– разновидность нарушения ритма сердца, характеризующаяся внеочередными, преждевременными сокращениями желудочков. Желудочковая экстрасистолия проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, слабостью, головокружением, ангинозными болями, нехваткой воздуха. Диагноз желудочковой экстрасистолии устанавливается на основании данных аускультации сердца, ЭКГ, холтеровского мониторирования. В лечении желудочковой экстрасистолии используются седативные средства, ß-адреноблокаторы, антиаритмические препараты.

Общие сведения

Экстрасистолические аритмии (экстрасистолии) – наиболее распространенный вид нарушений ритма , встречающийся в разных возрастных группах. С учетом места формирования эктопического очага возбуждения в кардиологии выделяют желудочковые, предсердно-желудочковые и предсердные экстрасистолии; из них желудочковые встречаются наиболее часто (около 62%).

Желудочковая экстрасистолия обусловлена преждевременным по отношению к ведущему ритму возбуждением миокарда, исходящим из проводящей системы желудочков, главным образом - разветвлений пучка Гиса и волокон Пуркинье. При регистрации ЭКГ желудочковая экстрасистолия в виде единичных экстрасистол выявляется примерно у 5 % здоровых лиц молодого возраста, а при суточном ЭКГ- мониторировании – у 50 % обследуемых. Распространенность желудочковой экстрасистолии возрастает с возрастом.

Причины желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия может развиваться в связи с органическими заболеваниями сердца или носить идиопатический характер.

Наиболее часто органической основой желудочковой экстрасистолии служит ИБС ; у больных с инфарктом миокарда она регистрируется в 90-95% случаев. Развитием желудочковой экстрасистолии может сопровождаться течение постинфарктного кардиосклероза , миокардита , перикардита , артериальной гипертензии , дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии , хронической сердечной недостаточности , легочного сердца , пролапса митрального клапана .

Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы. Желудочковая экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом , нейроциркуляторной дистонией , ваготонией. При повышенной активности парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают у здоровых лиц без видимых причин.

К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др.

Классификация желудочковых экстрасистолий

Объективное обследование позволяет выявить выраженную пресистолическую пульсацию шейных вен, возникающую при преждевременном сокращении желудочков (венозные волны Корригана). Определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой после внеочередной пульсовой волны. Аускультативными особенностями желудочковой экстрасистолии служат изменение звучности I тона, расщепление II тона. Окончательная диагностика желудочковой экстрасистолии может быть проведена только с помощью инструментальных исследований.

Диагностика желудочковой экстрасистолии

Основными методами выявления желудочковой экстрасистолии служат ЭКГ и холтеровское ЭКГ-мониторирование. На электрокардиограмме регистрируется внеочередное преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS, деформация и расширение экстрасистолического комплекса (более 0,12 сек.); отсутствие зубца P перед экстрасистолой; полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы и др.

Лечение желудочковой экстрасистолии

Лицам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердца специальное лечение не показано. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, обогащенной солями калия, исключение провоцирующих факторов (курения, употребления алкоголя и крепкого кофе), повышение физической активности при гиподинамии.

В остальных случаях целью терапии служит устранение симптомов, связанных с желудочковой экстрасистолией, и профилактика угрожающих жизни аритмий. Лечение начинают с назначения седативных препаратов (фитопрепаратов или малых доз транквилизаторов) и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). В большинстве случаев этими мерами удается достичь хорошего симптоматического эффекта, выражающегося в уменьшении числа желудочковых экстрасистол и силы постэкстрасистолических сокращений. При имеющейся брадикардии купирование желудочковой экстрасистолии может быть достигнуто назначением препаратов холинолитического действия (алколоиды белладонны+фенобарбитал, эрготоксин+экстракт белладонны и др.).

При выраженных нарушениях самочувствия и в случаях неэффективности терапии ß-адреноблокаторами и седативными средствами, возможно использование антиаритмических препаратов (прокаинамид мексилетин, флекаинид, амиодарон, соталол). Подбор антиаритмических препаратов производится кардиологом под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования.

При частой желудочковой экстрасистолии с установленным аритмогенным очагом и отсутствием эффекта от антиаритмической терапии, показана радиочастотная катетерная аблация .

Прогноз желудочковой экстрасистолии

Течение желудочковой экстрасистолии зависит от ее формы, наличия органической патологии сердца и нарушений гемодинамики. Функциональные желудочковые экстрасистолии не представляют угрозы для жизни. Между тем, желудочковая экстрасистолия, развивающаяся на фоне органического поражения сердца, существенно повышает риск внезапной сердечной смерти в связи с развитием желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков.

Что это такое вентрикулярные экстрасистолы? Вентрикулярная или желудочковая экстрасистолия представляет собой нарушение ритмичной деятельности сердца, которое проявляется появлением внеочередных, преждевременных сокращений желудочков. Такие дополнительные импульсы возникают в очагах эктопии и провоцируют изменения нормального ритма сердечной мышцы.

Аритмия по типу желудочковой экстрасистолии является крайне распространенной разновидностью ненормированной ритмичной деятельности миокарда, которая встречается у каждого девятого жителя нашей планеты в возрасте после 50 лет.

У детей и пациентов молодого возраста данное нарушение ритма диагностируется гораздо реже, и в большинстве случаев связано с наличием у них врожденных пороков сердца, перенесенным миокардитом и тому подобное.

Почему возникают вентрикулярные экстрасистолы?

Сегодня специалисты выделяют кардиальные и внесердечные причины желудочковой экстрасистолии. Кардиальные факторы развития нарушений ритма являются основными причинами возникновения внеочередных сокращений, которые практически в 75% случаев становятся решающими моментами в развитии патологического процесса.

Среди кардиальных причин развития недуга выделяют:

острые и хронические варианты течения ишемического поражения сердца, но наиболее часто инфаркт миокарда (ОИМ);
врожденные и полученные в процессе жизнедеятельности пороки сердца;
воспалительные заболевания структур сердца (воспалительное, инфекционное поражение стенок, клапанов и тому подобное);
поражение мышечной ткани сердца ( и кардиомиодистрофии различного генеза);
сердечная недостаточность.

