Рак поджелудочной железы входит в 10 наиболее распространенных видов согласно и относится к одним из самых опасных. Опухоль характеризуется агрессивностью и высокой стойкостью к методам химиотерапии и облучения. Преимущественно заболевание возникает у пожилых людей (старше 50). По гистологической классификации в 95% случаев встречается аденокарцинома из протокового эпителия.
Этиология
Выделяют следующие факторы риска :
- курение,
- сахарный диабет,
- генетическая предрасположенность,
- ожирение,
- чрезмерное потребление алкоголя,
- табакокурение в совокупности с частым употребление кофе,
- воспаление поджелудочной железы (Панкреатит ). Такое заболевание увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли.
Патогенез
Опухоль обладает свойством мультицентричности: в большинстве случаев при постановке диагноза, раковые клетки уже проникают и в другие ткани, в брюшную полость или распространяются в другие органы. Существует несколько вариантов их метастазирования:
- Злокачественная опухоль растет и распространяется на близлежащие органы: желудок или тонкий кишечник.
- Отслаивание части клеток и формирование новых образований на поверхности соседних органов и тканей. Новообразовавшиеся опухоли могут привести к накоплению жидкости в брюшной полости (асциту).
- Раковые клетки, отрываясь от опухоли, распространяются через кровеносные сосуды на печень и легкие. Кроме того, клетки опухоли поджелудочной железы могут проникать через лимфатические сосуды в близлежащие лимфатические узлы. После распространения они размножаются и, образуя новые опухоли, приводят к повреждению этих тканей.
Гистологическая классификация :
- аденокарцинома (95% случаев),
- железисто-плоскоклеточный рак,
- плоскоклеточный рак,
- недифференцированный рак,
- неклассифицированный рак.
Симптомы
На ранних явные симптомы почти не проявляются. По мере развития заболевания возникают следующие признаки:
- Проявления до желтухи
:
- боль в верхней части живота (точнее в эпигастральной области), не связанная с приемом пищи и сопровождающаяся болью в спине (в пояснично-крестцовой зоне );
- резкая потеря веса;
- анорексия (потеря аппетита);
- тошнота, расстройства кишечника;
- слабость и повышенная утомляемость;
- паранеопластические состояния (периферические флебиты , симптом Труссо ).
- Симптоматика, характерная для желтухи
:
- характерное пожелтение кожи;
- кожный зуд;
- брадикардия ;
- озноб;
- бессоница.
- Другие признаки
:
- опухоль, ощутимая на ощуп (пальпируемая );
- симптом Курвуазье - увеличение размеров желчного пузыря;
- асцит (вздутие живота из-за скопления жидкости).
При возникновении каких-либо признаков необходимо обратиться к врачу, чтобы вовремя поставить диагноз и назначить своевременное лечение. Указанные проявления не всегда свидетельствуют о злокачественной опухоли, однако не следует откладывать обследование, поскольку РПЖ стремительно развивается.
Лечение
При РПЖ применяют следующие : хирургия, химиотерапия, целевая терапия и облучение. В большинстве случаев требуется использование сразу нескольких способов. Наиболее эффективным является , остальные методы применяются скорее как вспомогательные или как паллиативная терапия (снятие симптомов для облегчения жизни больного).
Прогноз не утешительный: 90% больных умирают на протяжении первого года с момента постановки диагноза, показатель пятилетней выживаемости менее 5%.
Материал оказался полезным?
– опухолевое поражение, исходящее из панкреатических протоков или паренхимы поджелудочной железы. Симптомы рака поджелудочной железы включают тошноту, потерю аппетита, боли в верхней части живота, нарушение функции кишечника, снижение массы тела, желтушное окрашивание склер и видимых слизистых оболочек. Для выявления рака поджелудочной железы используется лабораторная (определение биохимических показателей и онкомаркеров крови) и инструментальная диагностика (УЗИ, КТ, МРТ, ЭРХПГ). Радикальное лечение предполагает проведение резекции поджелудочной железы в различном объеме; возможно использование лучевого и химиотерапевтического лечения.
Общие сведения
В понятие "рак поджелудочной железы" входит группа злокачественных новообразований, развивающихся в паренхиме поджелудочной железы: головке, теле и хвостовой ее части. Основные клинические проявления этих заболеваний – боль в животе, анорексия, похудание, общая слабость, желтуха. Каждый год 8-10 человек на каждую сотню тысяч населения в мире заболевает раком поджелудочной железы. Более чем в половине случаев он возникает у лиц пожилого возраста (63% пациентов с диагностированным раком поджелудочной железы старше 70 лет). Мужчины более склонны к этому виду злокачественных образований, у них рак поджелудочной железы развивается в полтора раза чаще.
Злокачественная опухоль поджелудочной железы склонна к метастазированию в региональные лимфоузлы, легкие и печень . Непосредственное разрастание опухоли может вести к ее проникновению в двенадцатиперстную кишку, желудок, прилегающие отделы толстого кишечника.
Причины развития рака поджелудочной железы
Точная этиология рака поджелудочной железы не выяснена, но отмечают факторы, способствующие его возникновению. Однако в 40% случаев рак поджелудочной железы возникает без видимой причины. Заметно повышается риск развития рака у лиц, выкуривающих пачку и более сигарет ежедневно, употребляющий большое количество углеводсодержащих продуктов, перенесших операции на желудке .
