Антибактериальные препараты являются важным и часто главным компонентом комплексной терапии инфекционной патологии в акушерской практике, их рациональное и обоснованное применение в большинстве случаев определяет эффективность проводимого лечения, благоприятные акушерские и неонатальные исходы.

В России в настоящее время используется 30 различных групп антибиотиков, а число препаратов (без учета неоригинальных) приближается к 200. В США показано, что одними из самых часто назначаемых беременным препаратов являются антибиотики: 3 из 5 применяемых препаратов во время беременности являются антибактериальными средствами. Несмотря на то, что небольшое количество исследований выявили возможные негативные последствия антибактериальной терапии во время беременности, частота использования противомикробных препаратов при гестации остается в значительной степени неизвестной. Популяционное когортное исследование, проводившееся в Дании с 2000 по 2010 г., выявило, что назначение антибиотиков зарегистрировано в 33,4% случаев среди всех родоразрешений и в 12,6% — среди всех проведенных искусственных прерываний беременности, при этом с 2000 по 2010 гг. назначение противомикробных препаратов возросло с 28,4% до 37,0%. В исследовании L. de Jonge и соавт. было показано, что у 20,8% пациенток во время беременности был назначен как минимум один антибактериальный препарат, при этом наиболее часто применялись β-лактамные антибиотики. Стоит отметить, что схожие тенденции отмечаются во многих странах мира.

Необходимо сказать, что микробиологической особенностью гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве, гинекологии и неонатологии является полимикробная этиология данных заболеваний. Среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у беременных и родильниц доминируют условно-патогенные энтеробактерии (E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. ), часто в ассоциации с облигатными анаэробами семейства бактероидов — Prevotella spp. и анаэробных кокков. В последние годы увеличилась роль энтерококков в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и неонатологии, что, по-видимому, связано с устойчивостью этих бактерий к цефалоспоринам, широко используемым в акушерской практике. Общие закономерности динамики этиологической структуры гнойно-воспалительных заболеваний позволяют сказать, что в каждом стационаре имеются определенная эпидемиологическая ситуация, биологические особенности возбудителей и их чувствительность к антибиотикам, в связи с чем необходим локальный мониторинг за видовым составом и антибиотикорезистентностью выделяемых микроорганизмов, определяющий выбор препаратов для профилактики и лечения заболевания.

Применение антибактериальных препаратов в акушерской практике имеет ряд особенностей, которые следует учитывать для эффективного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии может быть эффективной только с учетом их клиники, этиологии, патогенеза и ряда особенностей, возникающих в организме беременных женщин и определяющих правильный выбор и адекватное применение антибактериальных препаратов.

Во время беременности антибактериальная терапия должна быть направлена на ликвидацию инфекции, предупреждение заражения плода и новорожденного, а также развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. Рациональное и эффективное применение антибиотиков при беременности предполагает выполнение следующих условий:

• использование лекарственных средств только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA));
• при назначении препаратов следует учитывать срок беременности, необходимо особенно тщательно подходить к назначению антимикробных препаратов в I триместре гестации;
• тщательный контроль за состоянием матери и плода в процессе лечения.

Антибактериальные препараты для использования в акушерской практике не должны обладать ни тератогенными, ни эмбриотоксическими свойствами; по мере возможности, при максимальной эффективности быть малотоксичными, с минимальной частотой побочных явлений. Ряд современных антибиотиков полностью удовлетворяют этим требованиям, в частности ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины и макролиды. Современная антибактериальная терапия отдельных нозологических форм начинается с эмпирического лечения, когда антибиотики вводят сразу после диагностирования заболевания с учетом возможных возбудителей и их чувствительности к препаратам. При выборе препарата для стартовой терапии учитывают известные литературные данные о его спектре действия на микроорганизмы, фармакокинетических особенностях, этиологической структуре данного воспалительного процесса, структуре антибиотикорезистентности. Перед началом терапии следует получить материал от больной для проведения микробиологического исследования.

С первых дней заболевания целесообразно назначать антибиотик или комбинацию антибиотиков, максимально перекрывающих спектр возможных возбудителей заболевания. Для этого необходимо использовать комбинации синергидно действующих антибиотиков с дополняющим друг друга спектром действия или один препарат с широким спектром действия. При положительной динамике заболевания на основании результатов микробиологического исследования можно перейти на препараты более узкого спектра действия. После выделения возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам при отсутствии клинического эффекта от начатой эмпирической терапии целесообразно продолжить лечение тем препаратом, к которому, по данным анализа, чувствителен возбудитель заболевания. Целенаправленная монотерапия часто бывает более эффективна, она выгоднее и в экономическом отношении. Комбинация антибактериальных препаратов показана при лечении заболеваний полимикробной этиологии с целью снижения возможности развития антибиотикорезистенности некоторых видов бактерий, для использования преимущества совместного действия антибиотиков, в т. ч. уменьшения дозы используемых препаратов и их побочного действия. Однако следует учитывать, что комбинированная терапия, как правило, менее выгодна экономически, чем монотерапия.

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии должна быть системной, а не локальной. При системном лечении удается создать необходимую концентрацию антибиотиков в крови и очаге поражения, поддерживая ее требуемое время. Местное использование антибактериальных препаратов не позволяет достигнуть указанного эффекта, что, в свою очередь, может привести к селекции резистентных штаммов бактерий и недостаточной эффективности проводимой локальной антибиотикотерапии.

Антибиотикорезистентность микроорганизмов — одна из наиболее острых проблем современной медицины. Устойчивость микроорганизмов различают двух типов: первичную (видовую), обусловленную отсутствием мишени для лекарственного вещества, непроницаемостью мембраны клетки, ферментативной активностью возбудителя; и вторичную, приобретенную, — при использовании ошибочных доз препарата.

«…Если современная медицина … в корне не пересмотрит отношение к использованию антибиотиков, рано или поздно наступит постантибиотическая эпоха, в которой многие распространенные инфекционные заболевания лечить станет нечем, и они вновь будут уносить множество человеческих жизней. Станут невозможными хирургия, трансплантология и многие другие отрасли медицины». Эти горькие слова генерального директора ВОЗ доктора Маргарет Чен, произнесенные во Всемирный день здоровья в 2011 г., сегодня звучат еще актуальнее. Бактерии с лекарственной устойчивостью стремительно распространяются по планете. Все больше основных лекарственных средств перестает действовать на бактерии. Арсенал терапевтических средств стремительно сокращается. В наши дни в странах Европейского Союза, Норвегии и Исландии ежегодно около 25 тыс. человек умирают от инфекций, вызванных резистентными бактериями, причем большинство таких случаев наблюдается в больницах. Отечественная проблема лекарственной устойчивости микроорганизмов также расценена как угроза национальной безопасности, что подтверждает Всемирный экономический форум, включивший Россию в список стран с глобальным риском, поскольку 83,6% российских семей бесконтрольно принимают противомикробные препараты (Добрецова Т. А., Маклецова С. А., 2015). По данным Минздрава РФ, около 16% россиян на сегодняшний момент имеют антибиотикорезистентность. При этом 46% населения России убеждены в том, что антибиотики убивают вирусы так же, как и бактерии, и поэтому назначают себе антибиотики при первых симптомах острых респираторных вирусных инфекций и гриппа. В настоящее время 60-80% врачей в РФ для перестраховки назначают антибиотики, не проверяя, будет ли он действовать на данный штамм бактерии у данного конкретного пациента. Мы собственными руками выращиваем монстров — супербактерии. Вместе с этим за последние 30 лет не было открыто ни одного нового класса антибиотиков, но за это же время резистентность некоторых возбудителей к отдельным антибиотикам полностью исключила возможность их применения в настоящее время.

Ключевая причина развития резистентности — ненадлежащее использование антимикробных препаратов, такое как:

• применение препаратов без необходимости или же против заболевания, которое данный препарат не лечит;
• прием препаратов без назначения медицинским специалистом;
• несоблюдение предписанного режима приема антибиотиков (недостаточное или чрезмерное применение препаратов);
• излишнее назначение антибиотиков врачами;
• передача антибиотиков другим лицам или использование остатков предписанных лекарственных средств.

Устойчивость ставит под угрозу достижения современной медицины. Возвращение в доантибиотиковую эру может привести к тому, что многие инфекционные болезни в будущем станут неизлечимыми и неконтролируемыми. Во многих странах уже сейчас действуют государственные программы по борьбе с антибиотикорезистентностью.

Термин «супербактерия» (superbug) в последние годы стал все чаще появляться не только в профессиональной литературе, но и в СМИ для немедицинской аудитории. Речь идет о микроорганизмах, обладающих устойчивостью ко всем известным антибиотикам. Как правило, супербактериями оказываются внутрибольничные штаммы. Появление устойчивости к антибиотикам — это естественный биологический феномен, отражающий в действии эволюционные законы изменчивости и естественного отбора Чарльза Дарвина с той лишь разницей, что в качестве фактора «отбора» выступает деятельность человека, а именно — нерациональное применение антибиотиков. Устойчивость бактерий к антибиотикам развивается вследствие мутаций или в результате приобретения генов резистентности от других бактерий, уже имеющих устойчивость. Оказалось, что супербактерии отличает от остальных наличие фермента металло-β-лактамазы-1 Нью-Дели (NDM1; впервые он был обнаружен именно в Нью-Дели). Энзим обеспечивает резистентность к одному из наиболее действенных классов антибиотиков — карбапенемам. Как минимум каждый десятый штамм бактерий, несущих ген фермента NDM1, обладает дополнительным, пока не расшифрованным набором генов, обеспечивающим панрезистентность, — ни один антибиотик не способен воздействовать на этот микроорганизм ни бактерицидно, ни даже бактериостатически. Вероятность передачи гена NDM1 от бактерии к бактерии велика, так как он обнаружен в плазмидах — дополнительных вне-хромосомных носителях генетической информации. Эти формы жизни передают друг другу генетический материал горизонтально, без деления: они соединяются попарно цитоплазматическими мостиками, по которым из одной клетки в другую транспортируются кольцевые РНК (плазмиды) (Алеев И. А., 2013). Разновидностей бактерий, включившихся в «суперпроцесс», становится все больше. Это в первую очередь возбудители анаэробной и аэробной раневой инфекции — клостридии, золотистый стафилококк (в некоторых странах устойчивыми к одному или многим антибиотикам являются более 25% штаммов этого инфекта), клебсиеллы, ацинетобактер, псевдомонады. А также самый частый патоген при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей — кишечная палочка.

Категорично важно в борьбе с проблемой резистентности — соблюдение правил назначения антимикотиков и антибиотиков (Желтикова-Вострокнутова Т. М., 2014). На фоне наступающих супербактерий стали появляться оптимистичные сообщения о том, что найдены способы борьбы с непобедимым врагом. Одни уповают на бактериофаги, другие — на покрытия с нанопорами, притягивающие любые бактерии за счет разности зарядов, третьи упорно ищут новые антибиотики.

К медицинским возможностям преодоления антибиотикорезистентности относят применение альтернативных способов лечения инфекционных процессов. В США, Европе и России происходит ренессанс таргетной терапии инфекций с помощью бактериофагов. Преимуществами фаготерапии является ее высокая специфичность, отсутствие подавления нормальной флоры, бактерицидное действие, в т. ч. в биопленках, саморепликация бактериофагов в очаге поражения, т. е. «автоматическое дозирование», отсутствие токсических и тератогенных эффектов, безопасность во время беременности, хорошая переносимость и очень низкий химиотерапевтический индекс. Назначение бактериофагов можно без преувеличений назвать высокоспецифичной антибактериальной терапией. Исторически единственными лекарственными средствами, подавляющими рост бактерий, были антибактериальные вирусы — бактериофаги. Препараты бактериофагов имеют хорошие перспективы в качестве альтернативы химиотерапевтической антибактериальной терапии. В отличие от антибиотиков они обладают строгой селективностью действия, не подавляют нормальную микрофлору, стимулируют факторы специфического и неспецифического иммунитета, что особенно значимо при лечении хронических воспалительных заболеваний или бактерионосительства.

Лечебно-профилактические бактериофаги содержат поликлональные вирулентные бактериофаги широкого диапазона действия, активные в т. ч. и в отношении бактерий, устойчивых к антибиотикам. Фаготерапия может успешно сочетаться с назначением антибиотиков.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы бактериофаги для лечения и профилактики кишечных инфекций — дизентерийный поливалентный, сальмонеллезный групп А, В, С, D, Е, брюшнотифозный; против основных возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний — стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный, а также комбинированные препараты из нескольких видов бактериофагов: колипротейный, пиобактериофаг поливалентный, содержащий стафилококковый, стрептококковый, клебсиеллезный, протейный, синегнойный и коли бактериофаги, интести-бактериофаг, включающий дизентерийный, сальмонеллезный, стафилококковый, энтерококковый, протейный, синегнойный и коли бактериофаги.

Достоинство поливалентных (монокомпонентных) препаратов заключается в строгой специфичности действия, поскольку они вызывают гибель только своего конкретного вида бактерий и в отличие от антибиотиков не влияют на нормальную микробиоту влагалища и кишечника больного. Использование бактериофагов показало хорошие результаты при лечении и профилактике кишечных инфекций, дисбактериозов, гнойно-воспалительных заболеваний при хирургической, педиатрической, гинекологической, ЛОР- и офтальмологической патологии. Отечественными неонатологами показана высокая эффективность фаготерапии гнойно-септических инфекций у детей раннего возраста.

