Μυέλωμα νεφρού. Νεφροπάθεια μυελώματος: θεραπεία, πρόγνωση, συμπτώματα Νεφρική βλάβη στο μυέλωμα

Το μυέλωμα ανήκει στην ομάδα των παραπρωτεϊναιμικών αιμοβλαστών, στις οποίες ο κακοήθης μετασχηματισμός των πλασματοκυττάρων συνοδεύεται από την υπερπαραγωγή τους μη φυσιολογικών πρωτεϊνών ανοσοσφαιρίνης. Η ασθένεια είναι σχετικά σπάνια· κατά μέσο όρο αρρωσταίνουν 4 άτομα ανά 100 χιλιάδες άτομα. Πιστεύεται ότι οι άνδρες και οι γυναίκες είναι εξίσου ευάλωτοι στον όγκο, αλλά, σύμφωνα με ορισμένα δεδομένα, οι γυναίκες εξακολουθούν να νοσούν πιο συχνά. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις για μεγαλύτερο κίνδυνο μυελώματος μεταξύ των μαύρων πληθυσμών στην Αφρική και στις Ηνωμένες Πολιτείες.

Η μέση ηλικία των ασθενών κυμαίνεται μεταξύ 50 και 70 ετών, δηλαδή η πλειοψηφία των ασθενών είναι ηλικιωμένοι που, εκτός από το μυέλωμα, έχουν και άλλες παθολογίες των εσωτερικών οργάνων, γεγονός που επιδεινώνει σημαντικά την πρόγνωση και περιορίζει τη χρήση επιθετικών μεθόδων θεραπείας. .

Το μυέλωμα είναι ένας κακοήθης όγκοςαλλά είναι λάθος να το αποκαλούμε «καρκίνο», γιατί δεν προέρχεται από το επιθήλιο, αλλά από τον αιμοποιητικό ιστό. Ο όγκος αναπτύσσεται στο μυελό των οστών και η βάση του αποτελείται από κύτταρα πλάσματος.Κανονικά, αυτά τα κύτταρα είναι υπεύθυνα για την ανοσία και το σχηματισμό ανοσοσφαιρινών απαραίτητων για την καταπολέμηση διαφόρων μολυσματικών παραγόντων. Τα πλασμοκύτταρα προέρχονται από Β λεμφοκύτταρα. Όταν διαταράσσεται η ωρίμανση των κυττάρων, εμφανίζεται ένας κλώνος όγκου, ο οποίος προκαλεί μυέλωμα.

Υπό την επίδραση δυσμενών παραγόντων στο μυελό των οστών, παρατηρείται αυξημένος πολλαπλασιασμός πλασματοβλαστών και πλασματοκυττάρων, που αποκτούν την ικανότητα να συνθέτουν μη φυσιολογικές πρωτεΐνες - παραπρωτεΐνες. Αυτές οι πρωτεΐνες θεωρούνται ανοσοσφαιρίνες, αλλά δεν είναι ικανές να επιτελούν τις άμεσες προστατευτικές τους λειτουργίες και η αυξημένη ποσότητα τους οδηγεί σε πάχυνση του αίματος και βλάβη στα εσωτερικά όργανα.

Ο ρόλος των διαφόρων βιολογικά δραστικών ουσιών έχει αποδειχθεί, ιδίως, ιντερλευκίνη-6, η οποία είναι αυξημένη στους ασθενείς. Στρωματικά κύτταρα μυελού των οστών, τα οποία εκτελούν υποστηρικτική και θρεπτική λειτουργία (ινοβλάστες, μακροφάγα), εκκρίνουν ιντερλευκίνη-6 σε μεγάλες ποσότητες, με αποτέλεσμα τα καρκινικά κύτταρα να πολλαπλασιάζονται ενεργά, να αναστέλλεται ο φυσικός θάνατός τους (απόπτωση) και ο όγκος να αναπτύσσεται ενεργά .

Άλλες ιντερλευκίνες μπορούν να ενεργοποιήσουν τους οστεοκλάστες, κύτταρα που καταστρέφουν τον οστικό ιστό, γι' αυτό και οι οστικές βλάβες είναι τόσο χαρακτηριστικές του μυελώματος. Όντας υπό την επίδραση των ιντερλευκινών, τα κύτταρα του μυελώματος αποκτούν πλεονέκτημα έναντι των υγιών, εκτοπίζοντας τα και άλλα αιμοποιητικά μικρόβια, οδηγώντας σε αναιμία, διαταραχές του ανοσοποιητικού συστήματος και αιμορραγία.

Η πορεία της νόσου χωρίζεται συμβατικά σε χρόνια και οξέα στάδια.

• Στο χρόνιο στάδιο, τα κύτταρα του μυελώματος δεν τείνουν να πολλαπλασιάζονται γρήγορα και ο όγκος δεν φεύγει από το οστό, οι ασθενείς αισθάνονται ικανοποιητικά και μερικές φορές δεν γνωρίζουν την έναρξη της ανάπτυξης του όγκου.
• Καθώς το μυέλωμα εξελίσσεται, εμφανίζονται επιπλέον μεταλλάξεις των καρκινικών κυττάρων, με αποτέλεσμα την εμφάνιση νέων ομάδων πλασματοκυττάρων ικανών για ταχεία και ενεργό διαίρεση. ο όγκος εκτείνεται πέρα ​​από το οστό και αρχίζει την ενεργό εξάπλωσή του σε όλο το σώμα. Η βλάβη στα εσωτερικά όργανα και η αναστολή των αιμοποιητικών μικροβίων οδηγούν σε σοβαρά συμπτώματα μέθης, αναιμίας, ανοσοανεπάρκειας, που καθιστούν το οξύ στάδιο της νόσου τερματικό, μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο του ασθενούς.

Οι κύριες διαταραχές στο μυέλωμα είναι η παθολογία των οστών, η ανοσοανεπάρκεια και οι αλλαγές που σχετίζονται με τη σύνθεση μεγάλου αριθμού ανώμαλων ανοσοσφαιρινών. Ο όγκος επηρεάζει τα οστά της πυέλου, τα πλευρά και τη σπονδυλική στήλη, όπου συμβαίνει καταστροφή ιστού. Η προσβολή των νεφρών μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η οποία είναι αρκετά συχνή σε ασθενείς που πάσχουν από μυέλωμα.

Αιτίες πολλαπλού μυελώματος

Τα ακριβή αίτια του μυελώματος συνεχίζουν να μελετώνται και σημαντικό ρόλο σε αυτό ανήκει η γενετική έρευνα που έχει σχεδιαστεί για την εύρεση γονιδίων των οποίων οι μεταλλάξεις μπορούν να οδηγήσουν στον όγκο. Έτσι, σε ορισμένους ασθενείς, παρατηρήθηκε ενεργοποίηση ορισμένων ογκογονιδίων, καθώς και καταστολή των κατασταλτικών γονιδίων που φυσιολογικά μπλοκάρουν την ανάπτυξη του όγκου.

Υπάρχουν ενδείξεις για την πιθανότητα ανάπτυξης όγκου με παρατεταμένη επαφή με προϊόντα πετρελαίου, βενζόλιο, αμίαντο και ο ρόλος της ιονίζουσας ακτινοβολίας αποδεικνύεται από την αυξημένη συχνότητα πολλαπλού μυελώματος στους Ιάπωνες κατοίκους που υπέστησαν τον ατομικό βομβαρδισμό.

Μεταξύ των παραγόντων κινδύνου, οι επιστήμονες σημειώνουν:

1. Ηλικία - η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών έχει ξεπεράσει το όριο των 70 ετών και μόνο το 1% από αυτούς είναι κάτω των 40 ετών.
2. Φυλή - ο σκουρόχρωμος πληθυσμός της Αφρικής πάσχει από μυέλωμα σχεδόν δύο φορές πιο συχνά από τους λευκούς, αλλά η αιτία αυτού του φαινομένου δεν έχει τεκμηριωθεί.
3. Οικογενειακή προδιάθεση.

Ο προσδιορισμός των τύπων και σταδίων ενός όγκου αντικατοπτρίζει όχι μόνο τα χαρακτηριστικά της ανάπτυξης και της πρόγνωσής του, αλλά καθορίζει επίσης το θεραπευτικό σχήμα που θα επιλέξει ο γιατρός. Το μυέλωμα μπορεί να είναι μεμονωμένο,όταν μια εστία ανάπτυξης όγκου βρίσκεται στο οστό και μπορεί να υπάρχουν πολλαπλασιασμοί εξωμυελικής νεοπλασίας, και πολλαπλά,στο οποίο γενικεύεται η ήττα.