К заболеваниям, способствующим возникновению рака поджелудочной железы, относятся:
- сахарный диабет (как первого, так и второго типа)
- хронический панкреатит (в том числе и генетически обусловленный)
- наследственные патологии (наследственная неполипозная колоректальная карцинома, семейный аденоматозный полипоз, синдром Гарднера , болезнь Гиппеля-Линдау , атаксия-телеангиэктазия)
Вероятность развития рака увеличивается с возрастом.
Классификация рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы классифицируется по международной системе классификации злокачественных новообразований TNM, где T – размер опухоли, N – присутствие метастазов в региональных лимфоузлах, а M – метастазы в других органах.
Однако в данном случае классификация недостаточно информативна в отношении операбельности рака и прогноза эффективности терапии, поскольку значительную роль и перспективе излечиваемости играет общее состояние организма.
Симптомы рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы сопровождается следующими клиническими проявлениями: боль в животе в области поджелудочной железы (верхняя половина, с иррадиацией в спину, иногда опоясывающая). С ростом опухоли болевой симптом усиливается. Для панкреатических болей характерно усиление ее при наклоне.
При локализации опухоли железистой ткани в области головки поджелудочной железы с подавляющем большинстве случаев отмечается желтуха, которая может сопровождаться кожным зудом, потемнением мочи и обесцвечиванием кала.
Еще одним частым симптомом злокачественной опухоли поджелудочной железы является снижение массы тела. При локализации опухоли в теле и хвосте железы похудание отмечают у всех больных, при раке головки поджелудочной железы масса тела снижается у 92% больных. Этот симптом связывают с нарушением всасывания жиров в кишечнике в результате недостаточности секторной функции поджелудочной железы.
В 64% случаев рака головки поджелудочной железы отмечается анорексия (при иных локализациях опухоли этот симптом отмечается только у 30% пациентов). При сдавлении крупной опухолью двенадцатиперстной кишки или просвета желудка может отмечаться рвота. Вторичный сахарный диабет развивается в 25-50% случаев и, как правило, сопровождается полиурией и полидипсией.
При локализации опухоли в теле или хвосте поджелудочной железы может отмечаться спленомегалия , варикозное расширение вен пищевода и желудка (с эпизодами кровотечений). Иногда клиническая картина протекает по типу острого холецистита или панкреатита . При поражении метастазами брюшины возможна непроходимость кишечника вследствие сужения просвета кишки.
Течение рака поджелудочной железы характеризуется постепенным нарастанием симптоматики, начиная от маловыраженного, слабого болевого синдрома до ярко выраженной разнообразной клиники. В случае своевременного обращения к врачу и раннего выявления опухоли прогноз лечения и дальнейшей выживаемости значительно улучшается.
Осложнения
Злокачественные образования поджелудочной железы осложняются:
- сахарным диабетом
- синдромом мальабсорбции
- расстройствами системы циркуляции желчи
- трофическими расстройствами вследствие нарушения секреторной функции поджелудочной железы.
Опухоль может прорастать в располагающиеся рядом органы – желудок , тонкий кишечник, толстую кишку . Крупные опухоли могут способствовать пережатию кишечника и непроходимости.
Диагностика рака поджелудочной железы
Диагностика рака на ранней стадии представляет определенные трудности в связи с отсутствием специфических клинических проявлений. Только в 30% случаев выявленный рак не старше двух месяцев.
Лабораторное диагностирование
- Общий анализ крови показывает признаки анемии, может отмечаться повышение количества тромбоцитов и ускорение СОЭ. Биохимическое исследование крови показывает билирубинемию, повышение активности щелочной фосфатазы, печеночных ферментов при разрушении желчных путей или метастазировании в печень. Также в крови могут отмечаться признаки развившегося синдрома мальабсорбции.
- Определение онкомаркеров . Маркер СА-19-9 определяется для решения вопроса об операбельности опухоли. На ранних стадиях этот маркер при раке поджелудочной железы не выявляется. Раковый эмбриональный антиген выявляют у половины больных раком поджелудочной железы. Однако стоит отметить, что положительным может быть анализ на этот маркер и при хроническом панкреатите (5% случаев), язвенном колите . СА-125 также отмечают у половины больных. На поздних стадиях заболевания могут обнаруживаться опухолевые антигены: CF-50, СА-242, СА-494 и др.
Инструментальная диагностика
- Эндоскопическая или трансабдоминальная ультрасонография. УЗИ органов брюшной полости исключает заболевания желчного пузыря и печени, позволяет обнаружить опухоль поджелудочной железы. Эндоскопическое исследование дает возможность произвести забор биоптата для исследования.
- Компьютерная томография и МРТ позволяют визуализировать ткани поджелудочной железы и обнаружить опухолевые образования от 1 см (КТ) и 2 см (МРТ), а так же оценить состояние органов брюшной полости, наличие метастазов, увеличение лимфатических узлов.
- Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) позволяет выявлять злокачественные клетки, обнаруживать опухоли и метастазы.