Поликомпонентные препараты бактериофагов наиболее удобны в клинической практике врача акушера-гинеколога, принимая во внимание постоянное существование смешанных бактериальных ассоциаций.

После определения чувствительности бактерий к конкретному фагу можно использовать монокомпонентные поливалентные бактериофаги. Разнообразие механизмов резистентности к антибиотикам обусловливает возможность комбинированного применения химиопрепарата с антибактериальной активностью в сочетании с бактериофагом (фагоантибиотикотерапия). Особенно эффективна такая комбинация для разрушения микробных биопленок. Препараты бактериофагов могут назначаться для профилактики и лечения инфекционных заболеваний, нарушений микроценоза, а также для предотвращения колонизации слизистых оболочек женских половых органов условно-патогенными бактериями. В условиях роста антибиотикорезистентности можно рассматривать бактериофаги как успешную альтернативу антибиотикам. Комбинированные препараты фагов имеют более высокую активность литического действия на бактериальную клетку за счет синергизма действия отдельных фагов и обеспечивают получение лечебного эффекта при инфекциях, вызванных ассоциациями микробов.

На данном этапе накопленных знаний фундаментальной и клинической микробиологии и вирусологии, имеющегося клинического опыта необходимо выделить доказанные преимущества фаготерапии:

• строгая специфичность: бактериофаги воздействуют только на чувствительные к ним бактерии, в то время как антибиотики поражают бактерии без какой-либо специфичности, вызывая угнетение нормальной микрофлоры и формирование резистентности;
• быстродействие и глубокое проникновение в очаг инфекции: при пероральном приеме через 1 час бактериофаги попадают в кровь, через 1-1,5 часа выявляются из бронхолегочного экссудата и с поверхности ожоговых ран, через 2 часа — из мочи, а также из ликвора больных с черепно-мозговыми травмами;
• самовоспроизведение: ДНК бактериофага встраивается в хромосому бактерии, вследствие чего бактериальная клетка начинает продуцировать сотни бактериофагов, поражающих бактерии до их полного уничтожения;
• саморегуляция: в отсутствие бактерий, необходимых для размножения, бактериофаги быстро и полностью удаляются из организма;
• безопасность и отсутствие противопоказаний: препараты бактериофагов можно назначать беременным, кормящим матерям и детям любого возраста, включая недоношенных;
• полная совместимость с любыми лекарственными средствами: доказанная эффективность препаратов бактериофагов как при монотерапии, так и в комбинации с антибиотиками;
• стимуляция специфического и неспеци-фического иммунитета: фаготерапия особенно эффективна при лечении хронических воспалительных заболеваний на фоне иммунодепрессивных состояний;
• постоянная актуализация фаговых клонов: препараты бактериофагов соответствуют современной этиологической структуре возбудителей.

В настоящее время имеется ограниченное количество сообщений о применении фаготерапии в акушерстве и гинекологии. Распространение применения бактериофагов требует накопления базы качественных рандомизированных мультицентровых клинических исследований. Тем не менее, очевидными являются возможности и перспективы применения бактериофагов в акушерстве и гинекологии:

• монотерапия нарушений микроценоза влагалища;
• монотерапия или комбинация с антибиотиками при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза, в т. ч. хронического эндометрита;
• профилактика и лечение инфекций во время беременности с экстрагенитальной локализацией первичного очага;
• профилактика и лечение внутриутробной инфекции;
• профилактика и лечение послеоперационных осложнений при гинекологических вмешательствах и кесаревом сечении.

Таким образом, в условиях формирования антимикробной резистентности, формирования устойчивых бактериальных пленок необходимость в новых альтернативных лечебных технологиях и антимикробных препаратах приобретает все большую значимость. Перспективы применения бактериофагов касаются не только антимикробной терапии, но и высокоточной диагностики, а также онкологии.

Но все это не должно успокаивать. Бактерии все равно умнее, быстрее и опытнее нас! Самый верный путь — тотальное изменение системы использования антибиотиков, ужесточение контроля, резкое ограничение доступности препаратов без рецепта, запрет на нелечебное использование антибиотиков в сельском хозяйстве. В США принята программа «Getsmart» («Соображай!»), ориентированная на разумное использование антибиотиков. Канадская программа «Do bugs need drugs?» («А нужны ли микробам лекарства?») сократила почти на 20% применение антибиотиков при инфекциях дыхательных путей.

Во втором квартале 2014 г. Всемирная Организация Здравоохранения (World Health Organization, WHO) опубликовала отчет об антибиотикорезистентности в мире. Это один из первых детальных докладов за последние 30 лет, касающийся столь актуальной глобальной проблемы. В нем проанализированы данные из 114 стран, в т. ч. России, на основании которых сделан вывод о том, что резистентность к антибиотикам на сегодняшний день отмечается уже во всех странах мира, независимо от уровня их благосостояния и экономического развития. Российская Федерация в 2014 г. со своей стороны стала инициатором подписания документа, в котором закреплено, что оценка ситуации с антибиотикорезистентностью в стране является национальным приоритетом. Сложившаяся ситуация имеет большое социально-экономическое значение и рассматривается как угроза национальной безопасности. Для преодоления данной проблемы в 2014 г. был успешно проведен ряд саммитов специалистов по антибактериальной терапии в Самаре, Екатеринбурге, Санкт-Петербурге и Новосибирске. Экспертный совет по здравоохранению при Комитете по социальной политике Совета Федерации активно занимается разработкой стратегических направлений по данной проблеме. Проведение саммитов подобного формата позволит оформить и консолидировать мнение ведущих специалистов во всех регионах РФ и донести наши идеи до Министерства здравоохранения и Правительства РФ. ВОЗ рекомендует реальные меры по профилактике инфекций на самом начальном этапе — за счет улучшения гигиены и доступа к чистой воде, борьбы с инфекциями в медицинских учреждениях и вакцинации. ВОЗ также обращает внимание на необходимость разработки новых лекарственных средств и диагностических тестов микробной резистентности. Войну с инфекциями нельзя выиграть в одной битве, эта гонка никогда не закончится (Добрецова Т. А., Маклецова С. А., 2015). Главное — «бежать быстрее» и держать под контролем болезни. Сегодня как никогда важна солидарная ответственность врачей, фармацевтов-провизоров и пациентов за применением антибактериальных препаратов, правильная культура заботы о здоровье. В каждой стране должен действовать государственный орган или координационный механизм для надзора за антибиотикорезистентностью, обеспечивающий создание систем мониторинга потребления антибиотиков, разработку национальных рекомендаций по рациональному использованию антибиотиков и национальных регламентов для контроля их соблюдения. Примером действенности этих мер являются Национальные компании в странах Европы. А принятая в Таиланде программа «Антибиотики: разумный подход» направлена на ужесточение контроля за назначением и отпуском антибактериальных препаратов и адресована как врачам, так и пациентам. Первоначально были разработаны и внедрены изменения принципов назначения антибиотиков, что привело к снижению объема их потребления на 18-46%. Далее созданы децентрализованные сети, объединившие местных и центральных парт-неров, для дальнейшего расширения программы. В Австралии был принят комплексный пакет мер, направленных на повышение культуры потребления антибиотиков. Ключевая роль в сдерживании антимикробной резистентности с учетом многолетнего периода борьбы с ней в настоящее время отводится правительствам и политикам, а также обучению работников здравоохранения. Многие страны реализуют программы непрерывного обучения по рациональному применению антибиотиков.

Анализ литературных источников, отчетов по выполнению задач глобальной стратегии и резолюций по антибиотикорезистентности показал малое количество сведений об участии России в данном мировом процессе, чему свидетельство недостаток проведенных исследований в этой области. В связи с этим перед отечественным здравоохранением стоят задачи по созданию надежной системы надзора за применением антибиотиков, организации сети наблюдения за антибиотикорезистентностью, систематического сбора данных антибиотикограмм и распространении клинических последствий этого явления. Для преодоления устойчивости бактерий к антибиотикам необходим системный межведомственный подход и активные действия на национальном уровне.

