Миелому относят к группе парапротеинемических гемобластозов, при которых злокачественная трансформация плазматических клеток сопровождается гиперпродукцией ими аномальных белков иммуноглобулинов. Болезнь встречается относительно редко, в среднем заболевают 4 человека на 100 тысяч населения. Считается, что мужчины и женщины в равной степени подвержены опухоли, но, по некоторым данным, женщины заболевают все же чаще. Кроме того, есть указания на больший риск миеломы среди темнокожего населения Африки и США.
Средний возраст пациентов колеблется между 50 и 70 годами, то есть основную массу больных составляют люди пожилые, у которых, помимо миеломы, имеются и другая патология внутренних органов, что существенно ухудшает прогноз и ограничивает применение агрессивных методов терапии.
Миелома – это злокачественная опухоль, но ошибочно называть ее термином «рак», ведь она происходит не из эпителия, а из кроветворной ткани. Опухоль растет в костном мозге, а основу ее составляют плазмоциты. В норме эти клетки ответственны за иммунитет и образование иммуноглобулинов, необходимых для борьбы с различными инфекционными агентами. Плазмоциты происходят из В-лимфоцитов. При нарушении созревания клеток появляется опухолевый клон, который и дает начало миеломе.
Под влиянием неблагоприятных факторов в костном мозге происходит усиленное размножение плазмобластов и плазмоцитов, которые приобретают способность синтезировать аномальные белки – парапротеины. Таки белки считаются иммуноглобулинами, но выполнять свои непосредственные защитные функции они не способны, а их повышенное количество приводит к сгущению крови и повреждению внутренних органов.
Доказана роль различных биологически активных субстанций, в частности, интерлейкина-6 , который у больных повышен. Стромальные клетки костного мозга, осуществляющие поддерживающую и питательную функцию (фибробласты, макрофаги), выделяют интерлейкин-6 в большом количестве, вследствие чего происходит активное размножение опухолевых клеток, тормозится их естественная гибель (апоптоз), и опухоль активно растет.
Другие интерлейкины способны активировать остеокласты – клетки, разрушающие костную ткань, поэтому поражения костей так характерны для миеломы. Находясь под воздействием интерлейкинов, миеломные клетки приобретают преимущество перед здоровыми, вытесняют их и другие ростки кроветворения, приводя к анемии, нарушениям иммунитета, кровоточивости.
В течении заболевания условно выделяют хроническую стадию и острую.
- При хронической стадии миеломные клетки не склонны быстро размножаться, а опухоль не покидает пределов кости, больные чувствуют себя удовлетворительно, а иногда и не подозревают о начавшемся опухолевом росте.
- По мере прогрессирования миеломы, происходят дополнительные мутации опухолевых клеток, результатом чего становится появление новых групп плазмоцитов, способных к быстрому и активному делению; опухоль выходит за пределы кости и начинает свое активное расселение по организму. Поражение внутренних органов и угнетение ростков кроветворения приводят к тяжелым симптомам интоксикации, анемии, иммунодефициту, которые и делают острую стадию болезни терминальной, способной привести к гибели пациента.
Основными нарушениями при миеломной болезни считают патологию костей, иммунодефицит и изменения, связанные с синтезом большого количества аномальных иммуноглобулинов. Опухоль поражает кости таза, ребра, позвоночник, в которых происходят процессы разрушения ткани. Вовлечение почек может привести к хронической их недостаточности, что довольно характерно для пациентов, страдающих миеломой.
Причины миеломной болезни
Точные причины миеломы продолжают изучаться, и немалая роль в этом принадлежит генетическим исследованиям, призванным найти гены, мутации которых могут привести к опухоли. Так, у некоторых больных отмечена активация определенных онкогенов, а также подавление генов супрессоров, блокирующих в норме опухолевый рост.
Есть данные о возможности роста опухоли при длительном контакте с нефтепродуктами, бензолом, асбестом, а о роли ионизирующего излучения говорит повышение заболеваемости миеломной болезнью среди жителей Японии, перенесших атомную бомбардировку.
Среди факторов риска ученые отмечают:
- Пожилой возраст – абсолютное большинство пациентов перешагнули 70-летний рубеж и лишь 1% их младше 40 лет;
- Расовую принадлежность – темнокожее население Африки страдает миеломой едва ли не в два раза чаще белокожих, но причину такого явления так и не установили;
- Семейную предрасположенность.
Выделение видов и стадий опухоли отражает не только особенности ее роста и прогноз, но и определяют схему лечения, которую выберет врач. Миелома может быть солитарной, когда один очаг роста опухоли располагается в кости и могут быть внекостномозговые пролифераты неоплазии, и множественной, при которой поражение носит генерализованный характер.
Множественная миелома способна к образованию опухолевых очагов в различных костях и внутренних органах, а в зависимости от характера распространенности она бывает узловой, диффузной и множественно-узловой.