Το πολλαπλό μυέλωμα είναι ικανό να σχηματίζει εστίες όγκου σε διάφορα οστά και εσωτερικά όργανα και ανάλογα με τη φύση του επιπολασμού του μπορεί να είναι οζώδες, διάχυτο και πολυοζώδες.

Τα μορφολογικά και βιοχημικά χαρακτηριστικά των καρκινικών κυττάρων καθορίζουν την κυρίαρχη κυτταρική σύνθεση του μυελώματος - πλασματοκυτταρικό, πλασμαβλαστικό, μικροκυτταρικό, πολυμορφικό κύτταρο. Ο βαθμός ωριμότητας των κλώνων όγκου επηρεάζει τον ρυθμό ανάπτυξης της νεοπλασίας και την επιθετικότητα της νόσου.

Τα κλινικά συμπτώματα, τα χαρακτηριστικά της παθολογίας των οστών και οι διαταραχές του πρωτεϊνικού φάσματος στο αίμα προκαθορίζουν αναγνώριση κλινικών σταδίων του μυελώματος:

1. Το πρώτο στάδιο του μυελώματος είναι σχετικά ευνοϊκό,με αυτό, οι ασθενείς έχουν το μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής υπό την προϋπόθεση ότι έχουν καλή ανταπόκριση στη θεραπεία. Αυτό το στάδιο χαρακτηρίζεται από: επίπεδο αιμοσφαιρίνης πάνω από 100 g/l, απουσία οστικών βλαβών και, ως αποτέλεσμα, φυσιολογική συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα. Η μάζα του όγκου είναι μικρή και η ποσότητα των παραπρωτεϊνών που απελευθερώνονται μπορεί να είναι ασήμαντη.
2. Δεύτερο επίπεδοδεν έχει αυστηρά καθορισμένα κριτήρια και τίθεται όταν η νόσος δεν μπορεί να αποδοθεί στα άλλα δύο.
3. Το τρίτο στάδιο αντανακλά την εξέλιξη του όγκουκαι εμφανίζεται με σημαντική αύξηση των επιπέδων ασβεστίου λόγω οστικής καταστροφής, η αιμοσφαιρίνη πέφτει στα 85 g/l και κάτω και η αυξανόμενη μάζα του όγκου παράγει σημαντική ποσότητα παραπρωτεϊνών όγκου.

Το επίπεδο ενός τέτοιου δείκτη όπως κρεατινίνης, αντανακλά τον βαθμό μεταβολικών διαταραχών και νεφρικής δυσλειτουργίας, που επηρεάζει την πρόγνωση, επομένως, ανάλογα με τη συγκέντρωσή του, κάθε στάδιο χωρίζεται σε υποστάδια Α και Β, όταν το επίπεδο κρεατινίνης είναι μικρότερο από 177 mmol/l (Α) ή υψηλότερο - στάδια IB, IIB, IIIB.

Εκδηλώσεις μυελώματος

Τα κλινικά σημεία του πολλαπλού μυελώματος ποικίλλουν και ταιριάζουν σε διάφορα σύνδρομα - παθολογία των οστών, διαταραχές του ανοσοποιητικού, παθολογία πήξης αίματος, αυξημένο ιξώδες αίματος κ.λπ.

κύρια σύνδρομα στο πολλαπλό μυέλωμα

Η ανάπτυξη μιας λεπτομερούς εικόνας της νόσου πάντα προηγείται ασυμπτωματική περίοδος, η οποία μπορεί να διαρκέσει έως και 15 χρόνια,Ταυτόχρονα, οι ασθενείς αισθάνονται καλά, πηγαίνουν στη δουλειά και κάνουν τις συνήθεις δραστηριότητες τους. Η ανάπτυξη του όγκου μπορεί να υποδηλωθεί μόνο από ένα υψηλό ESR, την ανεξήγητη εμφάνιση πρωτεΐνης στα ούρα και τη λεγόμενη M-gradient στην ηλεκτροφόρηση πρωτεΐνης ορού, υποδηλώνοντας την παρουσία ανώμαλων ανοσοσφαιρινών.

Καθώς ο ιστός του όγκου μεγαλώνει, η ασθένεια εξελίσσεται και εμφανίζονται τα πρώτα συμπτώματα προβλήματος:αδυναμία, κόπωση, ζάλη, πιθανή απώλεια βάρους και συχνές λοιμώξεις της αναπνευστικής οδού, πόνος στα οστά. Τα συμπτώματα που αναφέρονται γίνονται δύσκολο να ενταχθούν σε αλλαγές που σχετίζονται με την ηλικία, επομένως ο ασθενής παραπέμπεται σε ειδικό που μπορεί να κάνει ακριβή διάγνωση βάσει εργαστηριακών εξετάσεων.

Βλάβη των οστών

Το σύνδρομο οστικής βλάβης κατέχει κεντρική θέση στην κλινική εικόνα του μυελώματος, αφού σε αυτά τα οστά αρχίζει να αναπτύσσεται η νεοπλασία και να οδηγεί σε καταστροφή. Πρώτον, επηρεάζονται τα πλευρά, οι σπόνδυλοι, το στέρνο και τα οστά της λεκάνης. Τέτοιες αλλαγές είναι χαρακτηριστικές για όλους τους ασθενείς. Η κλασική εκδήλωση του μυελώματος είναι ο πόνος, το οίδημα και τα κατάγματα των οστών.

Το σύνδρομο πόνου βιώνεται έως και στο 90% των ασθενών. Καθώς ο όγκος μεγαλώνει, ο πόνος γίνεται αρκετά έντονος, η ανάπαυση στο κρεβάτι δεν φέρνει πλέον ανακούφιση και οι ασθενείς αντιμετωπίζουν δυσκολία στο περπάτημα, στην κίνηση των άκρων και στη στροφή. Ο έντονος, οξύς πόνος μπορεί να είναι σημάδι κατάγματος, το οποίο μπορεί να προκληθεί ακόμη και από μια ελαφριά κίνηση ή απλώς πίεση. Στην περιοχή όπου αναπτύσσεται ο όγκος, το οστό καταστρέφεται και γίνεται πολύ εύθραυστο, οι σπόνδυλοι ισοπεδώνονται και είναι επιρρεπείς σε συμπιεστικά κατάγματα και ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει μειωμένο ύψος και ορατούς όγκους στο κρανίο, τις πλευρές και άλλα οστά.

οστική καταστροφή στο μυέλωμα

Στο πλαίσιο της οστικής βλάβης από το μυέλωμα, εμφανίζεται οστεοπόρωση (απώλεια οστικού ιστού), η οποία συμβάλλει επίσης σε παθολογικά κατάγματα.

Διαταραχές στο αιμοποιητικό σύστημα

Ήδη στην αρχή του πολλαπλού μυελώματος, εμφανίζονται αιμοποιητικές διαταραχές που σχετίζονται με την ανάπτυξη όγκου στο μυελό των οστών. Στην αρχή, τα κλινικά σημεία μπορεί να είναι θολά, αλλά με τον καιρό γίνεται εμφανής η αναιμία, τα συμπτώματα της οποίας θα είναι χλωμό δέρμα, αδυναμία και δύσπνοια. Η μετατόπιση άλλων αιμοποιητικών μικροβίων οδηγεί σε ανεπάρκεια αιμοπεταλίων και ουδετερόφιλων, επομένως το αιμορραγικό σύνδρομο και οι μολυσματικές επιπλοκές δεν είναι ασυνήθιστες στο μυέλωμα. Κλασικό σημάδι μυελώματος είναι η επιτάχυνση του ESR, που είναι χαρακτηριστική ακόμη και για την ασυμπτωματική περίοδο της νόσου.

Σύνδρομο πρωτεϊνικής παθολογίας

Η πρωτεϊνική παθολογία θεωρείται το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό ενός όγκου, επειδή το μυέλωμα είναι ικανό να παράγει σημαντική ποσότητα μη φυσιολογικής πρωτεΐνης - παραπρωτεΐνες ή πρωτεΐνη Bence-Jones (ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρίνης). Με σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης της παθολογικής πρωτεΐνης στον ορό του αίματος, εμφανίζεται μείωση των φυσιολογικών πρωτεϊνικών κλασμάτων. Τα κλινικά σημεία αυτού του συνδρόμου θα είναι:

• Επίμονη απέκκριση πρωτεΐνης στα ούρα.
• Ανάπτυξη αμυλοείδωσης με εναπόθεση αμυλοειδούς (μια πρωτεΐνη που εμφανίζεται στο σώμα μόνο κατά τη διάρκεια της παθολογίας) στα εσωτερικά όργανα και διαταραχή της λειτουργίας τους.
• Το σύνδρομο υπερβισκόζης είναι η αύξηση του ιξώδους του αίματος λόγω αύξησης της περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη σε αυτό, η οποία εκδηλώνεται με πονοκεφάλους, μούδιασμα στα άκρα, μειωμένη όραση, τροφικές αλλαγές μέχρι γάγγραινα και τάση για αιμορραγία.