Литература

1. Pirisi A. Phage therapy — advantages over antibiotics? // Lancet. 2000. Vol. 356 (9239). P. 1418.
2. Thiel K. Old dogma, new tricks — 21 st Century phage therapy // Nature Biotechnology (Nature Publishing Group). 2004. Vol. 22 (1). P. 31-36.
3. Hanlon G. W. Bacteriophages: an appraisal of their role in the treatment of bacterial infections // Int. J. Antimicrob. Agents. 2007. Vol. 30 (2). P. 118-128.
4. Захарова Ю. А., Николаева А. М, Падруль М. М. Лечебно-профилактические препараты бактериофагов в терапии беременных с пиелонефритом: опыт практического использования, отдаленные результаты // Медицинский совет. 2013. № 8. С. 58-62.
5. Guttman B., Raya R., Kutter E. Basic Phage Biology, in Bacteriophages: Biology and Applications/Kutter E., Sulakvelidze A. ed. CRP Press, 2005. FL. P. 29-66.
6. Самсонов А. А., Плотникова Е. Ю. Антибиотики: друзья или враги, как найти консенсус? Взгляд гастроэнтеролога на антибиотикассоциированную диарею // Трудный пациент. 2012. № 6. С. 16-24.
7. Raya R. R., Hébert E. M. Isolation of phage via induction of lysogens. Bacteriophages: Methods and Protocols, Volume 1: Isolation, Characterization, and Interaction / Martha R. J. Clokie, Andrew M. Kropinski, eds. 2009. Vol. 501. P. 23-32.
8. Guliy O. I., Bunin V. D., O’Neil D. et al. A new electro-optical approach to rapid assay of cell viability // Biosensors and Bioelectronics. 2007. Vol. 23. P. 583-587.
9. Гуртовой Б. Л., Кулаков В. И., Воропаева С. Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2004. 176 c.
10. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. 4-е изд., перераб. и доп. / Под ред. В. Н. Серова, Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 1024 с.
11. Козлов Р. С., Голуб А. В. Стратегия использования антимикробных препаратов как попытка ренессанса антибиотиков // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2011. № 13 (4). С. 322-334.
12. Кулаков В. И., Гуртовой Б. Л., Анкирская А. С. Актуальные проблемы антимикробной терапии и профилактики инфекций в акушерстве, гинекологии и неонатологии // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. С. 3-6.
13. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. 3-е изд., исп. и доп. / Под ред. Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 c.
14. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. Изд-во НИИАХ СГМА, 2007. 384 с.
15. Балушкина А. А., Тютюнник В. Л. Основные принципы антибактериальной терапии в акушерской практике // Русский медицинский журнал. Акушерство и гинекология. 2014, № 19. С. 1425-1427.
16. Буданов П. В., Новахова Ж. Д., Чурганова А. А. Альтерантива антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии // Русский медицинский журнал. Акушерство и гинекология. 2015, № 1. С. 14-18.
17. Adriaenssens N., Coenen S., Versporten A. et al. European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC): outpatient antibiotic use in Europe (1997-2009) // J. Antimicrob. Chemother. 2011. Vol. 66 (6). P. 3-12.
18. Amann U., Egen-Lappe V., Strunz-Lehner C., Hasford J. Antibiotics in pregnancy: analysis of potential risks and determinants in a large German statutory sickness fund population // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2006. Vol. 15. P. 327-337.
19. Andrade S. E., Gurwitz J. H., Davis R. L. et al. Prescription drug use in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2004. Vol. 191. P. 398-407.
20. Artama M., Gissler M., Malm H., Ritvanen A. Nationwide register-based surveillance system on drugs and pregnancy in Finland 1996-2006 // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2011. Vol. 20. P. 729-738.
21. Broe A., Pottegаrd A., Lamont R. F. et al. Increasing use of antibiotics in pregnancy during the period 2000-2010: prevalence, timing, category, and demographics // BJOG. 2014. Vol. 121 (8). P. 988-996.
22. De Jonge L., Bos H. J., van Langen I. M. et al. Antibiotics prescribed before, during and after pregnancy in the Netherlands: a drug utilization study // Pharmacoepidemiol. Drug Saf. 2014. Vol. 23. P. 60-68.
23. Engeland A., Bramness J. G., Daltveit A. K. et al. Prescription drug use among fathers and mothers before and during pregnancy. A population-based cohort study of 106,000 pregnancies in Norway 2004-2006 // Br. J. Clin. Pharmacol. 2008. Vol. 65. P. 653-660.
24. Kiser C., Nawab U., McKenna K., Aghai Z. H. Role of guidelines on length of therapy in chorioamnionitis and neonatal sepsis // Pediatrics. 2014. Vol. 133 (6). P. 992-998.
25. Lapinsky S. E. Obstetric infections // Crit. Care Clin. 2013. Vol. 29 (3). P. 509-520.
26. Stephansson O., Granath F., Svensson T. et al. Drug use during pregnancy in Sweden — assessed by the Prescribed Drug Register and the Medical Birth Register // Clin. Epidemiol. 2011. Vol. 3. P. 43-50.
27. Сайт Минзрава РФ по ссылке www.rosminzdrav.ru .
28. Козлов Р. С. Антимикробные препараты и резистентность микроорганизмов: две стороны медали // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения. М., 2007. № 3. С. 30-32.
29. Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам/Европейский региональный комитет. Баку, Азербайджан, 12-15 сентября 2011 г. Шестьдесят первая сессия, 10 июня 2011 г. Издание ВОЗ, 17 с.
30. Зуева Л. П., Поляк М. С., Кафтырева Л. А., Колосовская Е. Н. и др. Эпидемиологический мониторинг антибиотикорезистентности микроорганизмов с использованием компьютерной программы WHONET. Методические рекомендации. 2004. 69 с.
31. Распространенность пневмококковой инфекции в Западной Европе. Международный опыт использования 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины // Педиатрическая фармакология. 2008. Т. 5, № 2. С. 51-53.
32. Nithima Sumpradit, Pisonthi Chongtrakul, Kunyada Anuwong, Somying Pumtong, Kedsenee Kongsomboon et al. Разумное использование антибиотиков: работающая модель обеспечения рационального использования лекарственных препаратов в Таиланде // Бюллетень ВОЗ, 2012. Вып. 90. № 12. С. 641-944.
33. Reporting protocol: The European Antibiotic Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Version 3. 2013. 43 p.
34. Improving health worker performance: in search of promising practices / A report by Marjolein Dieleman and Jan Willem Harnmeijer, KIT — Royal Tropical Institute The Netherlands, Evidence and Information for Policy, Department of Human Resources for Health, Geneva, 2006.
35. Callus A., Kelland K. Drug-Resistant TB to Affect 2 Million by 2015. Geneva/London, 2011.
36. Antibiotic use in eastern Europe: a cross-national database study in coordination with the WHO Regional Office for Europe // Lancet Infectious Diseases. 2014.
37. Резолюция Саммита специалистов по антимикробной терапии: «Меньше слов, больше дела!». Новосибирск, 11 декабря 2014 г. // Лечащий Врач. 2015, № 3, с. 91-95.
38. Ягудина Р. И., Куликов А. Ю., Крысанов И. С. Фармакоэкономический анализ стартовых эмпирических режимов антибактериальной терапии тяжелых нозокомиальных инфекций в отделении реанимации и интенсивной терапии // Русский медицинский журнал. 2006, т. 14, № 21 (273), с. 1505-1509.
39. Лоран О. Б., Синякова Л. А., Косова И. В., Дементьева А. В. Антибактериальная профилактика и терапия при урогинекологических операциях // Русский медицинский журнал. 2007, т. 15, № 7 (288), с. 620-623.
40. «Об утверждении правил назначения антибиотиков в отделениях стационара». ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова» Минздрава России. 2014.
41. Пестрикова Т. Ю., Юрасов И. В., Светачев М. М., Юракова Е. А., Ковалева Т. Д. Сравнительный анализ эффективности антимикробной терапии в послеоперационном периоде у женщин с осложненными формами ВЗОМТ // Лечащий Врач. 2010, № 9, с. 104-107.
42. Кузьмин В. Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний органов малого таза // Consilium medicinum. 2009, № 6, т. 11, с. 21-23.
43. Лекарственные средства в акушерстве и гинекологии / Под ред. акад. РАМН В. Н. Серова, акад. РАМН Г. Т. Сухих. 3-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 320 с.
44. Тихомиров А. Л., Сарсания С. И. Тактика выбора антибиотика для терапии воспалительных заболеваний органов малого таза // Гинекология. 2009, № 5, с. 34-37.
45. Уткин Е. В. Клиника, диагностика и терапия воспалительных заболеваний придатков матки неспецифической этиологии. Кемерово: ИПП «Кузбасс», 2010. 168 с.
46. Конли Д. Резистентность к противомикробным препаратам: повторение «трагедии общего достояния» // Бюллетень ВОЗ. 2010. Вып. 88. № 11.
47. Khan A. U., Nordmann P. Spread of carbapenemase NDM-1 producers: The situation in India and what may be proposed // Scand J. Infect.Dis. 2012. № 44 (7). P. 531-535.
48. Bonnin R. A., Poirel L., Carattoli A. et al. Characterization of an IncFIIplasmid encoding NDM-1 from Escherichia coli ST131 // PLoS One. 2012. № 7 (4).
49. Leski T., Vora G. J., Taitt C. R. Multidrug resistance determinantsfrom NDM-1-producing Klebsiellapneumoniae in the USA // Int. J. Antimicrob. Agents. 2012. № 17.
50. Tateda K. Antibiotic-resistant bacteria and new directions ofantimicrobial chemotherapy // RinshoByori. 2012. № 60 (5). P. 443-448.
51. Bolan G. A., Sparling P. F., Wasserheit J. N. The emerging threat ofuntreatable gonococcal infection // N. Engl. J. Med. 2012. № 9; 366 (6). P. 485-487.
52. Радзинский В. Е. Акушерская агрессия. М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2011. С. 603-607.
53. Володин Н. Н. Неонатология: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 848 с.
54. Базовая помощь новорожденному — международный опыт/Сост. акад. РАМН Н. Н. Володин, акад. РАМН Г. Т. Сухих. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 208 с.
55. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В. Е. Радзинского. М.: Изд-во журнала StatusPraesens, 2010. С. 73-88.
56. Preventing Hospital-Aquired Infection // Clinical Guidelines. 2000. P. 42.
57. Алеев И. А., Костин И. Н. Новые акушерские технологии в санитарном законодательстве // StatusPraesens. 2011. № 2 (5), с. 10.
58. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists Bacterial Sepsis in Pregnancy // Green-top Guideline. 2012. № 64 a.
59. Rivers E. P., Katranji M., Jaehne K. A. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later // Minerva Anestesiol. 2012. № 78 (6). P. 712-724.
60. Ruokonen E., Hovilehto S., Loisa P. et al. Update on current careguidelines. Treatment of severe sepsis in adults // Duodecim. 2009. № 125 (21). Р. 2402-2403.
61. Warren M. L., Ruppert S. D. Management of a patient with severesepsis // Crit. Care Nurs. Q. 2012. № 35 (2). P. 134-143.
62. Chhabra S., Kaipa A., Kakani A. Reduction in maternal mortality due tosepsis // J. Obstet. Gynaecol. 2005. № 25 (2). Р. 140-142.
63. Mabie W. C., Barton J. R., Sibai B. Septic shock in pregnancy // Obstet. Gynecol. 1997. № 90 (4 Pt 1). Р. 553-561.
64. Munnur U., Bandi V., Guntupalli K. K. Management principles of thecritically ill obstetric patient // Clin Chest Med. 2011. № 32 (1). P. 53-60.
65. Neligan P. J., Laffey J. G. Clinical review: Special populations — criticalillness and pregnancy // Crit. Care. 2011. № 12; 15 (4). 227 p.
66. Obstetric Intensive Care Manual / M. R. Foley, T. H. Strong, T. J. Garite.3 rd ed. McGraw-Hill Comp. 2011. 350 p.
67. Sheffield J. S. Sepsis and septic shock in pregnancy // Crit. Care Clin. 2004. № 20. Р. 651-660.
68. Chestnut»s Obstetric anesthesia: principles and practice / H. David Chestnut et al. 4 th ed. Elsevier Science, 2009. 1222 p.
69. High risk pregnancy. Management options / Edition D. K. James, P. J. Steer et al. 4 th ed. Mosby Elsevier Inc., 2011. 1475 p.
70. Lucas D. N., Robinson P. N., Nel M. R. Sepsis in obstetrics and the role ofthe anaesthetist // Int. J. Obstet. Anesth. 2012. № 21 (1). P. 56-67.
71. Dare F. O., Bako A. U., Ezechi O. C . Puerperal sepsis: a preventable postpartum complication // Trop. Doct. 1998. № 28 (2). Р. 92-95.
72. French L. M., Smaill F. M. Antibiotic regimens for endometritis afterdelivery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Issue 1.
73. Lodi K. B., Carvalho L. F., Koga-Ito C. Y., Carvalho V. A., Rocha R. F. Rational use of antimicrobials in dentistry during pregnancy // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. 2009. № 1; 14 (1). Р. 15-19.
74. SOGC clinical practice guideline Antibiotic Prophylaxis // ObstetricProcedures. 2010. № 247.
75. Finkielman J. D., De Feo F. D., Heller P. G., Afessa B. The clinical courseof patients with septic abortion admitted to an intensive care unit // Intensive Care Med. 2004. № 30 (6). Р. 1097-1102.
76. Jamieson D. J., Theiler R. N., Rasmussen S. A. Emerging infections andpregnancy // Emerg. Infect. Dis. 2006. № 12 (11). Р. 1638-1643.
77. Kankuri E., Kurki T., Carlson P., Hiilesmaa V. Incidence, treatment andoutcome of peripartum sepsis // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. 2003. № 82 (8). Р. 730-735.
78. Smaill F., Hofmeyr G. J. Antibiotic prophylaxis for cesarean section // The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007. Issue 1.
79. Sriskandan S. Severe peripartum sepsis // J. R. Coll. Physicians. Edinb. 2011. № 41 (4). P. 339-346.
80. Мубарашкина О. А., Сомова М. Н. Воспалительные заболевания органов малого таза // Медицинский вестник. 2013. № 28 (641).
81. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство / Под ред. Сидоровой И. С., Овсянниковой Т. В., Макарова И. О. М.: МЕДпресс-информ, 2009.
82. Инфекции в акушерстве и гинекологии / Петерсен Э. Э. Пер. с англ. Под общей ред. Прилепской В. Н. М.: МЕДпресс-информ, 2007.
83. Кузьмин В. Н., Адамян Л. В., Пустовалов Д. А. Инфекции, передаваемые половым путем и охрана репродуктивного здоровья женщин. М.: «Издательство», 2010.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, професcор

ФДПО ГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова, Москва

Антибиотикорезистентность в акушерстве и гинекологии как эпидемиологическая проблема современности/ В. Н. Кузьмин

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 17-22

Теги: беременность, роды, антибиотики, антибактериальная терапия

Catad_tema Патология беременности - статьи

Catad_tema Коагулопатии и кровотечения - статьи

Современные принципы лечения акушерских кровотечений

В статье представлены современные принципы лечения массивных акушерских кровотечений, которое должно быть ранним, комплексным и направленным на остановку кровотечения, нормализацию гемодинамики и коррекцию нарушений гемостаза. Приведены последовательность действий при остановке кровотечения, правила инфузионно-трансфузионной терапии. При неэффективности терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы терапии, которые дают возможность не только механически удалить "повреждающие факторы", но и частично восстановить жизненно важные функции пораженных органов (плазмаферез, гемофильтрация, использование компонентов и препаратов крови, методы аутоплазмодонорства, аутотрансфузии, управляемая гемодилюция, интраоперационная реинфузия крови, использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови). И.И. Баранов
Научный центр акушерства, гинекологии и тринатологии РАМН
(директор центра - академик РАМН, проф. В.И. Кулаков), Москва.

Проблема стратегии и тактики восполнения острой кровопотери в акушерской практике особенно актуальна. По тому, как она решается, можно судить о квалификации медицинского персонала, об организации неотложной помощи в том или ином родовспомогательном учреждении. Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина - 42%, а как фоновая - до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периодах, около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и предлежании плаценты. В то же время в структуре массивных кровотечений картина другая (под массивной акушерской кровопотерей понимается кровопотеря, превышающая 1,5%, от массы тела или 25% ОЦК). Отдельно взятая гипотония матки практически никогда не является причиной массивной кровопотери. Массивные кровотечения обусловлены рядом иных причин и наиболее часто их комбинацией. За последнее время отмечается отчетливая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и послеродовом периодах на фоне увеличения процента кровотечений. связанных с преждевременной отслойкой нормально расположенной планценты: они составляют 45%. Кроме того, массивные кровотечения возникают при тяжелом гестозе, предлежании плаценты, послешоковых состояниях (эмболия околоплодными водами, плевропульмональный шок, анафилактический шок, обусловленный введением растворов, донорской крови, хориоамнионит, септический шок). Эта группа кровотечений характеризуется значительной интенсивностью, требует большего объема помощи и отличается худшим прогнозом. Для них характерны острый дефицит ОЦК, нарушения сердечной деятельности, анемическая и циркуляторная формы гипоксии. Основные причины нарушения гемодинамики - дефицит ОЦК и несоответствие между ним и емкостью сосудистого русла. Возникающая тканевая гипоксия при этом приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КОС, гормональных соотношений, ферментных процессов. Массивные акушерские кровотечения практически всегда протекают па фоне нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Уже при сравнительно небольшой кровопотере (15-20% ОЦК) нередко констатируется двух-фазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоагуляции.

Лечение при акушерских кровотечениях должно быть ранним и комплексным. Оно ведется в следующих основных направлениях:

• остановка кровотечения,
• нормализация гемодинамики,
• коррекция нарушений гемостаза.