- ЭРХПГ выявляет опухоли любого отдела поджелудочной железы размером от 2 см. Однако, эта процедура инвазивна и способствует развитию осложнений.
Для выявления небольших метастазов в печени, на брыжейке кишечника или брюшине проводят диагностическую лапароскопию .
Лечение рака поджелудочной железы
Поскольку у большинства больных, страдающих злокачественной опухолью поджелудочной железы , имеются признаки нарушения всасывания и анорексия, им показана диета с повышенным содержанием жиров и белков. Медикаментозной методикой лечение рака поджелудочной железы является химиотерапия . Лечение проводят препаратами, подавляющими рост раковых клеток (фторурацил, стрептозоцин, семустин и др.). Может назначаться как один препарат, так и несколько в комплексе. Также к нехирургическим методам лечения относят лучевую терапию. Дозировки и продолжительность курса выбирают в зависимости от размера опухоли, стадии заболевания, общего состояния пациента.
Паллиативное лечение при раке поджелудочной железы направлено на снятие основных клинических симптомов: обезболивание, коррекция проходимости желчных путей для лечения желтухи. В случае невозможности восстановления циркуляции желчи назначают холестирамин, фенобарбитал. Недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы корректируют с помощью ферментных препаратов (липаза, амилаза, протеаза, панкреатин).
Хирургическое лечение рака поджелудочной железы проводится путем резекции измененных тканей железы и окружающих ее органов. Если есть возможность оперативного удаления опухоли, зачастую прибегают к радикальной операции (удаляется вся поджелудочная железа, желчный пузырь с желчным протоком, двенадцатиперстная кишка, прилегающий участок толстого кишечника и желудка). Выживаемость после такой операции составляет 25% пациентов в течение пяти лет.
Профилактика рака поджелудочной железы
Профилактика рака поджелудочной железы включает следующие меры: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное и полное лечение заболеваний поджелудочной железы и желчевыводящих путей, должная коррекция обмена при сахарном диабете, соблюдение режима питания, сбалансированная диета без перееданий и склонности к жирной и острой пище. Внимательно относиться к симптоматике панкреатита необходимо больным, перенесшим операции на желудке.
Прогноз при раке поджелудочной железы
Лица, страдающие раком поджелудочной железы, находятся под наблюдением специалистов по гастроэнтерологии , онкологии , хирурга и радиолога .
При выявлении рака поджелудочной железы в большинстве случаев прогноз крайне неблагоприятный, порядка 4-6 месяцев жизни. Только 3% пациентов достигают пятилетней выживаемости. Такой прогноз связан с тем, что в большинстве случаев рак поджелудочной железы выявляется на поздних стадиях и у пациентов старческого возраста, что не позволяет радикально удалить опухоль.
Является одной из наиболее частых причин смерти, уступая при этом раку лёгких, толстой кишки и молочной железы. В последние несколько десятилетий отмечается рост заболеваемости раком ПЖ, которая составляет около 10-11 случаев на 100 000 населения в год и зависит от возраста, пола и расовой принадлежности.
Заболевание развивается в среднем в возрасте 55 лет. Мужчины болеют в полтора-два раза чаще, чем женщины. Самая высокая заболеваемость наблюдается среди коренного населения Гавай, маори из Новой Зеландии, самая низкая - среди населения Нигерии и Индии. Рак поджелудочной железы у городских жителей встречается чаще чем у сельских, вне зависимости от их социального положения.
Этиология и патогенез рака поджелудочной железы
Курение многократно повышает риск развития заболевания. В зависимости от количества выкуриваемых сигарет риск может повышаться в 2-10 раз.
Вероятность развития рака ПЖ повышается также при употреблении животного жира и мяса в большом количестве, особенно в сочетании с чрезмерным употреблением алкоголя. Это связывают с усиленным освобождением холецистокинина, который вызывает гиперплазию ПЖ. Возможно повышение риска возникновения рака поджелудочной железы при употреблении алкоголя per se и длительном приёме больших количеств кофе.
Не доказана связь рака ПЖ и хронического панкреатита, за исключением наследственного панкреатита. Показана отчётливая связь между заболеваемостью раком поджелудочной железы и развитием сахарного диабета за 2 года и более до появления опухоли. Имеются данные о хромосомных нарушениях при раке ПЖ - появление онкогена C-Ki-ras.
Первичный рак поджелудочной железы в 75% случаев представлен аденокарциномой из клеток протоков. Опухоль исходит из головки ПЖ в 60% случаев, из тела - в 13%, из хвоста - в 5%, в 21% наблюдается множественная опухоль. К моменту установления диагноза в 14% случаев опухоль находится в пределах поджелудочной железы , в 12% случаев возникает метастазирование в регионарные лимфатические узлы и примерно у 2/3 пациентов наблюдаются отдалённые метастазы. Метастазирование происходит в печень, регионарные лимфатические узлы (верхние и задние панкреатикодуоденальные), брюшину, лёгкие и плевру (в порядке снижения частоты).
В поджелудочной железе, помимо самой опухоли, наблюдаются очаги кровоизлияний и жирового некроза, при обструкции протоков - атрофия долек и расширение протоков.
