Η πυώδης χολοκυστίτιδα είναι μια οξεία, πυώδης φλεγμονώδης διαδικασία της χοληδόχου κύστης, που αναπτύσσεται με ταχεία ταχύτητα και οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές. Στα πρώτα σημάδια, οι ειδικοί συνταγογραφούν εργαστηριακό και ενόργανη εξέτασηπροκειμένου να εντοπιστεί έγκαιρα η ασθένεια και να αποφευχθούν σοβαρές συνέπειες.
Καθώς αναπτύσσεται η ασθένεια, συσσωρεύεται πυώδης ουσία στην κοιλότητα της χοληδόχου κύστης. Η ύπουλα της νόσου έγκειται στο ότι δεν έχει έντονα, χαρακτηριστικά συμπτώματα και δεν υπάρχουν ακριβή σημεία.
Κυρίως γυναίκες άνω των 50 ετών υποφέρουν από πυώδη χολοκυστίτιδα, παιδιά - εξαιρετικά σπάνια.
Οι γιατροί διακρίνουν 3 εξιδρωματικές μορφές χολοκυστίτιδας:
- φλέγμονα - η πυώδης φλεγμονή εξαπλώνεται στα τοιχώματα του οργάνου.
- απόστημα - το πύον βρίσκεται στο εσωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.
- Το εμπύημα είναι μια φλεγμονή που καλύπτει όλες τις κοιλότητες της χοληδόχου κύστης.
Η κλινική εικόνα της πυώδους χολοκυστίτιδας προσδιορίζεται από την ανάπτυξη δηλητηρίασης.
Κατά τη συλλογή αναμνήσεων, οι ασθενείς εντοπίζουν τα ακόλουθα σημεία:
- παροξυσμικός πόνος με σωστη πλευραστην περιοχή των πλευρών?
- ικτερός δέρμα;
- θερμότητασώματα.
Η διάγνωση της νόσου στην οξεία περίοδο είναι αρκετά δύσκολη, αφού η νόσος συχνά συνοδεύεται από πρόσθετους παράγοντες (υπερβάλλον σωματικό βάρος, εντεροκολίτιδα κ.λπ.).
Τα συμπτώματα της παθολογίας χωρίζονται συμβατικά σε 2 ομάδες:
- Τοπικός - σταθερός, αυξανόμενος πόνος. Βρίσκεται στο άνω μέρος της κοιλιάς. Το πιο επώδυνο μέρος είναι η θέση της χοληδόχου κύστης. Ο πόνος μπορεί να ακτινοβολεί στην περιοχή του ώμου και κάτω από τη δεξιά ωμοπλάτη. Κατά την ψηλάφηση της άνω κοιλίας, ο πόνος εντείνεται απότομα και οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος τονώνονται. Μετά από κάποιο χρονικό διάστημα εξαπλώνεται σε όλη την κοιλιά. Αυτό υποδηλώνει ότι η φλεγμονή έχει επηρεάσει το μεγαλύτερο μέρος του περιτόναιου. Όταν ψηλαφάται, το μέγεθος της χοληδόχου κύστης και του ήπατος αυξάνεται σημαντικά.
- Γενικά - πόνος, κίτρινη απόχρωση του δέρματος, πικρή γεύση στο στόμα, έμετος, ναυτία, διάρροια, αυξημένη θερμοκρασία σώματος, μειωμένη όρεξη.
Η διόγκωση του ήπατος συμβαίνει με στάσιμες διεργασίες, καθώς και με την ανάπτυξη κακής εκροής χολής.
Η κύρια βασική αιτία της ανάπτυξης της πυώδους χολοκυστίτιδας είναι η παρουσία πέτρινων όγκων στο όργανο που σχηματίζεται από τη χοληστερόλη (ασβεστώδης χολοκυστίτιδα).
Η φλεγμονή και η εμφάνιση πύου οφείλεται σε μειωμένη κινητικότητα οργάνων, που προκαλείται από διάφορους παράγοντες:
- μόλυνση του σώματος με σκουλήκια.
- μολυσματικές ασθένειες που εντοπίζονται στο ήπαρ, τη γαστρεντερική οδό και τη χοληδόχο κύστη.
- απόφραξη των αγωγών που οδηγούν στο όργανο με πετρώδεις εναποθέσεις.
Σημαντικά σημεία είναι εκείνα που συμβάλλουν στην ανεπαρκή παροχή αίματος στα κυστικά τοιχώματα του οργάνου (ισχαιμία):
- κατάσταση σοκ;
- αυξημένο επίπεδογλυκόζη αίματος?
- αθηροσκλήρωση?
- ρεσεψιόν φάρμακα, ναρκωτικά;
- καρδιακή δυσλειτουργία, αιμοφόρα αγγεία.
Για τους παραπάνω λόγους, η λειτουργία της χοληδόχου κύστης διαταράσσεται, καθώς η χολή την αλλάζει χημική σύνθεσηκαι λιμνάζει στο όργανο, και επιδεινώνεται επίσης η περισταλτική.
Η στασιμότητα αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμίας, με αποτέλεσμα οι νεκρωτικές διεργασίες να εξαπλώνονται ταχύτερα - ως αποτέλεσμα, το τοίχωμα του οργάνου γίνεται λεπτότερο, σχηματίζοντας οπές.
Διαγνωστικά
Μετά τη συλλογή του ιστορικού, ο γιατρός συνταγογραφεί λεπτομερή εξέταση του ασθενούς προκειμένου να επιβεβαιώσει ή να αποκλείσει τη νόσο. Ας εξετάσουμε τα βασικά διαγνωστικά μέτρα.
Για πιο λεπτομερή επιβεβαίωση της οξείας φλεγμονώδους διαδικασίας της χοληδόχου κύστης, χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα:
- υπερηχογράφημα;
- Η αξονική τομογραφία;
- γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση;
- δυναμικό σπινθηρογράφημα ηπατοχολής.
Μέθοδοι θεραπείας και συνέπειες
Όταν εμφανίζεται οξύς πόνος στην περιοχή της κοιλιάς, οι περισσότεροι άνθρωποι κάνουν την ερώτηση: "Ποιον γιατρό να επικοινωνήσω;" Βασικά, εάν υποψιάζεστε χολοκυστίτιδα, θα πρέπει πρώτα να επισκεφτείτε έναν θεραπευτή. Μετά τον αρχικό έλεγχο και παραλαβή Επιπλέον πληροφορίεςο ειδικός στέλνει τον ασθενή σε γαστρεντερολόγο ή χειρουργό για περαιτέρω εξέταση και σωστή θεραπεία.
Με μία μόνο διάγνωση χολοκυστίτιδας και της επιτυχής θεραπείαείναι δυνατή η εκ νέου ανάπτυξη της φλεγμονώδους διαδικασίας.
Μόνο ένας γιατρός μπορεί να εξαλείψει τα σημάδια της πυώδους χολοκυστίτιδας. Συντηρητικές μέθοδοι V σε αυτήν την περίπτωσηατελέσφορος. Χρησιμοποιούνται για την προετοιμασία του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση.
Η ανάπτυξη παθολογίας αυξάνει τον κίνδυνο σχηματισμού διαμπερών οπών στο όργανο. Το φαινόμενο οδηγεί σε πρόσθετη μόλυνση της κοιλιακής κοιλότητας.
Εάν δεν ανταποκριθείτε στην ασθένεια έγκαιρα, μπορεί να εμφανιστούν οι ακόλουθες ανεπιθύμητες ενέργειες:
- Η σήψη εμφανίζεται λόγω της διείσδυσης τοξικών ενώσεων και παθογόνου μικροχλωρίδας στη συστηματική κυκλοφορία του αίματος. Η θερμοκρασία του σώματος του ασθενούς αυξάνεται απότομα, εμφανίζονται ρίγη και η επιδερμίδα αποκτά ένα απαλό γήινο χρώμα. Το δεύτερο όνομα για την επιπλοκή είναι δηλητηρίαση αίματος.
- Η περιτονίτιδα εκδηλώνεται με την είσοδο πύου στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω οπών στη χοληδόχο κύστη. Κλινική εικόνα αρνητικές επιπτώσεις- γενική δηλητηρίαση του σώματος.
- Η αντιδραστική ηπατίτιδα είναι όταν η φλεγμονή μετακινείται από τη χοληδόχο κύστη στο ήπαρ. Το κύριο σύμπτωμα είναι η κίτρινη επιδερμίδα, μια επώδυνη αίσθηση στην περιοχή της δεξιάς πλευράς. Μια επιπλοκή οδηγεί σε κίρρωση του ήπατος.
- Η πυώδης χολαγγειίτιδα είναι η εμφάνιση φλεγμονής στους χοληφόρους πόρους. Ο κύριος παράγοντας είναι η απόφραξη τους με βραχώδεις αναπτύξεις.
- Η παγκρεατίτιδα εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με πυώδη χολοκυστίτιδα. Σχηματίζεται λόγω αλλαγών στη λειτουργία του οργάνου του παγκρέατος. Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος στο ανώτερα τμήματακοιλιά.
Παρά τη σωστή θεραπεία, η χοληδόχος κύστη χάνει μερικώς ή πλήρως τη λειτουργικότητά της.
Ελλείψει επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, χρησιμοποιείται η ακόλουθη συντηρητική θεραπευτική επιλογή:
- ανάπαυση στο κρεβάτι και νοσηλεία του ασθενούς σε χειρουργικό τμήμα;
- θρέψη. Την 1η ημέρα - πλήρης απεργία πείνας (επιτρέπεται να πίνετε καθαρό νερό), τις ημέρες 2 και 3 - εφαρμόζεται το υγρό μέρος διατροφικό τραπέζι №5;
- μια ξηρή, κρύα κομπρέσα τοποθετείται στη δεξιά πλευρά στην περιοχή των πλευρών.
- αντισπασμωδικά (όπως συνταγογραφείται από γιατρό) εντός 5 ημερών από την έναρξη της παθολογίας.
- λήψη αντιβιοτικών.
Προπαρασκευαστικά μέτρα για χειρουργική επέμβαση:
- ομαλοποίηση πίεση αίματος;
- πλήρης άρνηση για φαγητό.
- κρύα κομπρέσα στην περιοχή που πονάει.
- πριν από την επέμβαση, εκτελείται κλύσμα καθαρισμού.
- συμμόρφωση με την ανάπαυση στο κρεβάτι.
Χειρουργική επέμβαση
Η κύρια θεραπεία για την πυώδη χολοκυστίτιδα είναι η χειρουργική επέμβαση, και μάλιστα στο συντομότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Ακριβώς χειρουργική επέμβασημειώνει τον κίνδυνο σοβαρών επιπλοκών.
Η χειρουργική επέμβαση γίνεται με 2 μεθόδους:
- χολοκυστοστομία (μια διαδικασία κατά την οποία οι χειρουργοί δημιουργούν ένα άνοιγμα για την αφαίρεση πύου). Αυτός ο τύπος χρησιμοποιείται εξαιρετικά σπάνια λόγω του υψηλού κινδύνου να εμφανιστεί ξανά η νόσος.
- χολοκυστεκτομή - πλήρης αφαίρεσηχοληδόχου κύστης μέσω μιας τομής στην κοιλιακή κοιλότητα.
Μετά τη θεραπεία, οι ειδικοί συνταγογραφούν φάρμακα που στοχεύουν στην εξάλειψη του πύου και της δηλητηρίασης ολόκληρου του σώματος.