Внесердечные причины развития нарушения желудочного ритма с возникновением очагов эктопии, которые генерируют преждевременные сокращения, могут быть следующими:

внешнее токсическое влияние на организм (действие больших доз алкоголя, курение, интоксикации вредными веществами);
расстройства обмена веществ и эндокринные нарушения (ожирение, гипертиреоз, заболевания надпочечников);
повышение активности парасимпатической нервной системы;
передозировка или длительный прием лекарственных препаратов, а именно сердечных гликозидов, диуретиков, антидепрессантов, противоаритмических средств;
хроническое голодание миокарда в результате нарушения функции дыхательной системы (астма, обструктивные бронхиты, апноэ);
изменение электролитного состава крови.

Порой выяснить причины развития вентрикулярных экстрасистол не удается. В таких случаях принято говорить о таком патологическом состоянии, как идиопатическая желудочковая экстрасистолия. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают без определенных причин у абсолютно здоровых людей.

Особенности классификации заболевания

Современная классификация желудочковых внеочередных совращений позволяет выделить шесть основных классов заболевания.

Данная схема градации экстрасистол, возникающих в вентрикулярных отделах миокарда, была предложена еще в 1975 году М. Райяном, поэтому в медицинских кругах известна под названием классификации по Rayn.

Десятилетием раньше ученый Lown предложил свое видение градации экстрасистол желудочкового происхождения, согласно которой внеочередные сокращения подразделялись на шесть поэтапных типов, которым свойственна своя количественная и морфологическая характеристика. Фактически, классификация по Райяну является усовершенствованным вариантом перечисления желудочковых экстрасистол по Лауну:

Градация	Классификация по Lown	Классификация по Rayn
0 класс		Отсутствие проявлений желудочковой экстрасистолии
1 класс		Монотопная редкая экстрасистолия (не более 30 эпизодов на протяжении часа)
2 класс		Монотопная частая желудочковая экстрасистолия (более 30 внеочередных сокращений в час)
3 класс		Политопные желудочковые экстрасистолы
4а класс	Парная вентрикулярная экстрасистолия	Мономорфные парные вентрикулярные экстрасистолы
4б класс		Парные полиморфные желудочковые экстрасистолы
5 класс	Ранние желудочковые экстрасистолы (R на Т, где внеочередное сокращение приходится на первые 4/5 зубца т)	Вентрикулярная тахикардия в количестве 3-х и более желудочковых экстрасистол, возникших подряд

В зависимости от количества очагов возбуждения принято различать:

экстрасистолия монотопная – характерно наличие одного очага эктопии;
экстрасистолия политопная – внеочередные сокращения генерируются из двух и более эктопических очагов.

По частоте возникновения вентрикулярные экстрасистолы делятся наследующие виды:

одиночные или единичные (одиночная желудочковая экстрасистолия характеризуется появлением преждевременных сокращений в количестве не более пяти на протяжении 60 секунд);
множественные (пять и более внеочередных сокращений/60 секунд);
парные (появление двух экстрасистол подряд между правильными сердечными сокращениями);
групповые (когда диагностируется несколько последующих экстрасистол между нормальными сокращениями).

По локализации очагов патологической генерации импульсов выделяют:

правожелудочковая экстрасистолия;
левожелудочковая экстрасистолия;
комбинированная форма недуга.

По времени возникновения преждевременных импульсов:

ранние желудочковые экстрасистолы, которые возникают во время сокращения предсердных частей;
интерполированные вентрикулярные экстрасистолы, возникающие между сокращениями предсердий и желудочков;
поздние желудочковые экстрасистолы, генерируются в диастолу или во время сокращения желудочков.

Клиническая картина недуга

Нарушение ритма сердца по типу вентрикулярной экстрасистолии на практике проявляется следующими симптомами:

при желудочковой экстрасистолии у пациентов возникает ощущение перебоев в сердечной деятельности, появление неритмичного биения и чувства переворотов;
внеочередные сокращения миокарда сопровождаются возникновением слабости и общего недомогания, а также беспокойства и головокружения;
нередко больные с экстрасистолией жалуются на развитие одышки или резкого ощущения нехватки воздуха;
при этом патологическом состоянии возникает чувство страха смерти, панические атаки, тревога и многие другие нарушения психоэмоциональной сферы;
возможны обморочные состояния.

Часто вентрикулярная экстрасистолия протекает без видимых субъективных проявлений, поэтому жалобы у таких пациентов отсутствуют в принципе, а недуг диагностируется исключительно при электрокардиографическом исследовании. Симптомы желудочковой экстрасистолии с частыми эпизодами внеочередных сокращений, которые возникают преимущественно на фоне заболеваний сердца органического происхождения (так называемая органика), могут сопровождаться кардиальными болями, выраженной одышкой и слабостью, а также потерями сознания и тошнотой.

Желудочковая экстрасистолия у детей – довольно частое явление, которое регистрируется в большинстве случаев в комплексе с врожденными пороками, миокардитами и . Степень тяжести проявлений у ребенка зависит от таких факторов, как возраст маленького пациента, разновидность и форма патологического процесса, а также своевременность диагностики нарушений ритма и причины его возникновения.

Объективно у больного с диагностированной экстрасистолией желудочкового происхождения определяются:

выраженная пульсация вен шеи;
аритмичность артериального пульса;
изменение звучности первого тона и раздвоение второго тона;
после внеочередного сокращения.

Основные методы диагностики

Основными методами определения вентрикулярных экстрасистол является электрокардиография и холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование.

Очень часто ЭКГ-признаки желудочковой экстрасистолии являются единственным симптомом заболевания, особенно если речь идет о единичных внеочередных сокращениях.

Как правило, в ходе электрокардиографического исследования диагностируются следующие признаки внеочередных сокращений сердца желудочкового происхождения:

расширенный и измененный комплекс QRS;
деформированный экстрасистолический комплекс (более 0,12 секунд);
отсутствие зубца P перед экстрасистолой;
характерная компенсаторная пауза после каждой вентрикулярной экстрасистолы.