Морфологические и биохимические особенности опухолевых клеток определяют преимущественный клеточный состав миеломы – плазмоцитарная, плазмобластная, мелкоклеточная, полиморфно-клеточная. Степень зрелости опухолевых клонов влияют на скорость роста неоплазии и агрессивность течения заболевания.
Клиническая симптоматика, особенности костной патологии и нарушений белкового спектра в крови предопределяют выделение клинических стадий миеломной болезни:
- Первая стадия миеломы относительно благоприятна, при ней наблюдается наибольшая продолжительность жизни пациентов при условии хорошего ответа на лечение. Для этой стадии характерны: уровень гемоглобина свыше 100г/л, отсутствие костных поражений и, как следствие, нормальная концентрация кальция в крови. Опухолевая масса невелика, а количество выделяемых парапротеинов может быть незначительным.
- Вторая стадия не имеет строго определенных критериев и выставляется тогда, когда заболевание не может быть отнесено к двум другим.
- Третья стадия отражает прогрессирование опухоли и протекает со значительным повышением уровня кальция вследствие разрушения костей, гемоглобин падает до 85 г/л и ниже, а нарастающая опухолевая масса производит значительное количество опухолевых парапротеинов.
Уровень такого показателя, как креатинин , отражает степень метаболических расстройств и нарушения функции почек, что сказывается на прогнозе, поэтому в соответствии с его концентрацией каждую стадию делят на подстадии А и В, когда уровень креатинина меньше 177 ммоль/л (А) или выше – стадии IB, IIB, IIIB.
Проявления миеломы
Клинические признаки миеломной болезни разнообразны и укладываются в различные синдромы – костной патологии, иммунных нарушений, патологии свертываемости крови, повышенной вязкости крови и т. д.
основные синдромы при множественной миеломе
Развитию развернутой картины заболевания всегда предшествует бессимптомный период, который может занимать до 15 лет, при этом пациенты чувствуют себя хорошо, ходят на работу и занимаются привычными делами. Об опухолевом росте может свидетельствовать лишь высокая СОЭ, необъяснимое появление белка в моче и так называемый М-градиент при электрофорезе белков сыворотки крови, указывающий на наличие аномальных иммуноглобулинов.
По мере роста опухолевой ткани, заболевание прогрессирует, и появляются первые симптомы неблагополучия: слабость, утомляемость, головокружения, возможны потеря веса и частые инфекции дыхательных путей, боль в костях. Перечисленные симптомы становится сложно уложить в возрастные изменения, поэтому пациент направляется к специалисту, который может выставить точный диагноз на основании лабораторных исследований.
Поражение костей
Синдром поражения костей занимает главное место в клинике миеломной болезни, так как неоплазия именно в них начинает свой рост и приводит к разрушению. Сначала поражаются ребра, позвонки, грудина, кости таза. Подобные изменения характерны для всех пациентов. Классическим проявлением миеломы считают наличие болей, опухоли и переломов костей.
Болевой синдром испытывают до 90% пациентов. Боли по мере разрастания опухоли становятся довольно интенсивными, постельный режим уже не приносит облегчения, а больные испытывают трудности при ходьбе, движениях конечностей, поворотах. Сильная острая боль может быть признаком перелома, для возникновения которого достаточно даже незначительного движения или просто нажатия. В зоне очага роста опухоли кость разрушается и становится очень хрупкой, позвонки уплощаются и подвержены компрессионным переломам, а у пациента может наблюдаться уменьшение роста и видимые опухолевые узлы на черепе, ребрах и других костях.
разрушение костей при миеломе
На фоне поражения костей миеломой происходит остеопороз (разрежение костной ткани), который также способствует патологическим переломам.
Нарушения в кроветворной системе
Уже в самом начале миеломной болезни появляются нарушения кроветворения, связанные с разрастанием опухоли в костном мозге. На первых порах клинические признаки могут быть стертыми, но со временем явной становится анемия, симптомами которой будут бледность кожи, слабость, одышка. Вытеснение других ростков кроветворения приводит к дефициту тромбоцитов и нейтрофилов, поэтому геморрагический синдром и инфекционные осложнения – не редкость при миеломе. Классическим признаком миеломы считается ускорение СОЭ, которое свойственно даже для бессимптомного периода заболевания.
Синдром белковой патологии
Белковая патология считается важнейшей характеристикой опухоли, ведь миелома способна производить значительное количество аномального белка – парапротеины или белок Бенс-Джонса (легкие цепи иммуноглобулинов). При значительном повышении концентрации патологического протеина в сыворотке крови происходит снижение нормальных белковых фракций. Клиническими признаками этого синдрома будут:
- Стойкое выделение белка с мочой;
- Развитие амилоидоза с отложением амилоида (белка, появляющегося в организме только при патологии) во внутренних органах и нарушением их функции;
- Гипервискозный синдром – повышение вязкости крови в связи с увеличением содержания в ней белка, что проявляется головными болями, онемением в конечностях, снижением зрения, трофическими изменениями вплоть до гангрены, склонностью к кровотечениям.