Начинают с консервативных методов остановки кровотечения (введение утеротонических средств, наружный массаж матки, ручное или инструментальное обследование полости матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей). Если перечисленные методы эффективны, это проявляется сразу, если нет, то многочисленные манипуляции ведут лишь к потере времени. Необходимо помнить, что ручное (инструментальное) обследование полости матки осуществляется только 1 раз, проводится под качественным обезболиванием, чтобы не добавлять болевой компонент и не усугублять шок. Эффективность этой манипуляции тем выше, чем раньше она осуществлена, кровопотеря более 800 мл, гипотензия длительностью более 30 мин резко снижают ее эффективность и результативность. Отсутствие эффекта от ручного обследования чаще всего свидетельствует о коагулопатическом характере кровотечения и необходимости перехода к оперативным методам лечения и срочной коррекции нарушений в системе гемокоагуляции. Применение утеротонических средств при кровотечениях обязательно. Их можно вводить до ручного обследования матки, во время этой операции они могут дополнять последнее. Рекомендуется введение окситоцина внутривенно струйно или капельно, простагландинов внутривенно или в толщу шейки матки. Не утратило своего значения введение метилэргометрина (если он не использовался ранее с целью профилактики). Ошибкой является многократное повторное введение утеротонических средств. Если нет эффекта после первого введения (или наблюдается слабый и кратковремененный эффект), то увеличивать дозу не следует, так как поврежденный нервно-мышечный аппарат матки все равно не отреагирует. Вслед за ручным обследованием полости матки необходимы тщательная ревизия половых путей и зашивание имеющихся разрывов. Это не только приводит к остановке кровотечения, но и рефлекторно способствует сокращению матки. Допустимо временное прижатие аорты к позвоночному столбу.

К оперативным методам остановки кровотечения прибегают в следующих случаях: при разрыве матки, предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, неэффективности консервативных методов. Наиболее частая ошибка - запаздывание с операцией. Вопрос о ней следует поставить, если кровотечение не останавливается и кровопотеря составляет около 30% ОЦК. Показано удаление матки - ампутация или экстирпация. Удаление матки - это ликвидация источника кровотечения и тромбопластических субстанций, а также одного из звеньев патогенеза ДВС-синдрома. Важно правильно выбрать объем операции. Ампутация матки показана лишь тогда, когда основную роль играет гипотонический компонент. В остальных случаях, особенно при первично имеющейся коагулопатии (например, при гестозе), необходима экстирпация матки.

Нормализация гемодинамики начинается с инфузионио-трансфузионной терапии, которая осуществляется в соответствии с рядом правил.

• В начале терапии обязательное введение растворов с высокой молекулярной массой: оксиэтилированного крахмала (6 и 10% ХАЕС-стерил, инфуколл-хес, волекам). Указанные препараты обладают сродством к человеческому гликогену, расщепляются амилазой крови. В отличие от декстранов имеют не линейную, а разветвленную структуру молекулы, что предотвращает даже частичное проникновение молекул в интерстициальное пространство. Кроме того, их гемодинамический эффект в 2-3 раза превышает таковой при введении раствора альбумина, длительность гемодилюционного эффекта составляет 4-6 ч. В отсутствие препаратов крахмала используют синтетические коллоиды.
• Категорический отказ от введения гепарина с целью прерывания внутрисосудистого свертывания ввиду скоротечности и отсутствия четкой диагностики 1-й фазы ДВС-синдрома и момента перехода ее во 2-ю фазу гипокоагуляцин, когда гепарин противопоказан.
• Использоваиие ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс) с целью подавления избыточного фибринолиза и предотвращения прогрессирования внутрисосудистого свертывания крови, антиагрегатного действия.
• Раннее и быстрое введение свежезамороженной одногруппной плазмы. При использовании больших доз плазмы (более 1,5-2 л) показан реонолиглюкин как дезагрегант. Основная цель применения плазмы состоит не в возмещении ОЦК, а в том, чтобы восстановить гемостатический потенциал крови путем уравновешивания состояния протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов калликреин-кининовой и фибринолитической систем с их ингибиторами.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитариого звена гемостаза (дицинон, этамзилат и др.).
• Ввиду развития гипогликемии при массивной кровопотере целесообразно включение в инфузионно-трансфузионную терапию концентрированных растворов (10-20%) углеводов. Введение данных растворов способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект.
• Указанная инфузионно-трансфузионная терапия рекомендуется на фоне введения глюкокортикоидов при нестабильной гемодинамике и продолжающемся кровотечении.
• При неэффективности указанной терапии, развитии у больной полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации зависит от выраженности поражения и клинических проявлений той или иной функции организма. Данные методы направлены не только на механическое удаление "повреждающих факторов". но и на частичное восстановление жизненно важных функций пораженных органов.

Плазмаферез осуществляется в первые часы после достижения хирургического гемостаза. При этом эксфузируется не менее 70% объема циркулирующей плазмы с адекватным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Обоснованием использования плазмафереза является то, что на фоне восстановления микроциркуляции в кровоток попадают недоокисленные продукты обмена и так называемые неидентифицированные токсины, обусловливающие формирование полиорганной недостаточности. Плазмаферез обеспечивает элиминацию эндотоксинов и недоокисленных продуктов обмена из кровеносного русла. Перед сеансом проводится предварительная коррекция выявленных нарушений, особенно при наличии гиповолемии и выраженной гипопротеинемии. Проведение плазмафереза приводит к нормализации системной гемодинамики, что выражается в повышении среднего АД и уменьшении частоты сердечных сокращений. Отмечается улучшение хронометрических показателей гемостаза, восстанавливается содержание фибриногена, снижается уровень маркеров ДВС-синдрома. Происходит восстановление диуреза. Проведение плазмафереза способствует раннему переводу больных на спонтанное дыхание, так как к окончанию процедуры, как правило, отмечается нормализация микроциркуляции, кислотно-основного состояния и газов крови.

При развитии "шокового легкого" методом выбора является проведение гемофильтрации, которая способствует удалению медиаторов и среднемолекулярных токсинов, вызывающих развитие повышенной проницаемости микрососудов легких, уменьшению объема внутрисосудистой жидкости в легких, улучшению кислородтранспортной функции крови. Объем фильтрата, должен составлять не менее 20 л при дефиците восполнения не менее 3 л.

Однако при массивной кровопотере спасти женщину можно лишь при адекватном восстановлении глобулярного объема, так как кислород-транспортную функцию крови осуществляют эритроциты. Трансфузия эритроцитов обязательна при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрита менее 25%.

Остановимся подробнее на гемотрансфузиоиных аспектах лечения. До недавнего времени цельная донорская кровь считалась единственным, наиболее эффективным и универсальным средством лечения. Это объяснялось как отсутствием высокоаффективных компонентов и препаратов крови, а также различных кровезаменителей и гемокорректоров, так и недостаточным изучением механизма лечебного действия гемотрансфузии. Углубленное изучение лечебных свойств цельной крови и механизма ее действия на организм реципиента позволило сделать вывод о том, что гемотрансфузии представляют повышенный риск.

При каждом переливании донорской крови действуют 7 основных групп (факторов риска: 1) иммунологические; 2) инфекционные (вирусы гепатитов В и С, вирус иммунодефицита человека - ВИЧ, парвовирус, цитомегаловирус, вирусы Т-клеточного лейкоза, Эпштейна-Барра, простого герпеса, ЕСПО. Коксаки, Денге, желтой лихорадки, геморрагической лихорадки, возбудители сифилиса, малярии и т.д.); 3) метаболические (ацидоз, цитратная, калиевая и аммиачная интоксикация); 4) микросгустки; 5) холодовые; 6) возможные ошибки в определении группы крови и резус-принадлежности донора и больного; 7) погрешности в технике переливании крови.

С распространением ВИЧ переливание крови приобрело особую опасность. В США описано несколько случаев передачи ВИЧ вследствие трансфузии аналогичные случаи зарегистрироианы во Франции, Испании, Японии, не говоря уже о странах Африканского континента. По мнению американских ученых, риск инфицирования реципиента в США составляет 1:225000 доз крови. Аналогичный печальный опыт имеет здравоохранение России.

Таким образом, цельная донорская кровь - трансфузионная среда, применение которой сопряжено с весьма внушительной частотой осложнений и немалой летальностью. Следует признать, что гемотрансфузия является трансплантацией ткани и должна быть приравнена к операции. Применение цельной консервированной крови уступило место широкому использованию компонентов и препаратов крови, современным высокоэффективным кровезамещающим растворам.

Компонентная терапия имеет следующие преимущества:

• предупреждение гиперволемических состояний и острой сердечно-сосудистой недостаточности;
• проведение избирательной коррекции дефицита форменных элементов и белковых фракции крови, факторов плазменного гемостаза;
• снижение сенсибилизации организма больного к антигенам клеток крови и плазменных белков;
• профилактика тяжелых посттрансфузионных реакций и осложнений, в том числе острой почечной недостаточности;
• достижение максимального и быстрого клинического эффекта, усиление действия медикаментозных средств.

К компонентам крови и препаратам, полученным из крови, относят:

Различные виды эритроцитсодержащих сред (эритроцитная масса, эритроконцентрат, эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами, отмытая эритроцитпая масса),
- плазму (нативную, свежезамороженную, обогащенную тромбоцитами),
- различные виды тромбоцитсодержащих сред (тромбоцитная масса, тромбоконцентрат).

К препаратам крови относят альбумин, протеин, иммунные препараты, криопреципитат, очищенные концентраты факторов VIII и IX, средства местного гемостаза (фибринная губка и пленка).

Однако и препараты донорской крови не являются идентичными крови реципиента. Наиболее безопасным способом переливания крови можно считать метод аутотрансфузии.

В современных условиях обозначились альтернативные пути решения проблемы профилактики и лечения при кровопотере:

Предоперационная заготовка компонентов крови,
- управляемая гемодилюция,
- интраоперационная реинфузия крови,
- использование препаратов, повышающих коагуляционный потенциал крови.

Предоперационная заготовка компонентов крови включает дозированный одно- или многократный забор крови или ее компонентов с последующим их хранением и переливанием во время операции.

В акушерстве при обычной кровопотере при кесаревом сечении обычно нет необходимости в переливании цельной крови или эритроцитной массы. В этот момент необходимо возмещение факторов свертывания крови, фибриногена, антитромбина III, которые потребляются в результате попадания в кровяное русло тромбопластических веществ и развития субклинических проявлений ДВС-синдрома. Основным источником факторов свертывания является свежезамороженная плазма. Поэтому имеет смысл дробная заготовка аутоплазмы методом плазмафереза в количестве 600 мл за 2 забора с интервалом в неделю. Начать заготовку можно за 1-2 мес до предполагаемого срока родоразрешения. На плазмаферез направляются беременные, которым планируется плановое абдоминальное родоразрешение: с рубцом на матке, миопией высокой степени, предлежанием плаценты, анатомическими особенностями таза, препятствующими родоразрешепию через естественные родовые пути, а также женщины с суммой относительных показаний. Беременные должны быть соматически здоровы (уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, гематокрит не менее 30%, эритроцитов не менее 2,5*10 12 /л, уровень общего белка не менее 60 г/л). Контроль за состоянием плода осуществляется методом кардиотокографии. Плазмовозмещение проводится введением реополиглюкина и изотонического раствора хлорида натрия. Хранение плазмы должно быть при температуре - 18°С до 3 мес.

Большие перспективы открывает методика криоконсервирования эритроцитов, которые могут храниться до 5 лет. В этом случае создается банк аутокрови, которая может быть использована по мере надобности, т.е. у женщины до планируемой беременности забирают эритроциты, а во время родоразрешения при возникновении кровотечения их переливают.

Примером новых технологий в акушерстве может служить интраоперационная реинфузия крови. С 1914 г. эту методику применяют при операциях по поводу прервавшейся трубной беременности, когда собранную кружкой кровь фильтруют через марлю. За рубежом до сих пор используют простые и экономичные системы для сбора крови не только во время операции, но и после нее из дренируемых полостей. Однако в этом случае возникают проблемы, связанные с неотмыванием эритроцитов, переливанием свободного гемоглобина, тканевого детрита и прокоагулянтов, преимущественно тромбопластина.

На новый уровень реинфузии вывело появление специальных аппаратов - "целл-сейверов" - сберегателей клеток, позволяющих получать отмытые эритроциты. Отмывание эритроцитов существенно снижает уровень свободного гемоглобина, уменьшая тем самым риск развития возможной нефротоксичности реинфузируемых аутоэритроцитов. В конце 70-х годов интраоперационная реинфузия получила распространение в хирургии сердца и сосудов, когда аппараты включались в систему искусственного кровообращения, затем - в ортопедической хирургии. В 1994 г. в НЦ АГиП РАМН впервые в стране реинфузия произведена при кесаревом сечении. К сожалению, в других родовспомогательных учреждениях данная методика распространения пока не получила. Качественной отечественной аппаратуры для реинфузии пока нет. На мировом рынке представлены целл-сейверы американского, шведского и итальянского производства. В комплект входят и одноразовые магистрали.

Принципиальная схема аппаратов для реинфузии такова. Кровь из операционной раны аспирируется с помощью стерильного отсоса в специальную емкость, где смешивается с антикоагулянтом, проходит через фильтр, задерживающий кусочки тканей, затем поступает в сепаратор, в котором во время вращения промывается изотоническим раствором хлорида натрия, затем происходит гемоконцентрация и конечным продуктом является эритроцитная взвесь, которая может быть немедленно возвращена в кровяное русло пациентки. Технологический цикл занимает всего 3-5 мин, поэтому возврат возможен при любом темпе кровопотери. Предусмотрена возможность увеличения гематокрита эритровзвеси с 40 до 60% в случае необходимости. В качестве антикоагулянта чаще всего используется гепарин. Содержание гепарина в конечном продукте ничтожно мало (около 0,01 ЕД/мл). Использование одноразовых магистралей и наличие в аппарате фотоэлементов делают процедуру безопасной.