Кроме аденокарциномы протоков может наблюдаться:
- гигантоклеточная карцинома (карциносаркома) - гигантские клетки причудливой формы, саркоматозные клетки, наблюдаются эпителиальные железы и муцин; продолжительность жизни пациентов составляет в среднем около 2 месяцев;
- аденосквамозный рак - равное соотношение железистых и плоских клеток; дает среднюю продолжительность жизни для рака ПЖ;
- микроаденокарцинома - прослойки клеток с одинаковыми овальными ядрами и бледной цитоплазмой, напоминающие карциноидную опухоль; продолжительность жизни низкая;
- слизистая цистаденокарцинома - высокодифференцированные клетки, содержащие избыточное количество муцина; прогноз обычно хороший.
Цистаденокарцинома может возникнуть в результате злокачественной дегенерации слизистой цистаденомы, чаще наблюдается у женщин, может достигать больших размеров. Продолжительность жизни обычно большая, даже без проведения резекции.
Симптомы рака поджелудочной железы
Симптомы рака поджелудочной железы возникают поздно: к этому времени у 90% больных опухоль распространяется за пределы органа, имеются метастазы в регионарные лимфоузлы или отдалённые метастазы. Интенсивные боли в животе , обычно в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, которые облегчаются при наклоне вперёд (поза плода), при первичном обследовании наблюдаются в 50-80% случаев. Боль обычно усиливается при приёме пищи и может напоминать боль при язвенной болезни .
Среди пациентов, впервые обратившихся за медицинской помощью, у 30-65% выявляется желтуха. При этом, у 10-30% она служит единственным симптомом болезни. Желтуха возникает, как правило, спустя несколько месяцев после появления болей и постепенно нарастает. Однако, у 10% больных на ранней стадии отмечаются спонтанные колебания интенсивности желтухи. Наиболее часто она наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы. В то же время её развитие отмечается в 20-50% случаев рака тела или хвоста ПЖ в результате метастазов в печень или обструкции желчных протоков увеличенными лимфоузлами.
К моменту постановки диагноза у подавляющего большинства пациентов (порядка 90%) наблюдается потеря массы тела более 10%. Кроме того, возможны анорексия, вздутие живота, тошнота, необъяснимые тромбофлебиты, депрессия.
При физикальном исследовании обычно не обнаруживают никаких изменений. Чаще всего могут наблюдаться желтуха, гепатомегалия, пальпирующийся желчный пузырь, резистентность в эпигастральной области. Опухоли тела и хвоста поджелудочной железы обычно проявляются отдалёнными метастазами: гепатомегалия, увеличение надключичных лимфоузлов, асцит .
Лечение рака поджелудочной железы
При локализации опухоли в головке поджелудочной железы проводят панкреатодуоденэктомию. Тотальная панкреатэктомия не даёт каких либо преимуществ. Радикальное лечение показано в первую очередь пациентам в возрасте до 70 лет, при небольших размерах опухоли (до 3 см), в отсутствие признаков локального распространения и инвазии сосудов, отдалённых метастазов.
Продолжительность жизни повышает адъювантная терапия 5 фторурацилом в сочетании с лучевой терапией. В качестве монотерапии также эффективны митомицин, стрептозоцин, доксорубицин и семустин, с помощью которых удаётся достичь положительной реакции у 15-28% пациентов. При неоперабельной опухоли, наличии или угрозе желтухи, гастродуоденальной непроходимости, а также если предполагаемая продолжительность жизни составляет более 7 месяцев, выполняют наложение желчного и/или желудочного шунта.
Если предполагаемая продолжительность жизни составляет 1-2 месяца, показано эндоскопическое введение протеза (стента) в желчные протоки. Установка эндопротеза вместо хирургического шунтирования также показана пациентам с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, лицам старческого возраста. Это позволяет уменьшить число осложнений и снизить смертность.
Использование новых расширяемых стентов из металлической сетки позволяет увеличить сроки нахождения стента, снижает частоту возникновения холангита . Предоперационное дренирование желчных протоков для уменьшения холестаза не способствует увеличению продолжительности жизни. Рост первичной опухоли можно ограничить с помощью интраоперационной электронно лучевой терапии, имплантации 125 I или 192 Ir.
Боли низкой интенсивности можно купировать приёмом аспирина или парацетамола. Боли средней интенсивности можно облегчить назначением пероральных наркотических анальгетиков (кодеин, морфин), к которым можно добавить антигистаминные препараты. Чрескожная или открытая блокада чревного сплетения позволяет купировать боль на 4-6 месяцев, её можно выполнять повторно, хотя эффективность последующих процедур более низкая. Для купирования боли применяют также подкожное, внутривенное, эпидуральное или интратекальное введение наркотических анальгетиков.
В качестве симптоматической терапии используют антацидные препараты, блокаторы Н 2 рецепторов, препараты ферментов поджелудочной железы, иногда - небольшие дозы кортикостероидов. Для купирования зуда, связанного с желтухой, может быть назначен колестирамин или фенобарбитал.