Βλάβη στα νεφρά

Η νεφρική βλάβη στο μυέλωμα επηρεάζει έως και το 80% των ασθενών. Η συμμετοχή αυτών των οργάνων σχετίζεται με τον αποικισμό τους από καρκινικά κύτταρα, την εναπόθεση μη φυσιολογικών πρωτεϊνών στα σωληνάρια και το σχηματισμό ασβεστοποιήσεων κατά την καταστροφή των οστών. Τέτοιες αλλαγές οδηγούν σε εξασθενημένη διήθηση των ούρων, σκλήρυνση του οργάνου και ανάπτυξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (CRF), η οποία συχνά προκαλεί θάνατο σε ασθενείς («νεφρό μυέλωμα»). Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζεται με σοβαρή δηλητηρίαση, ναυτία και έμετο, άρνηση φαγητού, επιδείνωση της αναιμίας και το αποτέλεσμα είναι ουραιμικό κώμα, όταν ο οργανισμός δηλητηριάζεται από αζωτούχα απόβλητα.

Εκτός από τα περιγραφόμενα σύνδρομα, οι ασθενείς εμφανίζουν σοβαρή βλάβη στο νευρικό σύστημα όταν ο εγκέφαλος και οι μεμβράνες του διεισδύονται από καρκινικά κύτταρα· συχνά επηρεάζονται τα περιφερικά νεύρα, τα οποία στη συνέχεια προκαλούν αδυναμία, μειωμένη ευαισθησία του δέρματος, πόνο, ακόμη και παράλυση. οι σπονδυλικές ρίζες συμπιέζονται.

Η καταστροφή των οστών και η έκπλυση του ασβεστίου από αυτά συμβάλλουν όχι μόνο σε κατάγματα, αλλά και σε υπερασβεστιαιμία, όταν η αύξηση του ασβεστίου στο αίμα οδηγεί σε επιδείνωση της ναυτίας, του εμετού, της υπνηλίας και των αλλαγών στη συνείδηση.

Η ανάπτυξη ενός όγκου στο μυελό των οστών προκαλεί κατάσταση ανοσοανεπάρκειας, επομένως οι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε υποτροπιάζουσες βρογχίτιδα, πνευμονία, νεφρίτιδα και ιογενείς λοιμώξεις.

Μυέλωμα τελικού σταδίουεμφανίζεται με ταχεία αύξηση των συμπτωμάτων μέθης, επιδείνωσης αναιμικών, αιμορραγικών συνδρόμων και ανοσοανεπάρκειας. Οι ασθενείς χάνουν βάρος, αναπτύσσουν πυρετό και υποφέρουν από σοβαρές μολυσματικές επιπλοκές. Το μυέλωμα μπορεί να προχωρήσει σε αυτό το στάδιο.

Διάγνωση μυελώματος

Η διάγνωση του μυελώματος περιλαμβάνει μια σειρά εργαστηριακών εξετάσεων που επιτρέπουν την ακριβή διάγνωση ήδη στα πρώτα στάδια της νόσου. Στους ασθενείς χορηγούνται:

1. Γενικές και βιοχημικές εξετάσεις αίματος (ποσότητα αιμοσφαιρίνης, κρεατινίνης, ασβεστίου, ολικής πρωτεΐνης και κλασμάτων κ.λπ.)
2. Προσδιορισμός του επιπέδου των πρωτεϊνικών κλασμάτων στο αίμα.
3. Με την εξέταση των ούρων, στα οποία η περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη είναι αυξημένη, μπορούν να ανιχνευθούν ελαφριές αλυσίδες ανοσοσφαιρινών (πρωτεΐνη Bence-Jones).
4. Βιοψία τρεφίνης του μυελού των οστών προκειμένου να ανιχνευθούν κύτταρα μυελώματος και να εκτιμηθεί η φύση της βλάβης στα αιμοποιητικά μικρόβια.
5. Ακτινογραφία, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία οστών.

Για να αξιολογηθούν σωστά τα αποτελέσματα της έρευνας, είναι σημαντικό να τα συγκρίνουμε με τα κλινικά σημεία της νόσου και οποιαδήποτε ανάλυση δεν θα είναι επαρκής για τη διάγνωση του μυελώματος.

Θεραπεία

Η θεραπεία του μυελώματος πραγματοποιείται από αιματολόγο σε αιματολογικό νοσοκομείο και περιλαμβάνει:

• Κυτοστατική θεραπεία.
• Ακτινοθεραπεία.
• Συνταγογράφηση άλφα2-ιντερφερόνης.
• Θεραπεία και πρόληψη επιπλοκών.
• Μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Το πολλαπλό μυέλωμα θεωρείται ανίατος όγκος του αιμοποιητικού ιστού, αλλά η έγκαιρη θεραπεία μπορεί να καταστήσει τον όγκο ελεγχόμενο. Πιστεύεται ότι η θεραπεία είναι δυνατή μόνο με μια επιτυχημένη μεταμόσχευση μυελού των οστών.

Η χημειοθεραπεία παραμένει σήμερα η βασική θεραπεία για το μυέλωμα.επιτρέποντας την παράταση της ζωής των ασθενών έως και 3,5-4 χρόνια. Οι επιτυχίες της χημειοθεραπείας συνδέονται με την ανάπτυξη μιας ομάδας αλκυλιωτικών φαρμάκων χημειοθεραπείας (αλκεράνη, κυκλοφωσφαμίδη), τα οποία χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό με πρεδνιζολόνη από τα μέσα του περασμένου αιώνα. Η πολυχημειοθεραπεία είναι πιο αποτελεσματική, αλλά η επιβίωση των ασθενών δεν αυξάνεται σημαντικά. Η ανάπτυξη χημειοανθεκτικότητας όγκου σε αυτά τα φάρμακα οδηγεί σε κακοήθη πορεία της νόσου και για την καταπολέμηση αυτού του φαινομένου, έχουν συντεθεί θεμελιωδώς νέα φάρμακα - επαγωγείς απόπτωσης, αναστολείς πρωτεασώματος (βορτεζομίμπη) και ανοσοτροποποιητές.

Μια προσέγγιση αναμονής είναι αποδεκτή σε ασθενείς με στάδια ΙΑ και ΙΙΑ της νόσου χωρίς πόνο και κίνδυνο καταγμάτων των οστών, υπό την προϋπόθεση συνεχούς παρακολούθησης της σύνθεσης του αίματος, αλλά σε περίπτωση σημείων εξέλιξης του όγκου, τα κυτταροστατικά είναι υποχρεωτικά.

Οι ενδείξεις για χημειοθεραπεία είναι:

1. Υπερασβεστιαιμία (αυξημένη συγκέντρωση ασβεστίου στον ορό).
2. Αναιμία;
3. Σημάδια νεφρικής βλάβης.
4. Συμμετοχή των οστών;
5. Ανάπτυξη υπεριξωδών και αιμορραγικών συνδρόμων.
6. Αμυλοείδωση;
7. Λοιμώδεις επιπλοκές.

Το κύριο θεραπευτικό σχήμα για το μυέλωμα είναι ο συνδυασμός αλκεράνης (μελφαλάνη) και πρεδνιζολόνης (Μ+Ρ),που αναστέλλουν τον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων και μειώνουν την παραγωγή παραπρωτεϊνών. Στην περίπτωση των ανθεκτικών όγκων, καθώς και μιας αρχικά σοβαρής κακοήθους πορείας της νόσου, είναι δυνατή η πολυχημειοθεραπεία, όταν η βινκριστίνη, η αδριαβλαστίνη και η δοξορουβικίνη συνταγογραφούνται επιπλέον σύμφωνα με τα αναπτυγμένα πρωτόκολλα πολυχημειακής θεραπείας. Το σχήμα M+P συνταγογραφείται σε κύκλους κάθε 4 εβδομάδες και εάν εμφανιστούν σημεία νεφρικής ανεπάρκειας, η αλκεράνη αντικαθίσταται με κυκλοφωσφαμίδη.

Το συγκεκριμένο πρόγραμμα κυτταροστατικής θεραπείας επιλέγεται από τον γιατρό, με βάση τα χαρακτηριστικά της πορείας της νόσου, την κατάσταση και την ηλικία του ασθενούς και την ευαισθησία του όγκου σε ορισμένα φάρμακα.

