceptibles no sólo a enfermedades infecciosas y respiratorias, sino también a diversos trastornos en el funcionamiento de los órganos internos. Las mujeres embarazadas pueden experimentar complicaciones de los sistemas nervioso, vascular y digestivo, así como trastornos endocrinos que se desarrollan en el contexto de cambios en los niveles hormonales. También pueden ocurrir cambios negativos en el sistema hematopoyético, así como en la hemostasia, un sistema biológico que garantiza las funciones vitales del cuerpo, mantiene el estado líquido de la sangre y promueve la rápida restauración de la piel y las membranas mucosas después de un daño.

Una patología bastante común de la hemostasia durante el embarazo es el síndrome DIC. Este es el proceso de lixiviación activa de tromboplastina (un estimulador externo del proceso de coagulación) de los tejidos y órganos, lo que conduce a una alteración de la coagulación sanguínea. En la práctica médica, esta condición se llama "coagulación intravascular diseminada". El síndrome es peligroso debido a su curso asintomático y al rápido desarrollo de coagulopatía sistémica, por lo que todas las mujeres embarazadas deben ser observadas por un ginecólogo u obstetra-ginecólogo en su lugar de residencia durante todo el embarazo.

Los trastornos menores de la hemostasia que acompañan a los signos de coagulación intravascular diseminada pueden explicarse por procesos fisiológicos que ocurren en el cuerpo de una mujer durante el embarazo, pero en la gran mayoría de los casos (más del 94%), tales síntomas son el resultado de ciertas patologías.

Muerte fetal

Una de las razones que causan el síndrome DIC agudo en cualquier etapa de la gestación es muerte fetal intrauterina y pérdida del embarazo. Esto puede ocurrir por varias razones, pero las más comunes son:

• ingesta materna de drogas tóxicas y potentes;
• embolia de líquido amniótico (líquido amniótico que ingresa a las arterias pulmonares y sus ramas);
• placenta previa o desprendimiento;
• intoxicación aguda por alcohol o drogas del feto;
• Tumores de la capa celular externa de la placenta (trofoblasto).

Una de las causas de la patología es la muerte fetal.

El aborto espontáneo del embarazo puede ocurrir en cualquier etapa, pero el síndrome de coagulación intravascular diseminada aparece solo de 4 a 6 semanas después de la muerte fetal prenatal. La patología se complica por una intoxicación aguda y un alto riesgo de que productos tóxicos ingresen al torrente sanguíneo sistémico, lo que puede provocar el desarrollo de sepsis e inflamación de la médula ósea.

Es posible determinar un embarazo congelado en las primeras etapas solo con la ayuda de un examen de ultrasonido, así como de un análisis de sangre para determinar el nivel de gonadotropina coriónica humana, que será significativamente más bajo que la norma gestacional. Después de 20-22 semanas, se puede sospechar la muerte fetal por la ausencia de movimientos y latidos del corazón.

¡Importante! El síndrome DIC de cuarto grado puede provocar la muerte de una mujer, por lo que si hay algún signo que indique una posible interrupción del embarazo, es necesario comunicarse de inmediato con el departamento de patología del embarazo del hospital de maternidad regional.

Preeclampsia y signos iniciales de preeclampsia.

La preeclampsia (“toxicosis tardía”) es la patología más común de las mujeres embarazadas y la padece casi el 60% de las mujeres. La preeclampsia tiene tres signos principales que permiten diagnosticar la patología en una etapa temprana:

• un aumento estable de la presión arterial con una respuesta débil a la corrección farmacológica;
• detección de proteínas o trazas de ellas en la orina;
• Hinchazón en la cara y las extremidades, que con mayor frecuencia tiene una forma generalizada.

Las mujeres diagnosticadas con gestosis deben estar bajo la supervisión constante de especialistas, ya que las formas progresivas de patología pueden causar el desarrollo de preeclampsia, un trastorno de la circulación cerebral en el contexto de una toxicosis tardía en la segunda mitad del embarazo. Otro peligro de la gestosis es el daño a las células endoteliales (células planas de una sola capa que cubren la superficie de la cavidad cardíaca, los vasos linfáticos y sanguíneos). Si la integridad del endotelio se ve comprometida, puede desarrollarse un síndrome de coagulación intravascular diseminada, que requiere una estrecha vigilancia y atención de emergencia oportuna.

Otras razones

Las causas del síndrome DIC pueden ser de origen infeccioso. La infección del líquido amniótico, las infecciones bacterianas prolongadas de los órganos internos de la madre, que aumentan el riesgo de que las bacterias y sus toxinas ingresen al torrente sanguíneo, todo esto puede causar trastornos de la coagulación y coagulopatía sistémica, por lo que es importante tratar cualquier enfermedad de un naturaleza infecciosa de manera oportuna y seguir todas las órdenes del médico. Algunas mujeres se niegan a tomar antibióticos, creyendo que pueden dañar al feto, pero desde hace tiempo se ha demostrado que las consecuencias del uso de medicamentos antimicrobianos son mucho más leves en comparación con las posibles complicaciones si la infección llega al feto.

Otras causas de coagulación intravascular diseminada aguda pueden incluir:

• operaciones quirúrgicas realizadas durante el embarazo con transfusión de sangre o plasma (el riesgo aumenta si para la transfusión se utilizó sangre incompatible con el grupo o factores Rh);
• daño a los glóbulos rojos o plaquetas;
• sangrado uterino prolongado que conduce al desarrollo de shock hemorrágico;
• ruptura uterina;
• atonía de los músculos uterinos (disminución del tono muscular);
• masaje médico del útero.

Las enfermedades infecciosas, quemaduras, lesiones cutáneas, estados de shock de diversos orígenes, patologías de la placenta también pueden causar coagulopatía, por lo que es importante que una mujer embarazada se someta a los exámenes prescritos por el médico a tiempo y se someta a las pruebas necesarias.

Síntomas: ¿cuándo debería consultar a un médico?

El peligro del síndrome DIC radica en su curso casi asintomático.. En la mayoría de los casos, la patología solo se puede determinar después de diagnósticos de laboratorio, que pueden determinar trastornos hematológicos (cambios en los parámetros químicos de la sangre). Con el síndrome de coagulación intravascular diseminada de grados 3 y 4, una mujer puede experimentar síntomas específicos, el principal de los cuales es una erupción hemorrágica. Parece una pequeña mancha rosada o roja clara, se localiza en la superficie de la epidermis y aparece como resultado de la rotura de pequeños vasos sanguíneos y hemorragia debajo de la piel.

Otros signos que pueden indicar la necesidad de buscar ayuda médica incluyen:

• hemorragias nasales frecuentes en ausencia de lesiones u otros daños;
• encías sangrantes (siempre que la mujer no padezca enfermedades periodontales y periodontales inflamatorias, así como gingivitis);
• hematomas que se forman en varias partes del cuerpo sin exposición a ningún factor dañino;
• sangrado y manchado uterino;
• mala cicatrización de heridas;
• Sangrado en los lugares de inyección.