Содержание статьи
Рак поджелудочной железы в настоящее время составляет незначительную долю в общей струетуре онкопатологии, равную 2 % всех злокачественных опухолей. Отмечается неуклонный рост заболеваемости и смертности от данной патологии во всем мире. Мужчины болеют в 2,5 раза чаще, чем женщины.Этиология рака поджелудочной железы
Рак поджелудочной железы - полиэтиологическое заболевание. Определенная роль в развитии этой патологии отводится факторам питания (западная диета), вредным привычкам (злоупотребление алкоголем, курением), хроническим воспалительным процессам в поджелудочной железе. Наиболее частая локализация опухоли при раке поджелудочной железы - головка (до 70 % всех случаев), тело (20 %), хвост (0,5 %); и тотальное поражение железы встречается в 5 % случаев.Патологическая анатомия рака поджелудочной железы
Опухоль развивается из железистых элементов, эпителия выводных протоков и из панкреатических островков Лангерганса. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный рак, недифференцированный и неклассифицируемый рак.Распространение опухоли происходит лимфогенным и гематогенным путями. Чаше всего поражаются панкреатические и панкреатодуоденальные лимфатические узлы. Отдаленные метастазы обнаруживают в легких, печени, костях, брюшине.Клиника рака поджелудочной железы
Клиническая картина рака поджелудочной железы складывается из симптомов, вызванных собственно опухолевым процессом, и симптомов, связанных с осложнениями опухолевого роста. Для первой группы наиболее характерны боль в надчревной области, слабость, снижение массы тела, анорексия. Другая группа признаков является следствием обтурации панкреатических протоков (боль, кишечные расстройства, вторичный сахарный диабет) и внепеченочных (желтуха, кожный зуд, увеличение печени и желчного пузыря, лихорадка) желчных протоков, а также следствием обтурации просвета двенадцатиперстной кишки (тяжесть в надчревной области, рвота и др., т.е. клиника стеноза антрапьного отдела желудка). Пальпировать опухоль удается редко.Диагностика рака поджелудочной железы
Диагностика рака поджелудочной железы сложна и, как правило, требует комплексного подхода. Диагноз ставят на основании клинико-анамнестических данных, результатов лабораторных, рентгенологического, эндоскопического, радионуклидного методов исследования. В последнее время при диагностике опухолей поджелудочной железы используют ультразвуковые сканеры и компьютерную томографию, ангиографию. Достоверность вышеперечисленных методов исследования колеблется в широких пределах, поэтому окончательный диагноз может быть установлен только на основании данных гистологического исследования.Классификация рака поджелудочной железы
Классификация по системе TNMрТ - первичная опухоль:
рТ 0 - первичная опухоль не определяется;
pT 1 - опухоль ограничена поджелудочной железой, имеет диаметр 2-3 см;
рТ 2 - опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток;
рТ 3 - опухоль распространяется на какую-либо из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилегающие магистральные сосуды;
рТ X - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
N 0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N 1 - метастазы в регионарных лимфатических узлах;
N X - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы:
М 0 - нет признаков отдаленных метастазов;
M 1 - имеются отдаленные метастазы;
М X - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов.
G - патологическая дифференцировка:
G 1 - высокая степень дифференцировки;
G 2 - средняя степень дифференцировки;
G 3 - низкая степень дифференцировки;
G 4 - недифференцированная опухоль;
G X - степень дифференцировки не определяется.
Группировка по стадиям:
стадия I - T 1 N 0 M 0 , Т 2 N 0 М 0 ;
стадия II - Т 3 N 0 М 0 ;
стадия III - любая категория Т, N1 М0;
стадия IV - любая категория Т, любая категория N М 1 .
21. Рак поджелудочной железы: клиника, диагностика, лечение.
Рак поджелудочной железы представляет собой группу первичных злокачественных опухолей, которые локализуются в протоках и ацинусах поджелудочной железы.
К данным опухолям относятся: протоковые аденокарциномы, гигантоклеточные аденокарциномы, муцинозные аденокарциномы, муцинозные цистаденокарциномы, железисто-плоскоклеточный рак, ацинарный рак, панкреатобластомы, внутрипротоковые папиллярно-мукоидные опухоли.
ачальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) - неспецифичны. По мере прогрессирования заболевания симптоматика становится более выраженной.
Основные проявления рака поджелудочной железы
Боли в животе.
По мере роста опухоли боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.
При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы боли регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных.
Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Отмечаются также кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала.
Снижение массы тела.
Этот симптом наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы. Снижение массы тела может быть связано со стеатореей (в результате нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Анорексия.
Тошнота и рвота.
Тошнота и рвота отмечаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% случаях - при раке хвоста и тела железы. Эти симптомы могут быть результатом сдавления двенадцатиперстной кишки и желудка опухолью.
Развитие вторичного сахарного диабета.
Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия.
Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита.
Метастазы на брюшине могут обусловливать сдавление кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.
Заподозрить наличие рака поджелудочной железы на ранних стадиях развития затруднительно, так как клинические проявления заболевания неспецифичны. Рак поджелудочной железы трудно диагностировать на ранней стадии. Только у 30% больных диагноз устанавливается в течение 2 мес. после манифестации заболевания. Это связано с тем, что начальные симптомы рака поджелудочной железы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия), неспецифичны. Поэтому, важнейшее значение приобретает своевременное обращение пациентов к врачам и проведение полноценного обследования.