Поражение почек
Поражением почек при миеломной болезни страдают до 80% больных . Вовлечение этих органов связано с их заселением опухолевыми клетками, отложением аномальных белков в канальцах, а также образованием кальцинатов при разрушении костей. Такие изменения приводят к нарушению фильтрации мочи, уплотнению органа и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН), которая нередко становится причиной смерти пациентов («миеломная почка»). ХПН протекает с сильной интоксикацией, тошнотой и рвотой, отказом от приема пищи, усугублением анемии, а итогом ее становится уремическая кома, когда организм отравляется азотистыми шлаками.
Кроме описанных синдромов, больные испытывают тяжелое поражение нервной системы при инфильтрации мозга и его оболочек опухолевыми клетками, часто поражаются и периферические нервы, тогда возникает слабость, нарушение чувствительности кожи, боли, а при сдавлении спинномозговых корешков возможны даже параличи.
Разрушение костей и вымывание из них кальция способствуют не только переломам, но и гиперкальциемии, когда повышение кальция в крови приводит к усугублению тошноты, появлению рвоты, сонливости, изменению сознания.
Разрастание опухоли в костном мозге становится причиной иммунодефицитного состояния, поэтому пациенты подвержены рецидивирующим бронхитам, пневмонии, приелонефриту, вирусным инфекциям.
Терминальная стадия миеломной болезни протекает с быстрым нарастанием симптомов интоксикации, усугублением анемического, геморрагического синдромов и иммунодефицита. Больные худеют, лихорадят, страдают тяжелыми инфекционными осложнениями. В эту стадию возможен переход миеломы в .
Диагностика миеломы
Диагностика миеломы подразумевает проведение ряда лабораторных тестов, которые позволяют установить точный диагноз уже на первых стадиях болезни. Больным проводят:
- Общий и биохимический анализы крови (количество гемоглобина, креатинин, кальций, общий белок и фракции и т. д.);
- Определение уровня белковых фракций в крови;
- Исследование мочи, в которой увеличено содержание белка, могут быть выявлены легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс-Джонса);
- Трепанобиопсия костного мозга в целях обнаружения миеломных клеток и оценки характера поражения ростков кроветворения;
- Рентгенография, КТ, МРТ костей.
Для правильной оценки результатов исследований важно их сопоставить с клиническими признаками заболевания, а проведения какого-либо одного анализа не будет достаточным для диагностики миеломы.
Лечение
Лечение миеломы проводится врачом-гематологом в стационаре гематологического профиля и включает:
- Цитостатическую терапию.
- Лучевую терапию.
- Назначение альфа2-интерферона.
- Лечение и профилактику осложнений.
- Трансплантацию костного мозга.
Миеломную болезнь относят к неизлечимым опухолям кроветворной ткани, однако своевременная терапия позволяет сделать опухоль контролируемой. Считается, что вылечиться возможно только при успешной трансплантации костного мозга.
На сегодняшний день химиотерапия остается основным методом лечения миеломы, позволяющим продлить жизнь пациентов до 3,5-4 лет. Успехи химиотерапии связаны с разработкой группы алкилирующих химиопрепаратов (алкеран, циклофосфан), которые применялись в сочетании с преднизолоном с середины прошлого столетия. Назначение полихимиотерапии более эффективно, но выживаемость пациентов при этом существенно не повышается. Развитие химиорезистентности опухоли к указанным препаратам приводит к злокачественному течению болезни, а для борьбы с этим явлением были синтезированы принципиально новые лекарственные средства – индукторы апоптоза, ингибиторы протеасом (бортезомиб) и иммуномодуляторы.
Выжидательная тактика допустима у пациентов с IA и IIA стадиями заболевания без болевого синдрома и риска переломов костей при условии постоянного контроля состава крови, но в случае признаков прогрессии опухоли цитостатики назначаются обязательно.
Показаниями для проведения химиотерапии считают:
- Гиперкальциемию (повышение концентрации кальция в сыворотке крови);
- Анемию;
- Признаки поражения почек;
- Вовлечение костей;
- Развитие гипервискозного и геморрагического синдромов;
- Амилоидоз;
- Инфекционные осложнения.
Основной схемой лечения миеломы признано сочетание алкерана (мелфалана) и преднизолона (М+Р), которые угнетают размножение опухолевых клеток и снижают выработку парапротеинов. В случае резистентных опухолей, а также изначально тяжелого злокачественного течения заболевания возможна полихимиотерапия, когда дополнительно назначаются винкристин, адриабластин, доксорубицин в соответствии с разработанными протоколами полихимиотерапии. Схема М+Р назначается циклами каждые 4 недели, а при появлении признаков почечной недостаточности алкеран заменяется циклофосфаном.
Конкретную программу цитостатического лечения выбирает врач, исходя из особенностей течения заболевания, состояния и возраста пациента, чувствительности опухоли к тем или иным препаратам.