Una mujer también puede sentir debilidad constante, su rendimiento se ve afectado y aparece un aumento de la somnolencia. Con sangrado frecuente, se notan dolores de cabeza constantes, mareos y sensación de presión en las áreas temporal y occipital. Todos estos signos son motivo para la realización de medidas diagnósticas, por lo que si ocurren, se debe consultar inmediatamente al médico que atiende el embarazo.

Síntomas de patología según el estadio.

En total, existen 4 etapas del síndrome DIC, cada una de las cuales tiene sus propias características clínicas. Para un diagnóstico más preciso y una determinación de la patogénesis de los trastornos existentes, el médico debe realizar una anamnesis completa y realizar diagnósticos de laboratorio.

Mesa. Etapas del síndrome de coagulación intravascular diseminada y sus síntomas.

¡Importante! El síndrome trombohemorrágico de cuarto grado puede provocar una hemorragia interna masiva y la muerte de una mujer, por lo que si es necesario un tratamiento hospitalario, no se debe rechazar la hospitalización.

Tratamiento: principios de la terapia, medicamentos utilizados.

El factor principal en el tratamiento del síndrome DIC es la eliminación de las causas que lo provocaron. Si la coagulopatía se produce debido a la muerte fetal intrauterina, a la mujer se le prescribe legrado/aspiración al vacío (según la etapa del embarazo). La elección del método depende del estado general de la mujer, la etapa de los trastornos existentes y otros factores. Para estimular artificialmente el parto, se inyecta oxitocina por vía intravenosa, lo que provoca contracciones uterinas y contracciones del parto. Después de extraer el feto del útero, a la mujer se le prescribe un tratamiento con medicamentos antibacterianos y antiinflamatorios (metronidazol, tsiprolet, tetraciclina), así como control hematológico durante 6 meses.

Para la gestosis, está indicado tomar medicamentos para normalizar la presión arterial. El fármaco de elección durante el embarazo es Dopegit (análogo a la metildopa). Es un estimulante de los receptores adrenérgicos centrales, que tiene un efecto terapéutico pronunciado en la hipertensión esencial y secundaria, incluida la hipertensión en mujeres embarazadas. Se considera que la dosis terapéutica es de 250 mg, que se debe tomar 2-3 veces al día. La duración del tratamiento se determina individualmente.

Para combatir el edema, se pueden utilizar preparaciones a base de hierbas, por ejemplo, Brusniver. Se trata de un diurético de origen vegetal, que incluye escaramujo, hilo, hierba de San Juan y hojas de arándano rojo. La colección tiene un leve efecto diurético y ayuda a hacer frente a la hinchazón leve. Debe tomarlo 2 veces al día durante 2-3 semanas (preparar un sobre de la mezcla por vaso de agua hirviendo).

Para el edema severo, el médico puede recetar furosemida. Se trata de un diurético bastante tóxico, por lo que no debe tomarse sin prescripción médica. Para normalizar el funcionamiento de los riñones y del tracto urinario durante el embarazo se utiliza Canephron, un antiséptico de origen vegetal en forma de grageas y solución.

Primeros auxilios para el síndrome DIC

Como tratamiento de emergencia para el síndrome de coagulación diseminada aguda, está indicada la administración intravenosa de heparina. Puede administrarse en forma de chorro o utilizarse en infusión (mediante un gotero). La dosis inicial es de 5000 UI. La terapia de mantenimiento implica el uso de una bomba de infusión. Dosis – 1000-2000 UI/hora.

Para normalizar la afección, la terapia se puede complementar con inhibidores de la proteasa (Trasylol, Kontrikal, Gordox), pero los medicamentos de este grupo solo se pueden usar según lo prescrito por un médico.

5 0

Agencia Federal para la Salud y el Desarrollo Social

Institución educativa estatal de educación profesional superior.

Universidad Médica Estatal de Volgogrado

Departamento de Obstetricia y Ginecología

Sobre el tema: “Métodos extracorpóreos de terapia en obstetricia”

Volgogrado 2008

Actualmente, los métodos de tratamiento eferentes o extracorpóreos se utilizan ampliamente en diversos campos de la medicina, principalmente para restablecer la homeostasis alterada. Homeostasis representa la constancia dinámica del ambiente interno, que es una condición indispensable para el funcionamiento de los órganos y sistemas del cuerpo. Persiste a pesar de los cambios en el medio ambiente y los cambios que ocurren durante la vida del organismo. De particular importancia para garantizar el funcionamiento de órganos y sistemas es la constancia de la composición de la base líquida del cuerpo: el líquido tisular y la sangre. Esta constancia está garantizada por el funcionamiento de muchos órganos que son capaces de eliminar productos metabólicos del cuerpo y producir las sustancias biológicamente activas necesarias en la cantidad y proporción adecuadas. La violación de las funciones de los órganos individuales y su insuficiencia implican inevitablemente cambios en la composición de la base líquida del cuerpo y alteraciones de los procesos fisiológicos de otros órganos y sistemas.

Los métodos de tratamiento eferente se basan en cuatro procesos principales: difusión, filtración (convección), sorción, gravedad (centrifugación) (Tabla 1).

Mesa 1 Clasificación de los métodos de hemaféresis (métodos de tratamiento extracorpóreo) según el principio de acción.

Difusión	Filtración	Sorción	Gravedad
Hemodiálisis	Aislado	Hemosorción	Plasmaféresis
Hemodia-	ultra-	Plasmosorción	Citoplasma-
filtración	filtración	Inmunosorción	féresis
Seguidor-	Hemofiltración	Linfosorción	Plaqueta-
naya ultra-	Plasma	Absorción de licor	féresis
filtración	filtración	enterosorción	Leucocitaféresis
con hemodiálisis	cascada	granulocyga-
Hemodia-	plasma-	féresis
filtración	filtración	Eritrocitaféresis
Difusión	Filtración	Sorción	Gravedad
Diálisis peritoneal Diálisis pleural	Ultrafiltración de líquido ascítico.	Autotransfusión de sangre Fotoaféresis de plasma
Combinación de métodos

Cada uno de los métodos para restaurar la homeostasis, basado en la eliminación de productos metabólicos y sustancias tóxicas del organismo, tiene sus propias capacidades para eliminar sustancias de un determinado peso molecular, sus propias ventajas y desventajas. Por lo tanto, la hemodiálisis (HD) y la diálisis peritoneal (PD) pueden eliminar eficazmente sustancias con bajo peso molecular, hemosorción (HS) y absorción plasmática (PS), principalmente sustancias con un peso molecular promedio (de 500 a 5000 D). La plasmaféresis (PA) es capaz de eliminar todo el plasma sanguíneo, mediante filtración de plasma en cascada, solo una parte del plasma con alto peso molecular, incluidas las lipoproteínas de baja densidad y las inmunoglobulinas. La inmunosorción es capaz de eliminar selectivamente sustancias con diferentes pesos moleculares. Durante la citaféresis se extraen varias células sanguíneas.