Следует отметить, что наличие в брюшной полости жидкостей типа раствора фурацилина, небольших количеств спирта, йода, содержимого кист, кистом яичников не является противопоказанием к реинфузии, ибо эти вещества будут вымыты изотоническим раствором хлорида натрия. Противопоказанием к реинфузии служит наличие в брюшной полости кишечного содержимого, гноя, злокачественного новообразования, особенно в полости малого таза. При кесаревом сечении необходимо помнить о наличии тромбопластических субстанций в околоплодных водах и возможности их переноса в сосудистое русло пациентки. Поэтому перед операцией у беременной целесообразно произвести амниотомию, можно использовать второй насос непосредственно после извлечения плода для аспирации околоплодных вод, сыровидной смазки и мекония. После этого можно пользоваться насосом для сбора крови и реинфузии. Кроме того, в акушерстве целесообразно использование особого режима в работе аппарата высококачественной отмывки большим количеством раствора, делающего процедуру безопасной (150 мл собранной крови промываются 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия). Электронно-микроскопическое исследование показало, что реинфузируемая жидкость представляет собой практически на 100% чистую суспензию эритроцитов.

Безусловно, далеко не при каждом случае кесарева сечения требуется применение данной методики. Мы выделили следующие показания к проведению интраоперационной реинфузии крови в акушерстве: предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, врожденные и приобретенные дефекты системы гемостаза, многоплодная беременность, спаечный процесс в брюшной полости, варикозное расширение вен матки, гемангиомы органов малого таза, миома, аномалии развития матки, разрыв матки, расширение объема оперативного вмешательства. В последнее время широкое распространение приобрела консервативная миомэктомия во время кесарева сечения как альтернатива ампутации или экстирпации матки. Уже доказано право существования подобных операций, однако кровотечения из ложа миоматозных узлов нередко представляют весьма серьезную проблему, успешно решаемую за счет реинфузии.

Мы имеем 10 случаев выполнения кесарева сечения у беременных с миомой матки. Половине женщин удалось произвести консервативную миомэктомию, четырем произведена надвлагалищная ампутация матки, одной - экстирпация матки в связи с низким расположением миоматозного узла. Кровопотеря составила от 1000 до 2500 мл при миомэктомии и 2800 мл при экстирпации матки. Несмотря на то, что трансфузии донорских эритроцитов не производились ни одной женщине, достоверного снижения уровня гемоглобина в послеоперационном периоде не отмечено.

В 6 случаях проводилось введение свежезамороженной плазмы. Однако делалось это не с целью возмещения объема циркулирующей плазмы, а для восполнения факторов свертывания крови и профилактики коагулопатии. Отсюда ясна необходимость комбинации реинфузии крови с предоперационной заготовкой аутоплазмы у беременных группы высокого риска развития кровотечения. Комбинация этих разновидностей аутодонорства позволит уменьшить или совсем исключить применение компонентов донорской крови. У женщин после реинфузии крови улучшаются показатели гемостазиограммы, снижается риск тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде. Высокая эффективность, простота выполнения, отсутствие осложнений открывают методу интраоперационной реинфузии крови широкие возможности в акушерстве.

В профилактике и лечении акушерских кровотечений имеет перспективы применение препарата "Трансамча". Препарат "Трансамча" (транексамовая кислота) в ампулах 5% раствор (5 мл) и таблетках (250 мг) выпускается японской фирмой "Daichi Pharmaceutical Co., Lt" и зарегистрирован Фармакологическим Комитетом Минздрава РФ. Мы исследовали клиническую эффективность профилактического и лечебного применения препарата при геморрагических состояниях и ситуациях, связанных с риском их развития. С профилактической целью препарат применяли при следующих патологических состояниях:

• при родоразрешении женщин, имеющих изокоагуляцию, не характерную для срока беременности (по данным тромбоэластограммы) - 250-500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (1-я группа);
• при родоразрешении женщин, имеющих гипокоагуляцию - 500 мг внутривенно капельно в начале первого периода родов (2-я группа);
• при родоразрешении беременных с болезнью Виллебранда - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (3-я группа);
• при родоразрешении беременных с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой - 250 мг внутримышечно накануне родов и 500 мг внутривенно капельно в первом периоде родов (4-я группа).

Кровотечение у этих женщин не развилось ни в одном случае (в 3-й группе дополнительно использовалось введение 4-6 доз криопреципитата, 500-800 мл свежезамороженной плазмы, в 4-й группе - 500-600 мл плазмы, обогащенной тромбоцитами). С лечебной целью препарат применяли в раннем послеродовом периоде, осложненном кровотечением - 500 мл внутривеино капельно, кровопотеря составила 600-700 мл. Кровопотеря в контрольной группе, пациенткам которой введение препарата не проводилось, была выше - 900-950 мл. Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности при использовании трансамчи как с профилактической, так и с лечебной целью и рекомендовать этот препарат к применению в акушерской практике.

Необходимо заключить, что перечисленные принципы лечения кровотечений, методы аутоплазмо-донорства, реинфузии крови, введения трансамчи не следует противопоставлять друг другу. К применению каждого из них есть свои показания и противопоказания, однако их рациональное использование позволяет в значительном большинстве случаев добиться остановки кровотечения, существенно реже применять донорскую кровь, избежать опасности заражения ВИЧ-инфекцией и гепатитом, снизить количество послеоперационных осложнений.

Беременные женщины считаются одной из самых уязвимых категорий пациентов, которые подвержены не только инфекционным и респираторным болезням, но и различным нарушениям в работе внутренних органов. У беременных могут наблюдаться осложнения со стороны нервной, сосудистой и пищеварительной систем, а также эндокринные расстройства, развивающиеся на фоне изменения гормонального фона. Негативные изменения могут возникать и в системе кроветворения, а также гемостазе – биологической системе, обеспечивающей жизнедеятельность организма, поддерживающей жидкое состояние крови и способствующей быстрому восстановлению кожных покровов и слизистых после повреждения.

Довольно распространенной патологией гемостаза во время беременности является ДВС-синдром. Это процесс активного вымывания тромбопластина (внешнего стимулятора процесса коагуляции) из тканей и органов, который приводит к нарушению свертываемости крови. В медицинской практике такое состояние получило название «диссеминированное внутрисосудистое свертывание». Синдром опасен бессимптомным течением и стремительным развитием системной коагулопатии, поэтому все беременные должны наблюдаться у гинеколога или акушера-гинеколога по месту жительства в течение всего срока беременности.

Незначительные расстройства гемостаза, сопровождающими признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания, могут объясняться физиологическими процессами, протекающими в организме женщины во время беременности, но в подавляющем большинстве случаев (более 94%) подобная симптоматика является результатом определенных патологий.

Гибель плода

Одной из причин, вызывающих острый ДВС-синдром на любом сроке гестации, является внутриутробная гибель плода и замирание беременности . Это может произойти по ряду причин, но самыми распространенными из них являются:

• прием матерью токсичных препаратов и сильнодействующих лекарств;
• эмболия околоплодными водами (попадание амниотической жидкости в легочные артерии и их ветви);
• предлежание или отслойка плаценты;
• острая алкогольная или наркотическая интоксикация плода;
• опухоли наружного клеточного слоя плаценты (трофобласта).

Одна из причин патологии — гибель плода

Замирание беременности может случиться на любом сроке, но синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания проявляется только через 4-6 недель после антенатальной гибели плода. Патология осложняется острой интоксикацией и высоким риском попадания токсичных продуктов в системный кровоток, что может привести к развитию сепсиса и воспалению костного мозга.

Определить замершую беременность на раннем сроке можно только при помощи ультразвукового исследования, а также анализа крови на уровень хорионического гонадотропина, который будет существенно ниже гестационной нормы. После 20-22 недель заподозрить гибель плода можно по отсутствию шевелений и сердцебиения.

Важно! ДВС-синдром 4 степени может привести к смерти женщины, поэтому при любых признаках, указывающих на возможное прерывание беременности, необходимо сразу обращаться в отделение патологии беременности при районном родильном доме.

Гестоз и начальные признаки преэклампсии

Гестоз («поздний токсикоз») – самая распространенная патология беременных, с которой сталкиваются практически 60% женщин. Гестоз имеет три основных признака, позволяющих диагностировать патологию на ранней стадии:

• стабильное повышение кровяного давления при слабом ответе на проводимую медикаментозную коррекцию;
• обнаружение белка или его следов в моче;
• отеки на лице и конечностях, чаще всего имеющие генерализованную форму.

Женщины с диагностированным гестозом должны находиться под постоянным наблюдением специалистов, так как прогрессирующие формы патологии могут стать причиной развития преэклампсии – нарушения мозгового кровообращения на фоне позднего токсикоза второй половины беременности. Еще одна опасность гестоза – повреждение клеток эндотелия (однослойных плоских клеток, покрывающих поверхность сердечной полости, лимфатических и кровеносных сосудов). Если целостность эндотелия нарушена, может развиться ДВС-синдром, требующий пристального наблюдения и своевременного оказания неотложной помощи.

Другие причины

Причины возникновения ДВС-синдрома могут иметь инфекционное происхождение. Заражение амниотических вод, затяжные бактериальные инфекции внутренних органов у матери, повышающие риск попадания бактерий и их токсинов в кровяное русло – все это может вызвать нарушение свертываемости и системную коагулопатию, поэтому важно вовремя лечить любые болезни инфекционной природы и выполнять все назначения врача. Некоторые женщины отказываются от приема антибиотиков, полагая, что могут причинить вред будущему ребенку, но уже давно доказано, что последствия использования противомикробных лекарств гораздо легче по сравнению с возможными осложнениями, если инфекция попадет к плоду.

Другими причинами острого диссеминированного внутрисосудистого свертывания могут быть:

• хирургические операции, выполненные во время беременности с переливанием крови или плазмы (риск увеличивается, если для переливания использовалась кровь, не совместимая по группе или резус-факторов);
• повреждение клеток эритроцитарной или тромбоцитарной массы;
• длительные маточные кровотечения, приводящие к развитию геморрагического шока;
• разрыв матки;
• атония мышц матки (снижение мышечного тонуса);
• медицинский массаж матки.

Инфекционные болезни, ожоги, травмы кожного покрова, шоковые состояния различного генеза, патологии плаценты также могут стать причиной коагулопатии, поэтому беременной важно вовремя проходить назначенные врачом обследования и сдавать необходимые анализы.

Симптомы: когда нужно обращаться к врачу?

Опасность ДВС-синдрома заключается в его практически бессимптомном течении . В большинстве случаев определить патологию можно только после лабораторной диагностики, которая сможет определить гематологические нарушения (изменения химических показателей крови). При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания 3 и 4 степени у женщины могут появляться специфические симптомы, главным из которых является геморрагическая сыпь. Она имеет вид небольшого розового или светло-красного пятна, локализуется на поверхности эпидермиса и появляется в результате разрыва мелких кровеносных сосудов и кровоизлияния под кожу.

К другим признакам, которые могут указывать на необходимость обращения за медицинской помощью, относятся:

• частые кровотечения из носа при отсутствии травм и иных повреждений;
• кровоточивость десен (при условии, что женщина не страдает воспалительными заболеваниями пародонта и периодонта, а также гингивитом);
• кровоподтеки, образующиеся на различных частях тела без воздействия каких-либо повреждающих факторов;
• маточные кровотечения и кровомазанье;
• плохое заживление ран;
• выделение крови в местах введения инъекций.

Женщина также может чувствовать постоянную слабость, у нее нарушается работоспособность, появляется повышенная сонливость. При частых кровотечениях отмечаются постоянные головные боли, головокружение, чувство сдавливания в височной и затылочной зоне. Все эти признаки являются поводом для проведения диагностических мероприятий, поэтому при их возникновении следует сразу обратиться к врачу, ведущему беременность.

Симптомы патологии в зависимости от стадии

Всего выделяют 4 стадии ДВС-синдрома, каждая из которых имеет свои клинические особенности. Для более точной диагностики и определения патогенеза имеющихся нарушений врачу необходимо собрать полный анамнез и провести лабораторную диагностику.

Таблица. Стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания и их признаки.

Важно! Тромбогеморрагический синдром 4 степени может привести к массивному внутреннему кровотечению и смерти женщины, поэтому при необходимости стационарного лечения отказываться от госпитализации не стоит.

Лечение: принципы терапии, используемые препараты

Основным фактором терапии ДВС-синдрома является устранение спровоцировавших его причины. Если коагулопатия возникла на фоне внутриутробной гибели плода, женщине назначается кюретаж/вакуумная аспирация (в зависимости от срока беременности). Выбор метода зависит от общего состояния женщины, стадии имеющихся нарушений и других факторов. Для искусственного стимулирования родовой деятельности внутривенно вводится «Окситоцин», вызывающий маточные сокращения и родовые схватки. После извлечения плода из матки женщине назначается курс антибактериальных и противовоспалительных препаратов («Метронидазол», «Ципролет», «Тетрациклин»), а также гематологический контроль в течение 6 месяцев.