Желудочковая экстрасистолия на ЭКГ определяется практически в 90% случаев. Для уточнения диагноза и более детального изучения характера недуга врач может принять решение о необходимости нахзначения суточного ЭКГ-мониторинга по Холтеру.

Последствия недуга могут быть следующими:

внезапная сердечная смерть в результате возникновения приступа желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков;
развитие сердечной недостаточности;
появление симптомов ;
изменение конфигурации или строения вентрикулярной части миокарда.

Как видим, последствия желудочковой экстрасистолии могут быть очень даже опасными для нормальной жизнедеятельности человека. Именно поэтому врачи рекомендуют всем потенциальным пациентам своевременно обращаться за медицинской помощью и периодически проходить осмотр у кардиолога с целью ранней диагностики возможных нарушений ритма.

Желудочковая экстрасистолия (иначе ее еще называют ЖЭ, вентрикулярная экстрасистолия, желудочковая аритмия) – представляет собой не что иное, как дисфункцию сердечного ритма (иначе, ), характеризующуюся образованием дополнительных сердечных импульсов за пределами проводящей сердечной системы.

В данном случае говорят об эктопических очагах, локализующихся в желудочковой стенке сердца и вызывающих неполноценные и внеочередные, сердечные сокращения.

Причины

Функциональная (иначе еще называемая идиопатическая вентрикулярная) аритмия может возникать по следующим причинам:

Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
Здоровья Вам и Вашим близким!

сильный стресс;
курение;
чрезмерное потребление алкогольных напитков;
применение напитков, содержащих кофеин.

Помимо этого, ЖЭ развивается у людей, имеющих ваготонию, остеохондроз шейной области, а также дистонию нейроциркуляторного типа.

Если имеет место сильное увеличение работы НС парасимпатического типа, то ЖЭ может возникнуть в состоянии покоя и пропадать при физических упражнениях. Зачастую единичные случаи ЖЭ возникают и у здоровых людей, причем причины могут быть неизвестны.

Симптомы и признаки

Довольно часто встречаются случаи, когда аритмии имеют настолько слабо выраженный характер, что пациенты долгое время не подозревают о проблемах и обнаруживают заболевание при проведении ЭКГ.

Но, как правило, симптомы аритмии весьма болезненны. Так, при каждой аритмии больной чувствует некий толчок сердца, после чего оно словно «замирает». После толчка происходит выпадение волны пульса, в результате чего последний не прощупывается.

В некоторых случаях после удара наблюдается покалывание за грудиной, чувство сжатия, а в некоторых случаях могут присоединяться и тупые ноющие болевые ощущения.

К косвенным признакам вентрикулярной аритмии относят: ощущение страха, боязнь смерти, головокружение, тошнота, панические атаки, сильное потоотделение, помрачение сознания, которые в основном образуют проявления следующей экстрасистолы.

Выраженность того или иного напрямую зависит от сократительной способности мышцы сердца, вида аритмии и ее частоты, а также личного порога раздражительности пациента.

Заподозрить вентрикулярную аритмию можно по следующим признакам:

основным главным признаком аритмии данной формы считается ее преждевременное развитие;
в качестве дополнительного признака выделяют дискордантность зубца Т и сегмента ST (они направлены в противоположную сторону от главного зубца комплекса QRS);
также о ЖЭ говорит отсутствие перед комплексом QRS пика Р;
расширение желудочковых комплексов более чем на 0,12 с.

После возникновения вентрикулярной аритмии происходит полная компенсаторная пауза из-за ретроградной разрядки синусового узла так называемым экстрасистолическим импульсом.

В редких случаях происходит интерполирование желудочковой аритмии между синусовыми комплексами QRS. При этом не возникает компенсаторная пауза. Именно это и является одним из главных симптомов.

Диагностика

Точный диагноз устанавливается благодаря следующим данным:

Получение и рассматривание результатов анамнеза во время жизни (сюда входят уровень труда, перенесенные заболевания, образ жизни который вел пациент, вредные привычки, генетическая предрасположенность, операция).
Наследственность.
Результаты проведенных исследований мочи и крови, как на биохимические показатели, так и на общие, исследование гормональных показателей, способных выявить экстракардиальные причины возникновения аритмии.
Результаты ЭКГ методом суточного мониторирования (иначе метод называется холтеровским мониторированием), которые помогают выявить непостоянные сбои ритма сердца.
Итоги ЭхоКГ, по которым можно обнаружить кардиальные причины вентрикулярной аритмии.
Показатели МРТ, выполняемой при неинформативности эхокардиографии. Также исследование проводят, дабы обнаружить заболевания других органов, способных привести к сбоям в ритме сердца.
Исследование жалоб пациента и анамнеза заболевания.
Данные, полученные при прослушивании пульса, общего осмотра, сердечной аускультации сердца, сердечной перкуссии.
Показатели ЭКГ, помогающие определить отклонения, присущие только тому или иному виду .
Результаты электрофизиологического обследования.
Показателей нагрузочных тестов, помогающих определить аритмию при физической нагрузке.

ЭКГ

Вентрикулярная аритмия может развиваться как при сердечных болезнях органического типа, так и в отсутствии таковых.

При рассмотрении ЭКГ вентрикулярную аритмию можно обнаружить по широким внеочередным комплексам QRS несколько деформированного вида. При этом им не предшествуют зубцы Р. К тому же может наблюдаться постоянный характер в интервалах сцепления комплексов.

При колебании сокращений сердца под общим делителем подразумевают парасистолии желудочковой формы. При такой форме аритмии экстрасистолы берут начало из эпицентра возбуждения, куда не подаются импульсы от синусового узла.

Вентрикулярная аритмия может формироваться в виде одиночных сокращений сердца, а также возникать последовательно вторым комплексом QRS (имеют в виду тригеминии) или же третьим (речь идет об квадригеминии).