Se sabe que la salud humana se establece durante el período de desarrollo intrauterino. Muchos estudios indican una conexión entre diversas enfermedades en los niños, especialmente las alergias (incluidas la neurodermatitis, el asma bronquial), la bronquitis crónica, las enfermedades renales y los trastornos del embarazo de las madres. Además, existen conexiones directas entre el complicado curso del embarazo y el nivel de mortalidad perinatal.

La exposición prolongada del feto a la toxemia altera todos los procesos de desarrollo de sus órganos y sistemas, hasta su muerte intrauterina. Un niño nacido vivo sufrirá encefalopatía con retraso mental, neumopatía con síndrome de dificultad respiratoria, hepatonefropatía, pielonefritis crónica y también se retrasará en el desarrollo físico.

Indicaciones de métodos de desintoxicación extracorpórea:

· Toxicosis de mujeres embarazadas,

· Síndrome de infecciones urogenitales latentes en una mujer embarazada (para evitar la infección intrauterina del feto),

· Conflicto Rhesus,

Síndrome antifosfolípido

· Hepatosis colestásica, etc.

Métodos de tratamiento basados ​​en el proceso de difusión.

La alta eficiencia del uso de HD se debe actualmente a la alta permeabilidad y aclaramiento de la membrana de diálisis para creatinina y urea.

Hemodiafiltración Es una combinación de difusión y hemofiltración de alto volumen, lo que lo hace más eficaz con flujos sanguíneos elevados superiores a 350 ml/min. La ultrafiltración secuencial con HD permite separar los procesos de HD y ultrafiltración en mujeres embarazadas con hemodinámica inestable que no toleran la ultrafiltración debido a una disminución de la osmolalidad sanguínea.

PD es un método prometedor para tratar la insuficiencia renal, especialmente extendido en el extranjero. Las ventajas del método son la facilidad de uso, la posibilidad de uso en el hogar y en pacientes con patología vascular.

Métodos de tratamiento basados ​​en el proceso de filtración (convección)

Desde los años 70, en la medicina práctica se utilizan métodos aislados de ultrafiltración (IUITA) y hemofiltración (AF).

Estos métodos se utilizan con éxito en mujeres embarazadas con insuficiencia renal, en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, en enfermedades coronarias, defectos cardíacos congénitos y adquiridos, miocardiopatías, resistencia a los diuréticos para eliminar la hiperhidratación, en el tratamiento del síndrome nefrótico, coma hiperosmolar, en intoxicaciones exógenas graves, para complicaciones purulentas-sépticas.

El mecanismo de su acción es la liberación por convección de sangre del agua y las sustancias disueltas en ella mediante la creación de una mayor presión hidrostática positiva de la sangre o el vacío desde el exterior de la membrana semipermeable. El exceso de líquido (sobrehidratación) tiene graves consecuencias para el paciente. Aparecen insuficiencia cardíaca, ascitis, hidrotórax, edema pulmonar y edema cerebral. El efecto de los diuréticos en este caso, especialmente en la insuficiencia cardíaca, no siempre es eficaz, es difícil de predecir y puede provocar cambios en la composición de electrolitos, lo que es especialmente desfavorable en caso de arritmias cardíacas. La UITA permite comenzar inmediatamente a extraer líquido, extraerlo a una velocidad determinada, en el volumen requerido y, si es necesario, detenerlo, lo que lleva a la eliminación de la sobrehidratación, el alivio del edema pulmonar y cerebral, etc. La buena tolerabilidad de la IUV se debe a la composición estable de electrolitos y la osmolalidad del plasma, y ​​a un aumento de la presión oncótica plasmática. Esto asegura un flujo adecuado de líquido intersticial hacia el lecho vascular.

método GF Se utiliza con mayor frecuencia para insuficiencia renal y hepática, intoxicaciones e hipertensión maligna.

El volumen de líquido excretado durante la insuficiencia cardíaca suele ser significativamente mayor que durante la UIF (10 a 20 veces) y puede ser de 20 a 80 litros, lo que es comparable al volumen total de agua en el cuerpo y, a veces, lo supera. Así, la reposición de una parte importante del agua libera al organismo por convección de una gran cantidad de compuestos disueltos en el agua (urea, creatinina, compuestos de peso molecular medio).

El aclaramiento de urea y creatinina durante la insuficiencia cardíaca con una reposición de 40 a 50 litros de líquido es algo menor que durante la hemodiálisis, y el aclaramiento de moléculas "medianas" es mucho mayor. La reposición precisa de las pérdidas de líquidos permite evitar complicaciones incluso con una alta tasa de intercambio de líquidos debido a la preservación de la osmolalidad estable de los medios internos del cuerpo. Los procedimientos IUV y HF se realizan mediante perfusión de la sangre heparinizada del paciente a través de un filtro o dializador con una membrana semipermeable de gran superficie (0,7-2,0 m2). Los aspectos positivos de la hemofiltración también son una disminución en su uso de hiperfosfatemia, hipertrigliceridemia y una disminución pronunciada en la concentración de moléculas del medio.

Teniendo en cuenta el mecanismo de acción, el uso de UIF y GF es prometedor en el tratamiento de mujeres embarazadas con insuficiencia circulatoria, gestosis en la primera y segunda mitad del embarazo, especialmente en el contexto de patología hepática y renal, en pacientes con enfermedad purulenta-séptica. enfermedades y complicaciones.

Para la hemofiltración y hemodiafiltración se utilizan hemo y diafiltros con un coeficiente de ultrafiltración superior a 20 ml/h/mmHg. Art., Con una superficie de 0,7-1,8 m2 o más. Durante la hemofiltración, el filtro se conecta al circuito venovenoso y se establece la heparinización regional o general con una bomba de jeringa. El sistema está montado de tal forma que se activan dos bombas de perfusión: la primera para la sangre y la segunda para la perfusión de la solución sustitutiva. En este caso, dependiendo del tipo de equipo disponible, se podrá utilizar el modo de sincronización. También se incluye un dispositivo termoestabilizador en el circuito de perfusión.

Para realizar la hemodiafiltración es necesario estar equipado con un equipo de hemodiálisis Fresenius tipo A2008/4008/NDF, A2008+ABG-2nflp.

La plasmafiltración es una nueva rama de la cirugía sanguínea gravitacional. Las primeras publicaciones aparecieron a finales de los años 80, cuando los filtros de fibra se utilizaban en el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar, la crioglobulinemia, la enfermedad de Sjogren, la vasculitis reumática y la polineuropatía.