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας αποδεικνύεται από:

• Σταθερό ή αυξανόμενο επίπεδο αιμοσφαιρίνης (όχι χαμηλότερο από 90 g/l).
• Λευκωματίνη ορού πάνω από 30 g/l.
• Φυσιολογικά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα.
• Καμία εξέλιξη της οστικής καταστροφής.

Η χρήση ενός φαρμάκου όπως π.χ θαλιδομίδη, παρουσιάζει καλά αποτελέσματα στο μυέλωμα, ιδιαίτερα σε ανθεκτικές μορφές. Η θαλιδομίδη αναστέλλει την αγγειογένεση (ανάπτυξη αγγείων όγκου), ενισχύει την ανοσολογική απόκριση έναντι των καρκινικών κυττάρων και προκαλεί το θάνατο κακοήθων πλασματοκυττάρων. Ο συνδυασμός θαλιδομίδης με τυπικά σχήματα κυτταροστατικής θεραπείας δίνει καλό αποτέλεσμα και επιτρέπει, σε ορισμένες περιπτώσεις, την αποφυγή μακροχρόνιας χορήγησης χημειοθεραπείας, η οποία είναι γεμάτη θρόμβωση στη θέση του φλεβικού καθετήρα. Εκτός από τη θαλιδομίδη, ένα φάρμακο που παρασκευάζεται από χόνδρο καρχαρία (neovastal), το οποίο επίσης συνταγογραφείται για πολλαπλό μυέλωμα, μπορεί να αποτρέψει την αγγειογένεση στον όγκο.

Για ασθενείς ηλικίας κάτω των 55-60 ετών, θεωρείται βέλτιστο να υποβληθούν σε πολυχημειοθεραπεία ακολουθούμενη από μεταμόσχευση των δικών τους περιφερειακών βλαστοκυττάρων. Αυτή η προσέγγιση αυξάνει το μέσο προσδόκιμο ζωής σε πέντε χρόνια και η πλήρης ύφεση είναι δυνατή στο 20% των ασθενών.

Η άλφα2-ιντερφερόνη συνταγογραφείται σε υψηλές δόσεις όταν ο ασθενής εισέρχεται σε κατάσταση ύφεσης και χρησιμεύει ως συστατικό της θεραπείας συντήρησης για αρκετά χρόνια.

Βίντεο: διάλεξη για τη θεραπεία του πολλαπλού μυελώματος

Η ακτινοθεραπεία δεν έχει ανεξάρτητη αξία σε αυτή την παθολογία,αλλά χρησιμοποιείται για οστικές βλάβες με μεγάλες εστίες καταστροφής οστικού ιστού, σύνδρομο έντονου πόνου και μοναχικό μυέλωμα. Η συνολική δόση ακτινοβολίας συνήθως δεν υπερβαίνει τα 2500-4000 Gy.

Η θεραπεία και η πρόληψη των επιπλοκών περιλαμβάνουν:

Η μεταμόσχευση μυελού των οστών δεν έχει ακόμη βρει ευρεία χρήση στο μυέλωμα,αφού ο κίνδυνος επιπλοκών εξακολουθεί να είναι υψηλός, ιδιαίτερα σε ασθενείς ηλικίας άνω των 40-50 ετών. Τις περισσότερες φορές, γίνεται μεταμόσχευση βλαστοκυττάρων που λαμβάνονται από τον ασθενή ή τον δότη. Η εισαγωγή βλαστοκυττάρων δότη μπορεί ακόμη και να οδηγήσει σε πλήρη θεραπεία του μυελώματος, αλλά αυτό το φαινόμενο είναι σπάνιο λόγω της υψηλής τοξικότητας της χημειοθεραπείας, η οποία συνταγογραφείται στις υψηλότερες δυνατές δόσεις.

Η χειρουργική θεραπεία του μυελώματος χρησιμοποιείται σπάνια,κυρίως σε εντοπισμένες μορφές της νόσου, όταν η μάζα του όγκου συμπιέζει ζωτικά όργανα, νευρικές ρίζες και αιμοφόρα αγγεία. Η χειρουργική θεραπεία είναι δυνατή σε περίπτωση βλάβης της σπονδυλικής στήλης, με στόχο την εξάλειψη της συμπίεσης του νωτιαίου μυελού λόγω συμπιεστικών καταγμάτων των σπονδύλων.

Το προσδόκιμο ζωής κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας σε ασθενείς που είναι ευαίσθητοι σε αυτήν είναι έως και 4 χρόνια, αλλά οι ανθεκτικές μορφές του όγκου το μειώνουν σε ένα χρόνο ή λιγότερο. Το μεγαλύτερο προσδόκιμο ζωής παρατηρείται στο στάδιο ΙΑ - 61 μήνες, και στο στάδιο IIIB δεν είναι περισσότερο από 15 μήνες. Με τη μακροχρόνια χημειοθεραπεία, είναι δυνατές όχι μόνο επιπλοκές που σχετίζονται με τις τοξικές επιδράσεις των φαρμάκων, αλλά και η ανάπτυξη δευτερογενούς αντίστασης του όγκου στη θεραπεία και η μετατροπή του σε οξεία λευχαιμία.

Γενικά, η πρόγνωση καθορίζεται από τη μορφή του μυελώματος, την ανταπόκρισή του στη θεραπεία, καθώς και την ηλικία του ασθενούς και την παρουσία συνοδό παθολογίας, αλλά πάντα σοβαρό και παραμένει μη ικανοποιητικό στις περισσότερες περιπτώσεις.Η θεραπεία είναι σπάνια και σοβαρές επιπλοκές όπως σήψη, αιμορραγία, νεφρική ανεπάρκεια, αμυλοείδωση και τοξική βλάβη στα εσωτερικά όργανα λόγω της χρήσης κυτταροστατικών στις περισσότερες περιπτώσεις οδηγούν σε θανατηφόρο αποτέλεσμα.

Βίντεο: μυέλωμα στο πρόγραμμα "Live Healthy!"

Βίντεο: γιατροί και ασθενείς σχετικά με το πολλαπλό μυέλωμα

Ο συγγραφέας απαντά επιλεκτικά σε επαρκείς ερωτήσεις από αναγνώστες που εμπίπτουν στις αρμοδιότητές του και μόνο εντός του πόρου OnkoLib.ru. Επί του παρόντος δεν παρέχονται διαβουλεύσεις πρόσωπο με πρόσωπο και βοήθεια για την οργάνωση της θεραπείας.

Οι ασθένειες των νεφρών συχνά οδηγούν σε επικίνδυνες συνέπειες και διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού. Οι περισσότερες από τις μη αναστρέψιμες βλάβες αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου. Μία από αυτές τις παθολογίες είναι η μυελωματική νεφροπάθεια, η οποία δεν μπορεί να εξαλειφθεί πλήρως. Με την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία, είναι δυνατό να αυξηθεί η περίοδος ύφεσης. Μια προοδευτική ασθένεια προκαλεί την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας και αυτό είναι απειλητικό για τη ζωή του ασθενούς.

Τι είναι η νεφροπάθεια;

Η νεφροπάθεια του μυελώματος είναι μια νεφρική νόσος που χαρακτηρίζεται από σκλήρυνση του οργάνου, επακόλουθη διεύρυνση και απόκτηση φωτεινής κόκκινης απόχρωσης. Αυτό συμβαίνει λόγω βλάβης των νεφρικών νεφρών από παθολογικές πρωτεΐνες. Οι πρωτεΐνες συσσωρεύονται στα απομακρυσμένα μέρη του νεφρού, τα οποία σταδιακά φράζουν και καταστρέφουν τα σωληνάρια. Ως αποτέλεσμα, ο νεφρός συρρικνώνεται και μειώνεται σε μέγεθος.

Η ομάδα κινδύνου για την ανάπτυξη μυελωματικής νεφροπάθειας περιλαμβάνει άτομα μεγαλύτερης ηλικίας. Ο κίνδυνος της νόσου αντιπροσωπεύεται από την ανάπτυξη ισχαιμίας οργάνων και αγγειακής αθηροσκλήρωσης.

Με πολλαπλό μυέλωμα, σχηματίζονται εστίες παθολογικού όγκου σε όλο το σώμα, συμπεριλαμβανομένων των ιστών των νεφρών

Συμπτώματα της νόσου

Οι νεφρικές παθήσεις εκδηλώνονται συχνά ως πόνος στην οσφυϊκή περιοχή και πρήξιμο των άκρων. Αλλά τα συμπτώματα της νεφροπάθειας μυελώματος είναι σημαντικά διαφορετικά. Δεν υπάρχουν έντονα συμπτώματα, επομένως μπορεί να εντοπιστεί μόνο με τακτική εξέταση.