При гестозе показан прием препаратов для нормализации кровяного давления. Препаратом выбора во время беременности является «Допегит» (аналог – «Метилдопа»). Это стимулятор центральных адренорецепторов, обладающий выраженным терапевтическим эффектом при эссенциальной и вторичной гипертензии, включая гипертоническую болезнь беременных. Терапевтической дозой считается 250 мг, которые нужно принимать 2-3 раза в день. Длительность лечения определяется индивидуально.

Для борьбы с отеками могут применяться травяные сборы, например, «Бруснивер». Это диуретик растительного происхождения, в состав которого входят плоды шиповника, череда, зверобой и брусничный лист. Сбор оказывает мягкое мочегонное действие и помогает справиться отеками легкой тяжести. Принимать его нужно 2 раза в день в течение 2-3 недель (на стакан кипятка заваривать один пакетик сбора).

При тяжелых отеках врач может назначить «Фуросемид». Это достаточно токсичный диуретик, поэтому принимать его без назначения врача нельзя. Для нормализации работы почек и мочевыводящих путей во время беременности применяется «Канефрон» — антисептик растительного происхождения в форме драже и раствора.

Первая помощь при ДВС-синдроме

В качестве неотложной помощи при остром синдроме диссеминированного свертывание показано внутривенное введение «Гепарина». Его можно вводить струйно или использовать для инфузионного вливания (при помощи капельницы). Начальная доза составляет 5000 МЕ. Поддерживающая терапия предполагает использование инфузомата. Дозировка – 1000-2000 МЕ/час.

Для нормализации состояния терапия может дополняться ингибиторами протеаз («Трасилол», «Контрикал», «Гордокс»), но использовать средства данной группы можно только по назначению врача.

5 0

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра акушерства и гинекологии

На тему: «Экстакорпоральные методы терапии в акушерстве»

Волгоград 2008

Эфферентные или экстракорпоральные методы лечения в настоящее время широко применяются в различных областях медицины, прежде всего для восстановления нарушенного гомеостаза. Гомеостаз представляет собой динамическое постоянство внутренней среды, являющееся непременным условием функционирования органов и систем организма. Он сохраняется несмотря на изменения в окружающей среде и сдвиги, происходящие в процессе жизнедеятельности организма. Особое значение в обеспечении функционирования органов и систем имеет постоянство состава жидкой основы организма - тканевой жидкости и крови. Это постоянство обеспечивается функцией многих органов, которые способны выводить из организма продукты обмена и производить необходимые биологически активные вещества в должном количестве и соотношении. Нарушение функций отдельных органов, их недостаточность неизбежно влекут за собой изменения состава жидкостной основы организма и нарушение физиологических процессов других органов и систем.

Эфферентные методы лечения основаны на четырех основных процессах: диффузии, фильтрации (конвекции), сорбции, гравитации (центрифугирования) (табл. 1).

Табл. 1 Классификация методов гемафереза (экстракорпоральных методов лечения) по принципу действия.

Диффузия	Фильтрация	Сорбция	Гравитация
Гемодиализ	Изолированная	Гемосорбция	Плазмаферез
Гемодиа-	ультра-	Плазмосорбция	Цитоплазма-
фильтрация	фильтрация	Иммуносорбция	ферез
Последователь-	Гемофильтрация	Лимфосорбция	Тромбоцита-
ная ультра-	Плазмо-	Ликворосорбция	ферез
фильтрация	фильтрация	Энтеросорбция	Лейкоцитаферез
с гемодиализом	Каскадная	Гранулоцига-
Гемодиа-	плазмо-	ферез
фильтрация	фильтрация	Эритроцитаферез
Диффузия	Фильтрация	Сорбция	Гравитация
Перитонеальный диализ Плевральный диализ	Ультрафильтрация асцитической жидкости	Аутотрансфузия крови Фотоаферез плазмы крови
Комбинация методов

Каждый из методов восстановления гомеостаза, основанный на выведении из организма продуктов обмена и токсических веществ, имеет свои возможности по удалению веществ определенной молекулярной массы, свои преимущества и недостатки. Так, гемодиализ (ГД) и перитонеальный диализ (ПД) способны эффективно удалять вещества с низкой молекулярной массой, гемосорбция (ГС) и плаз-мосорбция (ПС) - в основном вещества со средней молекулярной массой (от 500 до 5000 Д). Плазмаферез (ПА) способен удалять всю плазму крови, каскадная плазмофильтрация - только часть плазмы с высокой молекулярной массой, включая липопротеины низкой плотности и иммуноглобулины. Иммуносорбция способна селективно извлекать вещества с различной молекулярной массой. При цитаферезе извлекаются различные клетки крови.

Известно, что здоровье человека закладывается еще в период его внутриутробного развития. Многие работы указывают на связь различных заболеваний у детей, особенно таких, как аллергии (в том числе нейродермит, бронхиальная астма), хронический бронхит, болезни почек, с нарушениями течения беременности их матерей. Более того, имеются и прямые связи осложненного течения беременности с уровнем перинатальной смертности.

Длительное нахождение плода в условиях токсемии нарушает все процессы развития его органов и систем, вплоть до его внутриутробной гибели. Родившийся же живым ребенок будет страдать энцефалопатией с замедлением умственного развития, пневмопатией с синдромом дыхательных расстройств, гепато-нефропатией, хроническим пиелонефритом, будет отставать и в физическом развитии.

Показания к проведению экстракорпоральных методов детоксикации:

· Токсикоз беременных,

· Синдром скрытых урогенитальных инфекций у беременной женщины (во избежание внутриутробного инфицирования плода),

· Резус-конфликт,

· Антифосфолпидный синдром,

· Холестатический гепатоз и др.

Методы лечения, основанные на процессе диффузии

Высокая эффективность применения ГД в настоящее время обусловлена высокой проницаемостью и клиренсом диализной мембраны по креатинину и мочевине.

Гемодиафильтрация представляет собой комбинацию диффузии и гемофильтрации в большом объеме, что делает ее более эффективной при высоком кровотоке, превышающем 350 мл/мин. Последовательная ультрафильтрация с ГД позволяет разделить процессы ГД и ультрафильтрации у беременных с нестабильной гемодинамикой, плохо переносящих ультрафильтрацию из-за снижения осмоляльности крови.

ПД является перспективным методом лечения почечной недостаточности, особенно широко распространенным за рубежом. Преимуществами метода являются простота применения, возможность использования в домашних условиях и у пациентов с патологией сосудов.

Методы лечения, основанные на процессе фильтрации (конвекции)

С 70-х годов в практической медицине используются методы изолированной ультрафильтрации (ИУФ) и гемофильтрации (ГФ).

Данные методы успешно применяются у беременных с почечной недостаточностью, при лечении сердечной недостаточности, при ишемической болезни сердца, врожденных и приобретенных пороках сердца, кардиомиопатиях, резистентности к диуретикам для устранения гипергидратации, при лечении нефротического синдрома, ги-перосмоляльной коме, при тяжелых экзогенных интоксикациях, при гнойно-септических осложнениях.

Механизм их действия заключается в конвекционном освобождении крови от воды и растворенных в ней веществ путем создания повышенного положительного гидростатического давления со стороны крови или разрежения с внешней стороны полупроницаемой мембраны. Избыток жидкости (гипергидратация) приводит к тяжелым последствиям для больного. Появляются сердечная недостаточность, асцит, гидроторакс, отек легких, отек мозга. Действие диуретиков при этом, особенно при сердечной недостаточности, не всегда эффективно, трудно прогнозируется и может вызвать изменения электролитного состава, что особенно неблагоприятно при нарушениях сердечного ритма. ИУФ позволяет немедленно начать удаление жидкости, удалять с заданной скоростью, в нужном объеме и при необходимости прекратить его, приводя к устранению гипергидратации, купированию отека легких, мозга и т.д. Хорошая переносимость ИУФ обусловлена стабильным электролитным составом и осмоляльностью плазмы, повышением онкотического давления плазмы. Это обеспечивает адекватный приток интерстициальной жидкости в сосудистое русло.

Метод ГФ наиболее часто применяется при почечной и печеночной недостаточности, отравлениях и злокачественной гипертонии.

Объем выведенной жидкости при ГФ обычно существенно больше такового при ИУФ (в 10-20 раз) и может составлять 20-80 л, что сравнимо с общим объемом воды в организме, а иногда и превышает его. Таким образом, замена значительной части воды освобождает организм путем конвекции от большого количества растворенных в воде соединений (мочевина, креатинин, соединения со средней молекулярной массой).

Клиренс мочевины и креатинина при ГФ с заменой 40-50 л жидкости несколько меньше такового при гемодиализе, а клиренс «средних» молекул намного выше. Точное замещение потерь жидкости позволяет избежать осложнений даже при высокой скорости обмена жидкости из-за сохранения стабильной осмомоляльности внутренних сред организма. Процедуры ИУФ и ГФ выполняются путем перфузии гепаринизированной крови пациента через фильтр или диализатор с полупроницаемой мембраной большой площади (0,7-2,0 м 2). Положительными моментами гемофильтрации являются также снижение при ее применении гиперфосфатемии, гипертриглицеридемии и выраженное снижение концентрации средних молекул.

Учитывая механизм действия, применение ИУФ и ГФ перспективно при лечении беременных женщин с недостаточностью кровообращения, гестозами первой и второй половины беременности, особенно на фоне патологии печени и почек, у больных с гнойно-септическими заболеваниями и осложнениями.

Для гемофильтрации и гемодиафильтрации используются гемо- и диафильтры с коэффициентом ультрафильтрации более 20 мл/ч/ мм рт. ст., площадью 0,7-1,8 м 2 и более. При гемофильтрации фильтр подключается в вено-венозный контур, налаживается региональная или общая гепаринизация шприц-насосом. Система собирается таким образом, чтобы задействовались два перфузионныхнасоса: первый - по крови, второй - для перфузии замещающего раствора. При этом, в зависимости от типа имеющейся аппаратуры, может быть использован режим синхронизации. В перфузионный контур включают также термостабилизирующее устройство.

Для проведения гемодиафильтрации необходимо оснащение аппаратурой для гемодиализа типа «Фрезениус» А2008/4008/НДФ, A2008+ABG-2nflp.

Плазмофильтрация - новый раздел гравитационной хирургии крови. Первые публикации появились в конце 80-х годов, когда волоконные фильтры были применены при лечении семейной гиперхолестеринемии, криоглобулинемии, болезни Шегрена, ревматического васкулита, полинейропатии.

При плазмофильтрации после разделения крови на аппарате эритромасса сразу возвращается пациентке, а отделенная плазма перед возвратом проходит волоконный фильтр, который задерживает белки с высокой молекулярной массой (IgM, иммунные комплексы, липопротеины низкой плотности). В то же время альбуминовая фракция белков плазмы практически полностью проходит сквозь фильтр и возвращается пациентке. Частично возвращаются IgG (55%), IgA (40%), липопротеины высокой плотности. Преимущества этого метода очевидны: не требуется плазмовозмещения, что устраняет потенциальный риск аллергических реакций на белковые препараты, коллоидные растворы, нет опасности переноса вирусных инфекций с чужеродной плазмой. Плазмофильтрация также может использоваться при лечении беременных с гестозом, с гипертонической болезнью, с сахарным диабетом, миастенией, при септическихсостояниях после гинекологических и акушерских операций, при остром и хроническом воспалении внутренних половых органов у женщин. Метод каскадной плазмофильтрации позволяет удалить только высокомолекулярную часть плазмы, что в большинстве наблюдений не требует замещения удаляемого объема белками.

Методы лечения, основанные на процессе сорбции

Быстрое развитие и широкое распространение сорбционных методов детоксикации в последние годы связано с относительной простотой и доступностью, а также с новыми возможностями в лечении тяжелых состояний у больных. В основе механизма очистки крови при гемоперфузии через колонки с актированным углем илиионообменными смолами лежат сорбционные процессы. Этот вид детоксикационной терапии называется гемосорбцией.Удаление токсинов адсорбционным способом из других жидких сред организма соответственно называется плазмосорбцией, лимфосорбцией, лимфоплазмосорбцией, ликворосорбцией. Различают также энтеросорбцию и аппликационную сорбцию (вульнеросорбцию - раневую сорбцию).

Несмотря на определенные успехи в синтезе и разработке сорбционных материалов, две основные проблемы все еще не получили окончательного разрешения: совместимость сорбентов с кровью и селективность сорбционного эффекта. Первая проблема решается путем создания покрытий, т.е. микрокапсулированием гранул сорбента: Это предохраняет форменные элементы крови от прямого контакта с сорбентом и, следовательно, от их адгезии и разрушения. «Работа» таких микрокапсулированных сорбентов лимитируется проницаемостью мембран, и в этом смысле они «работают» как диализаторы, поглощая из крови главным образом низкомолекулярные вещества. Второй путь решения проблемы - применение таких приемов перфузии, при которых полностью или частично исключается соприкосновение форменных элементов крови с сорбентом, например плаз-мосорбция, лимфосорбция и др.