Con la filtración de plasma, después de separar la sangre en el dispositivo, el eritromasa se devuelve inmediatamente al paciente, y el plasma separado, antes de ser devuelto, pasa por un filtro de fibra que retiene proteínas de alto peso molecular (IgM, complejos inmunes, de bajo peso molecular). lipoproteínas de densidad). Al mismo tiempo, la fracción de albúmina de las proteínas plasmáticas pasa casi por completo a través del filtro y regresa al paciente. La IgG (55%), la IgA (40%) y las lipoproteínas de alta densidad se recuperan parcialmente. Las ventajas de este método son obvias: no se requiere reemplazo de plasma, lo que elimina el riesgo potencial de reacciones alérgicas a preparaciones de proteínas, soluciones coloidales y no hay peligro de transferir infecciones virales con plasma extraño. La plasmafiltración también se puede utilizar en el tratamiento de mujeres embarazadas con gestosis, hipertensión, diabetes mellitus, miastenia gravis, afecciones sépticas después de operaciones ginecológicas y obstétricas e inflamación aguda y crónica de los órganos genitales internos en las mujeres. El método de filtración de plasma en cascada le permite eliminar solo la parte del plasma de alto peso molecular, lo que en la mayoría de los casos no requiere reemplazar el volumen eliminado con proteínas.

Métodos de tratamiento basados ​​en el proceso de sorción.

El rápido desarrollo y el uso generalizado de métodos de desintoxicación por sorción en los últimos años se asocia con una relativa simplicidad y accesibilidad, así como con nuevas oportunidades en el tratamiento de afecciones graves en pacientes. El mecanismo de purificación de la sangre durante la hemoperfusión a través de columnas con carbón activado o resinas de intercambio iónico se basa en procesos de sorción. Este tipo de terapia de desintoxicación se llama hemosorción. La eliminación de toxinas mediante adsorción de otros líquidos corporales se denomina plasmasorción, linfosorción, linfoplasmasorción y sorción de licor, respectivamente. También existen enterosorción y sorción por aplicación (vulnerosorción - sorción de heridas).

A pesar de ciertos éxitos en la síntesis y desarrollo de materiales de sorción, dos problemas principales aún no han recibido una solución definitiva: la compatibilidad de los sorbentes con la sangre y la selectividad del efecto de sorción. El primer problema se resuelve creando revestimientos, es decir. Microencapsulación de gránulos de sorbente: protege a las células sanguíneas del contacto directo con el sorbente y, en consecuencia, de su adhesión y destrucción. El "trabajo" de estos sorbentes microencapsulados está limitado por la permeabilidad de las membranas y, en este sentido, "funcionan" como dializadores, absorbiendo principalmente sustancias de bajo peso molecular de la sangre. La segunda forma de solucionar el problema es el uso de técnicas de perfusión que eliminen total o parcialmente el contacto de las células sanguíneas con el sorbente, por ejemplo, sorción de plasma, linfosorción, etc.

El segundo problema es la falta de selectividad de los sorbentes. En esta dirección se está desarrollando intensamente sorbentes destinados a absorber una sustancia. Lo ideal es crear una gama de sorbentes selectivos que permitan la corrección selectiva de la homeostasis bioquímica en cualquier situación de emergencia. La realidad de la creación de un conjunto de sorbentes selectivos se basa en la producción de resinas de intercambio iónico que eliminan selectivamente iones de potasio, amonio, calcio y bilirrubina, así como en la creación de inmunosorbentes que se distinguen por una selectividad excepcional en relación con las proteínas o Componentes sanguíneos que contienen proteínas y que tienen propiedades antigénicas. Una de las formas prometedoras de crear sorbentes selectivos es "unir" una sustancia química a un portador inerte que captura selectivamente uno u otro compuesto del medio (sorbentes de afinidad). Este método se ha utilizado para crear varios sorbentes selectivos del colesterol que consisten en un complejo de silocromo-glucósido. Un conjunto de sorbentes selectivos para la mayoría de los metabolitos sanguíneos permitirá en el futuro implementar la idea de la corrección automática de la composición bioquímica de la sangre.

Otra dirección prometedora es la creación de sorbentes universales que puedan "funcionar" con un exceso de cualquier metabolito u otro sustrato sanguíneo. Estos sorbentes en condiciones naturales pueden ser la albúmina y algunas otras proteínas sanguíneas, que son invasoras y portadoras de la mayoría de los metabolitos y toxinas en la sangre.

Mesa No 2. Principales grupos y tipos de sorbentes.

El método de tratamiento más sencillo y utilizado en este grupo en nuestro país es la hemosorción. Le permite cambiar significativamente el potencial hemostático de la sangre periférica al eliminarla de los factores de coagulación y anticoagulación, estimular el componente celular de la inmunidad, regular el nivel de hematocrito, el volumen de sangre circulante, el recuento de plaquetas y la microhemocirculación.

Como sorbentes no específicos se utilizan carbones activados de diversas marcas, producidos industrialmente en botellas selladas estándar (Tabla 2). Son estériles, libres de pirógenos y tienen la capacidad de absorber una serie de productos tóxicos debido a su estructura porosa. Gracias a su superficie desarrollada (hasta 1000 m 2 por 1 kg), los carbones activados son capaces de unir cantidades significativas de sustancias tóxicas debido a la interacción no específica de Van der Waals. Un papel importante en la sorción lo desempeña la proporción de moléculas efectivas de sustancias absorbidas y poros del carbón. Con máxima selectividad, se absorben compuestos de bajo y medio peso molecular de estructura ramificada, capaces de fijarse firmemente en microporos (R = 4,5-1,6 nm) y mesoporos (R = 100-200 nm), que constituyen la mayor parte. de la porosidad de los carbones activados. El principal método para controlar la selectividad cuando se utilizan carbones activados es variar la porosidad. Esto se logra seleccionando un determinado tipo de materia prima y cambiando las condiciones para su síntesis. Así, los carbones activados a base de polímeros se caracterizan por una alta resistencia mecánica y la ausencia de impurezas pirógenas. La selectividad de los sorbentes de esta clase puede controlarse tanto por la porosidad como por las propiedades químicas de la superficie. Por tanto, el carbono que contiene cafeína-benzoato de sodio es muy eficaz en la sorción de bilirrubina indirecta. Los carbones activados de origen inorgánico (sintético) de la marca SKN son los más utilizados en la práctica clínica. El volumen de poros del benceno, dependiendo de la marca del sorbente (de SKN-ZM a SKN-2K), oscila entre 1,21 y 1,99 cm 3 /g. Recomendado para insuficiencia renal y hepática, intoxicaciones agudas y endotoxicosis.