Об эффективности проводимого лечения свидетельствуют:
- Стабильный или растущий уровень гемоглобина (не ниже 90 г/л);
- Сывороточный альбумин свыше 30 г/л;
- Нормальный уровень кальция в крови;
- Отсутствие прогрессирования костной деструкции.
Применение такого препарата, как талидомид , показывает хорошие результаты при миеломе, особенно при резистентных формах. Талидомид угнетает ангиогенез (развитие сосудов опухоли), усиливает иммунный ответ против опухолевых клеток, провоцирует гибель злокачественных плазмоцитов. Сочетание талидомида со стандартными схемами цитостатической терапии дает хороший эффект и позволяет в некоторых случаях избежать длительного введения химиопрепаратов, чреватого тромбозом в месте установки венозного катетера. Помимо талидомида, препятствовать ангиогенезу в опухоли может препарат из акульего хряща, (неовастал), который также назначается при миеломной болезни.
Больным моложе 55-60 лет оптимальным считается проведение полихимиотерапии с последующей трансплантацией собственных периферических стволовых клеток. Такой подход увеличивает среднюю продолжительность жизни до пяти лет, а полная ремиссия возможна у 20% пациентов.
Назначение альфа2-интерферона в высоких дозах проводится при выходе пациента в состояние ремиссии и служит компонентом поддерживающей терапии на протяжении нескольких лет.
Видео: лекция по лечению множественной миеломы
Лучевая терапия не имеет самостоятельного значения при этой патологии, но ее применяют при поражении костей с крупными очагами разрушения костной ткани, сильном болевом синдроме, солитарной миеломе. Суммарная доза облучения обычно не более 2500-4000 Гр.
Лечение и профилактика осложнений включают :
Трансплантация костного мозга пока не нашла массового применения при миеломе, так как риск осложнений по-прежнему велик, особенно у больных старше 40-50 лет. Чаще проводится трансплантация стволовых клеток, взятых у самого пациента или донора. Введение донорских стволовых клеток может привести даже к полному излечению от миеломы, однако такое явление случается редко в связи с высокой токсичностью химиотерапии, назначаемой при этом в максимально возможных дозах.
Хирургическое лечение миеломы применяется редко, в основном при локализованных формах заболевания, когда опухолевая масса сдавливает жизненно важные органы, нервные корешки, сосуды. Возможно оперативное лечение в случае поражения позвоночника, направленное на устранение сдавления спинного мозга при компрессионных переломах позвонков.
Продолжительность жизни при проведении химиотерапии у чувствительных к ней пациентов составляет до 4 лет, однако резистентные формы опухоли уменьшают ее до года и менее. Наибольшая продолжительность жизни наблюдается при IA стадии – 61 месяц, а при IIIB она не более 15 месяцев. При длительной химиотерапии возможны не только осложнения, связанные с токсическим действием препаратов, но также и развитие вторичной устойчивости опухоли к лечению и трансформация ее в острый лейкоз.
В целом, прогноз определяется формой миеломной болезни, ее ответом на лечение, а также возрастом пациента и наличием сопутствующей патологии, но он всегда серьезен и остается неудовлетворительным в большинстве случаев. Излечение наблюдается редко, а тяжелые осложнения в виде сепсиса, кровотечений, почечной недостаточности, амилоидоза и токсического поражения внутренних органов на фоне применения цитостатиков в большинстве случаев приводят к фатальному исходу.
Видео: миелома в программе “Жить здорово!”
Видео: врачи и пациенты о множественной миеломе
Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.
Болезни почек нередко приводят к опасным последствиям и нарушениям нормальной жизнедеятельности организма. Большинство из необратимых поражений увеличивает риск летального исхода. Одной из подобных патологий является миеломная нефропатия, которая не подлежит полному устранению. При своевременной диагностике и лечении возможно увеличить срок ремиссии. Прогрессирующая болезнь провоцирует развитие почечной недостаточности, а это опасно для жизни больного.
Что такое нефропатия?
Миеломная нефропатия – это заболевание почек, характеризующееся уплотнением органа, последующим его увеличением и приобретением ярко-красного оттенка. Происходит это вследствие поражения почечных нефронов патологическими белками. Белки скапливаются в дистальных отделах почки, что постепенно забивает и повреждает канальцы. В результате почка сморщивается и уменьшается в размерах.
В группу риска развития миеломной нефропатии входят люди пожилого возраста. Опасность заболевания представляется в виде развития ишемии органа и атеросклероза сосудов.
При множественной миеломе образуются патологические опухолевые очаги по всему организму, в том числе и в тканях почек
Симптоматика заболевания
Болезни почек зачастую проявляются болями в области поясницы и отеками конечностей. Но симптоматика миеломной нефропатии существенно отличается. Здесь нет ярко выраженных симптомов, поэтому обнаружить ее можно лишь посредством регулярного проведения обследования.