Πρωτεϊνουρία

Η πρωτεϊνουρία είναι το κύριο σύμπτωμα της ανάπτυξης νεφρικής νεφροπάθειας. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν την ανίχνευση πρωτεΐνης στα ούρα, και αυτό μπορεί να συμβεί για πολλά χρόνια. Πρωτεϊνουρία ανευρίσκεται στο 65% των ασθενών με μυελωματική νεφροπάθεια. Τα επίπεδα πρωτεΐνης μπορούν να φτάσουν τα 66 g/l με μέγιστη επιτρεπόμενη τιμή τα 0,14 g/l.

Πρωτεΐνη Bence Jones

Νεφρικές παθήσεις με χαρακτηριστική παρουσία της πρωτεΐνης Bence Jones στα ούρα υποδηλώνουν την ταχεία ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας. Στην περίπτωση της μυελωματικής νεφροπάθειας, αυτό το κριτήριο είναι και το κύριο, αν και δεν εντοπίζεται άμεσα σε όλες τις περιπτώσεις. Κατά τη διάρκεια της τυπικής θέρμανσης των ούρων στους 50-60 βαθμούς Κελσίου, ο προσδιορισμός πρωτεΐνης συμβαίνει μόνο στο 30-40% των περιπτώσεων.

Η παρουσία της πρωτεΐνης Bence Jones στα ούρα καθιστά δυνατή την πολύ πιθανή υπόθεση ότι ο ασθενής έχει πολλαπλό μυέλωμα.

Άλλα συμπτώματα

Η εν λόγω νεφρική βλάβη εμφανίζεται συχνά με σοβαρή πρωτεϊνουρία και ανεπάρκεια. Αλλά με σοβαρή βλάβη στα σωληνάρια, η δυσλειτουργία τους εμφανίζεται με μερική δυσλειτουργία. Σε αυτή την περίπτωση, συχνά διαγιγνώσκονται γλυκοζουρία, φωσφατουρία, υποκαλιαιμία και άλλες βλάβες που είναι πιο χαρακτηριστικές του συνδρόμου Fanconi. Αυτό καθιστά δύσκολη τη διάγνωση της μυελωματικής νεφροπάθειας.

Διαγνωστικά

Η μυελωματική νεφροπάθεια σπάνια διαγιγνώσκεται κατά τη διάρκεια της ζωής. Περισσότεροι από τους μισούς θανάτους που οφείλονται σε νεφρική δυσλειτουργία οφείλονται στην ανάπτυξη αυτής της νόσου.

Ακόμη και ένα αυξημένο ESR στο αίμα ενός ατόμου βρίσκει αρχικά διαφορετικό ορισμό - η αναγνώριση της πραγματικής νόσου πραγματοποιείται ήδη στο στάδιο της σοβαρής σωληναριακής βλάβης και της εντοπισμένης νεφρικής ανεπάρκειας.

Μόνο η παρακέντηση μυελού των οστών καθιστά δυνατή τη διάγνωση του μυελώματος.

Η διάγνωση της νόσου καθορίζεται από αντίφαση - είναι σημαντικό να αποκλειστούν όλες οι πιθανές παθολογίες του οργάνου για να εντοπιστεί έγκαιρα η νεφροπάθεια. Εδώ χρησιμοποιούνται οι ακόλουθες αναλύσεις:

• – προσδιορίστε την περιεκτικότητα σε πρωτεΐνη. Εάν υπάρχει, η πρωτεϊνουρία αποκλείεται όταν προέκυψε χωρίς λόγο - ο ασθενής δεν έπαθε μολυσματικές ασθένειες, δεν είχε διαδικασία διαπυώσεως.
• Οπτική εξέταση από γιατρό– Η μυελωματική νεφροπάθεια χαρακτηρίζεται από απουσία οιδήματος, αυξημένη αρτηριακή πίεση, αλλά υπάρχει η παρουσία πόνου στα οστά και πόνοι στις αρθρώσεις.
• Μικρές Σπουδές- ανάλυση για την παρουσία πρωτεΐνης Bence Jones στα ούρα, ακτινογραφία οστών, ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών αίματος, καθώς και βιοψία νεφρού.

Η τελευταία μελέτη είναι αμφιλεγόμενη, καθώς δεν είναι πάντα δυνατό να καθοριστεί η αιτία των μορφολογικών αλλαγών στο όργανο που είναι εγγενής στη μυελωματική νεφροπάθεια.

Σε προχωρημένη κατάσταση, αναπτύσσεται σωληναριακή οξέωση, η οποία αναγνωρίζεται εύκολα με εργαστηριακές εξετάσεις αίματος και ούρων. Το επίπεδο του νατρίου και του χλωρίου στο αίμα αυξάνεται και η ημερήσια έκκριση ασβεστίου και φωσφόρου στα ούρα μειώνεται, αλλά η περιεκτικότητα σε κάλιο αυξάνεται. Αυτό γίνεται ένας από τους τρόπους διάγνωσης της νεφροπάθειας μυελώματος.

Θεραπεία

Η ασθένεια δεν έχει ακριβές θεραπευτικό σχήμα. Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για την παθολογία. Οι γιατροί μπορούν να παρέχουν μόνο μια μακρά περίοδο ύφεσης - από 2 έως 4 χρόνια. Για να γίνει αυτό, δίνονται στον ασθενή μαθήματα χορήγησης κυτταροστατικών, γλυκοκορτικοειδών και αναβολικών ορμονών.

Η θεραπεία της μυελωματικής νεφροπάθειας θα πρέπει να πραγματοποιείται από μια ολόκληρη ομάδα ειδικών

Αλλά τα κυτταροστατικά και τα γλυκοκορτικοειδή απαγορεύονται στη θεραπεία κατά τη διάγνωση της νεφρικής ανεπάρκειας. Εκτός από τις αναβολικές ορμόνες, χρησιμοποιείται συμπτωματική θεραπεία και πλασμαφαίρεση, αλλά μόνο σε σπάνιες περιπτώσεις. Οι γιατροί δεν μιλούν για μεταμόσχευση νεφρού για νεφροπάθεια μυελώματος, καθώς αντενδείκνυται.

Δεδομένου ότι η διάγνωση αυτής της ασθένειας είναι δύσκολη και σε ορισμένες περιπτώσεις απλά αδύνατη, θα πρέπει να υποβάλλεστε σε τακτικές ετήσιες εξετάσεις. Σε περιπτώσεις νεφρικής δυσλειτουργίας και έγκαιρης διάγνωσης παθολογίας, οι ασθενείς εγγράφονται και εξετάζονται πολύ πιο συχνά.

Οι ασθένειες των νεφρών που προκαλούνται από άλλες παθολογίες απαιτούν θεραπεία της βασικής αιτίας της νόσου, ως αποτέλεσμα της οποίας η νεφρολογική παθολογία θεραπεύεται ή πηγαίνει σε ύφεση από μόνη της. Εάν όμως η αιτία της νόσου είναι ανίατη, απαιτείται ειδική προσέγγιση στον ασθενή. Αυτό μπορεί να φανεί στο παράδειγμα της νεφροπάθειας μυελώματος.

Νεφροπάθεια μυελώματος

Η μυελωματική νεφροπάθεια είναι μια βλάβη των σπειραμάτων και των σωληναρίων του νεφρού λόγω μυελώματος. Το πολλαπλό μυέλωμα είναι μια κακοήθης ογκολογία στην οποία ο ανθρώπινος μυελός των οστών παράγει μεγάλο αριθμό κυττάρων πλάσματος.

Η παθολογική πρωτεΐνη που απελευθερώνεται στην κυκλοφορία του αίματος από τα κύτταρα του μυελώματος εναποτίθεται στον ιστό των νεφρών, οδηγώντας σε ένα φαινόμενο που ονομάζεται νεφροπάθεια - ουλές ιστών. Σήμερα αυτή η ασθένεια είναι ανίατη. Επιπλέον, είναι δύσκολο να διαγνωστεί.

Ο κωδικός ασθένειας σύμφωνα με το ICD-10 είναι C90.

Παθογένεση

Τα κύτταρα πλάσματος που κυκλοφορούν στην κυκλοφορία του αίματος στο μυέλωμα παράγουν την πρωτεΐνη Bence-Jones. Το μέγεθος του μορίου της πρωτεΐνης του επιτρέπει να περνά μέσα από τρύπες στις μεμβράνες των νεφρών ακόμα κι αν είναι άθικτες, δηλαδή με απολύτως υγιή και άθικτο σπειραματικό ιστό. Αλλά εάν η πρωτεΐνη οξειδωθεί μέσα στο νεφρό, εμφανίζεται η διαδικασία πήξης και η προκύπτουσα ουσία μπλοκάρει το έργο των σπειραμάτων.