Заподозрить рак поджелудочной железы можно при появлении желтухи и нарастании интенсивности болей в животе.
Цели диагностики
Выявить рак поджелудочной железы.
Установить его локализацию.
Выявить метастазы.
Установить стадию рака.
Установить резектабельность или нерезектабельность опухоли.
Методы диагностики
Сбор анамнеза
По мере прогрессирования заболевания начальные симптомы (снижение массы тела, слабость, утомляемость, боли в животе, тошнота, рвота, анорексия) становятся более выраженными.
При сборе анамнеза важно оценить место и влияние на жизнь пациентов различных факторов риска.
Курение может быть причиной возникновения рака поджелудочной железы в 30% случаев.
Заболевание чаще наблюдается у людей, потребляющих пищу с высоким содержанием углеводов.
У пациентов, страдающих сахарным диабетом I или II типов в течение 5 лет и более, риск возникновения рака поджелудочной железы повышается вдвое.
Примерно у 5-10% больных возникновение рака поджелудочной железы являются результатом наследственной патологии. Так, это заболевание диагностируется у пациентов с наследственным неполипозным колоректальным раком, атаксией-телеангиэктазией, наследственным панкреатитом, семейным аденоматозным полипозом, синдромами Гарднера и Гиппеля-Ландау, с мутациями гена BRCA2.
Хронический панкреатит является фактором риска возникновения рака поджелудочной железы у 5% пациентов.
Гастрэктомия и резекция желудка, проводимые у пациентов с пептическими язвами, доброкачественными опухолями желудка, в 3-5 раз повышают риск развития рака поджелудочной железы.
Физикальное исследование
Боли в животе - основной симптом рака поджелудочной железы. При локализации опухоли в хвосте поджелудочной железы они регистрируются у 87% пациентов, при раке головки - у 72% больных. По мере прогрессирования болезни боли в животе становятся интенсивными, острыми, иррадиируют в спину и усиливаются при наклонах туловища вперед. Иррадиация болей в спину свидетельствует о поражении опухолью ретроперитонеальной области.
Аденокарциномы, локализованные в головке поджелудочной железы, в 80-90% случаев приводят к появлению желтухи (в результате компрессии общего желчного протока опухолью). Поэтому пациенты жалуются на кожный зуд, потемнение мочи и осветление кала. На коже больных можно обнаружить следы расчесов (из-за выраженного кожного зуда).
Снижение массы тела наблюдается у 92% больных с локализацией опухоли в головке и у 100% пациентов с поражением тела или хвоста поджелудочной железы.
Анорексия отмечается у 64% больных раком головки и примерно у 30% пациентов с локализацией опухоли в других отделах поджелудочной железы.
Тошнота и рвота наблюдаются в 43-45% случаев при раке головки и в 37% - при раке хвоста и тела железы.
Сахарный диабет как следствие рака диагностируется у 25-50% больных, приводя к появлению таких симптомов, как полиурия и полидипсия. Однако только у 1% пациентов с впервые диагностированным сахарным диабетом, удается установить связь этого заболевания с раком поджелудочной железы.
В некоторых случаях развивается клиническая картина острого холецистита или острого панкреатита (у 5% больных).
При физикальном осмотре пациентов с раком поджелудочной железы можно выявить напряжение в околоэпигастральной области при пальпации.
У 50% пациентов с желтухой (при раке головки поджелудочной железы) можно выявить симптом Курвуазье (пальпируется растянутый желчный пузырь).
Если опухоль располагается в теле или в хвосте поджелудочной железы, то она способствует возникновению спленомегалии, кровотечениям из варкозно расширенных вен пищевода и желудка.
На поздней стадии болезни развивается асцит, гепатомегалия.
В ряде случаев отмечаются тромбозы глубоких вен, тромбофлебиты.
Метастазы по брюшине могут приводить к сдавлению кишечника с симптоматикой запоров или непроходимости.
Почти 67% больных находятся в тяжелой депрессии.
Лабораторные методы диагностики
Общий анализ крови
В общем анализе крови может обнаруживаться нормохромная анемия, повышение количества тромбоцитов. Наблюдается ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови
Результаты чаще всего неспецифичны.
Отмечается повышение содержания билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтранспептидазы, АлАТ, АсАТ, что может свидетельствовать об обструкции желчных протоков или о метастазах рака в печень.
В крови больных раком поджелудочной железы со сдавлением желчного протока показатели билирубина ежедневно увеличиваются на 3 мг/дл (51,3 ммоль/л), а при тотальной обструкции протока на 12-16 мг/дл (205,2- 273,6 ммоль/л).
Могут увеличиваться показатели амилазы и липазы, панкреатической рибонуклеазы, эластазы, ингибиторов трипсина.
Можно обнаружить повышение значений С-реактивного белка.
Из-за развития синдрома мальабсорбции снижаются уровни альбумина и холестерина.
Определение маркеров рака поджелудочной железы
Маркер СА-19-9.