Протеинурия
Протеинурия является основным симптомом развития нефропатии почек. Симптоматика представляет собой обнаружение белка в моче, причем это может происходить на протяжении многих лет. Протеинурия обнаруживается у 65% больных миеломной нефропатией. Показатели белка могут достигать 66 г/л при максимально допустимом значении в 0,14 г/л.
Белок Бенс-Джонса
Болезни почек с характерным наличием в моче белка Бенс-Джонса указывают на скорое развитие почечной недостаточности. В случае с миеломной нефропатией этот критерий также является основным, правда, выявление его осуществляется не во всех случаях сразу. Во время стандартного нагревания мочи до 50-60 градусов по Цельсию определение белка происходит лишь в 30-40% случаев.
Наличие в моче белка Бенс-Джонса дает возможность с большой вероятностью предполагать у пациента наличие множественной миеломы
Прочая симптоматика
Рассматриваемое поражение почек зачастую протекает с выраженной протеинурией и недостаточностью. Но при серьезном поражении канальцев происходит их дисфункция с нарушением функций парциального характера. В этом случае нередко диагностируются глюкозурия, фосфатурия, гипокалиемия и прочие поражения, характерные больше для синдрома Фанкони. Это затрудняет диагностику миеломной нефропатии.
Диагностика
Миеломная нефропатия диагностируется при жизни редко. Более половины смертельных случаев вследствие нарушений функции почки происходят по причине развития представленного заболевания.
Даже повышенная СОЭ в крови человека поначалу находит иное определение – выявление настоящего заболевания осуществляется уже на этапе серьезного поражения канальцев и выявленной почечной недостаточности.
Только пункция костного мозга дает возможность поставить диагноз миеломной болезни
Диагностика болезни определяется методом от противного – важно исключить все возможные патологии органа, чтобы своевременно выявить нефропатию. Здесь прибегают к следующим анализам:
- – определяют содержание белка. При его наличии исключаются протеинурия, когда она возникла безосновательно – больной не переносил инфекционные заболевания, у него не выявлено процесса нагноения.
- Визуальный осмотр врача – для миеломной нефропатии характерны отсутствие отеков, повышение артериального давления, но отмечается наличие болевого синдрома в костях и ломоты в суставах.
- Второстепенные исследования – анализ на наличие в моче белка Бенс-Джонса, рентгенография костей, электрофорез белков крови, а также биопсия почки.
Последнее исследование спорно, поскольку не всегда удается установить причину морфологических изменений органа, присущих миеломной нефропатии.
В запущенном состоянии развивается канальцевый ацидоз, который легко выявить по лабораторным анализам крови и мочи. В крови увеличивается уровень натрия и хлора, а в моче снижается суточная секреция кальция и фосфора, но при этом повышается содержание калия. Это становится одним из способов диагностирования миеломной нефропатии.
Лечение
Заболевание не имеет точной схемы лечения. Следует отметить и отсутствие эффективного средства для лечения патологии. Врачи могут обеспечить только продолжительный период ремиссии – от 2 до 4 лет. Для этого больному проводят курсы введения цитостатиков, глюкокортикоидов и анаболических гормонов.
Лечением миеломной нефропатии должна заниматься целая команда специалистов
Но цитостатики и глюкокортикоиды запрещены в лечении при диагностировании почечной недостаточности. В дополнение к анаболическим гормонам идет симптоматическая терапия и плазмаферез, но только в редких для этого случаях. О пересадке почки при миеломной нефропатии врачи речи не заводят, так как это противопоказано.
Поскольку диагностирование представленного заболевания затруднено, а в некоторых случаях попросту невозможно, следует проходить регулярное годовое обследование. При нарушениях функций почек и раннем диагностировании патологии больные стоят на учете и гораздо чаще обследуются.
Болезни почек, спровоцированные другими патологиями, требуют терапии первопричины заболевания, в результате которой нефрологическая патология излечивается или входит в ремиссию самостоятельно. Но если причина недуга неизлечима, к пациенту требуется особый подход. Это можно увидеть на примере миеломной нефропатии.
Миеломная нефропатия
Миеломная нефропатия – это поражение гломерул и канальцев почки на фоне миеломы. Миеломная болезнь – это злокачественная онкология, при которой костный мозг человека продуцирует большое количество плазматических клеток.
Патологический белок, выделяемый в кровяное русло миеломными клетками, откладывается в тканях почек, приводя к такому явлению, как нефропатия – рубцевание ткани. На сегодняшний день это заболевание является неизлечимым. Кроме того, оно плохо поддается диагностике.
Код заболевания по МКБ-10 – С90.
Патогенез
Плазматические клетки, циркулирующие в кровотоке при миеломе, вырабатывают белок Bence-Jones Protein (Бенс-Джонса). Размер молекулы белка позволяет ему проходить через отверстия в почечных мембранах даже при их целостности, то есть, при абсолютно здоровой и неповрежденной ткани гломерул. Но если белок окисляется внутри почки, происходит процесс его свертывания, и образовавшееся в результате этого вещество блокирует работу гломерул.