Ένα σημαντικό σημείο σε μετεγχειρητική περίοδοκαι σε περίπτωση έξαρσης της πυώδους χολοκυστίτιδας εξετάζεται η τήρηση της παρακάτω δίαιτας:
- Τις πρώτες δύο ημέρες μετά την έναρξη της πυώδους φλεγμονής, θα πρέπει να κάνετε απεργία πείνας, επιτρέπεται να πίνετε καθαρό, φιλτραρισμένο νερό χωρίς αέριο.
- Τότε θα πρέπει να εισάγετε το φαγητό πολύ προσεκτικά και σε μικρές μερίδες. Πρώτα απ 'όλα, θα πρέπει να προτιμάτε τα υγρά ή ημι-υγρά πιάτα.
- Σε περίπτωση οξέων συμπτωμάτων, τροφή που είναι ήπια για πεπτικό σύστημα.
- Πίνετε πολλά υγράζεστό: αραιωμένος χυμός φρούτων ή λαχανικών (1:1), έγχυμα τριαντάφυλλου, φρεσκοκομμένο τσάι - μαύρο ή πράσινο.
- Τα τρόφιμα χρησιμοποιούνται σε μορφή πουρέ: πολτοποιημένες σούπες, ζελέ, μους φρούτων, ζελέ.
- Σταδιακά επιτρέπεται η προσθήκη ποικιλιών ψαριών, κρέατος με χαμηλά λιπαρά και ροφημάτων γάλακτος που έχουν υποστεί ζύμωση με χαμηλά λιπαρά.
- Θερμική επεξεργασία - βράσιμο σε νερό και στον ατμό, ψήσιμο χωρίς σχηματισμό κρούστας, βράσιμο.
- Το ψωμί χρησιμοποιείται σε αποξηραμένη μορφή.
Όταν ένα άτομο αναρρώσει, το ημερήσιο σιτηρέσιο μπορεί να αυξηθεί, αλλά είναι σημαντικό να ακολουθεί μια διαιτητική δίαιτα.
Τα απαγορευμένα τρόφιμα περιλαμβάνουν όλα τα λιπαρά, τηγανητά, πικάντικα, αλμυρά, κονσέρβες και καπνιστά. Δεν πρέπει να πίνετε αλκοολούχα ποτά, ανθρακούχα ποτά, δυνατό τσάι ή καφέ. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, θα πρέπει να αποκλείσετε τα όσπρια, τα ραπανάκια, το σκόρδο, τα κρεμμύδια και το φυσικό γάλα.
Πρόληψη της νόσου
Για να αποφευχθεί η ανάπτυξη παθολογιών, οι γιατροί συνιστούν να τηρείτε τους ακόλουθους κανόνες:
- την έγκαιρη θεραπεία μολυσματικών και φλεγμονωδών ασθενειών.
- διεξάγετε τακτικές εξετάσεις υπερήχων των κοιλιακών οργάνων.
- εμμένω κατάλληλη διατροφή, με εξαίρεση το στιγμιαίο φαγητό, το γρήγορο φαγητό, τα ζωικά λίπη.
- Διατηρήστε τη σωστή καθημερινή ρουτίνα.
- να ζήσουν έναν ενεργό τρόπο ζωής.
- Διατηρήστε το βάρος χωρίς να το επιτρέψετε να αυξηθεί.
- εξάλειψη παραγόντων που οδηγούν στην ανάπτυξη αγχωτικών και καταθλιπτικών καταστάσεων.
- εξάλειψη της σωματικής και ψυχικής υπερφόρτωσης.
Η χολοκυστίτιδα με πυώδες περιεχόμενο είναι μια σοβαρή ασθένεια που συνοδεύεται από συσσώρευση πυώδους χολής στην κοιλότητα του οργάνου. Εάν αγνοήσετε τα σημάδια, η ασθένεια μπορεί να προκαλέσει μια σοβαρή επιπλοκή, η οποία τελικά θα οδηγήσει σε θάνατο. Συμμόρφωση απλούς κανόνες, θα βοηθήσει τον οργανισμό να ανακάμψει γρήγορα και να αποτρέψει την επανεμφάνιση της νόσου.
είναι μια οξεία πυώδης φλεγμονή της χοληδόχου κύστης, που εξελίσσεται ταχέως και οδηγεί συχνά στην ανάπτυξη επιπλοκών (διάτρηση χοληδόχου κύστης, περιτονίτιδα κ.λπ.). Στην κλινική εικόνα κυριαρχεί ο πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, η μέθη, ο πυρετός, η ναυτία και έμετος της χολής και η δυσπεψία. Κλινική και ΒΙΟΧΗΜΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣαίματος, υπερηχογράφημα και αξονική τομογραφία ήπατος και χοληδόχου κύστης, σπινθηρογράφημα ηπατοχοληφόρων. Η θεραπεία είναι αποκλειστικά χειρουργική. είναι υποχρεωτική η αποτοξίνωση και η αντιβακτηριδιακή θεραπεία και η ανακούφιση από τον πόνο.
Γενικές πληροφορίες
Η ισχαιμία του τοιχώματος προκαλεί διακοπή της συσταλτικής δραστηριότητας της χοληδόχου κύστης, στασιμότητα και πάχυνση της χολής και επιδείνωση της εκκένωσης της. Ως αποτέλεσμα, εμφανίζεται υπερβολική διάταση των τοιχωμάτων της ουροδόχου κύστης, η οποία οδηγεί στην εξέλιξη της ισχαιμίας, στην ανάπτυξη νέκρωσης και στη διάτρηση του τοιχώματος της κύστης. Η εντατική θεραπεία με έγχυση προκαλεί απότομη αποκατάσταση της κυκλοφορίας του αίματος στις ισχαιμικές περιοχές, η οποία μόνο επιδεινώνει παθολογικές αλλαγές, επομένως, η θεραπεία της παθολογίας είναι μόνο χειρουργική.
Για ασθενείς του τμήματος εντατικής θεραπείαςπου βρίσκονται σε εξαιρετικά σοβαρή κατάσταση, ο μηχανισμός ανάπτυξης της ισχαιμίας είναι κάπως διαφορετικός. Η οδός της χολοκυστοκινίνης για τη διέγερση της συστολής της χοληδόχου κύστης δεν λειτουργεί σε αυτές λόγω της αδυναμίας λήψης τροφής και υγρών μέσω του πεπτικού σωλήνα. Επιπλέον, τέτοιοι ασθενείς συχνά αναπτύσσουν αφυδάτωση και συγκέντρωση της κυκλοφορίας του αίματος. Όλα αυτά οδηγούν σε πρωτογενή πάχυνση και στασιμότητα της χολής, υπερβολική διάταση της χοληδόχου κύστης, απόφραξη και συμπίεση των αγγείων του κυστικού τοιχώματος και δευτεροπαθή ισχαιμία του σε αυτό το φόντο.
Στο ισχαιμικό τοίχωμα της χοληδόχου κύστης, οι τοπικοί ανοσοποιητικοί μηχανισμοί δεν λειτουργούν, έτσι τις περισσότερες φορές ο αποικισμός από βακτήρια συμβαίνει αιματογενώς (μέσω της πυλαίας φλέβας ή της ηπατικής αρτηρίας). Ωστόσο, υπάρχουν συχνές περιπτώσεις ανιούσας λοίμωξης, όταν παθογόνα εισέρχονται στη χοληδόχο κύστη από το έντερο (εάν υπάρχει εντερική λοίμωξη, που προκαλείται από Klebsiella, κόκκους, Escherichia coli), ανάδρομη μέσω της χοληφόρου οδού. Η ανεπτυγμένη φλεγμονώδης διαδικασία οδηγεί σε εξίδρωση στον αυλό της χοληδόχου κύστης, εξέλιξη της κυστικής υπέρτασης και σχηματισμό ενός παθογενετικού φαύλου κύκλου.
Συμπτώματα πυώδους χολοκυστίτιδας
Η ανίχνευση της φλεγμονώδους διαδικασίας είναι συνήθως δύσκολη, καθώς αυτή η ασθένεια στις περισσότερες περιπτώσεις αναπτύσσεται στο πλαίσιο μιας άλλης σοβαρής παθολογίας και έχει μη ειδικές εκδηλώσεις. Ο πόνος είναι αρκετά έντονος, εντοπίζεται στο δεξί μισό της κοιλιάς και περιγράφεται ότι θυμίζει κολικό των χοληφόρων. Κατά τη διάρκεια μιας επώδυνης επίθεσης, ο ασθενής παίρνει μια αναγκαστική θέση στο πλάι με τα γόνατά του τραβηγμένα μέχρι το στήθος, η επίθεση συνοδεύεται από υπερβολικός ιδρώτας, ωχρότητα δέρματος, ταχυκαρδία, πονεμένος μορφασμός στο πρόσωπο. Ο πόνος μπορεί να εκπέμπεται στη δεξιά ωμοπλάτη ή στον ώμο.
Η θερμοκρασία του σώματος αυξάνεται σημαντικά και ο πυρετός είναι χαρακτηριστικός. Τις περισσότερες φορές, η αύξηση της θερμοκρασίας συνοδεύεται από έντονα ρίγη και βαρύ ιδρώτα. Σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, η θερμοκρασία μπορεί να αυξηθεί μόνο σε χαμηλού βαθμού επίπεδα (ακόμη και με την ανάπτυξη εμπυήματος και περιτονίτιδας). Η πυώδης χολοκυστίτιδα συνήθως συνοδεύεται από σημάδια βλάβης σε άλλα όργανα της κοιλιάς: μετεωρισμός, αίσθημα πληρότητας στην κοιλιακή κοιλότητα, ναυτία, έμετος χολής, επίθεση οξείας παγκρεατίτιδας. Με απόφραξη της χοληφόρου οδού, μπορεί να αναπτυχθεί ίκτερος.
Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, υπάρχει οξύς πόνος και ένταση στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στο δεξιό υποχόνδριο, αύξηση του μεγέθους του ήπατος, θετικά συμπτώματα κυστικής κυστικής - ο πόνος εντείνεται με το χτύπημα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα (μέθοδος Mendel ), κρούση στην περιοχή του δεξιού πλευρικού τόξου (μέθοδος Ortner) ), ψηλάφηση στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου κατά την εισπνοή (με Kera). Μερικές φορές μπορεί να ανιχνευθεί το σύνδρομο Murphy - όταν ψηλαφίζει το δεξιό υποχόνδριο, ο ασθενής κρατά ακούσια την αναπνοή του. τοπικά θετικό σημάδι Shchetkin-Blumberg - όταν το ψηλαφούμενο χέρι αφαιρείται απότομα από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, ο πόνος αυξάνεται σημαντικά.
Διαγνωστικά
Απαιτείται διαβούλευση με χειρουργό κοιλίας και ενδοσκόπο για όλους τους ασθενείς με υποψία πυώδους χολοκυστίτιδας. ΠΡΟΣ ΤΗΝ διαγνωστικά σημείαΑυτή η ασθένεια περιλαμβάνει: πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, θετικά σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού και κυστικά συμπτώματα, φαινόμενα δηλητηρίασης σε συνδυασμό με πυρετό και λευκοκυττάρωση, αυξημένες δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, παρουσία προδιαθεσικών παραγόντων. Για την επαλήθευση της διάγνωσης, χρησιμοποιείται κλινική εξέταση αίματος (λευκοκυττάρωση, τοξικές μορφές λευκοκυττάρων, αύξηση του ΕΣΡ, πάχυνση αίματος ή αναιμία). ηπατικές εξετάσεις (αυξημένα επίπεδα χολερυθρίνης, ALT, AST, αλκαλικής φωσφατάσης).