Η αρτηριακή πίεση στο εσωτερικό του νεφρού αυξάνεται, η ικανότητα διήθησης του οργάνου είναι μειωμένη. Η υψηλή ενδονεφρική πίεση οδηγεί σε βλάβη των ιστών· οι πληγείσες περιοχές υφίστανται ουλές από ιστό αντικατάστασης, ο οποίος δεν μπορεί να εκτελέσει λειτουργικό φορτίο.

Επιπλέον, η εξασθενημένη διήθηση λόγω φραγμένων νεφρικών καναλιών οδηγεί σε, η οποία προκαλεί επίσης νεφρική βλάβη.

Η μυελωματική νεφροπάθεια εμφανίζεται με ποικίλα ποσοστά, αλλά η πρόγνωση είναι πάντα δυσμενής. Με τη βοήθεια της έγκαιρης διάγνωσης, η οποία στατιστικά συμβαίνει εξαιρετικά σπάνια, οι γιατροί μπορούν να επιτύχουν ύφεση του ασθενούς, που διαρκεί έως και 5 χρόνια (σε εξαιρετικές περιπτώσεις - έως και 10 χρόνια).

Παθογένεση μυελωματικής νεφροπάθειας

Συμπτώματα

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της μυελωματικής νεφροπάθειας είναι η μη εξειδίκευση των συμπτωμάτων. Συγκρίνοντας την παθολογία με την οποία καταγράφεται και βλάβη στον νεφρικό ιστό, μπορεί κανείς να δει ότι στην πρώτη περίπτωση ο ασθενής αντιμετωπίζει την κλασική εικόνα της χρόνιας νεφρογενούς ανεπάρκειας: σχηματισμό παστότητας και αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Στη μυελωματική νεφροπάθεια, η λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια εξελίσσεται με γρήγορο ρυθμό, αλλά χωρίς κανένα σύμπτωμα που να υποδεικνύει αυτή τη διαδικασία. Αυτό επηρεάζει αρνητικά τη διαγνωστική διαδικασία και στερεί από τον ασθενή την ευκαιρία να ξεκινήσει έγκαιρα τη θεραπεία.

Το μόνο συγκεκριμένο σημάδι που υπάρχει πάντα στην κλινική εικόνα της νόσου με φόντο το μυέλωμα είναι, με άλλα λόγια, η παρουσία πρωτεΐνης στα ούρα. Ταυτόχρονα, είναι πιο σχετικό να μιλάμε για μακροπρωτεϊνουρία, αφού η ποσότητα πρωτεΐνης στα ούρα μπορεί να φτάσει τα 50-60 γραμμάρια ανά λίτρο.

Μερικές φορές η πρωτεϊνουρία μπορεί να παρατηρηθεί ακόμη και χωρίς εξέταση ούρων - από το καπάκι που σχηματίζεται κατά την ούρηση. Αλλά αυτό το ζώδιο δεν μπορεί να χαρακτηριστεί ως συγκεκριμένο, επιπλέον, αυτό το γεγονός είναι εύκολο να παραβλεφθεί.

Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι το μυέλωμα επηρεάζει όχι μόνο τα νεφρά, αλλά και το ανθρώπινο σκελετικό σύστημα, η λίστα των συμπτωμάτων περιλαμβάνει πόνο στα οστά.

Κλινική εικόνα μυελωματικής νεφροπάθειας

Διαγνωστικά

Η διάγνωση της νεφροπάθειας στο μυέλωμα ξεκινά συνήθως με ανάλυση ούρων και ανίχνευση πρωτεϊνουρίας. Είναι σημαντικό να διαφοροποιηθεί η παθολογία από τη σπειραματονεφρίτιδα. Εάν ο ασθενής δεν είχε προηγουμένως σταφυλοκοκκικές και στρεπτοκοκκικές λοιμώξεις, καθώς και οξεία μορφή σπειραματονεφρίτιδας, υπάρχει λόγος να υποπτευόμαστε μυελωματική νεφροπάθεια και να συνεχίσουμε τη διάγνωση.

Η ακριβής διάγνωση γίνεται μετά από τρεις μελέτες:

• ηλεκτροφόρηση ούρων, η οποία καθορίζει τη σύνθεση των ούρων και ανιχνεύει όχι αλβουμίνη, αλλά πρωτεΐνη Bence-Jones.
• ανίχνευση παραπρωτεϊνών στο αίμα και τα ούρα.
• διεξαγωγή στερνικής παρακέντησης για τον προσδιορισμό του αριθμού των πλασματοκυττάρων.

Η στερνική παρακέντηση είναι η πιο σχετική μέθοδος. Η διάγνωση του μυελώματος σε φόντο προοδευτικής νεφρικής ανεπάρκειας και υψηλής πρωτεϊνουρίας καθιστά δυνατή τη διάγνωση με μέγιστη ακρίβεια.

Η νεφροβιοψία περιλαμβάνεται στο διαγνωστικό σχέδιο για ύποπτη μυελωματική νεφροπάθεια εξαιρετικά σπάνια, καθώς η λήψη ιστού από ένα όργανο για μικροσκοπική εξέταση είναι μια αρκετά περίπλοκη και επικίνδυνη διαδικασία από τεχνική άποψη. Η στερνική παρακέντηση, σε συνδυασμό με εξετάσεις ούρων και αίματος, μας επιτρέπει να κάνουμε τη διάγνωση όσο το δυνατόν ακριβέστερα.

Θεραπεία

Δεν υπάρχει θεραπεία για το μυέλωμα και τη νεφροπάθεια που το συνοδεύει. Οι γιατροί αντιμετωπίζουν το καθήκον να θέσουν την ασθένεια σε ύφεση, παρατείνοντας έτσι τη ζωή κατά αρκετά χρόνια. Για το σκοπό αυτό χρησιμοποιούνται γλυκοκορτικοστεροειδή και κυτταροστατικά, τα οποία καταστέλλουν το ανοσοποιητικό σύστημα.

Αλλά η δυσκολία είναι το γεγονός ότι αυτά τα φάρμακα από αυτές τις ομάδες αντενδείκνυνται σε νεφρογενή ανεπάρκεια. Επομένως, σε έναν ασθενή με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια συνιστάται συμπτωματική θεραπεία για τη διατήρηση της ευημερίας του και πλασμαφαίρεση, η οποία θα αφαιρέσει την πρωτεΐνη Bence-Jones από την κυκλοφορία του αίματος.

Η θεραπεία περιλαμβάνει επίσης τη συνταγογράφηση διουρητικών και την κατανάλωση άφθονων υγρών.
Στο βίντεο, τα αίτια, τα συμπτώματα, η διάγνωση και η θεραπεία της νεφροπάθειας μυελώματος:

2306 0

Η νεφρική βλάβη στο μυέλωμα χαρακτηρίζεται κλινικά κυρίως ουροποιητικό σύνδρομο, χαρακτηριστικό της οποίας είναι η σχετική απομόνωση της πρωτεϊνουρίας, αν και είναι δυνατό να ανιχνευθεί μεγάλος αριθμός εκμαγείων και μερικές φορές λευκοκυττάρων στα ούρα. η αιματουρία είναι σπάνια. Έχουν υπάρξει αναφορές για ανίχνευση πλασματοκυττάρων στα ούρα ασθενών με μυέλωμα.

Πρωτεϊνουρία- το πιο σταθερό σύμπτωμα νεφρικής βλάβης στο μυέλωμα. Όπως έχει ήδη σημειωθεί, η πρωτεϊνουρία σε ορισμένους ασθενείς μπορεί να προηγείται άλλων κλινικών σημείων μυελώματος ή να παραμένει το μοναδικό σύμπτωμα.

Εξαιρετική αξία αποκτά ο ποιοτικός χαρακτηρισμός της πρωτεΐνης των ούρων σε όλες τις περιπτώσεις πρωτεϊνουρίας για τη διάγνωση του μυελώματος. Ουσιαστικά, η ηλεκτροφόρηση σε χαρτί ή γέλη αμύλου πρωτεϊνών ούρων 24 ωρών, καθώς και η ανοσοηλεκτροφόρηση, η οποία αποκαλύπτει μια μονοκλωνική κορυφή (Μ-βαθμίδα) παρόμοια με την κορυφή του ορού, μπορεί να χρησιμεύσει ως μία από τις πιο αξιόπιστες μεθόδους για σωστή διάγνωση. Αυτή η μέθοδος μας επιτρέπει επίσης να προβλέψουμε τη φύση της νεφροπάθειας στο μυέλωμα, χωρίς να καταφύγουμε σε βιοψία παρακέντησης του νεφρού, η οποία είναι επικίνδυνη για αυτήν την παθολογία.