Давление крови внутри почки возрастает, фильтрационные способности органа нарушается. Высокое внутрипочечное давление приводит к повреждению тканей, зоны поражений рубцуются заместительной тканью, которая не может выполнять функциональной нагрузки.
Кроме того, нарушенная фильтрация из-за заблокированных почечных каналов приводит к , который тоже провоцирует повреждение почек.
Миеломная нефропатия протекает с различной скоростью, но прогноз всегда неблагоприятный. С помощью ранней диагностики, которая статистически происходит крайне редко, врачи могут добиться ремиссии пациента, протекающей до 5 лет (в исключительных случаях – до 10 лет).
Патогенез миеломной нефропатии
Симптомы
Отличительная черта миеломной нефропатии – неспецифичности признаков. Сравнивая патологию с , при котором тоже фиксируется повреждение тканей почек, можно увидеть, что в первом случае больной сталкивается с классической картиной хронической нефрогенной недостаточности: образованием пастозности и и возрастанием уровня кровяного давления.
При миеломной нефропатии функциональная почечная недостаточность прогрессирует с большой скоростью, но без каких-либо симптомов, указывающих на этот процесс. Это негативно влияет на процесс диагностики и лишает пациента возможности своевременно начать лечение.
Единственным специфическим признаком, который всегда присутствует в клинической картине болезни на фоне миеломной болезни – это , иначе говоря, присутствие белка в урине. При этом актуальнее говорить и макропротеинурии, так как количество белка в моче может достигать 50-60 грамм на литр.
Иногда протеинурию можно заметить даже без проведения исследования мочи – по шапке , образующейся при мочеиспускании. Но этот признак нельзя охарактеризовать как специфический, кроме того, этот факт легко не заметить.
Учитывая тот факт, что миелома поражает не только почки, но и костную систему человека, в список симптомов входит боль в костях.
Клиническая картина миеломной нефропатии
Диагностика
Диагностика нефропатии при миеломе обычно начинается с анализа урины и выявления протеинурии. Важно дифференцировать патологию от гломерулонефрита. Если у пациента ранее не было стафилококковых и стрептококковых инфекций, а также острой формы гломерулонефрита, есть резон заподозрить миеломную нефропатию и продолжить диагностику.
Постановка точного диагноза происходит после проведения трех исследований:
- электрофореза мочи, который определяет состав мочи и обнаруживает в нем не альбумин, а белок Бенс-Джонса;
- выявление парапротеинов в крови и моче;
- проведение стернальной пункции для определения количества плазматических клеток.
Стернальная пункция является наиболее актуальным методом. Диагностика миеломы на фоне прогрессирующей почечной недостаточности и высокой протеинурии дает возможность поставить диагноз с максимальной точностью.
Нефробиопсия входит в план диагностики при подозрении на миеломную нефропатию крайне редко, так как забор ткани с органа на микроскопическое исследование представляет собой довольно сложный с технической точки зрения и опасный процесс. Стернальная пункция вкупе с анализами мочи и крови позволяют поставить диагноз максимально точно.
Лечение
Лечения миеломы и сопутствующей ей нефропатии не существует. Перед врачами стоит задача вывести болезнь в ремиссию, тем самым продлив жизнь на несколько лет. С данной целью применяется глюкокортикостероиды и цитостатики, которые подавляют деятельность иммунитета.
Но сложностью выступает тот факт, что эти препараты из этих групп противопоказаны при нефрогенной недостаточности. Поэтому пациенту с ХПН рекомендована симптоматическая терапия, призванная поддержать его самочувствие, и плазмаферез, который будет выводить из кровотока белок Бенс-Джонса.
Также в лечение входит назначение диуретиков и употребление большого количества жидкости.
На видео причины, симптомы, диагностика и лечение миеломной нефропатии:
2306 0
Поражение почек при миеломной болезни клинически характеризуется прежде всего мочевым синдромом , особенностью которого является относительная изолированность, протеинурии, хотя возможно обнаружение в моче большого количества цилиндров, иногда лейкоцитов; гематурия редка. Появились сообщения об обнаружении в моче больных с миеломой плазматических клеток .
Протеинурия — наиболее постоянный симптом поражения почек при миеломе. Как уже отмечалось, протеинурия у части больных может предшествовать другим клиническим признакам миеломы или оставаться ее единственным симптомом.
Качественная характеристика белка мочи во всех случаях протеинурии для диагностики миеломы приобретает исключительную ценность. По существу электрофорез на бумаге или в крахмальном геле белков суточной мочи, а также иммуноэлектрофорез, выявляющие моноклоновый пик (М-градиент), подобный сывороточному пику , может служить одним из самых надежных способов правильной диагностики. Этот метод позволяет также предположить и характер нефропатии при миеломе, не прибегая к пункционной биопсии почки, которая при данной патологии опасна.