Две, формирующиеся одна за другой, аритмии имеют название парные. Если их образуется более трех, и их частота достигает 100 шт./мин, то их уже именуют неустойчивой формой или же желудочковой тахикардией.

Не стоит забывать, что ЖЭ способна характеризоваться экстрасистолией мономорфного или полиморфного вида.

Как правило, возникшие импульсы вне очереди не доставляются в предсердия и не участвуют в разряжении синусового узла. Этим и объясняется отсутствие возбуждения желудочков из-за рефрактности. Это приводит к образованию полной компенсаторной паузы на фоне ЖЭ, что показывается интервалом между расположенными рядом экстрасистолическими зубцами R, равным интервалу RR.

Если образуется импульс вне очереди на предсердии, то синусовый узел способен разрядиться, что приведет к преобразованию полной компенсаторной паузы в неполную.

Если после ЖЭ нет компенсаторной паузы, то это приводит к возникновению аритмии интерполированной или вставочной формы.

Виды

При проведении классификации вентрикулярной аритмии выделяют 5 групп аритмий:

Вентрикулярная экстрасистолия I группы является физиологической и не несет опасности для жизни пациента. Аритмии оставшихся классов приводят к стойкими сбоям в гемодинамике и способны вызвать не только фибрилляцию желудочков, но и смерть пациента.

По ryan

Также существует классификация патологии по методу диагностирования, которые делятся на такие классы:

Идиопатическая желудочковая экстрасистолия по v градации по ryan – в данном случае имеет место формирование желудочковой тахикардии.

Лечение идиопатической желудочковой экстрасистолии

При лечении вентрикулярной аритмии первым делом проводят мероприятия, помогающие снизить дискомфорт от сердечных сокращений и не допустить развитие пароксизма устойчивого типа ФЖ или же фибрилляции желудочков. Если помимо этого необходимо провести дополнительное лечение, назначают эмпирическую терапию, опираясь на общее состояние больного.

Как правило, суждения о лечении вентрикулярной бессимптомной экстрасистолии имеют разноречивый характер.

Использовать лекарственные средства антиаритмического действия для лечения аритмии сложного характера течения при отсутствии симптоматики можно только в том случае, если имеют место нежелательные последствия и в случае уверенности в том, что такое лечение принесет пользу.

Среди опасностей первое место занимают аритмогенные свойства антиаритмиков, которые наблюдаются у 10% больных.

Для назначения грамотного лечения медики обязательно принимают во внимание характер возникшего сбоя в работе сердца, класс градации сокращения желудочков вне очереди, насколько сильно выражено заболевание, имеют ли место патологии сердца.

Если у пациентов даже во время высокой градации по В. Lown нет симптоматики кардиальной аномалии, лечение так таковое не назначают. Но при этом прописывают соблюдение диеты, а в случае гиподинамии – физические нагрузки.

Если предпринятые меры не дают результатов, тогда приступают к медикаментозной терапии.

Для этого назначают препараты первого ряда, к которым относятся лекарственные средства седативного действия (речь идет о фитопрепаратах и Диазепаме). Также назначают бета-адреноблокаторы. Сперва это может быть Пропранол в малой дозе (как вариант Обзидан или же Анаприлин). При необходимости дозировку увеличивают при постоянном контроле частоты сокращений сердца.

Если в результате повышенного тонуса в парасимпатическом отделе ВНС возникает брадикардия, то для устранения ЖЭ назначают Итропиум и лекарственные средства на основе красавки. Если седативные медикаменты не дают результат, для корректировки тонуса ВНС прописывают такие препараты, как Новокаинамид, Мексилетин, Флекаинид, Дизопирамид, Хинидин, Пропавенон.

Если вентрикулярная аритмия монотопного вида протекает у пациента часто (она устойчива к лечению лекарственными средствами), или же прием препаратов антиаритмического действия недопустим, пациенту назначают такие процедуры, как внутрисердечное ЭФИ и РЧА.

У детей

Согласно результатам суточного мониторирования ритма сердца идиопатическая желудочковая экстрасистолия у ребенка (новорожденного) встречается в 10-18% случаев заболевания, а у подростков этот показатель возрастает до 20-50%.

Если у детей не имеется сердечных заболеваний органического происхождения, то у них почти всегда регистрируется вентрикулярная аритмия мономорфного типа.

Частые случаи возникновения желудочковой аритмии и ее сложных форм течения (сюда относят вентрикулярную аритмию полиморфного, парного вида, а также бигеминию устойчивого вида и желудочковую тахикардию неустойчивой формы) встречаются у 2% детей.

Как правило, желудочковая аритмия сложной формы течения регистрируется у детей, имеющих сердечные заболевания органического характера, а также у спортсменов с высокой тренированностью.

Что касается половой принадлежности, тоже как у взрослых, так и в детском возрасте чаще всего регистрируется у мужчин.

Главными электрофизиологическими процессами вентрикулярной аритмии считаются re-entry и триггерная активность.

Независимо от того какая форма патогенеза имеет место, ЖЭ, согласно происхождению, имеет прямую связь с предшествующим комплексом QRS главного ритма. Об этом говорят определенные временные интервалы, среди которых главное место уделяется интервалу сцепления. Это не что иное, как интервал, берущий начало от QRS-комплекса, возникающего перед основным ритмом, и длящийся до начала QRS-комплекса аритмии.

Аритмия из одного источника (речь идет о монотопной ЖЭ) имеет постоянный интервал сцепления.

Известно, что при монотопной форме вентрикулярной аритмии могут существовать идентичные формы комплексов QRS, что говорит о ее мономорфности.

Отличия в результатах интервалов сцепления мономорфной формы желудочковых комплексов в диапазоне более 0,08-0,1 с, как правило, характерны для парасистолии желудочков и служат одним из показателей дифференциального обследования аритмии и парасистолии.

Также вентрикулярная аритмия характеризуется полной компенсаторной паузой. При этом суммарное значение постэкстрасистолической паузы и интервала сцепления равняется двум главным циклам сердца, поскольку аритмия не приводит к разрядке синусового узла.