Como sorbentes con propiedades de intercambio iónico, se utilizan con mayor frecuencia polímeros sintéticos de intercambio iónico (ionitos) como "Hemosorb K-2-6" y "Hemosorb A-12", que son gránulos sólidos de naturaleza polimérica, cuya estructura que contiene grupos ionógenos que contienen contraiones móviles, capaces de intercambiarse con iones del mismo signo ubicados en la solución externa. Según el tipo de grupo ionógeno, los intercambiadores de iones sintéticos se dividen en 4 clases principales: 1ª clase. Intercambiadores catiónicos que contienen grupos ionógenos de intercambio catiónico. 2do. grado. Intercambiadores aniónicos que contienen grupos ionógenos capaces de realizar intercambio aniónico.

3er grado. Polianfolitos que contienen grupos de intercambio catiónico y aniónico en diversas proporciones. Cuarto grado. Intercambiadores de iones formadores de complejos que contienen grupos donadores o aceptores de electrones capaces de formar enlaces donador-aceptor con moléculas de sustancias absorbidas.

Las indicaciones para la hemosorción deben considerarse todos los tipos de intoxicación endógena con bloqueo de los mecanismos naturales de desintoxicación y acumulación de cantidades excesivas de metabolitos poco oxidados en la sangre y otros fluidos biológicos. Las contraindicaciones para la hemosorción son síndrome hemorrágico, anemia grave y trombocitopenia.

El método más selectivo y de alta tecnología es la hemosorción (HS), que utiliza diversos inmunosorbentes que pueden eliminar específicamente del plasma sanguíneo diversos anticuerpos, proteinasas, inmunoglobulinas, lipoproteínas de baja densidad, lipoproteína (a), etc.. La HS selectiva aumenta el efecto terapéutico. y previene la intoxicación. El efecto de GS se debe no sólo a la simple extracción de metabolitos tóxicos de la sangre, sino también a la normalización de una amplia gama de enzimas oxidativas. Este método ha encontrado una amplia aplicación en el tratamiento de enfermedades alérgicas y autoinmunes, lo que permite reducir significativamente las dosis de glucocorticoides y otros medicamentos. La HS se utiliza cada vez más como método de terapia intensiva para pacientes con enfermedades hepáticas, hepatitis viral y crónica, infección meningocócica, leptospirosis y esclerosis múltiple. Es posible utilizar GS en el tratamiento complejo de enfermedades reumáticas, afecciones sépticas e hipertensión. En los últimos años han aparecido trabajos sobre el uso de GS en la práctica obstétrica y ginecológica, en particular, en el tratamiento de la gestosis. En mujeres embarazadas con gestosis, los procedimientos deben comenzar lo antes posible, lo que permite lograr un efecto clínico pronunciado. La normalización de los principales parámetros clínicos y de laboratorio en los pacientes comienza ya durante el proceso de HS. El método también se utiliza en el tratamiento de conflictos inmunológicos durante el embarazo, enfermedades hemolíticas del feto y del recién nacido. Después de la HS, el título de anticuerpos disminuye significativamente, mejora el estado general de las mujeres embarazadas y mejora la función hepática y renal. La HS debe iniciarse lo antes posible si la mujer tiene un título de anticuerpos alto y el feto muestra signos de enfermedad hemolítica según el examen de ultrasonido.

También se obtuvo un efecto clínico pronunciado cuando se utilizó GS en el tratamiento complejo de afecciones sépticas en la práctica de obstetricia y coginecología. Después del tratamiento, hay una mejora en el estado general y disminuyen los recuentos sanguíneos, la función renal y hepática, la función respiratoria y los signos de encefalopatía. También hay un aumento en el número y la actividad funcional de los linfocitos T, un aumento de Ig M e IgG en el suero sanguíneo.

Los resultados del tratamiento de enfermedades sépticas en pacientes obstétricas y ginecológicas indican resultados favorables del uso de GS, especialmente en combinación con otros métodos de exposición, en particular con irradiación ultravioleta de la sangre, hemodiálisis, plasmaféresis y absorción de plasma.

Métodos de tratamiento basados ​​en el proceso de gravedad o centrifugación.

En la práctica clínica, el uso de plasma y citaféresis está en continua expansión. La plasmaféresis (PA) es la extracción de plasma mediante el proceso de aféresis. Inicialmente, este término se refería a la extracción de plasma de donantes sanos. El término se utiliza actualmente para referirse al proceso de extracción de plasma como un procedimiento médico.

El plasma y la citaféresis han encontrado una amplia aplicación en diversos campos de la medicina, en particular en el servicio de sangre, en la medicina clínica en intoxicaciones de origen endógeno y exógeno para eliminar ingredientes patológicos de la sangre circulante.

El efecto terapéutico de la AP se debe a muchos mecanismos, incluida la eliminación del torrente sanguíneo de sustancias tóxicas, autoanticuerpos, complejos inmunes (antígeno-anticuerpo), productos metabólicos, componentes de tejidos y células destruidos, desplasmización de los sistemas de "limpieza" celular y de la sangre. células; aumento de la actividad funcional y cambios en la actividad vital de las células hematopoyéticas, estromales e inmunocompetentes.

Estos también incluyen desbloquear los órganos naturales de "purificación" y el sistema fagocítico, eliminar el fenómeno de la turbidez óptica del plasma, mejorar la microcirculación y los efectos extracorpóreos sobre las células sanguíneas reinfundidas.

Gracias a estos efectos, en los últimos años la plasmaféresis ha comenzado a utilizarse en la práctica obstétrica y ginecológica en el tratamiento de diversas afecciones patológicas. La necesidad de utilizar AP en obstetricia y ginecología está dictada por el hecho de que muchas condiciones patológicas en las mujeres ocurren en el contexto de cambios pronunciados en el sistema de regulación del estado agregado de la sangre, la circulación de sustancias vasoactivas y sustratos tóxicos. Estos cambios a menudo interfieren con la compensación de la hemodinámica central, orgánica y periférica, y el efecto terapéutico de la AP se debe al impacto sobre estos factores.

Como han demostrado estudios anteriores, la plasmaféresis es muy eficaz en el tratamiento de mujeres embarazadas con gestosis temprana y tardía. Después de un curso de AP terapéutica, los pacientes experimentan un aumento de la diuresis, una disminución de la presión arterial, mejoran las propiedades reológicas de la sangre, se normalizan la composición del CBS y los gases en sangre, hay una mejora en los parámetros bioquímicos y los datos del cardiotocograma fetal, hay es una disminución de la resistencia vascular periférica total y un aumento del accidente cerebrovascular y del gasto cardíaco. Estos cambios en los parámetros hemodinámicos, que contribuyen a la normalización del flujo sanguíneo sistémico y de órganos, conllevan una mejora en el estado funcional de los riñones.