Продуцируется клетками протоков поджелудочной железы, клетками печени и желчных протоков. Обнаруживается у 5-10% здоровых людей. Обнаруживается у 75-85% больных раком поджелудочной железы. Однако он не является специфичным для этого заболевания, так как повышается при раке печени (в 67% случаев), раке желудка (в 62% случаев), раке толстой кишки (в 19% случаев).
Уровень СА-19-9 повышается по мере прогрессирования заболевания (37 Ед/мл - верхняя граница нормы). Если его показатели выше 100 Ед/мл, то это свидетельствует в пользу злокачественного процесса. Маркер превышает референсные значения при опухолях, размер которых более 3 см. Если уровень СА-19-9 больше 1000 Ед/мл, то опухоль имеет размеры более 5 см.
Определение этого маркера имеет значение для решения вопроса о резектабельности опухоли. Менее чем 4% пациентов с уровнем СА-19-9 более 300 Ед/мл имеют резектабельные опухоли.
Однако определение СА-19-9 не может служить методом скрининга, так как с помощью этого метода невозможно выявить рак поджелудочной железы на ранних стадиях.
Инструментальные методы диагностики
Трансабдоминальная ультрасонография - УЗИ брюшной полости
Позволяет исключить желчнокаменную болезнь у больных с желтухой и болевым синдромом. Примерно в 30% случаев поджелудочная железа не визуализируется (из-за асцита, метеоризма, ожирения).
УЗИ позволяет выявить расширение панкреатических протоков; сдавление общего желчного протока опухолью, метастазы рака в печень. Увеличение головки поджелудочной железы до 2,6 см, позволяет предположить рак.
Эндоскопическая ультрасонография
Позволяет выявлять карциномы поджелудочной железы в 99-100% случаев. Точность этого метода для оценки стадирования рака составляет 70-80%. Это исследование позволяет оценить состояние портальной и верхней брыжеечной вен, а также визуализировать метастазы в региональные лимфоузлы или чревный ствол.
В ходе выполнения метода можно произвести аспирационную биопсию опухоли и метастатических лимфоузлов.
Компьютерная томография (КТ)
Позволяет выявить опухолевое поражение поджелудочной железы и состояние гепатобилиарной зоны; прорастание опухолью верхнебрыжеечных сосудов, метастазы рака в печень и другие органы, расширение протока поджелудочной железы дистальнее опухоли. Кроме того, с помощью этого метода можно уточнить стадию заболевания. Визуализируются опухоли размером более 1 см.
Чувствительность метода составляет 90%; специфичность 80%.
С помощью КТ можно оценить резектабельность опухоли в 72%; нерезектабельность в 100% случаев. Если опухоль имеет размер на КТ не более 2-3 см, и нет васкулярной вовлеченности, то она является резектабельной.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Позволяет выявлять опухоли размерами менее 2 см. У пациентов с желтухой используется для оценки состояния билиарного тракта и протока поджелудочной железы.
Позитронно-эмиссионная томография
Позволяет выявлять первичные опухоли и метастазы. Ложнопозитивные результаты можно получить у пациентов с панкреатитами.
Чрезпеченочная холангиоангиография
Это исследование позволяет идентифицировать опухоль и выявить компрессию верхнебрыжеечной вены или портальной вены.
Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография
Обладает высокой диагностической ценностью. Это исследование позволяет выявлять опухоли в поджелудочной железе (до 2 см) в любом ее отделе. С помощью метода можно оценить состав секрета поджелудочной железы.
Если в ходе исследования визуализируются панкреатические протоки неправильной формы, заканчивающиеся сужением, то высока вероятность протокового рака (более 90%).
Осложнения при выполнении этой процедуры наблюдаются в 5-10% случаев.
Лапароскопия
Лапароскопия позволяет выявлять небольшие метастазы рака в печень и на брюшину. Можно также получить асцитическую жидкость для последующего цитологического изучения.
Существует также метод лапароскопического ультразвукового исследования, с помощью которого можно обнаружить мелкие метастазы в печень, более точно осуществлять стадирование рака поджелудочной железы.
Аспирационная биопсия
Выполняется в ходе эндоскопической ультрасонографии в предоперационном периоде. Необходимость проведения этой процедуры дискутируется, так как высока вероятность диссеминации клеток опухоли. Если метод выполняется под контролем КТ, то удается уменьшить возможные риски.
Цитологическое изучение полученных образцов ткани позволяет диагностировать рак поджелудочной железы в 85-95% случаев. Более чем у 80% больных обнаруживаются протоковые аденокарциномы.
Цели лечения
Удаление опухоли в случае резектабельности (производится панкреатодуоденальная резекция -операция Уиппла) .
Повышение процента резектабельных опухолей путем рестадирования.
Уменьшение выраженности клинических проявлений рака (купирование болевого синдрома, уменьшение выраженности желтухи, коррекция нарушений внешнесекреторной функции поджелудочной железы).
Увеличение показателей выживаемости.
Методы лечения
Диетотерапия
У большинства пациентов с раком поджелудочной железы наблюдается анорексия. У них также развивается синдром мальабсорбции вследствие нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Поэтому из пищевого рациона этих больных следует исключить продукты с высоким содержанием жира и белка. Подробнее: Лечебное питание при онкологических заболеваниях.