Το υπερηχογράφημα της χοληδόχου κύστης αποκαλύπτει πάχυνση και διπλασιασμό του περιγράμματος του τοιχώματος της κύστης, ανομοιογένεια των περιεχομένων του και συσσώρευση υγρού στην περικύστη. Η αξονική τομογραφία της χοληφόρου οδού στο 95% των περιπτώσεων αποκαλύπτει νέκρωση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, απολέπιση του βλεννογόνου και περιφυσική φλεγμονώδη διήθηση. Το δυναμικό σπινθηρογράφημα του ηπατοχολικού συστήματος σάς επιτρέπει να αξιολογήσετε την εκροή της χολής, τη λειτουργία της χοληδόχου κύστης και επίσης να ανιχνεύσετε τη διάτρησή της (σε αυτή την περίπτωση, το ισότοπο θα συσσωρευτεί στον περικοιλιακό χώρο). Συντηρητική θεραπείασυνήθως χρησιμοποιείται για την προετοιμασία του ασθενούς για παρέμβαση. Η χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να πραγματοποιηθεί το συντομότερο δυνατό, καθώς ο κίνδυνος απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών με αυτήν την ασθένεια είναι πολύ υψηλός. Συνήθως χρησιμοποιούνται δύο μέθοδοι: χολοκυστοστομία (συνήθως ως ενδιάμεση επιλογή σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς) και χολοκυστεκτομή με λαπαροτομία ή λαπαροσκοπική πρόσβαση.
Η φαρμακευτική θεραπεία της πυώδους χολοκυστίτιδας περιλαμβάνει νηστεία, θεραπεία με έγχυση, ανακούφιση από τον πόνο και ισχυρή αντιβακτηριδιακή θεραπεία. Η χρήση μορφίνης για ανακούφιση από τον πόνο δεν συνιστάται, καθώς προκαλεί σπασμό του σφιγκτήρα του Oddi και στασιμότητα της χολής. Τα αντισπασμωδικά περιλαμβάνονται συχνά στο θεραπευτικό σχήμα.
Πρόγνωση και πρόληψη
Η πρόγνωση για την πυώδη χολοκυστίτιδα είναι δυσμενής, καθώς η νόσος αναπτύσσεται γρήγορα και συχνά συνοδεύεται από απειλητική για τη ζωήεπιπλοκές. Το ποσοστό θνησιμότητας κυμαίνεται από 10-50%. Η πρόληψη περιλαμβάνει την έγκαιρη εξάλειψη των παραγόντων κινδύνου: έγκαιρη διάγνωσηκαι θεραπεία ασθενειών του καρδιαγγειακού συστήματος, ελμινθίαση και άλλες προκλητικές παθολογίες, επαρκής διόρθωση της κατάστασης των βαρέως πασχόντων ασθενών στη ΜΕΘ κ.λπ.
Κρατικό προϋπολογισμό εκπαιδευτικό ίδρυμα τριτοβάθμιας επαγγελματικής εκπαίδευσης
"Κρατική Ιατρική Ακαδημία TyumenΥπουργείο Υγείας της Ρωσικής Ομοσπονδίας"
ΤΜΗΜΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΧΟΛΕΙΟΥ ΜΕ ΜΑΘΗΜΑ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑΣ
ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΕΚΥΣΤΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΟΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ
Ενότητα 2. Ασθένειες των χοληφόρων πόρων και του παγκρέατος
Μεθοδολογικός οδηγός προετοιμασίας για τις εξετάσεις στη Χειρουργική Σχολής και την Τελική Πιστοποίηση Πολιτείας των φοιτητών της Ιατρικής και Παιδιατρικής Σχολής
Σύνταξη: DMN, καθ. N. A. Borodin
Tyumen - 2013
ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΗΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Ερωτήσεις που πρέπει να γνωρίζει ένας μαθητής σχετικά με το θέμα:
Οξεία χολοκυστίτιδα. Αιτιολογία, ταξινόμηση, διάγνωση, κλινική εικόνα Επιλογή μεθόδου θεραπείας. Μέθοδοι χειρουργικής και συντηρητικής θεραπείας.
Οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα, ορισμός της έννοιας. Κλινική, διάγνωση, θεραπεία.
Ηπατικός κολικός και οξεία χολοκυστίτιδα, διαφορική διάγνωση, κλινική εικόνα, μέθοδοι εργαστηριακών και οργάνων μελετών. Θεραπεία.
Οξεία χολοκυστοπαγκρεατίτιδα. Αιτίες εμφάνισης, κλινική εικόνα, μέθοδοι εργαστηριακών και οργανικών μελετών. Θεραπεία.
Η χολοχολιθίαση και οι επιπλοκές της. Πυώδης χολαγγειίτιδα. Κλινική εικόνα, διάγνωση και θεραπεία.
Χειρουργικές επιπλοκές οπισθορχίασης του ήπατος και της χοληδόχου κύστης. Παθογένεση, κλινική εικόνα, θεραπεία.
Οξεία χολοκυστίτιδαΠρόκειται για φλεγμονή της χοληδόχου κύστης από καταρροϊκή έως φλεγμονώδη και γάγγραινα διάτρητη.
Στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση, η έννοια της «χρόνιας χολοκυστίτιδας» ή «παρόξυνσης της χρόνιας χολοκυστίτιδας» συνήθως δεν χρησιμοποιείται, ακόμη κι αν αυτή δεν ήταν η πρώτη προσβολή του ασθενούς. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι στη χειρουργική επέμβαση κάθε οξεία προσβολή χολοκυστίτιδας θεωρείται ως μια φάση μιας καταστροφικής διαδικασίας που μπορεί να οδηγήσει σε πυώδη περιτονίτιδα. Ο όρος «χρόνια παθητική χολοκυστίτιδα» χρησιμοποιείται σχεδόν μόνο σε μία περίπτωση, όταν ο ασθενής εισάγεται για προγραμματισμένη χειρουργική θεραπεία στην «ψυχρή» περίοδο της νόσου.
Η οξεία χολοκυστίτιδα είναι τις περισσότερες φορές μια επιπλοκή χολολιθίαση(οξεία παθολογική χολοκυστίτιδα). Συχνά το έναυσμα για την ανάπτυξη χολοκυστίτιδας είναι μια παραβίαση της εκροής χολής από την ουροδόχο κύστη υπό την επίδραση λίθων, τότε εμφανίζεται μόλυνση. Μια πέτρα μπορεί να φράξει εντελώς το λαιμό της χοληδόχου κύστης και να «απενεργοποιήσει» εντελώς τη χοληδόχο κύστη αυτή η χολοκυστίτιδα ονομάζεται «αποφρακτική».
Πολύ λιγότερο συχνά, η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να αναπτυχθεί χωρίς πέτρες στη χολή - σε αυτή την περίπτωση ονομάζεται οξεία αλυσιδωτή χολοκυστίτιδα. Τις περισσότερες φορές, μια τέτοια χολοκυστίτιδα αναπτύσσεται στο πλαίσιο της μειωμένης παροχής αίματος στη χοληδόχο κύστη (αθηροσκλήρωση ή θρόμβωση a.cistici) σε ηλικιωμένα άτομα, η αιτία μπορεί επίσης να είναι παλινδρόμηση του παγκρεατικού χυμού στη χοληδόχο κύστη - ενζυματική χολοκυστίτιδα.
Ταξινόμηση της οξείας χολοκυστίτιδας.
Μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα
1. Οξεία καταρροϊκή χολοκυστίτιδα
2. Οξεία φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα
3. Οξεία γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα
Επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα
1. Περιτονίτιδα με διάτρηση της χοληδόχου κύστης.
2. Περιτονίτιδα χωρίς διάτρηση χοληδόχου κύστης (ιδρώδης περιτονίτιδα των χοληφόρων).
3. Οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδα (χολοκυστίτιδα με φόντο την απόφραξη του αυχένα της χοληδόχου κύστης στην περιοχή του λαιμού της, δηλαδή με φόντο μια «σβησμένη» χοληδόχο κύστη. Η συνήθης αιτία είναι μια πέτρα σφηνωμένη στην περιοχή του λαιμού της η ουροδόχος κύστη Με την καταρροϊκή φλεγμονή αυτό προσλαμβάνει χαρακτήρα υδροκήλη της χοληδόχου κύστης, με μια πυώδη διαδικασία εμφανίζεται εμπύημα της χοληδόχου κύστης, δηλ. συσσώρευση πύου στην ανάπηρη χοληδόχο κύστη.
4. Οξεία χολοκυστο-παγκρεατίτιδα
5. Οξεία χολοκυστίτιδα με αποφρακτικό ίκτερο (χοληδολιθίαση, στενώσεις του μεγάλου δωδεκαδακτυλική θηλή).
6. Πυώδης χολαγγειίτιδα (εξάπλωση της πυώδους διαδικασίας από τη χοληδόχο κύστη στους εξωηπατικούς και ενδοηπατικούς χοληφόρους πόρους)
7. Οξεία χολοκυστίτιδα στο φόντο των εσωτερικών συριγγίων (συρίγγια μεταξύ χοληδόχου κύστης και εντέρων).
Κλινική εικόνα.
Η νόσος ξεκινά οξεία ως προσβολή ηπατικού κολικού (ο ηπατικός κολικός περιγράφεται στο εγχειρίδιο για τη χολολιθίαση, όταν εμφανίζεται μια κλινική εικόνα της φλεγμονώδους διαδικασίας και η προοδευτική δηλητηρίαση οδηγεί σε τοπική και διάχυτη περιτονίτιδα).
Ο πόνος εμφανίζεται ξαφνικά, οι ασθενείς γίνονται ανήσυχοι και δεν βρίσκουν ανάπαυση. Ο ίδιος ο πόνος είναι σταθερός και αυξάνεται όσο εξελίσσεται η ασθένεια. Εντόπιση του πόνου είναι το δεξιό υποχόνδριο και η επιγαστρική περιοχή, ο πιο έντονος πόνος είναι στην προβολή της χοληδόχου κύστης (σημείο Ker). Η ακτινοβόληση του πόνου είναι χαρακτηριστική: στο κάτω μέρος της πλάτης, κάτω από τη γωνία της δεξιάς ωμοπλάτης, στην υπερκλείδια περιοχή στα δεξιά, στον δεξιό ώμο. Συχνά μια επώδυνη επίθεση συνοδεύεται από ναυτία και επαναλαμβανόμενους εμετούς, που δεν φέρνουν ανακούφιση. Εμφανίζεται μια υποινιδική θερμοκρασία, που μερικές φορές συνοδεύεται από ρίγη. Το τελευταίο σημάδι μπορεί να υποδηλώνει την προσθήκη χολόστασης και την εξάπλωση της φλεγμονώδους διαδικασίας στους χοληφόρους πόρους.
Κατά την εξέταση: η γλώσσα είναι επικαλυμμένη και στεγνή, η κοιλιά είναι επώδυνη στο δεξιό υποχόνδριο. Η εμφάνιση έντασης στους μύες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος στο δεξιό υποχόνδριο (χωριό Κέρτη)και συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (Χωριό Shchetkina-Blumberga)μιλά για την καταστροφική φύση της φλεγμονής.
Σε ορισμένες περιπτώσεις (με αποφρακτική χολοκυστίτιδα), μπορεί να αισθανθείτε μια διευρυμένη, τεταμένη και επώδυνη χοληδόχο κύστη.
Συμπτώματα οξείας χολοκυστίτιδας
Σύμπτωμα Ortner-Grekov– πόνος όταν χτυπάτε την άκρη της παλάμης στο δεξιό πλευρικό τόξο.