Η ακόλουθη παρατήρηση καταδεικνύει την πιθανότητα μακροχρόνιας ύπαρξης μεμονωμένης πρωτεϊνουρίας ως το μόνο σύμπτωμα μεταγενέστερου επιβεβαιωμένου μυελώματος, την έλλειψη δεδομένων που ελήφθησαν από βιοψία νεφρού, τις επιπλοκές αυτής της διαδικασίας και τη σημασία της απλής ηλεκτροφόρησης πρωτεΐνης ούρων για τη διάγνωση του μυελωμα.

Ο ασθενής Sh., 50 ετών, εισήχθη στην κλινική με παράπονα για σοβαρή γενική αδυναμία, αυξημένη κόπωση, σοβαρή απώλεια βάρους (έχασε 12 κιλά σε 1½ χρόνο) και αίσθημα ακαμψίας στις μικρές και μεγάλες αρθρώσεις των άκρων το πρωί. Κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής εξέτασης περίπου 1½ χρόνο πριν από την εισαγωγή στην κλινική, ανιχνεύθηκε μαζική πρωτεϊνουρία (έως 20‰), η οποία παρέμεινε εξίσου σοβαρή κατά την επακόλουθη παρακολούθηση εξωτερικών ασθενών.

Κατά τη διάρκεια των εξετάσεων εφιστούσαν συνεχώς την προσοχή στις φυσιολογικές γενικές και βιοχημικές παραμέτρους του αίματος. Εισήχθη στην κλινική με ύποπτη αμυλοείδωση. Δεν ανιχνεύθηκε παθολογία από τα εσωτερικά όργανα. Hb αίματος 120 g/l, ESR 4 mm/h. Βιοχημική εξέταση αίματος χωρίς αποκλίσεις από τον κανόνα. Η πρωτεΐνη στα ούρα είναι 5,5-10‰ (17 g/ημέρα). Υπάρχει υποψία για μυέλωμα, αν και η πρωτεΐνη Bence Jones δεν βρέθηκε στα ούρα. Επαναλαμβανόμενες μελέτες πρωτεϊνών ορού με ηλεκτροφόρηση χαρτιού και θυσελιογράφημα δεν αποκάλυψαν δυσπρωτεϊναιμία.

Το ESR παρέμεινε φυσιολογικό (4-18 mm/h). Για λόγους διαφορικής διάγνωσης, πραγματοποιήθηκε βιοψία «κλειστής» παρακέντησης του νεφρού, η οποία αποκάλυψε σοβαρή εκφύλιση του σωληναριακού επιθηλίου και διάσπαση του σπειραματικού ΒΜ. Η ηλεκτροφόρηση των πρωτεϊνών των ούρων αποκάλυψε μια αιχμή παραπρωτεϊνικής βαθμίδας Μ στην περιοχή του γ-κλάσματος και στη συνέχεια μια λεπτομερής ακτινογραφική εξέταση των οστών του κρανίου αποκάλυψε οστικά συμπτώματα μυελώματος.

Η απέκκριση της λευκωματίνης στα ούρα στο πολλαπλό μυέλωμα είναι πρακτικά πολύ μικρή, κάτι που συνήθως εξηγεί την εξαιρετική σπανιότητα της ΝΣ σε αυτή την παθολογία (εκτός από περιπτώσεις αμυλοείδωσης). Ο κύριος όγκος των πρωτεϊνών ούρων σε τυπικές παρατηρήσεις είναι η πρωτεΐνη Bence-Jones, η απέκκριση της οποίας μπορεί να φτάσει τα 20 g/ημέρα ή περισσότερο. Είναι πιθανό ότι στο σωληνοειδές υγρό σχηματίζονται διμερή και πολυμερή ελαφριάς αλυσίδας, τα οποία βρίσκονται επίσης στα ούρα. Είναι γνωστό ότι η πρωτεϊνουρία Bence Jones δεν συνοδεύεται πάντα από την ανάπτυξη ενός «νεφρού μυελώματος» και ένας «νεφρός μυελώματος» μπορεί να ανιχνευθεί απουσία πρωτεΐνης Bence Jones στα ούρα.

Σε ορισμένες περιπτώσεις μυελώματος λόγω σοβαρής βλάβης σωληνοειδής συσκευήΗ σωληναριακή δυσλειτουργία μπορεί να φτάσει σε μεγάλο βαθμό, εκδηλώνοντας κλινικά ως μερικές διαταραχές, συνδυασμένες σε αντίστοιχα σύνδρομα. Η νεφρική γλυκοζουρία και η αμινοξέα, η ασυνήθιστα υψηλή κάθαρση φωσφορικών αλάτων και ουρικού οξέος, η εγγύς οξέωση, μερικές φορές σε συνδυασμό με γενικευμένη οστεομαλακία, δηλαδή ουσιαστικά το σύνδρομο Fanconi σε ενήλικες, περιγράφονται σε διάφορους συνδυασμούς.

Είναι ενδιαφέρον ότι όταν το σύνδρομο Fanconi και το μυέλωμα συνδυάζονται, το πρώτο σχεδόν πάντα προηγείται της διάγνωσης του μυελώματος. Αυτό το περίεργο στάδιο της νόσου μπορεί να διαρκέσει για πολλά χρόνια. Αντίθετα, η άπω σωληναριακή δυσλειτουργία στο μυέλωμα είναι σπάνια και δεν ανιχνεύεται ποτέ απουσία ελαφρών αλυσίδων σφαιρίνης στα ούρα. Τέλος, ένας συνδυασμός λειτουργικών διαταραχών των εγγύς και των περιφερικών σωληναρίων, ιδιαίτερα με τη μορφή νεφρογόνου διαβήτη ανθεκτικού στην αγγειοπιεσίνη, έχει περιγραφεί σε ασθενείς με παρουσία ελαφρών αλυσίδων πρωτεΐνης στα ούρα, αλλά χωρίς διαγνωστικά σημεία μυελώματος (« ελαφράς αλυσίδας νεφροπάθεια»).

Όλα αυτά τα δεδομένα έχουν κάποια πρακτική αξία, καθώς επιβάλλουν τη μακροχρόνια παρατήρηση και επανεξέταση αυτής της κατηγορίας ασθενών προκειμένου να εντοπιστεί το μυέλωμα.

Όπως αναφέρθηκε ήδη, η πρόγνωση για το μυέλωμα συχνά καθορίζεται από την έναρξη και την εξέλιξη ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ; Στην περίπτωση αυτή, ο ρυθμός αύξησης της αζωθαιμίας παίζει καθοριστικό ρόλο. Αν και η ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας συνήθως συνδέεται με την εμφάνιση σωληναριακής απόφραξης χαρακτηριστικής του μυελώματος ή, λιγότερο συχνά, την προσθήκη αμυλοείδωσης, πολύπλοκοι μηχανισμοί αλληλεπίδρασης της απεκκρινόμενης πρωτεΐνης Bence-Jones ή των ελαφρών αλυσίδων πρωτεΐνης με το σωληναριακό επιθήλιο παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο. ρόλο στην παθογένεση των λειτουργικών διαταραχών, δηλαδή, μια ορισμένη νεφροτοξική επίδραση αυτών των ουσιών.

Έτσι, in vitro σε ιστοκαλλιέργεια, έχει αποδειχθεί αναστολή ορισμένων λειτουργιών των νεφρικών σωληναρίων υπό την επίδραση ορισμένων πρωτεϊνικών κλασμάτων των ούρων ασθενών με μυέλωμα (με πρωτεΐνη Bence-Jones στα ούρα). και ασθενείς με «νεφροπάθεια ελαφριάς αλυσίδας». Ενδιαφέρον από αυτή την άποψη είναι αυτό που ανακαλύφθηκε από τους D. Clyne et al. (1974) βλάβη στα εγγύς σωληνάρια κατά την ενδοπεριτοναϊκή χορήγηση ελαφρών αλυσίδων τύπου χ της πρωτεΐνης Bence-Jones. Ένας αριθμός άλλων παραγόντων, φυσικά, μπορεί να παίξει κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας - υπερασβεστιαιμία, υπερουριχαιμία, αυξημένο ιξώδες πλάσματος, αυξημένη ενδαγγειακή πήξη.