También es muy importante la cuestión de la reposición de plasma en mujeres embarazadas. Durante el procedimiento de PA, es recomendable administrar una solución de albúmina, soluciones de aminoácidos esenciales (Alvesin, Neframin, etc.), soluciones de almidón hidroxietilado (Infucol) al 6% o 10%, dependiendo de los indicadores iniciales de proteína total. , hemostasiograma.

Algunos autores abogan por un enfoque selectivo en el tratamiento de pacientes con gestosis: en caso de tratamiento ineficaz de las formas graves de la enfermedad, se debe utilizar la hemosorción; en las formas leves y moderadas de la enfermedad, métodos de tratamiento más suaves (plasmaféresis y filtración de plasma). debería ser usado.

La inclusión de plasmaféresis en el tratamiento complejo de mujeres embarazadas con inmunoconflicto entre madre y feto permite reducir o eliminar por completo el efecto de los isoanticuerpos maternos sobre los glóbulos rojos del feto y así reducir o prevenir el desarrollo de enfermedades hemolíticas del feto y del recién nacido. . La plasmaféresis realizada en diversas etapas del embarazo en mujeres con conflicto Rhesus, en combinación con la administración de inmunoglobulina, tiene un efecto positivo significativo en el resultado del embarazo, reduciendo la probabilidad de tener hijos con una forma edematosa de enfermedad hemolítica del recién nacido. , especialmente en los casos en que la enfermedad hemolítica del feto se desarrolla en el III trimestre del embarazo.

La plasmaféresis terapéutica se utiliza en el tratamiento de mujeres embarazadas que padecen pielonefritis. Cuando se utilizó AP en el tratamiento complejo de la pielonefritis en mujeres embarazadas, los signos clínicos y de laboratorio de la pielonefritis desaparecieron más rápidamente, mientras que las dosis de fármacos antibacterianos fueron entre 1,5 y 2 veces menores. La PA también ayuda a eliminar la deficiencia de la inmunidad celular.

En los últimos años, la plasmaféresis se ha utilizado en la clínica para el aborto espontáneo en mujeres con síndrome de coagulación intravascular diseminada crónica, síndrome antifosfolípido e insuficiencia fetoplacentaria, lo que permite reducir los títulos de anticuerpos antifosfolípidos, reducir las dosis de corticosteroides y agentes que reducen la hiperagregación plaquetaria. y mejorar el flujo sanguíneo en el sistema madre-placenta-feto.

Se obtuvieron resultados positivos en el tratamiento de mujeres embarazadas con herpes genital e infección por citomegalovirus. Como resultado de la PA, el título de anticuerpos contra los virus disminuye entre 2 y 2,5 veces.

La plasmaféresis se utiliza bastante en la práctica obstétrica y ginecológica en el tratamiento de pacientes con peritonitis que se produce después de operaciones ginecológicas, cesárea y después de un aborto séptico. En ausencia de efecto de los medicamentos, la PA se puede utilizar en el tratamiento de enfermedades inflamatorias agudas y crónicas de los órganos genitales internos. En los últimos años se ha iniciado el uso de la AP en el tratamiento de pacientes con síndrome de hiperestimulación ovárica, síndromes menopáusicos graves y poscastración. Pero muchos problemas relacionados con las indicaciones y contraindicaciones de este tipo de terapia en pacientes con los síndromes mencionados anteriormente, los volúmenes de exfusión de plasma, la calidad y el volumen de reemplazo de plasma, las posibles complicaciones y los métodos para su tratamiento siguen sin resolverse por completo, lo que requiere más investigación.

Los métodos eferentes comenzaron a ocupar un lugar importante en la terapia compleja del síndrome de insuficiencia orgánica múltiple, que se desarrolla como resultado de una hemorragia masiva. El uso de plasmaféresis y hemofiltración ha reducido significativamente la mortalidad en esta patología. La PA en estos pacientes está indicada para la insuficiencia hepática aguda y las etapas iniciales de la insuficiencia renal aguda, con reposición del volumen exfundido con una cantidad adecuada de plasma fresco congelado del donante; medicamentos proteicos. En caso de insuficiencia renal aguda establecida, la AP ya no es aconsejable, ya que la sustitución del volumen exfundido con fármacos proteicos conducirá inevitablemente a un aumento de la azotemia. En esta situación, es recomendable utilizar la hemofiltración como método más suave. Un mayor desarrollo de métodos para la prevención y el tratamiento del síndrome de insuficiencia orgánica múltiple en pacientes obstétricas utilizando las capacidades de los métodos de desintoxicación extracorpórea parece muy relevante y prometedor.

Lo anterior demuestra de manera convincente la necesidad de introducir métodos extracorpóreos en la práctica obstétrica y ginecológica. Se pueden utilizar para las siguientes indicaciones:

Gestosis temprana y tardía;

Enfermedades hepáticas y renales durante el embarazo;

síndrome HELLP;

Complicaciones purulentas-sépticas del posparto y postoperatorio;

Síndrome de insuficiencia orgánica múltiple, que se desarrolló como resultado de hemorragia masiva, complicaciones sépticas purulentas, condiciones trombofílicas (shock cardiogénico, embolia pulmonar, síndrome antifosfolípido, etc.);

Conflicto Rh entre madre y feto;

Aborto espontáneo causado por síndrome DIC, síndrome antifosfolípido;

Citomegalovirus e infecciones herpéticas;

Síndrome de hiperestimulación ovárica;

Síndromes premenstruales, menopáusicos, poscastración;

Embarazo complicado por diabetes mellitus, asma bronquial, pielonefritis, neumonía crónica, hepatitis de etiología no infecciosa;

Violaciones de la función reproductiva de las mujeres causadas por enfermedades inflamatorias crónicas de los órganos genitales;

Hemólisis aguda por transfusión de sangre extraña.

Literatura

1. Vanovskaya I.V., Yurkevich O.I., Voinov V.A. Plasmaféresis de membrana para gestosis // Proc. informe VI conf. Moscú Sociedad de Hemaféresis. 1998.

2. Dergunov V.A., Vorona I.G., Bykova E.Ya. y otros Plasmaféresis en el tratamiento del aborto espontáneo causado por infecciones por CMV y HSV // Resúmenes de informes. VI conf. Moscú Sociedad de Hemaféresis. 1998.

3. Voinov V.A. Terapia eferente. Plasmaféresis de membrana. M.: Esculapio, 2002.

4. Vetrov V.V. Terapia eferente y autodonación en un hospital obstétrico. SPb.: Editorial. SPbMAPO, 2003.

5. Lineva O.I., Osadchenko E.Yu., Nesterenko S.A. y otros Clínica y tratamiento de la hepatosis colestásica // Obstetricia y ginecología. 2000. N° 2.

6. Deryabina N.V., Ailamazyan E.K., Voinov V.A. Hepatosis colestásica en mujeres embarazadas: patogénesis, cuadro clínico, tratamiento // Revista de obstetricia y enfermedades de la mujer. 2003. T. LII. vol. 1.