Το σύμπτωμα του Zakharyin– πόνος όταν χτυπάτε την άκρη της παλάμης στο δεξιό υποχόνδριο.
Το σημάδι του Μέρφι– όταν πιέζεται η περιοχή της χοληδόχου κύστης με τα δάχτυλα, ο ασθενής καλείται να πάρει μια βαθιά αναπνοή. Σε αυτή την περίπτωση, το διάφραγμα κινείται προς τα κάτω και το στομάχι ανεβαίνει, ο πυθμένας της χοληδόχου κύστης συγκρούεται με τα δάχτυλα του εξεταστή, εμφανίζεται έντονος πόνος και διακόπτεται η αναπνοή.
Στις σύγχρονες συνθήκες, το σύμπτωμα του Murphy μπορεί να ελεγχθεί κατά την υπερηχογραφική εξέταση της ουροδόχου κύστης αντί για ένα χέρι. Πρέπει να πιέσετε τον αισθητήρα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και να αναγκάσετε τον ασθενή να πάρει μια ανάσα, η οθόνη της συσκευής δείχνει πώς η φυσαλίδα πλησιάζει τον αισθητήρα. Όταν η συσκευή πλησιάζει την ουροδόχο κύστη, εμφανίζεται έντονος πόνος και ο ασθενής διακόπτει την αναπνοή του.
Σημάδι του Mussi-Georgievsky(σύμπτωμα phrenicus) - η εμφάνιση επώδυνων αισθήσεων κατά την πίεση στην περιοχή του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, μεταξύ των ποδιών του.
σύμπτωμα Ker- πόνος όταν πιέζετε με το δάχτυλο στη γωνία που σχηματίζεται από την άκρη του δεξιού ορθού κοιλιακού μυ και το πλευρικό τόξο.
Ο πόνος κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου ονομάζεται σύμπτωμα Obraztsov, αλλά επειδή μοιάζει με άλλα συμπτώματα, μερικές φορές αυτό το σημάδι ονομάζεται σύμπτωμα Kera-Obraztsev-Murphy.
Ο πόνος όταν πιέζετε τη διαδικασία xiphoid ονομάζεται φαινόμενο xiphoid διαδικασία ή σύμπτωμα Likhovitsky.
Εργαστηριακή έρευνα.Η οξεία χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται από μια φλεγμονώδη αντίδραση του αίματος, κυρίως λευκοκυττάρωση. Με την ανάπτυξη περιτονίτιδας, η λευκοκυττάρωση γίνεται έντονη - 15-20 10 9 / l, η μετατόπιση ζώνης του τύπου αυξάνεται σε 10-15%. Οι σοβαρές και προχωρημένες μορφές περιτονίτιδας, καθώς και η πυώδης χολαγγειίτιδα, συνοδεύονται από μετατόπιση του τύπου "προς τα αριστερά" με την εμφάνιση νεαρών μορφών και μυελοκυττάρων.
Άλλες μετρήσεις αίματος αλλάζουν όταν εμφανίζονται επιπλοκές (βλ. παρακάτω).
Μέθοδοι ενόργανης έρευνας.
Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι για την ενόργανη διάγνωση των παθήσεων του χοληδόχου πόρου, κυρίως υπερηχογραφικές και ακτινολογικές μέθοδοι (ERCP, διεγχειρητική χολαγγειογραφία και μετεγχειρητική συριγγιοχολαγγειογραφία). Μέθοδος αξονική τομογραφίαΣπάνια χρησιμοποιείται για τη μελέτη των χοληφόρων οδών. Αυτό είναι γραμμένο αναλυτικά στις Οδηγίες για τη χολολιθίαση και τις μεθόδους μελέτης των χοληφόρων πόρων. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι για τη διάγνωση της χολολιθίασης και των ασθενειών που σχετίζονται με διαταραγμένη εκροή χολής, συνήθως χρησιμοποιούνται τόσο το υπερηχογράφημα όσο και η ακτινογραφία. μεθόδους, αλλά για τη διάγνωση φλεγμονωδών αλλαγών σε Χοληδόχος κύστιςκαι τους περιβάλλοντες ιστούς - μόνο υπερηχογράφημα.
Στο οξεία χολοκυστίτιδα, η υπερηχογραφική εικόνα έχει ως εξής. Τις περισσότερες φορές, η οξεία χολοκυστίτιδα εμφανίζεται στο πλαίσιο της χολολιθίασης, επομένως, στις περισσότερες περιπτώσεις, ένα έμμεσο σημάδι χολοκυστίτιδας είναι η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη ή λάσπης χολής ή πύου, τα οποία προσδιορίζονται με τη μορφή αιωρούμενων μικρών σωματιδίων χωρίς μια ακουστική σκιά.
Συχνά η οξεία χολοκυστίτιδα εμφανίζεται στο πλαίσιο της απόφραξης του λαιμού της χοληδόχου κύστης αυτή η χολοκυστίτιδα ονομάζεται Αποφρακτική στο υπερηχογράφημα και είναι ορατή ως αύξηση της διαμήκους (πάνω από 90-100 mm) και της εγκάρσιας κατεύθυνσης (έως 30 mm). περισσότερο). Επιτέλους ευθεία Υπερηχογραφικά σημάδια καταστροφικής χολοκυστίτιδαςείναι: πάχυνση του τοιχώματος της κύστης (συνήθως 3 mm) έως 5 mm ή περισσότερο, διαστρωμάτωση (διπλασιασμός) του τοιχώματος, παρουσία λωρίδας υγρού (έκχυση) δίπλα στη χοληδόχο κύστη κάτω από το ήπαρ, σημάδια φλεγμονώδους διήθησης του περιβάλλοντος ιστούς.
Τακτική και θεραπεία:
Όταν ένας ασθενής με οξεία χολοκυστίτιδα εισάγεται σε επείγοντα χειρουργείο, η θεραπεία της χολοκυστίτιδας βασίζεται σε 3 αρχές:
1. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση γίνεται σε ασθενείς με σημεία διάχυτης ή διάχυτης περιτονίτιδας, καθώς και πυώδους χολαγγειίτιδας. Στο εμφανή σημάδιαπεριτονίτιδα, ενδείκνυται επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η πυώδης χολαγγειίτιδα είναι επίσης ένδειξη για χειρουργική επέμβαση, αλλά χρειάζεται λίγος χρόνος για να γίνει αυτή η διάγνωση, ενώ η ίδια η πυώδης χολαγγειίτιδα είναι σπάνια. Ως αποτέλεσμα, η κύρια ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι η χολοκυστίτιδα που επιπλέκεται από διάχυτη πυώδη περιτονίτιδα.
2. Όλοι οι άλλοι ασθενείς αντιμετωπίζονται συντηρητικά, αλλά μόνο για 24 ώρες. Συνταγογραφούνται αντισπασμωδικά, αναλγητικά, αντιβιοτικά, IV έγχυση διαλυμάτων σε όγκο 1,5 λίτρου. Εάν κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου δεν ανακουφιστεί η κλινική εικόνα της χολοκυστίτιδας, ή αυξηθούν τα συμπτώματα της νόσου, ο ασθενής ενδείκνυται για χειρουργική επέμβαση.
3. Εάν η κλινική εικόνα της χολοκυστίτιδας έχει σταματήσει, ο ασθενής συνεχίζει να αντιμετωπίζεται συντηρητικά, και το θέμα της προγραμματισμένης χειρουργική θεραπεία. Η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη + προηγούμενη προσβολή ηπατικού κολικού ή οξείας χολοκυστίτιδας (ιδιαίτερα πολλαπλών προσβολών) αποτελούν απόλυτη ένδειξη για προγραμματισμένη χολοκυστεκτομή. Μια τέτοια επέμβαση μπορεί να πραγματοποιηθεί χωρίς να εξέλθει ο ασθενής από το νοσοκομείο ή ο ασθενής πρέπει να μπει σε λίστα αναμονής.
Λειτουργία:
Η βέλτιστη επιλογή χειρουργικής θεραπείας (επέμβαση εκλογής) είναι η χολοκυστεκτομή.Η εκτέλεση αυτής της λειτουργίας επιλύει ριζικά όλα τα προβλήματα. Πρώτον, αφαιρείται η πηγή φλεγμονής και δηλητηρίασης - η φλεγμονώδης ή γαγγραινώδης χοληδόχος κύστη. Δεύτερον, αφαιρούνται όλες οι πέτρες και στη συνέχεια δεν μπορούν να σχηματιστούν νέες πέτρες, αφού στις περισσότερες περιπτώσεις σχηματίζονται μόνο στη χοληδόχο κύστη. Όλη η νεοσχηματισμένη χολή, καθώς παράγεται στο ήπαρ, κινείται συνεχώς μέσω των χοληφόρων οδών στο δωδεκαδάκτυλο. Εάν η χολοκυστεκτομή γίνει μέσα σε εύλογο χρονικό διάστημα από την έναρξη της χολολιθίασης, π.χ. μέχρι τη στιγμή που θα εμφανιστούν μεγάλες μορφολογικές αλλαγές (ίνωση, στενώσεις, κύστεις) στους χοληφόρους πόρους και στο πάγκρεας, τότε ένας τέτοιος ασθενής αισθάνεται ότι είναι υγιής άνθρωπος στο μέλλον και οι διατροφικοί του περιορισμοί είναι ελάχιστοι.
Υπάρχουν δύο τύποι χολοκυστεκτομής – από τον τράχηλο και από τον βυθό. Είναι πιο σωστό να κάνετε την επέμβαση "από το λαιμό".
Υπάρχουν επίσης διαφορετικές προσβάσεις κατά την εκτέλεση μιας λειτουργίας. Παρά το γεγονός ότι ο σκοπός της επέμβασης και το εύρος της παραμένουν αμετάβλητα - η χολοκυστεκτομή, η μείωση της επεμβατικότητας της ίδιας της επέμβασης διευκολύνει σημαντικά την πορεία της μετεγχειρητικής περιόδου και μειώνει τον χρόνο αποκατάστασης. Υπάρχουν 3 κύριες προσβάσεις.
1. Παραδοσιακή λαπαροτομία, ευρεία ανατομή των ιστών του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος - 15-18 cm, κατά μήκος της μέσης γραμμής της κοιλιάς ή μέσω λοξής προσέγγισης (σύμφωνα με τον Kocher, σύμφωνα με τον Fedorov) στο δεξιό υποχόνδριο.
2. Μίνι-πρόσβαση χρησιμοποιώντας ένα ειδικό εργαλείο - "mini-assistant". Πρόσβαση 4-5 cm, μέσω του ορθού κοιλιακού μυός, στην προβολή της χοληδόχου κύστης.
3. Βιντεολαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με χρήση βιντεοκάμερας, λαπαροσκόπιου, οθόνης τηλεόρασης και ειδικών ηλεκτρικών εργαλείων. Η επέμβαση γίνεται με 3 παρακεντήσεις στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
Μια άλλη επιλογή είναι η χειρουργική επέμβαση - η χολοκυστοστομία.Αυτή είναι μια παρηγορητική, χαμηλής τραυματικής επέμβασης. Πραγματοποιείται σε ηλικιωμένους, εξασθενημένους ασθενείς, παρουσία σοβαρών συνοδών νοσημάτων, όταν μια μακροχρόνια και τραυματική επέμβαση ενέχει σημαντικό κίνδυνο για τον ασθενή. Με άλλα λόγια, απαλλάσσει τον ασθενή από μια συγκεκριμένη κρίση οξείας χολοκυστίτιδας, αλλά δεν τον απαλλάσσει από παρόμοια επεισόδια στο μέλλον.