Следующее наблюдение демонстрирует возможность длительного существования изолированной протеинурии как единственного симптома подтвержденной позже миеломной болезни, скудость данных, полученных при биопсии почек, осложнения этой процедуры и важность простого электрофореза белков мочи для диагностики миеломы.
Больной Ш., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную общую слабость, повышенную утомляемость, резкое исхудание (за 1½ года похудел на 12 кг), чувство скованности по утрам в мелких и крупных суставах конечностей. При профилактическом осмотре примерно за 1½ года до поступления в клинику была выявлена массивная протеинурия (до 20‰), которая сохранялась такой же выраженной и при последующем амбулаторном наблюдении.
При обследованиях обращали на себя внимание постоянно нормальные общие и биохимические показатели крови. В клинику поступил с подозрением на амилоидоз. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Нb крови 120 г/л, СОЭ 4 мм/ч. Биохимический анализ крови без отклонений от нормы. Белка в моче 5,5-10‰ (17 г/сут). Заподозрена миеломная болезнь, хотя белок Бенс-Джонса в моче не найден. Повторные исследования белков сыворотки электрофорезом на бумаге и тизелиограммы диспротеинемии не выявляли.
СОЭ стойко сохранялась нормальной (4-18 мм/ч). С целью дифференциальной диагностики была произведена „закрытая” пункционная биопсия почки, выявившая выраженную дистрофию эпителия канальцев и расщепление БМ клубочков. При электрофорезе белков мочи обнаружен М-градиент пик парапротеина в области γ-фракции, а затем при тщательном рентгенографическом исследовании костей черепа выявлены и костные симптомы миеломной болезни.
Экскреция с мочой альбуминов при миеломной болезни практически очень мала, чем обычно и объясняют крайнюю редкость при этой патологии (если не считать случаев присоединения амилоидоза) НС. Основную массу белков мочи в типичных наблюдениях составляет белок Бенс-Джонса, выделение которого может достигать 20 г/сут и больше. Возможно, что димеры и полимеры легких цепей, которые также встречаются в моче, образуются в канальцевой жидкости. Известно, что протеинурия Бенс-Джонса не всегда сопровождается развитием «миеломной почки», а «миеломная почка» может выявляться и при отсутствии белка Бенс-Джонса в моче .
В некоторых случаях миеломы в связи с тяжелым поражением канальцевого аппарата дисфункция канальцев может достигать большой степени, проявляясь клинически как парциальные нарушения, объединяемые в соответствующие синдромы. В разных комбинациях описываются ренальная гликозурия и аминоацидурия, необычно высокий клиренс фосфатов и мочевой кислоты, ацидоз проксимального типа, иногда сочетающиеся с генерализованной остеомаляцией, т. е. по существу синдром Фанкони у взрослых .
Представляет интерес тот факт, что при сочетании синдрома Фанкони и миеломы первый почти всегда предшествует диагнозу миеломы. Такая своеобразная стадия болезни может продолжаться многие годы. В противоположность этим вариантам дисфункция дистальных канальцев при миеломе редка и никогда не обнаруживается при отсутствии легких цепей глобулинов в моче. Наконец, сочетание функциональных нарушений проксимального и дистального канальцев, в частности в виде вазопрессинрезистентного нефрогенного диабета, описано у больных с наличием легких цепей протеина в моче, но без диагностических признаков миеломы («нефропатия легких цепей»).
Все эти данные представляют определенную практическую ценность, так как заставляют длительно наблюдать и повторно обследовать эту категорию больных с целью выявления миеломы.
Как уже указывалось, прогноз при миеломной болезни нередко определяется возникновением и прогрессированием почечной недостаточности ; при этом решающую роль играет скорость нарастания азотемии. Хотя обычно развитие почечной недостаточности связывается с возникновением характерной для миеломы тубулярной обструкции или реже присоединением амилоидоза, в патогенезе функциональных нарушений важную роль играют также сложные механизмы взаимодействия экскретируемого белка Бенс-Джонса или легких цепей протеина с канальцевым эпителием, т. е. определенное нефротоксическое влияние указанных субстанций.
Так, in vitro в культуре ткани показано угнетение некоторых функция почечных канальцев под действием отдельных белковых фракций мочи больных миеломой (с белком Бенс-Джонса в моче); и больных с «нефропатией легких цепей» . Представляет интерес в этой связи и обнаруженное D. Clyne и соавт. (1974) поражение проксимальных канальцев при интраперитонеальном введении χ-типа легких цепей белка Бенс-Джонса. Определенную роль в развитии почечной недостаточности может, конечно, играть и ряд других факторов - гиперкальциемия, гиперурикемия, повышенная вязкость плазмы, усиление внутрисосудистой коагуляции.