Если имеет место компенсаторная пауза неполной формы, суммарный показатель постэкстрасистолической паузы и интервала сцепления составляет менее двух главных сердечных циклов, поскольку аритмия приводит к разрядке синусового узла.

Экстрасистолией называют нарушение ритма сердца (аритмия), возникающее в результате преждевременного возбуждения всего миокарда или некоторых его отделов. Такое сокращение сердца, вызывается внеочередными импульсами. Они могут исходить от разных участков миокарда, тогда как при нормальной работе сердца импульс генерируется в синусовом узле.

После несвоевременных сокращений наступает компенсаторная пауза, которая может быть полной (в данном случае расстояние между предэкстасистолическим и постэкстрасистолическим зубцами P (или R) больше удвоенного интервала P-P (или R-R) нормального ритма)

Или неполной (длительность компенсаторной паузы будет немного больше одного интервала Р-Р (R-R) основного ритма).

Экстрасистолы сами по себе безопасны, однако при органических поражениях сердца они могут служить дополнительным фактором, оказывающим негативное влияние на здоровья человека.

Классификация и места возникновения экстрасистол

В зависимости от причины возникновения экстраситолии различают :
1. Функциональные экстрасистолы . Данный тип характерен для людей, у которых сердце работает нормально. Причиной возникновения экстрасистол могут служить нарушения в работе вегетативной нервной системы. Провоцирующим фактором являются эмоциональное напряжение, курение, прием алкоголя и кофе, дефицит витаминов. У женщин возможны изменения ритма сердца в результате гормонального влияния.
2. Органические экстасистолы . Проявляются при заболеваниях сердца (воспаление, ишемическая болезнь сердца, дистрофия, кардиосклероз, порок сердца, гипертоническая болезнь, кардиомиопатия). Органическая экстрасистолия встречается у большинства больных инфарктом миокарда (в результате некроза участков сердца появляются новые очаги импульсов).

По количеству очагов импульсов выделяют :
1. Монотопные экстрасистолы (один участок возникновения патологического импульса).
2. Политопные экстрасистолы (несколько очагов).

Иногда встречается парасистолия - в данном случае одновременно существуют два очага возникновения импульса: нормальный - синусовый, и экстрасистолический.

Регулярное чередование нормального сокращения и экстрасистол называется бигеминией .

Если на одну экстрасистолу приходится два нормальных сокращения, то в данном случае говорят о тригеминии .

Возможна также и квадригимения .

По месту возникновения экстрасистолы делят на :

предсердные,
предсердно-желудочковые (узловые или атриовентрикулярные),
желудочковые.

Основным признаком экстрасистолии на ЭКГ является преждевременное возникновения комплекса QRST и/или P-зубца, что ведет к укорочению интервала сцепления.

Предсердная экстрасистолия характеризуется возникновением возбуждения в предсердии, которое передается на синусовый узел (вверх от очага возбуждения) и к желудочкам (вниз). Это редкий тип экстрасистолии, который связан в основном с органическим поражением сердца. Если количество сокращений увеличивается, то возможны осложнения в виде мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Предсердная экстрасистолия очень часто начинается, когда больной находится в лежачем положении.

На ЭКГ видны:
1. раннее внеочередное появление P-зубца за которым идет нормальный QRS-комплекс;
2. P-зубец в экстрасистоле зависит от места возникновения импульса:
- P-зубец нормальный, если очаг находится недалеко от синусового узла;
- P-зубец снижен или дфухфазный - очаг расположен в средних отделах предсердий;
- P-зубец отрицательный - импульс формируется в нижних отделах предсердий;
3. неполная компенсаторная пауза;
4. нет изменений желудочкового комплекса.

Данный тип нарушения ритма сердца встречается редко. Импульс генерируется в атриовентрикулярном узле (на границе предсердий и желудочков) и распространяется на нижележащие отделы - желудочки, а также вверх - к предсердиям и синусовому узлу (такое распространение импульса может привести к обратному току крови из предсердий в вены).

В зависимости от очередности распространения импульса предсердно-желудочковая экстрасистолия может начинаться:
a) с возбуждения желудочков:
1. P-зубец в экстрасистоле отрицательный и будет находится после QRS-комплекса;
2. желудочковый комплекс в экстрасистоле не изменен;

B) с одновременного возбуждения предсердий и желудочков:
1. в экстрасистоле зубец Р отсутствует;
2. желудочковый комплекс экстрасистолы не изменен;
3. компенсаторная пауза неполная.

Желудочковые экстрасистолы встречаются чаще остальных экстрасистолий. Импульсы, вызывающие экстрасистолы могут возникать в любом участке ножек пучка Гиса и их разветвлениях. Возбуждение при желудочковой экстрасистолии не передается на предсердия, следовательно, оно не влияет на ритм их сокращения.

Данный вид экстрасистолии всегда сопровождается компенсаторными паузами, продолжительность которых зависит от момента возникновения экстрасистол (чем раньше наступает экстрасистола, тем длиннее компенсаторная пауза).

Желудочковая экстрасистолия опасна тем, что она может перейти в желудочковую тахикардию. Очень опасна экстрасистолия при инфаркте миокарда, так как в данном случае экстрасистолы возникают в различных зонах миокарда. Чем обширнее инфаркт, тем больше очагов возбуждения может образовываться - это может вести к мерцанию желудочков.

Желудочковые экстрасистолы на ЭКГ:
1. желудочковый комплекс возникает преждевременно без предшествующего зубца Р;
2. комплекс QRS в экстрасистоле высокоамплитудный, увеличенный по ширине и деформированный;
3. Т-зубец направлен в противоположную по отношению к главному зубцу комплекса QRS экстрасистолы;
4. после экстрасистолы полная компенсаторная пауза.

Для точной диагностики заболевания большую помощь оказывают данные электрокардиографического обследования. Однако при использовании обычного метода анализа ЭКГ существует вероятность ошибки при диагностировании экстрасистолии. Внеочередные сокращения, характерные для экстрасистолии, можно спутать с нарушением проводимости и выскальзывающими сокращениями, что впоследствии приведет к неправильному лечению. Использование сервиса сайт и метода дисперсионного картирования увеличивает вероятность постановки точного диагноза.