Второй проблемой является неселективность сорбентов. В этом направлении ведется интенсивная разработка сорбентов, направленных на поглощение одного вещества. Идеалом является создание такого спектра селективных сорбентов, который позволил бы целенаправленно корригировать биохимический гомеостаз в любой экстренной ситуации. Реальность создания набора селективных сорбентов основывается на получении ионообменных смол, избирательно удаляющих ионы калия, аммония, кальция, билирубина, а также на создании иммуносорбентов, отличающихся исключительной селективностью по отношению к белковым или белоксодержащим компонентам крови, обладающим антигенными свойствами. Одним из перспективных путей создания селективных сорбентов является «привязка» к инертному носителю химического вещества, избирательно захватывающего из среды то или иное соединение (афинные сорбенты). Таким методом создан ряд селективных к холестерину сорбентов, состоящих из комплекса силохром-гликозид. Набор селективных сорбентов по большинству метаболитов крови позволит в дальнейшем реализовать идею автоматической коррекции биохимического состава крови.

Другое перспективное направление - создание универсальных сорбентов, которые могли бы «работать» на избыток любого метаболита или иного субстрата крови. Такими сорбентами в естественных условиях могут быть альбумин и некоторые другие белки крови, которые являются захватчиком и переносчиком большинства метаболитов и токсинов крови.

Табл. № 2. Основные группы и виды сорбентов

Наиболее простым и широко применяемым в нашей стране методом лечения из этой группы является гемосорбция. Она позволяет существенно изменять гемостатические потенциалы периферической крови путем удаления из нее факторов свертывания и противо-свертывания, стимулировать клеточное звено иммунитета, регулировать уровень гематокрита, объем циркулирующей крови, количество тромбоцитов, микрогемоциркуляцию.

В качестве неспецифических сорбентов (табл.2) применяются активированные (активные) угли разных марок, выпускаемые промышленностью в стандартных герметичных флаконах. Они стерильны, апирогенны, обладают способностью поглощать ряд токсических продуктов благодаря пористой структуре. Благодаря развитой поверхности (до 1000 м 2 на 1 кг), активированные угли способны связывать значительные количества токсических веществ за счет неспецифического вандер-ваальсовского взаимодействия. Важную роль при сорбции играет соотношение эффективных молекул сорбируемых веществ и пор угля. С максимальной избирательностью происходит поглощение низкомолекулярных и среднемолекулярных соединений разветвленной структуры, способных прочно фиксироваться в микропорах (R=4,5-1,6 нм) и мезопорах (R=100-200 нм), составляющих основную долю пористости активированных углей. Основным методом управления селективностью при использовании активированных углей является варьирование пористости. Это достигается выбором определенного типа сырья и изменениями условий проведения их синтеза. Так, активные угли на базе полимеров отличаются высокой механической прочностью, отсутствием пирогенных примесей. Селективность сорбентов этого класса может регулироваться как пористостью, так и химическими свойствами поверхности. Так, уголь, содержащий кофеин-бензоат натрия, весьма эффективен при сорбции непрямого билирубина. Наибольшее распространение в клинической практике получили активированные угли неорганического (синтетического) происхождения марки СКН. Объем пор по бензолу в зависимости от марки сорбента (от СКН-ЗМ до СКН-2К) колеблется от 1,21 до 1,99 см 3 /г. Рекомендуется при почечной и печеночной недостаточности, острых отравлениях и эндотоксикозах.

В качестве сорбентов с ионообменными свойствами чаще всего используют синтетические ионообменные полимеры (иониты) типа «Гемосорб К-2-6» и «Гемосорб А-12», представляющие собой твердые гранулы полимерной природы, в структуре которых имеются ионогенные группы, содержащие подвижные противоионы, способные к обмену с ионами того же знака, находящимися во внешнем растворе. В зависимости оттипа ионогенной группы синтетические иониты делятся на 4 основных класса: 1-й класс. Катиониты, содержащие катионообменные ионогенные группы. 2-й класс. Аниониты, содержащие ионогенные группы, способные к обмену аниона.

3-й класс. Полиамфолиты, содержащие одновременно катионо- и анионообменивающие группы в различных соотношениях. 4-й класс. Комплексообразующие иониты, содержащие электронно-донорные или электронно-акцепторные группы, способные к образованию донорно-акцепторных связей с молекулами сорбируемых веществ.

Показаниями для гемосорбции следует считать все виды эндогенной интоксикации при блокаде естественных механизмов де-токсикации и накоплении в крови и других биологических жидкостях избыточного количества недоокисленных метаболитов. Противопоказаниями к проведению гемосорбции являются геморрагический синдром, выраженная анемия, тромбоцитопения.

Наиболее селективным и высокотехнологичным методом является гемосорбция (ГС) с применением различных иммуносорбентов, способных специфически удалять из плазмы крови различные антитела, протеиназы, иммуноглобулины, липопротеины низкой плотности, липопротеин (а) и др. Селективная ГС повышает лечебный эффект и предупреждает интоксикацию. Эффект ГС обусловлен не только простым извлечением из крови токсических метаболитов, но и нормализацией широкого спектра окислительных ферментов. Этот метод нашел широкое применение в лечении аллергических и аутоиммунных заболеваний, позволяя значительно снизить дозы глюкокортикоидных препаратов и других медикаментов. ГС все чаще используется как метод интенсивной терапии больных с заболеваниями печени, при вирусном и хроническом гепатите, менингококковой инфекции, лептоспирозе, рассеянном склерозе. Возможно использование ГС в комплексном лечении ревматических заболеваний, при септических состояниях, гипертонической болезни. В последние годы появились работы об использовании ГС в акушерско-гинекологической практике, в частности, при лечении гестозов. У беременных с гестозом процедуры следует начинать как можно раньше, что позволяет достичь выраженного клинического эффекта. Нормализация основных клинико-лабораторных показателей у пациенток начинается уже в процессе ГС. Метод используется также при лечении иммунологического конфликта при беременности, гемолитической болезни плода и новорожденного. После ГС значительно снижается титр антител, улучшается общее состояние беременных, функция печени и почек. ГС следует начинать как можно раньше, если у женщины отмечен высокий титр антител, у плода поданным ультразвукового исследования имеются признаки гемолитической болезни.

Выраженный клинический эффек получен также при использовании ГС в комплексной терапии септических состояний в акушерс-ко-гинекологической практике. После лечения отмечается улучшение общего состояния и показателей формулы крови, функции почек и печени, функции дыхания, уменьшаются признаки энцефалопатии. Отмечается также увеличение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличение Ig М и IgG в сыворотке крови.

Исходы лечения септических состояний у акушерско-гинекологи-ческих больных свидетельствуют о благоприятных результатах применения ГС, особенно в сочетании с другими методами воздействия, в частности с ультрафиолетовым облучением крови, гемодиализом, плазмаферезом и плазмасорбцией.

Методы лечения, основанные на процессе гравитации или центрифугирования

В клинической практике непрерывно расширяется применение плазма - и цитафереза. Плазмаферез (ПА) - извлечение плазмы с помощью процесса афереза. Вначале этим термином обозначали извлечение плазмы у здоровыхдоноров. В настоящее время термин используется для обозначения процесса извлечения плазмы как лечебной процедуры.

Плазма- и цитаферез нашли широкое применение в различных областях медицины, в частности в службе крови, в клинической медицине при интоксикациях эндо- и экзогенного происхождения для изъятия из циркулирующей крови патологических ингредиентов.

Лечебный эффект ПА обусловлен многими механизмами, в том числе удалением из кровеносного русла токсических веществ, аутоантител, иммунных комплексов (антиген-антитело), продуктов метаболизма, компонентов разрушенных тканей и клеток, деплазмированием клеточных «очищающих» систем и форменных элементов крови; повышением функциональной активности и изменением жизнедеятельности кроветворных, стромальных, иммунокомпетентных клеток.

К ним относятся также деблокирование естественных органов «очищения» и фагоцитирующей системы, устранение феномена оптической мутности плазмы, улучшение микроциркуляции, экстракорпоральное воздействие на реинфузируемые форменные элементы крови.

Благодаря указанным эффектам в последние годы плазмаферез стал применяться и в акушерско-гинекологической практике при лечении различных патологических состояний. Необходимость использования ПА в акушерстве и гинекологии диктуется тем, что многие патологические состояния у женщин протекают на фоне выраженных изменений системы регуляции агрегатного состояния крови, циркуляции вазоактивных веществ, токсических субстратов. Эти изменения нередко препятствуют компенсации центральной, органной и периферической гемодинамики, и терапевтический эффект ПА обусловлен за счет воздействия именно на эти факторы.

Как показали ранее проведенные исследования, плазмаферез весьма эффективен при лечении беременных женщин с ранними и поздними гестозами. После курса лечебного ПА у больных отмечается увеличение диуреза, снижение АД, улучшаются реологические свойства крови, нормализуется КОС и газовый состав крови, отмечается улучшение биохимических показателей и данных кардиотокограммы плода, происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления, повышение ударного и минутного объема сердца. Указанные изменения показателей гемодинамики, способствуя нормализации органного и системного кровотока, влекут за собой улучшение функционального состояния почек.

Также весьма важным является вопрос о плазмовозмещении у беременных женщин. Во время проведения процедуры ПА целесооб-разно производить введение раствора альбумина, растворов незаменимых аминокислот (альвезина, нефрамина и др.), растворов гид-роксиэтилированного крахмала (инфукол) 6% или 10% в зависимости от исходных показателей общего белка, гемостазиограммы.

Некоторые авторы ратуют за избирательный подход при лечении больных с гестозами: при неэффективной терапии тяжелых форм заболевания следует применять гемосорбцию, при легких и среднетя-желых формах заболевания - использовать более щадящие методы лечения (плазмаферез и плазмофильтрацию).

Включение плазмафереза в комплекс лечения беременных с им-муноконфликтом между матерью и плодом позволяет снизить или полностью исключить действие изоантител матери на эритроциты плода и тем самым уменьшить или предупредить развитие гемолитической болезни плода и новорожденного. Плазмаферез, проведенный в различные сроки беременности у женщин с резус-конфликтом, в сочетании с введением иммуноглобулина, оказывает существенное положительное влияние на исход беременности, снижая вероятность рождения детей с отечной формой гемолитической болезни новорожденных, особенно в тех случаях, когда гемолитическая болезнь плода развивается в III триместре беременности.

Лечебный плазмаферез находит применение при лечении беременных женщин, страдающих пиелонефритом. При применении ПА в комплексном лечении пиелонефрита у беременных клинические и лабораторные признаки пиелонефрита исчезали быстрее, при этом дозы антибактериальных препаратов были в 1,5-2 раза ниже. ПА способствует и устранению дефицита клеточного звена иммунитета.

В последние годы плазмаферез применяется в клинике невынашивания беременности у женщин с хроническим ДВС-синдромом, санти-фосфолипидным синдромом, с фето-плацентарной недостаточностью, что позволяет снизить титры антифосфолипидных антител, уменьшить дозы кортикостероидных препаратов и средств, снижающих гиперагрегацию тромбоцитов, улучшить кровоток в системе мать-плацента-плод.

Положительные результаты получены при лечении беременных с генитальным герпесом, цитомегалоеирусной инфекцией. В результате ПА титр антител к вирусам снижается в 2-2,5 раза.

Достаточно широко плазмаферез используется в акушерско-гинекологической практике при лечении больных с перитонитом, возникшим после гинекологических операций, кесарева сечения, после септического аборта. При отсутствии эффекта от медикаментозных средств ПА может быть использован в лечении острых и хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В последние годы начато использование ПА при лечении больных с синдромом гиперстимуляции яичников, с тяжелым климактерическим и посткастрационным синдромами. Но многие проблемы, касающиеся показаний и противопоказаний к данному виду терапии у больных с указанными выше синдромами, объемов плазмоэксфузии, качества и объемов плазмозамещения, возможных осложнений и способов их купирования, остаются не до конца разрешенными, что требует проведения дальнейших исследований.

Эфферентные методы стали занимать значительное место и в комплексной терапии синдрома полиорганной недостаточности, развивающегося вследствие массивных кровотечений. Использование плазмафереза, гемофильтрации позволило в значительной степени снизить смертность при данной патологии. ПА у таких больных показан при острой печеночной недостаточности и начальных стадиях острой почечной недостаточности, с восполнением эксфузированного объема адекватным количеством донорской свежезамороженной плазмы; белковыми препаратами. При сформировавшейся острой почечной недостаточности проведение ПА уже нецелесообразно, поскольку возмещение эксфузированного объема белковыми препаратами неизбежно приведет к нарастанию азотемии. В данной ситуации целесообразно использовать гемофильтрацию как наиболее щадящий метод. Дальнейшая разработка методов профилактики и терапии синдрома полиорганной недостаточности у акушерских больных с использованием возможностей методов экстракорпоральной детоксикации представляется весьма актуальной и перспективной.