Ο εντοπισμός του μηχανισμού της νεφρικής ανεπάρκειας είναι σημαντικός σε σχέση με την επιλογή των θεραπευτικών μέτρων, ιδιαίτερα αυτών που εφαρμόζονται στα αρχικά στάδια. Έτσι, η μεγάλη πρόσληψη υγρών και αλκαλικών παραγόντων προάγει την καλύτερη απέκκριση ουρικού οξέος και ασβεστίου, η υπερουριχαιμία μπορεί να ελεγχθεί με τη χορήγηση αλλοπουρινόλης, η καταπολέμηση των λοιμώξεων του ουροποιητικού συστήματος κ.λπ. παίζει θετικό ρόλο. Μερικές φορές με τη βοήθεια αυτών των μέτρων , είναι δυνατή η βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας.

Ιδιαίτερη θέση στη λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια στο μυέλωμα κατέχει η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, η οποία μερικές φορές περιπλέκει την πορεία της νόσου. Αναμφίβολα, η εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας διευκολύνεται κυρίως από την αφυδάτωση και τη σχετική αύξηση της συγκέντρωσης των ούρων και τη μείωση του ρυθμού ροής του σωληναριακού υγρού. Υπό αυτές τις συνθήκες, η νεφροτοξική δράση της πρωτεΐνης Bence Jones εκδηλώνεται πιο γρήγορα. Ο ρόλος των μεθόδων έρευνας με ραδιοσκίαση (ουρογραφία) σε τέτοιους ασθενείς στην εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας στο μυέλωμα είναι λιγότερο βέβαιος.

Ωστόσο, η χορήγηση σκιαγραφικών παραγόντων σε ασθενείς με μυέλωμα θα πρέπει να αποφεύγεται και εάν η ενδοφλέβια ουρογραφία είναι απολύτως απαραίτητη, η αφυδάτωση θα πρέπει να αποκλείεται. Τέλος, είναι απαραίτητο να θυμόμαστε τον μεγάλο κίνδυνο υπερασβεστιαιμίας για αυτούς τους ασθενείς, ιδιαίτερα με ανεξέλεγκτους εμετούς, όταν η συγκέντρωση του ασβεστίου στο αίμα μπορεί να φτάσει τα 3,5 mmol/l ή περισσότερο.

Έτσι, η κλινική εικόνα της νεφρικής βλάβης στο πολλαπλό μυέλωμα, παρά τη φαινομενική ομοιομορφία (ουροποιητικό σύνδρομο με αυξανόμενη νεφρική ανεπάρκεια, σπανιότητα οιδηματώδους ουροποιητικού συστήματος και νεφρογενή υπέρταση), μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να αποκτήσει χαρακτηριστικά που σχετίζονται με διαταραχές σωληναριακών λειτουργιών (σύνδρομο Fanconi in ενήλικες), επεισόδια EPN .

Σε κάθε περίπτωση, με δυσνόητη πρωτεϊνουρία, ιδιαίτερα μαζική, αλλά χωρίς άλλα σημεία ΝΣ, καθώς και με συμπτώματα μερικής νεφρικής σωληναριακής ανεπάρκειας, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, είναι απαραίτητη η εξέταση για μυέλωμα. Πρέπει να θυμόμαστε ότι για μεγάλο χρονικό διάστημα η νεφροπάθεια μπορεί να είναι η μόνη, με την πρώτη ματιά μεμονωμένη, εκδήλωση μιας γενικής ασθένειας. Ένα σύμπλεγμα μελετών και κυρίως η απλή ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών ούρων 24 ωρών και, αν είναι δυνατόν, και η ανοσοηλεκτροφόρησή τους, καθιστά δυνατή την επιβεβαίωση της διάγνωσης του «νεφρού μυελώματος» με σχεδόν πλήρη βεβαιότητα.

Σε διαφοροδιαγνωστικούς όρους, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι υπάρχουν σπάνιες νεφρικές βλάβες που μοιάζουν με μυέλωμα που εμφανίζονται με ορισμένους όγκους εσωτερικών οργάνων. Έτσι, με το μυελικό καρκίνωμα του θυρεοειδούς αδένα, το αδενοκαρκίνωμα του παγκρέατος, μπορεί να εκκριθεί περίσσεια μη φυσιολογικής πρωτεΐνης, η οποία φιλτράρεται ελεύθερα από τα σπειράματα των νεφρών και κατακρημνίζεται στα σωληνάρια, μοιάζοντας με μυέλωμα των νεφρών.

Χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας της νεφρικής βλάβης σε άλλες δυσπρωτεϊνώσεις σχετίζονται με τον βαθμό εμπλοκής των σπειραμάτων των νεφρών στη διαδικασία, ο οποίος είναι χαρακτηριστικός για καθένα από αυτά. Όπως και με το πολλαπλό μυέλωμα, το NS είναι σπάνιο σε άλλες δυσπρωτεϊνώσεις. Με τη νόσο του Waldenström και τη μικτή κρυοσφαιριναιμία, η πρωτεϊνουρία είναι συνήθως ελάχιστη, επομένως η κλινική εικόνα της νόσου συνήθως καθορίζεται όχι από τη νεφρική βλάβη, αλλά από τη συμμετοχή άλλων οργάνων στη διαδικασία. Αυτό είναι ιδιαίτερα έντονο στην κρυοσφαιριναιμία με τα χαρακτηριστικά δερματικά της συμπτώματα (πορφύρα, νέκρωση), νευρίτιδα, αρθραλγία και ηπατοσπληνομεγαλία.

Ωστόσο, ακόμη και με αυτές τις δυσπρωτεϊνώσεις, μερικές φορές η πρόγνωση εξαρτάται από τη νεφρική βλάβη. συμπεριλαμβανομένου του πιθανού θανάτου λόγω της ανάπτυξης ολιγουρικής οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, για παράδειγμα, με μικτή κρυοσφαιριναιμία. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η νεφρική βλάβη στην κρυοϊμπρινογοναιμία και στη νόσο βαριάς αλυσίδας είναι ελάχιστη, γεγονός που καθορίζει την ουσιαστική απουσία κλινικών σημείων νεφροπάθειας σε αυτές τις καταστάσεις.

Η θεραπεία ατόμων που πάσχουν από πολλαπλό μυέλωμα με νεφρική βλάβη, φυσικά, περιλαμβάνει κυρίως σύγχρονες μεθόδους θεραπείας αυτής της νεοπλασματικής πάθησης. Η έγκαιρη και ορθολογική χρήση της χημειοθεραπείας (μελφαλάνη, δικλοφωσφαμίδη, πρεδνιζολόνη) και η ακτινοθεραπεία σε ορισμένες περιπτώσεις σταματά την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας. Εάν έχετε νεφροπάθεια, θα πρέπει να θυμάστε τους κινδύνους της αφυδάτωσης. Επομένως, είναι υποχρεωτική η εξασφάλιση μεγάλης διούρησης (τουλάχιστον 3 l/ημέρα), η οποία, σε συνδυασμό με την αλκαλοποίηση των ούρων, η οποία μειώνει την καθίζηση της πρωτεΐνης Bence-Jones, μπορεί να διατηρήσει ικανοποιητική νεφρική λειτουργία για μεγάλο χρονικό διάστημα. Είναι επίσης απαραίτητο, εάν είναι δυνατόν, να διορθωθεί η υπερασβεστιαιμία (υπερυδάτωση, CS, διουρητικά, καλσιτονίνη), η υπερουριχαιμία (αλλοπουρινόλη) και να καταπολεμηθεί το αυξημένο ιξώδες του αίματος. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πλασμαφαίρεση μπορεί να έχει καλό αποτέλεσμα.

Σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, καθώς και σε σχέση με επεισόδια οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, συζητούνται οι δυνατότητες χρήσης περιτοναϊκής κάθαρσης και αιμοκάθαρσης. Αν και τα κριτήρια επιλογής για αιμοκάθαρση ασθενών με μυέλωμα δεν μπορούν ακόμη να θεωρηθούν γενικά αποδεκτά, ορισμένες δημοσιεύσεις σχετικά με αυτό το θέμα δείχνουν ότι η αιμοκάθαρση για το μυέλωμα πρέπει να γίνεται σε περιπτώσεις μη αναστρέψιμης νεφρικής ανεπάρκειας, όταν δεν υπάρχουν επιπλοκές, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα καλή ύφεση της νόσου, είναι δυνατή η σημαντική αποκατάσταση. Πρόσφατα, υπήρξαν αναφορές για μεταμόσχευση νεφρού για πολλαπλό μυέλωμα.

Κλινική Νεφρολογία

επεξεργάστηκε από ΤΡΩΩ. Η Ταρίεβα