Симптомы экстрасистолии

Экстрасистолия может протекать бессимптомно. Некоторые больные жалуются на ощущение толчков в груди, замирания сердца, на ощущение переворачивания сердца, а также перебоев в его работе. В период компенсаторной паузы возможны следующие симптомы: головокружение, слабость, недостаток воздуха, чувство сжатия за грудиной и ноющей боли.

Лечение экстрасистолии

Лечение экстрасистолии направлено как на лечение заболевания, вызывающего аритмию, так и на устранение самой экстрасистолии.

Антиаритмические препараты позволяют вернуть нормальную работу сердца, но только на время их приема. При экстрасистолиях, которые обусловленны органическим поражением сердечной мышцы, нарушением коронарного кровообращения, необходимо проводить соответствующую терапию, направленную на расширение коронарных сосудов.

Если экстрасистолия возникла в результаце эмоционального или физического перенапряжения, то в таких случаях рекомендуется лечение покоем и препаратами, понижающими сердечную возбудимость. Больным с экстрасистолией противопоказан алкоголь и курение.

Лечение экстрасистолии у людей с заболеваниями сердца, в основном направлено на предупреждение опасных для жизни приступов более серьезных нарушений ритма. Именно поэтому больные ИБС, гипертонической болезнью, миокардитом, гипертонической болезнью пороками сердца, и др. должны регулярно посещать врача и проходить комплексное обследование сердечно-сосудистой системы.

Для мониторинга работы сердца немаловажную роль может сыграть использование КАРДИОВИЗОРА сервиса сайт. Это связано с тем, что человек может регулярно снимать показания работы сердца, даже не выходя из дома. Все обследования сохраняются и легкодоступны как для пациента, так и для врача. Анализ контрольных обследований и сравнение их с результатами, полученными после лечения, позволяют оценивать эффективность используемой терапии.

Последствия экстрасистолии

Если экстрасистолия носит функциональный характер, то в данном случае человек может обойтись без серьезных последствий для своего здоровья. Если же у больного экстрасистолия, вызвана инфарктом миокарда, кардиомиопатией, миокардитом и другими заболеваниями сердца, то последствия могут быть серьезными.

Например, предсердные экстрасистолии, которые возикают у людей с ишемической болезнью сердца, острым инфарктом миокарда, артериальной гипертензией могут привести к фибрилляции предсердий или суправентрикулярной тахикардии.

Наджелудочковые экстрасистолии являются предвестниками мерцательной аритмии.
Самой распространенной является желудочковая экстрасистолия. Ведет к желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. Данный тип экстрасистолии опасен тем, что может привести к фатальной аритмии, которая является предшественником внезапной аритмической смерти.

При появлении экстрасистолии органического происхождения неоценимую помощь может оказать использование сервиса сайт. Так как мониторинг работы сердца, позволит предотвратить надвигающиеся необратимые изменение в работе главного органа человеческого организма.

Ростислав Жадейко , специально для проекта .

К списку публикаций

Атриовентрикулярная экстрасистола бывает двух видов в зависимости от того, одновременно в ней возбуждаются предсердия и желудочки или раньше желудочки. В первом случае зубец Р отсутствует в экстрасистолическом цикле ЭКГ, так как он сливается с комплексом QRS и его не видно. Во втором случае на ЭКГ после экстрасистолического комплекса QRS (в интервале RS-Т) следует отрицательный зубец РII, III.

Компенсаторная пауза в этих случаях будет неполной. Однако нередко при атриовентрикулярной экстрасистолии имеется ретроградная атриовентрикулярная блокада и тогда после комплекса QRS регистрируется синусовый положительный зубец Р. В этих случаях будет полная компенсаторная пауза. Комплекс QRS в атриовентрикулярной экстрасистоле обычно слегка деформирован и уширен, так как имеется неполная или полная блокада какой-либо ветви предсердно-желудочкового пучка (чаще правой).

Желудочковый комплекс может быть и совсем неизмененным (суправентрикулярным) и, наоборот, измененным по типу блокады двух ветвей предсердно-желудочкового пучка.

Желудочковая экстрасистола характеризуется на ЭКГ отсутствием зубца Р, связанного с ее комплексом QRS, и значительной деформацией желудочкового комплекса. Деформация проявляется значительным уширеннем комплекса QRS по сравнению с суправентрикулярным расщеплением или зазубренностью его зубцов, а также разносторонним (днскордантным) направлением начальной (QRS) и конечной (сегмент RS-Т и зубец Т) частей желудочкового комплекса.

Деформация желудочкового комплекса экстрасистолы объясняется нарушением нормальной последовательности охвата возбуждения сократительного миокарда желудочков. Первоначально возбуждается тот желудочек, в котором возникла экстрасистола. Противоположный желудочек возбуждается с некоторым опозданием, что приводит к смещению поздних электрических сил деполяризации (QRS) в его сторону. Это определяет форму экстрасистолы по типу блокады противоположной ветви предсердно-желудочкового пучка.

Например, при экстрасистолии из правого желудочка левый желудочек возбуждается с опозданием и на ЭКГ комплекс QRS-Т экстрасистолы имеет форму, характерную для блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка. Нарушение последовательности охвата возбуждением миокарда желудочков приводит к асинхронности процесса деполяризации в желудочках, в результате которого происходит ушнрение комплекса QRS экстрасистолы (QRS>0,12 с).

Первичное нарушение последовательности деполяризации в период экстрасистолического цикла вызывает задержку выхода из возбуждения миокарда желудочков, что приводит к смещению суммарных сил деполяризации в сторону желудочка, в котором образовалась экстрасистола. Благодаря этому в желудочковой экстрасистоле начальная часть желудочков комплекса (QRS) и конечная его часть (сегмент RS-Т и зубец Т) направлены в разные стороны, то есть дискордантны.