7. Voinov V.A., Tsibulkin E.K., Polyakov S.Z. y otros Métodos de terapia eferente y desintoxicación en recién nacidos y niños pequeños: recomendaciones metodológicas. San Petersburgo, 1996.

8. Kulakov V.I., Serov V.K., Abubakirova A.M., Transfusiología clínica en obstetricia, ginecología y neonatología.

Página 56 de 61

A la hora de tratar a pacientes ginecológicas, suelen recurrir a una u otra intervención quirúrgica.
El resultado de cada operación depende no sólo de cómo se realiza técnicamente, sino en mayor medida del estado general del cuerpo, del estado y función del sistema nervioso central. Por tanto, cada paciente debe estar adecuadamente preparado para la cirugía.

Preparación general para la cirugía.

La paciente está muy influenciada por el comportamiento de los pacientes que la rodean, así como por el personal de enfermería y de servicio, por lo que es necesario tratar al paciente con cuidado. Es necesario crear para ella el régimen de tratamiento protector que ya se ha mencionado.
Para la mayoría de los pacientes, la idea de una próxima operación les provoca ansiedad y, a veces, incluso depresión. Todo ello, como demuestran numerosos estudios, incide negativamente en la actividad de la corteza cerebral. En este sentido, desde el momento en que la paciente ingresa al departamento de ginecología, se deben tomar todas las medidas necesarias para crear en ella un estado de ánimo tranquilo y alegre; el paciente debe tener confianza en el resultado favorable de la operación.
A algunos pacientes se les recetan medicamentos antes de la cirugía para mejorar el funcionamiento del sistema cardiovascular. Los pacientes con un porcentaje bajo de hemoglobina en sangre reciben una transfusión de sangre.

Las operaciones ginecológicas en la vagina y el cuello uterino se realizan a través de la vagina. Las operaciones en el útero y sus apéndices se realizan principalmente mediante sección transversal.
Dependiendo de la naturaleza de la próxima operación, el paciente se prepara directamente para la operación 1-2 días antes.
Se afeita el pelo de los genitales externos y las zonas circundantes. El paciente se ducha. Se cambia la ropa interior y la ropa de cama.
La víspera de la operación se administra un laxante. El día de la operación, se aplica un enema temprano en la mañana, después de lo cual se lava a fondo al paciente. A veces, no se administra un laxante la víspera de la cirugía, sino un enema.
La víspera de la operación, el paciente recibe el desayuno y el almuerzo habituales y por la noche té dulce y un poco de pan blanco. Es necesario asegurarse de que el paciente no coma mucho y tampoco coma nada de alimentos no autorizados. Con el estómago lleno, puede haber vómitos durante la anestesia e hinchazón después de la cirugía. La mañana de la operación, 2-3 horas antes de la operación, se le puede dar al paciente té dulce, pero sin pan.
Si se va a realizar una cirugía vaginal, a veces se realizan duchas vaginales con soluciones desinfectantes antes de la operación.
Algunas operaciones requieren una preparación especial. Por lo tanto, al suturar lesiones grandes en el perineo, especialmente si se daña la integridad del esfínter anal, 2-3 días antes de la operación, la paciente debe recibir solo alimentos líquidos y durante este período debe recibir un enema todos los días. Para una buena cicatrización de la herida quirúrgica, es necesario que estos pacientes no defequen durante 5-6 días después de la cirugía; Para ello hay que limpiarlo bien con antelación. Durante la cirugía del cáncer de cuello uterino, aunque se realiza mediante sección transversal, la vagina también se prepara con antelación y antes de la operación se inserta en ella un tampón de gasa.
Media hora antes de la operación, a la paciente se le inyectan 1-1,5 ml de una solución de morfina al 1% e inmediatamente antes de la operación debe orinar.
En la sala preoperatoria, se coloca al paciente una camisa y medias esterilizadas; la cabeza debe estar cubierta con un pañuelo que cubra completamente el cabello. Si una operación se va a realizar bajo anestesia general, entonces es recomendable que se inicie en la sala preoperatoria, y no en el propio quirófano, ya que el aspecto de la mesa de operaciones, los instrumentos y todo el entorno del quirófano preocupan al paciente. .
Durante las operaciones ginecológicas, se utilizan varios métodos para aliviar el dolor. Su elección depende del estado de la paciente, su edad y la naturaleza de la próxima operación.
La mayoría de las veces se utiliza uno de los siguientes tipos de anestesia: 1) anestesia con éter, 2) anestesia local con una solución de novocaína al 0,25%, 3) anestesia espinal, 4) anestesia intravenosa (hexenal, pentotal sódico, etc.).
La técnica para realizar todos los tipos de alivio del dolor anteriores no es diferente de la utilizada durante las operaciones quirúrgicas.
La esterilización de instrumentos, material, material de sutura, así como la preparación del cirujano y sus asistentes (asistentes) se realizan de la misma forma que es habitual en cirugía general.
Cuando se coloca la pelota en la mesa de operaciones, se le da la posición que es necesaria para la próxima operación, luego se comienza a preparar el campo quirúrgico.

Cirugías vaginales

Durante la cirugía vaginal, las piernas de la paciente se doblan a la altura de las articulaciones de la cadera, se colocan en soportes para piernas unidos a la mesa de operaciones y se atan a ellos. La pelvis del paciente debe estar en el borde mismo de la mesa de operaciones.
Si no hay soportes para las piernas, puede utilizar una sábana, como se muestra en la Fig. 134.
El campo quirúrgico lo prepara el propio cirujano o uno de sus asistentes.
La vagina se abre con espéculos. Tome una bola de gasa con unas pinzas, humedézcala generosamente con alcohol y limpie con ella el cuello uterino y toda la vagina. Luego se vuelve a hacer esto con una bola nueva, tras lo cual se retira el exceso de alcohol con una gasa seca. Con una bola de gasa nueva, el cuello uterino y toda la vagina se tratan con tintura de yodo al 5%. Los espejos se retiran y se dejan a un lado, ya que ya están contaminados y no se pueden utilizar en el futuro durante la operación. Una vez finalizado el tratamiento de la vagina, se procede a la preparación de los genitales externos y las zonas de piel cercanas. Su tratamiento también consiste en frotarlos dos veces con alcohol y lubricarlos con tintura de yodo al 5%.
Cuando se prepara el campo quirúrgico, se cubre al paciente con sábanas y toallas esterilizadas para que solo queden expuestos los genitales externos. La ropa interior se fija a la piel mediante clips especiales (pinzas) o se remata con seda.
Durante una operación vaginal, además del cirujano, también participan asistentes (médico, hermana), un anestesista y una enfermera operativa. Durante la operación siempre debe estar presente una enfermera que conozca el trabajo del quirófano.
Algunas operaciones realizadas por vía vaginal ya han sido reportadas anteriormente (biopsia, punción del fondo de saco posterior, legrado de la cavidad uterina, aborto espontáneo artificial).
Entre otras operaciones, se suelen realizar las siguientes.
Extirpación del quiste de la glándula de Bartolino.
La operación consiste en cortar la piel que recubre el quiste, tras lo cual se extrae el tumor de su lecho y se sutura la herida.
Extirpación de pólipo cervical. Después de exponer el cuello uterino con espejos, se corta el pólipo en su base. Casi nunca se produce sangrado durante la cirugía, por lo que generalmente no se requieren puntos.
Cirugía plástica en el perineo. Estas operaciones se realizan para restaurar la integridad del perineo y el suelo pélvico después de su rotura anterior. Se extirpa el tejido cicatricial en el lugar de la rotura anterior. Los haces de músculos separados se conectan con suturas, después de lo cual la herida vaginal se sutura con suturas de catgut y la piel con seda. Las costuras se tratan con tintura de yodo al 5% y se coloca una gasa en el perineo.