Η ουσία της επέμβασης είναι η εξής: στην περιοχή του πυθμένα της χοληδόχου κύστης, γίνεται μια μικρή τομή στο δέρμα - 3-5 cm μέσω της τομής, απομονώνεται το κάτω μέρος της χοληδόχου κύστης και γίνεται παρακέντηση φτιαγμένο σε αυτό με νυστέρι. Το πύον, η χολή, η λάσπη χολής και οι πέτρες αναρροφούνται μέσω της παρακέντησης και στη συνέχεια ένας σωλήνας αποστράγγισης εγκαθίσταται στον αυλό της χοληδόχου κύστης. Ο σωλήνας στερεώνεται στο τοίχωμα της κύστης με δύο ράμματα με κορδόνια, το κάτω μέρος της ίδιας της χοληδόχου κύστης είναι ραμμένο στις άκρες του τραύματος και το τραύμα συρράπτεται γύρω από τον σωλήνα. Στην μετεγχειρητική περίοδο, πύον, χολή και μικρές πέτρες παροχετεύονται μέσω του σωλήνα. Συνήθως αυτό είναι αρκετό για να θεραπεύσει τον ασθενή ακόμη και από καταστροφικές μορφές χολοκυστίτιδας. Η μέθοδος βοηθά επίσης εάν ο ασθενής έχει αποφρακτικό ίκτερο και πυώδη χολαγγειίτιδα, με την προϋπόθεση ότι ο κυστικός πόρος είναι βατός. Οι μόνες εξαιρέσεις είναι οι γάγγραινες μορφές χολοκυστίτιδας με σημεία βαθιάς νεκρωτικής αποσύνθεσης των τοιχωμάτων της χοληδόχου κύστης.
Παρόμοια ποσότητα παρέμβασης μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί με παρακέντηση, υπό υπερηχογραφικό έλεγχο ή λαπαροσκοπικά.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΧΟΛΟΚΥΣΤΙΤΙΔΑΣ
Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα με ανάπτυξη περιτονίτιδαςστις περισσότερες περιπτώσεις είναι συνέπεια της εξέλιξης του φλεγμονώδους σταδίου της φλεγμονής της ουροδόχου κύστης στο γάγγραινο στάδιο με την ανάπτυξη νέκρωσης και διάτρησης του τοιχώματος της. Επιπλέον, η «πρωτοπαθής γάγγραινα χολοκυστίτιδα» εμφανίζεται στο πλαίσιο της αθηροσκλήρωσης και της θρόμβωσης της κυστικής αρτηρίας σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους.
Με την ανάπτυξη της περιτονίτιδας, τα συμπτώματα της δηλητηρίασης έρχονται πρώτα με σημεία τοπικής ή εκτεταμένης μυϊκής έντασης στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα και συμπτώματα περιτοναϊκού ερεθισμού (Shchetkin-Blumberg).
Όταν η κύστη είναι διάτρητη, τα συμπτώματα της διάχυτης περιτονίτιδας αναπτύσσονται γρήγορα. Η κατάσταση των ασθενών είναι σοβαρή. Η θερμοκρασία του σώματος είναι αυξημένη. Ταχυκαρδία έως 120 παλμούς ανά λεπτό ή περισσότερο. Η αναπνοή είναι ρηχή και γρήγορη. Η γλώσσα είναι στεγνή. Η κοιλιά είναι πρησμένη λόγω της εντερικής πάρεσης δεν συμμετέχουν στην πράξη της αναπνοής. Η εντερική κινητικότητα είναι μειωμένη ή απουσιάζει. Τα συμπτώματα του περιτοναϊκού ερεθισμού είναι θετικά. Στις εξετάσεις: υψηλή λευκοκυττάρωση με μετατόπιση της φόρμουλας προς τα αριστερά, αύξηση της ESR, διαταραχές στην ηλεκτρολυτική σύνθεση του αίματος και στην οξεοβασική κατάσταση, πρωτεϊνουρία και κυλινδρουρία. Σε ηλικιωμένους και γεροντικούς ανθρώπους, τα συμπτώματα της νόσου δεν εκφράζονται με σαφήνεια, γεγονός που μπορεί να περιπλέξει τη διάγνωση.
Περιτονίτιδα χωρίς διάτρηση χοληδόχου κύστηςή «εφιδρωτική» περιτονίτιδαείναι μια ειδική μορφή ανάπτυξης περιτονίτιδας που εμφανίζεται σε ορισμένους ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα. Ένας από τους λόγους εμφάνισής του είναι η παλινδρόμηση του παγκρεατικού χυμού μέσω της κοινής αμπούλας της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής στους χοληφόρους πόρους και την ουροδόχο κύστη με την ανάπτυξη ενζυματικής χολοκυστίτιδας. Ένας άλλος λόγος είναι τα μορφολογικά χαρακτηριστικά της δομής της χοληδόχου κύστης: η φύση της με λεπτό τοίχωμα, η απουσία υποβλεννογόνιου (το ισχυρότερο) στρώμα.
Η κλινική εικόνα της οξείας χολοκυστίτιδας σε αυτή την περίπτωση μετατρέπεται στην κλινική εικόνα της τοπικής και διάχυτης περιτονίτιδας των χοληφόρων. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, εντοπίζεται μεγάλη ποσότητα θολή κίτρινη συλλογή στην κοιλιακή κοιλότητα και τα έντερα και τα άλλα κοιλιακά όργανα έχουν λαμπερό χρώμα κίτρινος. Κατά την εξέταση, η χοληδόχος κύστη έχει φλεγμονή, αλλά δεν υπάρχουν εμφανή σημάδια νέκρωσης του τοιχώματος της κύστης. Είναι σαφές ότι η θολή χολή εκκρίνεται (ιδρώτες) από την επιφάνεια της χοληδόχου κύστης στην κοιλιακή κοιλότητα, η οποία είναι η αιτία της περιτονίτιδας των χοληφόρων.
Η θεραπεία συνίσταται σε επείγουσα χολοκυστεκτομή και θεραπεία της περιτονίτιδας σύμφωνα με τα γενικά αποδεκτά πρότυπα: υγιεινή, παροχέτευση της κοιλιακής κοιλότητας. Αυτό αναγράφεται αναλυτικά στις Οδηγίες Περιτονίτιδας.
Οξεία αποφρακτική χολοκυστίτιδαείναι η χολοκυστίτιδα που εμφανίζεται στο παρασκήνιο απόφραξη του αυχένα της χοληδόχου κύστηςπροϊόντα πέτρας και φλεγμονής. Μερικές φορές οι μαθητές αποκαλούν την απόφραξη των χοληφόρων (χοληδόχου) την αιτία της αποφρακτικής χολοκυστίτιδας, αλλά αυτό δεν είναι σωστό, αφού σε αυτή την περίπτωση προκύπτει μια άλλη επιπλοκή - ο αποφρακτικός ίκτερος. Η αποφρακτική χολοκυστίτιδα εμφανίζεται χωρίς αποφρακτικό ίκτερο, η ουσία της είναι διαφορετική - η φλεγμονή εμφανίζεται σε έναν περιορισμένο χώρο, δηλαδή στην "αποσυνδεδεμένη" χοληδόχο κύστη.
Εάν η φλεγμονή στην «αποσυνδεδεμένη» κύστη είναι καταρροϊκής φύσης, τότε ο ασθενής αναπτύσσει «υδρογονίτιδα της χοληδόχου κύστης». Η νέα χολή δεν εισέρχεται στην κύστη και οι υπάρχουσες χρωστικές της χολής απορροφώνται σταδιακά, η κύστη γεμίζει με ορώδη συλλογή. Ως αποτέλεσμα, όταν πραγματοποιείται παρακέντηση της χοληδόχου κύστης κατά τη διάρκεια της επέμβασης, εκκενώνεται ένα ελαφρύ υπόλευκο υγρό από τη διογκωμένη κύστη, που μοιάζει με ορό γάλακτος στην όψη, τη λεγόμενη «λευκή χολή».
Εάν η φλεγμονή στην «αποσυνδεδεμένη» κύστη είναι πυώδους φύσης, σχηματίζεται «εμπύημα της χοληδόχου κύστης» και η κύστη γεμίζει με πύον. Κατά τη διάρκεια της παρακέντησης, μια μεγάλη ποσότητα πύου αντλείται από μια τέτοια κύστη, μερικές φορές με άσχημη οσμή.
Κλινικά, η νόσος ξεκινάει οξεία όταν η πέτρα μεταναστεύει από τον λαιμό της χοληδόχου κύστης πίσω στον αυλό της κύστης, η επίθεση μπορεί να τελειώσει. Εάν αυτό δεν συμβεί, οι φλεγμονώδεις αλλαγές προχωρούν. Κλινικά, αυτό είναι παρόμοιο με την κλινική της συνηθισμένης χολοκυστίτιδας, αλλά υπάρχουν και χαρακτηριστικά. Το κύριο χαρακτηριστικό της αποφρακτικής χολοκυστίτιδας είναι μια σημαντική αύξηση του μεγέθους της κύστης, ως αποτέλεσμα, μπορεί εύκολα να ψηλαφηθεί μέσω του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος με τη μορφή ενός μεγάλου, τεταμένου και επώδυνου σχηματισμού. Μια διευρυμένη χοληδόχος κύστη (μήκους άνω των 10-11 cm) μπορεί να φανεί σε έναν υπέρηχο, ένας υπέρηχος μπορεί επίσης να ανιχνεύσει μια πέτρα που «χτυπιέται» στον λαιμό της κύστης.
Άλλα κλινικά σημεία αντιστοιχούν στη συνηθισμένη οξεία χολοκυστίτιδα.
Οι τακτικές και οι μέθοδοι θεραπείας είναι περίπου οι ίδιες με τη συνηθισμένη χολοκυστίτιδα. Δηλαδή: η αποφρακτική χολοκυστίτιδα από μόνη της δεν αποτελεί ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μόνο με την παρουσία περιτονίτιδας. Εάν δεν υπάρχει περιτονίτιδα, τότε ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Αλλά εάν, στο πλαίσιο των αναλγητικών, αντισπασμωδικών, αντιβιοτικών, θεραπείας με έγχυση, ο ασθενής μέσα σε 24 ώρεςδεν έγινε καλύτερα και η χοληδόχος κύστη δεν έχει συσπαστεί - γίνεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Χολοκυστοπαγκρεατίτιδα.Μία από τις παραλλαγές της πορείας της οξείας χολοκυστίτιδας είναι ο συνδυασμός της με τα φαινόμενα της οξείας παγκρεατίτιδας. Αυτή η πορεία της νόσου οφείλεται στην παρουσία κοινή αμπούλα της μείζονος δωδεκαδακτυλικής θηλής, όπου συγχωνεύονται ο κοινός χοληδόχος πόρος και ο κύριος (Wirsung) παγκρεατικός πόρος. Η παρουσία λίθων στους χοληφόρους πόρους και στενώσεις της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής μπορεί να οδηγήσει στην ταυτόχρονη ανάπτυξη τόσο της οξείας χολοκυστίτιδας όσο και της οξείας παγκρεατίτιδας. Η ασθένεια ξεκινά ως οξεία χολοκυστίτιδα, αλλά μια παραβίαση της εκροής του παγκρεατικού χυμού ή η παλινδρόμηση της χολής στο πάγκρεας οδηγεί στην ανάπτυξη σημείων παγκρεατίτιδας.