Экстрасистолический импульс . возникая в желудочках, обычно не проводится ретроградно на предсердия, поэтому желудочковая экстрасистола не имеет экстрасистолического зубца Р. Сокращение предсердий происходит за счет очередного синусового импульса, который по времени совпадает с желудочковой экстрасистолой и обычно не виден из-за наслаивания его на резко деформированный комплекс QRS-Т.

Иногда синусовый зубец Р обнаруживается или перед, или после желудочковой экстрасистолы в зависимости от времени ее возникновения: при позднем возникновении синусовый зубец Р можно видеть перед комплексом QRS, при раннем - после QRS-Т. Синусовый генез этого зубца Р можно доказать, измерив интервалы Р-Р, и таким образом точно определить его местонахождение.

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ ЭКСТРАСИСТОЛЫ

При предсердных экстрасистолах импульс всегда сначала охватывает предсердия и затем передается желудочкам. Последовательность сокращения этих отделов всегда сохраняется. При экстрасистолах атриовентрикулярного типа импульс возникает в пограничной области между предсердиями и желудочками в атриовентрикулярной перегородке или даже в узле Тавара. При этих условиях порядок распространения импульса и последовательность сокращения предсердий и желудочков значительно отличаются от нормы.

В зависимости от последовательности в сокращении предсердий и желудочков можно различить три вида атриовентрикулярных экстрасистол (см. рис. 87, фиг. 3, 4, 5). При зарождении импульса значительно выше узла Тавйра сокращение сначала охватывает предсердия и затем передается желудочкам. По существу атриовентрикулярная экстрасистола этого типа мало чем отличается от чисто предсердной, так как нормальная последовательность в сокращении предсердий и желудочков сохранена. Нужно только отметить значительное укорочение времени проведения, что зависит от укорочения пути для прохождения импульса от места его зарождения к желудочковой части проводящего аппарата; сокращение желудочков почти непосредственно совпадает с концом систолы предсердий. Кроме того при экстрасистолах этого типа распространение импульса в предсердиях происходит в обратном направлении - от желудочков к месту впадения полых вен. Ретроградное течение импульса на ЭКГ нередко сказывается появлением отрицательного Р.

Второй тип атриовентрикулярной экстрасистолы характеризуется зарождением импульса непосредственно над узлом Тавара. Начало сокращения желудочков только немного запаздывает по отношению к началу систолы предсердий.

Третий тип характеризуется зарождением импульса в самом узле Тавара; предсердия и желудочки сокращаются одновременно, иногда предсердия могут сокращаться даже позже желудочков, так как для прохождения импульса в ретроградном направлении требуется иногда больше времени, чем для проникновения его в проводящую систему желудочков.

В смысле диастолической паузы здесь имеются те же соотношения, что и при предсердных экстрасистолах, т. е. нет полной компенсаторной паузы. При ретроградном течении импульс большею частью достигает синуса, и следующий нормальный импульс зарождается через обычный свойственный последнему промежуток времени (см. выше).

Из описанных вариантов в порядке зарождения и распространения импульса легко представить и изменения, которые должна претерпеть электрокардиографическая кривая при экстрасистолах атриовентрикулярного происхождения. При первом типе экстрасистол этого рода, как было уже упомянуто, Р часто отрицательно и почти непосредственно за ним следует желудочковый комплекс кривой. Расстояние Р-Q равно или почти равно нулю (рис. 86), При экстрасистолах двух последних типов Р отсутствует в начале ЭКГ кривой, будучи поглощено в большинстве случаев желудочковым комплексом, который, несмотря на это, редко претерпевает заметную деформацию. Некоторые авторы считают, что при наложении отрицательного Р на R этот зубец может значительно исказиться. Он становится меньше по величине или на его верхушке появляется западение - он как бы расщепляется (см. рис. 87, фиг. 4). По фэрме ЭКГ эти экстрасистолы приближаются к экстрасистолам желудочковым срединного типа немецких авторов. По существу и по месту возникновения импульса имеют много общего с экстрасистолами инфранодального происхождения.

При сокращении предсердий вслед за желудочками Р может следовать за R и чаще всего находится в промежутке между S и Т. В этом случае Р всегда имеет отрицательное направление, вследствие распространения импульса в ретроградном направлении (рис. 87, фиг. 5). В некоторых случаях при позднем появлении экстратрасистолы в конце диастолической паузы гетерстропный импульс может не псспеть достигнуть предсердий, - последние раньше сократятся под влиянием импульса из синуса. Р вклинивается в желудочковый комплекс ЭКГ под влиянием интерферирования номотропного и гетеротропного импульса и направлено вверх - положительно.

На флебограмме волны (а) и (с) сливаются и дают обычно высокий подъем. Диастолическое западение и волна (v) сохраняют свою обычную фэрму. Флебограмма не дает возможности установить, с каким типом атриовентрикулярной экстрасистолы мы имеем дело.

Вентрикулярные экстрасистолы характеризуются рядом симптомов, позволяющих легко отличить их от экстрасистол другого происхождения. Гетеротропный импульс желудочкового происхождения никогда не распространяется в ретроградном направлении. Желудочковая экстрасистола не сопровождается систолой предсердий, раздражение никогда не достигает синуса и потому желудочковой экстрасистоле всегда сопутствует полная компенсаторная пауза.

Рис. 87. Сопоставление форм ЭКГ. 1. Нормальная кривая. 2. Синусальная экстрасистола. 3,4 и 5. Предсердные экстрасистолы. 6. Желудочковая экстрасистола А. 7. Блокада правой ножки пучка Гиса. 8. Блокада конечных разветвлений пучка

Сокращение предсердий отсутствует, почему на ЭКГ всегда отсутствует волна Р. Желудочковый комплекс резко изменен, так что достаточно беглого взгляда на кривую, чтобы распознать вентрикулярную экстрасистолу (рис. 88, фиг. 6). Если экспериментально раздражать какой-либо участок поверхности стенки желудочков, например, однократным индукционным разрядом, то, если раздражение попадает не на рефрактерный период, за ним следует сокращение желудочков, которое никогда не сопровождается сокращением предсердий. В зависимости от места приложения раздражения фэрма ЭКГ будет различна. Работами Kraus и Nicolai установлены три типа электрокардиографической кривой, свойственной желудочковой экстрасистоле.