Además de estas operaciones por vía vaginal, también se realizan otras operaciones, como la restauración de la integridad del cuello uterino tras su rotura, y la amputación de la parte vaginal del cuello uterino. A veces, aunque raramente, se realizan por vía vaginal operaciones más complejas, por ejemplo, extirpación del útero y sus apéndices, sutura de fístulas, etc.

Cirugía abdominal

Para realizar la operación por vía de la pared abdominal (transección), se coloca a la paciente boca arriba en la mesa de operaciones. La parte de las piernas de la mesa se baja de modo que las piernas del paciente queden dobladas en las articulaciones de las rodillas. Las piernas y muslos deben quedar bien atados a la mesa con toallas anchas. Todo esto se hace para que el paciente pueda colocarse en posición inclinada. La cabecera de la mesa de operaciones se baja y, como resultado, el paciente acostado sobre ella adopta una posición inclinada (Fig. 192). En esta posición, los intestinos del paciente se desplazan hacia arriba y los órganos pélvicos se vuelven claramente visibles y accesibles para la intervención quirúrgica.
El campo operatorio lo prepara el asistente operativo. La piel del abdomen, el pubis y la zona de los pliegues inguinales se limpia dos veces con bolas de gasa, se humedecen generosamente con alcohol, luego se secan y se tratan con tintura de yodo al 5%. Se cubre al paciente con ropa de cama esterilizada, dejando abierto solo el sitio de la incisión prevista.
La cavidad abdominal se abre con una incisión longitudinal a lo largo de la línea media del abdomen debajo del ombligo o con una incisión transversal en la parte inferior del abdomen, ligeramente por encima de la sínfisis del pubis.
De las operaciones realizadas por sección abdominal, la cesárea ya se ha mencionado anteriormente. Las operaciones ginecológicas realizadas con mayor frecuencia son las siguientes:
Amputación del cuerpo uterino. Esta operación se realiza para los fibromas, daños al útero (aborto criminal, rotura uterina) y para algunas otras indicaciones. Primero, se cortan las trompas y los ligamentos redondos del útero. Luego se corta el cuerpo del útero del cuello uterino y se sutura el peritoneo en el área pélvica. Después de esto, la pared abdominal se sutura en capas. Se colocan suturas de seda o grapas sobre la piel del abdomen y se aplica un vendaje estéril.
Extirpación de todo el útero. La diferencia con la operación anterior es que no solo se extirpa el cuerpo del útero, sino también el cuello uterino; que se corta de la vagina.

Arroz. 192. Posición de la paciente durante la cirugía ginecológica.
(cromectomía).
Extirpación del útero y apéndices. Para eliminar los apéndices, es necesario cortarlos de los ligamentos que van desde las trompas y los ovarios hasta las paredes de la pelvis; también se cortan los ligamentos redondos. Después de esto, se extrae todo el útero o solo su cuerpo, dejando el cuello uterino. La extirpación del útero y los apéndices se realiza para diversas enfermedades, incluido el cáncer. En este caso, se elimina todo el tejido circundante. Los ganglios linfáticos que se encuentran en él a menudo se ven afectados por el cáncer.
Quitar la tubería. Esta operación se realiza principalmente en caso de embarazo ectópico. Consiste en cortar la trompa del ligamento ancho y del útero.
Ooforectomía. La operación se realiza con mayor frecuencia para tumores de ovario. Se venda y corta el tallo del tumor. A veces se extirpa el ovario junto con la trompa.
Un número importante de otras operaciones se realizan mediante sección transversal, como suturar ligamentos redondos, extirpar tumores del cuerpo del útero, ligadura de trompas, etc.
En las operaciones realizadas por disección abdominal, además del cirujano, participan uno o dos asistentes (médicos), un anestesista y una enfermera operativa.
Una enfermera debe estar presente en el quirófano en todo momento.
Los tejidos y órganos extirpados durante las operaciones ginecológicas no se desechan. Se colocan en un recipiente de vidrio, se llena con una solución de formaldehído al 10% y se envían junto con una nota adjunta al laboratorio para su examen microscópico.
Lista aproximada de instrumentos para operaciones realizadas a través de cortes abdominales.
Espejos abdominales 2
Espéculos ventrales... 1
Ganchos para heridas................................................ ........ ............ 2
Tijeras rectas 2
Tijeras curvas................................................ ... .... 2
Bisturíes................................................. ....... ................ 2
Pinzas largas 4
Pinzas anatómicas................................................ ... 4
Pinzas quirúrgicas................................................ ......... 4
Abrazaderas Kocher................................................ ... ............ 6
Las abrazaderas Kocher son largas. 12
Pinzas para cacahuetes................................................. ... ........... 12
Pinzas Mikulich................................................ ... ..... 10
Pinzas................................................. ....... ................ 6
Pinzas para muso................................................. ... ............. 4
Alicates de bala................................................ ... .......... 6
Pulpa intestinal................................................. ............. ......... 2
Sacacorchos maestro 1

Curetas................................................. ....... ................. 2
Pinzas ováricas................................................. .... 2
Sonda uterina................................................ ......... .... 1
Sonda ranurada................................................ ....... ...... 1
Espátulas................................................. ....... ............ 2
Portaagujas................................................. ........ ... 4
Agujas de varios tamaños. . . . 12
Agujas intestinales................................................ ... ... 6
Agujas Deschamps................................................. ... .... 2
Soportes................................................. ... . 20
Pinzas para aplicar grapas. 2
Tachuelas................................................ ....... ................ 6
Catéter masculino................................................ ........ .1
Para operaciones vaginales, se requiere el mismo conjunto de instrumentos, pero en lugar de espéculos abdominales, se necesitan 6 espéculos vaginales. - delantero, trasero y lateral.
Catéter femenino................................................ ........ .1