Καθώς αναπτύσσεται η παγκρεατίτιδα, η κλινική εικόνα αλλάζει, εμφανίζονται νέα σημεία, ο πόνος από το δεξί υποχόνδριο εξαπλώνεται στην επιγαστρική περιοχή, στο αριστερό υποχόνδριο και αποκτά κυκλικό χαρακτήρα. Ο πόνος ακτινοβολεί στο κάτω μέρος της πλάτης. Ο έμετος εντείνεται, τα σημάδια μέθης αυξάνονται.
Αντικειμενικά, παρατηρείται πόνος στην προβολή του παγκρέατος (Kerte p.), φούσκωμα στο άνω μισό της κοιλιάς (Sentry Loop p.), πόνος στην αριστερή μεσοσπονδυλική γωνία (Mayo-Robson p.), εμφάνιση κηλίδων. κυάνωση στα πλάγια τοιχώματα της κοιλιάς, κοντά στην ομφαλική περιοχή και το πρόσωπο.
Το υποβακτηριακό δέρμα, το σκουρόχρωμο των ούρων και ο αποχρωματισμός των κοπράνων μπορεί να σημειωθούν λόγω της διόγκωσης της κεφαλής του αδένα και της εμφάνισης χολόστασης σε αυτό το φόντο.
Ο εργαστηριακός έλεγχος επιβεβαιώνει την παρουσία παγκρεατίτιδας με αύξηση της αμυλάσης στο αίμα και της διαστάσης στα ούρα.
Η υπερηχογραφική εξέταση αποκαλύπτει αύξηση των εγκάρσιων διαστάσεων του παγκρέατος έως και 4-5 cm, αύξηση της απόστασης μεταξύ του οπίσθιου τοιχώματος του στομάχου και της πρόσθιας επιφάνειας του παγκρέατος κατά πάνω από 3 mm και φθάνει τα 10 - 20 mm. χαρακτηρίζει τη διόγκωση του παραπαγκρεατικού ιστού.
Ελλείψει σημείων παγκρεατικής νέκρωσης, η θεραπεία της χολοκυστοπαγκρεατίτιδας είναι ίδια με την οξεία χολοκυστίτιδα και εξαρτάται από αλλαγές στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης (βλ. παραπάνω για τη θεραπεία της χολοκυστίτιδας). Επιπρόσθετα, απαιτείται η συνταγογράφηση φαρμάκων που μειώνουν την παγκρεατική έκκριση: σανδοστατίνη, οκτρεοτίδη. θεραπεία με έγχυση αποτοξίνωσης, συνταγογράφηση αντιβιοτικών, αναλγητικών και σπασμολυτικών.
πυώδης χολαγγειίτιδα –αυτή είναι η εξάπλωση μιας πυώδους φλεγμονώδους διαδικασίας στους εξωηπατικούς χοληφόρους πόρους: κοινός χοληδόχος πόρος, κοινός ηπατικό πόρο, στους λοβούς και μετά στους ενδοηπατικούς πόρους. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, σχηματίζονται μεμονωμένα ή πολλαπλά ηπατικά αποστήματα. Η πυώδης χολαγγειίτιδα, ως επιπλοκή της οξείας χολοκυστίτιδας, είναι σπάνια, αλλά όταν αναπτυχθεί, η κατάσταση του ασθενούς γίνεται σοβαρή και μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο.
Η ιδιαιτερότητα αυτής της επιπλοκής είναι ότι είναι πρακτικά δεν αναπτύσσεται ποτέ στο παρασκήνιοαμετάβλητος χοληφόρους πόρους. Εκείνοι. Για να αναπτυχθεί πυώδης χολαγγειίτιδα πρέπει να υπάρχουν πέτρες στον κοινό χοληδόχο πόρο ή στένωση της χοληφόρου οδού ή της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής. Σε αυτό το φόντο, η στάση της χολής εμφανίζεται στους πόρους, στη συνέχεια εμφανίζεται μόλυνση.
Η πυώδης χολαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από αυξανόμενο ίκτερο, αυξημένη θερμοκρασία σώματος στους 39-40 0 C και υψηλότερα, πόνο στο δεξιό υποχόνδριο. Όλα αυτά τα σημάδια λέγονται Η τριάδα του Charcot.Ένα πολύ χαρακτηριστικό σημάδι της χολαγγειίτιδας είναι καταπληκτικά ρίγη,με άνοδο της θερμοκρασίας από 40 0 και πάνω, ακολουθούμενη από αίσθημα καύσωνα και έντονη εφίδρωση.
Η κατάσταση του ασθενούς είναι σοβαρή, είναι ληθαργικός και ληθαργικός, ο σφυγμός είναι συχνός, η αρτηριακή πίεση μειωμένη. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς, μαζί με συμπτώματα οξείας χολοκυστίτιδας και πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, προσδιορίζεται η διόγκωση του ήπατος και της σπλήνας (με ψηλάφηση, κρούση και υπερηχογράφημα).
Η εξέλιξη της νόσου οδηγεί στην ανάπτυξη ηπατικών αποστημάτων και ηπατικής-νεφρικής ανεπάρκειας. Εμφανίζονται σημάδια σήψης και βακτηριακού τοξικού σοκ: η υψηλή υπερθερμία αντικαθίσταται από υποθερμία, αυξάνεται ο ίκτερος, πτώση της αρτηριακής πίεσης, απότομη ταχυκαρδία, ταχύπνοια, ολιγουρία, σύγχυση.
Το αίμα παρουσιάζει έντονη λευκοκυττάρωση, μετατόπιση του τύπου L προς τα αριστερά, απότομη αύξηση του ESR, υψηλή χολερυθριναιμία λόγω άμεσης και έμμεσης χολερυθρίνης, υψηλή δραστηριότητα τρανσαμινασών (AST, ALT) και αλκαλικής φωσφατάσης. Τα αζωτούχα απόβλητα στο αίμα (υπολειμματικό άζωτο, ουρία, κρεατινίνη) αυξάνονται.
Η πυώδης χολαγγειίτιδα είναι ένδειξη για επείγουσα χειρουργική επέμβαση .
Εάν η χολαγγειίτιδα αναπτυχθεί στο πλαίσιο της οξείας χολοκυστίτιδας, ο ασθενής υποβάλλεται σε χολοκυστεκτομή, αλλά η ίδια η θεραπεία της πυώδους χολαγγειίτιδας απαιτεί εξωτερική παροχέτευση των χοληφόρων πόρων (βλ. Εικ.). Μια πλαστική παροχέτευση εγκαθίσταται μέσω του κολοβώματος του κυστικού πόρου ή του ανοίγματος χολοχοτομής στον αυλό του κοινού χοληδόχου πόρου. Το πύον και η χολή ρέουν μέσω της παροχέτευσης, γεγονός που οδηγεί στην εξαφάνιση του ίκτερου και στην ανακούφιση των συμπτωμάτων του ίκτερου. Η ίδια η αποστράγγιση μπορεί να έχει σχήμα Τ (αποστράγγιση Keur), ή μπορεί να είναι ένας κανονικός πλαστικός σωλήνας με μια πρόσθετη πλευρική οπή στο τέλος (αποστράγγιση Vishnevsky). 
Μια άλλη μέθοδος αντιμετώπισης της πυώδους χολαγγειίτιδας είναι ενδοσκοπική ρινοχοληφόρο παροχέτευση του κοινού χοληδόχου πόρου . Με τη χρήση ενδοσκοπικής συσκευής - ινώδους δωδεκαδακτύλου, ο ασθενής εξετάζεται στο δωδεκαδάκτυλο, όπου βρίσκεται η μεγάλη δωδεκαδακτυλική θηλή. Εάν υπάρχει στένωση της θηλής, η τελευταία ανατέμνεται, αφαιρούνται πέτρες από τον κοινό χοληδόχο πόρο και εγκαθίσταται μια λεπτή σωληνοειδής παροχέτευση στον αυλό του κοινού χοληδόχου πόρου από την πλευρά του δωδεκαδακτύλου. Μετά την αφαίρεση του ενδοσκοπίου, η παροχέτευση παραμένει στους χοληφόρους πόρους και εκκενώνεται μέσω του δωδεκαδακτύλου-στομάχου-οισοφάγου-μύτης, επομένως αυτός ο τύπος παροχέτευσης ονομάζεται ρινοχοληφόρος. Αυτή η μέθοδος ενδείκνυται ιδιαίτερα για εκείνους τους ασθενείς που δεν έχουν χοληδόχο κύστη (η χολοκυστεκτομή έγινε νωρίτερα).
Μηχανικός ίκτερος.Μια περίπλοκη πορεία οξείας παθητικής χολοκυστίτιδας μπορεί να εκδηλωθεί ως κλινική εκδήλωση αποφρακτικού ίκτερου, ο οποίος εμφανίζεται όταν οι χοληφόροι πόροι αποφράσσονται από πέτρες (χολοχολιθίαση) και παρουσία στένωσης της κύριας δωδεκαδακτυλικής θηλής. Συχνά αυτές οι πέτρες του χοληδόχου πόρου και η στένωση εμφανίζονται μαζί.
Όταν συνδυάζονται η χολοκυστίτιδα και ο αποφρακτικός ίκτερος, εμφανίζονται σημάδια φλεγμονής της ουροδόχου κύστης και περιτονίτιδας στο πλαίσιο της χολόστασης, η οποία επιδεινώνει την κατάσταση του ασθενούς. Έντονη κίτρινη χρώση του σκληρού χιτώνα και του δέρματος εμφανίζεται μία ή περισσότερες ημέρες μετά την έναρξη μιας οξείας προσβολής πόνου στο δεξιό υποχόνδριο, την εμφάνιση σκουρόχρωμων ούρων και αποχρωματισμένων κοπράνων, φαγούρα στο δέρμα, υψηλά επίπεδα χολερυθρίνης (200-300 μmol/ ιβ) σε κυρίως λόγω άμεσης (συζευγμένης) χολερυθρίνης. Τα σημάδια αυτά περιγράφονται αναλυτικά στο εγχειρίδιο του τμήματος «Αποφρακτικός ίκτερος».
Εν τω μεταξύ, αυτός ο συνδυασμός παθολογίας περιπλέκει σημαντικά την επιλογή τακτικής και μεθόδων θεραπείας του ασθενούς. Αφενός, ο ασθενής πρέπει να απελευθερωθεί από την πηγή της φλεγμονής - τη χοληδόχο κύστη, και από την άλλη, η υπέρταση των χοληφόρων πρέπει να εξαλειφθεί με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Η απόφαση πρέπει να ληφθεί γρήγορα, καθώς η παρουσία μόλυνσης και χολόστασης δημιουργεί όλες τις προϋποθέσεις για την ανάπτυξη μιας άλλης πολύ σοβαρής επιπλοκής - της πυώδους χολαγγειίτιδας.
Η χολοκυστίτιδα είναι μια φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Η χολοκυστίτιδα είναι μια πολύ συχνή ασθένεια, πιο συχνή στις γυναίκες. Σύμφωνα με την πορεία, η χολοκυστίτιδα χωρίζεται σε οξεία και χρόνια. λογικός και χωρίς πέτρες.
Αιτιολογία και παθογένεια. Στην εμφάνιση χολοκυστίτιδας είναι σημαντικά τα εξής: ποικιλία λοιμώξεων (ιοί, E. coli, κόκκοι κ.λπ.), ελμινθική προσβολή(στρογγυλά σκουλήκια), γιαρδίαση, βλάβη της βλεννογόνου μεμβράνης της χοληδόχου κύστης κατά τη ρίψη παγκρεατικού χυμού σε αυτήν. Η μόλυνση μπορεί να διεισδύσει στη χοληδόχο κύστη αιματογενώς, εντερογενώς (από τα έντερα) και λεμφογενής οδός.