Медикаментозные методы лечения
Химиотерапия диссеминированного рака поджелудочной железы в режиме монотерапии
Фторурацил.
Фторурацил (FU) - синтетический аналог естественно встречающегося пиримидина - урацила. Основной мишенью является фермент тимидилат синтетаза, контролирующий синтез нормальных тимидиновых нуклеотидов. При инфузиях раствор Фторурацила должен быть защищен от света. Больным рекомендуется не применять вместе с Фторурацилом аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Препарат применяется в разных режимах:
500 мг/м 2 в/в струйно 5 дней подряд, каждые 4 недели или
500-600 мг/м 2 в/в, струйно 1 раз в неделю, 6 недель или
1000 мг/м 2 в/в, инфузионно 5 дней (120 часов) каждые 4 недели или
200-300 мг/м 2 в/в, инфузионно в течение месяца или
2,6 г/м 2 в/в, инфузионно в течение 24 часов, 1 раз в неделю, 4-5 недель.
Митомицин С (ММС).
ММС является антибиотиком по происхождению, по механизму действия относится к алкилирующим агентам, требующим активации in vivo. Среди побочных эффектов ММС - лейкопении и особенно тромбоцитопении. Редко препарат вызывает развитие интерстициальной пневмонии, при применении вместе с антрациклинами усиливает кардиотоксичность последних.
Препарат вводится в/в. Назначается по 10-20 мг/м 2 каждые 6-8 недель, или по 5-6 мг/м 2 каждые 4 недели.
Ифосфамид (IFO).
Относится к хлорэтиламинам, является синтетическим аналогом циклофосфана. Активируется в печени микросомальными ферментами. Его активный метаболит - 4-гидроксиифосфамид алкилирует ДНК вызывая ее разрывы, а также РНК и тормозит синтез белков.
Из осложнений наблюдаются: миелосупрессии, тошнота, рвота, диарея и иногда запоры, алопеция, гепатотоксичность, редко летаргия, галлюцинации; могут возникнуть симптомы цистита - дизурия, частое мочеиспускание.
Наиболее распространенные режимы (в/в):
1000 мг/м 2 5 дней подряд каждые 3 недели или
1,2-2,4 г/м 2 3 дня подряд каждые 3 недели или
5000 мг/м 2 1 раз в 3 недели.
Лучевая терапия
Лечение проводится дооперационно, интраоперационно, постоперационно, в комбинации с химиотерапией.
В ходе радиотерапии пациентов с раком поджелудочной железы используются разные дозы облучения.
Для паллиативных целей (контроль болевого синдрома, желтухи, профилактика кровотечений) доза облучения составляет 50 Gy. Более высокие дозы более 60 Gy назначаются больным с целью повышения показателей выживаемости.
Предоперационное облучение применяется редко.
Интраоперационное облучение может комбинироваться с наружным с целью увеличения дозы на поджелудочную железу и обеспечения лучшего локального контроля болезни. Доза интраоперационного облучения варьирует от 10 до 20 Gy; наружного - от 45 до 50 Gy. Ремиссия в течение года наблюдается у 82% больных.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится при отсутствии отдаленных метастазов и рентгенологических или клинических признаков нерезектабельности опухоли.
Предоперационные представления о резектабельности опухоли являются предварительными. Окончательное решение принимается после интраоперационного осмотра органов брюшной полости (печень, брюшина, периаортальные и чревные лимфоузлы) для исключения отдаленных метастазов. Затем выясняются возможности локальной резектабельности опухоли.
Панкреатодуоденальная резекция (операция Уиппла) - основной тип радикальной операции. Не выполняется при инвазии опухолью нижней полой вены, аорты, верхней брыжеечной артерии, верхней брыжеечной вены, воротной вены. Для принятия решения об операции необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы от подлежащих нижней полой вены и аорты. Этот прием также позволяет судить о вовлеченности верхней брыжеечной артерии. Важным считается оценка возможности диссекции воротной вены и верхней брыжеечной вены.
Удаленный при панкреатодуоденальной резекции анатомический препарат состоит из общего желчного протока, желчного пузыря, головки, шейки и секреторной части поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, проксимальной части толстой кишки, малого и части большого сальника, дистальной половины желудка. Кроме того, иссечению подлежит паракавальная клетчатка, удаляются супрапилорические, инфрапилорические, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные лимфоузлы. Иссекаются также лимфоузлы гепатодуоденальной связки и по ходу общей печеночной артерии. Иссекается верхнебрыжеечная вена при изолированном ее поражении опухолью, или место ее слияния с воротной веной.
Хирургу необходимо выполнить серию восстановительных манипуляций (панкреатоеюностомия, билиодигестивный анастомоз, гастроеюностомия и межкишечный анастомоз).
Расширенная панкреатодуоденальная резекция предусматривает удаление сегмента воротной вены и вовлеченных в опухолевый процесс артерий с васкулярной реконструкцией. Кроме того, удаляются забрюшинные лимфоузлы (от чревной артерии до подвздошной бифуркации).
Риск летального исхода в послеоперационном периоде составляет 5%. Показатели 5-летней выживаемости после панкреатодуоденальных резекций достигают 20-25%, при средней выживаемости 8-11 месяцев.