Выявление механизма почечной недостаточности имеет значение в связи с выбором терапевтических мер, особенно примененных в ранние сроки. Так, большое потребление жидкости и ощелачивающих средств способствует лучшему выведению мочевой кислоты и кальция, гиперурикемия может контролироваться назначением аллопуринола, положительную роль играет борьба с инфекцией мочевых путей и т. п. Иногда с помощью, этих мер можно добиться улучшения функций почек.
Особое место в функциональной недостаточности почек при миеломе занимает ОПН, которая иногда осложняет течение болезни. Несомненно, возникновению ОПН прежде всего способствуют дегидратация и связанные с ней повышение концентрации мочи, снижение скорости течения тубулярной жидкости. В этих условиях быстрее проявляется нефротоксическое действие белка Бенс-Джонса. Менее определенна в возникновении ОПН при миеломе роль рентгеноконтрастных методов исследования (урография) таких больных.
Однако все же следует избегать введения больным с миеломой контрастных веществ, а если внутривенная урография является крайне необходимой, надо исключить дегидратацию. Наконец, необходимо помнить о большой опасности для этих больных гиперкальциемии, особенно при неукротимой рвоте, когда концентрация кальция в крови может достигать 3,5 ммоль/л и больше.
Таким образом, клиническая картина поражения почек при миеломной болезни, несмотря на кажущееся однообразие (мочевой синдром с нарастающей почечной недостаточностью, редкость отечного НС и нефрогенной гипертонии) может в ряде случаев приобретать особенности, связанные с нарушением канальцевых функций (синдром Фанкони взрослых), эпизодами ЭПН.
Во всяком случае, при труднообъяснимой протеинурии, особенно массивной, но без других признаков НС, так же как при симптомах парциальной недостаточности канальцев почек, прежде всего у пожилых больных, необходимо обследование на миеломную болезнь. При этом нужно помнить, что нефропатия долгое время может быть единственным, на первый взгляд изолированным, проявлением общего заболевания. Комплекс исследований, и прежде всего простой электрофорез белков суточной мочи, а по возможности также их иммуноэлектрофорез, позволяет почти с полной уверенностью подтвердить диагноз «миеломная почка».
В дифференциально-диагностическом плане следует помнить о том, что существуют редкие миеломоподобные поражения почек, возникающие при некоторых опухолях внутренних органов . Так, при медуллярной карциноме щитовидной железы , аденокарциноме поджелудочной железы могут экскретироваться избытки аномального протеина, который свободно фильтруется клубочками почек и преципитируется в канальцах, напоминая миеломное поражение почек.
Особенности клиники поражения почек при других диспротеинозах связаны с той степенью вовлечения в процесс клубочков почек, которая свойственна каждому из них. Как и при миеломной болезни, при других диспротеинозах НС встречается редко. При болезни Вальденстрема и смешанной криоглобулинемии протеинурия обычно минимальна, поэтому клиническая картина болезни, как правило, определяется не поражением почек, а вовлечением в процесс других органов. Это особенно ярко выявляется при криоглобулинемии со свойственными ей кожными симптомами (пурпура, некрозы), невритами, артралгиями, гепатоспленомегалией.
Однако и при этих диспротеинозах иногда прогноз зависит от поражения почек; в том числе возможен летальный исход в связи с развитием олигурической ОПН, например, при смешанной криоглобулинемии . Как уже указывалось, поражение почек при криофибриногенемии и болезни тяжелых цепей минимально, что и обусловливает практическое отсутствие клинических признаков нефропатии при этих состояниях.
Лечение лиц, страдающих миеломной болезнью с поражением почек, безусловно, прежде всего включает современные методы терапии этого неопластического состояния. Своевременное и рациональное использование химиотерапии (мелфалан, диклофосфамид, преднизолон) и лучевой терапии в ряде случаев приостанавливает прогрессирование почечной недостаточности. При наличии нефропатии следует помнить о вреде дегидратации. Поэтому является обязательным обеспечение большого диуреза (не менее 3 л/сут), что в сочетании с ощелачиванием мочи, уменьшающим преципитацию белка Бенс-Джонса, может долго сохранять удовлетворительной функцию почек. Необходимо также по возможности корригировать гиперкальциемию (гипергидратация, КС, диуретики, кальцитонин), гиперурикемию (аллопуринол), бороться с повышенной вязкостью крови. В некоторых случаях хороший эффект может дать плазмаферез.
В терминальной стадии почечной недостаточности, а также в связи с эпизодами ОПН обсуждаются возможности применения перитонеального диализа и гемодиализа . Хотя критерии отбора на гемодиализ больных с миеломой пока еще нельзя считать общепризнанными, все же в отдельных публикациях по этому поводу указывается на то, что гемодиализ при миеломной болезни следует проводить в тех случаях необратимой почечной недостаточности, когда отсутствуют осложнения, имеется большая вероятность хорошей ремиссии болезни, возможна значительная реабилитация . В последнее время появляются сообщения и о трансплантации почки при миеломной болезни.
Клиническая нефрология
под ред. Е.М. Тареева