Ωστόσο, η μόλυνση από μόνη της δεν αρκεί για να προκαλέσει χολοκυστίτιδα. Ένας παράγοντας που συμβάλλει στην ανάπτυξή του είναι η στασιμότητα της χολής στη χοληδόχο κύστη, η οποία συμβαίνει λόγω της παρουσίας λίθων σε αυτήν (ασβεστώδης χολοκυστίτιδα), της διαταραχής της κινητικής της δραστηριότητας (δυσκινησία), των μεγάλων διαλειμμάτων στην πρόσληψη τροφής και του καθιστικού τρόπου ζωής. Εκτός, κινητική λειτουργίαη χοληδόχος κύστη μπορεί να αλλάξει υπό την επίδραση πολλών αντανακλαστικών από άλλα παθολογικά αλλοιωμένα όργανα (σπλαχνικά-σπλαχνικά αντανακλαστικά).
Παθολογική ανατομία . Σύμφωνα με τη φύση της φλεγμονώδους διαδικασίας στην οξεία χολοκυστίτιδα, διακρίνονται οι μορφές: καταρροϊκή, πυώδης, φλεγμονώδης και γαγγραινώδης. Στη χρόνια χολοκυστίτιδα, το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης σταδιακά γίνεται σκληρωτικό. Η προκύπτουσα (περιχολεκυστίτιδα) παραμορφώνει τη χοληδόχο κύστη και έτσι δημιουργεί συνθήκες για στασιμότητα της χολής και περιοδικές παροξύνσεις της χρόνιας φλεγμονώδους διαδικασίας. Τυπικά, η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης συνδυάζεται με φλεγμονή των χοληφόρων πόρων (βλ.).
Κλινική εικόνα (συμπτώματα και σημεία). Οξεία χολοκυστίτιδα. Το κύριο σύμπτωμα είναι ο ξαφνικός πόνος στο δεξιό υποχόνδριο, στην επιγαστρική περιοχή, λιγότερο συχνά γύρω. Ο πόνος ακτινοβολεί στη δεξιά υπερκλείδια περιοχή, στη δεξιά ωμοπλάτη και μερικές φορές στην περιοχή της καρδιάς. Μια επίθεση πόνου συνήθως συνοδεύεται από πικρία στο στόμα, έμετο, μέτριο πυρετό (t 38-39°). Μερικές φορές ο ίκτερος εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της πίεσης από μια διευρυμένη και τεταμένη χοληδόχο κύστη στον κοινό χοληδόχο πόρο ή απόφραξη από μια πέτρα ή όταν συμβαίνουν αλλαγές στα ηπατικά κύτταρα. Το ήπαρ είναι διευρυμένο, ειδικά με πυώδη χολοκυστίτιδα. Η χοληδόχος κύστη δεν είναι πάντα ψηλαφητή. Στην οξεία χολοκυστίτιδα, το χτύπημα στο κοιλιακό τοίχωμα και στο δεξιό υποχόνδριο είναι έντονα επώδυνο, εδώ συνήθως υπάρχει μυϊκή ένταση, το σύμπτωμα του Ortner είναι θετικό - πόνος όταν χτυπάτε με την άκρη του χεριού στο δεξιό πλευρικό τόξο.
Κατά την ψηλάφηση μεταξύ των ποδιών του δεξιού στερνοκλειδομαστοειδούς μυός, ανιχνεύεται το σύμπτωμα Mussi-Georgievsky. Όταν το περιτόναιο εμπλέκεται στη φλεγμονώδη διαδικασία, εμφανίζεται το σύμπτωμα Shchetkin-Blumberg - η εμφάνιση αιχμηρού πόνου στην κοιλιά μετά την ταχεία διακοπή της πίεσης των δακτύλων στο πρόσθιο τοίχωμα της κοιλιακής κοιλότητας. Μια εξέταση αίματος αποκαλύπτει ουδετερόφιλη λευκοκυττάρωση (8000-10.000 λευκοκύτταρα σε 1 mm 3 αίματος) με μια μικρή μετατόπιση προς τα αριστερά. Όλοι οι ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να νοσηλεύονται στο χειρουργικό τμήμα, καθώς με βάση την κλινική εικόνα είναι αδύνατο να κριθεί με ακρίβεια η φύση των παθολογικών αλλαγών στη χοληδόχο κύστη. Μόνο ο χειρουργός, βάσει ανάλυσης των συμπτωμάτων της νόσου και των αλλαγών τους κατά τη διαδικασία παρατήρησης, καθορίζει τις ενδείξεις για συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία και τον βαθμό επείγουσας ανάγκης της επέμβασης.
Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να επιπλέκεται με διάχυτη ή περιορισμένη πυώδη περιτονίτιδα (βλ.), διάτρηση της χοληδόχου κύστης με ανάπτυξη χολικής περιτονίτιδας (βλ.), αποφρακτικό ίκτερο και πυώδη χολαγγειίτιδα (βλ.). Οποιαδήποτε από αυτές τις επιπλοκές μπορεί να αναπτυχθεί τόσο κατά την πρώτη όσο και κάθε επόμενη επίθεση. με χολοκυστίτιδα από πέτρες (πυρετώδης) - πιο συχνά, απειροστική χολοκυστίτιδα - λιγότερο συχνά.
Η οξεία χολοκυστίτιδα πρέπει να διαφοροποιείται από οξεία σκωληκοειδίτιδα(βλ.), ηπατικός κολικός (βλ.), διάτρητο έλκος δωδεκαδάκτυλο(βλ.), έμφραγμα του μυοκαρδίου (βλ.), διαφραγματικό (βλ.).
Χρόνια χολοκυστίτιδαμπορεί να αναπτυχθεί μετά από ένα οξύ επεισόδιο, αλλά πιο συχνά αναπτύσσεται σταδιακά. Οι ασθενείς αισθάνονται θαμπό πόνο στο δεξιό υποχόνδριο, κάτω από τη δεξιά ωμοπλάτη και στον δεξιό ώμο. Η χρόνια χολοκυστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί χωρίς πόνο, που εκδηλώνεται μόνο με αίσθημα βάρους στην επιγαστρική περιοχή, φούσκωμα, ναυτία 1-3 ώρες μετά το φαγητό, ιδιαίτερα λιπαρά τρόφιμα και αίσθημα πικρίας στο στόμα. Όταν ψηλαφάται, ανιχνεύεται πόνος στην περιοχή του δεξιού υποχονδρίου. Δεν υπάρχει μυϊκή ένταση. Τα συμπτώματα του Ortner και του Mussi-Georgievsky μπορεί να είναι αρνητικά. Ένα διευρυμένο ήπαρ παρατηρείται ως επιπλοκή της χρόνιας χολοκυστίτιδας με χολαγγειίτιδα. Στα τμήματα Β και Γ του περιεχομένου του δωδεκαδακτύλου, εντοπίζονται σημεία φλεγμονής (βλ. Δωδεκαδακτυλική διασωλήνωση). Στο εξέταση με ακτίνες Χχοληδόχος κύστη (βλ.) μπορείτε να εντοπίσετε παραβίαση της λειτουργικής ικανότητας, του σχήματος, καθώς και την παρουσία λίθων σε αυτήν. Σε μη επιπλεγμένη χρόνια χολοκυστίτιδα, εντοπίζεται συχνά χαμηλός πυρετός, κάπως επιταχύνθηκε. Περιοδικά, μπορεί να εμφανιστούν παροξύνσεις, που θυμίζουν κλινική εικόναοξεία χολοκυστίτιδα.
Η χρόνια χολοκυστίτιδα πρέπει να διαφοροποιείται από το δωδεκαδακτυλικό έλκος, την κολίτιδα,.
Πρόβλεψηστην οξεία χολοκυστίτιδα εξαρτάται από την έγκαιρη νοσηλεία και την έγκαιρη έναρξη της ενδεικνυόμενης θεραπείας. Χρόνια παθητική χολοκυστίτιδα απαιτεί χειρουργική θεραπεία, αφού με τη μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία είναι δυνατόν να αναπτυχθούν μια σειρά από σοβαρές επιπλοκές(οξεία χολοκυστίτιδα και, οξύς και, αποφρακτικός ίκτερος και χολαγγειίτιδα, καρκίνος της χοληδόχου κύστης).
Χολοκυστίτιδα (χολοκυστίτιδα· από το ελληνικό χολή - χολή και κύστη - κύστη) - φλεγμονή της χοληδόχου κύστης. Σχετικά συχνή ασθένεια; οι γυναίκες αρρωσταίνουν πιο συχνά από τους άνδρες.
Ταξινόμηση. Στην ΕΣΣΔ, η ταξινόμηση του S. P. Fedorov, με ορισμένες τροποποιήσεις, χρησιμοποιείται πιο συχνά, διακρίνοντας: 1) οξεία πρωτοπαθή χολοκυστίτιδα (καταρροϊκή, φλεγμονώδης, γάγγραινα). 2) χρόνια υποτροπιάζουσα? 3) χρόνια περίπλοκη (πυώδης, ελκώδης). 4) σκλήρυνση της χοληδόχου κύστης. 5) υδροκήλη της χοληδόχου κύστης.
Αιτιολογία και παθογένεια. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η αιτία της χολοκυστίτιδας είναι μια λοίμωξη, πιο συχνά το Escherichia coli, το παρα-εντερικό coli και η χλωρίδα του κόκκου (στρεπτό- και σταφυλόκοκκοι), λιγότερο συχνά τα αναερόβια. ΣΕ τα τελευταία χρόνιαΗ πιθανότητα ιογενούς φύσης της νόσου (ιός που προκαλεί επιδημική ηπατίτιδα) έχει αποδειχθεί. Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι σημαντική η δηλητηρίαση, ο ερεθισμός της βλεννογόνου μεμβράνης της χοληδόχου κύστης από τον παγκρεατικό χυμό που ρίχνεται σε αυτήν, καθώς και η προσβολή από έλμινθους (στρογγυλά σκουλήκια). Η αιτιολογική σημασία του Giardia είναι αμφιλεγόμενη.
Ο αιτιολογικός ρόλος της μόλυνσης αποδεικνύεται από την ανίχνευση ως αποτέλεσμα της βακτηριολογική έρευναμικροβιακή χλωρίδα στην κυστική χολή που λαμβάνεται στο χειρουργικό τραπέζι, καθώς και στη χολή που λαμβάνεται κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης του δωδεκαδακτύλου ασθενών με χρόνια χολοκυστίτιδα (κανονικά, η χολή είναι στείρα).
Η διείσδυση της μικροβιακής χλωρίδας ή άλλων παθογόνων (ιός, έλμινθες, πρωτόζωα) στη χοληδόχο κύστη μπορεί να συμβεί με τρεις τρόπους: αιματογενή, εντερογενή και λεμφογενή, από τους οποίους, προφανώς, οι δύο πρώτοι είναι οι πιο συνηθισμένοι. Σε αυτή τη βάση, η χολοκυστίτιδα μπορεί να ταξινομηθεί ως ομάδα αυτολοιμώξεων.