Как правило, кривая отличается двуфазностью, т. е. вслед за положительным зубцом непосредственно следует отрицательный или наоборот. При нормальных же условиях вслед за положительным R положительное или отрицательное Т всегда следует только через некоторый промежуток времени относительного электрического покоя.

Первый тип - тип А, или левограмма - свойственен раздражению левого желудочка: R большое и отрицательное, Т непосредственно следует за ним, направлено вверх - положительно (рис. 88 А).

Тип В, или декстрограмма, свойственен раздражению стенки правого желудочка: большое направленное вверх положительное R, большое отрицательное Т непосредственно следует за R (рис. 88 В).

Средний тип С: маленькие зубцы, часто трехфазное течение тока, плохо выражено. Экспериментально получается при раздражении проводящих путей в области атриовентрику-лярпой перегородки. По форме кривая напоминает атриовентрикулярные экстрасистолы инфранодального происхождения. Отличается отсутствием передачи раздражения на предсердия (рис. 88 С).

На основании экспериментальных исследований можно притти к заключению, что тип А свойственен импульсу, который зарождается в левой ножке пучка Гиса, тип В - импульсу с правой ножки. Средний тип С по месту происхождения импульса близок атриовентрикулярной экстрасистоле инфранодального происхождения. Французская школа объясняет трехфазное течение тока (тип С) искажением R, которое получается вследствие наложения на нею отрицательной волны Р. Однако трехфазное течение тока наблюдается и в том случае, когда импульс и не распространяется на предсердия и, следовательно, расщепление зубца R не может оыть всегда относимо за счет наложения на него отрицательного Р.

У человека можно ясно отличить все три типа желудочковых экстрасистол, однако правильнее удержать для них разделение на типы А, В и С, так как при отведении тока обычным способом от конечностей направление зубцов меняется в зависимости от отведения. Подробнее я остановлюсь на причинах этого явления при описании парциальных блоков.

Как правило, при желудочковой экстрасистоле типа А - левограмме - R отрицательно и Т положительно только во втором и третьем отведении, в первом отведении соотношения обратны. При типе В - декстрограмме - R положительно и Т отрицательно только во втором и третьем отведении, в первом соотношения также обратные. Поэтому у человека о происхождении экстрасистолы с правой или левой ножки пучка можно говорить только с большей или меньшей долей вероятности и то только при сопоставлении одновременно снятых кривых сразу в двух или трех отведениях (см. рис. 89).

При вентрикулярных экстрасистолах импульс не переходит на предсердия, но это не исключает возможности их сокращения под влиянием номотропного импульса из синуса. Такие соотношения наблюдаются при появлении экстрасистолы в достаточно поздний срок в конце нормального диастолического периода. При этом предсердия могут сокращаться, при чем почти всегда одновременно с желудочками. Но так как желудочковый комплекс кривой сам по себе сильно деформирован, то различить наложенную на него предсердную волну Р не представляется возможным.

Вслед за экстрасистолой вентрикулярного происхождения, как было упомянуто, всегда следует полная компенсаторная пауза, но, как и экстрасистолы другого происхождения, желудочковые экстрасистолы могут быть интерполированными, т. е. вклиниваться между нормальными систолами сердца, не сопровождаясь компенсаторной фазой. Такие соотношения могут иметь место только при очень замедленном сердечном ритме, когда гетеротропный импульс застает сердце вне рефрактерного периода и, вместе с тем, имеется еще достаточно времени после экстрасистолы, чтобы рефрактерная фаза могла быть исчерпана к моменту появления следующего нормального раздражения.

Вентрикулярные экстрасистолы редко группируются в правильные комплексы, в большинстве случаев они довольно неправильно чередуются с нормальными сердечными сокращениями. При аускультации сердца экстрасистола сопровождается очень звонким первым тоном, который иногда в зависимости от степени наполнения желудочков сопровождается или не сопровождается появлением второго тона. В первом случае мы будем слышать ритм в четыре темпа, во втором - в три.

Если экстрасистола произойдет в момент, когда желудочки наполнены еще недостаточно, то перехода крови в аорту не будет и пульсовой подъем на периферическом пульсе будет отсутствовать. При более позднем появлении экстрасистолы подъем кривой артериального пульса произойдет, но по величине он всегда меньше нормального.

Форма флебограммы не дает достаточной возможности отличить атриовентрикулярные экстрасистолы от желудочковых. В обоих этих случаях предсистолическая волна отсутствует или поглощена желудочковой частью кривой. С известной долей вероятности в пользу атриовентрикулярного происхождения экстрасистолы говорит значительная величина первой волны, превосходящая по амплитуде размах волны (с) нормальных систол той же кривой. Это говорит в пользу слияния волн (а) и (с), что имеет место при атривептрикулярной экстрасистоле. При желудочковом происхождении импульса предсердия не сокращаются, сокращение желудочков происходит при недостаточном их наполнении, и потому волна (с) экстрасистолического периода обычно меньше по амплитуде волн (с)нормальных систол. Волна (v) сформирована нормально.

В случае невозможности прибегнуть к электрокардиографии, подсобным моментом для отличия атриовентрикуляриой и желудочковой экстрасистол может служить характер компенсаторной паузы. В первом случае компенсаторная фаза обычно бывает неполной, так как импульс часто достигает синуса; сумма предэкстрасистоличсской и постэкстрасистолической пауз меньше суммы двух нормальных диастолических периодов. При вентрикулярной экстрасистоле компенсаторная пауза обычно бывает полной, так как импульс не имеет ретроградного течения.

Экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения

Как указывалось, клетки атриовентрикулярного соединения обладают функцией автоматизма и могут давать импульсы для преждевременных сокращений. Как правило, импульс для экстрасистол возникает не в атриовентрикулярном узле, а в начальной части пучка Гиса, примыкающей к нему.