Изложенное выше убедительно доказывает необходимость внедрения экстракорпоральных методов в акушерско-гинекологическую практику. Они могут применяться по следующим показаниям:

Ранние и поздние гестозы;

Заболевания печени и почек при беременности;

HELLP-синдром;

Гнойно-септические осложнения послеродового и послеоперационного периодов;

Синдром полиорганной недостаточности, развившийся вследствие массивного кровотечения, гнойно-септических осложнений, тромбофилических состояний (кардиогенный шок, тромбоэмбо лия легочной артерии, антифосфолипидный синдром и др.);

Резус-конфликт между матерью и плодом;

Невынашивание беременности, обусловленное ДВС-синдромом, антифосфолипидным синдромом;

Цитомегаловирусная и герпетическая инфекции;

Синдром гиперстимуляции яичников;

Предменструальный, климактерический, посткастрационный синдромы;

Беременность, осложненная сахарным диабетом, бронхиальной астмой, пиелонефритом, хронической пневмонией, гепатитом неинфекционной этиологии;

Нарушения репродуктивной функции женщины, обусловленные хроническими воспалительными заболеваниями половых органов;

Острый гемолиз вследствие переливания иногруппной крови.

Литература

1. Вановская И.В., Юркевич О.И., Воинов В.А. Мембранный плазмаферез при гестозах // Тез. докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.

2. Дергунов В.А., Ворона И.Г., Быкова Е.Я. и др. Плазмаферез в лечении невынашивания беременности, обусловленного CMV и HSV инфекциями // Тезисы докл. VI конф. Моск. общества гемафереза. 1998.

3. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. М.: Эскулап, 2002.

4. Ветров В.В. Эфферентная терапия и аутодонорство в акушерском стационаре. СПб.: Изд. СПбМАПО, 2003.

5. Линева О.И., Осадченко Е.Ю., Нестеренко С.А. и др. Клиника и лечение холестатического гепатоза // Акушерство и гинекология. 2000. № 2.

6. Дерябина Н.В., Айламазян Э.К., Воинов В.А. Холестатический гепатоз беременных: патогенез, клиника, лечение // Журнал акушерства и женских болезней. 2003. Т. LII. Вып. 1.

7. Воинов В.А., Цибулькин Э.К., Поляков С.З. и др. Методы эфферентной терапии и детоксикации у новорожденных и детей раннего возраста: Методические рекомендации. СПб., 1996.

8. Кулаков В.И., Серов В.К., Абубакирова А.М., Клиническая трансфузиология в акушерстве, гинекологии и неонаталогии.

Страница 56 из 61

При лечении гинекологических больных нередко прибегают к тому или иному оперативному вмешательству.
Исход каждой операции зависит не только от того, как она технически выполнена, а в большей мере от общего состояния организма, от состояния и функции центральной нервной системы. Поэтому каждую больную необходимо соответствующим образом подготовит к операции.

Общая подготовка к операции

На больную оказывает большое влияние поведение окружающих ее больных, а также ухаживающего и обслуживающего персонала Необходимо внимательно относиться к больной. Надо создать для нее тот лечебно-охранительный режим, о котором уже говорилось.
У большинства больных мысль о предстоящей операции вызывает волнение, иногда даже угнетенное состояние. Все это, как установлено многочисленными исследованиями, отрицательно отражается на деятельности коры головного мозга. В связи с этим с момента поступления больной в гинекологическое отделение должны быть приняты все необходимые меры для создания у нее спокойного, бодрого настроения; больная должна быть уверена в благоприятном исходе операции.
Некоторым больным перед операцией назначают медикаментозные средства для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы. Больным с пониженным процентом гемоглобина крови производят переливание крови.

Гинекологические операции на влагалище и на шейке матки производятся через влагалище. Операции же на матке и ее придатках делаются главным образом путем чревосечения.
В зависимости от характера предстоящей операции за 1-2 дня до нее производится непосредственная подготовка больной к операции.
Волосы с наружных половых органов и окружающих участков сбривают. Больная принимает душ. Нательное и постельное белье сменяют.
Накануне операции дают слабительное. В день операции рано утром ставят клизму, после которой больную тщательно подмывают. Иногда слабительное накануне операции не дают, а вместо него ставят клизму.
Накануне операции больная получает обычный завтрак и обед, а вечером сладкий чай и немного белого хлеба. Надо следить за тем, чтобы больная не ела много, а также не ела чего-либо из неразрешенных продуктов. При наполненном желудке может быть рвота во время наркоза и вздутие кишечника после операции. В день операции утром за 2-3 часа до нее больной можно дать сладкий чай, но уже без хлеба.
Если предстоит влагалищная операция, то иногда перед операцией производят спринцевания дезинфицирующими растворами.
Некоторые операции требуют особой подготовки. Так, при зашивании больших повреждений промежности, особенно если нарушена целость сфинктера заднепроходного отверстия, за 2-3 дня до операции больная должна получать только жидкую пищу, и ежедневно в этот период ей надо ставить клизму. Для хорошего заживления операционной раны необходимо, чтобы у этих больных в течение 5-6 дней после операции не было действия кишечника; для этого он должен быть заблаговременно хорошо очищен. При операции по поводу рака шейки матки, хотя она и производится путем чревосечения, заранее готовится и влагалище, а перед операцией в него вводят марлевый тампон.
За полчаса до операции больной впрыскивают 1 -1,5 мл 1% раствора морфина, непосредственно перед операцией она должна помочиться.
В предоперационной на больную надевают стерильную рубашку и чулки; голова должна быть покрыта косынкой, полностью закрывающей волосы. Если предстоит операция под общим наркозом, то желательно, чтобы он был начат в предоперационной, а не в самой операционной, так как вид операционного стола, инструментов и вся обстановка операционной волнуют больную.
При гинекологических операциях применяют различные методы обезболивания. Выбор их зависит от состояния больной, ее возраста и характера предстоящей операции.
Чаще всего пользуются одним из следующих видов обезболивания: 1) эфирный наркоз, 2) местная анестезия 0,25% раствором новокаина, 3) спинномозговая анестезия, 4) внутривенный наркоз (гексенал, пентотал- натрий и др.).
Техника проведения всех перечисленных видов обезболивания ничем не отличается от той, которая применяется при хирургических операциях.
Стерилизация инструментов, материала, шовного материала, а также подготовка хирурга и его помощников (ассистентов) проводятся так же, как принято в общей хирургии.
Когда бальная уложена на операционный стол, ей придают то положение, которое необходимо для предстоящей операции, затем приступают к подготовке операционного поля.

Влагалищные операции

При влагалищной операции ноги больной сгибают в тазобедренных суставах, кладут на ногодержатели, приделанные к операционному столу, и привязывают к ним. Таз больной должен находиться на самом краю операционного стола.
При отсутствии ногодержателей можно использовать простыню, как это показано на рис. 134.
Подготовка операционного поля производится или самим хирургом, или одним из его помощников.
Влагалище раскрывают зеркалами. Корнцангом берут марлевый шарик, обильно смачивают его спиртом и им протирают шейку матки и все влагалище. Затем это проделывают еще раз новым шариком, после чего избы ток спирта удаляют сухой марлей. Новым марлевым шариком шейку матки и все влагалище обрабатывают 5% настойкой йода. Зеркала вынимают и откладывают в сторону, так как они уже загрязнены и в дальнейшем при операции ими пользоваться нельзя. По окончании обработки влагалища переходят к подготовке наружных половых органов и близлежащих участков кожи. Обработка их состоит также в двукратном протирании спиртом и смазывании 5% настойкой иода.
Когда операционное поле подготовлено, больную укрывают стерильными простынями и полотенцами так, чтобы открытыми оставались только наружные половые органы. Белье закрепляют к коже при помощи специальных зажимов (цапок) или подшивают шелком.
При влагалищной операции, кроме хирурга, принимают участие еще ассистенты (врач, сестра), наркотизатор и операционная сестра. При операции постоянно должна присутствовать санитарка, хорошо знающая работу операционной.
О некоторых операциях, производимых влагалищным путем, уже было оказано раньше (биопсия, пункция заднего свода, выскабливание полости матки, искусственный выкидыш).
Из других операций часто производятся следующие.
Удаление кисты бартолиновой железы.
Операция состоит в том, что кожу, покрывающую кисту, разрезают, после чего опухоль вылущивают из своею ложа и рану зашивают.
Удаление полипа шейки матки. После обнажения шейки зеркалами полип отрезают у его основания. Кровотечения при операции почти никогда не бывает, поэтому швы обычно не накладывают.
Пластические операции на промежности. Эти операции производятся для восстановления целости промежности и тазового дна после бывшею их разрыва. Рубцовую ткань в месте бывшего разрыва иссекают. Пучки разошедшихся мышц соединяют швами, после чего рану влагалища зашивают кетгутовыми швами, а кожу - шелковыми. Швы обрабатывают 5% настойкой йода и на промежность кладут марлевую прокладку.

Помимо указанных операций влагалищным путем, производят и другие операции, как восстановление целости шейки матки после ее разрывов, ампутация влагалищной части шейки. .Иногда, правда редко, влагалищным путем производят более сложные операции, например, удаление матки и ее придатков, зашивание свищей и др.

Брюшностеночные операции

Для производства операции брюшностеночным путем (чревосечение) больную укладывают на операционный стол на спину. Ножную часть стола опускают так, чтобы ноги больной были согнуты в коленных суставах. Голени и бедра должны быть хорошо привязаны к столу широкими полотенцами. Все это делается для того, чтобы можно было придать больной наклонное положение. Головной конец операционного стола опускают и в результате лежащая на нем больная принимает наклонное положение (рис. 192). В таком положении кишечник больной смещается кверху и органы малого таза становятся хорошо видными и доступными для оперативного вмешательства.
Подготовку операционного поля производит помощник оперирующего. Кожу живота, лобок и область паховых складок дважды протирают марлевыми шариками, обильно смоченными спиртом, затем осушают и обрабатывают 5% настойкой иода. Больную покрывают стерильным бельем, оставляют открытым только место предполагаемого разреза.
Брюшную полость вскрывают или продольным разрезом по средней линии живота ниже пупка, или поперечным разрезом в нижнем отделе живота несколько выше лонного сочленения.
Из операций, производимых путем чревосечения выше уже указывалось кесарево сечение. Из гинекологических операций чаще других производят следующие:
Ампутация тела матки. Эта операция производится при фибромиомах, при повреждениях матки (криминальный аборт, разрыв матки) и по некоторым другим показаниям. Вначале от матки отсекают трубы и круглые связки. Затем отсекают тело матки от шейки у брюшину в области малого таза зашивают. После этого послойно зашивают брюшную стенку. На кожу живота накладывают шелковые швы или скобки и кладут стерильную повязку.
Удаление всей матки. Отличие от предыдущей операции заключается в том, что удаляют не только тело матки, но и шейку; которую отсекают от влагалища.

Рис. 192. Положение больной при гинекологической операции
(чревосечение).
Удаление матки с придатками. Чтобы удалить придатки, необходимо отсечь их от связок, идущих от труб и яичников к стенкам таза, отсекают также круглые связки. После этого удаляют всю матку или только ее тело, а шейку оставляют. Удаление матки с придатками делается при различных заболеваниях, в том числе и при раке. В этом случае удаляют и всю околоматочную клетчатку. Находящиеся в ней лимфатические узлы нередко бывают поражены раком.
Удаление трубы. Эта операция производится главным образом при внематочной беременности. Состоит она в отсечении трубы от широкой связки и oт матки.
Удаление яичника. Операция производится чаще всего при опухолях яичника. Ножку опухоли перевязывают и перерезают. Иногда яичник удаляют вместе с трубой.
Путем чревосечения производится значительное количество других операций, как, например, ушивание круглых связок, вылущивание опухолей из тела матки, перевязка труб и т. д.
В операциях, производимых путем чревосечения, кроме хирурга, принимает участие один или два помощника (врачи), наркотизатор и операционная сестра.
В операционной все время должна находиться санитарка.
Ткани и органы, удаленные при гинекологических операциях, не выбрасывают. Их кладут в стеклянную посуду, заливают 10% раствором формалина и посылают вместе с сопроводительной запиской в лабораторию для микроскопического исследования.
Примерный перечень инструментов для операций, производимых путем чревосечений
Зеркала брюшные 2
Зеркала брюшные створчатые... 1
Крючки для ран........................................................... 2
Ножницы прямые 2
Ножницы изогнутые.................................................... 2
Скальпели.................................................................. 2
Пинцеты длинные 4
Пинцеты анатомические.............................................. 4
Пинцеты хирургические.............................................. 4
Зажимы Кохера............................................................ 6
Зажимы Кохера длинные. 12
Зажимы Пеана........................................................... 12
Зажимы Микулича..................................................... 10
Корнцанги................................................................. 6
Щипцы Мюзо............................................................. 4
Щипцы пулевые.......................................................... 6
Жомы кишечные......................................................... 2
Штопор маточный 1

Кюретки.............................................................. 2
Щипцы овариальные........................................... 2
Зонд маточный.................................................... 1
Зонд желобоватый......................................... ............. 1
Шпатели............................................................. 2
Иглодержатели.................................................... 4
Иглы различных размеров. . . . 12
Иглы кишечные................................................... 6
Иглы Дешампа.................................................... 2
Скобки.................................................... . 20
Пинцеты для наложения скобок. 2
Цапки................................................................. 6
Катетер мужской................................................. 1
Для влагалищных операций необходим такой же набор инструментов, но вместо брюшных зеркал нужны зеркала влагалищные 6 шт. - передние, задние и боковые.
Катетер женский................................................. 1