Απαραίτητη προϋπόθεση για την ανάπτυξη της χολοκυστίτιδας είναι η στασιμότητα της χολής, χωρίς την οποία δεν εμφανίζεται φλεγμονή, παρά τη μικροχλωρίδα που ήδη φωλιάζει στη χοληδόχο κύστη. Ο ρόλος των χολόλιθων είναι επίσης γνωστός. Στην αθροιστική χολοκυστίτιδα, η στάση της χολής διευκολύνεται από δυσκινησία της χοληφόρου οδού, μεγάλες διακοπές στην πρόσληψη τροφής, καθιστικό τρόπο ζωής, καθώς και πολυάριθμες και ποικίλες παρεμβολές στο χοληφόρο σύστημα από παθολογικά αλλοιωμένα κοιλιακά όργανα. Ο αλλεργικός παράγοντας είναι γνωστό ότι είναι σημαντικός σε ορισμένες περιπτώσεις.
Παθολογική ανατομία. Η χολοκυστίτιδα, ανάλογα με τη φύση της φλεγμονώδους διαδικασίας, χωρίζεται σε καταρροϊκή, πυώδη, διφθερίτιδα και γάγγραινα.
Στην οξεία καταρροϊκή χολοκυστίτιδα, η χοληδόχος κύστη είναι ελαφρώς διευρυμένη, η βλεννογόνος μεμβράνη της είναι υπεραιμική, διογκωμένη, η χολή στην κοιλότητα της ουροδόχου κύστης είναι υδαρή, θολή από πρόσμιξη βλεννογόνου ή βλεννοπυώδους εξιδρώματος. Μικροσκοπικά, το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι ολόσωμο, διογκωμένο, παρατηρείται διήθηση λευκοκυττάρων, λεμφικών κυττάρων, μακροφάγων στους βλεννογόνους και υποβλεννογόνους και παρατηρείται απολέπιση των επιθηλιακών κυττάρων. Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να εμφανιστεί με οξείες λοιμώξεις ( τυφοειδής πυρετός, παρατύφος), με χολολιθίαση, είναι συχνά συνέπεια μιας αυτομολυσματικής διαδικασίας (λοίμωξη από κολί).
Η καταρροϊκή χολοκυστίτιδα μπορεί να πάρει μια χρόνια, υποτροπιάζουσα πορεία. Σε αυτή την περίπτωση, το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης γίνεται πιο πυκνό, σκληρύνεται, η βλεννογόνος μεμβράνη ατροφεί και σε ορισμένα σημεία σχηματίζονται πολυπώδεις αναπτύξεις. Ένας μεγάλος αριθμός μακροφάγων που περιέχουν χοληστερόλη (κύτταρα ξανθώματος) εμφανίζεται κάτω από το επιθήλιο - χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης (πίνακας χρώματος, Εικ. 2 και 4). Μικροσκοπικά, λεμφοκυτταρικές και πλασματοκυτταρικές διηθήσεις παρατηρούνται στο σκληρωτικό τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. κατά την περίοδο της υποτροπής, στο πλαίσιο χρόνιων αλλαγών, αναπτύσσεται υπεραιμία, οίδημα και διήθηση λευκοκυττάρων.
Ρύζι. 1. Οξεία αιμορραγική χολοκυστίτιδα. Ρύζι. 2. Χοληστερίωση της χοληδόχου κύστης. Ρύζι. 3. Πυώδης-αιμορραγική χολοκυστίτιδα. Ρύζι. 4. Χρόνια χολοκυστίτιδα. Ρύζι. 5. Πυώδης χολαγγειίτιδα, που προέκυψε ως επιπλοκή της χολοκυστίτιδας.
Η πυώδης χολοκυστίτιδα αναπτύσσεται συχνότερα με πέτρες στη χοληδόχο κύστη (πυρίμαχη χολοκυστίτιδα). Η χοληδόχος κύστη είναι διευρυμένη και τεταμένη. τα ορώδη καλύμματα είναι θαμπά, καλυμμένα με ινώδεις εναποθέσεις (περιχολεκυστίτιδα), το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης είναι απότομα παχύρρευστο (έως 0,5-1 cm). Ο βλεννογόνος είναι διογκωμένος, συμφορημένος, με διαβρώσεις και έλκη. Πυώδες εξίδρωμα, χρωματισμένο με χολή, συσσωρεύεται στον αυλό της χοληδόχου κύστης. Η πυώδης χολοκυστίτιδα εμφανίζεται συχνά ως φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα, με άφθονη διάχυτη διήθηση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με τμηματικά λευκοκύτταρα (φλεγμονώδης χολοκυστίτιδα). Η οξεία χολοκυστίτιδα μπορεί να συνοδεύεται από μαζικές αιμορραγίες στο τοίχωμα και τον αυλό της ουροδόχου κύστης και στη συνέχεια η διαδικασία παίρνει τον χαρακτήρα της πυώδους-αιμορραγικής φλεγμονής - πυώδης-αιμορραγικής χολοκυστίτιδας (πίνακας χρώματος, Εικ. 1 και 3). Συχνά, με πυώδη χολοκυστίτιδα, εμφανίζεται νέκρωση της βλεννογόνου με το σχηματισμό περισσότερο ή λιγότερο εκτεταμένων ελκών (φλεγμονώδης-ελκώδης χολοκυστίτιδα μερικές φορές οι νεκρωτικοί ιστοί της βλεννογόνου μεμβράνης είναι άφθονα κορεσμένοι με ινώδες εξίδρωμα και παίρνουν την όψη πράσινης μεμβράνης). . Αυτές οι μεμβράνες απορρίπτονται και στη θέση τους δημιουργούνται βαθιά έλκη (διφθεριτική χολοκυστίτιδα) ή η νεκρωτική διαδικασία εξαπλώνεται σε όλο το πάχος του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, το οποίο γίνεται μαύρο-καφέ, θαμπό και πλαδαρό (γάγγραινα χολοκυστίτιδα). Στην παθογένεση αυτής της μορφής χολοκυστίτιδας, σημαντικές είναι οι αιμοδυναμικές διαταραχές που σχετίζονται με βλάβη στα ενδοτοιχωματικά αιμοφόρα αγγεία, στις οποίες, στην οξεία πυώδη χολοκυστίτιδα, εμφανίζονται συνήθως φλεγμονώδεις αλλαγές - πυώδης αγγειίτιδα, θρομβοαγγειίτιδα, καθώς και ινώδης αγγειακή νέκρωση.
Η γάγγραινα διαδικασία στη χοληδόχο κύστη μπορεί επίσης να προκύψει από πρωτογενή βλάβη στα αιμοφόρα αγγεία όταν υπέρταση(βλ.), οζώδης περιαρτηρίτιδα (βλ. οζώδης περιαρτηρίτιδα· R. A. Khurgina, G. A. Kirillov).
Η χρόνια πυώδης χολοκυστίτιδα χαρακτηρίζεται μορφολογικά κυρίως από παραμόρφωση της χοληδόχου κύστης. Μειώνεται σε μέγεθος και συντήκεται με χονδροειδείς συμφύσεις σε γειτονικά όργανα - το εγκάρσιο κόλον, το στόμιο και το στομάχι. Σε σημεία απαλλαγμένα από συμφύσεις, η εξωτερική επιφάνεια της χοληδόχου κύστης έχει μια όψη «λούστρου». Το τοίχωμά του είναι σημαντικά παχύ, πυκνό λόγω σκλήρυνσης και μερικές φορές πετρώματος. Η εσωτερική επιφάνεια της χοληδόχου κύστης έχει ινώδεις χορδές που είναι ορατές μέσω της ατροφικής βλεννογόνου μεμβράνης. Υπάρχουν έλκη της βλεννογόνου μεμβράνης ποικίλου βάθους, κατασκευασμένα από κοκκιώδη ιστό. Μικροσκοπικά, με φόντο τη σκλήρυνση, εντοπίζονται διηθήσεις λεμφοειδών και πλασματοκυττάρων, μικρός αριθμός μακροφάγων και ηωσινόφιλα λευκοκύτταρα στο τοίχωμα της χοληδόχου κύστης. Οι διεργασίες αποκατάστασης στη χρόνια χολοκυστίτιδα εκφράζονται με τη μορφή κοκκοποίησης ελκών που ακολουθείται από ουλές και επιθηλιοποίηση, η οποία οφείλεται στα υπόλοιπα κύτταρα των αγωγών του Luschka. Τα περάσματα του Λούσκα μεγαλώνουν, διακλαδίζονται και φτάνουν στο υποοριακό στρώμα. Σε ορισμένα σημεία είναι κυστικά διασταλμένα και γεμάτα με βλεννίνη. Μεταξύ του κοκκιώδους ιστού μπορεί κανείς να δει τον σχηματισμό αδενωματωδών δομών.
Οι πιο σοβαρές επιπλοκές της οξείας πυώδους, φλεγμονώδους με πυώδη και γαγγραινώδη χολοκυστίτιδα είναι οι διατρήσεις (μερικές φορές μικροδιατρήσεις) του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης με την επακόλουθη ανάπτυξη χολής ή χολικής-πυώδους διάχυτης περιτονίτιδας. σπανιότερα, εγκύστες περιχολεκυστίτιδα ή υποφρενικό απόστημα. Πυώδης φλεγμονήμπορεί να εξαπλωθεί στον οπισθοπεριτοναϊκό ιστό. Με μια παρατεταμένη πορεία, μερικές φορές σχηματίζονται αυλοί συριγγίου, ανοίγοντας στον αυλό του εντέρου, του στομάχου ή μέσω του κοιλιακού τοιχώματος προς τα έξω.
Όταν το στόμιο του κυστικού πόρου είναι κλειστό από πέτρα, παχύρρευστο εξίδρωμα ή εξαφανίζεται από χρόνια πορείαΣε περίπτωση χολοκυστίτιδας, μεγάλη ποσότητα πύου συσσωρεύεται στη χοληδόχο κύστη, τεντώνοντας σημαντικά την κοιλότητα της - το λεγόμενο εμπύημα της χοληδόχου κύστης. Όταν η φλεγμονώδης διαδικασία υποχωρεί, το εξίδρωμα των λευκοκυττάρων αντικαθίσταται από ορώδες υγρό και αναπτύσσεται υδροκήλη της χοληδόχου κύστης.
Η φλεγμονώδης διαδικασία που εμφανίζεται κυρίως στη χοληδόχο κύστη συχνά εξαπλώνεται κατά μήκος των χοληφόρων αγωγών. Επομένως, σε ορισμένες περιπτώσεις, η χολοκυστίτιδα συνδυάζεται με φλεγμονή των ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων - χολαγγειίτιδα (πίνακας χρώματος, Εικ. 5), περιχολαγγειίτιδα, η οποία με τη σειρά της μπορεί να επιπλέκεται από ηπατικά αποστήματα και με μακρά πορεία - χολική κίρρωση . Επιπλέον, η φλεγμονή από το τοίχωμα της χοληδόχου κύστης μέσω της επαφής στην περιοχή του κρεβατιού της μπορεί να εξαπλωθεί στον ηπατικό ιστό, όπου αναπτύσσεται η εστιακή ινώδης περιηπατίτιδα και η διάμεση ηπατίτιδα.
Με τη χολοκυστίτιδα, η βλάβη στο πάγκρεας αναπτύσσεται μερικές φορές με τη μορφή οξείας αιμορραγικής νέκρωσης όταν η μολυσμένη χολή εισέρχεται στον παγκρεατικό πόρο ή με τη μορφή χρόνιας παγκρεατίτιδας (βλ.) σε περίπτωση μόλυνσης του αδένα από τη λεμφογενή οδό. Περιστασιακά, εμφανίζεται ειδική φλεγμονή στη χοληδόχο κύστη κατά τη διάρκεια της φυματίωσης και της σύφιλης. Η χολοκυστίτιδα έχει περιγραφεί σε γιαρδίαση, ασκαρίαση, οπισθορχίαση και εχινόκοκκο.
